VINGT-HUITIÈME OBSERVATION

Sur l'identité du ramollissement rouge et du ramollissement blanc du cerveau; par M. SAUSSIER.

Eugène Caillot, âgé de vingt ans, garcon d'hôtel, né à Meaux (Seine et Marne), était à Paris depuis dix ans ; il demeurait rue Notre-

Quant au ramollissement blanc, celui dans lequel la substance

Dame-des- Victoires , 20 , où il occupait, mais depuis un mois seulement, une chambie obscure et mal aérée, Cheveux blonds, teinte générale de la peau assez foncée. Sa santé avait été habituellement bonne ; il n’avait jamais présenté de symptômes de scrofules dans son enfance. — Il y a cinq ans, il eut au-dessus de la fourchette du sternum un abcès qui dura deux ans, et dont il restait une cicatrice enfoacée, appliquée sur la trachée-artère, et pouvant contenir une noix de galle. Un an après l'apparition de cet abcès, il s'en manifesta un second au-dessus de la clavicule droite, encore persistant, fistuleux , communiquant avec un foyer qui paraît comprendre l'extrémité externe de la clavicule très-augmentée de volume, et l'articulation sternoclaviculaire correspondante. Dans ce foyer, on sent de la crépitation, et par la pression on peut en faire écouler un pus ténu, peu opaque.

Il y a trois ans (année 1836), sans cause connue > il éprouva au printemps et à automne, dans la main gauche et pendant un mois chaque fois, des fourmillemens, qui revenaient tous les jours très-souvent pour cesser et reparaître ensuite. En 1837, mêmes phénomènes au printemps. Jamais jusqu’e-là il n’avait ressenti de mal de tête, de douleur dans le dos, ni des convusions. Il entra cette fois à la Pitié où on le traita par des saignées, des sangsues derrière les oreilles, des bains de pied et des pilules dont il ne put indiquer le nom. — À l'automne suivant, les phénomènes augmentent : paralysie du mouvement avec élancemens dans tout le membre supérieur gauche, sans autre altération de la sensibilité générale ; mouvewent convulsifs dans les yeux, aberration de la vue, et céphalalgie frontale vive. Même traitement qu'au printemps de la même année. — En 1838, à deux reprises encore, dans les mêmes saisons , réapparition des phénomènes de l'automne 1837 : à la dernière seulement, pas de céphalalgie ni de mouvemens convulsifs dans les yeux. Durée égale pour chaque attaque. Enfin, septième et dernière attaque, le 25 mars dernier. — Ce jour-là, contractions dans les doigts, tantôt faibles et tantôt fortes. Cet élat dura jusqu’au 31 mars. Alors, de la main les contractions s’éten dirent à l’avant-bras, puis au bras, et enfin dans l'intervalle des contractions , paralysie de la motilité Cette fois, les douleurs étaient si fortes qu’elles arrachaient des cris au malade. Il eut dans les yeux quelques mouvements convulsifs qui ont cessé depuis le 31. — Pas de changement jusqu’à son entrée à l'hôpital : pourtant les contractions et les douleurs ont un peu diminué.

4 avril au soir : un peu de céphalalgie, de pesanteur de têle; pas d’allération dans le sens de la vue, de l’ouïe, du gout et de l’odorat :

AFFECTIONS ENCÉPTHALO-MÉNINGÉES. 1411 cérérébrale molle, blanche, floconneuse, tombe diffluente, en-

pupilles, une ligne de dilatation. — Paralysie complète du mouvement dans le membre supérieur gauche ; sensibilité intacte; par intervalles, encore quelques contractions avec un peu de douleur, mais moins vive qu'hier ; pas de fourmillemens. — Physionomie à peu près naturelle. Pouls quatre-vingt, peau moite. Rien de particulier du côté du tube digestif et de la poitrine, Dans l'intervalle des attaques, toute l’économie parassait être à l’état normal.

5. Il y a eu encore quelques crises, mais elles ont été beaucoup moins fréquentes et moins fortes. Pendant les trois dernières, faibles secousses Sans paralysie dans le membre inférieur gauche. Le mouvement est en partie revenu dans le bras. Pas de fièvre. — (Sérum avec un grain d’emétique , douze sangsues derrière les oreilles, lavement purgatif, bouillon.)

6. Dans la journée d'hier, les douleurs ont été vives dans le bras et le membre inférieur gauche. Il remue bien le bras. Douleur de tête nulle. Les sangsues ne l’ont pas sensiblement soulagé. Pouls quatrevingts, assez fort. Appétit prononcé, — (Sérum avec deux grains d’émétique, bouillon.)

7. Ses attaques sont de véritables accès d’épilepsie. Ces accès sont maintenant très-fréquents. Les convulsions sont générales au début de l’attaque. Pendant les accès, le malade a la conscience de ce qui se passe autour de lui, et, dans l'intervalle » l'intelligence est très-netle. Pouls quatre-vingt dix. Du reste état général assez satisfaisant. — (Saignée de deux palettes.)

8. Attaques extrêmement nombreuses jour et nuit ; elles sont trèsdouloureuses et s’annoncent par un sentiment de chaleur vive qui commence au pied gauche et s'étend jusqu’à la tête par le même côté, À la région du cœur, il sent comme un craquement au moment où la chaleur passe. Bras gauche immobile, paralysé du mouvement. Sensibilité intacte. Pas de céphalalgie : pupilles, une ligne et demie de dilatation. La paupière gauche s’abaisse moins que la droite dans le clignotement. Figure injectée. Pouls cent vingt, large et plein.—(Sérum nitré, douze grains de calomel , lavement avec un gros d’assa fœtida, diète. — Le sang de le saignée d'hier présente un caillot ferme, pas de Couenne, quelques cuillerées de sérosité lim pide.

9%. À peu près même état, — (Saignée de deux palettes.)

10. Les accès se répètent dix à douze fois par heure. Au début de l'attaque tout le corps est agité ; un peu après, mouvemens convulsifs seulement dans le côté gauche à partir de la paupière jusqu’au membre Supérieur du même côté ; forte déviation de la bouche à gauche , et

412 TRAITÉ DES MALADIES DES ENFANTS traînée par un léger filet d’eau, il n’en est pas de même : c’est

cependant lorsque l'accès est terminé, paralysie de la joue et des lèvres du côté gauche. La langue se dévie un peu à gauche. La paupière gauche est en partie paralysée. Dans les membres supérieur cet inférieur gauches, perte du mouvement , sensibilité tactile conservée. Pas de céphalalgie notable; pupilles, deux lignes de dilatation. Pouls cent huit. Figure pâle. Intelligence nette, La saignée n’a pas soulagé. — (Même prescription, moins la saignée.) — Mort le 11 à trois heures du matin.

Autopsie, le 12 à huit heures. — L’embonpoint général n’a pas beaucoup diminué. Le cadavre dénote une certaine vigueur du sujet. La raideur est de médiocre intensité,

Tête. — Rien de particulier vers les tégumens. Les os qui forment la cavité du crâne sont très-durs, de deux à trois lignes d'épaisseur. Sur la ligne médiane, adhérences faciles à rompre de la dure-mère à la voûte. Celte membrane est peu injeclée, peu colorée ; son épaisseur et sa densité ne sont point augmentées.

Pas de sérosité dans l’arachnoïde à la face supérieure du cerveau. À la base et dans les ventricules, il en existe environ deux onces qui s’écoulent par une perforation faite à la région cervicale de la duremère en ouvrant le canal vertébral. Le crâne ayant été cassé avant d'ouvrir ce canal une légère incision faite à la dure-mère crânienne à permis de constater qu’il n'existait aucun liquide à la face supérieure du cerveau.

La pic-mère et l’arachnoïde offrent une injection vasculaire fine marquée, étendue à toute la surface du cerveau, mais principalement à la partie supérieure du côté droit. L’injection est fournie par une foule üe petites ramifications artérielles et veineuses que l’on distingue à leur couleur différente, noire pour les veines , rosée pour les artères. Du reste, pas d’épaississement des membranes, pas de sé— rosité infiltrée dans la pie-mère, pas d'augmentation de consistance ; au contraire, finesse trés-grande et transparence générale.

Le cerveau en masse est assez peu consistant.

Si l’on cherche à isoler la pie-mère de la substance cérébrale, on remarque les phénomènes suivans : Pas d’adhérences à gauche, ni sur tout le lobe antérieur droit. Sur la partie antérieure et supérieure gauche, dans trois endroits différens, lorsque la pie-mère est enlevée, ap— parait sur la substance grise un pointilié très-fin, tellement nombreux qu'il finit par produire une nappe de sang très-mince, d’un pouce d’étendue environ dans chaque endroit. Rien de semblable à droite.

Sur tout le lobe postérieur droit, les cirçonvolutions sont un peu

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 413

lui, au contraire, que quelques auteurs ont désioné comme

aplalies, mais encore bien apparentes, et partout à la face Supérieure, la pie-mère est complétement adhérente à la substance grise, laquelle est d’un rouge lie de vin, considérablement ramollie, semblable à une bouillie un peu eonsistante, et s’enlève toui entière avec la membrane, de telle sorte que la substance blanche des circonvolutions est à nus Une fois la substance grise enlevée au moyen de ses adhérences avec la pie-mère, la substance blanche apparaît comme salie par le contact de la première, et en plusieurs endroits elle est couverte de points rouges. Sa consistance est un peu diminuée dans tout le cerveau.

En passant le doigt sur la surface que recouvrait la substance grise ramollie, on finit par sentir dans la substance blanche, à l'extrémité postérieure et supérieure de la scissure de Sylvius, un corps plus résistant que la substance environnante, mais recouvert par une couche de substance blanche. En râclant cette couche à une ligne de profondeur, on arrive sur l’espèce de noyau que l’on avait senti. Il est entouré de substance ramollie, un peu moins rouge que ne l’est Ja grise et aussi un peu plus consistante. A sa partie supérieure, cette substance s'étend fort loin, mais sous forme de couche très-mince, tandis que dans les autres sens cette couche offre de deux à trois lignes d'épaisseur.

Le noyau étant isolé, il se montre sous forme d’un corps dur, du volume d’une petite noisette, enveloppé d’une membrane difficile à inciser, criant sous le scalpel. L’incision effectuée, on trouve d’abord un kyste d’une demi-ligne d'épaisseur, fibreux en quelques points, calcaire en beaucoup d’autres : puis, dans cette enveloppe, est contenue. de la matière tuberculeuse fort dure, mais non encore passée à l’élat crétacé; sa couleur est d’un gris blanchâtre. La masse du tubercule est compacte ; la pointe du scalpel la dégrade par petites portions.

La substance blanche, comme on l'a vu, est généralement de consistance diminuée, et un peu injectée. Les corps striés et les couches optiques sont plus rouges que d'ordinaire, et se rapprochent, pour la couleur, de la substance grise ramollie.

Rien de particulier dans les ventricules et à la base du cerveau.

Cervelet. On a enlevé le cerveau séparément, et en voulant prendre le cervelet, on s'aperçoit qu’il adhère à la dure-mère par la partie antérieure et inférieure de son hémisphère droit. On emporte avec lui la dure-mère adhérente, circonscrite par une incision. On ne trouve rien de particulier dans l'hémisphère gauche ; mais dans l'hémisphère droit, se présentent des altérations remarquables : d'abord, toute Ja parie inférieure et externe de cet hémisphère a

non inflammatoire, qu’ils ont considéré comme résultant d’une

un aspect gélalineux, est infiltrée, celluleuse, parcourue par des brides dans sa profondeur. Les circonvolutions sont peu saillantes, mais leurs sillons sont encore dessinés. Elles sont d’un gris blanchätre, ramollies, presque diffluentes, et l’on sent, peu profondément, un noyau volumineux qui occupe une grande partie de l'hémisphère et paraît enveloppé partout de substance cérébrale. Toutefois, la duremère envoie dans ce lobe trois brides qui paraissent aller s'implanter sur le noyau. En râclant la substance cérébrale, on voit qu’elle adhère au noyau, et que les trois prolongements de la dure-mère s’y insèrent. Ces brides ont toute la structure de la membrane elle-même : elles sont fibreuses , pleines, nacrées, larges de trois quarts de ligne et longues de deux lignes. Le noyau bien isolé est du volume d’une noix ; sa surface est fibreuse, parcourue par une foule de très-petits vaisseaux rouges qui glissent légèrement sur son tissu ; il reste appendu aux prolongements de la dure-mère.

La tumeur incisée paraît composée d’une membrane fibreuse d’une ligne d'épaisseur, presque transparente, qui forme un kyste, et de substance tuberculeuse de couleur gris-blanchâtre , très-consistante, facile à isoler de la membrane, à molécules agglomérées sans ordre particulier.

La substance cérébelleuse et la pie-mère s’enlévent ensemble sous forme de détritus.

La moelle et ses membranes sont à l’état sain.

Poitrine. Au sommet du poumon gauche on trouve un tissu assez dense , comme fibreux, sous forme de lamelle d’une ligne d'épaisseur, un peu froncé. Pas de traces de tubercules, dans l’un ni dans l’autre poumon, ni dans les glandes bronchiques. État complétement sain des poumons. Cœur. On n'avait pas assez soigneusement examiné cet.organe pendant la vie. Son volume paraît un peu augmenté. Pas de caillot à l'intérieur. Les valvules sigmoïdes des deux côtés sont à peu près à l’état normal. Les trois lames de la valvule tricuspide sont épaissies, ses tendons raccourcis, etsur le sommet de deux de ses lames on trouve une plaque fibreuse molle, d’une demi-ligne d'épaisseur, de deux à trois lignes de large, molle, inégale, ne remontant pas jusqu'à la base. A gauche, la valvule mitrale est épaissie, indurée, d’un quart de ligne d'épaisseur, bridée par ses tendons, qui sont raccourcis. La membrane interne du cœur est très-apparente, opaque ; l'épaisseur des parois des cavités est à peu près ordinaire.

Foie et Rate. Rien d’anormal. Même remarque pour l'estomac et le duodénum. Mais dans l'intestin grêle, rougeur générale uniforme,

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 415

sorte d’imbibition où de macération de la pulpe cérébrale en contact avec l’épanchement séreux (1). Denombreuses observa.

assez vive, avec de très-petits vaisseaux , sous forme de nappe. A la partie inférieure, follicules isolés nombreux, développés , du volume d’un grain de millet, assez durs, non tuberculeux.

La cicatrice du premier abcès du cou ne fournit aucune indication particulière; elle n’adhère point à la trachée ni à aucun Organe autre que le tissu cellulaire. Quant au foyer du deuxième abcès, il comprend l'extrémité sternale de la clavicule , qui présente un mélange de carie et de nécrose, sans aucune trace de matière tuberculeuse. Des esquilles sont libres; elles sont nécrosées. II n’y à pas l'articulation sternoclaviculaire proprement dite ; elle est remplacée par du tissu fibreux lâche. À gauche cette articulation est extrêmement petite pour le sternum; du tissu fibreux la remplace aussi en grande partie.

Cette observation nous parait surtout mériter de fixer l'attention des pathologistes :

1° Parce qu’elle offre l’existence de tubercules dans l’encéphale sans qu'il s'en rencontre dans aucun autre point de l'organisme :

2° Parce qu’elle présente un exemple de deux ramollissements > un rouge et un blanc, produits par une même cause, une même maladie, inflammation ;

3° Enfin, parce qu’elle permet d'arriver à cette conséquence qu’il existe une analogie frappante entre certains ramollissements inflammatoires et les ramollissements blancs répulés sui generts.

(Arch. gén. de Méd., juillet 1839.)

(1) Ce ramollissement blanc crémeux » ainsi qu’on l’appelle, ne déperdrait-1 pas, dit M. le professeur Bouillaud (Traité clinique et phy- Siologique de l'encéphalite —1825), d'une sorte d'infiltration séreuse de la substance cérébrale, plutôt que d’une véritable inflammation ? Dans les onze observations d’hydrocéphale que je viensde rapporter, ajoutet-il (p. 61), nous avons pu constater que le cerveau avait perdu de sa consistance, soit dans sa Llotalité, soit dans quelques-unes de ses par lies, et spécialement dans la voûte à trois piliers, la cloison transparente et la surface des ventricules. Un semblable état, qui, dans plusieurs cas, serait mienx désigné sous le nom de mollesse que de ramollissement du cerveau , est-il constamment le résultat d’une inflammation de cet organe? Cette Opinion, forte de l’autorité de M. Lallemand et du docteur Abercrombie, bien qu’elle ne soit peutêtre pas indubitablement démontrée, me paraît cependant la plus probable. L'altération , en effet, coïncide avec une inflammation de l’arachnoïde; elle se développe particulièrement dans les parlies en

tions , sans y comprendre celles qu’on trouvera ici (obs. 4, 7,10, 45, 16, 22), ont néanmoins démontré que cette sorte de ramollissement ne devait pas être envisagée comme une conséquence de ce dernier (1). Qui ne sait, d’ailleurs, que, dans l’hydrocéphale chronique où lépanchement est bien autrement abondant et ancien, la substance du cerveau, loin de tomber en déliquium, semble avoir acquis le plus ordinairement une fermeté toute particulière? Un premier aperçu fait tout d’abord reculer devant l’idée d’admettre une forme aussi extraordinaire d’altération phlogistique que celle dépourvue d’un des attributs les plus généraux de Pinflammation : la rougeur par injection vasculaire ! Cependant, lors de la production de ce ramollissement , les causes que le plus ordinairement on voit agir, les symptômes que l’on voit apparaitre, le traitement que l’on reconnait être le mieux indiqué, etc...…, sont autant de raisons qui militent en faveur de sa nature inflammatoire.

On ne refuse pas de croire à l’existence antérieure d’une bronchite , quand, pendant la vie, s’est manifesté Le concours de signes diagnostiques (d’une précision presque mathématique) que l’on sait appartenir à cette affection : on ne refuse pas d'y croire, et lors même que scrutant le cadavre, on ne découvre (ce qui n’est pas très rare) que de la pâleur, une sorte de décoloration , et parfois un ramollissement de la membrane muqueuse des voies aériennes. Le ramollissement dépourvu d’injection de la muqueuse des organes digestifs n'est-il pas aussi, le plus généralement, considéré comme un résultat de la surexcitation de cette membrane ?

À propos de ce ramollissement observé chez les enfants,

contact immédiat avec la partie enflammée. Pourquoi ne serait-elle donc pas le résultat d’une phlegmasie de ces parties ? etc.

Voir aussi la note à la fin de l’article consacré aux apoplexies et hémorrhagies cérébrales.

(1) On rencontre fréquemment, en effet, des épanchements ventriculaires plus ou moins faibles ou abondans, avec ou sans ramollissement des parties centrales, et réciproquement,

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 447 M. Cruveilhier dit : « Peut-on méconnaitre, dans les causes de cette maladie , dans le genre de lésion qui la constitue et dans le traitement qui lui convient, une irritation vive, d’où résulte un afflux répété des liquides blancs destinés sans doute à Pexhalation, mais qui, trouvant une texture trop délicate, distendent, désorganisent les tissus et les pénètrent comme un corps inerte ? »

Des arguments fondés sur l’analogie sont plus que des probabilités ; car, outre la faculté de reconnaître l’existencc et les attributs extérieurs des corps au moyen des organes sensoriaux, il est encore donné à l'esprit humain d'acquérir, par limduction, d’autres éléments de certitude.

Cet état particulier de mollesse de la substance cérébrale est occasioné, selon M. Denis (1), par une sécrétion séreuse exhalée intersticiellement, qui détruit la cohésion de la pulpe nerveuse, et ce n’est qu’à l’action surexcitante qui s'exerce sur l’encéphale, qu'est dû l’appel des fluides blancs, et par suite un tel ramoilissement. Ne peut-on ajouter, afin d'expliquer le manque de rougeur, que les vaisseaux sanguins résistant davantage et plus long-temps à la désorganisation que la pulpe cérébrale, l'absorption du sang qu’ils contiennent s'opère de proche en proche (ne serait-ce qu’au moyen des veines) ; ce qui rendrait compte du défaut d’épanchement, de l'espèce de retrait de ce dernier , de l’absence de toute injection.

Avant de rien déduire de l’examen précédent des lésions organiques relatives à l'affection ou aux affections qui nous occupent, il convient d’en examiner pareillement les caractères physiologiques, envisagés isolément, ou mis en regard des résultats cadavériques.

Telle est d’abord l’esquisse que Dance trace de lhydroctphale aiguë : « Céphalalgie violente accompagnée d’étourdissements et de somnolence, lenteur remarquable du pouls, contrastant avec son accélération démesurée aux approches de la mort ; absence de phénomènes fébriles, en opposition ap-

(1) Denis de Commercy, Maladies des enfants nouveau-nés, 1826.

parente avec les effets probables d’une phlegmasie aiguë occupant le foyer de l’innervation, le centre des sympaihies ; dilatation et insensibilité des pupilles, portées au plus haut degré dans la dernière période de la maladie ; contracture des avant-bras ; raideur du cou et même du tronc, imitant parfois la rigidité tétanique (1); enfin, expression de stupidité de la face, en rapport avec l'affaissement et la dégradation des facultés intellectuelles ; résolution paralytique des membres, suivies bientôt d’un coma complet et d’un colapsus général. »

Les caractères physiologiques de la maladie ou plutôt des maladies en question, étant sujets à présenter quelques variétés, soit dans leur ordre, soit surtout dans leur nombre, etc., la Sÿmptomatologie ne saurait être toujours la même; les principales modifications peuvent être prévues et comprises dans les divisions suivantes.

1° À peine si quelques prodromes de la céphalalgie, de la prostration , de la somnolence et quelques épiphénomènes, laissent entrevoir l'affection cérébrale, qui, le plus souvent alors, survient comme complication d’autres maladie préexistante, ou chez des enfants très-jeunes.

2 L'aflection de la tête s’annonce et débute par quelques vomissements, de la tristesse, de la céphalalgie, une tendance toute particulière au sommeil, des réveils en sursaut, de la fièvre, des changements brusques de coloration de la face; s’observent aussi grincements des dents, oscillation et dilatation des pupilles, renversement et roulement des yeux ; somnolence avec conservation , au réveil, des facultés intellectuelles et de rapport, absence ou non de convulsions.

3° Ou enfin à l’un des groupes précédents, mais surtout au second se joignent les contractures et les paralysies musculaires, les diminutions ou pertes générales ou partielles de Ja sensibi-

(1) Suivant M. Baron, la rigidité tétanique est particulièrement trèsfréquente chez les jeunes enfants. L'observation ne prouve pas, ainsi que le prétendait Dance, qu’elle dépende constamment de la transmission bien évidente de inflammation à la moelle épinière et à ses membranes.

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lité, la torpeur, l’assoupissement, le carus, l’obtusion ou l’oblitération complète de l'intelligence.

Robert Whytt divisait l’'hydrocéphale aiguë en trois périodes, d’après l’état du pouls, fréquent et irrégulier dans la première, rare dans la seconde , fréquent et petit dans la troisième. Dance, adoptant ces idées, rattache la lenteur du pouls, dans la seconde période, aux phénomènes de compression du cerveau ; attribue son accroissement progressif, puis enfin sa fréquence dans a dernière , au travail du ramollissement. Il rapporte et invoque à ce propos ce qui se passe après l’hémorragie cérébrale, lorsque les parois du foyer sanguin viennent à s’enflammer, et qu'un ramollissement succède à l’épanchement. S'il en était ainsi, ajoute-t-il, l’appréciation du pouls devrait mériter une certaine importance comme moyen diagnostique, dans lhydrocéphale aiguë : sa lenteur indiquant un épanchement, sa fréquence un ramollissement. M. Guersant admet aussi la lenteur du pouls et de plusson irrégularité dans la seconde période des inflammations encéphalo-méningiennes, mais non cependant d’une manière absolue. Selon tard, si le pouls est constamment très-rare du moment où l’on présume que lépanchement se forme, il est tel quelquefois dès le début , ou bien 11 subit chaque jour de fréquentes aberrations, pendant lesquelles 1l est fréquent et irrégulier.

Billard parle de la facilité de l’épanchement et de la lenteur du pouls quand il est considérable; et M. Bricheteau rejette, au contraire , les trois périodes admises par Whytt. Ce médecin na guère observé l’irrégularité du pouls que vers la fin de la maladie.

La fréquence du pouls existe dès le début de l’hydrocéphale aiguë ; presque toutes les opinions sont d’accord sur ce point. Quand à sa lenteur admise , à l’exemple de Whytt, comme preuve du passage de l’affection au second degré, comme signe et conséquenre de l’épanchement , sa constance, sa Corrélation avec le phénomène précédent , sont loin d’être aussi gépéralement réconues. La fréquence continue du pouls pendant Je Cours de la maladie en question, pendant le cours des phleg-

masies encéphalo-méningiennes, semble, au Contrare, être son mode le plus ordinaire, sans qu'il soit absolu; mode qui comporte encore quelques modifications relativement à la force, au développement et au rhythme des pulsations de l’artère. Ainsi, dur et serré ou développé dans le principe, sous la double influence débilitante de la maladie et du traitement, le pouls devient petit, mou, faible, sans cesser d’être précipité, et parfois même irrégulier, bien que ce dernier épiphénomène ne se déclare le plus ordinairement que vers la fin de la maladie ou plutôt du malade (1).

M. Maunoir fait remarquer le timbre particulier du cri des enfants affectés d’hydrocéphale aiguë (cri hydrocéphalique). Billard, dans son ouvrage sur les maladies des nouveau-nés, Dance, dans le mémoire cité, ont également parlé de ce cri formé par les plaintes, les soupirs et les gémissements arrachés par la douleur, le malaise. M. Charpentier (2) attribue seulement à Ja différence d’âge ce qu’ofirent d’insolite chez les enfants Les cris hydrocéphaliques, regardés, à tort, comme caractéristiques.

On trouve dans Underwood, que l’hydrocéphale interne est surtout comnune entre la deuxième et la dixième année ; que l'observation n’a pas prouvé que les enfants qui ont une grosse tête fussent plus disposés que les autres à l’hydrocéphalie ; que le pouls devient fréquent à mesure que la maladie s'aggrave; que les malades ne souffrent qu'avec peine la Iumière, qu'ils voient les objets doubles, qu'ils ont du délire, etc. Dans la même édition (publiée par M. Eusèbe de Salle, avec notes de M. Jadelot), sont recueillies minutieusement, ainsi qu'il a été dit, les rides et l'expression générale de la face : le trait oculo-zygomatique serait l'indicateur des affections du système cérébro-nerveux.

(1) Pour apprécier les différens états du pouls, voyez et comparez entre cles nos différentes observations relatives aux affections cérébrales, depuis la première jusqu’à la vingt-huitième.

(2) De la nature et du traitement de la maladie dile hydrocéphale aiguë {méningo-encéphalite des enfants). 1829.

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D’après MM. Parent, Martinet et Serres, le délire serait exclusivement produit par la méningite de la convexité. Les symptômes des imflammations de la pulpe cérébrale proprement dite sont surtout marqués , suivant M. Lallemant, par les aberrations des fonctions intellectuelles, tandis que ceux de Ia méningite offrent plus particulièrement des convulsions avec ou sans délire,

Ce n’est pas l’arachnoïde qui pense, dit M. Rostan (1) : et c'est à tort que l’on a prétendu que le délire était un signe de l’arachnitis, car l’inflammation des membranes du cerveau ne le produit qu’en agissant sur ce dernier par sympathie. D’après ce médecin, l’altération de l'intelligence peut dépendre d’une lésion générale ou circonscrite du cerveau ; mais cet organe étant double, la portion saine peut suppléer à la portion malade, et il peut arriver, dans ce dernier cas, que l’intelligence ne soit pas lésée : d’où il résulte, enfin, que l’altération de l’intelligence, quoique pouvant dépendre d’une lésion circonscrite, ne peut faire distinguer cette lésion. Il n’en serait pas de même pour la locomotion.

Selon M. Denis, de Commercy, les phlegmasies cérébrales sont communes chez les enfants, moins cependant après la naissance qu'après le sevrage; leurs causes sont principalement la réaction de l’état inflammatoire de l’estomac et des intestins , la constipation idiopathique, la brusque disparition des exanthèmes cutanés, l’action de la chaleur. Comme symtômes propres à l’encéphalite, il note l'agitation, les convulsions passagères des yeux et de la bouche : ensuite, selon l’altération qui se produit, soit épanchement sanguin , soit ramollissement et suppuration, il se manifeste, par l’eflet du premier, de la paralysie et du coma; enfin, par l'effet des deux autres, de la contracture et du coma. Quoique les convulsions aient été observées dans ces divers cas, on ne peut expliquer pourquoi elles manquent souvent.

L’arachnoïdite cérébrale ventriculaire , toujours selon le

(4) Rostan, Traité du Diagnostic. 1826.

même auteur, donne lieu moins à de l’agitation qu’à des convulsions fortes, puis bientôt à du coma : dans ce dernier Cas, il y a hydrocéphale aiguë. Dans les affections cérébrales , on remarque ce que M. Denis appelle de l'agitation encéphalique. La douleur se manifeste au dehors par des cris , des trémoussements, un air d’anxiété particulier; les traits du visage sont contractés , le visage rougit et pâlit successivement ; il passe du froid au chaud, et réciproquement. La fontanelle antérieure bat avec intensité; il y a de l’insomnie, des réveils en sursaut, etc.

Suivant Billard(1), dont nous allons exposer quelques-unes des opinions principales sur ce sujet, l’inflammation des méninges donne presquetoujours lieu, chez les très jeunes enfants, à l'élévation et à la fréquence du pouls, cet auteur ajoute :

« La réaction fébrile est réellement plus marquée dans ce cas que dans les phlegmasies du thorax et du bas-ventre : cependant j'ai trouvé quelquefois le pouls lent et déprimé; mais, dans ce cas, la physionomie de l’enfant exprimait {oujours la douleur et l'anxiété. IL y à aussi parfois une gêne considérable de la respiration, que démontre la lividité de la face et des membres, ainsi que la dilatation lente et pénible des parois thoraciques.….

Un des résultats les plus prompts de Ia méningite cérébrale, est l’épanchement de sérosité dans les ventricules. Cet épanchement, désigné par les auteurs sous le nom d’hydrocéphale aiguë, a lieu assez souvent avant la formation des concrétions pelliculaires, et lors même que l’inflammation de la membrane ne consiste encore qu’en une simple injection; de sorte que beaucoup d'auteurs, attachant plus d’importance au symptôme qu’à la cause qui le produit, se sont bornés à décrire , sous le titre d’hydrocéphale aiguë, cette forme ou variété des phlegmasies encéphalo-rachidiennes.

…... Billard remarque aussi que l’épanchement varie sous

(1) Traité des maladies des enfants à la mamelle, 3 édition, 1837, page 673 et suivantes.

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le rapport de sa quantité et même de son siége. Sa quantité ne peut être appréciée, et l’on ne peut dire à quel degré elle commence à être assez grande pour causer la distension ou la compression douloureuse; son siége le plus ordinaire est dans les ventricules cérébraux et dans la grande cavité de l’arachnoïde; cependant, on le trouve assez souvent infiltré sous la pei-mère ou bien entre cette membrane et l’arachnoïde. Sa couleur varie du jaune clair au jaune trouble; elle est tantôt mélangée de flocons albuminiformes, tantôt prise en gelée entre les circonvolutions cérébrales, et très souvent sanguinolente chez les enfantsnaissants.….(1) La substance du cerveau est quelquefois fortement injectée et d’une consistance très-ferme ; j”y aitrouvé, une fois, de petits épanchements sanguins, disséminés dans les deux hémisphères. Tantôt, au contraire , elle est pâle et dans un état voisin du ramollissement, ou dansun ramollissement complet. La pie-mère est toujours fort Imjectée, et sa Surface, ainsi que celle de l’arachnoïde, tapissée par une couche plus ou moins épaisse de concrétions albuminiformes. Les plexus choroïdes, qui sont presque toujours tuméfiés et d’un rouge noir, sont dans certains Cas totalement enveloppés d’une couche épaisse de productions pelliculaires. Enfin , la méningite peut causer, outre l’épanchement de sérosité dans les ventricules , une véritable suppuration à la surface du cerveau (2).

(1) Il est à remarquer que les épanchements séro-sanguinolents paraissent particulièrement fréquents chez les très-jeunes enfants (bien qu’on les rencontre quelquefois aussi chez ceux plus avancés en âge). Obs. 7, etc. Ceux que l’on observe dans la plèvre présentent aussi chez eux, le plus communément, les mêmes caractères. Voir plus loin, au chapitre où 1l est question de la pleurésie.

(2) L'observation suivante est empruntée à Abercrombie (Des maladies de l’encéphale et de la moelle épinière, traduction de M. Gendrin, 1835, page 78).

Un enfant de cinq mois, qui jouissait antérieurement d’une parfaite santé, fut pris de convulsions le 20 novembre 1817, au matin. L'accès qui fut de courte durée, fut attribué à la dentition ; on incisa donc les gencives sur les dents qui paraissaient produire de lirritation, et les autres remèdes employés en pareils cas furent administrés. L'enfant

.…... Il résulte des considérations dans lesquelles je viens d'entrer (Billard, page 679), que la méningite offre deux périodes, ou deux variétés. 4° Elle est simple et ne consiste encore qu’en une injection vasculaire, ou une rougeur pointillée, avec ou sans formation de couches pelliculaires à la surface du cerveau , et dans ce cas elle donne lieu à des convulsions générales, à l’agitation spasmodique des muscles de la face, à des cris provoqués, sans doute , par la douleur qu’elle détermine. 2° Elle se complique d’un épanchement séreux, ou séropurulent dans les cavités cérébrales, et alors l'agitation et les convulsions redoublent, pour faire place bientôt à un état comateux plus où moins profond, accompagné de la dilatation permanente des pupilles , de la raideur des membres, et, plus tard, de leur résolution complète et de l’anéantissement total des facultés intellectuelles, si l'enfant est asséz âgé pour qu’elles se soient déjà développées.

Les symptômes offrent beaucoup de variétés sous Le rapport de leur durée, de leur intensité, de leurs rémissions et de leurs exacerbations. Ajoutez que tantôt les. symptômes les plus graves accompagnent une méningite très-circonscrite, tandis que d’autres fois des lésions anatomiques fort étendues existent sans donner lieu à des symptômes tranchés.

continua d'aller bien durant la nuit, mais le 22, au matin, il se trouva oppressé et sa respiration fut très-fréquente. Le soir il tomba dans un élat comateux, sans que d’autres convulsions fussent revenues. Cet élat dura quelques heures, et céda à une saignée locale, à l’administration des purgatifs actifs, et à l’application de compresses réfrigérantes sur la tête. Le 23 il y avait un mieux sensible, le regard était naturel; le 24, même rémission des symptômes ; mais le soir, relour des convulsions qui durent pendant toute la nuit. Mort au matin. — On trouva entre l’arachnoïde et la pie-mère une production pseudomembraneuse qui s’étendait sur presque toute la surface du cerveau. Les ventricules contenaient une matière purulente, et la substance cérébrale était ramollie. Dans le voisinage de leurs parois, on ne trouva point d’épanchemens séreux ; il y avait une concrétion gelatiniforme "au-dessous des nerfs optiques, ainsi qu’à la base du cerveau et du cervelet, une matière semblable, mélangée avec du pus, existait également au-dessous de la moelle allongée.

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 195

Il est des cas où l’épanchement se fait tout-à-coup, et cause aussitôt la mort de l’enfant : on a désigné cette variété sous le nom d’'hydrocéphalie apoplectiforme. Les membranes cérébro-rachidiennes sont à peine irritées où enflammées , quelles donnent lieu aussitôt à des convulsions de la face ou des membres, à des contractions tétaniques plus ou moins prononcées , à des doulours , à des cris, à des anxiétés ; et alors la pulpe cérébrale où médullaire prend part ou reste étrangère à l'inflammation , sans qu’il soit possible de distinguer les cas où cette complication existe, de ceux où elle n'existe pas. »

Tous les enfants , sur les cadavres desquels M. Cruveilhier à trouvé la substance cérébrale ramollie, ont présenté des signes d'irritation, tandis que, chez les enfants qui n’offraient point cette altération, il n’a observé que des symptômes de compression. Ce qui est loin d’être d’accord avec beaucoup d'observations.

On trouve, dans la même thèse de M. Piquet, sur le ramollissement cérébral, 4828...., que dans ce ramollissement les convulsions manquent souvent; que la douleur n’est pas non plus constante; que la contracture est, avec la paralysie, Île meilleur signe du ramollissement; qu’elles le précèdent....….; enfin, qu'il s’en faut beaucoup que l'intelligence soit toujours anéantie, car bien des maladies conservent leur raison jusqu’an dernier moment.

Dans son Traité théorique et pratique de lhydrocéphale aiguë, ou fièvre cérébrale des enfants (Paris, 1829 ), M: Bricheteau prétend que l’oscillation et la dilatation des pupilles sont un des indices les moins équivoques de l’hydrocéphale aiguë; que la fixité des yeux et la contraction souvent répétée ou permanertedes muscles oculaires sont des signes très certains d’un épanchement intérieur. La lenteur et l’irrégularité de la respiration, que l’auteur place au nombre des symptômes qui, par leur rareté, sont dignes de peu d'attention, sont, au contraire, ceux que, d’après MM. Cruveilhier et Guersant, on pourrait considérer comme les plus constants.

M. Charpentier soutient que l’épanchement ne modifie n1 la marche , ni les symptomes de la maladie, de manière à révéler

sa présence; que Ja dénomination d’hydrocéphale est, par con- Séquent , inconvenable et même fâcheuse; que celle de ménin- 80-encéphalite exprime beaucoup mieux un état morbide qui n’est autre chose qu’une inflammation combinée du cerveau et des méninges ; sans que l’on puisse dire, le plus souvent, par lequel du cerveau ou de ses annexes l’inflammation débute; aucun symptôme pathognomonique ne distinguant, dans l'état aigu, l’une de ces phlegmasies de l’autre (1). Les dissem-

(1) M. Baron considère aussi Ja fièvre hydrocéphalique comme étant une méningo-encéphalite, une inflammation diversement combinée, séparée ou réunie, du cerveau et de ses enveloppes.

Plusieurs cas d’hydrocéphale aiguë, recueillis chez des enfants, sont cités par M. Bouillaud ( loc. cit.) parmi ses exemples d’encéphalite.

Billard (id., loc. cit., pag. 684), après avoir exprimé que lessymptômes propres de l'encéphalite étaient fort difficiles à bien saisir, et qu'il était plus difficile encore de constater l'existence isolée de celte inflammation, rappelle la distinction établie par M. Lallemand entre la méningite et l’encéphalite (citée à la page précédente), et avoue, du reste, qu’en ce quiconcerne l’aberration des facultés intellectuelles, celte distinction n’est guère applicable chez les jeunes enfants ; mais que , quant aux convulsions, c’est un indice presque certain de l’inflammation des membranes encéphalo-rachidiennes.

Il est bien prouvé cependant que le délire et les convulsions peuvent également se rencontrer et dans l’inflammation du cerveau et dans celle de ses membranes. M. Lallemand lui-même, dans ses recherches anatomico-pathologiques sur l’encéphale , avoue que les mêmes signes précurseurs peuvent annoncer l’arachnoïdite et l'encéphalite , que les signes de l’exaltation de l'action cérébrale, que le délire , les convulsions peuvent se manifester lorsque la substance du cerveau est primitivement irritée. |

M. Rostan note parmi les Symptômes de l’encéphalite, la céphalalgie, les soubresauts des tendons, les convulsions, les crampes, Îles contractures, les paralysies. Lorsque l’encéphalite est générale, elle présente, selon ce médecin, la même marche et les mêmes périodes que la méningite.

€ D’après un grand nombre d'ouvertures de corps, je me crois fondé à croire que l’hydrocéphale aiguë n’est nullement une maladie essen= tielle, existante par elle-même, mais bien un phénomène purement Symplômatique, consécutif d’autres lésions cérébrales, parmi les-

AFFECTIONS ENCÉPITALO-MÉNINGÉES. 197 blances qui existent entré l’hydrocéphale aiguë et la fièvre ataxique, qui, d’après ce médecin, n’est aussi qu’une méningo-encéphalite, tiennent à deux causes : 4° à ce que, dans l’hydrocéphale aiguë , la base du cerveau est plus fréquemment enflammée que dans la fièvre ataxique; 2° l’autre cause, qui est la principale, consiste dans les modifications que l’âge apporte dans la vitalité des organes; de sorte que la maladie change de forme et non de nature, suivant l’âge des individus.

Selon le même auteur, l’absence du délire, chez les enfants affectés de méningite de la convexité, tient uniquement à l’état dans lequel se trouvent les facultés intellectuelles à leur âge. Son opinion lui paraît d’autant plus probable, que sur cent vingt-cinq observations d’inflammations des méninges rapportées dans les ouvrages de MM. Parent, Martinet et Serres, il : n’en est pas une dans laquelle on ait observé du délire avant la huitième année; et cependant il s’en trouvait treize avec arachnitis de la convexité. D’un autre côté, le délire existe chez les individus qui ont passé cet âge, et sans qu'il soit plus particulier à cette inflammation occupant la convexité, qu’à celle qui est bornée à la base et aux ventricules. La fréquence des convulsions et l’assoupissement paraissent, à M. Charpentier, tenir aussi à la diflérence d’âge. Quant à la dilatation des pupiles, à leur oscillation, à leur insensibilité. … , ces phénomènes dépenderaient , ainsi que les mouvements convulsifs des globes oculaires, de ce que la base du cerveau est plus fréquemment affectée chez les enfants que chez les adultes, etc.

Sans étendre plus loin ces citations, il s’agit maintenant, en suivant la marche déjà adoptée, d’examiner plus en détail les opinions les plus saillantes, de les grouper, de les comparer entre elles, de les opposer les unes aux autres et avec les résultats de nos observations, afin de tâcher d’en déduire les conséquences théoriques qui paraîtront les plus précises.

quelles la méningite et l’encéphalite tiennent le premier rang, Je crois par conséquent que c’est embarrasser l’art par des distinctions Superflues que de traiter à part et en détail cette maladie, » Rostan, Traité élémentaire de Diagnostic, Paris 1826, pag. 321,

D'abord, quant à la division de la maladie en trois périodes, considérée d’une manière générale , elle est admise par tous les auteurs ; mais les avis se partagent au sujet de cette même division basée sur l’état du pouls. Or, il est certain que les trois variations du pouls admises par Whytt ne sont ni aussi constantes, ni aussi régulières, ni aussi absolument en rapport avec la marche de la maladie, que l’on a voulu le prétendre. De l’aveu mème des partisans de l’opinion du médecin écossais, cette triple modification dans les battements de l'artère, peut quelquelois ne pas avoir lieu. Dès lors, ces derniers cas seraient-ils en minorité (ce que nous n’admettons pas), il y aurait moûf suffisant pour adopter un mode de division moins infidèle. |

Plusieurs médecins distinguent encore de la manière suivante les trois périodes qu’ils assignent à l’hydrocéphale aiguë : ils admettent 1° une première période, dans laquelle sont tout à la fois compris les symptômes précurseurs et ceux d’invasion ; 2° une seconde, qui n’est que l’aggravation des symptômes d’invasion; 3 enfin, une troisième période ou de compression (1), dont l’acception est déduite de la prétendue nécessité de l’épanchement. Mais à ce compte, la séparation, entre la première et la deuxième période, est évidemment toute artificielle, et la confusion doit être facile; de plus, il faudrait rejeter la dénomination de la dernière période, si elle impliquait absolument l’idée d’un épanchement. 11 sem-

(1) Au nombre des symptômes de l’encéphalite, M. Bouillaud (Loc. cil.) cite le délire sous toutes les formes, les mouvements spasmodiques, les convulsions générales, les soubresauts des tendons, l’agitation, l’exaltation des sens. Puis à cette période d’irritation succède une période de compression. Selon ce médecin et selon M. Lallemand, dans sa première période, l’inflammation du cerveau n’est pas accompagnée de ramollissement , mais seulement d'injection et de rougeur. Plus tard la pulpe cérébrale a notamment perdu de sa consistance, puis viennent les ramollissements.

De ce qu’une période de compression a été aussi attribuée à l’encéphalite ; c’est une nouvelle preuve de l'indépendance des phénomènes qui s’y rattachent relativement à l’épanchement ventriculaire.

AFFECTIONS ENCÉPIHALO-MÉNINGÉES. 1929

blerait plus convenable, d’après la succession Ia plus naturelle, la plus ordinaire des phénomènes et des lésions, d’établir une période d’irritation, caractérisée par la présence seule des symptômes précurseurs, dont un grand nombre, il est vrai, se retrouvent au début de presque toutes les maladies aiguës, mais dont quelques-uns néanmoins peuvent être regardés ici comme plus habituels, plus spéciaux : tels sont les Spasmes , les changements brusques de coloration de la face, les réveils en sursaut, les régurgitations, les vomissements Jaciles et la céphalalgie. La seconde période, ou d’invasion, comprendrait les symptômes qui indiquent l'invasion de la phlegmasie, son établissement. Puis une dernière période serait marquée par les symptômes généraux et locaux qui annoncent le terme des maladies aiguës , l'épuisement de la vie et l’imminence de la mort, phénomènes auxquels s’en joignent d’autres plus ou moins en rapport avec les lésions organiques indiquées.

Mais il faut le dire, la maladie achève assez fréquemment son COUrS Sans autre manifestation de phénomènes que celle qui à paru vers son début, arborant seulement > POur ainsi dire, en dernier ressort, les signaux de détresse, avant-coureurs du terme de la vie. D’autres fois, la progression du mal est tellement rapide et brusque, que la première période semble avoir été franchie, et que l’on ne reconnait tout d’abord que la seconde.

Il nous est arrivé de rencontrer pour ous symptômes, même chez des enfants de quatre à cinq ans, de la fièvre, des vomissements, un sentiment de chaleur appréciable à la main vers la région sus-orbitaire, de la tristesse, de la maussaderie, une sorte de taciturnité, avec somnolence ; Où envie continuelle de dormir. Dans deux cas analogues, que nous avons observés l’année dernière, la continuité des vomissements aurait pu donner à penser qu'il existait quelque lésion du côté de l'estomac : ce que lautopsie ne confirma pas. Nous rappelons ici l'observation citée un peu plus haut, empruntée à Abercrombie, et Exposons quelques faits et réflexions extraits

de la clinique de M. Trousseau (1), qui serviront aussi à prouver combien peuvent être obscurs et variables la marche et les symptômes de la fièvre cérébrale. |

«Nous avons eu , au n° 8 de la salle Sainté-Julié, un enfant qui présentait un peu de paresse générale; il continua de téter , et n'eut de convulsions que le dernier jour où sa tête se renversa un peu en arrière; età l’autopsie, nous trouvâmes un grand nombre de tubercules dans la pie-mèré, un ramollissement de la Couche superficielle du cerveau. Cet enfant succombait à une méningite tuberculeuse, et il n’y eut nulle autre convulsion qu'un peu de renversement de la tête.

Une petite fille de sept ans, demeurant à Paris, dit un jour à sa mère qu'elle ne voyait que la moitié d’un enfant qui jouait non loin d'elle; elle était frappée d’hémiplégie. A quelques jours de là, elle est offensée par le bruit des voitures et les cris des enfants qui jouent, puis elle manifesté son affection pour ses parens d’une manière qui ne lui est pas habituelle. I survient des vomituritions, une fièvre notable et un peu de sommeil.

À huit jours de là, cétté enfant est plongée dans un sommeil tellement profond qu’il est impossible de l’éveiller; les conjonctives s’injectent, elle est prise de convulsions et meurt.

Vers la fin de la maladie, il était facile de reconnaitre la fièvre cérébrale, mais rien au début ne pouvait faire croire à une pareille affection.

L'enfant de madame D...., âgée de cinq ans, change tout-àcoup d'humeur, devient maussade, difficile; ellé prend de la fièvre, caractérisée par des frissons qui sont suivis de chaleur à la peau et de sueurs. Le lendemain du jour où ces premiers symptômes se manifestèrent, et dans la matinée, l'enfant paraît un peu triste et sans fièvre; mais vers les trois heures, il survint de nouveaux frissons, et après eux de Ja chaleur et des sueurs abondantes; la langue est rouge à la pointe et un peu sale. Il y à quelques nausées. Cet état dure plusieurs jours

(1) Insérés dans la Gazelte des Hôpitaux du 3 juin 1841,

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 131

sans s’agoraver , et Sans que nous Soupçonnions à quelle maladie nous avions affaire.

Le huitième jour l'enfant est prise en notre présence d’une congestion sanguine vers la tête, qu’il nous est facile de constater , et alors ses yeux deviennent hagards. C’est alors seule ment que nous reconnaissons la fièvre cérébrale.

Le lendemain , une des paupières supérieures est un peu affaissée, le pouls, de 90 pulsations où il était la veille, est tombé à 64; il y a une grande tendance au sommeil; plus de doute alors sur l’existence de la maladie, dont nous avions vu vingt-quatre heures auparavant les premiers symptômes. Dans le courant de la journée, bouffées de chaleur à la face ; nouvelle congestion vers la tête, après quoi l'enfant tombe dans la stupeur. Cet état dure pendant trois jours , au bout desquels l'enfant succombe.

À l’autopsie, nulle trace de tubercules dans la pie-mère ni dans les autres enveloppes du cerveau ; la substance cérébrale ressemble à de l’agate, tant elle est transparente ; épanchement de sérosité dans les ventricules.

Une autre petite fille de cinq ans, habitant avec ses parents une maison de campagne à onze lieues de Paris, se plaint de froid (on était au mois de juin) et de fatigue; elle rentre, se couche et s’endort. Le soir elle est prise d’un frisson qui se répète plusieurs fois le lendemain à la même heure. Le médecin de l'endroit, appelé , croyant à une fièvre intermittente, donne du sulfate de quinine , mais sans obtenir aucun effet.

Au bout de huit jours affaissement notable, envies de vomir presque continuelles. La mère alors concevant quelques inquiétudes pour son enfant, vient à Paris et nous fait appeler. Nous trouvons la petite malade plongée dans un état de stupeur qui l'empêche de nous reconnaître. M. Récamier est surle-champ appelé en consultation , et il prescrit , à cause de l’état Ssaburral de la langue, quelques grains d’ipécacuanha.

Le lendemain, l’un des doigts indicateurs est paralysé; le surlendemain c’est la paupière. La mort arrive au bout de quelques jours, et à l’autopsie nous trouvons un ramollisse-

ment à la périphérie de l’encéphale et un peu de sérosité trouble dans les ventricules.

Chez tous les enfans dont nous venons de parler il y a eu des vomituritions ; l'enfant du ne 8 de Ja salle Sainte-Julie, a présenté des vomissemens qui ont duré quatre jours. Elle était moins gaie que les enfants de son âge; mais elle n'avait pas cessé de bien téter. Or, qui aurait pu dire, il a quatre jours, que cette enfant allait être prise d’une fièvre cérébrale? ,

Au dire de tous les auteurs, la céphalalgie est le symptôme le plus constant : cette douleur peut n’être point accusée par les malades trop jeunes (obs. 4, 14); elle peut encore ( quoique très rarement) manquer en effet (obs. 2, 411, 15). Les ris et les gémissements empruntent parfois de l’âge des malades et de leur état de torpeur un timbre particulier ; ils coïncident avec les élans de la douleur et ne doivent être classés que parini les effets qui en dépendent; ces cris, d’ailleurs, peuvent être remplacés, au contraire, par le silence le plus complet et une sorte de mutisme (obs. 10, 11, 43); mais l’on ne peut également attribuer à ces accès, à ces retours de douleur (ainsi que le fait Dance), les colorations brusques de la face. Ces alternatives de rougeur et de pâleur de la figure s’observent, en efict, assez souvent dès les premiers jours de la maladie ; elles s’observent encore même pendant le sommeil non interrompu des malades, et encore au déclin de l'affection cérébrale, nonobstant l’état d’engourdissement et d’insensibilité dans lequel sont plongés les petits moribonds. Ces changemenis passagers de couleur du visage ont plutôt de l’analogie avec ceux que font naître les impressions morales. Rien d’extraordinaire que de tels phénomènes, soumis à l’influence médiate où immédiate de l’encéphale, surgissent d’une manière insolite, bizarre et comme essentielle pendant le trouble maladif des centres nerveux. Une dernière explication consisterait à les attribuer à des congestions cérébrales sans cesse

renouvelées (1).

(1) M. Baron est d'autant plus porté à attribuer aussi ces rougeurs

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 135

Les vomissements, les régurgitations signalent Fe début &c la plupart des phlegmasies viscérales, et ont été aussi rangés parmi les symptômes précurseurs des phleomasies encéphaloméningiennes. Ils ont, dans cescas, ceci de particulier, qu'ils se déclarent fréquemment avant tout autre trouble dans Pétat général de la santé, à part quelquefois un peu de tristesse et d’inappétence. Le pouls ne tarde cependant pas à devenir fébrile. Quoique les vomissements aient lieu avec une facilté toute spéciale, les secousses répétées de la région diaphragmatique peuvent imprimer à l’épigastre une sensibilité assez grande pour laisser croire à l’existence d’une gastrite : aussi, certain nombre d’enfants hydrencéphaliques , admis dans les hôpitaux, ont-ils l’épigastre empreint de piqüres de sangsues. Chez quelques malades, les vomissements reviennent de loin en loin et continuent ainsi jusqu’à la fin de la maladie.

La Constipation est aussi très-ordinaire et très-persistant(e. L’accumulation de l’activité vitale vers la tête semble être la cause de l’enraiement de la contractilité musculaire et de la sécrétion muqueuse du canal intestinal.

Les différents degrés de trouble des fonctions de rapports seront prévus, pour nous, ainsi qu’il suit : dès le principe, tendance au sommeil, légère somnolence; dans la deuxième période, indifférence aux objets extérieurs, somnolence, as- SOupissement; puis enfin, vers le dernier terme, somnolence ou carus ; oblitération complète des fonctions intellectuelles et de relation. Dans quelques cas assez rares, le malade reprend connaissance avant de mourir (obs. 12). Rarement aussi, mais néanmoins quelquefois, le malade, à peine sommeillant, a des réveils en sursaut, des retours de raison , OU COnServe son intelligence dans toute son intégrité. Il est enfin des cas où

ou colorations passagères de la figure à des congestions cérébrales sans cesse renouvelées, qu’il est d'observation pour lui que ces sym- Ptômes se remarquent chez des enfants assez àgés pour rendre compte de leurs sensations, et qui avouent, en effet, ne ressentir, dans ceg Moments, aucune douleur,

l’assoupissement est complet dès le commencement de la maladie (obs. 4, 5, 6,16...)

Quant au délire, il a lieu surtout au début et dans le courant de la maladie (obs. 3, 7, 9, 42, AT, 22... ), beaucoup plus rarement à la fin ; mais quand il persiste jusque là , ou qu'il se déclare seulement à cette époque, il est certain qu'on ne trouvera pas sur le cadavre d’altération profonde , de ramollissements un peu etendus, de ramollissements des parties centrales (obs. 23, 24) (4). Le délire n’est, en général, loquace et bruyant que vers le début , dans la période d’irritation de la maladie : du reste, il n’est pas constant et s’observe, quoi qu'on en ait dit, chez des enfants âgés de moins de huit ans (obs. 3, 24); il n’est pas non plus toujours immanquablement lié à une méningite de Ia convexité (obs. 42, A7, 24) et réciproquement; il s’observe encoré dans la méningite de la base, dans l’encéphalite, etc.

L'apparition du trait oculo-zygomatique, l’altération particulière du visage (habitus ), qui, selon Coindet, décèle et caractérise la maladie, sont des épiphénomènes dont on a exagéré l'importance et l’exactitude. A part l’état des yeux, qui fournit des données importantes, les caractères tirés de l’expression de la face sont, en général , assez vagues.

La mauvaise humeur et la souffrance exprimées dans l’hydrocéphale aiguë le sont également dans toute autre maladie avec sensation pénible , douloureuse; il y a cependant cette diftérence que, dans celles où le centre de perception reste intact, Ja faculté de sentir et de souffrir persiste jusqu’à la fin, tandis que, dans les affections cérébrales, elle s’émousse et s’abolit quand le matériel de l'organe s’altère. L'expression de tranquillité et d’impassibilité que lon remarque au milieu et au déclin des méningo-encéphalites, paraît donc en rapport avec

(1) C’est ce qui a lieu dans la plupart des maladies compliquées de symplômes cérébraux. — La manifestation d'idées même plus ou moins incohérentes se conçoit, en effet, difficilement dans les altérations organiques profondes , étendues du cerveau : à peine s’il reste la faculté de pousser quelques cris.

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l'abolition de la faculté de sentir ; mais c’est à l’état des yeux, à leur fixité, à leur rotation sans but, à leur divergence, à leur grande dilatation pupillaire, qu’il faut plus particulière ment attribuer l'air d’hébétude et de stupidité que présente souvent , vers la même époque, la physionomie des malades.

Le mouvement oscillatoire des pupilles a d’abord été signalé par le docteur Odier de Genève. Ce mouvement est dû à un état convulsif de l'iris; il manque souvent et ne doit pas être considéré comme un symptôme particulier de l’hydrocéphale, suivant le docteur Coindet. Il a été dit que M. Bricheteau prétendait que la fixité des yeux et la contraction souvent répétée ou permanente des muscles oculaires étaient des signes trèscertains d’un épanchement intérieur ; que l’oscillation et la dilatation des pupilles étaient un des indices les moins équivoques de l’hydrocéphale aiguë, et par conséquent d’un épanchement présent ou futur. Il a été pareillement exposé que c'était au siége de linflammation, vers la base du cerveau, que M. Charpentier paraissait attribuer la dilatation des pupilles, leurs oscillations, leur insensibilité, ainsi que les mouvements convulsifs des globes oculaires. Dance regarde la dilatation des pupilles comme le symptôme le plus caractéristique de l’Aydrocéphale aiguë. Cette dilatation , selôn cet auteur, ne devient bien apparente que dans la deuxième période, et n’est portée . à Son Summum d'amplitude qu'aux approches de la mort. Puis il ajoute cette restriction. , que, bien qu'elle soit constante et qu'elle paraisse dépendre de la compression exercée par l’épanchement dans les ventricules cérébraux, elle peut manquer, quoique cet épanchement soit très-abondant , ou bien se montrer avec un épanchement très-médiocre. Coindet a encore noté, dans la deuxième période de la maladie, Ha vision double, le Strabisme, l’irrégularité des pupilles, leur dilatation, et enfin, dans la dernière période, la cécité.

Dans son article sur l’hydrocéphale aiguë du Dictionnaire de médecine ; M. Guersant s’exprime ainsi : « En mettant de côté tout ce qui appartient aux maladies du cerveau, dont l’hydrocéphale aiguë n’est qu’un effet secondaire , on trouve seulement,

pour caractères essentiels de l’épanchement les moins variables, un état comateux plus où moins profond, une dilatation constante de la pupille, une insensibilité complètedelarétine, une certaine fixité des yeux, qui restent souvent entr’ouverts comme dans une sorte d’extase , et enfin , dans le dernier degré de la maladie, une teinte de la cornée qui paraît comme privée de vie et souvent couverte d’une petite couche albumineuse. » Ces signes ne sont que les moins variables pour M. Guersant; car il ditailleurs que l'épanchement peut avoir lieu sans céphalalgie remarquable, sans injection de la conjonctive, sans oscillation des pupilles, sans strabisme , sans convulsions, sans grincements de dents, sans paralysie incomplète et sans contracture des membres.

Nous résumerons ainsi les caractères séméiotiques que, dans les phleomasies encéphalo-méningiennes, on peut tirer de l’état des yeux : au début, pendant la somnolence ou le sommeil, renversement en arrière des yeux et occlusion incomplète des paupières, de telle sorte qu'il n’apparaît que le blanc de l'œil. En soulevant Ja paupière supérieure, on aperçoit la cornée dirigée en haut, immobile et parfois en mouvement par suite du roulement automatique des globes oculaires.

Ces phénomènes se continuent jusque dans les périodes suivantes. Cen’estguère qu'après la période qui suit lessymptômes précurseurs, dans celle d’irritation, que l’on observela dilatation égale ou inégale des pupilles, leurs oscillations ; quelquefois, mais plus rarement, leur resserrement. Le strabisme, la fixité des yeux, l’insensibilité de l'iris, appartiennent plus spécialement à la période de terminaison : il en est de même de l’enduit muqueux de la cornée, de l’exsudation puriforme de la conjonctive , que précède quelquefois la rougeur de cette membrane. Néanmoins, tous ces Symptômes peuvent s’interrompre, s’entremêler et changer ainsi leur ordre habituel.

La dilatation et l’oscillation des pupilles ne sont pas moins des phénomènes très-constants et très-persistants ; on peut même les voir seuls apparaître et durer pendant tout le cours de In maladie, Quelquefois lune et moins souvent les deux

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 137 paupières sont tombantes et paralysées (obs. 17). Dans d’autres circonstances bien moins communes, l'état des yeux n’offre rien de particulier.

Les auteurs ont, en général, distingué les phénomènes morbides fournis par les organes de la vision, en ceux d'irritation et ceux de compression : le premier ordre comprenant les troubles fonctionnels; la cessation, l’anéantissement des fonctions se rapportant au second. Nul inconvénient à admettre cette distinction, mais sous la réserve que le mot compression n'implique pas l’idée d’épanchement ; car il reste, d’ailleurs, prouvé que la pléthore des vaisseaux cérébraux suffit, sinon pour expliquer, du moins pour justifier tout ce qui se passe dans la période à laquelle à été appliquée cette désignation ; qu’ainsi que les congestions actives ou passives, les induraüons, les ramollissements du cerveau , les épanchements intersticiels dans sa substance, sont souvent les seules lésions matérielles que l’on trouve à mettre en regard des symptômes dits de compression ; lésions que l’on doit même s’estimer heureux de rencontrer , quand, parfois, rien , ou du moins des lésions cadavériques inappréciables à nos sens, ne peuverit expliquer les phénomènes observés pendant la vie ! Pris donc ainsi dans leur acception la plus générale, les Symptômes de compression, se résolvant en phénomènes paralytiques, sont en plus grand nombre, même ceux qui ne se rapportent qu'aux organes visuels, qu’on ne les a présentés dans la plupart des ouvrages. Ils comprennent, en effet, la paralysie complète ou incomplète de la rétine, marquée par son insensibilité imparfaite où absolue à l’action de la lumière ; celle de l'iris, caractérisée en outre par sa dilatation, ou plutôt par son relâchement; celle des paupières, par leur chute; des muscles moteurs de l’œil, par le renversement des globes oculaires et le strabisme (phénomène plus fréquemment dû à la résolution paralytique de quelques muscles des yeux, au manque d’antagonisme qui en résulte, qu’à un mécanisme inverse, qu'à la Contracture, à la prédominence d’action de quelqu'une de ces forces musculaires ).

La calorification conserve quelquefois le type physiologique, mais plus souvent la peau est chaude; et ce qu’il y a de plus remarquable dans cette augmentation de la chaleur naturelle, c’est qu'elle paraît indépendante de la fréquence du pouls; car elle se conserve malgré le ralentissement de la circulation. Cette particularité n’avait, du reste, échappé ni à Whytt ni à Coindet.

Certaines modifications que présentent aussi les mouvements respiratoires, ont été recueillies par les observateurs. La lenteur, l'inégalité de la respiration, la respiration suspirieuse ont été signalées, et, à titre de fréquence , méritaient de l'être. On ne saurait donner de ces symptômes une description plus exacte que la suivante, publiée par Dance : « La respiration est lente , douce, tranquille , et s’opère sans bruit, sans dilatation apparente du thorax. Ce calme est assez souvent interrompu par des saccades dans l'élévation de la poitrine et par des soupirs involontaires , comme s’il y avait manque d’air dans les poumons, comme si le besoin de l’hématose se faisait sentir et que les malades cherchassent à y suppléer par de profondes inspirations : sur la fin, la respiration devient sterioreuse. »

Comme trouble de la sensibilité et de la motilité, on a noté les convulsions, les rigidités, les contractures, les paralysies.

Les convulsions, manifestation possible, mais non pas nécessaire , de l’irritation cérébrale directe ou indirecte , se déclarent communément au début ou à la fin des phlegmasies encéphalo-méningées. Il est possible, néanmoins, de les voir se succéder pendant le cours entier de la maladie, dont la durée est alors moins longue, et le terme fréquemment marqué par un accès convulsif (obs. 1, 2, 5, 11,17).

Il est aussi des convulsions qui ne se rattachent pas à des phlegmasies cérébrales, ou même à une irritation encore bien assise, mais à une simple congestion, ou qui sont également occasionées par une impression directe ou sympathique vive, instantanée ou progressive sur les centres nerveux, et qui dépendent de la perturbation fonctionnelle qui en résulte. Le

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mobile est plutôt d’abord une impression qu’une irritation proprement dite. L’irritation est autrement, si l’on veut d’abord particulière, nerveuse , comme l’appelle M. le docteur Roche; mais, dans tous les cas, elle ne tarde pas à s’unir et à se lier à l’hypérémie (ubi stimulus, ibi fluxus). C’est une sorte d’exagération , d’exaltation fonctionnelle dans l’innervation , produisant elle-même un trouble, un dérangement analogue dans la contractilité musculaire (1).

En un mot, dans certains cas, l’irritation cérébrale semble se lier immédiatement avec la congestion , tandis que dans d’autres circonstances c’est la douleur , ce sont les impressions pénibles transmises vers le sensorium , qui sont suivies d’une excitation insolite et d’une réaction non moins vive, qui se manifeste par le désordre fonctionnel de tout le système de la vie de relation, dont l’exagération se traduit par des phénomènes convulsifs.

C'est dans les membranes du cerveau que Willis et Hoffmann plaçaient le point de départ des convulsions. Parmi les causes d'irritation sympathique du cerveau , les méningites ont été aussi, dans ces derniers temps , plus spécialement et plus nominativement désignées comme les plus puissantes. Les OpImions , à cet égard, de MM. Lallemand, Parent, Martinet , Denis de Commercy, etc., ont déjà été citées.

(1) I mesemblait avoir lu maintes fois, dans les auteurs, que les fonctions du système nerveux, que l’innervation pouvait également éprouver des dérangements ; qu’elle pouvait s'effectuer avec irrégularité, pécher par excès ou par défaut : aussi, quand je parlais de ce trouble fonctionnel (Recherches sur l’hydrocéphale aiguë, 1834), à propos des phénomènes convulsifs, je ne songeais nullement à admettre une idée qui me füt propre, et pas davantage à m’attribuer une théorie qui, selon M. Louis de la Berge ( Journai hebdomadaire, 79€ cahier, 1835, note sur certaines rétractions musculaires), appartient à M. Tonnellé. Ce dernier médecin, en effet, dans un mémoire Sur Une nouvelle maladie convulsive chez les enfants, inséré dans la Gazette médicale du 1er janvier 1832, base ses explications sur la possibilité de perturbation, d’anomalie dans l’influx nerveux. Je fais ces réflexions pour éviter toute réclamation au sujet d’une priorité à laquelle je déclare d'avance n’avoir aucune prétention.

C'est aussi l’inflammation des méninges que M. Brachet ( Mémoire sur les causes des convulsions chez les enfants , 1824 ) considère comme la cause la plus fréquente des convulsions. Suivant ce médecin , la plus légère inflammation de l’arachnoïde est accompagnée d’agitation et de convulsions cloniques : les convulsions ont lieu du côté opposé à celui de la partie enflammée ; et si l’arachnitis occupe les deux côtés, les convulsions sont universelles…

I semble , en y réfléchissant, plus rationnel d'attribuer les phénomènes convulsifs aux phlegmasies des enveloppes du cerveau qu’à l'inflammation de l’encéphale lui-même; car, dans le premier cas, l’on conçoit que l’irritation transmise des mem branes au cerveau puisse jeter le trouble dans les fonctions de ce viscère, tandis qu’il parait vraisemblable aussi que le résultat d’un travail phlegmasique de la pulpe nerveuse dût être plutôt l’oblitération progressive, puis l’anéantissement de l’action cérébrale.

On à néanmoins des preuves anatomiques nombreuses d'inflammation du cerveau accompagnée de convulsions (1) ; et la science possède, en plus grand nombre encore, des cas de méningites avec absence de pareils phénomènes : nous en citons aussi quelques-uns (obs. 3, 6, 22), Ces faits même ne sembleraient pas être Les plus rares, à moins que l’on ne veuille considérer comme phénomènes convulsifs certains Symptômes spasmodiques, tels que les roulements des globes des yeux, les grincements de dents, les mâchonnements et quelques mouvements grimacters des muscles de la face ; symptômes, du reste , très-communs et très-persévérants. Il semblerait donc que l'influence transmise au cerveau par le proche voisinage de l’inflammation de ses enveloppes, serait assez fréquemment aussi de nature stupéfiante plutôt qu’elle ne se rapprocherait de l'excitation. Il semblerait encore que, dans l’état actuel de nos Connaissances , il serait impossible de rien conclure sur le

(1) L'ouvrage de M. Bouillaud sur lencéphalite en particulier abonde en observalions analogues.

AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES. 441 siége et l'étendue de liritation, d’après la manifestation ou l'absence des symptômes convulsifs {1) : de même qu'il n'existe

(1) Voir plus loin à Particle consacré aux névroses.