Museau de tanche squirrheux
Fig. 118. — Dégénérescence squirrheuse de la lèvre antérieure du museau de tanche. — Hypertrophie énorme. — Utérus vu par la paroi postérieure (**).
malade perd l'appétit et accuse des phénomènes dyspeptiques et cardialgiques. Un autre symptôme très-ordinaire est une éruption cutanée qui est
(*) Orifice largementouvert, bords minces, durs, découpés. (Boivin et Dcgès, Atlas, pi. XXHI, fig. 2.1 (**) a, corps de l'utérus très-hypertrophié; b, lèvre postérieure; c, lèvre antérieure; d, vagin très-dé-
veloppé; e,e, trompes de Fallope; /■/, ovaires ; g, portion de la vessie; hh, ligament rond, (Boivm et
DuGÈs, pi. XXI.)
448 MALADIES DE l' UTÉRUS.
excessivement désagréable : généralement c'est de l'urticaire. Sir Clarke l'attribue à la présence d'un acide dans l'estomac.
Il est fort remarquable qu'une maladie aussi grave n'empêche pas absolument la conception. Les auteurs ont cité un certain nombre de femmes qui devinrent enceintes avec un squirrhe de l'utérus (1). Les unes accouchèrent naturellement, pour les autres, il fallut appliquer le forceps ou faire la version. Des 7 femmes citées par madame La Chapelle, 4 se rétablirent. Oldbam a rapporté 5 cas dans lesquels il y avait coïncidence de grossesse et de cancer, mais la grossesse avait-elle précédé l'ulcération, c'est ce que l'on ne sait pas. Une des femmes mourut par suite de la rupture de l'utérus ; pour la deuxième, il fallut pratiquer la craniotomie ; et la troisième mourut d'épuisement six semaines après être accouchée. Dans un quatrième cas, il plaça la malade sous l'influence du chloroforme, au commencement du travail, et comme, à cause du volume de la masse cancéreuse, il était évident que l'enfant ne pourrait sortir par les voies naturelles, le chirurgien pratiqua l'opération césarienne, et sauva l'enfant. Chose bizarre, celte blessure terrible guérit, et la malade se rétablit complètement après l'opération. Une cinquième malade mourut avant d'être accouchée (:2).
[[Dans une statistique publiée par M. West, cet auteur a noté que, sur 16 femmes chez qui le cancer du col coïncidait avec une grossesse, 41 ont succombé aussitôt après l'accouchement, et que, sur 72 enfants, 47 sont morts pendant le travail.]
IL Période d'ulcération. — Combien de temps la première période peutelle durer ? c'est ce qu'il est impossible de déterminer. Chez quelques malades, cette période peut durer des années; chez d'autres, elle est beaucoup plus courte. Cette différence tient sans doute à la constitution des malades et à certaines causes qui ont déjà été énumérées. Montgomery et Simpson ont tous les deux rapporté des faits dans lesquels il y avait eu une singulière absence de tout symptôme jusqu'à une période trèsavancée de la maladie; mais ces faits sont rares. J'ai vu moi-même une malade qui, depuis le début de la maladie jusqu'à sa mort, n'avait éprouvé aucune douleur (3).
Le changement pathologique qui se produit dans la tumeur au moment de l'ulcération n'a rien de plus remarquable que l'aggravation générale-
(1) Zeppeiifeld, D/.y?. sislens ca.sum carcinomatis uferi cum gravidltnte covjuncli. Berolini, 1828. — J. Siebold, De scirrhu et carcinomnte uteri.a'ljfcfis tribu'i totius uteri exlirpationi^- observati'Jiiifjus. Berolini, 182G. — Madame La Chapelle, Pratique >/es accouckeriteids, vol. III, p. 368-31. — Lancette française, décembre 18-J6. — Lambreis, Americnn Journ. of Med. scieiice, vol. V, p. 3:^3. *
(2; Oldham. Gui/'s Ilospilal Reports, vol. VII, part. II, p. 42G.
(;{) [Vloiilgomei-y donne comme un signe de cancer utérin au début l'aspect qu'offrent Il cette période les glandules (œufs de Nabotli). Le produit morbide semble s'y être déposé : il en a augmenté le volume et la consistance ; le col utérin paraît comme incrusté de grains de sable.]
CANCER VRAI. 4i9
ment observée dans les symptômes. Parmi les accidents nouveaux qui se développent ceux qui méritent d'être étudiés avec le plus de soin sont : la douleur, les hémorrhagies et les écoulements.
1° Douleur.— Le caractère spécial de cette douleur, qui est toujours vive, est d'être lancinante comme le serait une douleur produite par des coups de canif. Ce caractère est tellement général que les auteurs l'ont proposé comme signe patliognomonique entre le cancer et Tulcère rongeant. Il y a des cas, cependant, où celte douleur devient brûlante, d'autres où elle n'est ni lancinante ni même bien accusée, d'autres enfin, où elle manque complètement. Quand elle existe, elle est, en général, constante, et s'aggrave par paroxysmes; elle débute dans la région de l'utérus, gagne le pubis et les reins, et s'étend jusqu'à l'anus et jusqu'aux cuisses. La douleur autour du rectum est quelquefois si limitée que j'ai vu des malades, à une période avancée du cancer, venir me consulter pour ce qu'elles appelaient des bémorrhoïdes malignes. A mesure que la maladie fait des progrès, cette sensation douloureuse augmente autour du rectum, et quelquefois elle est le symptôme prédominant vers la fin de la vie. En général, la chaleur du lit paraît augmenter l'intensité des douleurs.
J'ai cité des cas dans lesquels la douleur utérine manquait entièrement; dans d'autres, il n'y a que des douleurs réflexes.
Il arrive aussi assez souvent que les malades s'épuisent par suite du manque de sommeil, ce qui tient à l'existence de douleurs terribles dans les régions hypogastrique ou sacrée ou dans les reins, les fesses, les fosses iliaques, le nerf sciatique ouïe long du nerf crural. Ces douleurs sont rarement continues, mais elles reviennent par paroxysmes, une, deux ou trois fois par jour, et durent chaque fois plusieurs heures. Ces douleurs sont quelquefois si aiguës, suivant Bayle et Cayol, qu'on a vu des femmes mourir dans les convulsions ou dans le délire, au milieu d'une fièvre cérébrale (1).
2° Hémorrhagies. — Cet accident survient peu de temps après le début de l'ulcération, souvent ii ême il la précède, et c'est le premier phénomène qui fasse naître de l'inquiétude dans l'esprit des malades. Lebert dit que l'hémorrhagie est souvent le premier symptôme du cancer ; 28 fois sur 40, il l'a vue exister dès le début. Souvent on prend ces hémorrhagies pour un retour des règles chez des femmes qui, depuis plusieurs années, n'avaient plus été réglées, et j'ai vu ces cas être traités comme des métrorrhagies ordinaires. Je mentionne ce «fait pour démontrer la nécessité absolue de faire un examen vaginal toutes les fois que le sang reparaît ainsi par le vagin, avant d'adopter aucun mode de traitement. La quantité de sang perdu varie beaucoup suivant les personnes, parfois elle est trèsconsidérable. Le nombre des hémorrhagies successives est aussi variable,
(1) Bayle et Cayol, D/c/. des sciences médicales. Paris, 1812, art. Cancer. — Voyez aussi Boivin et Dugès, Traité pratique des nialad. de l'utérus. Paris, 1813, t. II, p. 14. Montgomery, Dublin Hospital Reports, Jaiiv. 18 i2, vol. V, case 4.
FL. CHURCHILL. 2« édit. 29
UQ fait que j'ai noté presque toujours, c'est que les hémorrhagies abondantes correspondent à une période peu avancée de l'ulcération, et que plus tard, à chaque nouvelle hémorrhagie la quantité de sang diminue et les intervalles augmentent. Après chaque perte de sang, les douleurs sont moins vives pour un moment, et les progrès de l'ulcération paraissent être arrêtés; si quelque amélioration était ainsi apportée à l'état de la malade, elle serait plus que conlre-balancée par l'état de faiblesse dans lequel ces hémorrhagies la jettent.
3° Écoulement. — Jusqu'au moment où débute l'ulcération, le caractère de l'écoulement ne diffère pas de celui d'une sécrétion vaginale ordinaire ; il est seulement plus abondant. Mais, dès que la destruction organique commence, il se produit un changement complet. La sécrétion devient d'une fétidité presque insupportable, au point d'être, pour la malade, la cause d'une gêne extrême. Elle entraîne encore de nouveaux ennuis en privant la malade des soins affectueux qui sont une si grande consolation. La coloration de l'écoulement varie depuis une teinte d'un blanc sale jusqu'à un brun foncé verdâtre ou tout à fait noir. De temps en temps il se mêle à l'écoulement une petite quantité de sang; le plus généralement c'est un liquide épais et sanieux sécrété en grande abondance et qui renferme des flocons de lymphe ou de fibrine coagulée. Cet écoulement est plus ou moins acre et peut excorier les grandes lèvres, l'orifice du vagin, l'anus même et quelquefois le haut des cuisses. De là des démangeaisons incessantes à la vulve et par suite une aggravation dans la position de la malade. Par suite de la même cause, la vulve devient œdémateuse, se tuméfie ou présente une rougeur érysipélateuse.
Après que la maladie a persisté pendant un temps, des douleurs sympathiques se produisent dans la vessie; les urines laissent déposer un enduit muqueux, il y a de la dysurie, ce qui tient à l'épaississement de l'urèthre et du méat urinaire, la difficulté devient quelquefois si grande qu'il faut recourir au cathétérisme, opération qui exige de la part du médecin une grande délicatesse. A une période plus avancée, l'ulcération gagne soit la vessie, soit le rectum, rarement les deux organes à la fois. Pendant les quelques jours qui précèdent la perforation de la vessie, il se produit une rétention d'urine plus ou moins complète, les uretères se dilatent et à l'autopsie on les trouve minces, distendus et diaphanes. L'urèthre devenu inutile diminue de calibre une fois que la vessie est perforée. La vessie parait être plus souvent atteinte que le rectum, ce qui tient à ce qu'elle est plus voisine de l'utérus, et à ce qu'il y a moins de tissu cellulaire interposé entre les deux organes. La sortie des matières contenues dans l'un ou l'autre des organes perforés devient pour les parties déjà irriiées la source d'une Douvelle irritation, et pour la malade comme pour'ceux qui l'entourent, une nouvelle cause de misères. La sortie involontaire de l'urine est peut-être l'accident le plus triste; le liquide coule sans cesse sur les cuisses et les fesses et donne lieu à des excoriations et à des ulcérations
de ces régions. Un singulier changement se produisit chez une de mes malades.
Observation. — M'"^ À... élait atteinte de cette terrible complicalioa ; elle avail été, au début, gravement excoriée, et toute la maison élait remplie d'une odeur urineuse insupportable, quand tout à coup, sans cause apparente, les propriétés irritantes et l'odeur de l'urine disparurent, et pour plusieurs mois la malade fut débarrassée de cette double cause d'ennui.
Avant que les parois utérines soient détruites, la malade souffre de grandes douleurs pour aller à la garde-robe; douleurs qui sont en partie dues à la pression exercée par les organes abdominaux sur la tumeur, et en partie aussi à la pression des fèces pendant leur passage à travers le rectum.
Le résultat que l'on obtient par l'examen vaginal varie suivant l'époque à laquelle on le pratique. On trouve une masse dure, irrégulière, immo-
Fig. U9. — Dégénéi-escence cancéreuse de l'utérus. — Destruction totale du col, d'une portion dos
trompes et des ovaires (*).
bile au milieu du bassin, et à peu près au centre de celte humeur un orifice qui est l'ouverture de l'utérus. Cet orifice est plus entr'ouvert qu'à l'état normal et ses bords sont durs et épaissis. L'ulcération s'aperçoit facilement, elle peut détruire complètement tout le col (fig. 119), ou bien seulement l'une des lèvres, et en même temps la vessie ou le rectum. La surface ulcérée est rude, inégale, sensible à la pression, et, si on la touche
(*) a, corps de l'utérus sans trace de cavité ni d'orifice ; b, portion ulcérée; c, concrétions mélangées de gris sale et de jaune à la surface du vagin ; d, tumeur graisseuse ; e, ligaments des ovaires ulcérés /, trompes également ulcérées. (Boivin et Dugés, Atlas, pi. XXX, fig. 2.)
452 MALADIES DE l'uTÉRUS.
avec le doigt, on le retire couvert d'une sanie fétide et souvent teint de sang. Dans quelques cas on trouve une substance fongueuse qui fait saillie par l'orifice utérin au lieu de la dépression ulcérée qui existe ordinairement. Cette substance fongueuse est elle-même dure, inégale; elle a pour point de départ la surface même de l'ulcération, et à son tour elle peut s'ulcérer. L'état du vagin devra être examiné avec soin quant au calibre et à la sensibilité; quand il y a une fistule vésicale donnant issue au liquide à travers le vagin, il se produit, entre l'urine et l'écoulement de l'ulcère, une sorte de réaction chimique; des flocons de lymphe coagulée se forment, lesquels adhèrent aux rugosités de la membrane muqueuse vaginale et deviennent le siège d'un dépôt terreux, provenant de l'urine. La surface du vagin acquiert ainsi une rudesse et une inégalité qui pourraient induire en erreur et faire cioire à une ulcération; du reste il est rare que le spéculum puisse être introduit à cause de la douleur extrême que produit eu pareil cas cet instrument. Quand il est applicable, il ne fait qu'ajouter une donnée à ce que l'examen digital avait déjà appris; celte donnée, c'est la coloration de la surface ulcérée. Celte surface est d'une coloration grisâtre, parfois d'un brun foncé, ses bords sont inégaux et très-irréguliers.
Jusqu'ici nous n'avons énuméré que les symptômes locaux : nous devons jeter aussi un coup d'œil sur les troubles que subit la constitution. La circulation est précipitée, le pouls est petit, rapide, vibrant, concentré, jusqu'à ce qu'il s'affaisse sous l'influence des hémorrhagies répétées. Dans quelques cas on croirait posilivement à une affection du cœur. <( Il y a, dit John Leake, une fièvre lenle avec sueurs la nuit, diarrhée habituelle, douleur, et manque de sommeil (I). Pendant le jour, la peau est chaude, sèche, ridée, jaunâlre ou d'une teinte plombée. L'émaciation devient considérable, toute trace de graisse disparaît, les muscles s'affaissent, les yeux se creusent, et finalement la malade ressemble à un squelette ambulant. L'aspect général est cependant tout à fait différent de celui des pbthisiques. Les malades atteintes de cancer ont une expression amère, ennuyée, qui est tout à fait différente de l'air épuisé des phlhisiques. Les traits sont tirés, saillants comme si la peau était collée immédiatement sur les os. La décoloration de la peau s'étend aussi à tous les autres tissus de l'économie; l'estomac se ressent bientôt de la perturbalion générale, l'appétit diminue graduellement et finalement disparait : les fonctions digestives s'accomplissent Irès-imparfaitement, la malade a des nausées, parfois des vomissements, et quelquefois éprouve dans la région de l'estomac une sensalion de brûlure qui s'étend jusqu'aux intestins. La soif est intense, la diarrhée alterne avec la constipation, et il est dilficile de dire ce qui cause le plus de douleurs. Les extrémités deviennent œdémateuses, tous les tissus deviennent mous et flasques, il y a de
(l)Joliti I,(;akc, On dùeases oftvomen, vol, I, p. 114.
la fièvre hectique, en un mot, la njalade présente, sur toute la surface du corps, une teinte plombée, ou bien d'un jaune paille couleur de cire, et toutes les fonctions s'afTaissent. Cet état cachectique s'augmente avec les progrès de la maladie locale. Une fois le squirrhe ulcéré, il se développe rapidement; enfin, le sang s'appauvrit de plus en plus, s'altère et la cohésion vitale entre les tissus solides et même entre les os diminue (1).
Il y a quelquefois une cause toute spéciale à la constipation, c'est l'hypertrophie des ganglions pelviens, lesquels viennent peser sur le rectum et gêner le passage des matières. Montgomery rapporte un cas semblable et en cite un autre (2), dans lequel la constipation était entretenue par une pression de ce genre, elle persista pendant neuf semaines. Tous les efforts faits pour vaincre cette résistance tels que injections abondantes ou introduction de bougies échouèrent complètement. [Cette constipation opiniâtre, comme le montre l'exemple suivant, peut indiquer l'extension du mal au rectum (fig. 120).] L'abdomen est quelquefois mou et flasque, d'autres fois il est tendu et douloureux. Il est cependant extrêmement rare de rencontrer des cas de péritonite, car, bien que l'ulcération puisse arriver jusqu'à la couche péritonéale, elle perfore rarement cette couche à moins d'être aidée par quelque effort subit. Lee rapporte un cas de mort par péritonite qui fut causé par l'ulcération du péritoine. Il mentionne aussi que l'ulcération traverse quelquefois la couche péritonéale qui recouvre l'utérus, et il rapporte deux faits intéressants, l'un où le péritoine qui recouvre le fond de l'utérus avait été perforé par la gangrène, et l'autre où l'iléon était devenu adhérent à l'utérus par suite, d'un épanchement de lymphe plastique et avait été traversé par l'ulcération; pendant plusieurs mois, avant la mort, les fèces ne passaient donc plus par le côlon, mais traversaient le vagin par suite de l'ouverture de l'intestin. Dans un des cas de Montgomery, il y eut une anasarque générale.
La surface de la langue est souvent sèche et ridée surtout vers les derniers temps de la maladie, elie peut aussi être blanche ou d'un rouge violacé. Souvent il se forme, aux angles de la bouche, de petites ulcérations que l'on ne peut arriver à guérir. On observe aussi à l'intérieur de la bouche, au vestibule et autour de l'anus, des éruptions aphtheuses. Leake, au nombre des symptômes du cancer utérus, signale une douleur spéciale dans la poitrine.
Bien que la plupart des symptômes que je viens d'énumérer se rencontrent dans presque tous les cas de cancers utérins, il peut se présenter cependant, pour chaque malade, quelque accident spécial. Dans un cas, il peut y avoir peu ou même point de douleur ; dans un autre, il n'y a point d'hémorrhagie ; dans un troisièmeja fièvre peut manquer. Dans les cas de cancer de la vessie et du vagin, il se peut que l'utérus soit à peine com-
(1 ) Voyez aussi Blundell, Diseases of wornen, p. 165. (2) Edinburgli médical Journal. Janv. 1829, p. 220.
promis, et cependant que les symptômes soient les mêmes que pour le cancer utérin, seulement il existe dans le vagin une sensibilité tout à fait inaccoutumée. Dans les cas de ce genre, il y a une erreur que l'on peut commettre très-facilement. Comme la cavité du bassin n'est pas aussi remplie que dans les cas ordinaires de cancer, l'utérus est plus mobile, et l'on peut croire avoir affaire à un ulcère rongeant. Dans la plupart des
:i'ûJici
Fig. 120. — Cancer de l'utérus, tlu rectum, de la paroi postérieure du vagin, avec destruction totale du
museau de tanche (*j.
cas qui durent un peu de temps, il se forme dans certains organes des dépôts de matières cancéreuses, ainsi dans le foie, les poumons et parfois aussi dans d'autres organes. Biundoll (1) dit n'avoir jamais vu coïncider le
(1) Blunddl, Disenfics of women, p. ICI.
(•; I-a femme qui a foui'ui celte pièce pathologique était depuis longtemps sujette à une constipation opiniâtre: elle n'allait k la garderohe que tous les huit, douze ou quinze jours; c'est après de violetits efforts pour aller à la garde-robe qu'elle s'aperçut que les excréments sortaient par le vagin. — n, l'utérus sans trace de cavité; //, le rectunr pei foré ; ne, perforation du tissu de l'utérus; d, portion «'•paifisie du rectum adhérente à la paroi postérieure du vagin; f. stylet; g, paroi antérieure du vagin, h, vessie; i, pubis; /, S|)liineter de l'anus. (Iloivm et Duoks, Atlds, pi. XXXI.)
cancer du sein avec celui de l'utérus. Naturellement ces dépôts secondaires entraînent des symptômes et des troubles fonctionnels nouveaux, tels que toux, etc., mais ces symptômes passent inaperçus au milieu des phénomènes de la maladie utérine.
Lebert a noté la durée dans trente-neuf cas.
1 malade vécut 3 mois.
5 malades vécurent de 3 à G mois.
6 — de 6 à 9 ô — de 9 à 12
9 malades vécurent de 12 à, 18 mois.
10 — de 18 à 24
3 — plus de 2 ans.
§ V. — l'ronostie.
Le pronostic est toujours funeste, il n'y a point d'espérance de guérison, et tout au plus peut-on espérer quelque soulagement aux souffrances intolérables des malades. La durée de la maladie dépendra en grande partie de la constitution de la malade; les hémorrhagies qui peuvent améliorer ou môme arrêter pour un temps les progrès de l'ulcération ont, d'autre part, l'inconvénient d'affaiblir la malade. Il est réellement étonnant de voir combien de temps la vie peut résister au cortège formidable des accidents locaux et généraux, aux ulcérations, à la fièvre heo.tique, aux douleurs excessives, aux hémorrhagies, etc. La malade finit par mourir d'épuisement, ou par suite d'une péritonite ou d'une entérite, ou par les accidents liés à la rétention d'urine, ou par un épanchement séreux dans le cerveau. Le docteur Beatty a cité un cas de péricardite qui lui a paru être lié à la rétention d'urine.
1>iag;nostic (1).
Il est légitime d'espérer qu'à mesure que nos connaissances microscopiques deviendront plus précises, on arrivera à découvrir des caractères de plus en plus tranchés entre les diverses affections dont nous venons de parler. En tout cas, on doit aussi souvent que possible examiner au microcospe, quand ce ne serait que pour arriver à des conclusions négatives.
I. Période d'induration. — A cette période, le cancer doit être distingué :
\° Avec la simple induration^ la tumeur est moins rouge, moins vasculaire, mais d'une consistance plus dure et plus nettement lobulée. Le squirrhe s'étend facilement aux organes voisins et entraîne l'immobilité de l'utérus ;
(l) P. F. A. Bazin, Essai sur le diagnostic des maladies de l'idérus, qui se terminent ■ordinairement par te cancer de cet organe. Tlièse inaug. Paris, 1833. — C. Bruch, Die Diagnose der bôsartigeii Gesctiwûlste. Mainz, 18 i7. — J. Z. Lawrence, Tfie Diagn'^sis of ^urgical Cancer, 1858.
456 MALADIES DE l' UTÉRUS.
2° Avec les tumeurs fibreuses. — La tumeur squirrheuse est plus lobulée, moias nettement limitée que la tumeur fibreuse, et enfîu elle donne lieu à des douleurs et à de l'ulcération ;
3" Avec les tubercules. — Par la dureté de la tumeur squirrheuse, la tendance constante à s'étendre aux tissus voisins, enfin par les douleurs spéciales, par l'écoulement et par la marche même de la maladie ;
4° Avec les môles, les hydatides, etc. — La dureté, l'extension au tissu voisin, et enfin le mode de terminaison tout différent, suffisent pour distioguer ces affections ;
5» Avec une grossesse au début. — Dans le squirrhe, l'utérus est plus dur, la tumeur s'accroît lentement; en général les règles persistent, et enfin les signes généraux de la grossesse manquent.
IL Période d'ulcération. — Les maladies avec lesquelles le cancer peut être alors le plus facilement confondu, sont l'ulcération simple de l'utérus, l'ulcère corrodant et les ulcérations syphilitiques. Les symptômes caractéristiques sur lesquels le diagnostic" peut être fondé, sont les dépôts de matières cancéreuses dans les autres organes, l'étendue de l'ulcération, le caractère tout spécial des tissus malades, l'immobilité de l'utérus, les symptômes généraux graves, la fièvre hectique, et enfin la terminaison fatale.
Le cancer ulcéré peut être distingué :
\° Avec l'ulcération simple de l'utérus. — Par l'accroissement de volume de l'organe, ce qui tient au dépôt de matières morbides. Par la grande profondeur de l'ulcération, par la fétidité de récoulement, par l'immobilité de la matrice, et enfin par la gravité des symptômes constitutionnels ;
2° Avec l'ulcère rongeant. — Par l'immobilité de l'utérus et par la présence d'une tumeur morbide dans le bassin;
3° Avec l'ulcère vénérien. — Par l'immobilité de l'utérus et par l'accumulation de matières morbides dans son tissu, par la profondeur et l'irrégularité de l'ulcération, — [)ar la douleur aiguë et l'incurabilité de la maladie. Au sujet de l'ulcération vénérienne de l'utérus, Pearson fait remarquer que, dans tous les cas qu'il a rencontrés, l'utérus conservait sa mobilité; qu'il n'y avait pas de renversement des lèvres de Tutôrus ni aucune dilatation de l'orifice; les ulcères étaient souples, sans fongosités, et il n'existait aucune altération vaginale. Les douleurs compliquant cette maladie n'étaient ni constantes ni très-aiguës; les ulcères vénériens de l'utérus disparaissent toujours à la suite du traitement général de la vérole (1).
§ VII. — Traitement.
I. Période d'induration. — Les médecins ont employé alors un grand nombre de remèdes divers, et, à les en croire, ce fut parfois avec succès.
(1) Pearson, l'ri/i<:ij>li.",- o/ Suryeri/. Loiidon, iîSS, p. l'iO.
Ainsi, Manning (1) rapporte l'iiisloire de la gu5rison d'un squirrhe, au début, par la ciguë. Stork (2), Nauclie (3), Boivin et Dugès (4), J. A. Récamier, A. L.J. Bayle (5), etc., croient aux vertus curatives de cette plante.
Les toniques amers avec l'ammoniaque, la belladone avec la rhubarbe, l'hydrochlorate de baryte, l'hydrochlorate de plomb, l'oxyde ou le muriale d'or et une foule d'autres remèdes (ô), ont été vantés comme exerçant une action plus ou moins favorable. Cette maladie n'est-elle, cependant, jamais curable, même au début? C'est une question très-douteuse. Pour ma part, après des investigations nombreuses, je la regarde comme incurable. Je ne mets certes pas en doute la bonne foi de tant d'hommes capables, mais je regarde leur diagnostic comme erroné.
Je me bornerai dans ce chapitre à considérer seulement certaines indications spéciales. Et d'abord tous nos efforts doivent tendre à retarder les progrès de la maladie et le passage de la première à la seconde période. Si l'on compare les symptômes des deux périodes, l'on en comprendra facilement la raison.
La période d'induration ne donne lieu qu'à peu de symptômes, ce ne sont guère que des symptômes mécaniques qui apportent des troubles sérieux; tandis que le cancer ulcéré entraîne rapidement une terminaison fatale. Dans la première période, la vie de la malade n'est pas en danger immédiat.
Sir Clarke recommande de tirer de temps en temps un peu de sang soit par des applications de ventouses sur les reins, soit par des applications de sangsues à la vulve, et cela suivant les effets produits par les hémorrbagies spontanées sur les progrès de la maladie. Il faudra toutefois avoir soin que les pertes de sang ne soient pas assez considérables pour affaiblir le sujet. Il faut en même temps surveiller les inllammations qui pourraient se produire dans les organes voisins. Quelques dérivatifs, tels qu'un vésicatoire sur les reins ou un séton à la cuisse, peuvent être utiles. Joubert dit qu'il a retiré de l'avantage des saignées locales et de l'administration des pilules suivantes :
^ Savon médicinal l"^ grammes
Gomme ammoniaque 8 —
Extrait de ciguë. . i
Extrait d'aconit i
Masse pilulaire 4 —
Divisée en pilules de 0,25 centigrammes chacune.
(1) Manning, On female diseuses, p. 272.
(2) Storck, Dissertalion sur l'usage de la ciguë. Paris, 17GI. — Observ. nouvelles. Paris, 1762.
(.3) Nauclie, Maladies p'-opres aux femmes. Paris, 1822, vol. II, p. 598.
(4) Boivin et Dugès, Traité pratique des mahdies de l'utérus. Paris, 1833, t. Il, p. 21. — Rust's Magazin, t. Xh\ll. —La7icet, 1" oct. 1336. — Dublin Journal, n» 31
(ô) A. L. J. Bayle, Bibliothèque de thérapeutique. Paris, 1835, t. III, p. 558.
(G) Voir une liste considérable de soi-disant remèdes dans Astruc, Traité des maladies des femmes, 2^ édition. Paris, 1778, et Copland's Diction, of practical 7nedicine,p.'28(), art. Cancer.
458 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Il fait prendre 2 de ces pilules matin et soir, et augmente chaque jour d'une pilule jusqu'à ce qu'on soit arrivé à 15 ou 20 à prendre matin et soir.
L'iode mérite d'être employé sur une plus large échelle que cela n'a été fait jusqu'ici. Wagner (1), et Hill disent s'en être très-bien trouvés, ainsi que Copland.
Le fer et ses diverses préparations sont souvent utiles.
Les intestins doivent être entretenus libres, les purgatifs salins sont les meilleurs à prescrire, en ce qu'ils provoquent des évacuations sans déterminer d'irritation sur l'utérus.
Quant à ce qui est des applications directes sur la matrice, Leake recommande les injections vaginales avec le plomb, et à une période plus avancée des lavements narcotiques. Je ne vois aucun inconvénient à faire usage de ces préparations, mais il ne faut pas chercher à arrêter l'écoulement qui me paraît être plus utile que nuisible. Les injections à l'eau chaude seront utiles une fois par jour au moins comme soin de propreté : les bains de «iége peuvent également rendre des services. On a vanté les bons effets d'un régime sévère, Burns, Pouteau etPearson, l'ont préconisé ; la malade devra être chaudement vêtue, la circulation cutanée active pouvant agir comme dérivatif par rapport à la matrice. Dans les cas où il survient de l'urticaire, on obtient parfois du soulagement par l'administration de la rhubarbe et de la magnésie combinées avec quelque infusion amère.
Si la malade est enceinte, comment doit-on se comporter au moment de 3'accoucbement? on devra se guider entièrement sur les cas particuliers. Tantôt on laissera l'accouchement se terminer naturellement, tantôt il faudra faire la version, appliquer le forceps, pratiquer des incisions ou même l'hysiérotomie. De quelque manière que l'accouchement se termine, ie résultat ultime sera probablement le passage de la première période à ia période d'ulcération. Les applications de belladone ont été hautement recommandées. Quand la maladie arrive à la fin de la première période, il faut, à cause de la douleur, avoir recours aux narcotiques. La ciguë, combinée avec des toniques, a été recommandée par beaucoup d'auteurs, et j'ai vu souvent cette médication réussir. La jusquiame est aussi très-utile, et ses préparations ont du moins l'avantage de ne pas troubler les fonctions cérébrales ni de produire aucune constipation. Elles laissent de plus l'opium comme ressource pour une plus grave extrémité.
IL Période d^nlcération. — Quand une ulcération existe, le traitement est non-seulement plus compliqué, mais il est encore moins satisfaisant. La maladie progresse rapidement, et, quoiqu'elle puisse varier à diverses époques, elle n'est presque jamais stationnaire. Copland dit : «Que le traitement doit être dirigé dans le but suivant :
1" yVider aux fonctions générales en excitant les fonctions digestives et les sécrétions et excrétions abdominales ;
(ly WagDcr, /<ç/'MC'??7^ir/ù.Y//<,', juin 18"2:i.
CANCER VRAI. ioO
2° Diminuer la sensibilité morbide des parties et provoquer l'absorption des dépôts morbides par l'emploi des anodins combinés avec les désobstruants et les médicaments perturbateurs ;
3° Accroître la vigueur générale par des médicaments appropriés, par le régime et par la nourriture.
Les mêmes médicaments peuvent servir à remplir ces trois indications.
Bien qu'il soit fort important de chercher à retarder les progrès de la maladie, il est encore plus important d'être prudent au sujet des moyens employés. C'est ainsi que les déplétions sanguines, utiles dans la période d'induration, ne le sont plus lorsqu'il s'agit d'un cancer ulcéré. Il faudra combattre toutes les complications qui pourraient survenir, et surtout chercher à diminuer la douleur. Les narcotiques sont presque toujours nécessaires, et il faudra commencer par les plus faibles, la ciguë, la jusquiame, la belladone, etc., à des doses appropriées. C'est le soir, au moment du coucher, qu'il faudra surtout les administrer. Tous les cinq ou six jours, on augmentera la dose, et Qnalement on aura recours à l'opium. — L'opium, à côté de ses bons effets, produit un résultat très-fâcheux : la constipation opiniâtre, qui entraîne des douleurs horribles. En pareil cas, un peu d'huile de ricin, quelques grains de rhubarbe, des lavements devront être prescrits. Ce dernier moyen nécessite les plus grandes précautions, à cause du voisinage de la partie malade avec l'intestin.
Quelques auteurs ont vanté l'usage de l'extrait de stramonium, à la dose d'un grain chaque fois, plusieurs fois par jour. L'iode a paru d'abord donner des succès, qui n'ont pas ensuite été conQrmés.
Une propreté minutieuse est une condition sine qua non pour prévenir i'excoriation des parties et diminuer l'odeur infecte de la chambre.
Des injections vaginales avec de Teau chaude ou un liquide mucilagiïieux seront faites plusieurs fois par jour, pour calmer les douleurs et pour entretenir de ce côté une propreté exquise. Capuron (1) ajoute de l'opium à ces injections; d'autres ont recommandé la ciguë. On a encore préconisé diverses autres injections : de la décoction de carottes, de l'eau «haude additionnée d'acide acétique (1 litre d'eau et 15 grammes d'acide), 10 gouttes d'acide nitrique ou quelques grammes d'acétate de plomb. Le but de ces injections est de calmer les douleurs locales et de diminuer Técoulement. Si les pertes sont très-abondantes, il sera à propos d'avoir recours à des injections astringentes plus fortes, avec du sulfate de zinc, de l'alun, etc. Ces injections serviront aussi à diminuer l'abondance des hémorrhagies. Les applications froides sur la vulve, des lavements froids, le repos absolu, agiront encore dans le même sens. [James Arnolt (2) a proposé de traiter le cancer par la congélation.] Blundell conseille encore
(1) Capuron, Traité des maladies des fetiioiei. Paris, 1817. {•') J- Arnolt, La?icet, 1854, p. il6.
460 MALADIES DE l'uTÉRUS.
l'usage d'un tampon; ce moyen exige les plus grandes précautions, à cause de la sensibilité extrême du vagin. Pour ma part, j'ai retiré peu de bénéfice des injections, sauf pour calmer les douleurs. Les applications directes de cblorure de soude m'ont été quelquefois utiles pour diminuer la fétidité de l'écoulement.
[Follin (1) a préconisé le chlorure de zinc]
J'ai prescrit parfois des injections au nitrate d'argent (30 centigrammes pour 30 grammes d'eau) dans^l'espoir d'arrêter la marche de l'ulcération. J'ai échoué à ce point de vue, mais il m'a semblé que ce moyen diminuait les douleurs et la sensibilité extrême de la plaie. En outre, les pertes devenaient moins fétides; la malade a constaté elle-même ce résultat. Les douleurs sympathiques, même les douleurs éloignées, sont souvent soulagées par les injections utérines; c'est ce que j'ai vu arriver dans plusieurs cas de sciatique. S. Bruni (2) a rapporté un cas de cancer guéri à la suite d'une injection faite dans l'utérus avec de l'acide cyanhydrique étendu.
Au début de l'ulcération, on a tenté des applications directes de caustiques : ainsi la potasse caustique a été très-souvent employée, aussi bien que l'iode et l'acide nitrique, et cela avec succès (3). Les fongosités sont détruites, la douleur diminue, l'écoulement est moins abondant; mais peu importe cependant que l'ulcération soit détruite, si le tissu morbide existe toujours, soit dans l'utérus, soit dans les organes voisins.
[Ajoutons à ces divers moyens les injections d'acide carbonique gazeux ou dissous dans l'eau, dont nous avons déjà parlé. Ce moyen, mis en usage dans ces derniers temps, a surtout été utile pour diminuer les douleurs quelquefois excessives du cancer utérin (4).
L'emploi du permanganate de potasse, expérimenté par M. Demarquay (3) à la maison municipale de santé à Paris, a donné des résultats très-satisfaisants comme moyen de désinfection : une solution au centième est suffisante pour atteindre ce but. Ce ne sont évidemment là que des moyens palliatifs, mais il n'en est pas moins vrai qu'ils rendent de réels services.]
Les substances aromatiques stimulantes, soit seules, soit combinées avec l'opium, diniinuent les douleurs de l'estomac. Une potion opiacée,
(t) Yo\\\n, Arcldces yénérales de médecine, 1857,5e série, t. II, p. 220.
(2) S. Bruni, Socielà medico finca di Fircnze, 9 mars 1828 ; Cancer de l'utérus f/uéri par les injections avec l'acide cijanliydrir/ue {Journal des Progrès des sciences et inst. méd. Paris, 182S, t. X, p. 2:39).
(;}) JNauche, Maladies projjres aux femmes. P'dvis, 1822, t. II, p. GI6. — Lisfranc, MalaiJies de l'utérus. Paris, 183a.
(4J Follin, Archives générales de méflecine, 185G, t. II, p. 608. — Gli. Bernard, Gazette des liôpilaux, 1857, p. 5G9. — Monod, Gazette des hôpitaux, 185G, p. IG, et Gazelle Iv.bdornadatre, 185G, p. 799. — Domarquay, Union médicale, 7 mars 1857. — L", Ju^fj, L'usai sur r/uelt/ues nio'les de traitemeiit des affections de l'utérus, cl en particulier sur rmi/ilrii du ijnz acide carhoniiiue. Tliùse, juillet 1858, n" 18't, p. 28.
(5) Voy. Bevuil, Formulaire des médicaments nouveaux, 2<= édit. Paris, 18G5, p. 52G.
quelques gouttes d'éther sulfurique, sont utiles dans le môme but. Le docleur Montgomery a soulagé momentanément les douleurs d'estomac par des applications de cataplasmes opiacés sur la région. Quelques pilules bleues, de la rhubarbe, agiront favorablement pour faciliter les fonctions de l'estomac et des intestins.
Mais on ne peut tout au plus qu'obtenir des soulagements temporaires, et l'on a le triste spectacle de voir les malades descendre peu à peu et sans espoir vers la tombe, au milieu de douleurs affreuses. En pareil cas, les remèdes les plus désespérés ont été tentés du moment qu'ils offraient la moindre cbance de succès, et en face de l'impuissance de la médecine, on a fait appel à la chirurgie. C'est ainsi qu'on a proposé Vexcision du col ou V extirpation de tout l'utérus. Nous parlerons plus loin de ces opérations.
Les conclusions de Duparcque au sujet du cancer sont les suivantes :
•1° Le plus grand nombre des cancers de l'utérus succède à des ulcérations et à des congestions qui auraient pu être guéries; on peut donc, jusqu'à un certain point, et en s'y prenant à temps, prévenir le développement de cette affreuse maladie ;
2° Une fois conûrmôs, les cancers sont jusqu'ici au-dessus des ressources de la médecine ; même le traitement chirurgical^ qui offre quelque chance de succès quand la maladie est limitée au col, devient inutile quand tout l'organe est atteint ;
3° Dans tous les cas, un traitement palliatif bien dirigé arrête les progrès de la naaiadie, la maintient jusqu'à un certain point stationnaire, et diminue l'intensité des douleurs ;
4° Tous les cas d'extirpation de l'utérus connus ont été publiés à une époque beaucoup trop rapprochée du moment de l'opération. Une statistique faite plus tard serait assurément moins encourageante.
Il y a donc maintenant deux questions à examiner : Vexcision du col utérin, V extirpation de tout V organe.
i° Excision du col utérin. — Cette opération a été souvent pratiquée, et les avis sur son utilité sont très-variables. Tulpius (I), Monteggia (2), André de La Croix et La Peyronie (3) ont, dit-on, pratiqué celte opération, mais le fait est douteux.
Osiander (4) pratiqua neuf fois avec succès (la première fois le 5 mai 1801) cette excision du col et d'une pariie plus ou moins considérable de l'utérus. L'hémorrhagie consécutive fut toujours facilement arrêtée.
(1) ïulpius, Observ. medicœ. Amsterdam, 1652.
(2) Monteggia, Annotazioni pratiche sopra gli mali venerei, p. 179.
(3j La Peyronie, Observ. sur une excroissance de la matrice {Me'm. de la Sociélé royale de Montpellier, 1766).
(4) F. B. Osiander, Commentationes sociefatis regiœ scientinrum (ioltingen^is ; Gotlingiiche gelehrte Anzeiger^ 1808; Edinburgh med. and surg. Journal, 1816, vol. X, p. 266.
462 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Dupuytren (1) a pratiqué quinze ou vingt fois cette opération avec succès.
Récaraier et Hervez de Chégoin (2) ont pratiqué chacun une fois cette opération avec succès; Cazenave a réussi deux fois Strachan. (3), ' d'Amérique, et plus récemment mon ami le professeur Simpson (4), d'Edimbourg, ont réussi dans cette opération.
C'est Lisfranc (o) qui a le plus préconisé ce moyen de traitement. Sur ses assertions, les médecins en étaient arrivés à croire que cette opération était la plus simple et la plus inoffensive du monde. Cependant M. Pauly (6) a prouvé par des statistiques que rien n'était moins vrai que l'innocuité de cette opération; que bon nombre d'opérées mouraient dans les vingt-quatre heures, que plus des deux tiers mouraient quelques jours après, et que, d'ailleurs, le nombre des opérées était moins grand qu'on ne croyait.
i" Au lieu de 99 opérations que Lisfranc disait avoir pratiquées, on ne peut en trouver que 53.
2° Ou n'a pas tenu un compte exact des cas de mort survenus à l'hôpital.
3° Des 19 malades opérées en ville, il n'y en a eu qu'une qui ait retiré un avantage réel de l'opération.
4° Sur ces 19 malades, il y en a 4 qui moururent dans les vingt-quatre heures, 12 eurent une récidive immédiate, et dans les 2 derniers cas, tout le carcinome n'ayant pas été enlevé, la terminaison fatale n'en fut que plus rapide.
5° Sur les 9 malades qui ont été opérées en présente de M. Pauly, et près desquelles il resta pendant vingt-quatre heures, 6 furent atteintes d'hémorrhagies effrayantes, et, sur ces 6, 3 moururent en vingt-quatre heures.
Enfin, il est positif que, dans un grand nombre de cas, l'opération était entièrement contre-iudiquée par la nature même de la maladie.
De tels faits suffiraient, il me semble, pour éloigner les plus hardis dt^ cette terrible opération, qui est aujourd'hui tombée dans le plus grand discrédit.
Blandin et Velpeau ont perdu plusieurs malades après l'excision du col, et voici ce que Velpeau (7) fait observer à ce sujet ;
(1) Dupuytren, Journal gén. de méd., t. CIX, p. 214.
(2) Hervez de Chégoin, Gazette médicale de Paris, 1836, n° 4.
(3) Strachan, American Journal ofmed. Sciences, t. V, p. 307. (i) Simpson, Edin/mrgh Journ., n" l4(i.
(5) l.isfranc, De l'amputation de la pur lion vaginale de l'utérus [Gaz. méd., n" 2S, 1834, p. 387), et Leçons cliniques delà Pitié, Considérations sur les cas qui nécessitent Vamputalinn du col de l'ulérus {Journal de médecine et de chirurgie pratiques, de Lucas Championnièro, ftWrier 1834, t. V, p. G8).
(G) H. Pauly, Maladies de l'utérus, d'après les leçons de M. Lisfranc. Paris^ 1836,. p. 'fil.
(7) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, Paris, 18:9, t. JV, p. 4i3.
« Sans examiner si, depuis qu'on y a recours, rexcision du col utérin n'aurait pas été souvent pratiquée sans qu'il y eût de cancer, comme certaines personnes l'ont avancé, je me bornerai à faire remarquer que Dupuytren, qui l'a pour ainsi dire naturalisée en France, a fini parla rejeter; que Lisfranc semble aussi la pratiquer moins fréquemment qu'autrefois; que, selon Heisse, Osiander lui-même ne la mettait plus en usage quelque temps avant sa mort. »
Il est donc bien positif que cette opération a dû être assez souvent pratiquée sans nécessité, et les plus sages praticiens se sont décidément prononcés contre elle. « A juger de la masse des faits par ceux que le désir de la publicité m'a fourni l'occasion d'examiner, je suis persuadé, dit Baparcque, que l'amputation du col de l'utérus a été pratiquée dans un grand nombre de cas où elle était au moins inutile.
(I Parmi les nombreuses pièces d'anatomie pathologique colportées en triomphe dans toutes les académies médicales par un chirurgien trèshaut placé, nous avons distingué, et beaucoup l'ont vu comme nous, de& cols où des portions de cols utérins que l'on avait enlevés comme étant affectés d'engorgements squirrheux, et qui étaient loin d'offrir môme l'apparence de cet état. La souplesse et la mollesse des tissus de la partie enlevée, qui était seulement engorgée, et dans laquelle on pouvait encore très-distinctement reconnaître le parenchyme de l'organe, indiquaient suffisamment qu'il y avait eu ou inflammation chronique, ou seulement hypertrophie. La dureté trompeuse de l'engorgement avait été produite par des liquides en circulation ou infiltrés, lesquels, s'étant échappés après l'ablation de la partie, l'avaient rendu presque à son état naturel (1). «
Montgomery dit que, selon lui, l'excision du col est une opération presque toujours impraticable, et qu'elle est d'ailleurs toujours inutile dans les cas de cancer bien prouvé.
Blundell('2) rejette également d'une manière absolue cette opération.
Robert Lee dit qu'après l'examen des faits, il lui apparaît tout à fait inutile de parler d'une opération qui est aussi cruelle que contraire à tout principe scientifique.
Simpson a cependant pratiqué cette opération et a eu de nombreux cas de succès : sur huit malades, une seule est morte, et il n'a pas vu les accidents dont d'autres médecins ont parlé. Il n'a jamais eu qu'un cas d'hémorrhagie, qu'il a arrêtée avec un tampon (3).
Moore (4), de Derry (États-Unis), a enlevé deux pouces et demi de col utérin pour un cas de cancer, et la malade a parfaitement guéri.
(1) Duparcque, Maladies de la matrice: altératmis. Paris, 1839, t. I, p. 458.
(2) Blundell, Diseases of Women, p. 187.
(3) Simpson, On Amputation of the neck of the wom.b [Edinh.med. and surg. Joutm., janvier 1841); Dii^blin Journal, novembre 1846; Médical Times and Gazette, janviei'
(4) Moore, Ranking's Al>stract,t. VII, p. 3i3.
Allée (1) a piatiqué celte opération, la plaie guérit, mais la malade mourut.
On peut, avec Duparcque (2), peser les règles suivantes sur la nécessité, la contre-indication ou l'inutilité de l'amputation du col utérin :
« 1° L'amputation du col doit être rejetée pour les cas de simple engorgement sans ulcération profonde du col utérin; du moins ne devra-t-on y avoir recours qu'après que l'on aura essayé sans succès des moyens thérapeutiques ordinaires ;
»( 2° Elle doit être également rejetée ou retardée, toutes les fois que l'altération, quelle que soit sa nature, paraît rester stationnaire, ou que l'on a quelque espoir de prévenir son développement ultérieur par tout autre moyen ;
« 3° Elle sera définitivement rejetée lorsqu'on soupçonnera que la maladie n'est pas limitée au col, ou qu'elle se trouvera hors de la portée des instruments, ou consécutivement de l'action des caustiques, ou qu'elle affectera simultanément d'autres organes ;
« A° On devra encore tenir compte des circonstances qui peuvent faire présumer la prédisposition héréditaire, cas dans lequel la récidive est presque inévitable ;
« 5° Peut-être aussi serait-il plus avantageux d'attendre, pour opérer, que les malades qui sont arrivées à l'époque critique, aient dépassé cette époque et atteint l'âge qui détruit la modification prédisposante, organique ou vitale, qui, si l'on opérait avant cet heureux effet de l'âge, rendrait la récidive également à craindre. »
Bien que je sois disposé à me ranger à l'avis des auteurs distingués que je viens de citer, je crois cependant de mon devoir d'entrer dans quelques détails au sujet de cette opération; ce sera d'ailleurs le meilleur moyen d'empêcher les médecins de la pratiquer inutilement :
1° Le seul espoir de succès de l'opération étant basé sur l'enlèvement de toutes les parties malades, il est évident que l'on ne doit tenter l'excision que dans les cas où le col utérin est seul affecté. La limite pour une opération sûre est la ligne d'insertion du vagin sur la partie supérieure du col utérin ;
2" L'opération sera inutile et même nuisible, si les parties environnantes, ganglions lymphatiques, tissu cellulaire, sont elles-mêmes atteintes. En pareil cas, l'amputation du col ne fait qu'accélérer la marche de la maladie. L'utérus devra être aussi parfaitement mobile. Il faut cependant distinguer lescas d'engorgeraentsimple des ganglions lymphatiques d'avec rijypertrophie cancéreuse de ces ganglions. Dans le premier cas, l'engorgement cesse immédiatement après l'opération ;
3° La congestion du corps utérin est présentée par quelques auteurs
(1) Atlee, American Journal ol med. Sczewces, juillet 1848.
(2) Duparcque, Maladies de la matrice : altérations, p. 474.
comme un obstacle à l'opération . Lisfranc prétendait qu'il ne devait pas en être ainsi; que la congestion du corps est un fait constant, qu'elle tombe une fois l'opération faite, et qu'elle ne peut être regardée comme une contre-indication.
4" La congestion des ovaires n'est pas plus un obstacle aux yeux de Lisfranc. Il s'appuie sur l'innocuité des cautérisations en pareil cas, et l'excision n'est pas, dit-il, plus dangereuse.
S» Les circonstances qui contre-indiqueraient toute autre opération chirurgicale seront également une contre-indication à l'excision du col. Ainsi, par exemple, toute maladie des organes thoraciques ou abdominaux.
6° Le développement de la cachexie cancéreuse et l'affaiblissement constitutionnel qui en résulte, doivent encore empêcher l'opération.
Si nous recherchons maintenant dans quels cas on peut raisonnablement espérer quelque bénéfice de l'opération, nous trouverons notre cercle très-restreint :
1° Les cas où le cancer serait limité strictement au col, sans aucune atteinte des tissus voisins, sans aucune altération de la santé générale.
2" Dans l'ulcère rongeant de l'utérus. Ici du moins il n'y a point d'extension au tissu environnant, il n'y a point à craindre qu'une ulcération maligne se reproduise sur ce qui reste de l'utérus, à la condition toutefois que tout le tissu morbide aura été enlevé. Assurément, si cette opération doit jamais être pratiquée, c'est en pareil cas; et cependant les suites en sont si graves, qu'il faut avoir devant les yeux la mort inévitable de ses malades pour décider l'opérateur.
Procédé opératoire. — L'opération peut être pratiquée sans abaisser l'utérus, ou bien l'organe peut être amené jusqu'à la vulve. Le premier procédé est le meilleur, quand l'utérus est le siège de fongus ou de cancer ramolli.
Pour ces cas particuliers, Dupuytren avait inventé une espèce de cuiller à bords tranchants, et une espèce de cercle d'acier avec un rebord interne également tranchant, qui était fixé sur un manche perpendiculaire. Le col est introduit dans le cercle et incisé par un mouvement de rotation. Osiander se servait de ciseaux courbes. Jules Hatin (1) et Colombat (2) ont chacun inventé des instruments pour saisir le col et l'exciser. Canella a imaginé un instrument se com.posant d'un spéculum cylindrique, à l'intérieur duquel se trouve un second cylindre avec une lame transversale à son extrémité. Cette lame se ferme et s'ouvre à volonté, en sorte qu'une fois le col entré dans ce second cylindre, on le sectionne circu-
(1) Hatin, Mémoire sur un nouveau procédé pour l'amputation du col de la matrice dans les affections cancéreuses. Paris, 1827.
(2) Colombat;, L'hystérotomie ou l'amputation du col de la matrice dans les affections cancéreuses suivant un nouveau procédé. Paris, 1828.
FL. CHURCHILL. 2« édlt. 30
466 MALADIES DE l'uTÉRUS.
lairement avec cette lame. Pendant l'opération, le col est fixé par un crochet (1),
Pour éviter les déchirures produites par les crochets, Guillon (2) a proposé un instrument qui, une fuis introduit dans le col utérin, s'entr'ouvre et donne ainsi un point d'appui pour attirer tout l'organe. Les objections qu'on a faites à cet instrument sont : 1° la difficulté de l'introduire ; 2° la difficulté qu'on éprouve à l'ouvrir une fois qu'il est introduit ; 3° les douleurs et les déchirures qu'il peut causer.
[ Menici, de Pise (3), avait inventé une machine pneumatique pour abaisser l'utérus.]
Lisfranc attirait l'utérus en bas avec les pinces de Museux appliquées à l'aide d'un spéculum bivalve; il amenait le col à l'orifice du vagin. Le chirurgien doit alors reconnaître la ligne d'insertion du vagin autour du col, ce qui forme la limite opératoire; puis il porte un bistouri boutonné sur la partie postérieure du co!^ et enlève de bas en haut toute la partie malade aussi complètement que possible. La malade doit être placée dans Ja position de la taille, et il faut avoir grand soin de ne pas blesser la vulve. Si l'orifice vaginal est trop étroit pour laisser passer le col utérin, Lisfranc conseillait l'incision du bord antérieur du périnée (4). L'opération n'est pas, du reste, douloureuse ; le temps le plus pénible est l'abaissement de l'utérus. Arronsohn (de Strasbourg) a proposé un instrument fort ingénieux, avec lequel le col utérin peut être saisi et amputé sans qu'on soit obligé d'abaisser la matrice (o).
Il est difficile d'apprécier ces diverses méthodes. Celle de Lisfranc est peut-être la plus facile et aussi la plus sûre; mais quand le col est dégénéré en masse, il devient impossible de le saisir avec des pinces pour abaisser tout l'organe, et alors il faut avoir recours au procédé de Dupuytren.
Un. des grands inconvénients des instruments compliqués, c'est qu'ils ont été construits pour répondre à des indications spéciales, et qu'ils ne peuvent dès lors se plier à toutes les circonstances ; à ce point de vue, les meilleurs instruments sont les pinces de Museux et le bistouri boutonné; il faut seulement, par mesure de précaution, avoir deux paires de pinces.
Outre les dangers très-sérieux qu'entraîne Topération en elle-même, il y en a d'autres qui peuvent se produire plus tard :
i° La malade peut mourir d'hémorrhagie après l'opération.
2° Alors même que la perte de sang est peu abondante au moment de
(1) Canella, Cenni sull'Eslirpazione délia hoccn del collo delV î</ero. Milano, 1821. — Voyez aussi Avenel, Sur le trailemerd des affections cancéreuses du col de l'utérus, tlièse, Paris, lfi28, n. 80, at Rev. m(d., juillet et août 1828, vol. III. p. C.
(2) Guillon, Journal de la Société de médecine pratique. Paris, 1827-1828, p. 72. {Z)M<imc\, Reperlorio merlico di Pienionte, août 1835, p. 250.
(4) Lisfranc, Mtdailies de l'utérus, p. 40}).
(5) Arronsohn, Zeilschrift fur die gesammle Medizin, vol. I, p. 436.
l'opération, une hémorrhagie secondaire peut survenir et entraîner la mort, quoique cela soit rare après quarante-huit heures.
3° L'inflammation de la matrice peut se produire et se terminer par suppuration et par une complication de péritonite. Suivant Pauly, c'est ce qui arrive surtout quand le vagin est blessé à la partie postérieure.
° Si on laisse une portion du tissu malade, l'ulcération peut recommencer sur ce point (1) et il ne se forme pas de cicatrice. Pour arrêter les hémorrliagii'S, on peut faire usage des applications froides surla vulve, d'un tampon ou bien même du cautère actuel, et l'on combat les symptômes inflammatoires par des fomentations antipblogistiques et l'usage du calomel mélangé à l'opium. Si la surface de la plaie se recouvre trop activement de granulations, on les réprimera par les cautérisations.
2° Extirpation de l'utérus (2). — Cette opération formidable a été plusieurs fois pratiquée, et sur l'utérus déplacé, et sur l'utérus en positionnormale.
L'utérus en inversion a été enlevé avec succès par Ambroise Paré (3), Franc. Roussel (4), Vieussens (5), Anselin (6), Gooch, Granville (7), Faivre (8), chirurgien de l'hôpital de Vesoul, Chevalier (9), Richard Baxter (10), WoIfgang,J. Millier, J. Jessen, Jean Millier, médecin hollandais, P. de Sorbait, Alex. Hunier, de Dumbarton (H), Charles Johnson (12), en 1822, Rheinick (13), Davis (14), Weber (15), Gordeiro, William Newnham(16),
(I) Krimer, Hufeland's Journal, sept. 1834, traduit sous le titre de : Récidives dans les cas de cancer de la matrice opérés, par Ch. Martins {Revue médicale, août 1835, t. III).
(2j Consultez: Max. Langenbeck, Dm. de totius uteri extirpatione-. Gottingœ, 1842. — Breslau, De totius uteri extirpatione, dissertatio. Monachii, 1852.
(3J Ambroise Paré, Œuvres, édition J. F. Malgaigne, livre XVIII. Paris, 1840, t. II, p. 745.
(4) Fr. Rousset, Traité de F hystérotomotokie. Paris, 1581.
(5) Vieussens, Traité nouveau des liqueurs du corps humain. Toulouse, 1715, t. II.
(6) Anselin, Observ. intéressante sur une extirpation totale d'une matrice sphacélée {Journal de méd. et de chir. de A. Roux. Paris, 1766, t. XXV, p. 458).
(7) Granville, The London tned. and sur g. Jourrial, 1827 ; Extirpation de l'utérus par la ligature [Journal des progrès des sciences et des instit. méd. Paris, 1829, t. XIII, p. 270).
(8) Faivre, Extirpation de matrice {Journal de médecine et de chirurgie de A. Roux. Paris, août 1786, t. LXVIII,^p. 201 ; Journ. univ. des sciences médicales, sept. 1818).
(9) Voyez Merriman, Synopsis of Ihe varions kinds of difficult parturition^ hS^ edit. London, 1826.
(10) Baxter, iowrfon physical and med. Journ., 1811, etAnn. de la littérature médicale étrangère, t. XV, p. 578.
(II) Hunter, Duncan's Annals ofmed., 1800, vol. IV, p. 865.
(12) Johnson, Dabi, in Hosp. Reports, vol. III, p. 479 ; Dicbl. in Journ., mars 1845.
(13) Rheinick, Siebold's Journ. fiir Geburtshulfe, t. V.
(14) Davis, London med. Repository, t. XX.
(15) Weber, Siebold's Journ. fur Geburtshulfe, t. V.
(IG) W. Newnliam, Essay on the symptoms, causes and treatment of inversion of utérus. London, 1818, Qi Journal universel des sciences médicales, septembre 1818.
468 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Windsor (l), en 1809, J. Glarke (2), G. J. M. Langenbeck (3), Voigtel (4), Lasserre (5), Luytgaerens (6), Mollet (7), Gregson (8), Cl. Tarral (9), Higgins deTaunton (iO), Pierson et Putmann (des États-Unis) (H), Bowen Harrison (12) et M' Clintock(13). Dans un cas, l'utérus renversé fut enlevé par une sage-femme; dans d'autres, il a été arraché.
Il y a des cas dans lesquels la terminaison fut moins heureuse. Dans un cas opéré par Deleurye, la malade mourut quelques jours après. Il en fut de même dans plusieurs cas opérés par Baudelocque, Desault et Buet (de Vienne) (14) .
[Aran enleva un utérus introversé,et la malade succomba (15).] Dans plusieurs cas de prolapsus, Tutérus a été enlevé avec succès par la ligature par Grallot (de Provins) (16), en 1819, Marshall, Fodéré, en 1825, Récamier et Marjolin (17), Delpech (18), Bellini (19). Un cas semblable, opéré par Ruysch (20), se termina fatalement. Langenbeck (21), en 1813, réussit dans un cas avec le bistouri. Wrisberg (1) rapporte un cas d'ablation par une sage-femme avec un couteau. Quand l'utérus est en place, l'opération est naturellement plus dangereuse. « Paletta (2) (13 avril 1812), un des premiers, sinon le premier, pratiqua cette opération sans le
(1) Windsor, Medico-chirurg. Transactions, 1809, t. X.
(2) J. Clarke, Edinhwgh med. and sur g. Journ., vol. II, p. 419.
(3) C. J. M. Langenbeck, Geschichte einer Extirpation des krebskaften Gebàrmutter (A. E. Sieholà'i Journal fur Gcburtshulfe. Frankfurt am Main, 1830, t. X, p. 57).
(4) Voigtel, £(/2>i6. med. and surg. Joicrn., \qI. Il, p. 421.
(5) Lasserre {Arc/i. gén. de med., 1835, 2<' série, t. VIII, p. 395).
(6) Luytgaerens, Extirpation de la presque totalité de l'utérus {Ann. de la Société de méd. de Gatid, 1839).
(7) Mollet, Annales de thérapeutique, janyiev 1845. (8| Gregson, London med. Gazette, février 184G.
(9; Cl. Tarral, Mém. sur l'ablation de l'utérus [Journal hebdomadaire de médecine. Paris, 1829, t. V, p. 40.J).
(10) Higgins, Edinburgh mont It/ Journ., T^ juillet 1849.
(11) Pierson et Putmann, American Journ. of med. sciences, avril 18iO, octobre
(12) Bowen Harrison, London med. Gazette, avril 18 iO.
(13) M'Clintock, Clinical memoirs on diseases of women,^. 85.
(14) Buet, Salzbnrg med. chir. Zeitung, t. III, p. 188.
(15) Ava.n, Leçons c/in. sur les maladies de l'utérus. Paris, 1858-GO, p. 973.
(16) (Jallot, Bidl. de la Faculté, b^ année, p. 15.
(17) Récamier et Marjolin, Observation sur une extirpation deVutérus (Revue médic, t. IV, p. 392; Journ. gén. de méd., 1829, t. CIX^ p. l-2,t\.Arch. gén. de méd., 1" série, t. XXI, p. 78}.
(18) iJelpccli, Mémoire sur l'aljlation de l'utérus [Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. C05, octobre 1830),
(lit) Bellini, Journal des progrès, t. XII, p. 273. — Mémoire sur l'ampidation de Putérus, 1823.
(20) Ruysch, Ohserv. anatomico-chirurg . Amstelodami, 1G9G, obs. VII, p. 13.
(21) Langenbeck, Rust's Mag., t. VI, p. 697 et Bulletin de Férussac, t. XVII, p. 72.
(22) H. Wrisberg, De uteri mox post partum naturalem resectione non lethali. Gottingte, 1787.
(23i Paletta, in Canella, trad. italienne du mémoire de Sauter, et Exercitationes pw iftologica', 2*= partie.
savoir, et croyant n'avoir extirpé que le col tuméfié de l'utérus . Depuis lui, cette opération a été pratiquée, avec connaissance de cause, une fois par Sauter (i), deux fois par Siebold (2) ; une fois en 1824, par Holscher (3), quatre fois par Blundell (4), une fois par Banner (de Liverpool) (5), une fois par Lizars (6), trois fois par Récamier, seul ou avec Roux (7), trois fois aussi par Langenbeck, une fois par Dubled (8), et une fois par Delpech. Des iO malades, 16 ont succombé aux suites de l'extirpation, une au quatorzième jour, une autre au quatrième, la plupart le lendemain ou au plus tard le troisième jour, quelques-unes peu d'beures, peu d'instants même après l'opération ».
Blundell (9), sur quatre opérations, a eu un cas de succès et trois cas de mort immédiate. Si le cancer du col, dit-il, peut être enlevé avec succès, je suis porté à croire qne Ton aurait le même succès en enlevant le squirrbe du corps de l'utérus. Paul Eve (d ; Géorgie) a enlevé tout l'utérus pour un polype malin, mais la femme mourut quelques mois après d'encéphaloïde généralisé (10). Velpeau (11) dit que l'opération a été pratiquée vingt et une fois en vingt ans et qu'il n'y a pas eu un seul cas de guérison permanente.
C. Glay (de Manchester) (12) et Kœberlé (de Strasbourg) (13) ont enlevé l'utérus après avoir ouvert le péritoine. Dans le cas de Ciay, les deux ovaires étaient malades et tout l'utérus était hypertrophié. Il enleva toutes les parties atteintes et la malade se rétablit.
Cette opération a été proposée pour les personnes qui sont atteintes de cancer ou d'ulcération maligne, comme étant la seule chance en leur faveur. Elle a été proposée de même contre l'ulcération et la gangrène qui se développent à la suite du prolapsus ou de l'inversion de cet organe.
(1) J. IV. Sauter (de Constance), Die gunzliche Extirpation der carcinomatôseii Gebarmulter. Constance, 1822, traduit dans les Mélanges de diivurgie étrangère. Genève, 1824, t. I, p. 246, et analysé dans les Archives générales. Paris, 1824, t. V, p. 616.
(2) A. E. von Siebold, Beschreibung einer vollkommnen Extirpation der scirrhôsen, nicht prolabirten Geburmutter {Journ. fur Gebnrtsh. Frankfurt, 1824, t. VU).
(3) Holscher, Edinburgh med. andsurg. Journ., t. XXIII.
(4) Blundell, London médical Gazette, t. Il, p. 294, 733, 797, et t. III, p. 797. — The Lancet, 1829, t. L p. 186, et t. IX.
(5) Banner, London med. Gazette, t. II, p. 582, et The Lancet, octobre 1828; Journal des progrès, t. XlII, p. 272.
(6) Lizars, The Lnncet, octobre 1828.
(7) Récamier et Dubled, Nouvelles ExtirpatioJis de la matrice [Journ. hebd. de méd., 1830, t. \'I, p. 122, et Arch. gin. de méd., 1830, t. XXIII, p. 403).
(8) Dubled, Ampidation du col de la matrice {Arch. géh. de méd., 1830, t. XXIII p. 142, et rapport de Capuron, ibid., p. 457).
(9) Blundell, American Journal of médical science, octobre 1850, p. 395.
(10) P. Eve, American Journ. of med. sciences, octobre 1850, p. 395.
(11) Velpeau, Nouveaux Éléments de médecine opératoire. Paris, 1839, t. IV, p. 415.
(12) C. Clay, Observations on ovariotomy, also a successful case of entire removal Oi the utérus and its appendages {Trans. of the obstetric. Soc. London, 1764, t. V).
(13) Kœberlé, Z)e l' ovariotomie [Mémoires de l'Académie de médecine. Paris, 1863 t. XXVI).
A. Les circonstances qui défendent cette opération.- sont à peu près les mêmes que pour l'extirpation du col.
a. La maladie doit être bornée à l'utérus et ne point atteindre les parties voisines : l'utérus doit être mobile, et plus l'ulcération est récente, mieux cela vaut.
b. Les ganglions du bassin, les ovaires, la vessie, le rectum, doivent être sains.
c. Comme pour toute opération chirurgicale grave, la santé générale de la malade doit être bonne, et il ne faut pas attendre le moment de la cachexie cancéreuse (1).
B. Quand l'utérus est déplacé, il faut que les organes pelviens soient sains, qu'il n'y ait point d'adhérence et que l'état général soit bon. Du reste, comme en pareil cas l'opération est moins grave, on peut être moins sévère sur l'état de la malade.
Procédé opératoii-'e. — Il varie suivant la situation de l'organe. Si l'utérus est en prolapsus ou en inversion, on peut l'enlever, soit avec l'écraseur ouïe bistouri, soit par la ligature, soit par les deux moyens réunis. Si l'utérus est dans sa situation naturelle, le seul moyen est l'excision.
A. Extirpation de lutérus déplacé. — a. Quand on se sert du bistouri, il faut être prêt à appliquer le cautère actuel en cas d'hémorrhagie; il faut écarter les intestins du sac formé par la dépression de l'utérus, et en cas de prolapsus, disséquer le péritoine si c'est possible. Dans les cas d'inversion, ce dernier temps de l'opération est impossible; c'est assurément le mode d'opération le plus rapide, mais on peut se demander si c'est le plus sage. Je préfère l'écraseur quand on peut l'appliquer. Il faut agir lentement et avec soin, la malade étant maintenue sous l'influence du chloroforme.
ô. La ligature peut être simple ou double : simple quand on la passe autour du pédicule, double quand on divise la tumeur en deux portions pour lier chaque portion. On serre chaque jour davantage, jusqu'à ce que la tumeur tombe, ou tout au moins tous les deux ou trois jours. En général, ce procédé est douloureux et il faut chaque soir administrer une dose d'opium. Il faut avoir soin de ne pas comprendre dans la ligature la portion d'intestin qui se trouve dans le cul-de-sac formé par l'utérus en inversion. Le temps qui s'écoule entre le moment où l'on fait la ligature et la chute de la tumeur varie de trois semaines à deux mois.
A cause des dangers moins grands que l'on prête à la ligature, ce procédé a été préféré par la plupart des praticiens, et, ainsi que nous l'avons vu, il a été appliqué souvent avec succès. Cependant, comme pendant le temps que l'utérus met à se séparer, il est survenu divers accidents graves, à cause de l'écoulement fétide que produit une masse à moitié putréfiée, plusieurs chirurgiens ont proposé d'amputer l'utérus au-dessous de la
H) Dijpuytrcn, Journal hebdomadaire de médecine, 24 mai t82'i, p. -455.
ligature, soit avec le bistouri, soit avec l'écraseur. S'il survient une bémorrhagie, on resserre la ligature ou l'on applique le cautère actuel. Ce procédé combiné me paraît le meilleur : il réunit les avantages des deux procédés et il écarte les inconvénients des deux moyens isolés.
B. Extirpation de l'utérus resté dans sa position normale. — a. Extirpation sous -pubienne. — Récamier(l) etDupuytren pensent que l'utérus doit être amené jusqu'à la vulve pour faciliter l'opération. Gendrin (2) pense au contraire que l'utérus doit être repoussé enbaut afin de séparer le col de la portion réfléchie du vagin et pour éviter en même temps les artères utérines. Le second temps, suivant Récamier et Roux, est d'isoler la matrice de la vessie. Blundell ne le fait que plus tard. Gendrin commence l'opération par les parties latérales, afin de se débarrasser aussi vite que possible des ligaments latéraux. Voici, du reste, le procédé décrit par Récamier. L'état de l'utérus avant l'opération était le suivant : «La lèvre postérieure de l'orifice utérin était entièrement détruite, la lèvre antérieure, saillante de plus d'un pouce, était dure, bosselée et ulcérée entièrement. L'orifice utérin était large, et le doigt pénétrait dans l'organe avec la plus grande facilité, ce qui tenait au ramollissement des parties recouvertes d'excroissances fongueuses et de plusieurs tumeurs encépbaloïdes. La paroi postérieure du vagin était ulcérée dans l'étendue d'un pouce. Le rectum était sain, sans adhérences, de même que la vessie. L'abdomen était souple, le pouls rapide, la langue nullement chargée. L'opération étant décidée, la malade fut placée sur le bord d'une table, dans la position de la taille : la partie saillante du col fut saisie avec des pinces de Museux, afin d'abaisser tout l'organe autant que possible. Ce temps de l'opération fut le plus douloureux. Après avoir examiné le rectum, Récamier fit sur le vagin une incision demi-circulaire, au point de la réflexion de la muqueuse sur le col. Le doigt fut porté au fond de l'incision pour isoler l'utérus de la vessie, ce qu'il fit dans une étendue de 2 pouces. Le péritoine fut ensuite coupé, ainsi que les ligaments utérins, avec un bistouri boutonné. La malade ne perdit pas une goutte de sang et se plaignit très-peu. Les ligaments larges furent coupés et liés avec un fil. Ceci fait, le corps de l'organe fut fortement abaissé, les pinces mises de côté, le bistouri reporté dans la plaie pour sectionner la paroi postérieure du Yagin et les plis de péritoine qui unissaient l'utérus aux organes voisins et tout l'organe fut ainsi enlevé. » Cette opération réussit complètement. J'ai vu moi-même la malade, à l'Hôtel-Dieu, après sa guérison.
Langenbeck s'efforce de disséquer le péritoine au lieu de le couper. L'utérus étant isolé sur un point, peut être retourné complètement sur lui-môme, et la section des derniers liens devient ainsi plus facile. Pour
(1) Récamier, Recherches sur le Iraiteynent du cancer, t- I,
(2) Gendrin, Observations et remarques sur l'extirpation de l'utérus {Journal gén. de médecine. Paris, octobre 1829, t. CIX, p. 91). *■
472 MALADIES DE l'uTÉRUS.
empêcher toute hémorrhagie, on pose une ligature de chaque côté sur les ligaments.
Blundell décrit ainsi son procédé (1) :
Je commençai par introduire l'index et le médius de la main gauche dans le vagin, jusqu'à la partie malade, et je glissai mon bistouri à plat sur la face palmaire de mes doigts, pour commencer la section. La voie une fois ouverte, je fis pénétrer peu à peu mes doigts par la plaie jusque sur la face antérieure du rectum et jusqu'à la portion recto-vaginale du péritoine. Réintroduisant le bistouri pour achever la section du vagin, je le conduisis sans cesse avec l'extrémité de mes doigts, et autant que possible d'ailleurs j'agrandissais l'ouverture avec le doigt par dilacération. Une fois le vagin sectionné en arrière dans toute son étendue transversale, je pratiquai de la môme manière la section des parties latérales jusqu'aux ligaments larges, c'est-à-dire avec un bistouri boutonné, alternativement conduit sur les doigts delà main gauche pour le côté gauche, sur les doigts de la main droite pour le côté droit. J'introduisi& alors toule la main dans le vagin, et, passant mes deux doigts en arriére de l'utérus, le long de la paroi postérieure, j'arrivai jusqu'au fond de l'organe,, que je saisis avec mes doigts recourbés en crochet. Par un mouvement de rétroversion je l'abaissai fortement en arrière et l'amenai dans le vagin. Le reste de l'opération se fit à découvert. 11 y avait encore des adhérences, par le moyen des ligaments larges et des trompes, avec la vessie et la paroi antérieure du rectum. Les ligaments larges furent coupés le long des parois utérines latérales; tout près de ces parois et dans la section des adhérences vaginalesj on eut grand soin de ménager le col de la vessie et les uretères.
La malade perdit 4 ou o onces de sang; mais il n'y eut pas de ligatures à faire. Elle supporta facilement cette opération et se rétablit très-vite. Cinq; mois après, la malade était complètement guérie.
h. Extii^pation sus-pubienne . — En 1814, Gutberlat proposa d'enlever l'utérus par la ligne blanche. Cette opération a été pratiquée dans un cas par Langenbeck (1825) (2), et une autre fois par Delpech (3). Les deux malades moururent très-peu de temps après l'opération. Blundell (4) parle cependant plus favorablement de ce procédé. « Ne pourrait-on pas, dit-il, enlever l'utérus au-dessus de la symphyse? ne pourrait-on pas aussi l'enlever parle vagin? Une fois l'utérus enlevé, on ferait une suture sur la partie supérieure du vagin. Le cancer est une maladie si affreuse, qu'on ne doit rejeter aucun des moyens proposés pour y soustraire les malades, mais assurément l'opération devra être pratiquée de bonne heure, avant que les organes voisins soient atteints. »
(1) Blundell, Lancet, 0 août 1S28.
(2j Langonbeck, De totiusuleri extirpntîone. Berolini, 1826.
(3) Dclpech, Mémoire surf ablation de l'utérus {Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II,, p. G 10)
(4) Blundell, Dweaie.y o^ loomen, p. 177. — Voyez aussi Siebold's Journal, vol. IV^ p. 907.
Dubled a proposé d'enlever l'utérus sans toucher au péritoine : cette opération a été pratiquée par Langenbeck(l) dans un cas de prolapsus. C'est à peu près la méthode proposée par Bellini. On tire fortement l'utérus en bas, on le sépare du vagin à son point d'insertion, puis, après une dissection circulaire faite avec soin, on applique des ligatures sur les ligaments ronds, et on les sectionne tout près de la surface extérieure de l'utérus.
Que l'opération soit faite sur l'organe en position normale ou sur l'organe déplacé, les dangers qui accompagnent une semblable opération doivent être pris en sérieuse considération :
1° Le premier danger est celui qui résulte de l'ébranlement général trèsgrave imprimé à toute la constitution. Blundell pense que ce danger est toujours plus grand quand l'utérus est extrait du milieu même du bassin ; qu'il est bien moindre dans les cas de déplacements.
2° Une hémorrhagie grave ou même mortelle peut survenir à la suite de l'opération, surtout quand l'utérus était en place; pour l'utérus déplacé, on évite ou l'on fait disparaître le danger avec la ligature ou le cautère actuel.
3° Les organes voisins, le péritoine peuvent s'enflammer : de là danger de mort pour les malades, aussi menaçant d'ailleurs dans les deux cas.
4° Si l'ouverture supérieure du vagin est considérable, les intestins peuvent passer par cette voie. En pareil cas, on est forcé d'avoir recours à un tampon fait avec des éponges.
Si maintenant on considère les résultats donnés par l'extirpation de l'utérus, surtout de l'utérus en position normale, il est difficile de trouver en faveur de cette opération d'autres motifs que celui de ne pas abandonner les malades à une maladie horrible et incurable, sans rien tenter pour les soulager. Gendrin s'exprime en ces termes sur ce point : « L'extirpation de l'utérus est assurément l'une des plus graves et des plus douloureuses opérations de la chirurgie, en môme temps qu'elle est l'une des plus souvent mortelles. Elle ne doit donc être pratiquée qu'avec la plus extrême prudence, et dans les cas seulement où l'on peut enlever tout l'organe malade. Il faut avoir recours à tous les modes possibles d'excision, pour se bien assurer que la maladie est bien limitée et que l'organe est encore mobile, malheureusement encore on peut se tromper. D'habiles chirurgiens, comme Sauter et Roux, ont méconnu l'extension de la maladie aux ovaires et aux trompes de Fallope. Notre conclusion est donc que, dans le plus grand nombre des cas, la sagesse veut qu'on n'opère pas. »
Les conclusions seront différentes pour l'organe déplacé. Cette opération est moins formidable : elle ébranle moins toute l'économie, et elle a été pratiquée souvent avec succès. On pourra donc la hâter, quand il n'y a pas de contre-indication particulière.
(1) Langenbeckj Neue Bibliofek, 1. 1.
474 MALADIES DE l'uTÉRUS.
ARTICLE IL
