CINQUANTE-UNIÈME OBSERVATION

Hémorrhagie cérébrale chez un enfant de onze ans. — Hémiplégie gauche. — Saignées répétées au début, — Vésicatoire à la nuque.— Puis purgatifs à des intervalles assez rapprochés. — Douches sulfureuses, — Diminution progressive de la paralysie. — Guérison presque complète au bout de cinq mois.

Bérette, âgé de onze ans, rue des Prêcheurs , n° 40, est Wansporté, le 42 septembre, à l’hôpital, atteint d’une hémiphégie gauche. Doué d’une constitution médiocrement forte , d’un tempérament nervoso-Sanguin, Ce garçon n’a eu, pendant son enfance, ni engorgement de ganglions cervicaux, ni exsudation du cuir chevelu, ni ophtalmie. Il porte des traces évidentes de vaccine; il à eu la rougeole et la coqueluche. A ces maladies près, qui n’ont offert aucune gravité, il a joui

(4) Gaxelle médicale, du 15 février 183%.

APOPLEXIES; HÉMORRHAGIES CÉRÉDPRALES, 215

d’une bonne santé jusqu'à l’âge de dix ans. À cette époque, il a été pris d'accès de migraine qui se sont renouvelés assez fréquemment pendant une année. La douleur de tête avait constamment son siége à droite; elle était presque toujours accompagnée de vomissements, et quelquefois de vertiges et de troubles de la vision. Le 12 août 1833, après un repas ordinaire, il retourne à ses jeux, au milieu desquels il est pris tout-àcoup de céphalalgie, de vertige; 1l perd connaissance, tombe, et on le relève hémiplégique. Des vomissements abondants ont lieu après l'attaque. Il reprend connaissance au bont d’un quart d'heure; mais il offre une déviation très-prononcée de la bouche; l'articulation des sons est extrêmement difficile; les membres du côté gauche sont entièrement privés de mouvement. Une saignée du bras fut pratiquée le jour même. Dans les jours qui suivent, on appliqua jusqu’à cinq fois des sangsues, soit derrière les oreilles , soit au fondement. Plus tard on eut recours à l’application d’un vésicatoire à la nuque. Sous l'influence de cette médication, la parole devint tout-à-fait libre au bout de trois semaines; la déviation de la bouche diminua , mais la paralysie des membres ne subit aucune modification. Ces renseignemens nous ont été fournis par le malade, qui est doué de beaucoup d'intelligence; et ils ont été entièrement confirmés par sa grand-mère, qui a suivi la maladie depuis linvasion jusqu’au moment où le malade est entré à hôpital,

La mère de cet enfant est douée d’uneforte constitution, elle n’a jamais éprouvé aucune affection des centres nerveux. Le père fut pris, à la suite d’une vive frayeur, qu’il éprouva pendant les événements de juillet, d’une affection cérébrale, qui dégénéra en aliénation mentale. IL est mort à Bicêtre dans le service des aliénés; un an après l'invasion des premiers accidents. Le garçon a les cheveux d’un blond ardent, les yeux bleus, la peau habituellement pâle, se couvre d’un vive rougeur par suite de la plus légère émotion.

Lè 13 septembre, un mois après l’invasion de Phémiplégie, Berette nous offrit l’état suivant : décubitus dorsal, face rouge animée pendant qu’il nous raconte les cuflérentes cir-

216 AFFECTIONS ENCÉPIALO-MÉNINGÉES.

constances de sa maladie, intelligence nette, articulation des sons distincte, déviation de la bouche à droite, surtout lorsque le malade rit; pupille droite dilatée, lentement contractile, pupillegauchenaturelle, vision moinsnetteàdroite qu'àgauche, membres supérieur et inférieur du côté gaucheentièrement privés de mouvement; lorsqu’on lessoulève et qu'on lesabandonne àeux-mêmes , ilsretombent comme une masse inerte. Les doigts Sont contractés, le malade ne peut ni les étendre ni les fléchir. La sensibilité est égale de part et d'autre. Les membres paralysés ont une température moins élevée que ceux du côté opposé, l’atrophie est peu marquée. II n’existe aucune douleur. 1 n’ya point aujourd’hui de céphalalgie , mais, il ya huit jours, le malade à éprouvé un accès de migraine, accompagné de vomissements, c’est le seul depuis l'invasion de l’hémiplégie ; le pouls est plutôt lent qu’accéléré, soixante-quatre pulsations par minuie : la peau est de couleur naturelle; le cœur n’ofire ni impulsion ni bruit anormal; les voies digestives sont en bon état; la langue qui n’offre pas de déviation notable, est large et humide; appétit conservé; ventre indolent, constipaton habituelle; pas de trouble de l'appareil respiratoire, l’auscultation et la percussion du thorax ne fournissent que des Signes négatifs. (Huile de ricin, quatre once; bouillon aux herbes); deux évacuations abondantes.

Le 16, céphalalgie sus-orbitaire, face très-rouge, pouls à quatrevingt-seïize. (Même purgatif.)

Le 21 et le 28, la même médication est employée; le 29, amélioration sensible. Le malade peut exercer quelques mouvements avec le membre inférieur gauche; ceux du membre supérieur sont beaucoup plus bornés. Nous l’engageons à se lever et à essayer de marcher. Il fait en effet quelques pas, appuyé sur le bras de sa mère, il traîne la jambe gauche.

Le 8 octobre, il fléchit la jambe gauche sur la cuisse, mais il ne peut soulever le membre lorsqu'il est dans l'extension.

Le 10, céphalalgie générale, nausées sans vomissements , pouls à cent pulsations. On supprime les aliments, on ne permet que les bouillons; le lendemain, la céphalalgïe a disparu.

APOPLEXIES , HÉMORRHAGIES CÉRÉBRALES. 247

e 22, le bras droit commence à exécuter quelques légers mouvements; On continue les purgatifs qui sont administrés tous les sept ou huit jours.

Le 2 novembre, le malade commence à marcher sans appui; les jours suivants, il se lève et se promène de temps en temps dans la salle. On commence l’usage des douches sulfureuses.

On continue la même médication jusqu’au 42 janvier 1834, jour de sa sortie. À cette époque, les mouvements du membre inférieur sont assez libres; le malade peut courir. Quant à ceux du membre supérieur, ils sont un peu plus bornés; les doigts restent toujours contractés ; les mouvements sont lents; le malade a de la peine à saisir un corps, mais il peut porter son bras sur la tête, et lui imprimer toute sorte de mouvements.

L’'hémorrhagie cérébrale est une maladie extrêmement rare chez les enfants. À peine en trouve-t-on huit à neuf cas déposés dans les annales de la science. M. Rochoux dans ses recherches sur l’apoplexie, et M. Andral dans son Traité d’anatomie pathologique, en ont présenté le résumé. M. Guersant, dans ses vingt années de pratique, soit en ville, soit à l'hôpital des Enfants malades , n’en a recueilli que deux observations. Il importe de distinguer l’hémorrhagie des centres nerveux, de cette aflection que M. Serres a décrite sous le nom d’apoplexie méningée, et qui selon nous n’est qu’une variété de la méningite aiguë. Cette dernière maladie n’est pas très-rare chez les enfants. Pour notre compte, nous l’avons observée deux fois dans le cours de cette année. Quoi qu’il en soit, les phénomènes pathologiques bornés à un seul côté du corps, que nous à présentés ce malade, se rattachent d’une manière non douteuse à une hémorrhagie de l’hémisphère droit du cerveau. L’invasion subite, instantanée de la paralysie, qui acquiert dès le début son plus haut degré d’intensité, qui reste stationnaire pendant quelques mois, et décroit ensuite d’une manière lente et progressive, ne laisse aucun doute Sur la nature de cette affection. La marche de la maladie n’a pas été celle du ramollissement cérébral, que les antécédens pouvaient faire soupçonner. Quant à l'existence de tubercules

9148 AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES.

dans le cerveau , rien ne nous a porté à les soupconner chez cet enfant, qui n’a offert aucun signe de la diathèse tuberculeuse. Ces dernières réflexions appartiennent aussi au docteur Constant.

On trouvera parmi nos observations un cas d’hémorrhagie cérébrale et d’apoplexie par cause externe (chute, fracture du crâne, déchirure de la substance cérébrale , épanchement sanguin, obs. 8). En pareille circonstance les Symptômes apoplectiques s'unissent et se combinent à ceux de l’encéphalite, L'hémorrhagie cérébrale circonscrite Spontanée à particulièrement été très-peu observée à cette époque de la vie. Billard n'en rapporte qu'un cas relatif à un enfant de trois jours, qui avait offert les symptômes ordinaires de l’apoplexie, et à l’autopsie duquel on trouya un épanchement sanguin situé sur les parties latérales du corps strié gauche.

M. Valleix (4) expose avec détail une observation intéressante , qui lui a été communiquée par M. Vernois, concer nant une hémorrhagie cérébrale avec foyer apoplectique dans la couche optique droite, ayant présenté pour symptôme pendant la vie une hémiplégie gauche survenue instantanément, Le sujet de cette observation était àgé de deux jours.

Dans une seconde observation rapportée par le même auteur, 1l est question d’une hémorrhagie dans le COrps Strié, mais cette fois les symptômes de cette affection s'étaient, pour ainsi dire, perdus parmi ceux qui appartenaient à l’œdème des nouveau-nés.

Enfin, dans un troisième Cas, M. Valleix donne la description de points rouges disséminés dans une portion de la substance cérébrale ramollie, représentant des petits foyers Sanguins, tels qu’on les a rencontrés quelquefois chez l'adulte et qui constituent la forme de l’apoplexie à laquelle on a donné le nom d’apoplexie capillaire. Cet enfant, ainsi que celui du fait précédent, était immobile et afiaissé.

M. Cruveilhier (article Apoplexie, du dictionnaire en 45 vol à

(1) Ouvrage cité.

APOPLEXIES, HÉMORRHAGIES CÉRÉBRALES, 219 a le premier parlé de l’apoplexie capillaire survenant tout-àcoup, caractérisée par une infiltration sanguine et la dissémination de petits caillots et ecchymoses, sans ramollissement de la substance cérébrale. M. Diday (Gazette médicale du 22 avril 1837) établit aussi que cette maladie est le résultat d’une congestion hémorrhagique, mais selon lui bornée à la substance grise ; Ce qui est démenti par l'observation de M. Valleix. Notre quinzième observation peut être considéréecommeun cas mixte appartenant tout à la fois à la phlegmasie et à l’hémorrhagie cérébrales, mais alors à l’hémorrhagie capillaire. Billard (page 677), dit avoir rencontré une fois de petits épanchements sanguins disséminés dans les deux hémisphères.

L'hémorrhagie cérébrale | quelque rare qu’elle soit chez les très-jeunes enfants, l’est encore davantage chez ceux qui ont vécu quelques années, de trois à douze ans, par exemple (4).

M. Breschet dit (2) avoir trouvé souvent des apoplexies chez les nouveau-nés , soit que le sang ait pénétré et distendu outre mesure tous les vaisseaux de l’encéphale, soit que les méninges fussent fortement injectées, soit enfin que le sang formât un épanchement dans la substance cérébrale. La dernière de ces assertions est particulièrement en opposition avec l'opinion de la plupart des autres observateurs; elle aura dû être suggérée à M. Breschet, par la rencontre de quelques faits où des enfants mort-nés auraient été soumis pendant le travail de la par-

turition à quelques violences résultant de l'application du forceps.

(1) On verra plus loin qu’en parlant des accidents, suites des coavulisions chez les enfans , nous citons les paralysies partielles plus ou moins durables, et que parmi les explications de ces accidents nous parlons de la probabilité de congestions ou d’hémorrhagies limitées , partielles , n'ayant pas d’autres conséquences et dont il serait par conséquentimpossible de constater positivement la réalité. S'ilen était ainsi, si cette supposition pouvait être fondée, si les accidents en queslion te naient toujours à cette cause, il faudrait donc dire que ces sortes d’hé morrhagies seraient au contraire assez fréquents dans le jeune âge,

(2) Dict. de méd., en 24 vol., article HYDROCÉPHALE CHRONIQUE.

290 AFFECTIONS ENCÉPHALO-MÉNINGÉES.

Il est une sorte d’hémorrhagie qui n’est rien moins que rare chez les enfants, mais toutefois chez les nouveau-nés, c’est celle qui a lieu dans la cavité de l’arachnoïde.

M. Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique à donné, en eflet, la description d’un épanchement de sang qui se ren- Contre fréquemment dans le sein de cette membrane chez les enfants naissants; qui ne se trouve que beaucoup plus rarement dans les sinus du cerveau, et qu’enfin il désigne sous le nom d’apoplexie des nouveau-nés. Les Symptômes en rapport avec cette lésion sont un état violacé de la face > Un Engourdissement général une résolution paralytique.

Au dire des auteurs et de M. Valleix lui-même, cette affection est rare à dater de quelques jours de la naissance; mais ces Cas ne Sont pas inouis , et ce médecin cite également l’observation (page 563) d’un enfant âgé de six Jours, mort à la suite de convulsions répétées et violentes; à l'ouverture on {rouva une forte congestion encéphalique et un épanchement Sanguin dans la cavité de l’arachnoïde; en un mot, une apoplexie méningée.

M. Serres, dans son ouvrage sur l’apoplexie méningée, établit en principe que l’épanchement de sang à la surface du cerveau ne détermine jamais la paralysie, proposition démentie par les faits. On en trouve, en eflet, plusieurs contradictoires dans un article de M. Boudet » inséré dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales de février 1839. M. Baillarger (1) à également (2) publié des exemples, desquels il résulterait que les épanchements dans la cavité de l’arachnoïde seraient susceptibles d’occasioner la paralysie comme les hémorrhagies cérébrales. 11 ne peut être question que des épanchements sanguins, et l’on conçoit que des caillots de sang formés et rassemblés à la surface de l’un des hémisphères puissent exercer une compression assez forte d’un seul côté pour

(1) Du siége de quelques hémorrhagies méningées, thèse, Pa ris, 1837. (2) Un fait analogue estrapporté dans la Gazette des Hôpitaux du 23 juin 1840; il concerne un vieillard de soixante-dix ans.

APOPLEXIES, HÉMORRHAGIES CÉRÉBRALES. 221 déterminer des symptômes de paralysie, tandis que de pareils phénomènes ne pourraient se produire si l’épanchement n’était que séreux, comme dans l’apoplexie séreuse, dont il a été question en traitant de l’hydrocéphale chronique ; et l’on sait que l’on donne le nom d’apoplexie séreuse à l’exhalation active, instantanée, de sérosité dans la cavité de l’arachnoïde, tandis que M. Serres a appelé apoplexie méningée les symptômes subits de compression cérébrale résultant d’hémorrhaaies entre le crâne et la dure-mère, entre la dure-mère et l’arachnoïde (dernier fait dont la possibilité est niée par M. Boudet , thèse citée), dans la grande cavité de cette dernière, dans les ventricules cérébraux, ou dans les mailles de la pie-mère.

La congestion cérébrale peut simuler plusieurs affections des centres nerveux, cependant les contractures et les mouvements convulsifs lui appartiennent plus particulièrement, tandis que le stertor et la paralysie sont plutôt du domaine de l’hémorrhagie cérébrale. L’on sait que Morgagni ayant remarqué une chute subite sur le côté droit, de la part d’un homme frappé d’hémiplégie, annonça avant la mort, une hémorrhagie du lobe gauche du cerveau, et que l’autopsie vint confirmer ce diagnostic. Les symtômes les plus ordinaires de l’apoplexie méningée (car il à été reconnu que parfois elle pouvait également déterminer des symptômes de paralysie), et ceux de l’apoplexie séreuse sont l’assoupissement, le coma, ou le carus le plus complet, la résolution paralytique générale , les convulsions, la fixité des veux, la dilatation des pupilles (mais il n’y à pas de paralysie complète, comme dans l’hémorrhagie; pas de paralysie progressive, comme dans le ramollissement(1},) phénomènes, du reste, survenant tout-à-coup, et en ce qui concerne l’apoplexie séreuse , apparaissant surtout à travers une affection grave, chez des sujets affaiblis et d’une chétive constitution. Mais il n’en est pas moins vrai qu'il est à-peu-près impossible, dans le cas où la congestion produit le coma , de savoir si l’on a affaire à l’une ou à l’autre de ces af-

(4) Voir la note à la fin de cet article,

293 AFFECTIONS ENCÉPHALO-NÉNINGÉES.

féctions ; d'autant plus que l’afflux du Sang est une Condition de son exhalation. L’encéphalite ne peut être confondue avec l’äpopléxie méningée que dans sa dernière période; car dans là première, quand il existe un mouvement fébrile bien prononcé, et divers autres signes d’excitation des différents appa= réils, il est difficile de prendre l’une pour l’autre. Dans l’hémorrhagie l'intelligence est abolie, les sens sont obtus, la sensibilité éteinte, tandis que dans l’arachnitis il y a des phénomènes réactionnels , du délire; mais quand l’épanchement du liquide s’opèré à la suite de Ja phlégmasie les symptômes se rapprochent de l’avant-dernier groupe, et la distinction serait difficile si l’on n'avait pour se guider les antécédents de là maladie.

Un fait recueilli par M. Vernois, prouverait, selon M. le docteur Valleix, que l’apoplexie des nouveau-nés serait même Suscéptible de guérison, et qu'elle guérit à l’instar de celle de l’adulte. Tout porte donc à croire que le traitement employé journelléinent contre l’apoplexie est celui qui convient également aux enfants en pareils accidents.

On peut ainsi prescrire, mais d’une manière générale, les applications de sangsues, soit derrière les oreilles, soit à l’anus; les applications froides sur Ja tête, lés synapismes, les Cataplasmes synapisés vers les extrémités inférieures » les vé- Sicatoires soit à la nuque, soit aux jambes, les lavements pur-

gatifs; le tout dans uné certaine mesure, et suivant le mode

de prescription indiqué au traitement des phleomasies céré- Prales, dans les mêmes proportions , non dans une progression aussi lente, mais au contraire avec une sorte d’instantanéité en rapport avee celle des accidents. (1)

(1) M. Rochoux {recherches sur l'apoplexie, 1814), réserve exclusivement le nom d’apoplexie à l’hémorhagie du cerveau. Les symptômes qui s’observent dans l'attaque sont le trouble du sentiment et la paralysie ; le siége le plus ordinaire est le cerveau » très-rarement le cervelel, la protubérance de diverses parties de la moelle, Le ramollissement du cerveau, se dérangeant de sa marche lente, graduée, ordinaire , peut prendre tous les traits de l'apolexie, L’exhalation du sang

MYÉLITE. 293

DE LA MYÉLITE,

Quoique ; peut-être , dans l’état actuel de Ja science, il ne soit guère possible d’assigner un certain otdre de phénomènes

dans les vertèbres est une maladie très-rare (décrite par Morgagni et Baglivi), elle réunit aussi tous les phénomènes de l’apoplexie, de façon à fe pouvoir en aucune manière en être distinguée. Il en est de même des hémorrhagies qui ont lieu par simple exhalation dans la cavité de Varachnoïde externe.

Tout porte à croire, selon M. Rochoux , que sans l’existence probable d’une altération particulière du tissu mêmedu cerveau les causes auxquelles on attribue tant dans l’apoplexie, auraient été de nul effet. Ce médecin donne le nom de coup de sang à la congestion cérébrale; la promptitude avec laquelle les symptômes disparaissent distingue cette affection.

M. Chomel qui admet l’appoplexie nerveuse , dit que presque toujours elle est précédée d’accidents nerveux plus ou moins graves; qu’elle survient spécialement chez les personnes hystériques , hypocondriaques , etc. , que sa terminaison est accompagnée de phénomènes qui se montrent au déclin des attaques hystériques.

On a désigné sous le nom de fièvre intermittente larvée, ou pernicieuse, comateuse, carotique , soporeuse, léthargique, l’apoplexie in termittente. En effet, l’apoplexie survient alors rarement tout-à-coup, et ordinairement est précédée d’un ou plusieurs accès fébriles.

. M. Martinet (Manuel de clinique, pag.155), dit que les caractères diagnostiques du ramollissement du cerveau sont les mêmes que ceux de l'encéphalite, si ce n’est que les prodromes sont plus communs.

M. Rostan (loc. cit.), distingue un ramollissement cérébral, inflammatoire etun non inflammatoire , ce dernier , plus fréquent chez les vieillards. 1] ajoute que les phénomènes fonctionnels locaux sont à peu près les mêmes dans l’un et dans l’autre ramollissement, à quelques nuances près dans la rapidité et l'intensité de la marche , Mais que les phénomènes généraux diffèrent. Les ventricules contiennent ordinairement une quantité notable de sérosité , etc.

M. Guersant dit que le ramollissement (qu’il nomme aigu) à été décrit sous le nom de fièvre cérébrale, sous celui d’ydrocéphale aiguë , sous celui de méningite, et même d’encéphalite avec épanchement ; que les symptômes ont beaucoup d’analogie avec ceux de la méningite, etc.

Les autopsiesdémontrent que dans le ramollissement cérébral les

morbides bien déterminés aux lésions organiques du système cérébro-spinal et de ses enveloppes, cependant les symptômes de la myélite et de la méningo-myélite , bien que variant suivant les parties affectées de la moelle, paraissent assez généralement caractérisés par l’exaltation et l’abolition plus ou moins prononcées, complètes ou partielles de la sensibilité et de la motilité du tronc et des membres, avec conservation de l’intellect et des fonctions sensoriales. La douleur locale parait rare, mais des douleurs vives se font quelquefois sentir dans les membres, dans leurs articulations , et jusque vers leurs extrémités; les mouvements du tronc et des membres éveillent et accroissent ces douleurs. La sensibilité est quelquefois tellement exaltée, que le moindre contact ferait presque jeter des cris aux malades : parfois il y a obtusion de celle-ci vers certaines régions et exaltation vers d’autres; c’est ainsi qu'il en était dans l’observation citée un peu plus loin , et c’est aussi Ce que nous avons eu l’occasion de remarquer dans un cas qui s’est présenté dans notre pratique particulière (chez un adulte), et qu'a concurremment observé avec nous le doc-

accidents peuvent apparaîtreaussi soudainement que dans l’hémorrhagie; mais l’on ne peut attribuer néanmoins cette altération organique à une lésion de nutrition , ainsi que sont disposés à le faire MM. Rostan et Récamier. Elle est le produit d’une inflammation ou patente ou sourde. Cette dernière manière de se produire s’observe particulièrement chez les vieillards, chez les jeunes enfans, chez les individus ou il y a peu de sensibilité, peu de réaction , chez les apoplectiques (Rochoux) L'intervention de l’inflammation, bienqu’effacée en apparence, en dernier lieu , est de toute évidence dans notre observation 7 qui, sous ce rapport, présentele plus grand intérêt; il s’agit en effet d’un en- : fant qui, à peine convalescent de pneumonie, de fièvre cérébrale $ meurt subitement comme frappé d’apoplexie, et à Pautopsie duquel on trouve un ramollissement des parties centrales du cerveau, un de ces ramollissemens dits non-inflammatoires. Voir aussi pag. 109 et suiv.

Trouble symphatique de l’innervation , aberration de la sensibilité, congeslion , irritation , phlegmasie. Tels sont les points de départ qu’il faut prendre dans la pathogénie des affections des centres nerveux, où là comme ailleurs les transformations de symptômes en individualités, en entités morbides ne jettent que trouble et confusion.

MYÉLITE. 225 teur Biett; la sensibilité des membres abdominaux était Singulièrement accrue à la face interne de ceux-ci, tandis qu'elle se trouvait presque éteinte vers leurs régions externes.

Les spasmes , les convulsions, les rigidités, les contractures se présentent avec la même irrégularité (1) et avec une constance moins grande éncore. Les rigidités tétaniques du tranc , Son renversement en arrière, donnés comme signes de myélite rachidienne, ont été rencontrés par M. le docteur Andral, dans des cas où ni la moelle, ni ses enveloppes n’offraient de traces de lésions. Les symptômes de paralysie qui succèdent aux précédents ne semblent pas non plus toujours astreints à une nécessité absolue dans leur ordre et leurs manifestations. Ils peuvent tenir de l’hémiplégie et de la paraplésie. Dans les circonstances , néanmoins, qui semblent les plus communes , la paralysie atteint les membres thoraciques et les muscles de la poitrine, ou les membres pelviens , le rectum et la vessie , suivant que la lésion porte sur tels ou tels points des régions supérieures ou inférieures de la moelle épinière; suivant que l’aflection occupe les régions cervicale inférieure et dorsale su périeure, ou lombaire supérieure et dorsale inférieure du prolongement nerveux rachidien : ce qui encore comporte exCeption. Ainsi, dans l'observation qu'on va lire, bien que la partie supérieure de la moelle fat seule affectée, la paralysie S'est étendue aux membres abdominaux et au rectum.

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