CHAPITRE XI
RÉTROFLEXION ET RÉTROVERSION DE l'uTÉRUS (1).
Si le lecteur veut bien se rappeler la position normale de l'utérus, il arrivera naturellement à cette conclusion que la rétroversion doit être, de tous les modes de déplacements utérins, le moins commun ; et il est certain que la production de ce déplacement exige un singulier concours de circonstances fâcheuses dont je donne ici l'énumération : i" augmentation du volume et du poids du fond de l'utérus; 2° par suite, l'organe est plus ou moins abaissé ; 3° il est plus redressé que de coutume; 4° enfin, si dans ces conditions la femme fait quelque effort pour aller à la garde-robe, pour lever un poids, etc., cette force agit sur le fond de l'utérus, celui-ci sera poussé en arrière et se fléchira dans cette direction en totalité, ou le corps se fléchira sur le col ; 5° l'accumulation de l'urine dans la vessie peut agir efficacement dans la même direction, mais à mon sens cette dernière cause n'a que peu d'importance, si l'utérus n'est pas augmenté de volume.
§ I. — Historique.
Ces déplacements, rétroversion (rig.l36)ou rétroflexion (fig. 137), sont opposés à ceux précédemment décrits. Il semblerait, d'après Jourdan et Martin (le jeune) (2), qu'ils n'ont pas été inconnus des anciens (3). Quoique leurs vues à cet endroit ne paraissent pas très-nettes, leurs successeurs perdirent tout à fait de vue ces affections, et les travaux de Will. Hunter (1734), en Angleterre ; en France, de J.-S. Desgranges, de Lyon (1785) (4),
(!) Bibliographie : Outre les sources citées eu tête du chapitre précédent : Saxtorph, De ischuria ex utero, 1775. — Ignatius Witczek, De utero reflexo morbo gravidis perniciosissimo. — Bazin, De la rétroversion, 1827. — Hensley, Retroflexioji of the utérus {Provincial med. and surg. Journal, 13 janvier 1848, n°» 1 et 2). — Dufraigne, De la rétroflexion, tlièse. Paris, l%â\. — "è^^à. Déviations et engorgements de l'utérus. Paris, 1850, Rapport de M. Hervez de Cliegoin {Bull, de l'Acad. de méd., 1849, t. XV, p. 58).
(2) Martin, Mémoires de médecine et de chirurgie pratiques sur plusieurs maladies gui peuvent compliquer la grossesse. Paris, 1835, p. 137.
(3) Voyez Hippocrate, De la nature de la femme {Œuvres complètes, édition Littré. Paris, 1 851, t. VII, p. 397), et Maladies des femmes {Œuvres, t. VIII). — /Etius, Contractée ex veteribus medicinœ tetrabtblos. Basilea;, 1542, IV, serm. 4, caput 77, p. 905. — A. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 1841, t. II, p. 752. — Roderic a Castro, De universa mulierum medicina. Haraburgi, 1603. — Dujardin et Peyriliie, Histoire de la chirurgie, t. II, p. 280.
(4) J.-B. Desgranges, Mémoire sur la rétroversion de Vutérus, couronné en 1785 par l'Académie royale de chirurgie, inédit, extrait dans Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, t. LXVl, p. 85.
514 MALADIES DE LUTÉRUS.
et de Grégoire, professeur d'accouchements à Paris, dans ses leçons (1747) ;
Fig, 136. — Rétroversion (le l'utérus.
Fig. 137. — Rétroflexion de l'utérus.
en Allemagne, de Richter (i), sont venus jeter une nouvelle lumière sur
(I) RicliU;r, Chinu-rj. Bibliothek, t. V, p. 521, et t. IX, p. 182.
RÉTROFLEXION ET RÉTROVERSION DE l' UTÉRUS.
ces déplacements, à peu près méconnus jusqu'alors. L'observation suivante appartient à Walter Wall (1), qui avait assisté aux leçons de Grégoire en 1754, et qui appela sur ce fait l'attention de William Hunter ; elle fut résumée par Gooch en ces termes :
Observation I. — Une pauvre femme de Londres, arrivée au quatrième mois environ de sa grossesse, fut tout à coup prise de rétention d'urine. Elle fit mander Walter "Wall, qui la sonda; mais l'obstacle resta le même, et on dut avoir de nouveau recours à la sonde. Cette fois Wall fit une exploration attentive, afin de se rendre compte de la nature de l'obstacle. 11 pratiqua le toucher vaginal, et son doigt, au lieu d'être dirigé en haut et en arrière vers le sacrum, était dirigé en avant et en haut vers les pubis. Il ne pouvait atteindre le col; mais il constata à la partie postérieure du vagin, la présence d'une tumeur, et, en complétant l'examen par le toucher rectal, il s'assura qu'elle siégeait entre le rectum et le vagin. La partie inférieure de cette tumeur étant repoussée vers les pubis paraissait constituer Tobstacle à l'émission de l'urine par la pression qu'elle exerçait sur l'urèthre. Wall rapprocha ce fait de ceux
Fig. 138. — Réftoversion de l'utérus dans les premiers temps de la grossesse {*
que Grégoire avait décrits sous le nom de rétroversion, et il essaya de réduire la tumeur, mais sans succès. 11 appela William Hunter, qui, après avoir examiné la malade, arriva aux mêmes conclusions que Wall. En soulevant la lumeur, l'urine s'écoula facilement (fig. 138). William Hunter tenta de ra-
(1) W. Wall, Diss. de uteri gravidi retroversione. Halle, 1782. Dœring, Dissert., t. I, p. 242.
(*) a, pubis droit; 6, museau de tanche; c, canal de l'urèthre; cl, vagin; e, corps de l'utérus; f, la Tessie dans son plus grand développement; g, le rectum; h, l'angle sacro-vertébral; i, coupe de la trompe et du ligament de l'ovaire gauche. (Boivm et Dugès, Atlas, pi, XI, fig. 5.)
516 MALADIES DE l'uTÉRUS.
mener l'utérus à sa position normale, mais il n'y réussit pas, il y avait en môme temps une constipation opiniâtre, et la malade succomba.
A l'autopsie, on trouva la vessie consid(5rablement distendue ; le col de l'utérus était tourné en haut et en avant contre la symphyse des pubis, le fond de l'utérus était porté en bas et en arrière dans la concavité du sacrum, dans laquelle il était fixé de façon à en être dlTficilement délogé.
Depuis, on a trouvé que ce dépiacement n'était pas nécessairement lié à l'état de grossesse, mais que, dans des conditions jusqu'à un certain poinS analogues, il pouvait se produire à n'importe quelle époque de la vie.
§ II. — Fréquence.
Quelques auteurs prétendent que la rétroversion et la rétroflexion son? les affections auxquelles les femmes sont le plus communément sujettes. Je ne puis accepter complètement cette assertion, quoique à mon avis cette affection soit plus commune qu'on ne le croyait autrefois. Je crois que l'utérus, surtout chez les femmes qui ont eu des enfants, peut subir sans inconvénient 'un degré de déviation plus étendu qu'on ne l'admet généralement, et que, peut-être, on a trop souvent pris ces déviations pour des maladies. Je suis heureux de me rencontrer dans mon opinion avec Ashwell(1), Meigs, Oldham, etc.
§ III. — définition.
Avant de commencer l'histoire de la maladie, je dois avertir mes lecteurs de la confusion à laquelle donne lieu la dénomination. Quelques auteurs, en effet, désignent sous le nom de rétroflexion ]si flexion en arrière du fond de l'utérus sur le col, d'autres nomment ainsi le renversement en arrière et en bas de l'utérus entier. Simpson (2) ne voit dans la rétroflexion et la rétroversion que deux degrés d'un même déplacemenl-
ARTICLE PREMIER
RÉTROFLEXION EN DEHORS DE l'ÉTAT DE GROSSESSE
La rétroflexion ou rétroversion peut se produire à toutes les périodesde la vie après la puberté, mais elle paraît plus fréquente après des grossesses répétées ou des avortements (3). Yelpeau (4.), en 1835, avait déjà observé quinze fois ce déplacement sur des utérus non gravides, mais chez:
(1) Aslivvoll, Pructkal treatise of Ihe diseuses peculiar lo women. London, 1848.
(2) Simpson, Dublin Journal, novembre 1847.
(3) Comparez Amussat, Mémoire sur la rétroversion de lu matrice dans l'état de grossesse {Journal de chirurf/ie, ianvier 1813).
(4) Velpeau, Traité de l'art des accouctiemerds, 2' édition. Paris, 1835, t. Il, p. C22. — Monlault, Journal hebdomadaire, 1833.
RÉTIIOFLEXION EN DEHORS DE l'ÉTAT DE GROSSESSE. 517
des femmes multipares. Davis pense qu'il peut résulter d'ua vice de conformation ou d'une maladie antérieure. Beatty (1) croit que le point où la flexion se fait est au niveau du col et du corps de l'utérus,
l*our ma part, j'ai constatéles deux modes de déplacements, rétroflexion ou rétroversion, la rétroversion plus souvent peut-être que la rétroflexion; et j'ai de la tendance à croire que celle-ci constitue un degré plus avancé de la maladie.
§ I. — Causes.
Les conditions nécessaires à la production de ces différents modes de déplacement sont :
1° Un certain degré de relâchement des parois vaginales permettant l'abaissement de l'utérus;
2° Une augmentation dans le poids du fond de l'utérus, surtout de sa paroi postérieure.
Parmi les causes qui peuvent accroître le volume ou le -poids de la matrice, il faut signaler la présence de tumeurs fibreuses, la congestion, l'hypertrophie, des caillots dans la cavité utérine, etc.
Les conditions physiques qui résultent de l'accouchement, d'un avortement, favorisent aussi la production de ce déplacement. La première phase de cette affection me paraît être la même que lorsqu'il se produit un abaissement, c'est-à-dire une déviation de l'axe de l'utérus. Cet organe est plus lourd à sa partie supérieure ; il est incliné, et probablement alors la distension de la vessie et d'autres causes à préciser contribuent-elles à le faire dévier de l'axe du détroit supérieur et à lui faire prendre une position plus verticale.
Dans ces conditions, un effort, même peu énergique, agissant en bas et en arrière, comme dans l'acte de la défécation, produira certainement une rétroversion, et je crois que, l'effortse continuant dans la même direction, la rétroversion dégénérera facilement en rétroflexion.
[Il faut aussi tenir compte, comme nous l'avons fait pour l'antéversion, de l'influence que peut avoir sur la rétroversion et la rétroflexion l'invasion d'une pelvipéritonite consécutive à l'accouchement. Cette inflammation laissera après elle des adhérences et des brides qui fixeront l'utérus dans la position anormale que nous décrivons.
Le fait suivant, emprunté à M. Paul Picard, et dû à Natalis Guillot, nous paraît digne d'être rapporté en entier.
Observation II. — Utérus en rétroflexion et rétroversion par suite d'adhérences entre l'utérus et ses annexes, d'une part, et le rectum, de l'autre. — Une femme de quarante ans, multipare, qui accoucha régulièrement. Le lendemain de son
(1) Beatty, Cases of rétroflexion [Dublin quart. Journal, l8iT, août et novembre).
518 MALADIES DE l'uTÉRUS.
accouchement elle se plaignit de douleurs violentes dans le bas-ventre; les douleurs étaient profondes, pongitives, s'irradiaient dans le haut des cuisses, surtout à droite. Le pouls était fréquent, petit et dur. La malade eut des nausées, la pression augmentait les douleurs. Après un traitement antiphlogistique énergique, les douleurs disparurent et la malade fut considérée comme guérie.
Au bout de six semaines elle se leva ; la station verticale, la marche, lui causaient de violentes douleurs, la miction était douloureuse ; mais c'était surtout dans les elforts faits pour aller à la garde-robe qu'elle souffrait à pousser descris: aussi elle se retenait tant qu'elle pouvait, et cependant chaque mouvement provoquait des coliques; quand elle était droite, elle se plaignait toujours de pesanteurs pénibles dans le fond de l'abdomen.
Examen. — On sent au-dessus des pubis une tumeur mal circonscrite, trèsdouloureuse à la pression. Par le toucher, on trouve le col volumineux, largement ouvert, dur, dévié en haut, en avant et à gauche. Dans le cul-de-sac antérieur, en combinant le palper abdominal avec le toucher, on sent une tumeur globuleuse, mal circonscrite, irrégulière, semblant être constituée par des intestins agglomérés. Le cul-de-sac postérieur est rempli par une tumeur lisse, rénitente, élastique très-douloureuse au toucher. Le toucher rectal révèle la face postérieure de Tutérus en rétroversion, et cependant on sent nettement un sillon qui sépare le col du corps. Les douleurs éprouvées pendant la station verticale, la défécation, la miction, augmentent sensiblement; la malade reste un an dans le service sans avoir ses menstrues; elle succombe à une tuberculisation pulmonaire, quatorze mois après son accouchement.
A l'autopsie, outre des cavernes dans les poumons, on trouve un paquet d'intestins occupant la cavité du pelitbassin et réunis entre eux par des fausses membranes.
Au-dessous, se trouve l'utérus, assez volumineux, dur, résistant, étendu dans les replis de Douglas. Le col, très-volumineux, regarde en haut et comprime le bas-fond de la vessie. La lèvre postérieure est bouffie, saillante, le col largement ouvert, déchiqueté sur les bords. L'utérus présente un sillon sur sa face postérieure dans le point qui unit le tiers supérieur au moyen du canal cervical. La flexion tombe donc ici sur le col utérin et au-dessous de l'orifice interne. Des fausses membranes épaisses, blanchâtres, résistantes, élastiques, couvrent la face antérieure de l'utérus, et de là se portent sur le rectum fortement abaissé, car le point, où l'incurvation inférieure de l'S iliaque commence, est conligu avec le bord supérieur de l'utérus. Les fausses membranes s'étendent aussi à droite et à gauche sur la trompe et sur l'ovaire. A droite, la trompe, deux fois repliée sur elle-même, est enlacée dans la fibrine : l'ovaire est entouré de lacis pseudo-membraneux qui le fixent dans le basfond latéral du repli de Douglas. A gauche, ovaire et trompe formaient un véritable peloton arrondi, inextricable, faisant corps avec la tumeur des intestins grêles.
A la coupe, le parenchyme utérin est résistant : il crie sous le scalpel, ses parois sont notablement hypertrophiées, sa face interne est couverte d'une muqueuse épaissie, vultueuse, violacée; replis muqueuxà la hauteur de l'orifice interne ; lu flexion porte à f centimètre de l'orifice interne, rien d'anormal du reste en ce point. La vessie est trùs-épaissie, le vagin rouge violacé^ les replis très-épais elsaillants. La troisième partie du rectum est comme
fendue. Le rectum se recourbe deux fois sur lui-mûme en dessous de l'utérus; en ce point les fausses membranes forment un véritable nœud. La face postérieure de l'utérus adhère intimement au rectum.]
Virchow (1) a cherché à expliquer pourquoi la rétroflexion se produit à la jonction du corps avec le col. Il appuie sa théorie sur ce que le tissu utérin, à ce niveau, a moins d'épaisseur qu'en tout autre point; sur ce que le péritoine, en se réfléchissant sur lui-même en cet endroit, permet à la partie supérieure de l'utérus qui n'est pas soutenue, de se fléchir sur l'inférieure^ dont la position est plus solidement assurée par ses attaches.
§ II. — {Symptômes.
Dans quelques cas, comme le fait observer Hensley, il ne se produit aucunsymptôme appréciable, excepté peut-être un écoulement menstruel un peu plus abondant, une disposition plus marquée aux avortements chez les femmes mariées. Il est très-souvent bien difficile de remonter à l'origine de ce déplacement; il se fait si graduellement, que ce n'est que lorsqu'il devient permanent, et encore après un certain temps seulement, qu'il donne lieu à quelques symptômes locaux ou généraux. D'autres fois, les malades accusent une sensation de descente ou de chute de la matrice, survenant tantôt soudainement, tantôt graduellement. En même temps, elles éprouvent des nausées, des vomissements, quelquefois des syncopes ; elles se plaignent de douleurs et de tiraillements dans les aines ou au niveau du sacrum (2). Si la rétroflexion devient permanente ou augmente, elle produit souvent de la douleur, de la difficulté ou de la fréquence dans l'acte de la miction, exceptionnellement de la rétention d'urine. Les malades se plaignent d'une douleur sourde, continue, dans le dos, probablement à cause delà compression qu'exerce le fond de l'utérus sur les nerfs sacrés. La douleur s'irradie le long des cuisses ; il existe une sensation de pesanteur sur le fondement, avec de la difficulté dans l'acte de la défécation, comme on le voit dans les observations de Beatty. Il y a généralement un écoulement blanc abondant quand la maladie a duré un certain temps; les règles peuvent être profuses ou douloureuses ; quelquefois elles surviennent dans ces deux conditions ; mais il est difficile de dire si ce trouble de la menstruation agit comme cause ou comme effet. La santé générale, en même temps, est plus ou moins en souffrance; l'estomac se dérange, il survient de la constipation, le moral est affaissé, et l'on voit souvent se produire des symptômes hystériques. Le malaise est beaucoup augmenté par la station debout, la marche ou
(I) Virchow, Ueber die Knickungen der Gebarjnutter {Verh. der ges. filr Gbtskda^ t. IV, p. 80).
|2) Simpson, Dublin médical Journal, mai I8i7.
520 MALADIES DE l'uTÉRUS.
un effort un peu considérable, et la patiente languit sous le poids de la débilitation morale et physique.
En examinant par le vagin, le doigt tombe sur un corps solide, qui oblitère plus ou moins le passage. On trouve alors le col utérin soit à peu près dans sa situation normale, soit un peu plus antérieuremant ; en enfonçant le doigt plus avant, on rencontre une tumeur située en arrière, se continuant avec le col et qui n'est pas autre chose que le fond même de l'utérus. Cette tumeur est plus ou moins arrondie et, à son point de jonction avec le col, elle forme un angle dont l'ouverture est variable. Inutile de dire que c'est entre la partie postérieure du vagin et le rectum qu'on la trouve. A l'examen par le rectum on trouve d'autres détails, mais c'est par l'emploi de la sonde utérine que l'on arrive à la démonstration positive de la rétroflexion. Si l'on introduit l'instrument dans le col, lu concavité étant tournée du côté de la symphyse du pubis, on se trouve immédiatement arrêté et, pour passer plus loin, il faut redresser la tumeur que l'on a sentie en arrière et tourner la concavité de l'instrument. Du reste, il ne pénètre pas tout d'abord, et il faut en porter l'extrémité de côté et d'autre. L'usage de la soude utérine ne donne lieu à aucune douleur si l'on sait bien s'y prendre ; mais si elle est maniée sans précaution, il peut en résulter des accidents graves. Quand on touche par le rectum, la pression du doigt sur le fond de l'utérus ne cause non plus aucune douleur, mais si l'on remonte au-dessus, on rencontre un point douloureux qui correspond exactement à l'ovaire et se présente, du reste, sous la forme d'un corps ovale.
La conséquence la plus importante de la rétroflexion est la stérilité. Il est peu probable, pour ne pas dire impossible, à cause des obstacles mécaniques, que la conception puisse avoir lieu dans le cas de rétroflexion. Rigby (1) a noté en pareil cas l'engorgement et l'inflammation chronique des ovaires, principalement de l'ovaire gauche. Sur treize cas, il a noté une déviation du fond de l'utérus à gauche neuf fois ; en outre, l'ovaire était comprimé et malade. Il peut aussi y avoir, en pareil cas, de la congestion du col avec érosion. Enfin, comme symptômes plus éloignés, la santé générale s'altère graduellement à la suite de ce déplacement.
§ III. — Diag^nostic.
Selon Safford Lee (2), la rétroflexion peut être confondue avecles maladies suivantes :
I. Avec la rétroversion. — Dans la rétroversion le col est dirigé en avant vers le pubis ; dans la rétroflexion, il est encore derrière le pubis, mais dirigé de haut en bas et, de plus, il forme un angle avec le corps de l'organe.
(1) Rigby, Médical Times, 184C.
(2) Safford Loe, Med. Gazette, 29 juin 1848.
IL Avec les tumeurs de Vovaire. — Grâce à la sonde utérine, on reconnaît facilement si la tumeur appartient ou non à l'utérus. Cependant, quand il y a àla fois rétroflexion et affection de l'ovaire, le diagnostic est difficile. La sonde est encore utile en pareil cas pour aider à faire la part de chaque lésion.
III. Avec les tumeurs fibreuses de la pm^oi postérieure de l'utérus. — Par le toucher on ne peut, en pareil cas, arriver au diagnostic, puisqu'on trouvera tout à la fois une tumeur postérieure et un angle à la réunion du corps et du col. C'est encore seulement à la sonde qu'il faut avoir recours; en cas de tumeur fibreuse, elle pénètre directement dans l'utérus.
§ IV. — Traitement.
La première question à résoudre est celle-ci: Dans les accidents éprouvés par la malade quelle part faut-il faire à la rétroflexion même et quelle part à la cause qui y a donné lieu? Quels moyens employer pour faire disparaître cette cause, si elle existe encore ? Et enfin, quels sont les plus sûrs moyens de soulager la malade des douleurs causées par la rétroflexion ?
Nous avons mentionné plus haut les causes de ce déplacement ; c'était déjà indiquer en grande partie ce qu'il y a à faire. Pour le moment, nous avons surtout à considérer la rétroflexion comme accident permanent. Je suis sûr que, dans beaucoup de cas, le repos et peut-être quelques saignées locales, des injections astringentes, sont très-utiles. Le repos doit être très-prolongé ; les saignées seront faites au moyen d'applications de sangsues ou de scarifications; il faut surveiller avec grand soin l'état général.
Dans les cas où le déplacement est considérable et date de longtemps, quoique l'utérus soit remis en place, il retombe bientôt et l'on ne semble pas avoir gagné de terrain. En pareil cas, on est arrivé naturellement à l'idée d'un support mécanique. [M. Hervez de Chegoin a inventé le pessaire en cylindre échancré (fig. ISO)] ; Simpson (I) a imaginé divers pes-saires et le redresseur utérin (fig. 140-141). Une tige en métal ou en ivoire est introduite dans l'utérus et communique dans sa partie inférieure avec un support qui reste en dehors : par ce moyen la matrice est maintenue dans uTie position fixe.
A première vue, cet instrument paraît devoir remplir le but, mais l'expérience a démontré qu'il est souvent très-dangereux.
Kiwisch (fig. 142), Prolheroe Smith, Hensley, Lee, Valleix, Destchy, ont beaucoup varié ce genre de pessaire ; d'autre part, Ashwell et Old-
(1) Simpson, Edinburgh monlhly Journal, août 1843, t. III, Contributions to the pathology nnd treatment of diseuses of the utérus; On rétroversion ofthe non impregnated utérus [Dublin quart. Journ., mai 1848, t. V).
MALADIES DE l'uTÉRUS.
ham ont rapporté des exemples d'accidents et même de mort par suite de l'usage du redressement utérin. Pour ma part, j'ai vu deux fois, à la suite de Tapplication de cet inslrumenl, des douleurs tellement insupportables qu'il fallut le retirer dans les vingt-quatre heures. J'hésiterai donc beaucoup à en jamais conseiller l'emploi, bien qu'il puisse paraître quelque-
Fig. 139. — Pessaire eu
cylindre échancré .de
M. Hervez de Chegoin.
Fig. 140-141. — Redresseur utérin de Simpson. Fig. 142. — Redresseur de Kiwisch.
fois utile. Toujours est-il que, si on l'applique, la malade doit être condamnée à un repos absolu, surveillée avec le plus grand soin et, à la moindre douleur, il faut enlever l'instrument.
[[West rejette également les redresseurs et l'usage de la sonde utérine comme moyen de redressement ; cet instrument agissant pendant un temps trop court, laisse les déviations se reproduire ensuite.
M. Dc'paul a aussi condamné énergiquement les redresseurs laissés à demeure pendant un certain temps dans la cavité utérine, et la méthode qui consiste à redresser l'utérus par un mouvement convenable de l'hysléromèlre.
Il accuse les redresseurs de pouvoir déterminer des hémorrhagies, des
fissures rectales, des ulcérations du rectum^ la métrite, la métro-péritonite, des abcès pelviens et même la mort. «De plus, dit M. Depaul, les faits qui ont été produits pour démontrer l'efficacité du traitement par les redresseurs intra-utérins ont été mal interprétés.
« En affirmant que l'utérus momentanément redressé avait dans la majorité des cas conservé la position nouvelle qu'on lui avait donnée, on s'est trompé ainsi que peuvent l'observer chaque jour les médecins qui sont appelés à examiner des femmes qui ont été soumises à ce traitement, et chez lesquelles ils constatent la persistance de la déviation.
«En attribuant les guérisons ou les améliorations observés aux pessaires intra-utérins, on a oublié que concurremment, on avait employé un grand nombre d'autres moyens dont l'action bien connue explique les résultats obtenus (1). »]]
J'ai essayé un pessaire en gutta-percha destiné à distendre le cul-de-sac postérieur du vagin. J'ai réussi dans plusieurs cas, mais depuis j'ai fait usage des pessaires inventés par H.
Hodge, de Philadelphie (2), .et je les ai trouvés incomparablement meilleurs (6g. 143). La portion verticale est introduite derrière le col et occupe la place où, en cas de rétroversion, on trouve le fond de l'utérus.
Il n'est pas toujours absolument nécessaire et ce n'est pas toujours facile de redresser immédiatement Torgane. Le pessaire arrive à ce résultat par une pression douce et continue;
il ne donne lieu à aucune irritation locale; il peut être supporté pendant des mois, et n'empêche pas d'ailleurs les rapports sexuels. Je l'ai appliqué plusieurs fois avec un succès constant ; je puis donc le recommander en toute confiance comme le meilleur mode de traitement. On peut le faire en caoutchouc vulcanisé ou en métal recouvert de gutta-percha. Le point important, c'est qu'il ait juste les dimensions convenables. [Braun (3) a expérimenté le pessaire-levier de Hodge et en a publié les heureux résultats.]
M. Amussat a proposé de déterminer une inflammation adhésive entre la surface du col et la muqueuse vaginale ; il rapporte deux exemples de succès (4).
Fis- 143. — Pessaire-leviei- d'HoDGE.
(1) Depaul, Du h^aitement des déviations idérines par les pessaires intra tdériii^ (Rapport ù l'Académie de niMeciiie in Moniteur des Hôpitaux, 1854).
(2) Hodge, Diseases peculiar to women. Philadelpliia, 1860, p. 330; The pri7iciples and practice of obstetric. Philadelpliia, 1864, p. 416.
(3) Braun, Wiener med. Wochenschrift, 1864, analysé par Van den Corput {Journ. de méd., de chir. et de pharmacologie. Bruxelles, 1865, t. XL, p. 128, avec figures).
(4) Amussat, G«Âe/^e m^c?zca/e, mars 1850.
[Aucun de ces moyens n'est infaillible, et le seul but qu'on doive chercher à atteindre, c'est d'immobiliser autant que possible l'utérus.]
ARTICLE II
Ce déplacement est rare; il ne doit, du reste, se produire que tant que l'utérus est dans la cavité pelvienne, c'est-à-dire avant la dix-huitième semaine.
Dans ce mode de déplacement, le col utérin vient appuyer sur l'urèthre à son point de jonction avec la vessie. La lèvre postérieure du col devient inférieure et l'utérus se place horizontalement dans le bassin, suivant son axe antéro-postérieur. Je fus appelé une fois pour un cas de rétroversion dans lequel les rapports normaux étaient entièrement renversés: le fond de l'utérus se trouvait entre le vagin et le rectum, et le col était porté en haut vers la vessie, mais sans presser sur le col vésical. On pouvait encore faire pénétrer facilement un cathéter dans la vessie. La situation du vagin est toute spéciale; la paroi postérieure est déprimée, par suite du renversement du corps de l'utérus, tandis que la paroi antérieure est portée en haut et en avant avec le col utérin. Au lieu donc d'être dirigé d'avant en arrière vers le sacrum, l'utérus se trouve incliné d'arrière en avant vers la symphyse. Pour qu'il y ait une véritable rétroversion, il faut que le fond de l'utérus descende plus bas que le promontoire du sacrum.
§ I. — Causes.
Suivant la cause, cet accident peut se produire lentement et graduellement, ou il peut survenir tout à coup. Jourdan considère comme des causes prédisposantes une trop grande largeur du bassin et la proéminence exagérée du promontoire sacré. I-es femmes maigres y sont aussi plus exposées que les femmes grasses. Le prolapsus de la paroi antérieure du vagin est une cause prédisposante.
Parmi les causes qui agissent directement, on peut citer: le relâchement des ligaments inférieurs de l'utérus (1), l'augmentation de poids d'une portion de l'utérus, telle qu'une grossesse au début, une môle, une tumeur (2) pédiculée ou non, une grossesse extra-utérine (3). J'ai vu la rétroversion se produire le premier jour des règles, quand le poids de l'organe était augmenté par l'afûux du sang.
(1) Billi, Cas de rétroversion singulière de l'utérus [Gazetta medica di Milano, i janv. 1845; Annales de la chirurgie, 1845, t. XV, p. 113}.
(2) Brown, Dublin Jour ji.,]2li\\ioa' 1838, p. 35G.
(3) Medico-chirurgical /{eyeew;, janvier 1827, p. 207.
Baud cite deux cas de rétroversion qui se produisirent quelques jours après raccouchement; l'utérus était hypertrophié, par suite beaucoup plus lourd, et le seul effet d'une purgation énergique produisit un déplacement.
John Pearson(i)etBlundellont vudes rétroversions avec dessquirrhes. Callisen et Blundell mentionnent aussi des faits de rétroversion à la suite d'un accouchement. La distension extrême de la vessie par i'urine, pendant plusieurs heures, a été encore signalée.
Blundell dit qu'un ovaire hypertrophié peut agir de la même manière. J'ai vu des rétroversions dans des cas de tumeurs pelviennes. Dans toutes les diverses conditions que nous venons d'énuraérer, il suffît d'un effort violent et subit pour produire la rétroversion ; ainsi, un effort pour soulever un fardeau, pour vomir ou aller à la garde-robe, une chute ou un coup, produisent encore le même résultat. Une fois la rétroversion commencée, elle se complète promptement.
[[Le docteur Dehous (de Valenciennes), dans un mémoire trèsremarquable sur la rétroversion de l'utérus pendant la grossesse, passe en revue avec le plus grand soin, les diverses causes qui peuvent déterminer cette rétroversion.
L'auteur divise les causes de ce déplacement en causes prédisposantes, et causes occasionnelles. Les premières sont anatomiques, physiologiques ou pathologiques : les causes anatomiques résident dans une rétroversion antérieure à la grossesse, les causes physiologiques sont d'un côté le fait même delagrossesse, qui rend le corps de l'utérus plus lourd et facilite son mouvement de bascule en arrière ; de l'autre la constipation, et la rétention d'urine. Les causes pathologiques sont: 1° un certain degré d'étroitesse du bassin, c'est-à-dire une saillie très-forte du promontoire avec mouvement de bascule ou de projection en avant du sacrum et forte courbure de ces os en arrière; 2° un bassin représentant un excès d'amptitude avec ou sans exagération dans les diamètres du détroit supérieur; 3° les tumeurs osseuses qui peuvent porter obstacle à l'évolution et à l'élévation de l'utérus ; 4" tout ce qui peut augmenter le poids de l'utérus vers sa partie supérieure ou postérieure, ainsi un engorgement dû à une métrile chronique^ la présence d'un polype, d'un corps fibreux ; 5° les obstacles mécaniques apportés par les tumeurs qui peuvent siéger dans le voisinage de l'utérus; Q° des brides et des adhérences reliquats de pelvi-péritonite; 7° l'abus du coït; 8° le relâchement des ligaments et du vagin par suite de grossesses antérieures; 9° l'allongement et l'atrophie des ligaments postérieurs de nature élastique, survenant pendant la grossesse.
Les causes occasionnelles sont pour le même auteur: 1° un effort vio^ lent pour soulever ou pousser un fardeau; 2° un choc sur le ventre; 3° le saut, les chutes, la danse, la course, une secousse violente comme
(1) Pearson, On cancer.
^26 MALADIES DE l'uTÉRUS.
«elle que produit une voiture non suspendue, une toux opiniâtre, des vomissements; 4° une chute' à la renverse, un simple faux pas; 5" une contraction brusque et énergique des muscles abdominaux pour éviter un coup, une chute; 6° l'influence fâcheuse du corset et des vêtements trop serrés ; 7° les impressions morales fortes et promptes, la frayeur, la colère par exemple. Il y a alors une Inspiration exagérée et par suite une contraction du diaphragme qui vient presser sur la masse intestinale ; S" enfin l'auteur cite un cas de rétroversion survenue chez une femme au moment où elle se baissait pour laver du linge, une autre chez une femme qui s'était fatiguée à arracher de l'herbe, un dernier, à la suite du refoulement brusque du col dans un cas de prolapsus (1).]]
§ II. — Symptômes.
Nauche dit que la rétroversion peut exister sans donner lieu à aucun symptôme; mais ce fait doit être rare.
Le symptôme le plus gênant, le premier qui attire l'attention des malades, et le seul sur lequel les médecins soient consultés, est la rétention . partielle ou complète des urines. « J'ai constaté, dit Blundell, que, dans les cas de rétroversion par grossesse, on n'a pas toujours, on n'a même pas ordinairement de rétention complète de l'urine, parce que la rétroversion n'est pas complète. Chaque jour le liquide est rejeté, mais en quantité insuffisante, et la vessie ne se vide jamais. La malade a beau faire des efforts pour uriner, l'organe s'emplit de plus en plus. Les membres inférieurs peuvent devenir œdémateux; l'abdomen se distend comme dans i'ascite; la vessie, arrivée à ses dernières limites, laisse échapper goutte à goutte l'urine involontairement, et, en face de ces symptômes, on peut croire alors à une ascite, à une hydropisie de l'ovaire ou de l'œuf, ou encore à toute autre maladie. On n'agit pas comme on devrait le faire, et en pareil cas la vessie peut éclater. Si même la vessie se vide, une inflammation chronique peut se produire, ou une fausse couche a lieu. »
Il faut donc, en cas de dysurie avec grossesse au début, ne jamais manquer de faire un examen vaginal. Si la rétention de l'urine persiste pendant quelque temps, la vessie distendue remonte au-dessus du détroit supérieur du vagin. La pression du fond de l'utérus sur le rectum arrête aussi plus ou moins complètement le passage des madères fécales, et il en résulte une constipation opiniâtre, ou du moins une grande difficulté pour aller à la garde-robe.
W. Hunter fait observer que tous les cas de rétroversion qu'il a vus se sont produits vers le troisième mois, un peu plus tôt, un peu plus tard, et <]u'ils ont tous donné lieu à une grande difficulté, peu à peu à une impossibilité d'uriner, et ensuite d'aller à la garde-robe. Quand ces accidents ont
(I) Dehous, De la rét) aversion de l'utérus pendant la grossesse. Lille, 1870.
lieu, ils aggravent la maladie, d'abord par les douleurs qu'ils causent, et ensuite parce que les matières fécales et l'urine accumulées viennent presser sur l'utérus et augmentent le déplacement. Dans un cas de Marcet (1), la constipation et les vomissements étaient le symptôme prédominant.
La malade accuse de la plénitude et une pesanteur dans le bassin, des tiraillements dans les reins, des élancements dans le bas-ventre, qui ressemblent aux douleurs de l'accouchement et qui font craindre une fausse couche. Cet état pénible ne peut se prolonger sans donner lieu à des souffrances générales très-grandes. La malade perd l'appétit, souffre constamment; le pouls devient rapide, la fièvre est continue, la langue chargée, la peau chaude; il y aune soif et une agitation continues. Les fonctions intestinales sont quelquefois entièrement troublées : il y a des vomissements de matières stercorales. Si l'on ne vide pas la vessie, elle peut se rompre, et l'urine répandue dans le péritoine donne lieu à une péritonite mortelle. Si, au contraire, on donne issue à l'urine, il se peut encore que la vie de la malade soit compromise par une fièvre grave, ou par l'inflammation de l'utérus, et plus tard par la gangrène. Gooch dit « que la rétroversion de l'utérus entraîne quelquefois la mort ou par irritation, ou par inflammation, ou par rupture de la vessie. »
Observation I. — Dans le premier cas que j'ai vu, dit-il, la mort fut le résultat de rinflammation. La malade en était au quatrième mois de sa grossesse. Elle était restée neuf jours sans uriner ni aller à la garde-robe. Le pharmacien du village lui avait donné comme diurétique de l'éther nitrique. J'introduisis la sonde très-peu avant dans le canal, et je retirais plusieurs litres d'urine mélangée de sang et de matières puriformes. Elle avait des douleurs très-vives dans la région de la vessie, en môme temps que les symptômes ordinaires d'une inflammation ; mais, en dépit des saignées et des purgatifs, elle mourut subitement. A l'autopsie, on trouva l'utérus enflammé et encore en rétroversion. La fausse couche avait eu lieu immédiatement après la sortie de l'urine.
Si l'on pratique l'examen des parties internes, on trouve que le vagin, au lieu de se diriger vers le sacrum, s'incline de plus en plus vers le pubis; la paroi postérieure se replie, pendant que l'antérieure est tendue; derrière la paroi vaginale postérieure, entre cette paroi et le rectum, on trouve une tumeur saillante qui se continue à travers tout le bassin, et que l'on retrouve d'ailleurs en avant contre le pubis; cette tumeur est la matrice. 11 est rare que l'on puisse porter ainsi le doigt sur la partie inférieure de l'utérus sans provoquer de douleurs; le cathétérisme est quelque peu douloureux; il faut porter la pointe de la sonde tout près de la symphyse, et pousser tout doucement pour la faire pénétrer. Quelquefois, pour une cause ou pour une autre, on ne peut venir à bout de sonder.
(1) Marcet in Cooper, On hemia, part. II, p. 60.
528 MALADIES DE l' UTÉRUS.
L'autopsie révèle toujours le déplacement et, de plus, la cause de la mort; que ce soit l'inflammation de la vessie et de l'utérus, ou bien la rupture de l'un de ces organes et une péritonite consécutive.
[Nous pouvons rapprocher du fait précédent l'observation suivante, publiée par Courtois, de Goulomraiers (1).
Observation IL — Rétroversion et prolapsus de l'utérus à trois mois et demi de grossesse. Mort de la malade. — Le 18 août 1864, je fus appelé en consullation par un confrère auprès de madame X..., âgée de vingt-cinq ans, primipare et malade depuis un mois environ. Voici ce qui était arrivé :
Cette jeune femme, mariée depuis quatre mois, n'a pas vu ses règles reparaître depuis cette époque ; aussi se croit-elle enceinte depuis trois mois et demi à peu près. Elle est petite, peu forte, mais bien conformée cependant. Toujours bien réglée, elle n'a jamais eu de flueurs blanches et n'a jamais fait, du reste, aucune maladie. Il y a un mois,elle ressentit, en lavant, une douleur vive dans l'abdomen, et aussitôt les eaux s'écoulèrent en quantité assez considérable. Cet écoulement dura encore quelques jours, après quoi il finit par s'arrêter spontanément. Ce fut alors que, voyant son mal s'augmenter encore, elle consulta son médecin ordinaire, qui put alors facilement constater une rétroversion de l'utérus dont le fond reposait dans la concavité du sacrum, tandis que le col, remonté derrière la symphyse des pubis, était inaccessible au toucher.
Le cas parut grave; aussi un premier confrère fut-il appelé en consultation. Après quelques manœuvres peu heureuses et sur lesquelles je n'ai pas à m'appesantir, il fut décidé qu'on abandonnerait la malade aux ressources de la nature. Cependant, comme la nature ne pouvait pas tout faire, qu'il y avait rétention complète de l'urine et presque complète des matières fécales, on prescrivit de sonder la malade quatrefoispar jour et d'administrer un purgatif toutes les fois que le besoin s'en ferait sentir. On était alors au quinzième jour de la maladie; et madame X..., bien qu'il y eût déjà de la fièvre, était encore dans un état général assez satisfaisant.
Mais le mal fit des progrès rapides; la fièvre, de faible et d'intermittente qu'elle était, devint forte et continue, et cinq jours avant mon arrivée, la malade, en se retournant dans son lit, sentit un craquement violent dans le basventre. A partir de ce jour, les douleurs furent plus vives, plus fréquentes, et la rétention des matières fécales complète. On donna du calomel, des vomissements survinrent, le hoquet apparut, et ce ne fut que deux jours après que quelques selles liquides procurèrent un peu de soulagement à la malade. L'état devenait inquiétant; ce fut alors qu'on me demanda à mon tour. Voici l'état dans lequel je trouvai la malade mon arrivée.
Elle est au lit dans le décubitus dorsal; la face pâle et fatiguée exprime la souffrance; la langue est blanche, peu humide, rouge sur ses bords; les dents et les gencives sont fuligineuses. La peau est sèche et chaude, ia soif vive; inappétence. Un hoquet qui remonte à plusieurs jours est devenu preque continuel ; tendance aux syncopes. Pouls petit, faible, dépressible, mais encore régulier cependant. Rien au cœur ni dans les poumons.
(1) Courtois, Gazette des hôpitaux, 8 décembre 18G4, p. 570.
Le ventre est très-sensible, surtout vers les régions iliaques, moins à l'hypogastre, où on sent parfaitement la vessie dislenclue par l'urine. La sonde, qui n'entre que difficilement (celles de gommes seules peuvent servir) et qu'on est obligé d'introduire à une très-grande profondeur, donne issue à un liquide d'un brun verdâtre, épais, laissant déposer par le refroidissement, et d'une odeur extrêmement fétide^ assez analogue à l'odeur de la gangrène humide. Une seule fois, il y a déjà quelques jours, la malade urina, à ce qu'il paraît, du sang presque pur. Efforts continuels et immodérés d'expulsion du côté du rectum.
Quant à la rétention des matières fécales, elle est maintenant complète; les gaz mômes passent difficilement, aussi y a-t-il un ballonnement assez marqué du ventre. Le toucher rectal permet de reconnaître une tumeur dure, volumineuse, arrondie, qui remplit toute la concavité du sacrum, en s'appuyant sur le périnée et sur l'anus qui fait saillie en dehors. Quant au rectum, il est aplati comme un ruban.
En avant, la vulve dilatée donne passage au col de l'utérus, qui, gonflé, ramolli, sort de deux travers de doigt au dehors. Sa cavité ne donne issue à aucun liquide. Il y a donc rétroversion et prolapsus de l'utérus, et de plus une rétroflexion, de telle sorte que la matrice doit présenter la figure d'une cornue, le col incliné sur le corps. J'ajouterai, pour compléter cet examen, que la malade a déjà eu quelques frissons, et qu'un prurit insupportable se manifeste autour du méat urinaire après chaque cathétérisme.
Un pareil état de choses était évidemment très-grave, et une décision facile encore à prendre, quinze jours auparavant, était aujourd'hui d'une difficulté très-grande, car la faiblesse extrême de madame X.. . et l'état inquiétant de la vessie m'inspirait de sérieuses inquiétudes sur le résultat définitif de la maladie.
Cependant, comme il était à peu près certain qu'un pareil état de choses abandonné à la nature se terminerait fatalement par la mort dans un délai très-rapproché, je résolus, et c'était maintenant une mince ressource, de tenter la réduction, et au besoin l'avortement, si les tentatives de réduction étaient impuissantes. Mais, avant tout, je voulus calmer les souffrances de la malade et lui donner quelques forces pour supporter l'opération. En conséquence, des cataplasmes légèrement narcotiques furent appliqués sur le bas-ventre (la malade ne pouvait pas supporter les bains), et je fis donner en même temps du sulfate de quinine et de l'extrait de quinquina. Mon confrère devait surveiller la malade de très-près.
Je revins le surlendemain matin ; la malade est plus calme, mais si faible que j'hésite à entreprendre la réduction de la matrice dans des conditions aussi désastreuses. L'essai que nous avions fait indiquait clairement qu'on ne pouvait attendre davantage; sollicité de plus par la famille et par madame X... ellemême, je résolus d'agir.
En conséquence, le rectum et la vessie étant vidés, je fais mettre la malade dans la position indiquée par M. Godefroy, de Rennes (1), c'est-à-dire la tête en bas par trois aides, j'essaye de réduire avec les quatre doigts introduits dans le
(1) Eugène Godefroy, Delà rétroversion de l'utérus. Tlièse, Paris, 185S, n" 86 ; Gazette des hôpitaux, 1859, p. 214; Journal des connaissances médico-chirurgicales, août 1846.
o30 Maladies de l'utérus.
rectum, qui, chez les femmes enceintes, se laisse facilement dilater. Deux tentatives, trop courtes malheureusement, car elles ne durèrent pas plus d'une minute chacune, ne purent nous donner aucun résultat, et amenèrent presque deux syncopes chez notre malade. Craignant de la voir passer dans mes mains, je m'arrêtai, résolu de pratiquer dès le lendemain un avorteraent que le prolapsus rendait facile, si toutefois il n'arrivait pas seul d'ici là. Les toniques furent continués; on administra même un peu de bouillon de poulet, qui ne fut pas rendu.
Dans la soirée, quelques douleurs se firent sentir, et dans la nuit madame X... accoucha d'un fœtus mort que je ne pus pas examiner. La malade se sentit très-bien dans la matinée, quand, vers midi, elle fut prise d'une faiblesse subite, et mourut avant qu'on eût eu le temps de lui porter secours.
Les cas de rétrcvers*ion simple, sans être communs, sont cependant assez répandus dans la science; ceux qui se compliquent de prolapsus sont plus rares ; aussi Martin (de Lyon) (1), décrit-il un cas analogue à celui-ci comme une variété nouvelle. Quoi qu'il en soit, le pronostic de cette affection est en général très-grave (2); elle nécessite daus presque tous les cas une intervention aussi prompte que possible; car, lorsqu'elle arrive à une époque déjà avancée de la grossesse, les accidents qu'elle détermine peuvent devenir promptement mortels.
Aussi tous les médecins accoucheurs dont le nom fait autorité, tels que Scanzoni (3), John Burns (4), Jacquemier, Moreau (S), Nœgelé (6), Ghailly- Honoré (7), etc., prescrivent-ils fous la réduction immédiate, et l'avortement si la réduction ne peut se faire et que les symptômes soient menaçants. Le danger de l'avortement sera toujours moins grand que celui auquel le renversement expose la femme.
Dans le cas qui nous occupe, dit M. Courtois, quinze jours auparavant, alors que le prolapsus n'existait pas encore, j'aurais eu à ma disposition des moyens de. réduction plus nombreux, et l'état de la malade n'aurait pas rendu mes efforts inutiles. Le procédé de Négrier (d'Agen), employé avec succès par M. Gosselin (8), aurait pu nous servir, si les procédés par le rectum n'avaient pas réussi ; enfin, on eût eu comme ressource extrême le chloroforme, que la faiblesse de la malade ne me permit pas d'employer.
Maintenant, à quoi a succombé la malade? A une simple faiblesse
(1) Martin le jeune, Mémoires de médecine et de chirurgie pratiques sur phtsieurs maladies et acciderd? graves qui peuvent compliquer la grossesse. Paris, 1835.
(2) Cazeaux, Traité de l'art des accouchements, 6° édition. Paris, 18G?, p. 326.
(3) Scanzoni, Traité d'accouchements, p. llG-117.
Ci) Burns, The principles of midwiferij, 10« édition. London, 1849, p. 298.
(5) Moreau, Traité pratique des accouchements. Paris, 1838, p. 222.
(6) Nitif^elé, Manuel d^accouchemeid . Paris, 1857, p. 115.
(7) Cliailly-Honoré, Traité pratique de i'firt des accouchements, 5" édition. Paris, l KG7.
(8) Gosselin, Ga:»tte des liôpitaux, 18G0, p. 52G, et Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Chanté. Paris, 1873, t. If.
amenée par la fièvre hectique qui la menait depuis près de quinze jours, ou à une gangrène d'un des organes du bassin, de la vessie, par exemple? C'est ce que l'autopsie n'a pas permis à M. Courtois de vérifier.
Enfin, il est un autre accident qui peut survenir à la suite de la rétroversion, je veux parler de l'enclavement de l'utérus gravide, qui, par les progrès mêmes de son évolution, peut se dégager spontanément; d'autres fois, au contraire, l'enclavement augmente et détermine des accidents plus ou moins graves, si l'on n'y porte un prompt remède, téraoia l'exemple suivant, recueilli dans le service de M. Barth, à l'Hôtel-Dieu (1):
Observation III. — Rétroversion utérine à quatre mois de grossesse; enclavement de Vutérus dans le petit bassin ; redressement par la main introduite dans le rectum. — Le i2 août 1864, est entrée à l'Hôtel-Dieu de Paris, dans la salle Saint-Landry, n° 28, la nommée B... (Pauline), âgée de trente-huit ans, journalière. De taille peu élevée, cette femme paraît avoir le bassin bien conformé. Elle est habituellement d'une excellente santé, et n'a eu d'autre maladie sérieuse que la petite vérole à l'âge de quinze ans . Réglée pour la première fois à seize ans, elle a eu depuis ce temps des menstrues toujours régulières, et, dans l'intervalle, des flueurs blanches assez considérables.
Mariée à r<1ge de trente ans, elle eut à trente et un ans une première grossesse, qui, arrivée à cinq mois, s'accompagna, sans cause appréciable pour la malade, d'un œdème indolore des deux membres inférieurs; et cette infiltration persisia, en présentant quelques alternatives d'augmentation et de diminution, jusqu'au moment de l'accouchement, Celui-ci fut lent, pénible; la malade resta deux jours dans les douleurs. Le travail se termina néanmoins sans nécessiter l'emploi du forceps. Les suites de couches furent régulières ; la malade nourrit son enfant dix-sept mois et vit revenir les menstrues le dixhuitième.
Trois ans plus tard, à trente-quatre ans, arriva une deuxième grossesse, qui se passa Irès-régulièrement jusqu'à la fin. L'accouchement fut plus facile que le premier. La malade nourrit encore son enfant pendant treize mois, et le retour des règles eut lieu un mois après. Depuis lors les menstrues restèrent toujours régulières jusqu'au mois d'avril 1864, époque où elles disparurent complètement, ce qui fit penser à une nouvelle grossesse.
Le 27 juillet, à la suite d'un effort qu'elle fît pour soulever un seau plein d'eau, la malade ressentit une douleur aiguë dans la région hypogastrique.
Huit jours après, le 4 août, elle ne put ni uriner ni aller à la selle. Cet état dura jusqu'au 12, époque de son entrée à l'hôpital.
A la visite du 13, la malade accuse des douleurs dans le bas-ventre, dans la région des lombes, à la partie supérieure des cuisses. L'hypogastre présente une tumeur globuleuse, faisant une forte saillie en avant, partout mate à la percussion, assez ferme, mais élastique, convexe à son bord supérieur, lequel s'élève jusqu'à l'ombilic.
Interrogée de nouveau, la malade « croit être enceinte de six à sept mois », c'est du moins ce que lui a dit une sage-femme. Cependant, c'est depuis
(!) Bartl), Gazette des hôpitaux, 27 septembre 1864, p. 449.
quatre mois seulement que ses règles ont cessé de paraître. Quelle était cetle tumeur? S'agissait-il d'une grossesse avec forme insolite de l'utérus contenant peu de liquide? Mais le palper n'y faisait constater aucune partie solide, aucun mouvement spontané; l'auscultation n'y faisait percevoir ni souffle ni doubles battements.
Le cathétérismelève une partie des doutes, en évacuant parlasonde environ deux litres d'urine. A mesure que le liquide s'éooule, la tumeur du bas-ventre s'affaisse ; mais, quand la vessie est vidée, l'hypogastre e^l aplati, et par le palper on n'y constate pas la tumeur que formerait l'utérus dans une grossesse de quatre mois. En pratiquant le toucher vaginal, on ne trouve pas le col utérin; le cul- de-sac postérieur du vagin est effacé; immédiatement derrière la fourchette, on rencontre une tumeur dure, arrondie, qui ne permet pas de pénétrer plus profondément; en dirigeant le doigt en avant, on ne trouve pas le col non plus, et l'on sent la tumeur précitée se continuer vers la région antérieure du petit bassin; ce n'est qu'en portant l'index et le médius très-profondément, en haut et en avant, que l'on rencontre derrière la symphyse du pubis une petite partie plus souple, séparée du corps de la tumeur par un sillon étroit, et l'on reconnaît à ce caractère la lèvre postérieure de la matrice. En touchant par le rectum, on retrouve la tumeur précitée appuyant en arrière contre la face antérieure du sacrum, dont elle remplit ainsi toute la concavité.
A ces caractères, on reconnaît l'utérus distendu et en état de rétroversion complète. Dès lors, on s'explique facilement, non-seulement la rétention d'urine et des matières fécales, mais aussi le peu de développement du bas-ventre pour une grossesse de quatre mois. En effet, la matrice ainsi renversée en arrière aplatissait le rectum par son fond contre la face antérieure du sacrum, e(, par son col porté derrière le pubis, elle comprimait le col de la vessie contre la face postérieure de la symphyse pubienne. Déplus parle fait de son renversement en arrière dans le petit bassin, l'utérus ne faisait aucune saillie apparente à l'hypogastre.
Ce déplacement (constaté par plusieurs médecins présents) ne pouvait se prolonger sans danger pour la malade. Cependant l'utérus ne pouvait être redressé ni par le doigt porté dans le rectum, ni par l'index et le médius introduits dans le vagin.
Après plusieurs jours de repos et quelques bains, les choses restant dans le môme état, le 18 août M, Barlh procéda au replacement de la matrice de la manière suivante :
Un demi-lavement d'huile pure avait été préalablement administré avant la visite. La malade fut placée à genoux sur son lit, le corps penché en avant, appuyée sur les coudes et la tète reposant sur le traversin. Mettant à profit la dilatabilité de l'intestin, M. Barth introduisit dans le rectum d'abord l'index, puis le médius, et après une dilatation opérée par l'écartenient de ces deux premiers doigts, il fit pénétrer aussi, successivement, le troisième et le quatrième doigt, et enfin la main entière (le pouce seul excepté).
La main ainsi introduite (plus facilement qu'on ne pourrait le croire) permettait d'agir sur une large surface. Exerçant alors sur la face postérieure de la lurneur des pressions graduées, de bas en haut et d'arrière en avant, il sentit l'utérus céder peu à peu, et, après quelques efforts modérés, fuir en quelque
sorte sous la pression. Les doigts, se mouvant aussitôt librement dans le petit bassin, purent distinguer nettement l'angle sacro-vertébral faisant une saillie assez prononcée.
La malade étant alors replacée sur le dos, le doigt introduit dans le vagin retrouva immédiatement le col de l'utérus revenu à sa position et à sa direction normales, et les personnes attachées au service purent aisément recon- . naître que la tumeur du petit bassin avait disparu, que les culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin avaient repris leur disposition naturelle, et que le col utérin se présentait au centre du vagin avec ses lèvres et son orifice bien distincts. En même temps, la palpation abdominale constatait la présence du fond de l'utérus au-dessus du pubis.
Dès le jour même, la malade put évacuer librement les matières fécales sans le secours de lavements, et dès le lendemain elle put rendre l'urine sans l'aide de la sonde. Toutes douleurs avaient disparu, et le 2S août la malade quitta l'bôpilal après que l'on eut constaté que l'utérus avait conservé la position normale dans laquelle il avait été heureusement replacé.]
§ III. — Oiag^nostic.
Les symptômes principaux sont la rétention soudaine et plus ou moins complète de l'urine et la constipation. Ces signes'seuls doivent conduire à un examen, et alors on découvre la cause mécanique du déplacement de l'utérus.
Il faut faire le diagnostic :
I. Avec l'antéversion, — L'orifice utérin, au lieu d'être postérieur, se trouve antérieur; il n'y a pas de rétention d'urine bien accusée.
IL Avec les tumeurs du bassin. — Une fois le col bien trouvé, on suit le long du corps, et l'on constate la situation exacte de cet organe, s'il est ou non en rétroversion. Du reste, les tumeurs du bassin ne donnent pas, en général, lieu à de la rétention d'urine.
[ûenmann (1) cite un cas de diagnostic différentiel d'une rétroversion avec une tumeur refoulant en haut la matrice.]
Nauche rapporte un exemple de tumeur pelvienne qui fut prise pour une rétroversion.
Observation IV. — A la fin, comme dernière ressource, on fit une ponction utérine, tous les efforts ayant échoué pour réduire la rétroversion. La malade •mourut, et l'on trouva une grossesse extra-utérine : le fœtus se trouvait dans le bassin, entre les divers organes. Une fistule s'était ouverte entre la tumeur et le rectum.
En pareil cas, le diagnostic précis est excessivement difficile; mais beuireusement de pareils faits sont très-rares.
Ces observations s'appliquent aux cas de rétroversion et d'hydropisie de
,{l) Denmann, Introclvction à la pratique des accouchements, t. I, p. 149.
534 MALADIES DE l' UTÉRUS.
l'ovaire ; cependant, en pareil cas, le développement graduel de la tumeur est tout autre que le développement secondaire qui se produit dans les cas de rétroversion,
III. Avec les ascites. — La production rapide de la tumeur, la forme et, par-dessus tout, le catbétérisme font la base du diagnostic (1).
§ IV. — Traitement.
Tous les auteurs sont d'accord pour conseiller d'abord de ramener l'utérus à sa position normale; toutefois, ceci n'est pas toujours facile et ne doit pas être essayé dès le début; on doit, en premier lieu, introduire une sonde, si cela se peut, et vider complètement la vessie. Si l'utérus n'est pas très-volumineux, il peut se faire qu'une fois l'urine évacuée, l'organe se redresse de lui-môme et cela même dans certains cas où l'on ne pourrait le remettre en place à moins de déployer une force considérable (2). A ce sujet, Hunter fait remarquer que, si l'on suppose la chose probable, il faut d'abord toucher par le vagin et le rectum pour se rendre compte de la situation; ensuite on vide la vessie avec une sonde, on donne un lavement purgatif, et^ une fois les intestins vidés, l'utérus reprend sa position sans aucune difficulté. Dans un cas, il a vu l'utérus reprendre ainsi sa position, immédiatement après les évacuations dont nous venons de parler. Dans un autre cas, le déplacement se reproduisit plusieurs fois jusqu'à ce que l'utérus devînt assez volumineux pour ne plus retomber en arrière. Ramsbotbam (3) a rapporté huit cas de redressement naturel de l'utérus, une fois que la vessie avait été vidée. Pour ajouter à l'effet produit par l'évacuation de la vessie, Blundeli et Duncan conseillent de faire placer chaque jour la femme pendant plusieurs heures sur ses genoux et ses coudes.
Si ces moyens échouent^ on ne peut cependant rester inactif. Au bout de très-peu de temps, l'utérus devenu plus volumineux se fixerait dans cette position anormale, et par une pression continue sur les organes voisins, viendrait compromettre la vie des malades. Eu pareil cas, il faut d'abord s'assurer s'il y a, comme cela arrive souvent, inflammation de l'utérus ou de quelque organe voisin, et, si cela est, il faut faire une saignée du bras, prescrire des fomentations émollientes et un bain de siège chaud avant d'essayer seulement de redresser l'utérus. Cela fait, un doigt est introduit dans le rectum ou dans le cul-de-sac postérieur du vagin, un autre doigt dans le cul-de-sac antérieur du vagin, pour repousser le fond de l'organe
(1) Voyez Cruveilliier, Diclionnaire de inédecine et de chirurgie pratiques, article Aci';i'HAi.ocYSTi;s. Paris, ISS'J, t. I, p. 264. — Beliangor, Mémoire sur la rétroversion de l'utérus {Revue médicale, 182i, t. I, p. 229). — Lallemand, ibid., 1824, t. II, p. 191. — Davdinc, Traité des entozoaires. Paris, 18G'J.
(2) Inf;lf3ljy, Fncls and cases, p. G7.
(3) lUrnsboliiam, Médical Times and Gazette, 23 octobre 1.S52, p. 408; Obstctric Medicine and Surgenj, 4' édilioii. London^ 1856, p. G:>5.
en même temps qu'on abaisse le col (1). Si un doigt dans le rectum est insuffisant, on a proposé d'introduire toute la main; mais on peut se demander si un procédé aussi violent ne peut pas faire plus de mal que de bien. On repousse l'utérus en haut et en avant pour le dégager da promontoire du sacrum. Il est assurément difficile de faire passer le doigt audessus du col pour l'abaisser comme avec un crochet, et il me semble qu'on est justifié d'avoir recours, en pareil cas, à une pince à crochets. Je ne sache pas que ce procédé ait été employé, mais il me paraît remplir une indication utile, d'abaisser le col avant de relever le fond de l'utérus; si cela peut se faire, les autres temps de l'opération ne présentent plus aucune difficulté. Dugès (2) recommande d'introduire une sonde dans la vessie pour s'en servir à déprimer le col.
Pour remplacer la main, et comme moyen de réduction plus efficace, Ch. Halpin, de Cavin (Irlande), a proposé d'introduire dans le vagin une vessie vide, que l'on gonfle ensuite avec une pompe. Dans un cas où tous les autres moyens avaient échoué, il a employé avec succès ce procédé. Assurément, cette méthode devrait être essayée avant d'en venir aux procédés opératoires. Voici, du reste, le fait de Halpin : « Après avoir échoué avec la main, il me vint à l'idée qu'au moyen d'une poche bien gonflée, je remplirais le vagin et pourrais repousser les organes dans l'abdomen. Voici comment je m'y pris : J'attachai solidement une vessie vide d'air à l'extrémité d'une pompe à air; la vessie fut trempée dans de l'eau chaude pour prendre à peu près la température du corps, puis introduite dans le vagin entre le fond de l'utérus et le rectum. Je la maintins fortement en place, puis, au moyen de la pompe, je la distendis peu à peu. La malade se plaignit d'une sensation de gonflement et de tension, mais cependant sans une vraie douleur. Au bout d'un instant, je cessai d'insuffler de l'air et je constatai que la vessie exerçait de toutes parts une pression douce et continue. Après un espace de cinq minutes, j'insufflai une notable quantité d'air; tout à coup la malade me dit: Ah ! vous me repoussez quelque chose dans l'estomac. Je m'arrêtai et maintins tout en place; puis, ayant laissé échapper un peu d'air, j'introduisis un doigt dans le vagin ; j'eus alors la satisfaction de constater qu'il n'y avait plus de tumeur dans le bassin, que l'orifice utérin était directement au bout de mon doigl porté en bas et en arrière. Alors seulement je retirai la vessie (3). »
(1) Hirt ia Starke, Archiv fur Geburtshûlfe, t. I, p. 48. — Bêcher in Starke, Archiv, p. 136. — Kratzenstein in Seiss, Spécimen inaugurale sylloge observ. var. Copenhague, J782. — Vermandois, Journal de médecine, i. LXXXVIII. — Mursinna, Abhandlung von den Krankheiien der Schwangern, t. I, p. 58. — Hasetberg, Untersuchungen iiber einige Gegenstande der Geburtshûlfe. Berlin, 1807, p. 109. — Melitsch, Abhatidlung von der Umbeugung der Gebarmutter. Prag., 1790. — Meckel in Abraham Wall, Diss. de iiteri gravidi rétro flexione. Halœ, 178'-'.
(2) Dugès, Dictionnaire de médeci-ie et de chirurgie pratiques, art. Rétroversion. Paris, 1835, t. XIV, p. 355.
(3) Halpin, On rétroversion of the utérus [Dublin med. Journal, V^ mars 18iO, t. XVII, p. 76; Archives gén. de méd., sept. 1840, p. 88).
MALADIES DE l'uTÉRUS.
Baud a imaginé un instrument composé de deux branches courbes pour passer, l'une dans le vagin et Tautre dans le rectum. Celle du rectum est plus longue; toutes les deux sont arrondies à leur extrémité. Suivant les circonstances, la branche vaginale peut être raccourcie ou allongée. Avec cet instrument, Baud a réussi plusieurs fois à remettre en place la matrice.
[M. Gariel (1) a proposé un pessaire à réservoir d'air qui se compose de deux pelotes à moitié remplies d'air avec tubes qui viennent s'attacher sur un robinet.
Avant de s'en servir, il faut faire passer d'un seul côté fout l'air contenu dans les deux pelotes (fig. 144 et 145) et fermer le robinet.
FJg. 144. — Pessaire à réservoir d'air (vide).
La pelote vide d'air (pelote-pessaire), roulée sur elle-même et réduite à un très-petit volume, est conduite sans résistance jusqu'au niveau du col de l'utérus; c'est alors qu'on ouvre le robinet et qu'en pressant avec la main sur la pelote remplie d'air (pelote-insufflateur), on dilate aussi peu et
Fig, 145. — Pessaire à réservoir d'air (plein).
autant qu'on le juge nécessaire la pelote précédemment introduite ; il ne s'agit plus que de fermer le robinet pour que cette dilatation persiste; la pelote restée à l'extérieur, vide à son tour et réduite au volume de ses
(i; Gariel, Gazelle des li('inlaux
parois, se fixe aux vêtements. (Le moyen le plus simple consiste à la passer <ians un des cordons de la ceinture.) Elle est, comme je l'ai déjà dit, vide d'air, réduite au volume de ses parois, et ne produit jamais de gêne.
Fig. 146. — Pelote-pessaire en place avant la réduction.
Fig. 147. — Pelote-pessaire en place après la réduction.
Le retrait delà pelote-pessaire est aussi simple que son introduction ; il s'opère en ouvrant le robinet; l'air, chassé de la pelote-pessaire par l'action combinée des intestins et des parois vaginales, reprend sa place dans la pelote-insufflateur, où il est tenu en réserve pour une nouvelle application.
Cette manœuvre est exécutée avec facilité et dès la première séance par les malades.
538 MALADIES DE LUTÉRUS.
Les deux pelotes du pessaire à réservoir d'air peuvent être rendues indépendantes par l'addition d'un second robinet, dont le canon vient s'adapter exactement sur le canon du robinet déjà employé. L'appareil en place ne se compose plus alors que de la pelote-pessaire (6g. 146).]
Une fois que l'utérus a franchi le promontoire sacré, il reprend facilement sa position (fig. 147). En général, il y a toujours un peu d'inflammation : le vagin est chaud, sensible, il y a de la fièvre : mais des antiphlogistiques, des opiacés et du repos font facilement disparaître ces symptômes. La malade doit garderie lit pendant trois ou quatre semaines. S'il y a tendance à une rechute, une ou deux fois chaque jour, pendant une heure ou plus à la fois, on la fait placer sur les genoux et les coudes, fct plusieurs fois chaque jour on vide la vessie avec la sonde pour prévenir toute accumulation d'urine (1). Si Ton suppose que la malade soit enceinte, il n'y a plus de danger de rechute, quand l'utérus a dépassé le bord du bassin, et la malade peut à ce moment reprendre ses occupations. Si, au contraire, elle n'est pas enceinte, un repos plus long sera nécessaire.
Alexis Favrot (2) a proposé pour la même affection une bouteille de caoutchouc qu'il propose d'appeler réducteur à air [et qui rappelle les appareils de Gariel. Quant au mode d'application, le réducteur étant vide d'air et préalablement chauffé dans la main, on le trempe dans une eau mucilagineuse. L'a femme est couchée sur le ventre, la tète un peu basse, on lui interdit tout effort ; on introduit alors dans le réducteur (fig. 148, d), un mandrin qui permet, en lui donnant de la fermeté, de le faire pénétrer j usqu'à la tumeur qu'on y rencontre ; le mandrin est alors retiré^ on adapte la pelote-insufflatew\ e, et, à mesure que le réducteur se distend, on apprécie par le toucher vaginal le mouvement que subit la matrice, a; quand l'organe a repris sa position normale, on ferme le robinet de la tige (fig. 149). La malade reste éouchée sur le ventre en évitant tout effort, et, quand l'instrument doit être retiré, on le vide graduellement, dans la crainte de voir se reproduire l'accident en enlevant l'appareil tout d'un coup.] J'ai appliqué une fois ce procédé et j'ai réussi très-vite et très-bien; seulement j'avais placé la bouteille dans le vagin. Une fois la bouteille distendue, la matrice remontait sans douleur. J'ai laissé l'instrument en place pendant vingt-quatre heures et je n'ai vu survenir aucun accident.
Dans les cas que nous venons de décrire, les divers moyens de traitement sont supposés avoir réussi ; mais il est loin d'en être toujours ainsi.
1" Parfois il est impossible d'introduire la sonde et l'on en est réduit à ponclionnerla vessie. Cheston (3) a réussi une fois par ce procédé. On pour-
(1) Bliindell, On diseuses ofwomen, p. 14.
(2j Favrot, Sur un nouveau mode de réduction des déviations de la matrice {Bulletin de l'Acad. de mid., 1851, t. XVII, p. 25, et Revue médico-chirurgtcale de Paris, 185i:.
(:{) C]i'tfiton,'^Medical^communi':utions, 1790, t. II, p. L'G.
Fig. 148. — Réducteur à air, avant la réduction (*
Fig. 149. — Réducteur à air, après la réduction (*
(*) a, utérus; b, vagin; c, vessie; d, réducteur; e, iiisuftlateur gonflé; f, symphyse du pubis.
(**) a, utérus; b, vagin; c, vessie; d, réducteur gonflé; e, insui'flateur vide ;y, symphyse du pubis.
540 MALADIES DE l' UTÉRUS.
rait tenter, en pareil cas, de repousser l'utérus avec le doigt; de la sorle, on dégage l'urèthre, et ron peut faire passer la sonde.
2° Malgré l'évacuatioai de la vessie, tous les efforts pour replacer l'utérus dans sa position normale sont quelquefois inutiles à cause de l'hypertrophie que l'organe a subie. C'est ce qui arrive chez les femmes enceintes, surtout chez celles dont l'affection date de longtemps. En pareil cas, on a conseillé d'introduire une sonde à travers l'orifice utérin pour produire un avortement et diminuer de la sorte le volume de l'organe (l).
Si l'on ne pouvait introduire une sonde dans l'utérus, il y aurait encore à ponctionner l'organe avec un trocart (2), en passant par le vagin, comme, l'a exécuté avec succès Jourel, de Rouen (3) ; ou par le rectum, comme l'a fait Vericel, de Lyon (4).
Dans les cas où l'on ne peut pénétrer par le col, il faut se demander, dit W. Hunter, si l'on ne peut perforer l'utérus avec un petit trocart ou tout autre instrument; par ce moyen, on évacue ou Ton fait évacuer les eaux de l'amnios, l'organe se trouve considérablement réduit de volume et susceptible d'être replacé.
Cette opération a été pratiquée deux fois avec succès. Blundell rapporte un cas de rétroversion dans lequel on n'avait pu ni introduire un cathéter ni vider le rectum, (c En pareil cas, dit-il, je préférerais peut-être la ponction de l'utérus à la ponction de la vessie ou à la section de la symphyse. Il ne faut pas faire usage d'un gros trocart ni d'une grosse canule, comme dans l'ascite; un semblable instrument blesserait un grand nombre de vaisseaux et pourrait causer la mort. Il faut prendre un trèspetit trocart, semblable à ceux dont on se sert pour l'acupuncture. Un instrument de la sorte peut être introduit dans l'utérus sans grand danger et suffit pour faire écouler le liquide. On pourrait d'ailleurs aspirer avec une seringue. La ponction peut se faire soit par le vagin, soit par le rectum; la ponction par le vagin sera préférable. »
3" Dans les cas difficiles, A. Callisen (5) a proposé la gastrotomie, aQn de pouvoir saisir directement l'organe et de le remettre en place. Purcell (6), Gardien (7) et Cruikshank proposent aussi la section de la symphyse du pubis, comme donnant plus de place pour réduire les déviations.
(1) Blundell, On diseuses of women^ p. 10.
(2)Ingl(;by, Fads and cases, p. 75.
(;{) Jourel, Uul/eiin de lu Faculté de médecine, 1812, t. 111.
(4) Vericel, OOserv. cJdrurg, recueillies à Chôtel-Dieu de Lyon, thèse de Paris, 1813, n-78.
(5) Callisen, Sys-^em der Chirurgie, llamburg, 18'22.
(6) Purcell, Med. conun.,t. IV.
(7) Gardien, Truilé complet d'accouchements. ,3'= édition. Paris, lS2i, t. I, p. 108. — Martin jeune. Mémoires de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 1S35, p. 183. — l'Ved. Jalni, De utero reverso, tlièse. lena, 1187, in Sclilegel, Operimi minorum ad arlern oOslehiciam Syllogr, l, I, p. 003.
[Ce n'est, on peut le dire, que dans ces dernières années que l'on s'est occupé du traitement des déviations utérines, depuis que les travaux des médecins modernes sont venus jeter plus de lumière sur la nature de ces maladies. Par suite, du reste, des opinions diverses qui ont tour à tour prédominé, ce traitement a singulièrement varié : pour les uns, il devait être presque uniquement mécanique; pour les autres, ce devait être un traitement médicamenteux, tant général que local.
Fig. IbO. — Redresseur utérin de Valleix
Au point de vue mécanique, divers appareils ont été proposés, dont il nous semble inutile de donner une description détaillée, ce sont: le pessaire utérin de Simpson (voyez page 522), le redresseur de Kiwisch (voyez page 522) (1), le redresseur utérin de Valleix (fig. 150 et 151), celui de
(1) Kiwisch, Neues Instrument zur Behandlung der Inflexionen des Utérus [Verti. d. Ges. f. Geburtskunde, t. IV, p. 185); Die Krankheiten der Wochnerinnen. Prag, 1841 ; Klinische Vortrage ûber Kranklieiten des weiblichen Geschlechtes, 18i5.
(*) A, tige destinée à pénétrer dans la cavité utérine. Elle surmonte un disque de métal B, de i centimètres de diamètre. Elle est tenue par une articulation à ressort avec une autre tige de métal qui, devant rester dans le vagin^ a reçu le nom de tige vaginale D. Le ressort C, situé à l'articulation du disque avec la tige vaginale, sert à maintenir ces deux parties fléchies à angle droit l'une sur l'autre . La tige vaginale est creusée pour recevoir une tige pleine qui s'unit à angle droit, sans articulation, avec un plaslron destiné à se fixer sur l'abdomen. Les deux parties distinctes dont se compose l'appareil sont maintenues réunies à l'aide d'un fil passé dans un trou F pratiqué à la tige vaginale, près de r articulation; ce fil CC est noué sur le plastron E. Le plastron est fixé le long de l'abdomen, à Taide de deux liens situés à sa partie supérieure et formant ceinture ; deux autres liens, devant servir de sous-cuisses, sont attachés à sa partie inférieure, près du point sur lequel doit être noué le fil qui unit les deux portions de l'instrument H, H.
Hensley (1), de Lee (2), de Protheroe Smith (3), de Mayer (4), l'hystérophore de Detschy (fig. 152) (S).
A en croire les auteurs de ces divers instruments, le succès semblait
Fig. 151. — Dernier modèle du redresseur utérin de Valleix (')•
devoir être toujours assuré; mais l'examen attentif des faits a bientôt fait justice de leurs assertions. Des coliques utérines violentes, des hémorrhagies dangereuses, des péritonites graves, le ramollissement et même
(1) Hensley, Retroflexion of the utérus {Jour7ial provincial, lSi8, 1-2.)
(2) Lee, lip.troflexioi of the utérus [London Gazette, juin 18i8).
(3) P. Smith, Obstelric record.
(4) Mayer, Erfalirungen ûber das neue von Kiwisch Instrument zur Behandlung der Jnflexionen{Verh, der Ges. f. Geburtskunde, t. IV, p. 190).
[b] Detschy, Die utérin Dislocation {Wiener Woctienschrift, 1854, n'» 9 et 12).
(*) A, tige destinée à pénétrer dans la cavité utérine. Elle surmonte un disque de métal de 2 centimètres de diamètre et se termine en bas par deux saillies circulaires, entre lesquelles doit se placer le disque creux de caoutchouc D. Cette première partie de l'appareil est unie par une articulation à ressort avec une autre tige de métal I, qui, devant rester dans le vagin, a reçu le nom de tige vaginale. Le ressort II, situé à l'articulation du disque avec la tige vaginale, est disposée de telle sorte qu'il sert à maintenir ces deux parties tléchies à angle droit l'une sur l'autre. La tige vaginale est creusée pour recevoir une tige pleine qui s'unit à angle droit, sans articulation, avec un plastron destiné â se fixer sur l'abdomen. Les deux parties distinctes dont se compose l'appareil sont maintenues réunies seulement par le frottement conique de la tige pleine; le plastron F est fixé à sa partie supérieure, le long de l'abdomen, par deux rubans G, G, et à la partie inférieure, pour servir do souscuisses, par deux autres rubans G, G. — E, poire servant à insuftlcr le disque de caoutchouc D. — B, manche destiné à être placé dans ia tige creuse I lors de rintroduction de l'instrument.
RÉTROA'-ERSION PENDANT LA GROSSESSE.
\e perforation des parois utérines, tels ont été, dans un grand nombre de cas, les résultats obtenus par le traitement mécanique, et cela sans que la malade, après avoir échappé aux dangers immédiats, obtienne seulement une amélioration durable.
Cette opinion, qui est aujourd'hui partagée par la majorité des médecins de Paris, est aussi celle des médecins étrangers. Scanzoni (1) déclare n'avoir jamais vu un seul cas de déviation utérine amélioré par le traitement mécanique le mieux appliqué. Il a vu des femmes se soumettre pendant des mois entiers à l'application des redresseurs, et jamais il n'a constaté la moindre amélioration. Gomment admettre, en effet, qu'une sonde ou qu'un redresseur ferait disparaître l'amincissement et l'atrophie du tissu musculaire qui existe toujours sur le point de l'inflexion? La présence continue d'un corps étranger ne peut, au contraire, que provoquer un afflux plus considérable de sang vers l'utérus et augmenter, par suite,
Fig. 152. — Hystérophore de Detschy.
l'imbibition et le ramollissement des parties. A l'appui de cette opinion, on a cité un grand nombre de faits dans lesquels l'emploi du redresseur augmenta considérablement l'engorgement chronique, et l'excès de volume et de poids du fond de l'organe qui en fut le résultat ne fit qu'augmenter la flexion.
Pour bien juger cette question des moyens mécaniques, il faut avoir encore égard à un fait dont nous avons parlé plus haut. Le fond de la matrice infléchie est souvent retenu et fixé à l'une des parois du bassin par des fausses membranes, du tissu cellulaire plus ou moins dense, dus à des exsudations péritonéales. Dans ces cas-là, il est absolument impos-
(1) Scanzoni, Traité des maladies des organes sexuels, trad. de l'allemand. Paris,
544 MALADIES DE l'uTÉRUS.
sible de redresser l'organe sans déchirer les adhérences, ou au moins sans tirailler le péritoine d'une manière dangereuse.
Dans le traitement des flexions utérines^ on devra donc se borner à faire disparaître autant que possible les altérations de texture qui les compliquent, et à combattre simultanément les accidents consécutifs qui se montrent dans le reste de l'organisme.
Lorsque la maladie n'est pas ancienne, des douches froides, des bains de siège froids, des injections intra-vaginales seront utiles. Exceptionnellement, lorsqu'il y a un écoulement blanc abondant, on aura recours aux cautérisations au moyen d'un crayon de nitrate d'argent introduit dans la cavité du col. En général, après cinq ou six semaines, la guérison est obtenue. S'il n'en a pas été ainsi et que le sujet soit vigoureux, on pourra faire avec grand avantage des émissions sanguines locales. Tous, les huit ou quinze jours, on applique trois ou quatre sangsues sur le museaude tanche. On modère par là la stase du sang veineux dans le col, qui en peu de temps reprend toute sa tonicité.
Lorsque, à côté d'une flexion ancienne, l'utérus est plus ou moins engorgé ou induré, ces émissions sanguines donnent aussi de très-bons résultats. Leur action sera secondée par des bains de siège et des injections d'eaux salines naturelles ou artificielles; on les fera prendre deux fois par jour, tièdes s'il n'y a pas d'bémorrhagies, froides dans le cas contraire.
On peut employer pour les douches utérines soit l'appareil de Kiwisch, quoique cet instrument très-volumineux ne puisse être manœuvré par la malade seule, soit l'irrigateur Eguisier, quoiqu'il n'ait peut-être pas une force de projection suffisante; mais mieux, l'appareil à air comprimé de M.Mathieu (fig. 153).
Le mécanisme consiste en deux valvules placées en sens opposé, l'une produisant l'aspiration du liquide, et l'autre servant à le pousser dans le tube de sortie, d'où il est lancé, sans avoir été mélangé avec l'air du récipient, avec une force que l'on peut augmenter ou diminuer en donnant un nombre plus ou moins grand de coups de piston.
Le liquide peut être projeté jusqu'à une distance de 3 mètres. La malade peut graduer elle-même la force de projection et obtenir un jet d'une grande puissance ou très-doux, à volonté; il n'est pas besoin d'aide pour manœuvrer l'instrument.
Parmi les objections faites à cet instrument, nous signalerons la nécessité d'être hors du lit pour en faire usage, car dans le lit le liquide mouille les draps, et la malade est sujette à se refroidir ; c'est pour obvier à ces inconvénients que Aran a imaginé son irrigateur vaginal (fîg. 154), appareil assez analogue à la sonde à double courant. Grâce à cet appareil, en adaptant des tubes de caoutchouc aux deux extrémités, des malades ont pu prendre des injections pendant des heures entières sans que les draps fussent mouillés.
L'emploi de certaines eaux ferrugineuses, les bains de mer seront encore indiqués. En cas d'induration, on ajoutera encore des cautérisations répétées du col au moyen du nitrate d'argent. On a proposé aussi la cautérisation de la muqueuse du corps de l'organe, ainsi que des injections astringentes dans la cavité; mais ces moyens ne doivent être employés qu'avec la plus grande prudence.
;En même temps qu'il y a déplacement, il y a fréquemment érosion et
Fig. Ib3. — Appareil à air comprimé pour injection (*).
ulcération de l'orifice. Dans ces cas-là, les cautérisations avec le crayon de nitrate sont insuffisantes; la surface ulcérée saignant facilement, le nitrate ne peut rester assez longtemps en contact avec elle, et le sang qui s'écoule ne lui permet pas d'agir assez énergiquement. Il vaut donc mieux cautériser avec un pinceau trempé dans une solution astringente concentrée de sulfate de zinc ou de cuivre, dans du perchlorure de fer, de la teinture d'iode étendue d'eau, divers acides acétique ou nitrique. Il faut souvent changer les médicaments employés. Si la flexion se complique d'accidents de péritonite, on dirigera le trai-
(*) A, vis qui sert à fixer l'appareil sur le bord d'un seau ou d'un réservoir quelconque, plein du liquide à injecter; B, pompe foulante ; G, réservoir d'air; D, ajutage sur la partie inférieure du réservoir; E, canule rattachée à l'ajutage par un tube de caoutchouc recouvert d'un tissu.
FI-. cffCRCHiLL. 2* édit. 3o
MALADIES DE L UTERUS.
tement en conséquence. En général, l'état d'anémie des malades défend les émissions sanguines trop abondantes.
Les femmes affectées d'une flexion de la matrice sont, ainsi que nous l'avons signalé, tourmentées par des coliques utérines et du ténesme
vésical. De tous les moyens que l'on a préconisés contre les coliques, les lavements opiacés sont les plus utiles. On pourra aussi faire prendre des bains tièdes partiels ou généraux. Quant au ténesme vésical, les narcotiques pris à l'intérieur, les cataplasmes et les fomentations sur l'bypogastre, l'application de pommades opiacées ou belladonées, du chloroforme; s'il n'y a pas contre-indication, des bains de siège et des injections tièdes modéreront les douleurs. Quant aux médicaments internes, ils n'ont assurément aucune efficacité directe contre les déplacements de l'utérus; ils ne s'adressent qu'aux accidents généraux secondaires, et à ce titre ils ne doivent pas être négligés. C'est ainsi que, dans les cas où il y a de l'anémie, il faut avoir recours aux préparations ferrugineuses, et l'on prescrira encore avec avantage diverses eaux minérales, soit comme bains, soit comme boissons. Il faudra apporter une attention toute particulière aux fonctions du rectum. La défécation devra être toujours régulière et facile; la constipation opiniâtre qui accompagne si souvent l'affection pourrait aggraver le mal et amener, en outré, divers accidents hémorrhoïdaux. Les pertes de sang qui en seraient la suite exerceraient encore l'influence la plus fàcbeuse sur Tétat de la malade.
