VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

Tubercules cérébraux. — Méningo-encéphalite.

Une jeune fille , âgée de trois ans , apportée à [a clinique ,

dans les premiers jours de juillet, par des personnes qui ne purent fournir aucun renseignement sur son état antérieur > présentait les symptômes suivants : Décubitus sur le dos, assoupissément , perte de connaissance ; le bras et la jambe gauches étaient tantôt contractés, tantôt agités de mouvements convulsifs ; les pupilles étaient dilatées et peu sensibles à la lumière , la respiration était inégale et suspirieuse , le pouls petit et fréquent, Cent vingt pulsations par minute ; la langue était sèche et couverte d’un enduit grisâtre ; il y avait de la constipation. (Tilleul édulcoré; sangsues derrière les oreilles.)

Le lendemain , # juillet, il y avait un peu d’amélioration. La malade paraissait sortir , par instants , de son assoupissement. (Huit grains de calomel.)

Deux jours après , coma profond. (Vésicatoire sur la tête.)

Le 8, carus, relâchement des membres contractés.

Le 9, exaspération des symptômes , fréquence extraordi-

naire du pouls , cent soixante pulsations par minutes. Mort dans la soirée.

Nécroscopie.

Les circonvolutions cérébrales paraissaient aplaties, comme si le cerveau eût été comprimé. La surface convexe ne présentait aucune altération appréciable. Dans la scissure droite de Sylvius, épanchement de sérosité purulente, adhérence intime entre les méninges et la pulpe cérébrale, dont on ne pouvait les détacher. Le cerveau, dans ce point , était évidemment ramolli, 1l était d’une teinte rosée. On trouva dans cette même partie trois tubercules grisâtres ayant la forme et le volume d'un petit pois. Il y avait une couche purulente vers la convexité du cervelet, et un peu de liquide lactescent dans le septum lucidum. Les plexus choroïdes avaient une teinte livide.

Les ganglions bronchiques et les poumons contenaient des tubercules (1).

(4j Les détails nosologiques qui suivent, nous dispensent de commenter toutes ces observations, où même celles qui, ainsi que la vingt-cinquième , n'ayant trait qu’à des troubles, des irritations sym -

AFFECTIONS ENCÉPITALO-MÉNINGÉES. 4103

Caractères anatomiques de l’hydrocéphale aiguë.

Le degré de fréquence des lésions que démontre l'anatomie pathologique, n’est certes pas le même pour toutes. L’épanchement dans les cavités du cerveau , le ramoilissement du septum médian , l’épaississement, l’opacité, l'infiltration des membranes de la base, sont les traces cadavériques les plus communes ; mais ces altérations organiques ne. sont pas les seules que l’on découvre après l'affection , ou plutôt après les affections qui nous occupent. L'injection des vaisseaux de la superficie des hémisphères cérébraux (1), l’infiltration l’opacité, les exsudations plastiques des enveloppes de la convexité, la rougeur, le ramollissement de Ia substance cérébrale..….., etc., existant seuls ou en mème temps qu'une ou plusieurs des lésions précédentes , se rencontrent fréquemment encore (2); ce qui, du reste, n'avait pas échappé aux premiers observateurs (3).

En effet, parmi les caractères anatomiques assignés à l’hydrocéphale aiguë par Whytt, Fothergill, Watson , Percival, Ludwig, ilest fait mention d’une multitude de points rouges apparaissant à la surface des tranches de la substance cérébrale incisée.Quin, dans l'ouvrage qu’il publia en 4779,sur le même sujet, considère l’hydrocéphale interne comme provenant d’une accumulation morbide du sang dans les vaisseaux du cerveau. John Cheyne a observé aussi Ia réplétion des vaisseaux sanguins de la tête chez des sujets morts d’hydrocéphale aiguë. Billard et M. Bricheteau ont parlé de turgescence, d’hypertrophie du cerveau.

pathiques , indirectes des centres nerveux , n’occupent pas moins une place utile.

(4) En détachant avec soin toutes les membranes de la superficie du cerveau, et en arrosant d’eau chaude la couvexité des hémisphères, on y remarque parfois alors une rougeur com me érysipélateuse plus ou moins étendue.

(2) Voir les observations

(3) M. le docteur Baron admet aussi, à la suite de la fièvre phalique, la possibilité de diverses lésions anatomiques.

Le fait d’une congestion cérébrale est, certes, plus que suflisant pour expliquer la production des symptômes cérébraux , puisque, le plus souvent, l’encéphalite est mortelle avant que la suppuration ne s’établisse; mais cet état morbide, qu'il soit le résultat de l’irritation, ou qu’il provienne d’une cause purement mécanique, d’une gène apportée au cours du sang dans le cerveau où les membranes, peut encore fournir une solution satisfaisante au phénomène de l’épanchement.

Les expériences de M. Magendie sur l’exhalation que l’on peut comparer, d’après ce physiologiste, à une sorte d’exsudalion, de transsudation, peuvent être invoquées à ce propos : cet expérimentaieur a prouvé , en effet, que la pression que supporte le sang dans les vaisseaux, influe activement sur ce mode de sécrétion.

I n'est donc pas besoin qu'une congestion soit active pour qu'un épanchement aqueux en soit la conséquence : la gène de la circulation, la stase du sang, un obstacle mécanique apporté à son cours suffisent pour en assurer Ja production. Haller a vu la compression des veines jugulaires être suivie d’une apoplexie séreuse, d’assoupissement, etc. Morgagni assure que la compression de la veine-cave supérieure, par un poumon enflammé , peut amener un épanchement séreux dans le cerveau. Suivant ces deux célèbres pathologistes, de semblables épanchements seraient assez ordinaires après les longues agonies. Sans énumérer plus longuement d’autres observations analogues, notamment celles d’ascites résultant d’obstructions de troncs veineux, rapportées par MM. Ancelin et Bouillaud ; nous dirons que maintes fois, en examinant les cadavres d’individus chez lesquels s’était prolongé le râle des agonisants , et bien qu'ils aient succombé à des maladies étrangères aux centres NErVEUX , NOUS avons aussi trouvé de la sérosité épanchée dans les cavités du cerveau ; la quantité en était même parfois assez notable, et bien que, pendant la vie, aucun symptôme cérébra ne se füt manifesté (1).

(4) Voir, parmi nos observations, celles étrangères aux maladies de la tête.

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 405 Les faits semblables ne sont pas très-rares, el peuvent servir d’argument contre la nécessité de l’épanchement dans la fièvre cérébrale. Cette dernière opinion , attribuée à Quin, a compté de nombreux partisans. Le docteur Mathey, de Genève, s’en montre l'adversaire. Après avoir insisté sur la difficulté d'établir un diagnoctic assuré sur la nature du désordre, sur l’époque de l’épanchement, celle de la mort du malade, il soutient que l’épanchement ne doit pas être regardé comme la cause première ou efficiente de la maladie, mais comme l’effet qui n’est pas toujours nécessairement produit, puisqu'on à trouvé souvent les ventricules cérérébraux dans un état complet de vacuité, quoique, pendant la vie des malades, les symptômes eussent fais présager l'épanchement. Ces idées ont été en partie reproduites dans le Dictionnaire des sciences médicales : c’est dans les vaisseaux blancs du cerveau que M. ltard place le siége de l’irritation , d’où résulte l’action augmentée des exhalants. Cette Opinion est aussi celle du docteur Coindet ; mais c’est à Whytt, auteur du premier mémoire sur l’hdrocéphale aiguë, que doit être rapportée toute priorité à l’égard de cette théorie. Coindet tout en admettant la constance de l’épanchement dansles ventri. cules cérébraux et dans le canal rachidien, avoue que la compression exercée sur le cerveau par l’épanchement ne suffit pas pour expliquer les symptômes de la maladie. Dance, dans son mémoire sur l’hydrocéphale aiguë chez l'adulte, rapporte des observations dans lesquelles on voit coïincider des symptômes hydrocéphaliques avec un faible épanchement, où même avec son absence complète dans les cavités cérébrales. Des faits semblables sont relatés dans l’ouvrage de M. Charpentier : nous en avons Consigné plusieurs dans cet ouvrage. (Observations 1 , 4, 6,7, 9,10, 12, 43,19.) C'est avec beaucoup de fondement que l’on a compté, parmi les causes déterminantes de l’hydrocéphale interne, les tubercules (1), les kystes, les hydatides, les tumeurs encéphaloïdes

(4) Obs. 4, 27, 28, et voir plus loin à l’article où il est question de productions morbides intra-crâniennes,

qu'il n'est pas très-rare, d’aileurs, de trouver dans la cavité crânienne, particulièrement chez les enfants. On conçoit, en eflet, comment ces productions accidentelles, suscitant et fomentant par leur présence une inflammation dans les membranes et la substance du cerveau , peuvent déterminer la manifestation de phénomènes cérébraux. Mais parmi les produits divers que l’on trouve dans le crâne, il en est quelques-uns qui paraissent bien plutôt ou bien plus souvent devoir être considérés comme effet que comme cause de méningo-encéphalite. Telles sont aussiles granulations que l’onremarque parfois à la surface des membranes du cerveau, tout-à-fait comparables aux granulations pleurales que lon rencontre à la suite de quelques pleurésies. Ces corpuscules se trouvent disséminés vers différents points de la périphérie du cerveau, (obs. 5, 11, 14); elles siègent dans le tissu sous-arachnoïdien, font saillie à la surface interne de l’arachnoïde et adhèrent à cette membrane, de telle sorte qu’on pourrait les croire incrustées dans son tissu. Elles ne semblent être autre chose que les glandes de Pacchioni hypertrophiées, et parfois même dégénérées en tubercules. Dance, dans son mémoire déjà cité, rapporte deux ou trois observations, dans lesquelles il est fait mention de productions semblables, qu’il rapproche des granulations du poumon. L’analogie nous paraît grande aussi, et d'autant que nous envisageons (4) d’une manière particulière les granulations de Bayle (2).

(4) Voir l’article ou il est question de la dégénérescence tuberculeuse.

(2) Bien que notre travail sur les affections cérébrales, chez les enfants ait été généralement revu et corrigé, le paragraphe qui précède subsiste tel que nous l’avions publié versle mois de février 1834. (Considérations sur l'hydrocéphale aiguë, etc.). Cette même partie se liait avec nos recherches précédentes ( publiées dès le commencement de 1830) sur la dégénérescence tuberculeuse, sur la nature, le développement, l'extension de ce genre d’altération et ses rapports avec la maladie scrophuleuse. La possibilité de la rencontre dans le crâne de tubercules ou de granulations, à la suite de l’hydrocéphale aiguë ou méningo-encéphalite, etc., n’est d’aillenrs ni chose douteuse » Nil

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES, A07

Ces corpuscules multiples ne sont pas les seules traces de phleomasie qui s'offrent à la convexité des hémisphères cérébraux (obs. 2, 3, 4, 5,10, 15, 16) : l’infiltration , l’opacité des méninges, la production de matières plastiques , de pseudo-membranes, d’adhérences, etc., ont été maintes fois également signalées vers cette région ; et ces résulfats, bien constants, prouvent que c’est à tort que MM. Parent et Martinet font consister uniquement l’hydrocéphale aiguë dans linflammation de l’arachnoïde de la base. C’est sans plus de fondement, que pareille opinion a été reproduite par M. Senn, dans l’ouvrage duquel, d’ailleurs, bon nombre d'observations contredisent l’assertion.

Le docteur Coindet, de Genève, envisage cette maladie comme le résultat d’une inflammation bornée à la substance cérébrale des parois ventriculaires, ou qui, peut-être, s’étend à la membrane qui les tapisse. Dance définit l’hydrocéphale aiquë une inflammation siégeant primitivement, et quelquefois secondairement dans les ventricules cérébraux, dans leur membrane interne et la couche de substance cérébrale subjacente; donnant lieu à un épanchement séreux plus ou moins considérable dans ces cavités; plus tard, à un ramellissement plus ou moins étendu de leur parois, se compliquant fréquemment de méningite, surtout à la base du cerveau, et produisant une

chose nouvelle ; mais il est certain aussi (et de nombreux faits et de nombreuses citations peuvent servir à l’attester) que, tantôt causes, tantôt effets, ces produits ne constituent pas les seules lésions anatomiques que l’on trouve après la maladie ou les maladies auxquelles on à appliqué ces désignations ; et il n’est pas moins certain, non plus, que de jeunes sujets ont succombé et succombent journellement aux maladies dont il est question, sans offrir ni avoir jamais offert, avant ou après leur mort, le moindre indice d’affection scrophuleuse.

Nous faisons et plaçons ici ces réflexions, parce que des assertions contraires ont été récemment reproduites, ainsi que quelques autres Propositions, sur la prétendue apyrexie et l’absence de toute trace de phlogose dans la fièvre cérébrale, ou hydrocéphale aiguë. Voir notre analyse de la méningite tuberculeuse à la fin de cet article.

forme de symptômes difiérente, en général, de celle de toute autre maladie cérébrale. Ce qu'elle doit en partie à son siége particulier, et surtout à l’épanchement qu'elle détermine. Plusieurs faits rapportés par ce médecin peuvent servir à prouver l'existence de la membrane qui tapisse les ventricules du cerveau, et la coïncidence possible de sa phlegmasie dans l’hydrocéphale aiguë (4), mais n’établissent nullement la nécessité de cette imflammation; car il est très positif que dans des cas nombreux, que dans les plus nombreux même, nul indice de son état morbide ne se découvre à l'ouverture, bien que la maladie encéphalique ait évidemment existé. (Obs. 4, 6, Dir CIC)

Rob, Whytt, Fothergill, Watson , Percival, Ludwig, qui, les premiers, ont écrit sur l’hyrocéphalie, n’ont pas manqué de signaler, parmi d’autres altérationsorganiques, le ramollissement des parois des ventricules du cerveau : ce ramollissement partel est, en effet, très commun, et n’a échappé presque à aucune description (obs. 4, 7, 441 , 17, 26, etc.) ; cependant il n'est pas immanquable non plus, beaucoup d’observations déjà publiées en font foi, et quelques-unes rapportées ici viennent encore à l'appui de cette vérité. (Obs. 4, 3, 6, 9, 12; 43.)

Le manque de cohésion de la substance cérébrale, assez souvent limité au trigone et au septum médian, existe fréquemment ailleurs, même à l'exclusion des parties centrales du cerveau, demeurées fermes et intactes. (Obs. 4, 6, 9.)

Les caractères physiques du ramollissement hydrocéphalique ne Sont pas toujours les mêmes; il n’a pas constamment une apparence crémeuse et n’est pas toujours d’un blanc mat, ainsi que le dépeignent la plupart des nosographes. Moins absolulument encore se présente-t-il toujous coloré , quoique l’avis contraire compte quelques partisans, notamment M. Charpenlier, qui soutient que la pulpe cérébrale ramollie, dans la ma-

(1) Voir aussi nos observations 17 et 37.

AFFECTIONS ENCÉPITALO-MÉNINGÉES, 109 ladie qu’il nomme méningo-encéphalite, est jaune , grise ou rose (1). Néanmoins l'existence du ramollissement avec teinte rosée, jaunâtre, avec injection, dans les maladies comprises sous la dénomination d’hydrocéphale aiguë, demeure un fait bien avéré. (Obs. 4, 8,9,15, 27.) La rencontre simultanée de ces deux sortes de ramollissements a plusieurs fois eu lieu, et, comme on n’a jamais dénié la nature inflammatoire du ramollissement coloré, cette union est un argument de plus en faveur de la même origine du ramollissement blanc. (Obs. 4, 28.)

Les travaux de MM. Lallemand et Rostan sur le ramollissement du cerveau, ceux de MM. Cruveilhier et Louis sur le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac, ont fixé l'attention sur ces altérations organiques devenues moins rares à mesure qu'on les a recherchées et étudiées davantage, devenues moins obscures depuis que l’on s’est appliqué à saisir les circonstances sous l’influence desquelles elles se développaient.

Lors de la production de cette modification dans la cohésion des parties organisées, les causes que l’on voit le plus souvent agir, les symptômes que l’on voit apparaître, le traitement que l’on reconnaît le mieux réussir, sont autant de preuves qui viennent altester la nature inflammatoire de semblables altérations; vérité que, dans un certain nombre de cas, l'investigation cadavérique vient confirmer.

Pour le ramollissement cérébral avec coloration rose, infiltation purulente, etc., point de contestation : son origine, toute phlogistique, est généralement reconnue et admise (2).

(1) Le la nature et du traitement de la maladie dite hydrocéphale aiguë, Paris, 1837, in-8.