EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS CANCROIDE VÉGÉTANT
Le nom d'excroissances en choux-fleurs a été imaginé, en 1809, par John Clarke (1), et adopté ensuite par son frôre sir G. Glarke (2), quoiqu'il ne soit pas toujours très-approprié à tous les cas.
Levret et Herbiniaux ont décrit, sous le nom de tumeurs vîvaces, des excroissances de nature maligne que Gooch affirme n'être pas autre chose que les excroissances en choux-fleurs {cauliflower). Il admet aussi que ces tumeurs sont les mêmes que celles qui ont été désignées sous le nom de fongus hématodes. A quoi Boivin et Dugès répondent que les excroissances en choux-fleurs sont solides et non pas simplement vasculaires. Hemming tend à partager l'opinion de Gooch.
Robert Hooper (3) combat, avec quelque raison, la dénomination de la maladie ; mais c'est à tort que, comparant les excroissances dont nous parlons aux cépbalomas, il veut faire de ces tumeurs des céphalomas polypoïdes : si du moins on compare sa description à celle de sir G. Glarke, il est évident qu'il s'agit de deux maladies tout à fait différentes.
[[On admet généralement aujourd'hui que les excroissances en chouxfleurs sont constituées anatomiquement /)ar Vinfillration dans la trame des tissus, d'éléments épithéliaux qui se rappj^ochent beaucoup de l'épithélium normal.
Ces excroissances peuvent dès lors être considérées comme un véritable cancroïde, d'où le nom de cancroïde végétant et à^épithélioma qui leur a été donné.]]
La maladie consiste en un développement morbide d'une portion ou de toute l'étendue de la circonférence de l'oriGce utérin; plus rarement cette excroissance part de la cavité utérine.
Cette affection se rencontre chez des femmes de tout âge, mariées ou non mariées, indépendamment de toute question de tempérament, d'habitudes ou d'habitation.
Elle n'est pas aussi fréquente toutefois qu'on pourrait le croire d'après cette définition, a Pour un seul cas d'excroissance en choux-fleurs, on voit dix ou vingt polypes, cinquante carcinomes, ou ulcères malins de l'utérus (4). »
(1) John Clarko, Transaciions of the society for the improvement of médical and surfjicol, knoivledge, vol. III, p. 321. — Edinburgh med. and surg. Journ., vol. XVIII,
(2) G. Glai-ke, Ohserv. on dixeases of females. London, 1831, 3^ édit., vol. II, p. 57. (3j Uoopar, MorOid anatomi/ of the hmjian ulerus. London, 1832, p: 16. — Voy. aussi
Duparcquo, Traif.é titéorir/ue et /iralir/ue sur /ey altérations simjjles et cancéreuses de la malrira. Paris, 1839, p. 85. — Lisfranc, Mal. de l'utérus, p. 3G4. ('() Goocli, Diseases of women, p. 309.
EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS
Causes.
Les causes sont très-obscures : on ne peut dire que ce soit une lésion du col produite par le travail de l'acccouchement, puisque cette maladie se rencontre aussi bien cbez les vierges et les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ce n'est pas non plus la suite d'un coït exagéré ni d'affections syphilitiques, car la maladie n'est pas plus fréquente chez les filles publiques que chez les autres femmes. Sir Clarke semble porté à admettre qu'il y a une prédisposition congénitale et que les organes semblent n'attendre que le développement d'une vascularité plus abondante.
§ II. — Anatomie paiholog^ique.
La tumeur est très-vasculaire, d'une coloration rouge foncé, avec une surface légèrement granulée ou unie, sur laquelle on voit de nombreuses traînées de vaisseaux. La structure est assez ferme ; si l'on touche un peu fort l'excroissance, elle saigne. Toutes les tentatives qu'on a faites pour injecter la tumeur par l'utérus ont échoué, ce qui semble contredire l'opinion de sir C. Clarke sur la nature purement vasculaire de ces tumeurs. Cependant, après la mort ou après l'application d'une ligature, la tumeur disparaît et l'on ne voit plus qu'une petite masse flasque. Sur un assez grand nombre de cas, sir C. Clarke n'est arrivé à obtenir qu'une seule préparation. En général, l'excroissance est fixée plus ou moins complètement sur la circonférence de l'orifice utérin, et rien n'est plus variable que le volume auquel elles arrivent; tantôt ce sont des granulations isolées et très-petites, tantôt, au contraire, ces granulations sont agglomérées et forment une masse irrégulière (Bg. 121).
Clarke dit n'avoir jamais vu d'excroissances sur aucune autre
partie que sur le col (fig. J22), mais Gooch et d'autres auteurs ont vu ces excroissances sortir de la cavité même du col. On ne se doute pas de leur existence, jusqu'à ce qu'elles soient parvenues à une certaine dimension et
TOCHBT.
Fig. 121. — Chou-fleur de l'utérus (*
(*) aa, face inférieure de la tumeur; èô, portions déchirées au moment de l'enlèvement. (Sijîpson fig. 14.)
qu'elles soient arrivées à faire saillie en dehors de l'orifice utérin. Le pédicule de ces granulations subit de nombreuses variations, suivant le
Fig. 122. — Chou fleur de l'utérus {*).
degré de dilatabilité du vagin. Quand ce canal est étroit et rigide, la tumeur est très-étranglée; mais chez les femmes mariées qui ont eu des enfants et dont le vagin est par conséquent très-lâche et très-extensible.
Fier. 123.
Tuméfaction, sensibilité du museau de tanche (**).
Fig. 124.
des vés
Museau de icules, plus
tanche vu leurs mois
r.tsC''''
après la d plus tard
isparitiou
la tumeur atteint des dimensions considérables. La maladie parait être tout à fait limitée à l'utérus, le vagin restant parfaitement sain. Si on en-
(•) a, lèvre antérieure du col ; b, lèvre postérieure du col ; c, surface de la tumeur fixée sur les lèvres;
sonde cannelée passée à travers l'orifice du col. (Simpson, fig. 13.)
(*) Son orifice entouré de nombreuses vésicules transparentes semblables à des groseilles blanches accompagnées d'abondantes pertes de sang. Ces vésicules disparaissent au moyen d'injections styptiques, (Doivi.>ct DuGÈs, Atla.i, pi. XXVH, fig. 0.)
(*) (Boivi.N et Dvoks, Atlas, pi. X.YVII, fig. 7.) -;
EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS
Coupe de la tumeur. — Aspect au microscope (*).
lève toute l'excroissance morbide, elle se reproduit dans un temps relativement très-court, et c'est en cela même que consiste la malignité de celte affection. Avec le spéculum, on découvre une masse d'un volume variable, d'une coloration d'un rouge brillant, formée de petites agglomérations irrégulières, avec des prolongements inégaux et en divers sens. Quelques-unes des plus petites granulations sont, ainsi que l'a remarqué Montgomery, légèrement transparentes (1) (Qg-iSS et 124). Quelquefois la tumeur est plus dense, et une fois qu'elle est enlevée, on peut en faire la préparation anatomique. Montgomery attribue cette augmentation de densité à l'accumulation du sang et de la lymphe dans les lamelles du tissu cellulaire qui compose en grande partie ces excroissances. En pareil cas, on ne voit pas des portions de ces tumeurs se détacher et tomber comme cela arrive quand elfes sont plus molles.
Anderson, de Glasgow (2), a publié le résultat de recherches trèsminutieuses sur la structure des excroissances en choux-fleurs, et j'engage les lecteurs à se reporter à ce travail.
Simpson (3) dit, à ce sujet : a J'ai examiné avec un très-puissant microscope de très-minces tranches de ces tumeurs, elles m'ont paru composées de cellules réunies en groupes à certaines places, disposées suivant des lignes irrégulières à d'autres places. Les cellules contenaient toutes un noyau assez large, et chaque noyau plusieurs nucléoles volumineux (fig. 125). Il est intéressant de remarquer que, sur aucune section, on n'a trouvé ces corps allongés ou fusiformes que Joh. Millier (4) a décrits comme existant souvent dans les tumeurs encéphaloïdes. »
Ajoutons encore un extrait d'un travail de Th. Stafford Lee (5) sur la structure intime de ces tumeurs : « Sur une portion de la tumeur d'Anderson, les granulations étaient couvertes d'une membrane très-mince, qui donnait un aspect luisant, et l'on voyait ramifiés à la surface une foule de petits vaisseaux. En pressant entre les doigts, la substance devenait pulpeuse. Au microscope, les lobules furent vus recouverts individuellement d'écailles épithéliales qui ressemblaient tout à fait à celles des membranes muqueuses, et chaque écaille était composée de cellules à noyau, avec
{D Comparez Récamier, Revue médicale, 1835, t. IV.
(2) Anderson, Dublin Journal, 18i3, vol. XXVI, p. 402, n° 78.
(3) Simpson, Edinburc/h med. and surg. Journ., janv. 1841, p. 104. chirurgie française. Paris, 1841, t. l, p. 228.
(4) Joh. Millier, Ueber den feinen Bau de)
(5) Th. Stafford Lee, On tumours of ulerut
Annales de la
krankliaften Geschwïdste, Berlin, 1838.
London, 1847, p. 84.
(*) (Simpson, lig. Ib.)
MALADIES DE LUTÉRUS.
çà et là un vaisseau sanguin ramifié; mais la tumeur elle-même n'était pas en apparence vasculaire. Les lobules semblaient, par leurs bords imbriqués les uns sur les autres, puis, de la circonlerence au centre, les cellules deviennent graduellement plus développées. Il n'y avait pas apparence de tissus fibreux ni aucune cellule allongée, comme dans le cancer. » Tel fut le résultat d'un examen lrès-at(enlif d'une portion de la tumeur enlevée par Richard Quin et moi-même pendant la vie.
[Virchow (I) représente (Gg. 126) au microscope l'aspect de la coupe en travers d'un chou-fleur du col de l'utérus qui commence à se développer.]
Fig. 120. - Coupe en travers d'un chou-fleur du col de l'utérus qui commence à se développer (*).
La description suivante se rapporteà l'examen d'une autre portion de tumeur, lequel fut fait après la mort.
Quand cette portion de tumeur eut été placée dans l'eau, elle parut être formée par un grand nombre de viscosités fixées en apparence à une substance centrale de consistance plus ferme. Elle se composait de cellules à noyau d'une dimension considérable, les unes circulaires, les autres
(1) Vircliow, Ueber Kankrowe und Papillar Geschwûhle (Wurzb. Verhdl. der phys med. Gesellsch. IShO, t.], p. lOG). — La Pathologie cellulaire, trad. par Paul Picard. 3« édiion. Paris, 18G8, p. 418.
(*) A la surface encore intacte, on -voit des papil'cs assez grosses du pourtour de l'orifice externe ; elles sont enveloppées d'une couche épithéliule disposée régulièrement. L'altération commence au bas de la figure, dans le parenchyme du col; des alvéoles ronds, volumineux ou irréguliers, indiquent la maladie, et se trouvent au milieu du tissu. (Grossissement, 130 diamètres.) (Vircuow.)
EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS
ovales, d'autres encore ovales, mais très-allongées; ces cellules renfermaient une quantité considérable de matière granulée et un noyau bien accusé, à l'intérieur duquel semblait exister une cavité remplie elle-même de matière granulée. Ces deux cavités rappelaient tout à fait deux cellules logées l'une dans l'autre, ou une cellule à double paroi. Ces deux enveloppes étaient réunies par de minces filaments semblables à des brides cellulaires.
De cet examen, nous concluons que la tumeur est entièrement formée de cellules, et que ces cellules sont couvertes d'une membrane épitbôliale; en outre, que la tumeur était simple et non maligne (1).
Cependant Renaud est arrivé à cette conclusion, que la maladie dont nous parlons n'est qu'une modification d'encépbaloïde, qu'elle est formée par des touffes papillaires dont les interstices sont remplis par les cellules caractéristiques des encépbaloïdes (2).
Eben Watson croit que ces productions n'ont aucun caractère malin et donne, comme caractères distinctifs, le développement plus lent, l'âge des
Fig. 127. — Tumeur qui, à l'examen miscroscopique, présentait les caractères de l'épithélioma ^.*
malades (l'âge moyen étant trente-sept ans), l'absence de toute cachexie cancéreuse, et enfin l'absence de douleur et de la cellule-type du cancer(3). On voit donc qu'il reste encore un doute quant au caractère de ces productions. Leur vitalité vient-elle, comme le pense sir Glarke, de leur pro-
(1) s. Lee, On tumours of the utérus, p. Si.
(2) Renaud, Gazette médicale, 18 juin 1847.
(3) Eben Watson, Edinburgh monthly Journ., novembre 18'i9.
(*) a, tumeur; b, orifice utérin; c, cavité utérine maintenue ouverte; d, fond de l'utérus. (Clauke, pi. VI.)
priété de reproduction après une première ablation, et de l'hémorrhagie à laquelle elles donnent lieu; ou bien sont-elles, par elles-mêmes, d'une nature maligne ?
La conclusion à laquelle je suis arrivé est celle-ci: elles ne sont pas primitivement cancéreuses; elles appartiennent à cette classe de tissus que H. Lebert(l) etHugbes Bennett(2) ont nommés tissus cancroïdes, etqu' Hannover (3) a plus correctement appelés epitheliomas , ces tissus, dans lesquels le noyau est petit relativement à la cellule; mais elles peuvent très-probablement devenir le siège de dépôts cancéreux. De plus, je suis porté à croire que la tumeur, enlevée une première fois, peut prendre, lorsqu'elle se reproduit, un caractère cancéreux, et cette opinion s'appuie sur plusieurs faits observés. J'ajouterai que, dans deux cas que j'ai vus dernièrement, les excroissances en cboux-fleurs furent accompagnées ou suivies par une tumeur cancéreuse des parois pelviennes, laquelle se termina par la mort, au moins dans un des cas (fig. 127).
§ m. — ^j'iuptômes.
Le premier symptôme qui attire l'attention de la malade est une humidité exagérée des parties externes, laquelle se transforme bientôt en un écoulement aqueux abondant par le vagin (4). Cet écoulement devient quelquefois très-considérable : dans une seule journée, la malade mouille un nombre prodigieux de serviettes ; elle en est bientôt épuisée. Cependant, tant qu'il ne se mêle pas de sang à l'écoulement, la malade souvent ne s'effraie pas et n'a pas recours à un médecin. De temps en temps surviennent des hémorrbagies plus abond .ntes, souvent même considérables à la suite des rapprochements sexuels, de garde^robes difficiles, ou enfin sans causes apparentes. Un examen peut aussi amener une perte. Dans les intervalles des hémorrbagies, l'écoulement aqueux continue, et l'effet de ces sortes de pertes est funeste pour la constitution. L'anémie, avec toutes ses conséquences, en est le premier résultat. L'estomac et les intestins sont dérangés : des phénomènes dyspepliques apparaissent, la malade peut devenir hydropique, ou bien il peut se former une suffusion séreuse dans quelque cavité, et en pareil cas la malade succombe généralement. Quelquefois surviennent des vomissements, et l'on a même noté des pertes temporaires de la vue. Les progrès de la maladie sont assez rapides dans le cas d'bémor-
(1) H. Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. IL — Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851. — Traité d'anatomie pathologique. Paris, 1861, p. 4;}8.
(2) H. Bonnett, On Concerous and Cancroid Growths. Edinburgh, 1849.
(3) Ihmiiover, Das Epitheliomu. Leipzig, 1852.
{'i) Suivant les recheixlies minutieuses de M. Marc d'Espine (Recli. anat. sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée, in Ardu gén. de méd., 183G, t. X^ p. 160), un écoulement aqueux se rapporte toujours à une lésion de l'utérus et ne se rencontre jamais dans les autres espèces de leucorrhée. Cette remarque augmente beaucoup la valeur du symptôme dont elle limite la fréquence.
EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS. 481
rhagie, et la malade succombe à la perte de sang ou aux conséquences immédiates dé cette perte, plutôt qu'en réalité à la maladie elle-même.
Si l'on fait un examen par le vagin à une période quelconque de la maladie, on trouve une tumeur avec tous les caractères extérieurs que nous avons déjà mentionnés, et dans la plupart des cas on peut suivre cette tumeur jusqu'à son insertion à la lèvre de l'utérus. Au toucher, on a la sensation que donne le placenta à sa surface utérine ; l'examen n'est pas douloureux, la tumeur étant dépourvue de toute sensibilité. L'examen par le spéculum n'ajoute que des renseignements sur la couleur de la tumeur, laquelle est généralement d'un rouge de chair, il fait encore reconnaître distinctement l'état granulé de la surface.
§ IV. — Diag^nostic.
« Je ne crois pas qu'aucun médecin puisse dire d'une manière infaillible, d'après le toucher seul, si une tumeur située dans le vagin est d'une nature maligne et doit se reproduire, ou si elle est bénigne, et une fois enlevée ne doit pas se reproduire. »
Sans aucun doute Gooch est dans le vrai, et à toute espèce de point de vue juger par le toucher seul si une tumeur est de nature maligne, est très-hasardeux ; mais dans ces cas on n'en est pas réduit au toucher seul. Quand il y a excroissance en chou-fleur ou cancer, avec des ciseaux ou un bistouri, on peut toujours enlever une petite portion de tissu suffisante pour être examinée au microscope, et l'on reconnaîtra ainsi la différence entre ces deux affections.
Le diagQostic différentiel est à faire :
L Avec les tumeurs fibreuses et les polypes. — Les excroissances en choufleur sont plus molles, plus granulées; elles saignent au moindre contact; il n'y a pas trace de pédicule, comme dans le polype.
II. Avec la surface fongueuse d'un cancer vrai. — La tumeur est molle, isolée, mobile; elle est insérée sur une des lèvres de l'orifice utérin, et sous le microscope on ne voit pas de cellules cancéreuses. Les symptômes généraux sont ceux qui tiennent à l'anémie, et il n'y a point, comme dans le cancer, de fièvre semi-inflammatoire.
III. Avec une extrémité de placenta. — Il n'y a aucun des signes de la grossesse. Dans le cas de grossesse coïncidant avec des excroissances en chou-fleur, le diagnostic pourrait être très-difficile ; l'état du col utérin, le point où l'on entend le souffle placentaire, aideront à reconnaître le véritable état de la malade.
[IV. Enfin, Cazeaux cite un fait où M. Nélaton, appelé pour faire une version dans un cas de présentation de la main, diagnostiqua un énorme chou-fleur naissant de la lèvre antérieure du col. La base de la tumeur offrait cinq ou six petites végétations qui avaient été prises pour de véritables doigts.]
FL, CHURCHILL. 2° ëdit. 31
§ V. — Pronostic.
A en juger par les hémorrhagies abondantes qui reparaissent à des intervalles plus ou moins rapprochés, et par la reproduction opiniâtre des tumeurs après l'excision, le pronostic est très-grave; la maladie se termine presque toujours d'une manière fatale. Suivant Clarke, le pronostic est plus favorable, quand la tumeur a seulement pour point de départ une des lèvres de l'orifice utérin au lieu d'occuper toute la circonférence. On a cité un très-petit nombre de cas de guérison : Boivin et Dugès en rapportent deux après excision du col, Colombat {\) un autre, Montgomery également un autre, et enfin Simpson un cinquième. J'ai traité moi-même une dame atteinte de cette affection, d'abord par la ligature, qui enleva toute la partie saillante, puis par des cautérisations très-profondes. J'ai perdu de vue cette malade ; mais, pendant les deux mois qui suivirent l'opération, elle resta entièrement guérie. Watson (de Glasgow) (2) rapporte que, sur neuf cas qui ont été traités par l'excision, il y a eu cinq guérisons, trois morts et un cas douteux. Sur sept cas traités par la ligature, la maladie s'est reproduite, et a amené la mort six fois.
§ VI. — Traitement.
C'est encore une question, de savoir si les progrès de la maladie peuvent être arrêtés par un autre moyen que l'excision : Goocb le met en doute, mais G. Clarke dit avoir réussi dans deux cas avec des injections astringentes. Comme dérivatifs, il recommande les ventouses scarifiées sur la région des reins, et de cette façon, dit-il, on arrive à faire diminuer l'écoulement. Toutefois, quand la malade est très-épuisée, ou dans les cas où il y a de l'œdème, il ne faudrait pas employer ce moyen. On se trouve bien aussi de faire des ablutions d'eau froide sur les reins et sur la vulve, et même des injections d'eau froide dans le vagin et le rectum. Les injections astringentes peuvent rendre de grands services, mais il faut avoir bien soin de ne pas introduire trop loin le bout de la seringue, car le moindre contact avec les excroissances peut produire une bémorrbagie. Si la tumeur remplit le vagin, Clarke a conseillé de faire l'injection la malade étant couchée sur le dos, le siège élevé. Si l'excroissance fait saillie en dehors de la vulve, on maintiendrait constamment sur la tumeur une compresse trempée dans l'injection astringente. Bien entendu que la malade doit s'abstenir de toute espèce de rapports sexuels; elle gardera constamment la position horizontale et suivra un régime nutritif mais léger, sans vin ni stimulant. On administrera fréquemment des laxatifs doux, de manière à prévenir l'accumulation des fèces; sans cette précau-
(1) Colombat, Traité des maladies des femmes. Paris, 1830 1843.
(2) W'-di'ion^Mordkhj Jcmrnal, novembre 1849.
EXCROISSANCES EN CHOUX-FLEURS
tion, les garde-robes sont fréquemment suivies d'hémorrhagie. Les formules d'injections astringentes recommandées par sir Clarke (1) sont les suivantes :
Mêlez.
Mêlez.
Mêlez.
Mêlez.
"if Sulfate de zinc 6 grammes
Eau de roses 120 —
Eau distillée 500 —
^ Alun 90 grammes.
Eau distillée 500 —
Mucilage de gomme 20 —
"if Infusion de lin 500 grammes.
Alun 8 —
Teint, kino 4 —
^ Sulfate de cuivre 50 centigr .
^"•^ ••• laa lgr,80
Mixture camphrée \
Des solutions minérales astringentes, mélangées avec des décoctions de plantes également astringentes, font des injections très-puissantes ; ainsi :
^ Écorce de grenadier concassée 15 grammes.
Eau distillée 408 —
Faites bouillir pendant dix minutes et ajoutez :
Alun 8 —
Mêlez.
"if Noix de galle, 15 grammes.
Eau distillée COO —
Réduisez au dixième et ajoutez :
Esprit de romarin 15 —
Alun ■ 12 —
Mêlez.
^ Décoction d'écorce de chêne 500 grammes.
Teinture de cachou 15 —
Alun 8 —
Sulfate de zinc 4 —
Mêlez.
Si, comme cela est presque certain, ce traitement ne réussit pas à diminuer la tumeur et à arrêter l'hémorrhagie, il n'y a plus d'autre ressource que la ligature ou l'excision. Sans doute, il peut se faire que la tumeur se reproduise avec une grande rapidité, mais on sait que la maladie abandonnée à elle-même entraîne toujours la mort, tandis qu'une opération, si elle ne guérit pas, retarde toujours du moins la terminaison fatale. Tous les genres de ligature dont j'ai parlé à propos de l'ablation des polypes
(1) Clarke, Diseuses of females. London, 1831, t. II, p. 101.
MALADIES DE L UTERUS.
trouvent ici leur application, soit avec la canule de Levret, soit avec celle de Gooch. Deux ou trois jours suffisent pour la séparation de la tumeur. On peut aussi se servir, soit de l'écraseur, soit du bistouri, en ayant soin d'enlever une portion du col en même temps que la tumeur; il faut seulement se tenir en garde contre l'hémorrhagie. Il faudra ensuite avoir recours à une solution astringente avec laquelle on touche l'orifice utérin dans le but de prévenir la reproduction de la maladie. J'ai essayé d'appliquer un caustique puissant, tel que le muriate d'antimoine ou l'acide nitrique sur le point où siégeait la tumeur, et cette application m'a parfaitement réussi. Avec le spéculum, et je préfère en pareil cas celui de Marion Sims, on applique exactement le caustique sans toucher en rien les parties voisines. Je pense que le meilleur procédé est de produire une eschare profonde sur le point d'implantation de la tumeur ou de comprendre dans la ligature une partie suffisante du col, ainsi que l'a pratiqué Montgomery; ou bien encore d'enlever cette portion avec les ciseaux, comme le faisaient madame Boivin, Simpson (1) et Mackintosh, Autrefois je préférais appliquer la ligature pendant vingt-quatre heures, et je faisais ensuite l'excision au-dessous de la ligature; aujourd'hui, je me sers plutôt de l'écraseur et de l'acide nitrique ou du cautère actuel. L'opération est très-facile quand l'utérus est fortement attiré en bas avec les pinces de Museux. Simpson place les malades sur la face avec les jambes pendantes de
Fig. 128. — Col utérin enlevé par Simpson (*).
chaque côté du lit, afin de pouvoir inciser plus sûrement d'arrière en avant, je trouve plus convenable la position obstétricale ordinaire. Quelque temps après l'opération, on fera usage d'injections astringentes, et, s'il le faut, de cautérisation (fig. 128).
(1; Simpson, Edinburgh med. and surg. Journal. Janvier 1841, p. 104. — Annales de là chirurgie françaine. Paris, 1841, t. J^ p. 234.
(•) aa, baleine passée à travers l'orifice ; bb, tumeur attachée à la lèvre postérieure ; ce, ligne de l'incition par laquelle fut culevé le col.
ULCÈRE RONGEANT DE l'uTÉRUS. 485
Il faudra éviter avec grand soin tout ce qui pourrait donner lieu à de l'inflammation. Les stimulants locaux et généraux seront écartés, et la malade sera soumise à un régime sévère.
ARTICLE III
ULCÈRE RONGEANT DE l'uTÉRUS CANCROIDE ULCÉREUX.
En décrivant l'ulcération simple de l'utérus, nous avons mentionné une autre espèce d'ulcération qui se distingue de l'ulcère simple par son étendue et son caractère de malignité. Elle a été souvent confondue avec le cancer vrai, dont elle diffère cependant d'une façon notable au point de vue anatomique.
[[ L'ulcère rongeant doit être rapproché, au point de vue histologique, des excroissances en choux-fleurs qui ont été décrites précédemment. La plupart des auteurs le considèrent en effet comme une variété du cancroïde d'où lenom de cancroïde ulcéreux qui lui a été appliqué. Cette maladie est constituée, comme le cancroïde végétant, par une infiltration de cellules
êLi
Fig. 129. — Ulcère rongeant de l'utérus sur uu sujet à qui on avait fait l'iucision du col (*).
épithéliales dans l'épaisseur des tissus ; seulement la production de cellules est moins considérable et l'ulcération envahit le produit dégénéré avant qu'il ait eu le temps de devenir exubérant.]] La dénomination d'y/cère rongeant de l'utérus a été pour la première
{*) a, coupe de l'utérus sur sa paroi antérieure ; ô, lieu d'excision du museau de tanche ; c, ulcérations du vagin ; d, granulations qui se faisaient remarquer sur le vagin ; e, épaisseur des parois de l'utérus : tissu sain ; /, civité utérine; g, g, cordons sus-pubiens ; /*, h, trompes de Fallope ; i, ovaires sains. (Boivin et Dugès, Allas, pi, XXY, fig. 1.)
486 MALADIES DE l' UTÉRUS.
fois appliquée à cette forme d'ulcération maligne par John Clarke (1), de Londres ; c'est à lui et à son frère, C. Clarke (2), que l'on doit la meilleure description de la maladie. Baillie en a fait également l'histoire. Il dit « qu'il est fréquent de voir se former sur le col de l'utérus une ulcération de nature maligne. Elle se produit chez les femmes à la période moyenne de la vie ou à un âge plus avancé ; elle peut atteindre quelquefois même les jeunes femmes. L'ulcération commence généralement sur le col de l'utérus et le col devient en même temps un peu plus dur et plus volumineux, il n'arrive pas cependant à une dimension considérable. Du col, l'ulcération gagne le fond de l'organe, et il n'est pas extraordinaire de voir tout le corps être détruit et se transformer en une masse fongueuse. L'ulcération n'est pas toujours limitée à l'utérus, elle s'étend quelquefois aux parties voisines, au vagin, à la vessie, au rectum; elle établit entre ces organes une communication anormale, produisant ainsi de terribles ravages (3). » Nous verrons cependant qu'il y a plusieurs points qui semblent avoir été négligés par ces auteurs, et nous en trouverons d'autres pour lesquels des observations plus étendues sont nécessaires. La maladie attaque surtout les femmes d'une constitution lymphatique à l'époque de la cessation des règles ou peu de temps après. Clarke dit qu'il ne se rappelle pas avoir vu aucun cas d'ulcère malin avant quarante ans. J'en ai cependant rencontré chez des femmes beaucoup plus jeunes.
La maladie est souvent précédée par des douleurs et un malaise dans le bassin, une sensation de chaleur interne et des pertes blanches. D'autres fois il n'y a pas de prodromes, et l'attention de la malade et celle du médecin sont appelées vers ces organes par une hémorrhagie abondante que l'on prend souvent pour un retour irrégulier des règles. A cette période on examine la malade, on trouve une ulcération du col de l'utérus dans une plus ou moins grande étendue ainsi qu'une surface granuleuse et rude qui peut être complètement insensible au toucher, ou bien légèrement sensible, ou très-irritable, ou enfin très-douloureuse. G. Clarke fait observer que : « quand un doigt est introduit dans le vagin et porté sur l'ulcération, la malade n'accuse aucune douleur. Elle ne se retire pas sous la moindre pression, comme dans les cas d'ulcération cancéreuse, mais si on lui demande ce qu'elle éprouve, elle répond ordinairement qu'elle a un peu de sensibilité (4). » Qu'il en soit ainsi dans beaucoup de
(1) John Clarke, Transactions of a Society for improvement of med. and surg. Knowledge, t. m.
(2) C. C\sLvk(i,0(jserv. on diseases of females-. London, 1831, 3^ édit.
(3) J. Wardrop in Baillie's Works, l'aris, 1851, vol. II, p. 323. — Voyez aussi Ruyscli, Oljscrvrdionum anatondco-cliirurgicarum ceiituriu, obs. 12. — Davis's Obdetric med., vol. Il, p. 7i5.
(4jC. Clarkci, On diseuses of females. London, 1831, vol. II, p. 195.
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cas, c'est parfaitement sûr, mais il y a de si nombreuses exceptions que le symptôme inverse peut être considéré comme décisif pour établir le diagnostic, et, d'autre part, plusieurs auteurs ont cité un grand nombre de faits d'ulcération cancéreuse sans aucune douleur, et même sans aucune sensibilité au toucher. Le siège et la direction de l'ulcération varient suivant les divers sujets. Le reste de l'utérus est à peine hypertrophié, et les autres organes du bassin sont entièrement libres et mobiles.
L'hémorrbagie peut cesser pour un temps, mais, comme l'ulcération marche toujours, le sang reparaît à des intervalles plus ou moins rapprochés pendant tout le cours de la maladie, en moins grande quantité cependant vers la fin. Dans quelques cas, l'hémorrbagie paraît amener un soulagement momentané et suspendre en partie les progrès de l'afîection. Dans l'intervalle des pertes, un écoulement blanc se produit par le vagin, mais tout à fait différent des pertes qui précèdent l'hémorrhagie. Cet écoulement est épais, ichoreux, et en général d'une odeur fétide; il est à remarquer que cette odeur est moins prononcée après la mort que pendant la vie. Je me souviens d'une dame qui répandait une odeur tellement forte qu'on la sentait en passant la porte d'entrée de la maison ; cette odeur était insupportable dans la chambre de la malade ; à l'autopsie cependant, l'utérus ne répandait plus aucun miasme. Cette odeur est-elle le résultat d'une sécrétion de gaz fétides à la surface de l'ulcération? Je ne saurais le dire. La color*ation de l'écoulement varie depuis le jaune paille jusqu'à une teinte brune très-prononcée; quelquefois, mais rarement, on croirait voir du pus.
Aussitôt que la maladie s'est produite^ la patiente se plaint de faiblesse générale, de douleur et de pesanteur au niveau du sacrum; cette douleur remonte parfois jusque dans les reins et s'étend en ceinture autour de l'abdomen. Le caractère de cette douleur n'est pas uniforme : quelquefois elle est lancinante, elle ressemble à la sensation qui serait produite par un coup de couteau; d'autres fois, elle rappelle la brûlure faite avec un fer rouge. Dans un des cas que j'ai vus, il n'y avait pas eu la moindre douleur au début de la maladie; cependant la grande faiblesse au niveau des reins existait toujours. Une afTection aussi dangereuse ne peut pas exister sans attaquer gravement toute la constitution. La malade maigrit, l'appétit diminue; il y a des douleurs dans l'estomac ; les selles deviennent irrégulières; le pouls est petit et rapide; la peau devient sèche et sale, parfois il y a des accès de fièvre. La maladie offre une marche très-irrégulière comme rapidité. Dans quelques cas les progrès sont très- rapides; dans d'autres, ainsi que le fait observer sir Clarke, elle peut traîner plusieurs années sans amener la mort.
A l'examen, on trouve que l'ulcération s'étend, soit circulairement, soit sur la surface antérieure ou postérieure de l'utérus, et qu'elle gagne à la fin la vessie ou le rectum. Le spéculum fait reconnaître une surface irrégulièrement ulcérée, plus ou moins étendue et profonde, d'une colo-
ration brune ou cendrée, avec des bords rouges et enflammés. Il y a dans cet aspect quelque chose de caractéristique. Parfois l'ulcération simple peut laisser quelques doutes, mais l'ulcère rongeant a toujours un caractère bien net de malignité.
De temps en temps l'écoulement augmente, la fièvre devient plus forte et la malade tombe dans l'émaciation : les traits deviennent anguleux, les yeux se creusent; la peau est sèche ou couverte d'une sueur visqueuse, l'appétit cesse; les accidents dyspeptiques sont constants; il y a une constipation opiniâtre et les garde-robes sont accompagnées de douleurs très-vives. La triste position de la malade s'aggrave encore par la présence d'excoriations sur la vulve produites par un écoulement acre qui est continu. Enfin la malade succombe à l'épuisement, ou bien elle est emportée par une péritonite produite par l'extension de l'ulcération à la membrane péritonéale ou par une hémorrhagie. Ce dernier mode de terminaison est cependant très-rare.
L'autopsie montre clairement quelles étaient la nature et l'étendue de la maladie. On trouve l'utérus plus ou moins détruit par l'ulcération; cette ulcération s'étend quelquefois circulairement, détruit le col et une partie du corps de l'utérus, laissant le resie de l'organe suspendu par des ligaments ; il n'est plus en rapport avec le vagin que par des débris de tissu cellulaire; dans d'autres cas, une des parois seulement est atteinte, soit l'antérieure, soit la postérieure, et avec' elle se trouvent intéressés les organes voisins, la vessie ou le rectum. Si la vessie est perforée, le vagin est souillé par des dépôts urinaires; si c'est le rectum, on trouve des matières fécales dans le vagin. Je n'ai pas vu d'exemple de perforation simultanée du rectum et de la vessie. Il est important de noter qu'on ne trouve de tissus de nouvelle formation ni dans l'utérus ni dans les organes voisins, et j'ai quelquefois vu que ces dégâts étaient moins considérables que je ne l'avais supposé. La portion d'utérus qui reste intacte est légèrement tuméfiée et vascularisée. Bien que, d'après les altérations qui se sont produites, on ne puisse pas trouver la preuve que l'inflammation ait été le point de départ de la maladie, on peut cependant admettre que la maladie était inflammatoire; mais à quelle époque a-t-elle pris un caractère de malignité? c'est ce que l'on ne peut dire. 11 n'est pas non plus facile d'expliquer pourquoi c'est la portion de l'utérus la moins organisée qui est la première attaquée; on ne peut pas non plus se rendre compte de la fréquence plus granâe des hémorrhagies quand l'ulcération occupe la partie la moins vasculaire de l'organe.
§ II. — Diaja^nostic.
1. Awc le cancer vra?".— -J'ai déjà fait allusion à la similitude qui existe entre cette maladie et l'ulcôialion cancéreuse. Toutes les deux débutent
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à la même période de la vie, à l'époque de la ménopause; toutes les deux donnent lieu à des douleurs lancinantes, à une sensation de brûlure, ou ne sont pas accompagnées de douleurs; à des hémorrhagies, à des écoulements fétides, à de l'émaciation, à de la fièvre, et toutes les deux généralement se terminent par la mort. Gomment donc les distinguer entre elles?
Sir Clarke insiste beaucoup sur le caractère de la douleur: « Une douleur intense et aiguë, dit-il, n'est pas un des caractères de l'ulcère rongeant de l'utérus; » tandis que, dans les cas d'ulcération cancéreuse, les malades sont invariablement atteintes de douleurs lancinantes. Si l'on se reporte à Texamen d'un grand nombre de faits, on verra que cette dernière assertion est erronée. Pour ma part, de tous les cas d'ulcères rongeants dont j'ai tenu compte, je vois qu'une seule fois seulement la malade n'avait ressenti aucune douleur; que beaucoup de femmes avaient accusé des cuissons brûlantes, et plusieurs même des douleurs lancinantes. On ne peut donc attacher une grande valeur à ce symptôme.
La sensibilité au toucher n'est pas plus caractéristique, non plus que le moment auquel se produisent les hémorrhagies, ni leur abondance. Tous les autres symptômes sont de môme beaucoup trop semblables pour pouvoir éclairer le diagnostic. D'une manière générale, je suis disposé à admettre que^ dans l'ulcère rongeant, il y a un peu moins de douleurs aiguës que dans le cancer utérin; qu'il y a moins de fièvre, que les accidents dyspeptiques sont moins prononcés, et que l'émaciation est moins grande. Mais ce ne sont là que de légères nuances, très-variables d'ailleurs, et sur lesquelles on ne peut faire aucun fond.
La véritable base du diagnostic, le seul moyen d'établir entre ces deux formidables affections un diagnostic certain, c'est l'examen direct.
Dans le cancer utérin, il y a un dépôt très-abondant de matières morbides dans le tissu cellulaire et les glandes qui se trouvent entre le vagin et le rectum, entre la vessie et le vagin, aussi bien que dans la substance même de l'utérus ; le tout ne forme qu'une masse énorme et qu'on ne peut faire mouvoir. Le doigt, introduit dans le vagin, ne trouve qu'un espace très-restreint, et ne peut imprimer aucun mouvement aux parties avec lesquelles il est en contact.
Dans l'ulcère rongeant, il n'y a de dépôt nulle part : l'utérus est mobile à la moindre pression, et, une partie des organes pelviens ayant été détruite par l'ulcère, il y a au contraire plus de place qu'à l'état sain. En outre, on devrait toujours introduire le doigt dans le rectum et faire un examen très-attentif de l'état du vagin et des parties environnantes. Dans un cas que j'ai eu l'occasion de voir à l'hôpital Saint- Vincent, il y avait un dépôt de matière cancéreuse autour du vagin et du col de la vessie. L'utérus, qui avait les dimensions normales, était intact et complètement mobile. Ce fait démontre l'importance des signes physiques sur lesquels j'ai insisté, et il est une preuve de plus de l'importance d'un examen très-
minutieux en face des difficultés énormes que l'on rencontre quelquefois.
Il faut noter encore que, dans le cancer, il est rare que le dépôt cancéreux commence dans l'utérus. En outre, après la mort, on trouve quelquefois des amas de matière squirrheuse dans les autres organes, le foie, les poumons, etc. Rien de semblable n'arrive dans les cas d'ulcère rongeant.
IL Avec Vulcération simple. — Le diagnostic est fondé sur la grande étendue de l'ulcération, son aspect spécial, l'écoulement fétide de la plaie, les douleurs aiguës accusées par la malade, l'inutilité des remèdes employés, enfin, par tout l'ensemble de malignité de la maladie.
§ IIÏ. — Pronostic.
Clarke semble ne pas espérer plus qu'un ralentissement dans la marche fatale de la maladie, et il attribue ce résultat presque négatif moins à la gravité de l'affection qu'à l'état avancé où en sont arrivées les malades quand elles commencent à se faire soigner. Le pronostic s'établit d'après l'étendue de l'ulcération, d'après l'effet produit sur les organes voisins, et enfin d'après la constitution générale. D'ailleurs, l'ulcère rongeant est toujours une maladie très-grave et qui ne laisse que peu d'espoir d'une guérison radicale.
§ IV. — Traitement.
Les moyens de traitement devront naturellement varier suivant la période de la maladie.
Si l'on est consulté avant qu'il y ait encore de plaie, ce qui est bien rare, si même cela arrive jamais, Clarke conseille des déplétions sanguines locales, soit avec des ventouses, soit avec des sangsues, dont on renouvellera même au besoin l'application. A une période peu avancée, les bains de siège peuvent aussi être très-utiles ; mais s'il y a déjà ulcération, doit-on considérer la maladie comme étant au-dessus des ressources de l'art? si l'ulcération n'a pas encore gagné le col de la matrice, est-on justifié à exciser le col utérin? Dans quelques cas, cette opération peut être considérée comme donnant à la malade des chances de vie, et, par conséquent, il est à propos de la pratiquer; mais, ainsi qu'on le verra au chapitre suivant, les résultats ne sont pas assez satisfaisants pour que l'on en espère beaucoup. Quand le corps de l'utérus est déjà atteint, l'amputation est tout à fait inutile. En pareil cas, ce qu'il y a de mieux à faire, ce sont des cautérisations pratiquées à l'aide du spéculum. J'ai fait usage d'acide nitrique, de muriate d'antimoine (beurre d'antimoine), de chlorure de zinc, etc., et si l'on ne guérit l'ulcère, du moins on en arrête les progrès, on met fin aux hémorrhagies, on soulage les douleurs et on diminue l'écoulement. Dans un cas très-grave, je suis convaincu d'avoir prolongé la vie pendant trois ans à l'aide de ces moyens ; dans un autre, la maladie
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fut enrayée pendant deux ans, bien que l'ulcère persistât. On renouvelle les applications caustiques suivant l'abondance des bémorrhagies ou suivant l'intensité des douleurs. Ce sera tantôt une fois par semaine, tantôt une fois par mois; il faut intervenir aussi rarement que possible, à moins que l'irritation locale ne soit très-considérable.
Isaacs a rapporté un cas d'ulcère rongeant dans lequel il a fait usage du cautère actuel à plusieurs reprises avec un succès qui n'était que temporaire, après quoi il a excisé tout le col, il a arrêté l'hémorrhagie avec le cautère, et la femme a fini par guérir. Il ne dit pas pour combien de temps (1).
Je me suis bien trouvé d'appliquer sur le sacrum un vésicatoire ou un cautère. Quand on ne peut faire usage du spéculum, des injections de nitrate d'argent seront momentanément utiles; elles diminuent l'intensité de la douleur et enlèvent à l'écoulement toute sa fétidité. On injectera deux fois par jour dix, vingt, trente grains de nitrate d'argent dissous dans deux ou trois onces d'eau.
Si ces moyens ne suffisent pas pour arrêter les progrès de la maladie, ou si, par suite de circonstances particulières, on ne peut y avoir recours, on n'aura plus à espérer que de pouvoir pallier les symptômes les plus graves. Les calmants, tels que l'opium, la belladone, seront administrés pour soulager les douleurs. Des injections astringentes seront prescrites pour diminuer les hémorrbagies, et l'on aura recours à des injections mucilagineuses ou aqueuses pour laver le vagin et prévenir les excoriations. Le chanvre Indien est ce qui m'a été le plus utile pour arrêter les bémorrhagies, à la dose de cinq gouttes, trois ou quatre fois par jour, dans de l'eau sucrée. Jusqu'à un certain point, ce médicament agit aussi comme calmant. La propreté la plus scrupuleuse doit être observée, et on lavera deux ou trois fois par jour les parties externes avec du lait tiède et de l'eau. On entretiendra la liberté du ventre avec des purgatifs doux ou des lavements; les accidents dyspeptiques seront combattus par des mixtures aromatiques ou par un mélange de rhubarbe et des pilules bleues (pilules mercurielles). Le régime sera substantiel et doux tout à la fois, et l'on aura recours aux stimulants dans une très-faible proportion, à cause des bémorrhagies qu'ils pourraient ramener.
En 1843, il se présenta à Western lying in Hospital un cas d'ulcère rongeant qui avait sans doute commencé pendant la grossesse, mais qui ne fut découvert qu'après l'accouchement.
J'ai vu un cas de ce genre, la malade devint enceinte après que je l'avais examinée et diagnostiqué la nature de son affection, elle mourut aussitôt après l'accouchement.
De ces divers cas je tirerai les conclusions suivantes :
1° A ma connaissance, ces cas que je viens de rapporter sont les seuls
(I) Isaacs, New-Yoï-k Journal of Medicine, janvier 1856, p. 46.
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OÙ il y ait eu coïncidence d'ulcère rongeant et de grossesse, à moins que les faits décrits par madame Lacbapelle (1) et d'autres auteurs français comme des cas de cancer, ne puissent se rapporter à cette maladie. Dans la première observation, la maladie a-t-elle débuté avant ou après la grossesse? Je ne puis en être sûr, mais je serais plutôt porté à croire qu'elle datait de cinq ou six mois auparavant.
2° Il est à remarquer que la rupture du col utérin, qui se produisit évidemment pendant le travail, ne fut accompagnée d'aucune douleur subite très-violente et ne fut pas suivie de collapsus ;
3° Que la péritonite qui survint ensuite, quoique fort étendue, ne fut que très-légèrement indiquée par les symptômes. Le pouls n'était que fort peu modifié, Tabdomen ne se tuméfia que la veille de la mort, et enfin la sensibilité à la pression était comparativement très-légère.
