Irrigateur -vaginal de Aran
Fig. Ib5. — Ceintare hypogastiique
Il reste encore à mentionner un appareil qui, bien appliqué, diminue les douleurs provoquées par les flexions : c'est la ceinture bypogas-
(*) C, C, tube horizontal destiné à conduire l'eau dans le vagin; A, A', tube inférieur, à direction obli(|iic, destiné i\ faire ressortir l'eau; B, ]>laque qui est traversée parles deux tubes et qui, appliquée sur 1.1 vulve, empoche le liquide de se répandre dans le lit et le maintient dans le vagin.
(*'i La plaque se meut au moyen d'une clef de manière qu'on peut par ce mécanisme lui donner plus ou moins d'iueliiiaisou ,
PROLAPSUS DE L UTÉRUS. 547
trique (fig. 155). Elle entoure fortement les reins et est munie d'une pelote qui presse sur l'abdomen, immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, et repousse ainsi en arrière les organes déplacés. Il faut seulement avoir soin que cette pelote exerce une pression modérée et ne fasse que soutenir l'utérus dans les cas d'antéflexion du corps, comme pourrait le faire la main du chirurgien. Une pelote trop saillante ou mal construite manquerait entièrement le but qu'on se propose et repousserait l'utérus vers le vagin : en pareil cas, les douleurs, au lieu d'être soulagées, seraient augmentées.
Dans la rétroflexion, la ceinture hypogastrique a une action moins directe; elle ne doit pas cependant être négligée: elle soulage encore la malade en fixant l'organe affecté, et elle soutient en partie la masse intestinale qui vient presser sur l'utérus.]
CHAPITUE Xir
PROLAPSUS DE l'utérus (1)
Ce genre de déplacement a été décrit sous divers noms : prolapsus, procidence, descente de matrice, sont les termes le plus ordinairement employés par les médecins ; ckute ou abaissement sont les termes employés dans le monde.
La maladie consiste dans un abaissement de l'utérus au-dessous de son niveau normal par rapport au bassin.
Il est donc de la plus grande importance de bien connaître la position normale de l'utérus: « A l'état sain, en dehors de la grossesse, dit sir
(1) Bibliographie : Rulin, Biss. de uteri lapsu (Haller, Disputaliones chii-nrf/icœ, t. III). — J. Eilhai'd Reinick, Diss. de uteri delapsu. Gedaiii, 1732 (Haller, Disputaliones, t. III). — J. Fr. Osiandei-, De fluxu menstruo atque uteri prolapsu. Gottingas, 1808. — F. L. Meissner, Die Dislocatione?! der Gehurmutter und der Mutterscheide, 3 parties. Leipzig, 1821-1822. — Rondet, Sur le traitement de la chute du vagiti et de la matrice. Paris, 1828. — Rondet (M'"'^), Mémoire sur le prolapsus ou chide de la matrice. Paris, 1833. — Hager, Die Bruche icnd Vorfâlle. Wien, 1834. — Reberton, Remarks on relaxation and descent of the utérus and bladder in the puerpéral state {Edinburgh med. and surg. Journ , 1834, t. XLI, p. 393; Arch. gén. de me'd., 2" série, t. V, p. 105). — Hendriksz, Descriptio historica atque critica variarum uteri prolapsum curandi metfiodorum. Comm. med. chir. Berlin, 1838. — Cari. Mayev, Beitrag zur Kenntniss. und Behandlung des Prolapsus Uteri{Verh. der Ges. f. Gebtsk.,t. III, p. 122. — Moumeroii, Sur les chutes de la matrice {Arch. de méd. belge, 1843, \\° 1). — Et. le Loutre, Essai sur les déplacements de la matrice, thèse. Montpellier,. 1844, in-4. — Rigby, Msd. Times, août, novembre 1845. — P. Dubois et Desormeaux, Dict. en 30 vol., art. Utérus (chute de T). — Jobert (de Lamballe), Traité de clnrurgie plastique. Paris, 1849, t. II; Leçons sur la chute de l'utérus [Union médicale, i. XII, p. 95, 12 août 1858). — Savage, Clinical expérience on the nature and treatment of utérine déviations, more especially of prolnpsus [Med. Times and Gaz., 398, 13 février 1858; Lancet, juin 1858). — Vei-neuil, Gazette hebdomadaire, 1859.
MALADIES DE l'uTÉRUS.
Glark'e (1), l'utérus occupe à peu près le centre de la cavité pelvienne, et entre l'orifice de l'utérus et l'orifice vulvaire la distance est^^à peu près de 12 centimètres. L'orifice utérin ne continue pas la ligne suivie par le vagin, il est légèrement oblique par rapport à ce canal; la surface antérieure du col est en partie recouverte par la membrane muqueuse vaginale. » Pendant que le col s'appuie sur le vagin et ne peut ainsi s'abaisser sans entraîner avec lui le vagin, le corps de l'utérus paraît soutenu par les ligaments latéraux (fîg. 156). Les anciens n'admettaient pas la possi-
l'ig. Ib6.
Coupe antéro -postérieure des organes, au point de vue des rapports du péritoine avec l'utérus et le \agin. (Lucien Pekard,)
bilité d'un prolapsus utérin à cause de la puissance qu'ils prêtaient aux ligaments. Il est évident, cependant, que ce support manque souvent.
Ainsi que je l'ai dit duns la considération de la position normale de l'utérus, on ne doit pas s'en tenir à l'examen de son mode de support; il est également important, au point de vue pratique, d'apprécier les rapports de son axe avec l'axe du bassin.
§ I. — Fréquence.
Le prolapsus se rencontre dans tous les rangs de la société, plus souvent chez les femmes qui ont dépassé l'âge moyen et qui ont eu des enfants. Plus les enfants ont été nombreux, plus les conditions de prolapsus sont favorables. La déchirure du périnée en est souvent une cause. J'ai cependant rencontré cette afi"ection chez des filles qui n'avaient pas eu d'enfants. Alexandre Monro a rapporté un cas de prolapsus chez une enfant
(I) Clarkc, Diseascs of femalef, vol. I, p. GO.
PROLAPSUS DE l'uTÉI\US. 549
de trois ans (1). Celte affection se rencontre souvent chez les femmes après leur premier accouchement et disparaît après le second, ce q^ui tient à la manière dont elles sont soignées dans leur convalescence.
[[La tumeur, saillante à la vulve et décrite sous le nom de prolapsus utérin, est considérée comme une maladie fréquente par un grand nombre d'auteurs. Sans nier l'existence de ce prolapsus, d'autres auleurS;, parmi lesquels nous devons citer Huguier et M. Gallard, croient que l'on a beaucoup exagéré la fréquence de cette maladie et que la tumeur ainsi saillante au dehors de la vulve, résulte, dans la majorité des cas, d'un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus.]]
§ II. — "Variétés et divisions.
Tous les degrés de procidence utérine peuvent exister depuis une légère saillie formée par l'utérus un peu au-dessous de sa position normale, jusqu'à ces cas extrêmes dans lesquels l'utérus entraînant avec lui le vagin vient former enire les cuisses de la femme une tumeur volumineuse quelquefois aussi grosse qu'un melon. Tous les rapports sont, en pareil cas, modifiés. La vessie, au lieu d'être enfermée dans le bassin, fait partie de la tumeur extérieure et entraîne avec elle le méat urinaire, en sorte que, pour introduire une sonde dans la vessie, il faut diriger la pointe de l'instrument en bas du côté des genoux. Le rectum, au lieu de se trouver logé dans la courbure du sacrum, décrit une courbe : il est d'abord accolé à la partie postérieure de la tumeur pour remonter ensuite dans le bassin. Les trompes de Fallope et les ovaires sont entraînés avec l'utérus, et le centre de la tumeur est formé par les anses d'intestin grêle qui, à l'état normal, sont logées entre la matrice et le rectum. Le mésentère se trouve ainsi fortement tiraillé ('2).
Quelques auteurs ont adopté la division d'Astruc en trois degrés :
1° Dépression de l'utérus, on procidence au début , quand l'orifice utérin se trouve placé plus bas que de coutume;
2° Procidence, quand l'orifice de l'utérus repose sur le périnée et que le corps occupe encore la cavité pelvienne. Ce degré est de beaucoup le plus fréquent, et l'utérus peut rester des années dans cette situation avant de franchir l'orifice vulvaire;
3" Prolapsus^ quand l'utérus est complètement en dehors de l'orifice inférieur du vagin, ayant entraîné avec lui la vessie et le vagin (3).
La distinction proposée par Manning est cependant suffisante, car il
(1) Al. Monro, Edinbvrgh médical Essays, t. Ill, p. 282.
(2) Clarke, On diseases of females, vol. 1, p. 67, 68.
(3) Denman [Princij^les of midwifery, 10^ édition. London, 1843, p. 139), Burns {Midwifery, p. 127), Ramsbothani {med. Gaz.), appellent le deuxième degré de déplacement prolapsus et le troisième procidence. — Davis appelle le premier degré abaissement, le deuxième prolapsus, et le troisième procîrfe«ce [Obstelric med., vol. I, p. 526).
350 MALADIES DE -L'uTÉRUS.
n'est pas toujours facile de distinguer entre la dépression- et la procidence. Il admet deux degrés : \q prolapsus complet, le prolapsus incomplet ;incomplet, quand, bien qu'abaissé, l'organe est encore dans le vagin; complet, quand il est tout à fait en dehors du vagin (i).
§ III. — Causes.
J. Causes occasionnelles. — Nous considérerons donc seulement le prolapsus incomplet, ou descente de matrice, et le prolapsus complet, ou procidence, et nous verrons qu'entre ces deux degrés il y a peu de différence, excepté comme intensité. Les deux degrés d'abaissement peuvent se rencontrer dans les circonstances suivantes :
1° L'utérus, sous l'influence de congestions répétées et persistantes, peut augmenter de poids, que la malade ait eu ou non des enfants, et beaucoup de cas du premier degré sont dus à cette cause et nullement à un effet mécanique. Il faut donc, en pareil cas^ avoir recours d'abord à un traitement médicaL II peut se faire aussi que, soit de naissance, soit pathologiquement, l'utérus soit plus long qu'à l'état normal ;
2° En dehors de l'état de grossesse, certains états pathologiques, en augmentant le poids et le volume de la matrice, prédisposent au prolapsus. Ce sont les tumeurs fibreuses ou polypeuses, les môles, les hydatides, le squirrhe, etc. ;
3° Dans les premiers temps de la grossesse, l'augmentation de poids de l'utérus prédispose au prolapsus. Gruhn rapporte l'exemple suivant :
Observation I. — Une femme âgée de vingt-cinq ans, qui, arrivée au quatrième mois de sa grossesse, fut atteinte de prolapsus à la suite d'un efTort violent : la grossesse n'en marcha pas moins bien jusqu'à son terme. Quand Gruhn la vit, il y avait trente-six heures que le travail était commencé, et vingt-quatre heures que les eaux étaient percées. L'utérus pendait entre les cuisses de la malade. L'enfant se présentait par la léte, et l'ouverture du col avait le diamètre d'une pièce de 2 francs. Ne pouvant obtenir une plus grande dilatation, Gruhn fit de chaque côté du col une incision étendue d'un pouce, et il put extraire un enfant mort, maishien conformé. L'extraction du placenta fut accompagnée d'hémorrhagies très-abondaules, que l'on arrêta avec des injections d'eau froide. L'utérus fut réduit, et tout marcha ensuite bien.
Tylcr Smith rapporte qu'il a eu à donner des soins à une femme enceinte de cinq mois et qui était atteinte de prolapsus : mais ù quelle époque s'était produite la lésion, c'est ce qu'il ne put dire. L'utérus fut réduit après l'accouchement ("2).
(1) Manning, On female diseuses, p. 277. — l\auclic et d'autres écrivains françaii» n'admettent que deux degrés, Vahaissenu-nl et la descente. {'Ij Tylcr Smitii, New-York Journal of Medic, imUct 1850.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS. 551
Les auteurs ont rapporté beaucoup de cas de ce genre (1);
4° Au moment du travail, l'accident peut encore se produire si le bassin est large, et si les douleurs sont très-vives.
Ducreux (2), Leake (3), Nauche (4), R. B. Sabatier (5), Capuron (6), Portai, Sbaw (7), Merriman, Davis, Haugbton (8), en ont cilé des exemples;
5° A une période quelconque après l'accouchement, le prolapsus complet est beaucoup plus fréquent qu'à toute autre époque;
6° Le prolapsus a encore été causé par une maladie des régions voisines, une ascite, une maladie des ovaires, uoe tumeur située sur le pudendum (9).
IL Causes immédiates. — Quant aux causes immédiates ou pathologiques de ce' déplacement,, il y a entre les auteurs divergence d'opinions. Sir Clarke fait observer que les causes immédiates sont :
1° Le relâchement des ligaments larges ou des ligaments ronds ;
2° Un manque de tonicité du vagin.
Par suite de la première cause, l'utérus est exposé à s'abaisser; par suite de la seconde cause, il s'affaisse tout à fait (10). Astruc, Manning, Leake, Gardien, ne parlent pas de la première cause, et Hamilton (d'Edimbourg) a nié l'effet de ce relâchement. Après avoir combattu l'influence attribuée par plusieurs auteurs au relâchement du péritoine, il ajoute : « Il est évident que la vessie, le rectum, le vagin, et plus spécialement les muscles qui tapissent les parois du vagin, aussi bien que ceux de l'extrémité du tronc, contribuent seulement à maintenir l'utérus dans la position normale. »
Dans tous les cas de prolapsus, le vagin, la vessie, le rectum, les muscles du bassin intérieurs ou extérieurs, sont toujours affaiblis ou déchirés ; dans les cas de prolapsus, le relâchement du péritoine et des ligaments n'est donc que l'effet et nullement la cause du prolapsus. Sans doute, avec cette théorie, les cas de prolapsus chez les vierges sont plus difficiles à expliquer; ils s'expliqueront cependant : le prolapsus est alors l'effet d'un mouvement brusque dans un moment où les ligaments sont
(1) Medic. Hepositonj, 1797. — Chopart,. Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1821, t. Il, p. 73. — Velpeau, Traité de l'art des accouche me7its, 2° édition. Paris, 1835, t. II, p. 220. — Americ. Journ. ofmed. sciences, 1846.
(2) Ducreux, in Sabatier, Mémoires de l'Académie de chirurgie, vol. JII, p. 368.
(3) Leake, Diseuses of wornen,"^. 129.
(4) Nauclie, Maladies propres aux femmes. Paris, 18.29, vol. I, p. 88.
(5) Sabatier, Mémoire sur les déplacements de la matrice {Mém. de l'Académie de chirurgie, 1743,1. III .
(6) Capuron, Maladies des femmes, p. 199.
(7) Shaw, Mem. of med. Soc, vol. I, p. 113.
(8) Haughton, Dublin Journal, mai 1853.
(9) Wagner, Biblioth. me'd., vol. XIII, p. 114.
(10) C. Clarlce, Diseuses of females, vol. I, p. 72. — Yoj-ez aussi Osiandei'^ Die Ursachen und llulfsanzeigen der imregelmussigen und schweren Geburlen, Tûbingen, 1833, vo!. III, p. 130.
552 MALADIES DE l' UTÉRUS.
relâchés, par exemple pendant la menstruation : durant cette période, tout ce qui tient à l'utérus est affaibli et ramolli, et tout effort musculaire violent, comme ceux que l'on est obligé de faire dans le saut, la course, la danse, doit occasionner un déplacement de l'utérus, comme il s'en produirait un si les muscles abdominaux étaient affaiblis au niveau des orifices aponévroliques (1).
A propos du prolapsus au début, Boivin et Dugès (^2) font remarquer' « que l'on ne peut nier qu'une grande extension des ligaments suspenseurs et du vagin ne soit pour cela nécessaire; mais c'est à tort qu'on a voulu tout rapporter exclusivement à cette dernière partie. Ceux qui n'ont vu là qu'un affaiblissement du vagin, auraient dû être détrompés par cette multitude de cas dans lesquels ce canal, lâche, mais extensible, ne laisse point pourtant écbapper la matrice, par ceux dans lesquels la partie supérieure du vagin, sans se dilater, se laisse pousser à travers l'inférieure. D'un autre côté, les ligaments larges, replis presque exclusivement membraneux, ne peuvent guère influer sur la hauteur à laquelle se tient l'utérus; et la facilité avec laquelle ils se déploient durant la grossesse prouve qu'ils laisseraient facilement glisser la matrice, en se déployant en sens inverse, s'ils étaient seuls chargés de son poids. Quant aux cordons sus-pubiens, il est clair qu'ils s'opposent à un abaissement considérable, et surtout à cette inclinaison en arrière, inévitable dans le deuxième degré du prolapsus. Il faut donc les supposer alors, et à plus forte raison dans la cbute complète, allongés par un relâchement maladif; mais, dans le simple abaissement, ces cordons ne sont pas tiraillés au delà de ce que permettent leurs dimensions et leur courbure, dont le redressement peut accroître leur longueur. C'est donc dans l'allongement, le relâchement des cordons utéro-sacrés, que nous trouvons, en définitive, la seule explication raisonnable du premier degré du prolapsus, allongement qui doit devenir bien plus considérable encore dans les deux autres degrés, puisque l'utérus se porte non-seulement en bas, mais encore en avant. Ces cordons doivent disparaître en totalité, leurs fibres charnues s'atrophier, s'affaisser, et le repli péritonéal qui les couvre se dédoubler pour s'étendre sur les parties voisines. »
L'opinion de Davis (3) est également opposée aux idées de Hamilton. Parlant des causes de la chute de matrice, il dit : « La cause prochaine estraffuiblissemenl des ligaments suspenseurs, laquelle n'est pas forcément compliquée du relâchement des parois vaginales. Suivant quelques auteurs, ce relâchement suffirait à lui seul pour expliquer le prolapsus; mais cette opinion est-elle bien réellement basée sur l'examen des faits? Un organe susceptible de se distendre autant que le vagin, peut-il avoir
(1; Hamilton, l'rnctical ohserv., p. 11, 12.
(2) Ijoiviii (;t Dugès, Traité pratirjue ofev maladies de l'utérus et de ses annexes, Paris, Wi'-i, t. II, p. 8 j.
(3) Davis, Obstelrii: mediciuc, t. I, p. 52i, 525.
PROLAPSUS DE L UTÉRUS. 553
jamais assez de contractilité pour soutenir l'utérus? Ajoutez à ce fait que le vagin est toujours distendu dans les cas où, suivant l'hypothèse admise, il devrait être le plus contracté. » En outre, chez les adultes, il est toujours relâché. Le prolapsus de l'utérus est donc, suivant toutes les probabilités, la conséquence du relâchement ou de la rupture ou de l'affaiblissement des organes suspenseurs.
Blundell fait observer que, dans les cas où le vagin a sa contractilité normale, il y a peu de chances de prolapsus. Quand il est distendu à l'excès par suite de leucorrhées abondantes, de grossesses multiples ou par toute autre cause, cet état facilite beaucoup la chute de la matrice. Une autre cause est l'allongement des ligaments larges qui peuvent en arriver à permettre à l'utérus toute espèce de mouvements au lieu de le maintenir appliqué contre les parois du bassin. Il faudra donc compter parmi les causes : la conformation des parties molles et du bassin et l'allongement des ligaments larges (1). A. Retzius (2) nie l'influence du relâchement des ligaments latéraux et de la partie supérieure du vagin, et il rapporte le prolapsus à la distension du péritoine par suite de la descente des intestins. Hohl (3) pense que le prolapsus est le résultat de l'affaiblissement de la puissance vitale, et il ne' lient aucun compte du relâchement des ligaments ou du vagin.
M. Huguier, dans un mémoire très-remarquable (4), s'est efforcé de démontrer que la maladie consiste principalement dans l'hypertrophie, soit du col, soit du corps de la matrice, soit des deux portions à la fois, et que généralement, sinon toujours, la partie en prolapsus n'est pas le corps de la matrice, mais le col hypertrophié. Sans aucun doute, dans beaucoup de cas, l'hypertrophie joue un rôle. Elle est quelquefois même la seule cause du prolapsus, et le col est la seule partie saillante. J'ai vu chez une malade un col hypertrophié qui avait 4 pouces de long, et par la percussion l'on constatait que l'utérus était encore dans le bassin. Mais je ne puis admettre avec M. Huguier que telles soient les conditions ordinaires ; d'ailleurs, par l'emploi de la sonde utérine, on établit un diagnostic positif.
[[ Cette opinion de M. Huguier, vivement combattue par M. Depaul, est admise par MM. Verneuil (5) et Gallard (6). Quant à nous, nous pensons avec ces auteurs, et contrairement à M. Churchill, que la tumeur saillante
(1) Blundell, On diseuses of women. p. 26.
(2) Retzius, Einige Worte ûber Gebiinnuttervorfallen {Hygiea, oct. 1S45, et Schmidt's Jahrbuch, 1846, n° 9, t. LI, partie 111.
(3) Hohl, Zeitschrift fur Geburtskunde ; Rankmg's Abstracts, vol. IX, p. 190.
(4) Huguier, Sur les allongements hypertrophiques du col de rutérus dans les affections désignées sous le nom de descente, de précipitation de cet organe, et sur leur traî' tement par la résection ou V amputation de la totalité du col suivant la variété de la jmaladie [Mémoires de l'Académie de médecine, 1859, t. XXHI, p. 279).
(5) Verneuil, Gazette hebdomadaire .
(6) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes^ 1873.
au dehors de la vulve et décrite sous le nom de prolapsus utérin, n'est le plus ordinairement qu'un allongement hypertrophique de la portion susvaginale du col de l'utérus. J]
Sans nier donc l'influence du relâchenient des ligaments, on peut admettre que l'état du vagin est probablement la principale cause du prolapsus. Après beaucoup d'accouchements, le canal reste dilaté et les parois sont moins résistantes qu'auparavant. Il en est encore de même après les hémorrhagies utérines souvent répétées, la leucorrhée et l'affaiblissement général de tout le système. Si en même temps l'utérus devient plus pesant par suite de congestion, d'hypertrophie, de tumeurs fibreuses, à la suite
Fig. 157. — Semi-prolapsus à la suite d'un accoucliement à terme (*j.
des avortemenls ou des accouchements, on a deux causes actives de prolapsus, la maladie fera des progrès plus ou moins rapides, suivant les cas. Le plus ordinairement le premier degré s'établit lentement et graduellement, l'utérus descend à mesure que les parties cèdent, mais il arrive souvent que la chute est liâtée par un effort soudain, par un mouvement l)rusque, un vomissement ou une quinte de toux.
J'ai déjà dit que, dans mon opinion, le premier degré du déplacement est un changement dans l'axe de l'utérus et que ce déplacement précède et la rétroversion et le prolapsus. L'utérus se place dans la direction du vagin : une fois dans cette position, je pense que, si une violence quel-
n^v.-igiu; h, nui seau (Je lanclic. (BoiviN et Duuiis, AUaa, i>\ IX', (ig. ) .)
PROLAPSUS DE L UÏÉUUS.
conque agit tout à coup sur le fond de l'organe, il y a rétroversion; si, au contraire, l'utérus est abandonné à son propre poids, il y aura prolapsus.. En outre, si le col est hypertrophié, que le corps de l'utérus le soit ou non, le prolapsus est plus probable. Enlin, le relâchement du vagin jouera sans aucun doute un rôle important. Une fois que le changement d'axe et l'abaissement ont commencé, la marche du déplacement est facile à suivre. L'utérus suit de plus en plus la direction du vagin, et comme il ne ne rencontre pas de résistance, il descend lentement, mais continuellement, jusqu'à ce qu'il arrive à l'orifice, qui cède comme le reste; le col apparaît enfin entre les lèvres, et, arrivé à ce point, peut encore s'abais-
Fig. 158. — Prolapsus à la suite d'une chute (*
ser graduellement ou bien tomber tout à coup à la suite d'un effort quelconque. Dans la majorité des cas, c'est ainsi que se passent les choses : fort heureusement il n'en est pas toujours ainsi. L'utérus descend assez bas dans le bassin ; mais, soit que son axe n'ait pas changé, soit qu'une force quelconque le ramène à sa direction normale, au lieu d'arriver jusqu'à l'orifice vulvaire, le col se porte en arrière, il vient s'arrêter contre le périnée, où on le trouve quand on examine les malades dans la station debout; quand on les examine couchées, on trouve l'utérus légèrement éloigné du périnée, mais aplati.
Quand l'utérus est en prolapsus externe, il conserve d'abord sa forme
(*) a, vagiu renversé; b, museau de fauche. L'accident était récent. (Boivm et Dugès, Atlas, pi. IX, fi g. 2.)
piriforme (fig. 157 et 158) et sa coloration normale, surtout dans les cas où l'utérus rentre dans le vagin pendant le séjour au lit; quand, au contraire, le prolapsus externe est permanent, il se produit divers changements : la muqueuse exposée à l'air extérieur devient plus foncée, la membrane muqueuse se recouvre d'une sorte d'épiderme (fig. 159), et, étant exposée à diverses causes d'irritation, elle s'enflamme parfois, s'excorie ou même s'ulcère profondément.
Observation II. — J'ai eu à soigner une malade atteinte d'un prolapsus énorme, et chez laquelle le col de l'utérus présente ainsi cinq à six points d'ulcération.
Fig. lo9. — Prolapsus complet de l'utérus avec reuvci-sciiieut du vagin passé à l'état chronique
Il est connu que ces ulcérations prennent facilement un aspect gangreneux, et mettent la vie des malades en danger. Fr. Roussel (1) a vu trois cas etElmer (2) a vu un cas de gangrène semblables. La matrice tomba presque tout entière, et les malades guérirent cependant très-bien.
(l)Rousset, Cœsareipartui ussevtio hisloriologica. Paris, 1590, p. 337, 353, 354. (2) Elmer, Anna/es de la liltérature médicale d'Altenbourg, t. XVI, p. lOG. — Ann. littérature méd. étrangère, t. VI, p. C7C.
(•) «, le clitoris ;i, le méat urinairc ; c, c, nymphes ou petites lèvres; rf, d, grandes lèvres de la vulve; e, la surface muqueuse du vagin desséchée ayant pris l'aspect de la peau. Ce canal, renversé complètement, contenait latutalité de l'utérus qui était d'un très-petit volume; /, petite tumeur pédiculée située à l'angle dr<nt de l'oiiftcc du museau de tanche; y, l'épithélium du museau de tanche excorié laisse à nu la portion de muqueuse qui recouvre cette extrémité vaginale du col utérin, (BoiviN cl UtoÈs, A^ûs, pi. X, fig. 2.)
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS. 557
Observation III. — Une dame avancée en cige, et qui avait été atteinte depuis longtemps de prolapsus utérin, vil se déclarer de la gangrène, et un jour, à la suite d'une promenade en voiture, elle s'aperçut tout à coup que l'organe tout entier était en dehors de la vulve. M. Elmer, appelé aussitôl, reconnut que la malade avait de la fièvre, une sensibilité marquée dans le ventre, une grande faiblesse et des douleurs dans les reins. L'utérus, déplacé, avait acquis des dimensions énormes : il était noir, exhalait une odeur fétide, et présentait tous les caractères d'une gangrène au premier degré. Trois jours après commença la période d'élimination, et en quelques jours elle était achevée. La tîèvre et la douleur cessèrent, les forces de la malade revinrent, et elle se rétablit entièrement.
•Quand l'organe a été ainsi pendant longtemps en prolapsus, le col s'hyperlrophie, les parois deviennent plus épaisses et la réduction devient de plus en plus difficile.
Le cul-de-sac formé en arrière de Tutérus et du vagin en prolapsus contient très-souvent du liquide et parfois môme une assez grande quantité d'intestins.
Observation IV. — Chez une pauvre femme nommée Watkins, qui mourut au Workhouse de Kensington, les parties en prolapsus mesuraient plus de lo pouces de circonférence et plus de 6 1/2 de longueur. On constata ensuite que, dans la tumeur, il y avait, outre l'utérus, la vessie, le méat urinaire, une portion du rectum, les trompes de Fallope et l'intestin grêle (1).
Si l'on examine l'abdomen avec soin, on le trouve en pareil cas plus mou et plus vide qu'à Pétat normal.
§ IV. — Symptômes.
Les symptômes sont surtoutmécaniques, par suite de la pression exercée par l'utérus en prolapsus sur les autres organes, parce que ces organes sont entraînés avec l'utérus, ou enfin parce qu'il y a sympathie entre l'utérus et ces organes. Il est à remarquer que le prolapsus trouble fort peu les fonctions utérines. La menstruation, quoique quelquefois troublée, dansla majorité des cas, se fait très-régulièrement, et il est rare de rencontrer des hémorrhagies : non-seulement le prolapsus n'est pas un obstacle à la conception, aussi longtemps que l'utérus est retenu ou peut être ramené dans le vagin, mais encore on a vu des cas de grossesse avec un prolapsus irréductible (2).
L'intensité de 1^ douleur est en général en rapport avec le degré du défi) Hamilton, Pradical observ. , part. I, p. 4.
(2) Burns, Principles of midwifery, 10' édit. London, 1843, p. 148. — Jalouset fils, Mémoire sur une opération faite à l'orifice et au col de la matrice {Journ. de méd. chir. e;p/i«?^w. Paris, 1775, vol. XLIII, p. 366).
558 MALADIES DE l'uTÉRUS.
placement : cependant quelquefois, avec un faible degré de prolapsus, les souffrances sont intenses, ce qui dépend probablement du changement d'air. La malade accuse une sensation de plénitude et de pesanteur dans le bassin, ainsi que des tiraillements dans les reins et l'ombilic. Il y a dans le dos une douleur plus ou moins vive qui s'irradie ensuite vers les aines. Cette douleur, ainsi que la sensation de tiraillements, a été attribuée à la tension des ligaments de Tutérus. La malade souffre beaucoup, soit dans la. marche, soit dans la position debout, elle souffre beaucoup plus le soir que le matin. Si la matrice est tombée jusqu'à l'orifice vaginal, et, à plus forte raison, si elle fait saillie en dehors, il y a une grande difficulté dans la miction et dans la défécation. Quelquefois la malade ne peut uriaer que couchée ou après que l'utérus a été réduit. Si bas que soit l'utérus, si le col est encore soutenu par le périnée, il n'y a ordinairement que peu de gêne ou de tiraillement pendant la marche ou la station debout.
Dans le prolapsus complet de lamatrice (flg. 160), il est à remarquer que la santé des malades est souvent très-peu altérée : on a même remarqué que la santé générale est souvent plus troublée dans les cas de relàcLemenl des ligaments que dans les cas de procidence complète de l'utérus et du vagin. Il y a parfois strangurie par suite d'une extension de l'inflammation de la matrice à la vessie. Tous les symptômes mécaniques sont aggravés par suite de la position ; mais sj le prolapsus n'est pas complet, on obtient un soulagement entier et immédiat en mettant la malade au lit. Si le prolapsus est complet, elle ne pourra jamais marcher que d'une manière irrégulière et très-gênée. Le séjour au lit fait disparaître ordinairement les sensations douloureuses, mais non pas le prolapsus lui-même. Il est rare que avec une chute de matrice les malades ne soient pas atteintes de leucorrhée à un degré plus ou moins prononcé. Souvent même les pertes sont assez abondantes pour affaiblir notablement toute l'économie. Il y a souvent des pertes sanguines, mais jamais en réalité de métrorrhagies.
Du reste, les liens sympathiques sont si intimes entre la matrice et l'estomac que des troubles se manifestent très-vite du côté de cet organe. L'appétit devient irrégulier ou se perd totalement, l'estomac elles intestins perdent leur ressort, l'abdomen se distend par suite de tympanite; toute énergie morale tombe, toute occupation devient insupportable; la vie elle-même n'a plus aucun attrait. Il y a du reste divers degrés à cet état général. Le diaphragme est pris parfois de contractions spasmodiques, et une toux nerveuse intense se déclare. Les accidents de ce genre ont fait naître des doutes sur la cause des accidents dyspeptiques dans les cas de prolapsus. Hamilton se demande si ces accidents dyspeptiques doivent bien être rapportés au prolapsus? s'ils ne seraient pas plutôt la conséquence du traitement adopté surtout parmi les femmes de la société (J) ?
(l)Hamilion^ Practicnl obsnvvat.,]). G.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS.
La réponse est facile : les mêmes accidents dyspeptiques sont très-fréquents parmi les femmes du peuple qui ont résisté jusqu'au bout. Meigs a rapporté trente observations de sensibilité névralgique exagérée de tout l'abdomen : on aurait cru à une véritable péritonite. Ces accidepts cessèrent aussitôt que l'utérus eut été remis en place.
Fig. 160, vue de profil, coupe verticale antéro-postérieure de la tumeur et du bassin, qui rendra bleu plus sensibles encore les rapports des parties déplacées (*).
Suivant le degré du déplacement, les résultats obtenus par l'examen au spéculum sont variables. A un premier degré, on trouve que l'utérus est dévié sur son axe et quelque peu déprimé. Plus tard il suffît d'écarter les grandes lèvres pour sentir l'utérus : l'orifice utérin se trouve toujours à la partie postérieure de la tumeur, qui remplit plus ou moins le bassin :
[*) En procédant d'avant en arrière, on trouve lo paroi antérieure du vagin VA; 2o coupe du canal lie l'urèthre, dont on peut parfaitement apprécier la direction oblique de haut en bas, la concavité légère en bas, tandis que dans l'état naturel sa concavité est dirigée en haut et sa direction oblique de bas en haut; 3° la portion de vessie déplacée, et sa continuité avec la portion de vessie restée en place, et qui elle-même a acquis une grande capacité. On voit manifestement par la présence des orifices d'uretères que la partie déplacée est le bas-fond de la vessie. Il ne pouvait pas en être autrement, puisque c'est ce bas-fond qui adhère fortement à la face antérieure du vagin, adhésion d'autant moins intime d'ailleurs qu'on s'éloigne davantage du canal de l'urèthre; 4° Derrière la vessie est le premier cul-de-sac péritonéal !«>■ CS P; b° derrière ce cuNde-sac, la coupe de l'utérus, dont le diamètre vertical est notablement augmenté, dont l'extrémité inférieure présente un renflement considé- "rable, et dont la cavité forme un canal étroit et frégulier; 6o derrière l'utérus, le deuxième cul-desac péritonéal 2e C S P, le péritoine revêtant le cul-de-sac formé par l'utérus et par la paroi postérieure du vagiu; 7» derrière la tumeur formée par le vagin renversé, se voit la coupe d'une espèce de rigole profonde formée par la paroi postérieure du vagin réfléchie sur elle-même : en effet, tandis que la paroi antérieure du vagin s'est déplacée dans toute sa hauteur, la paroi postérieure arésisté dans toute sa partie inférieure et conserve les rapports qu'elle affecte avec le rectum; S" enfin la cavité du rectum, qui n'a nullement participé au déplacement. (Cruvbilhier, Anatomie pathologique du corps humain. Paris, 1833-1842, XXYie livr., pi. IV, fig. 2.)
quant au vagin, les parois sont flasques, distendues, et forment des plis nombreux.
Une fois le prolapsus produit, il suflit, pour le constater, d'écarter les cuisses et un peu les grandes lèvres. La matrice est généralement conique et piriforme; mais est-ce la partie supérieure de la tumeur qui est la plus large, ou bien est-ce la partie inférieure? cela dépend entièrement du temps depuis lequel le prolapsus existe. Au début, le sommet du cône est en bas ; dans les prolapsus chroniques le sommet est à l'orifice du vagin. Parfois l'utérus devient cylindrique et ressemble même tout à fait à la verge. Saviard (1) raconte l'histoire d'une femme qui, atteinte de prolapsus utérin, fut prise pour une hermaphrodite. « Duval fut tout à fait trompé dans le cas de la fille Maria Lemarcis par la ressemblance frappante qui existait entre un col de l'utérus et le gland d'un homme. » La dimension de la tumeur varie beaucoup : quand la matrice peut encore se réduire pendant le séjour au lit, il est rare qu'elle atteigne un volume considérable ; mais quand le prolapsus est permanent, ou bien quand la réduction est devenue impossible, soit par suite d'une inflammation, soit par suite d'un gonflement subit, la tumeur arrive à des proportions trèsconsidérables, elle devient tout à fait irréductible.
Dans tous les cas de prolapsus, l'orifice de l'utérus est à la partie inférieure de la tumeur et, comme dans les polypes, il existe souvent une fente qui ressemble à cet orifice; on devra toujours introduire une bougie [)Our dissiper les doutes. Sur la paroi antérieure de l'utérus se trouve la vessie, le tout étant recouvert par le vagin. La membrane muqueuse vaginale tantôt est tendue et tantôt plissée suivant le volume de la tumeur et suivant le degré de distension de la vessie.
[Le catbétérisme vésical doit être ajouté aux autres moyens d'exploration et servira à indiquer les rapports de la vessie avec l'utérus. Cet organe est en effet entraîné plus ou moins dans la chute de la matrice.]
§ V. — Anatomie pathologique.
[Nous ne reviendrons pas sur la disposition des parties telle qu'on peut la constater sur le vivant, et qui appartient plus directement à la symptomatologie. Nous indiquerons seulement les modifications qui se sont opérées dans les rapports des organes contenus dans la cavité pelvienne, dans le cas de chute simple de l'utérus. « En avant, dit E, Q. Legendre (2), on trouve la vessie tiraillée en bas et paraissant aplatie, derrière la vessie l'utérus qui n'est plus flottant dans la cavité abdominale et s'applique contre ce réservoir, sur lequel il produit une dépression. Quelquefois on n'aper-
(1) Saviard, Nouveau recueil d'observations chirurrjicales. Paris, 1703, obs. XV.
(2) E. Q. Logondrc, De la chute de l'utérus, thèse de concours d'agn^gation. Paris, ISOO, p. 43.
PROLAPSUS DE L UTÉRUS.
çoit que le sommet du corps. Entre la vessie et l'utérus, le cul-de-sac péritonéal antérieur, qui n'est pas toujours tiès-prononcé, tandis que le postérieur s'enfonce très-profondément entre le rectum et l'utérus; mais ces
t. eu
-r.ciu
Fig. 161. — Descente de l'utérus. Changeraemts de rapports que subissent les parties déplacées : section médiane antéro-postérieure de la tumeur formée par le vagin renversé {*).
deux organes sont encore en rapport immédiat appliqués l'un contre l'autre, pressés pour ainsi dire, puisque la plus grande partie des organes
(*) En procédant de haut en bas, on voit : lo coupe du canal de l'urèthre c u, dont la paroi inférieure a été divisée en même temps que le vagin: ce canal a suivi dans son déplacement la paroi antérieure du vagin dans l'épaisseur de laquelle il est comme ci'eusé, et sa direction est oblique de haut en bas au lieu d'être oblique de bas en haut; 2° au-dessous du canal de l'urèthre, portion de vessie V qui a été également entraînée par la paroi antérieure du vagin. Sur la paroi postérieure de cette portion de vessie herniée, qui appartient à la base de l'organe, se voient les orifices des uretères M, u; 3» la paroi postérieure de la portion de vessie déplacée ayant été divisée sur la ligne médiane, on est arrivé à un cul-de-sac formé par le péritoine l<:' es p ; 4» plus en arrière, l'espèce de cul-desac formé par la paroi antérieure du vagin et par la région antérieure de l'utérus : par le vagin qui se porte de haut en bas, par l'utérus qui se porte de bas en haut. L'intervalle qui sépare la portion de vessie déplacée du vagin et de l'utérus est occupé par du tissu adipeux f a; 5° plus en arrière encore, coupe médiane du museau de tanche et du col utérin, l'orifice ou du museau de tanche mf, le demicanal ccu qui résulte de la coupe de la cavité du col utérin. Un stylet, introduit de bas en haut à la faveur de ce demi-canal, pénètre dans la cavité du corps de l'organe; 6" enfin, tout à fait en arrière, ■cul-de-sac formé par la face postérieure de l'utérus et par la paroi postérieure du vagin, cul-de-sac par le péritoine 2« csp. Ce second cul-de-sac péritonéal est très-superfîciel, et il suffirait, pour y arriver, de diviser la paroi postérieure du vagin. — La même figure permet de voir la continuité de l'utérus, d'une part avec la paroi antérieure du vagin, d'une autre part avec la paroi postérieure du même conduit : l'aspect du tissu du vagin et de l'utérus est le même, et la ligne de démarcation entre l'utérus et le vagin n'est pas à beaucoup près aussi marquée que dans l'état naturel. Je ferai remarquer, bien que cette circonstance anatomique soit étrangère à l'objet qui nous occupe, que cette figure donne une idée très-exacte du mode de continuité des petites lèvres avec le petit tubercule c, qui constitue l'extrémité terminale du clitoris. (Ckl-veilhier, Anatomie pathologique du corps humain. Paris, 1835-1842, XXVI^ livraison, pi. IV, lig. I,)
FL. CHURCHILL. 2' édit. -36
562 MALADIES DE l'uTÉRUS.
du bassin est descendue pour occuper une région plus petite. En arrière, le rectum offre une certaine rectitude dans sa partie inférieure, disposition due à la tension de la tunique péritonéale. Sur les côtés du corps de l'utérus, les ovaires et les trompes souvent atteints d'altérations pathologiques de chaque côté, les replis péritonéaux, des ligaments larges se portant obliquement en arrière et en dehors, et ayant une direction rectiligne, disposition qui indique leur déplacement et un certain degré de tension. En avant, les ligaments ronds dont le trajet est aussi direct au lieu d'être flexueux. Enfin, en arrière, deux cordons réguliers faisant saillie sur les côtés du rectum et descendant en arrière des ovaires, représentent les ligaments utéro-sacrés (plis de Douglas); on peut les suivre jusqu'à la partie supérieure du bassin, dans les régions sacrées et lombaire, où ils s'élendent en éventail (fig. 16J).
Du côté de la vulve, nous trouvons une tumeur d'un certain volume qui écarte les grandes lèvres. Nous pouvons constater qu'elle est plus ou moins réductible, et dans ce cas, l'abdomen étant ouvert, on suit mieux la continuité des organes internes qui sont sortis en partie à l'extérieur. Quant à sa forme, à sa coloration, à sa consistance, ces signes physiques sont plus nettement caractérisés chez le vivant; nous les indiquerons dans la symplomatologie.
Cette disposition générale des organes est surfout bien évidente, lorsqu'on a pratiqué une coupe longitudinale antéro-postérieure de la région du périnée : on saisit alors dans leur ensemble les rapports de l'utérus, sa direction, son allongement, les diverticulum que la vessie et le rectum envoient dans la tumeur, les prolongements du péritoire entre tous ces organes, la direction du canal de l'urèLhre, le renversement du vagin, la nouvelle configuration du périnée..
§ \'^I. — Diag^nostic.
Outre les autres symptômes du prolapsus, il en est un qui est décisif et que l'on retrouve à tous les degrés : c'est l'existence de l'orifice utérin à la partie inférieure de la tumeur. On devra donc s'assurer que c'est cet orifice et non pas une simple fistule. Un autre signe important, c'est la forme de la tumeur : un cône à sommet inférieur.
Le prolapsus peut être distingué :
I. A vec lespobjpes de l'utérus. — Par la présence d e Torifice utérin à la partie inférieure de la tumeur et par la sensibilité de cette tumeur; par le renversement concomitant du vagin et par la présence de la vessie à la partie, antérieure de la tumeur.
II. Avec l inversion partielle de l'utérus. — Par la présence de l'orifice à la partie inférieure de la tumeur; par la surface lisse et par l'absence de tout écoulement. Il diffère de l'inversion complète par les mêmes signes que nous venons d'énumôrer et, de plus, par la présence de la vessie à la
PROLAPSUS DE l'uïÉRUS. 563
partie anlérieure, et par l'absence des symtômes constitutionnels graves.
III. Avec le prolapsus vaginal. — Par la plus grande résistance de la tumeur, et encore par la présence de l'orifice à la partie inférieure.
IV. Avec les hnneurs du bassin. — Par la situation de l'orifice, par les déplacements considérables qu'il produit dans le bassin, déplacements qui sont généralement nuls ou peu marqués dans les tumeurs pelviennes.
[V. Avec rallongement hypertropJdque du col. — Dans ce dernier cas, on constatera par le toucher vaginal et rectal la présence du corps de l'utérus dans la cavité du bassin, et le cathétérisme utérin, pratiqué avec soin, montrera que, dans le prolapsus simple, la cavité utérine a conservé ses dimensions normales. Si quelquefois la mensuration faite pendant que l'utérus est au dehors indique un allongement marqué, il faudra, suivant le conseil d'Aran, recommencer l'observation après avoir réduit l'utérus. Plusieurs fois, dans ce cas, il a trouvé que l'allongement était plus apparent que réel, et que l'utérus mesurait après la réduction ses dimensions normales.] [[Il est inutile d'insister plus longtemps ici sur ce diagnostic qui a été fait avec tous les détails qu'il comporte, dans le chapitre consacré à l'allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col. (Voy. page 384.) ]]
§ VII. — Traitement,
Si la maladie que nous venons de décrire est abandonnée à elle-même, les symptômes iront toujours en s'accroissant, et la malade mourra épuisée par les pertes abondantes et les désordres consécutifs de l'estomac. Ou bien les parties contenues dans le vagin en inversion se trouvant plus exposées aux influences extérieures s'enflammeront, et la malade mourra encore d'accidents aigus. De semblables terminaisons sont rares, et il est beaucoup plus ordinaire de voir les malades traîner une existence misérable pendant de longues années, jusqu'au jour où elles succombent à une affection intercurrente (I).
C'est dans le traitement de ce déplacement que Ton reconnaît l'importance d'une exacte appréciation des causes et du degré de la maladie. Dans les cas peu graves, on obtient souvent un succès complet en faisant disparaître les tendances à la congestion ou l'hypertrophie utérine, ou bien en agissant directement sur la membrane muqueuse. Dans les cas . plus graves, il faut, de toute nécessité, avoir recours au traitement mécanique.
I. Descente de matrice. — Nous examinerons d'abord le traitement de la descente de matrice.
Si une malade qui a souffert antérieurement d'une descente de matrice devient enceinte, on devra lui interdire de quitter son lit ou même de s'as-
(1) Clarke, On diseases of femaks, vol. I, p. 8G.
564 MALADIES DE l' UTÉRUS.
seoir avant que les parties soient revenues à leur position naturelle. Avec des soins et un séjour au lit plus prolongé que de coutume, je suis arrivé à guérir un grand nombre de malades qui, avant leur grossesse, avaient été atteintes de prolapsus. Ce traitement préventif est en général suivi de succès; mais on n'a pas souvent à l'appliquer, la plupart des cas de prolapsus survenant à un âge où les femmes ne peuvent avoir d'enfants.
« Les déviations de l'utérus, dit avec raison Lisfranc (1), se rattachent aux engorgements de cet organe et en dépendent généralement. On a considéré ces déplacements comme une maladie essentielle, et, en les attaquant sans avoir égard à l'engorgement utérin, on n'a fait que traiter le symptôme, aussi a-t-on bien rarement obtenu la guérison. Nous avons touché des milliers de femmes, et jamais, jusqu'à ce jour, nous n'avons trouvé de déviation sans engorgement. C'est donc cette affection dernière qu'il faut combattre par les moyens indiqués, et, l'engorgement dissipé, l'utérus revient à sa position normale, ou à peu près, à moins qu'il n'existe un déplacement très-considérable. »
Dans les cas ordinaires, le premier remède à employer, c'est le repos dans la position horizontale et prolongée aussi longtemps que possible. Si, par ce moyen, on n'arrive pas à guérir le relâchement du vagin et des ligaments, on l'empêche du moins de s'accroître. Quand il y a quelque peu d'hypertrophie, je me suis très-bien trouvé de toucher deux fois par semaine le col utérin avec une teinture concentrée d'iode ; je prescrivais eu même temps les injections foides ou astringentes une ou deux fois par jour pendant plusieurs mois. Deux ou trois fois par jour encore on lavera les organes génitaux et l'anus avec de l'eau très-froide, et l'on ferait malin et soir, dans le vagin, une injection avec la valeur d'un demi-litre d'eau froide. Pendant l'injection, qui sera faite lentement et doucement, la malade restera couchée dans son lit.
Les médicaments astringents doivent être essayés; dans beaucoup de cas ils ont rendu de grands services. On en a recommandé plusieurs espèces. Plusieurs auteurs ont repoussé les astringents métalliques comme pouvant produire une irritation sur la muqueuse, et ils recommandent surtout les astringents végétaux. Cet accident est cependant assez rare. Les médicaments les plus utiles sont le sulfate de zinc ou de cuivre (2 grammes pour 60 grammes d'eau), le nitrate d'argent (l ou 2 grammes pour 80 grammes d'eau), l'alun (8 grammes pour 120 grammes d'eau), la décoction de thé vert, d'écorce de chêne, de noix de galle, de matico, l'infusion de roses; on pourrait aussi combiner les astringents minéraux et végétaux. Une demi-pinte ou une pinte entière de liquide astringent serait injectée à froid deux ou trois fois par jour, la malade étant couchée. Blundell (2) conseille de faire usage de poudres astringentes, de noix de
(Ij Lisfranc, Maladies de l'ut&ru.f. Paris, 1836, p. 526. ('.'; liluiidcli, On diaeases 0/ women.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS. o65
galle, par exemple. La malade pourrait plus facilement se traiter ellemême, et, de plus, la poudre resterait plus longtemps en contact avec les parties malades qu'une injection ne peut le faire.
On arrivera au môme résultat et d'une manière plus avantageuse en mettant la poudre dans un petit sac de mousseline, qui sera moins irritant et qu'on pourra enlever de temps en temps. Je me suis très-bien trouvé de ce procédé. Burns (1) s'en tient aux injections astringentes, que l'on fasse ou non usage de pessaires. Boivin et Dugès (:2) sont du même avis.
Hamilton (3) a fait aux injections plusieurs objections :
1° En admettant que les injections astringentes soient tout à fait inoffensives, l'auteur ne peut admettre qu'elles aient jamais donné la moindre tonicité au tissu vaginal ;
2° L'irritabilité de la muqueuse vaginale est essentiellement différente chez une femme donnée, très-différente môme suivant les époques. Donc il peut se faire qu'une injection astringente, utile un jour, devienne nuisible le lendemain ;
3" L'auteur est convaincu, d'après les faits qu'il a vus, que les injections astringentes sont encore plus nuisibles pour l'utérus que pour le vagin; il est convaincu que, dans le plus grand nombre de cas d'hypertrophie chronique de l'utérus qu'il a eu à observer, sans aucun doute les injections vaginales styptiques avaient été le plus souvent la cause des accidents.
Il est facile de répondre à ces objections par la simple énumération des cas dans lesquels ces injections sont prescrites :
1° Sans aucun doute, toute inflammation aiguë du vagin sera notablement aggravée par l'emploi des astringents;
2° La congestion ou l'inflammation chronique de la matrice est un obstacle à l'emploi des injections; mais, en pareil cas, la disparition de la maladie amène du même coup la guérison du prolapsus ;
3° Le degré de concentration de l'injection astringente sera variable suivant le degré d'irritabilité du vagin; si l'on voit survenir la moindre douleur, les injections devront être abandonnées immédiatement.
Les injections peuvent cependant ne pas suffire pour guérir la maladie, nuquel cas nous devons avoir recours aux supports mécaniques; mais jamais on ne devra s'y décider chez les jeunes femmes avant d'avoir tenté de guérir la cause même du déplacement. Dans quelques cas où l'axe de l'utérus était complètement dévié, j'ai obtenu un soulagement immédiat et permanent à l'aide du pessaire de Hodge. Il agit sans doute en ramenant l'utérus à une position normale.
L'amélioration de la santé aura souvent une influence très-grande sur les
(1; Burns, Principles of midwifery, 10^ édition. London, 1843, p. 144.
(2) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus. Paris, 1333, t. I, p. 99.
(3) Hamilton, Practical observations, p. 17.
prolapsus, en sorte qu'il faut toujours tenir grand compte de l'état général. Les pilules bleues, quelques purgatifs aromatiques, des toniques, une bonne nourriture, et pour les femmes des villes un séjour à la campagne, seront les moyens de traitement les plus utiles.
11. Prolapsus confirmé. — Quand le médecin est appelé pour un cas de prolapsus complet, que l'utérus est pendant entre les cuisses, son premier devoir est de tenter la réduction. En général, la chose est facile : l'utéras est peu à peu pressé et refoulé avec douceur et forcé tout à la fois., par la main antérieurement enduite d'huile. Une fois l'organe rentré dans le vagin, avec un ou deux doigts on le replace autant que possible dans la position normale. Il faudrait seulement s'assurer avec un soin tout spécial si jamais les parties internes de la tumeur ont été enflammées. En pareil cas, il devrait y avoir intérieurement des adhérences par de la lymphe plastique, et rompre brusquement ces adhérences, ce serait faire courir à la malade les plus grands dangers. Si donc il y a eu quel- ' ques douleurs persistantes dans la tumeur; si, surtout, avec les douleurs, il y a eu les symptômes généraux ordinaires d'une inflammation péritonéale, tels que soif, langue chargée, pouls petit et rapide, tension et sensibilité de l'abdomen, vomissements; en pareil cas, dis-je, aucune tentative de réduction ne devrait être faite (1),
Pour opérer la réduction, il faut placer la malade de manière à ce que le siège soit plus haut que la fête; de cette manière, on supprime l'effet de la pesanteur des intestins. La malade couchée droite, de manière à ne pouvoir se roidir ni contracter ses muscles abdominaux : le médecin applique alors l'index et le pouce sur la partie inférieure de la tumeur, là où se trouve l'orifice, et, par une pression douce et continue, il tend à repousser cet orifice dans le centre de la matrice. Ce premier point obtenu, la pression est continuée sur toutes les autres parties de l'organe, jusqu'à ce qu'elles soient toutes ramenées à leur position naturelle dans le bassin. On introduit alors un pessaire dans le vagin, et la malade doit rester couchée avec le siège élevé pendant plusieurs heures. Si l'utérus était considérablement tuméfié, la réduction immédiate peut être très-difficile et même impossible, et il peut se faire qu'en pareil cas on soit obligé de tirer du sang, de donner quelques purgatifs, de placer la malade dans un bain chaud, et de faire sur l'organe déplacé des fomentations chaudes. Si ces divers moyens, combinés avec le repos absolu dans la position horizontaie, viennent à échouer, on pourrait appliquer sur la tumeur quelques sangsues ou pratiquer une ou plusieurs incisions dans la substance même de l'utérus. Jalouset (2), Berchelman (3) et Labatt (4) ont usé de ce pro-
(I j Clarke, On c//.ve«.se? of females, vol. I, p, 124.
(2; Jaloiisot, Mémoire sur ime opération faite à l'orifice et au col de la matrice (Journal (le médecine. Paris, {llh, t. XLIII, p. yCO). (.î) JJorcliolman, Mcd. Comment., vol, 11, p. 'i;}. (4) Labatt, Dublin, mcd. and phijs. esscnjs. Vol. I, p. 2i5.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS. 567
cédé avec succès. Il est bien entendu qu'il faut éviter avec-grand soin de blesser le péritoine.
Si le prolapsus est ancien et que l'utérus soit très-volumineux, il arrive quelquefois que la réduction entraîne plus de troubles que le prolapsus même. Ricbter (I) a rapporté un fait à l'appui de cette proposition. La malade, une fois l'utérus réduit, ressentit un malaise considérable, des douleurs aiguës dans les intestins et fut obstinément constipée. Il fut nécessaire de laisser retomber l»utérus en prolapsus pour la soulager de ses tortures. [[Les douleurs qui surviennent alors indiquent que l'on n'a pas affaire à un prolapsus véritable, mais bien plutôt à un allongement hypertrophique. M. Huguier a en effet démontré que dans le prolapsus véritable, la malade, loin d'éprouver de la douleur, ressent au contraire du soulagement quand la réduction est faite ; tandis qu'il survient des douleurs et de la gêne après cette même réduction dans le cas d'allongement hypertropbique, par suite de la compression des organes par le col devenu volumineux.]]
Bobe Moreau pense que la pression exercée par un bandage est le seul moyen de guérir un cas de prolapsus ancien, et ce moyen, déjà proposé par Léveillé (2), a été suivi de succès. L'ergot de seigle a aussi réussi pour diminuer le volume de l'utérus.
M. Kerr (3), de Manchester, rapporte l'histoire suivante :
Obseiwation V. — Une dame prit S grammes d'ergol de seigle à une heure d'intervalle, dans le but de provoquer des contractions utérines et de diminuer ainsi le volume de l'organe, jusque-là irréductible. La malade se plaignait de douleurs et de pincements dans l'utérus, et à l'examen on découvrit que la tumeur avait considérablement diminué de volume, si bien que, sans grand effort, on fit la réduction.
Il y a très-peu de cas qui soient entièrement irréductibles. Du reste, en cas d'irréductibilité absolue, la gangrène doit arriver, et il reste à se décider sur l'opportunité d'enlever tout organe.
Les ulcérations circonscrites que j'ai mentionnées comme se développant souvent sur l'utérus exposé à l'air sont guéries par des applications émollientes et légèrement stimulantes. Clarke recommande l'onguent suivant :
^ Baume du Pérou 8 grammes
Blanc de baleine ■ 30 —
Une fois la réduction opérée, les ulcérations disparaissent spontanément. Les divers onguents, stimulants ou astringents, employés dans les maladies de peau réussissent encore très-bien.
(1) Richter, Chir. Bibliothek, t. III, p. 141.
(2) Léveillé, Bull, de la Fac. de méd., 1815, n° 4 .
(3) KeiT, Med. Gazelle, 26 juillet 1834.
568 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Une fois l'utérus réduit, il reste encore à se décider sur le meilleur moyen de le maintenir en place et de prévenir une rechute. Le procédé ordinaire est l'introduction d'un pessaire. [[Mais avant d'employer ce moyen de contention, il faut être bien sûr que l'on a affaire à un prolapsus véritable et non pas à un allongement hypertrophique de la portion sus-vaginale du col de l'utérus; car le pessaire qui peut être utile dans le premier cas, sera nuisible dans le second, par suite de l'augmentation de volume de l'organe qui déterminera une compression des organes pelviens et des douleurs qui forcent bien vite la malade à abandonner ce moyen de soutien de l'organe]].
Les pessaires que l'on a employés sont nombreux, et formés de substances variées : les uns sont faits d'épongé, de verre, de liège, de bois; d'autres sont d'ivoire, d'argent, de gomme élastique, de caoutchouc vulcanisé et de gutta-percha. Ceux dont on se sert ordinairement sont plats arrondis ou ovales, avec des bords plus épais que le centre, et très-lisses au toucher. Au centre, il y a un trou pour faire place à toute espèce d'écoulement; dans le même but on a fait de petits trous sur la circonférence. Le liège, qui, par sa légèreté, semble être propre à la fabrication des pessaires, doit cependant être rejeté, parce que, étant poreux, il s'imbibe facilement, et devient ensuite une cause permanente d'irritation dan& le vagin. Pour la même raison, l'éponge est le plus mauvais des tissus.
Les formes les plus usitées sont : la forme circulaire et la forme ovale. Le pessaire circulaire ne peut être appliqué que dans les cas où la maladie est peu avancée et que le tissu du vagin ofï're encore de la résistance. Il ne serait pas prudent d'introduire un pessaire circulaire dont le diamètre excéderait 2 pouces 1/2. Les bords doivent avoir une épaisseur d'au moins un tiers de pouce. Ils deviendront de plus en plus minces ver& le centre, où il y a une ouverture dans laquelle le chirurgien peut introduire son doigt, afin de placer lui-même l'instrument. Pour rendre le pessaire plus léger et faciliter l'écoulement des règles et des sécrétions vaginales, on peut encore percer des trous sur différents points de la cir. conférence.
Le pessaire de forme ovale est celui qui convient le mieux, dans les cas où le vagin est immédiatement relâché. Il appuie par ses deux extrémités sur les parois latérales du vagin, et cependant ne gêne ni les fonctions du rectum ni celles de la vessie. Quand le cas l'exige, on peut sans aucun danger faire usage d'un pessaire d'un diamètre ovalaire de 12 centimètres (i).
Blundell préfère les pessaires globulaires ou ovoïdes, sous prétexte qu'ils fournissent aux organes un support plus considérable.
Davis dit que le pessaire le plus facile à supporter, et celui qui répond le mieux à toutes les indications, est un morceau d'épongé fine placé au
(1)C. Cldi-ke, On dUeasesof femaks, t. I, p. 112
PROLAPSUS DE L UTERUS.
fond du vagin. La principale objection qu'on puisse faire à ce pessaire, c'est qu'il faudrait le retirer et le changer au moins une fois par jour. D'autre part, le pessaire d'épongé a un grand avantage, c'est de maintenir continuellement les parois vaginales plus ou moins en rapport constant avec les médicaments qu'on peut avoir à appliquer. L'auteur charge ordinairement la malade d'introduire elle-même cette éponge, lui recommandant seulement de se placer dans une position horizontale, les genoux plies, et de pousser l'éponge profondément (1).
Waller (2) a décrit un instrument dont il s'est bien trouvé dans les cas de lacération du périnée. Il consiste en une ceinture élastique en acier qui fait le tour du corps, et prend son point d'appui juste audessous des hanches; elle est attachée en arrière au moyen d'une boucle et d'une courroie. Deux petits clous à tête sont fixés au centre de cette ceinture, à la partie antérieure, et sur ces clous est attachée une tige courbe en acier. Cette tige, de longueur proportionnée, se termine par un crochet et pénètre dans le vagin jusqu'à la hauteur normale, oti doit se trouver l'utérus. Ce crochet est garni d'un pessaire formé d'abord par du
Fig. 163. — Ceinture à pessaire.
Fig. 164. — Pessaire Coxeter de guttapercha en place.
liège, et recouvert ensuite de caoutchouc. Les courroies agissent comme des ressorts et permettent au corps de se mouvoir librement. Elles peuvent être facilement détachées de dessus les clous, et de la sorte on enlève le pessaire sans déboucler la ceinture circulaire. Sur la partie antérieure, de la ceinture, il y a une pièce élastique avec rainure correspondant
0) Davis, Obstetric medidne, vol. 1, p. 550. (2) Waller, in Denman, Midwifery, p. 68, note.
à la tige d'acier, et qui a pour but d'empêcher le pessaire d'être déplacé, [Le pessaire de Goxeter (Bg 162), recommandé par Tilt (1), se rapproche assez de celui de Waller, Le pessaire est de gutta-percha, perforé à sa partie supérieure de trous correspondant à la tige creuse qui le supporte. Il est supporté par une ceinture (fig. 163). La figure 164 montre le pessaire en place.
L'appareil de Roser, avec la modification que nous y avons apportée (6g. 165), dit Scanzoni (2), convient parfaitement lorsque la chute de la
Fig. 16b. — Hystérophore de Roser modifié par Scanzoni.
matrice était précédée d'un prolapsus de la paroi antérieure du vagin, lorsque cette dernière est, au moment de l'application, plus relâchée que la paroi postérieure, ou enfin lorsqu'une cystocèle vaginale complique la chute de matrice. Il consiste en une plaque de fer-blanc recouverte de cuir, de la forme d'un rein, et de 14 centimètres de long sur 8 1/2 de large, portant sur sa surface antérieure une agrafe d'acier dans laquelle s'adapte, au moyen d'une vis, l'extrémité d'une branche recourbée destinée à être introduite dans le vagin. Cette branche, également d'acier, possède, 5 centimètres i/'â au-dessous de l'extrémité s'adaptant dans l'agrafe, une charnière qui lui permet un mouvement libre à droite et à gauche. De là, la branche descend encore environ 5 centimètres 1/2, puis elle se recourbe, décrivant, d'abord en arrière, puis de nouveau en haut et en avant, un segment de cercle tel, que la partie remontante, également longue de 5 centimètres 1/2, se trouve à o centimètres 1/2 de la branche descendante, à l'endroit où les deux parties sont le plus éloignées l'une de l'autre. Toute la branche elle-même consiste en un ressort d'acier large de 5 millimètres et passablement fort, renfermé dans toute sa longueur dans un tube de caoutchouc vulcanisé et terminé par un bouton d'ébône, de 4 centimètres de long sur 3 de large et 1 1/2 d'épaisseur, as-
(1) Tilt, llnndljodh a f utérine t/ierappulics, p. 210.
(2) Scanzoni, Traité pratir/ne des niulndics des or fj ânes sexueh, trad. de l'allemand. Paris, 1868, p. 115.
PROLAPSUS DE l'uTÉRUS.
sujelti au moyen d'une vis pour pouvoir être monté ou baissé à volonté. A droite et à gauche de la plaque destinée à reposer sur le pénil se trouve un large ruban de fil que Ton applique autour des hanches et que l'on serre au moyen d'une boucle. Pour empêcher cette plaque de remonter vers l'abdomen, on peut ajouter deux rubans étroits passant entre les jambes des deux côtés de la vulve et que l'on attache en arrière de la ceinture entourant les hanches. Chez quelques malades où ces rubans étaient incommodes, Scanzoni les a remplacés par une large bande partant de la plaque, recouvrant la branche descendante et attachée à la même place que les rubans.
Le but de cet appareil est de presser la paroi antérieure du vagin relâchée et distendue et de la retenir contre la symphyse par l'élasticité de la branche d'acier, elle et l'utérus également déplacé, dans une position aussi normale que possible. Cet appareil remplit ordinairement parfaitement son but lorsque son application n'est pas empêchée par une sensibilité excessive des organes génitaux.
M. Charriêre, dit A. Becquerel (I), a fait à l'hystérophore de Roser, modifié par Scanzoni, une amélioration qui le rend beaucoup plus commode et applicable à un plus grand nombre de cas (fig. 166). La ceinture
Ceinture de Becquerel pour les chutes de l'utérus (*
a été remplacée par un ressort d'acier; la tige B, servant à la compression D, a été brisée à sa partie inférieure au moyen d'une charnière munie d'une vis de pression qui donne à cette tige une inclinaison qu'on peut varier suivant les cas, et la nécessité d'une compression plus ou moins grande. La pelote E destinée à être placée dans le vagin, et à comprimer sa paroi antérieure contre le pubis, est de gutta-percha, ou, si
(1) Becquerel, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1859, t. II, p. 301.
(*) A, plaque dorsale munie d'une ceinture à ressort de bandage s'attachant en avant; B, tige d'acier ■trempé en ressort, fendue au milieu, gli.-sant de haut en bas, et de bas en haut, et fixée par la "vis de pression; C, D, articulation dite à marteau, servant à incliner plus ou moins !a tige partant de la pelote E, ,
MALADIES DE l'uTÉRUS.
cette substance ne présente pas assez de résistance, de métal couvert de caoutchouc vulcanisé, ou bien encore d'ivoire poli.
L'hystérophore de Roser est parfaitement inutile lorsque le relâchement du vagin est général, ou lorsque c'est surtout la paroi postérieure
; Fig. 167. — Pessaire à dilatation continue de M. Pertusio (de Turin) (*).
de cet organe qui participe à la descente de l'utérus. Dans un pareil cas il vaut mieux chercher à soutenir l'utérus et à opposer un obstacle à sa
Fig. 168. — Hystérophore de Zwanck (1).
descente en éloignant l'une de l'autre les parois latérales du vagin et en étendant ainsi de droite à gauche le fond de cette cavité. Les pessaires ordinaires ronds ou ovales qui remplissent en partie ce but ont l'incon-
(1) Zwanck, Uijslerophor [Monalschr, fur Gebtsk., mars 1853). (♦) A, l'instnimoiil formé, prtU à être inlioiluit ; B, l'instrument ouvert.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS.
vénient de dilater en même temps les parois postérieure et antérieure du vagin, d'être difficiles à enlever et d'exercer souvent une compression désagréable sur la vessie et le rectum.
Il faudra en conséquence dans de pareilles circonstances préférer les pessaires qui exercent principalement une pression sur les côtés du vagin, comme, par exemple, celui de Pertusio (6g. 167). celui de Zwanck (fig. 168), celui de Zwanck, modifié parCoxeter (fig. 169), celui de Schilling (fig. 170), celui de Breslau, etc.
Fig. 169. — Pessaire (ie Zwanck, modifié par CoxETER par l'addition d'un écrou pour l'ouvrir et le fermer.
Fig. t?0. — Hystéropliore de Schilling (1).
[M. Noël Guéneau de Mussy emploie depuis longtemps un pessaire analogue à celui de Zwanck. L'bystérophore de Zwanck, dont Scanzoni a plusieurs fois eu l'occasion de faire usage, consiste en deux plaques de fer-blanc, ovales, percées dans le milieu, réunies à une extrémité par une charnière, et recouvertes d'une couche épaisse de laque. Sur la surface extérieure des plaques, de chaque côté de la charnière, se trouve une tige métallique d'environ 5 centimètres 1/2 de longueur, adaptée de manière que, lorsque l'on rapproche l'une de l'autre les extrémités de ces deux tiges, les extrémités libres des deux plaques s'éloignent l'une de l'autre. On les maintient dans cette -position au moyen d'une gaîne assujettie par un pas de vis au bout d'une des liges, de manière à pouvoir se rapprocher de la plaque, saisir l'extrémité de l'autre tige et la retenir immobile. Cet appareil, que les malades supportent ordinairement facilement, a aussi l'avanla-ge de pouvoir sans difficulté être éloigné et replacé par les malades elles-mêmes; et, d'après les expériences de Scanzoni, il ne refusera ses services que lorsque, à cause d'une profonde rupture du périnée, il n'a pas de point d'appui suffisant, ou lorsque, l'utérus a atteint un volume et un poids trop considérables et qu'ainsi il exerce de
(!) Schilling, Neues Verfahren zur Heilung des Gebarmutter Vorfalls. Miinclien,
574 MALADIES DE l'uTÉRUS.
haut en bas une pression par trop forte, car dans ce cas les parois du vagin sont violemment attirées de dehors en dedans, et courbent petit à petit dans la même direction les plaques de l'appareil dont elles facilitent ainsi la chute. Enfin, il ne convient pas pour les malades chez lesquelles la dilatation et le relâchement des parois du vagin ont atteint un trop haut degré ; car dans un pareil cas, même les plus volumineux de ces instruments n'amèneraient pas la tension transversale du vagin nécessaire pour fixer l'utérus.]
M. J. Cloquet (1) a proposé un pessaire cylindrique (fig. 171), concave en avant, convexe en arrière et terminé par une dépression ovalaire.
Fig. i71. — Pessaire élythroïde Fig. 172. — Pessaire Fig. 173. — Pessaire en huit
de J. Cloquet. en gimblette. de chiffre.
Murât et Pâtissier (2) ont donné une description excellente de plusieurs espèces de pessaires et des dangers que l'on causait en s'en servant mal à propos. Après avoir énuméré les différentes matières dont on peut faire les pessaires, ils recommandent pour certains cas spéciaux l'emploi d'un morceau d'épongé, et après Osiander (3), ils conseillent un sac rempli d'écorce de chêne; ils disent qu'on s'est aussi servi d'ivoire, mais que cette substance se ramollit et se déforme.
((Les pessaires sont ronds, ovales, en gimblette (fig. 172) ou en cuvette, en huit de chiffre {Wg. 173), en bondon, en bilboquet. On distingue aussi ceux de Eauhin et de Saviard.
« Celui de Bauhin (4) était un cercle d'argent supporté sur une tige à trois branches; il introduisait cet anneau dans la partie supérieure du vagin, de manière que le col de la matrice y fût engagé, et il le maintenait avec un ruban qui tenait à la tige de l'instrument, et dont les extrémités étaient attachées à une ceinture.
« Le pessaire Saviard consistait en un ressort d'acier, dont une des extrémités était fixée aune ceinture, pendant que l'autre, garnie d'un petit écusson, se recourbait jusqu'au dedans du vagin, et retenait la matrice dans sa situation naturelle; l'emploi de ces deux instruments est aban-
(1) J. Cloquet, Diciionnaire de médecine en 30 vol., t. XXIV. Paris, 18il, p. 38, art. Pessaire.
(2) Murat et Patissinr, Dictionnaire de-s sciences médicales. Paris, 1820, t. XLI, p. g3, art. Pessaii\e.
(3) Osiander, Compendium der Gebwiskunde.
(4) G. liauliin, Appendix ad Fr. Rousseti librum deparlu Cœsareo.
PROLAPSUS DE l'uTÉRUS.
donné de nos jours, le premier est remplacé par les pessaires en bilboquet ou à tige.
« Les pessaires i-onds et ovales ont la forme que leur nom indique; ils présentent une dépression eî une ouverture à leur centre, et sont aplatis sur leurs faces.
[Lespessaires ovales ont été mentionnés et figurés (fig. 174. et 175) pour la première fois par Ambroise Paré (I). 1
« Les pessaires â cuvette ne diffèrent des précédents qu'en ce qu'une de leurs faces présente à sa partie moyenne une dépression assez profonde, de sorte que cette face est légèrement concave, tandis que l'autre est convexe. La face concave est destinée à embrasser le col de la matrice.
« Le pessaire ovale de Levret (2), qui est un des meilleurs, a l'inconvénient d'être trop large dans sa partie moyenne qui appuie sur le rectum et le col de la vessie, tandis qu'à ses deux extrémités il est trop étroit. Ces considérations ont déterminé M. Bruningbausen à en faire construire un qui a la forme d'un huit de chiffre, qui est de bois de tilleul et recouvert d'un vernis solide de succin ; sa longueur doit être telle qu'il prenne ses points d'appui principaux sur les deux côtés du petit bassin, c'est-à-dire
environ de 3 pouces 1/4 ; sa face supérieure est concave et pourvue d'une ouverture moyenne ; il est étroit dans son centre de devant en arrière, ses deux extrémités étant plus larges que dans les pessaires ovales,
rig. 17i. — Corps du pessaire ovale.
Fig. nS. —'Lien du pessaire qui doit être attaché à la cuisse.
sont soutenues en plusieurs points, ce qui fait qu'elles sont moins exposées à se déranger. Cenouveaupessaire nous parait offrir des avantages réels : il doit être beaucoup moins exposé à cbanger de position, en conséquence des changements que la vessie et le rectum éprouvent dans leur volume à diverses époques de la journée; la gêne, qui accompagne toujours l'application d'un pessaire, doit être moindre que lorsque les points d'appui
(!) A. Paré, Œuvres complètes, édition Malgaigne. Paris, 1840, t. II, p. 742.
(2) Levret, Remarques sur l'usage des pessaires {Journal de méd. chir. de A Roux. Paris, t. XXXIV, p. 528 et suiv.). — Remarques sur les déplacements de la matrice [Journal de méd. chir. de A. Roux. Paris, 1773, t. XL).
sont entre le pubis et le sacrum, car la compression qu'il exerce dans ce dernier sens sur la vessie et le rectum, produit souvent des épreintes vésicales et intestinales, jusqu'à ce que ces organes y soient habitués.
« Les pessaires en bondon représentent assez bien un cône, traversé dans sa longueur par un trou; la base est en rapport avec l'utérus et le sommet est libre au dehors. La base peut être convexe, plane ou concave, suivant l'indication que l'on se propose : il vautmieux, en général, qu'elle soit à cuvette dans le cas de descente de matrice. Le sommet présente deux anneaux ou deux prolongements latéraux qui servent à attacher les liens propres à fixer le pessaire à une ceinture.
« La plupart des pessaires que recommandent les accoucheurs anglais sont construits en bois de buis ; leur forme est ovale ou ronde; plusieurs aussi ont la forme soit d'une boule, soit d'un (Euf : l'intérieur de ces derniers est creux, ils offrent à leurs deux extrémités des trous qui sont destinés à l'écoulement des menstrues. Les pessaires ovoïdes et k boule, construits en buis, jouissent d'une grande vogue à Londres.
«Les pessaires en bilboquet, qu'on appelle aussi pessaires à tige, à pivot ou à pétiole, ont été imaginés, dans le siècle dernier, par Suret, de l'Académie de chirurgie (1), pour éviter la pression que les pessaires exercent ordinairement sur la vessie et sur le rectum, et pour mieux retenir la matrice dans les cas où les tubérosilés des os ischion ne pourraient supporter le pessaire. Les pessaires à tige ne diffèrent des ronds et des ovales qu'en ce qu'il part d'une de leurs faces trois branches qui, séparées par une distance égale, descendent et viennent se réunir à une tige unique plus ou moins longue, et percée d'un trou pour attacher des cordons destinés à fixer le pessaire à une ceinture ou à un bandage de corps, mais ces pessaires, que l'on construit en ivoire ou en gomme élastique, ne soutiennent la matrice que très-imparfaitement; leur pointd'appui se trouvant à l'extrémité de la tige qui est hors de la vulve, la partie supérieure qui est évasée et dans laquelle est reçu le col utérin, est vacillante et peut, dans un mouvement brusque, abandonner cet organe. Ces pessaires peuvent, en outre, occasionnerdes accidents dans les chutes, et nuisent toujours au coït. Si le périnée est déchiré, les pessaires en bilboquet, quelque incommodes qu'ils soieut, doivent être employés, parce qu'ils sont les seuls que la femme puisse supporter. On ne peut faire usage, dans cette circonstance, des pessaires ovales ou ronds, qui ne tiennent que parce qu'ils appuient sur le périnée. »
Un bon pessaire, dit sir Clarke, devrait réunir les avantages de la fermeté, de la légèreté et de la résistance du tissu, afin de ne point céder à la pression, de ne pas gêner par son poids, et de ne pas s'imbiber des liquides de sécrétion. Les pessaires de buis réunissenttous ces avantages,
(1) Suret, in Levret, Sur les pessaires [Journ. de mécL, t. XXXIV, p. 449).
PROLAPSUS DE L UTÉRUS. 577
et, comme ce bois n'est pas rare, on peut se procurer facilement de ces pessaires.
On a essayé de construire un pessaire qui, une fois dans le vagin, pourrait s'étendre à volonté. Thomas Simson de Saint- Andrew en a imaginé un de ce genre, mais il n'a pas été généralement adopté (1).
M'Clintock a réussi avec une espèce de sac de caoutchouc vulcanisé. Il l'introduisait plié, et le pessaire se développait ensuite de lui-même par sa propre élasticité. M. Lund a proposé un ressort d'acier en spirale légèrement courbé et enfermé dans une enveloppe de caoutchouc, le tout maintenu par un bandage (2). [Goxeter en a construit un sur ce principe (fig. 176).] M. Schole- Oeld (3), Read {A), et Ritchie (3), ont chacun inventé une nouvelle forme de pessaire.
Depuis quelques années, j'ai eu recours, pour des cas légers de prolapsus, aux anciens pessaires médicamenteux. Je fais fabriquer un petit sac de grosse mousseline de 3 pouces de long sur 1 de laj-ge, soit plus, soit moins, suivant le degré de relâchement du vagin. Je remplis ce sac d'écorce de chêne, de matico ou de noix de galle broyée. Je les trempe dans l'eau, je les frotte de cérat ou d'huile, et je les introduis dans le vagin. Au bout de deux ou trois jours je les retire et je fais intro- pig, i76. pessaire à duire un nouveau sac par la malade elle-même. ressort de coxeter.
Ces petits sacs ressemblent aux sachets de Levret, et je suis heureux de m'appuyer sur l'autorité de Meigs (6) qui parle aussi très-favorablement de l'usage de ces pessaires.
J'ai fait usage d'un pessaire composé d'une mince lame de gutta-percha. Celte substance est très-malléable : je m'en suis bien trouvé : il est facile de l'introduire et il n'empêche pas le cours des menstrues.
C'est ici le lieu de reconnaître de nouveau la supériorité du pessaire de Hodge. En donnant plus de longueur à la portion verticale, on distend .autant que cela est possible le cul-de-sac postérieur du vagin, et la forme même du pessaire le maintient en position.
Après le pessaire d'Hodge, celui auquel je donne la préférence est le pessaire circulaire de bois, de gutta-percha ou de caoutchouc.
(1) Th. Simson, Edinburgh med. essays and observ., vol. III, p. 288 ; Essais et observ., art. 18, p. 379. — Davis, Obstetr. medic, plate XI, fig. 3. — Commentarii de rébus in scientia Jiaturali et medicina gestis. Leipzig, vol. IX, part. I, p. 127.
(2) Lund, Guy's Hospital Reports, 1846.
(3) Scholefield, Lancet, 6 mai 1848.
(4) Read, ibid.
(5) Ritchie, Ranhing's Abstracl., vol. X, p. 207.
(6) Meigs, Females imd their diseases. Philadelphia, 1848.
FL. CHURCHILL, 2* édit. 3^
578 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Les pessaires ovales d'argent sont parfois utiles, il faut se rappeler que le métal peut être amené à l'épaisseur d'une feuille de papier à lettres sans perdre trop de sa solidité, et que l'on peut ainsi faire un pessaire de toute forme et excessivement léger.
Le mode d'introduction du pessaire est très-simple. La malade étant placée sur le dos ou sur le côté, l'instrument est présenté par son long diamètre à l'entrée de la vulve. Une fois introduit dans le vagin, on le retourne partiellement pour le placer en travers au-dessus des tubérosités de l'ischion. Si l'orifice du pessaire est assez large, on doit pouvoir passer le doigt à travers pour arriver jusqu'à l'orifice de l'utérus. Le premier temps, l'introduction, est douloureux, il doit donc être fait avec douceur en imprimant à l'instrument un mouvement de rotation. Le pessaire globulaire est plus facile à introduire, et, une fois dans le vagin, il n'est pas nécessaire de changer sa position, mais il ne m'a pas paru être aussi utile excepté dans les cas de déchirure du périnée; il tient alors mieux en place que les pessaires d'une autre forme. Pour l'introduction du pessaire de Hodge, le point principal est de bien s'assurer que la portion verticale est placée derrière le col. Quand le vagin est trop irritable pour supporter un pessaire d'unemalière résistante, il peut ordinairement supporter un pessaire de gomme élastique. Quel que soit celui dont on fasse usage, il doit être retiré de temps en temps; si l'écoulement est abondant, ce ne sera pas trop que de le retirer une fois par mois, sinon il faudra le changer tous les trois ou six mois. Des conséquences très-sérieuses ont résulté de la négligence de cette précaution. Denman fait observer que les pessaires, une fois bien introduits, peuvent souvent être portés pendant plusieurs années de.suite sans grand inconvénient, mais quelquefois, par suite de l'hypertrophie et de l'étranglement du col utérin dans l'anneau d'un pessaire resté longtemps en place, on en arrive à ne plus pouvoir le retirer. Dans ce cas il faut serrer fortement entre l'index et le pouce le col utérin jusqu'à ce qu'on en ait assez réduit le volume pour le dégager. Au besoin l'on fait glisser entre la circonférence interne du pessaire et le col un bout de ruban, et l'on tire au moyen de ce ruban en repoussant le col en arrière. Enfin, si tous ces divers procé-. dés échouent, il faut couper la circonférence du pessaire avec de fortes pinces. Le pessaire globulaire peut toujours être retiré au moyen d'une pince (1).
On a fait diverses objections à l'emploi des pessaires. Après avoir vanté les injections et les toniques, Leake (2) fait remarquer que ces moyens sont, à tous les points de vue, préférables à ces instruments douloureux et repoussants appelés pessaires, et dont on a fait si souvent usage au détriment des malades; car, au lieu de fortifier une partie af-
(1) Denman, Midwifery, p. G7.
(2) Leake, Diseuses of women, p. 136.
PROLAPSUS DE l'uTÉRUS. 579
faiblie, ils ajoutent un nouvel inconvénient à ceux qui existent déjà, et ils sont par conséquent tout à fait nuisibles. Il formule ses objections sous trois chefs :
[o Si le pessaire est trop petit, il ne peut rester dans le vagin;
2° S'il est trop large, il cause une douleur vive et une leucorrhée abondante;
3° Il est arrivé, dans certains cas, qu'il a perforé la cloison et pénétré dans le rectum.
Annan, de Baltimore (i), dit à propos des pessaires : «Qu'un corps étranger pressant continuellement sur la muqueuse du vagin doit inévitablement développer de l'inflammation et que, dans beaucoup de cas, le pessaire est impossible à supporter. — L'ulcération est souvent le résultat de ce traitement, et l'on a vu une communication s'établir entre le rectum et le vagin, etle pessaire passer dans les intestins. Une autre objection est que le pessaire dilate le vagin, et qu'une fois enlevé, il laisse l'utérus en disposition plus favorable encore pour tomber en prolapsus. »
Annan avait fait construire un instrument dont la partie supérieure ressemble au ressort et à la courroie d'un bandage herniaire double, moins les tampons, et qui est destiné à embrasser le sacrum et les saillies de l'ileum. A ce ressort circulaire est attaché, à angle droit, un autre anneau d'une longueur suffisante pour gagner le bord antérieur du périnée, et se terminant par un tampon très-souple. Ce deuxième ressort avait une courbure telle, qu'il arrivait juste au devant des grandes lèvres. Cet appareil fut appliqué avec succès dans plusieurs cas.
Dieffenbach (de Berlin) a fait connaître son opinion sur la valeur des pessaires (2) : «J'ai vu souvent cet instrument donner lieu à des écoulements putrides très-abondants, porter quelquefois la dilatation du vagin à un point très-fâcheux, amener dans d'autres cas une rétraction funeste du même organe; enfin, quelquefois, être le point de départ de productions fongueuses ou cancéreuses de la membrane muqueuse. Quelquefois, j'ai pu extraire les pessaires avec mes doigts, mais souvent ils étaient recouverts de croûtes dures et résistantes, et j'étais obligé de les broyer avec de fprtes pinces^ Plusieurs malades ont souffert de violentes irritations de la vessie; d'autres, pendant des années, d'une constipation opiniâtre. » D'autre part, on ne peut nier cependant que les pessaires et les éponges ne soient utiles dans quelques cas, quand ils sont employés à propos par une main habile (3).
Hamilton (4) fait à l'usage des pessaires les objections suivantes :
1° Ils ne peuvent agir que comme palliatifs, quel que soit le degré de la maladie;
(1) Annan, The american Journ. ofmed. sciences, août 183G.
(2) Dieffenbach, Berlm medizinische Zeitung, 1836, n» 31.
(3) Lancet, 20 mai 1837, p. 303.
(4) Hamilton, Practical observations, p. 28, 29.
2° Ils déterminent de l'irritation dans le vagin et ils augmentent l'écoulement vaginal;
3° A moins d'être parfaitement placés, ils exercent sur les organes pelviens une compression nuisible ;
A° S'ils ne sont pas très-souvent retirés et nettoyés, ils s'encroûtent de matières calcaires; ils deviennent une cause d'irritation ;
5° Ils condamnent pour la vie la malade aux soins des médecins;
6° Enfin, de temps en temps, on rencontre des cas où, par suite de la déchirure du périnée, les pessaires sont entièrement inapplicables. '
En Tun de ces derniers cas, l'auteur tenta un nouveau mode de traitement, il y a une vingtaine d'années. Il essaya de déterminer une inflammation de la surface interne du vagin, dans le but de déterminer des adhérences. Pour cela, il introduisit d'abord un emplâtre irritant, puis une autre fois un petit sac rempli de poudre d'alun. Une inflammation se produisit, en effet, mais il n'y eut pas pour cela adhérence. Ces tentatives ayant échoué, l'auteur fut amené, en face d'un très-mauvais cas, à conseiller une opération chirurgicale : la suture des parois vaginales. L'opération fut faite très-habilement par Liston, mais échoua; et les douleurs de la malade furent telles, que Tauteur se promit bien de ne plus jamais tenter semblable opération. Hamilton revint alors aux pessaires, mais après un accident très-grave qu'il eut l'occasion de voir, il les abandonna de nouveau et pour jamais. Depuis lors, il s'est contenté d'un bandage en T, avec un coussin placé à l'orifice du vagin, et ce moyen lui a parfaitement réussi, quel que soit le degré du prolapsus. Dans les cas plus graves, la bande est en toile fine, recouverte d'une mince peau de chamois. Dans les cas plus sérieux, il fait usage d'un ressort d'acier trèssouple, comme celui des bandages ordinaires. Le coussin est bourré de crin de cheval et doit être de 6 pouces de long, sur 3 de large. L'épaisseur varie suivant les cas : plus les parties sont déplacées, plus le coussin doit être volumineux. Il faut porter cet appareil tant que la malade est hors du lit et tant qu'il existe un symptôme de la maladie. Du reste, il soulage notablement les malades, qu'il met en état de marcher, point si important pour le soulagement ou la guérison complète de la maladie, n
On peut donc résumer ainsi les objections faites aux pessaires :
1° Ils sont très-déplaisants ;
2° Trop petits, ils tombent et ne servent à rien;
3» Trop grands, ils irritent le vagin et provoquent de la leucorrhée ;
4° Ils donnent lieu à des inflammations, à des altérations, à des productions fongueuses ;
b" Ils déterminent des écoulements putrides par le vagin;
6" Ils augmentent la dilatation du vagin ;
7" lis amènent la rétraction du môme organe ;
H" Après en avoir fait usage, les malades soufl'rent de cystite et de constipation ;
PROLAPSUS DE l'uTÉRUS. 581
9° Le pessaire s'encroûte facilement de matières calcaires, et il faut ensuite le broyer pour le retirer ;
10° On a vu des pessaires perforer les parois vaginales et pénétrer dans le rectum.
A la première objection on peut répondre que les femmes n'ont rien à supporter qu'elles n'acceptent dans toutes les manœuvres de l'accouchement.
A la deuxième et à la troisième objection, on peut dire que, s'il y a erreur de dimensions, c'est la faute du médecin, et qu'avec un peu d'attention, on peut y remédier facilement.
Les quatrième, cinquième, huitième, neuvième, dixième objections n'ont de valeur qu'en cas de négligence grossière, et ne peuvent être acceptées comme un argument sérieux contre l'usage du pessaire.
Les sixième et septième objections ne peuvent être vraies toutes les deux à la fois. Sans aucun doute, un pessaire maintie-ndra dilatée la portion du vagin où il se trouve, mais tout aussi sûrement, l'orifice vaginal ne sera plus sans cesse distendu par le prolapsus utérin : et si, à chaque changement de pessaire on diminue le diamètre du nouveau pessaire, on pourra faire marcher concurremment le rétrécissement du fond du vagin et de l'orifice vaginal, et l'on finira par obtenir une guérison complète. Il ne faut donc pas accepter les yeux fermés toutes les objections faites à l'emploi des pessaires. Il y a positivement un grand nombre de faits parfaitement authentiques qui démontrent que, non-seulement ils ne sont pas nuisibles, mais encore qu'ils sont très-utiles, et qu'ils sont même préférables à toute autre espèce de traitement.
Je pense donc qu'on est en droit de poser les conclusions suivantes :
1° On peut appliquer un pessaire quand il n'y a ni irritation, ni inflammation^, ni maladie organique de l'utérus, du vagin ou d'un organe voisin ;
2° La dimension, la forme, doivent être adaptées avec soin à la dimension du bassin et aux circonstances particulières du cas actuel ;
3^ Une fois le pessaire mis en place, il faut surveiller avec soin la malade ; s'il y a lieu, on retire l'instrument pour un moment, quitte à le réintroduire ensuite. Blundell fait observer qu'au moment où Tutérus est replacé, il arrive souvent que la malade est prise de douleur et de fièvre; de sorte qu'au premier abord on peut craindre une inflammation abdominale. Si ces symptômes persistent quelque temps avec intensité, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de retirer le pessaire et de laisser les parties retomber. La saignée du bras, des sangsues sur l'abdomen, des fomentations émollientes, des cataplasmes, des purgatifs, sont les divers moyens à employer. Si les symptômes sont légers, que le pouls ne s'élève pas audessus de 100 ou de 103 pulsations à la minute, je serais d'avis, tout en faisant usage des moyens dont nous venons de parler, de laisser le pessaire en place, d'avoir soin seulement de vider la vessie pour faire de la
place. Du reste, s'il faut retirer le pessaire, ce ne serait que pour un temps; au bout de quelques semaines on y reviendrait, en ne le laissant d'abord que quelques heures de suite ea place; peu à peu, on habitue les parties au contact d'un corps étranger, et les parties se replacent normalement (1);
4.° Si la malade supporte bien d'emblée le pessaire, il n'en faut pas moins le retirer de temps en temps pour le nettoyer;
5'* Autant que possible, à chaque déplacement du pessaire, il faut en introduire un neuf et d'un diamètre plus petit ;
4° Le jour qui précède et le jour qui suit l'introduction d'un nouveau pessaire, il faut faire dans le vagin des injections vaginales astringentes ou même avec de l'eau froide.
Mais il y a des cas, ainsi que le fait observer Hamilton, où les pessaires ne peuvent être employés, et il est très-heureux alors que l'on ne soit pas sans autre ressource. On peut essayer la bombe du docteur Annan (2), le support utéro-abdominal àe G. A. Hull (3), la compresse ào. Hamilton, ou y appareil compresseur de P. E. Lionel (4). Ghaqueraode de traitement peut avoir ses avantages, mais le fond est toujours le même, un support au niveau de l'orifice interne. Avec ces moyens, on empêche le prolapsus utérin, mais la descente de matrice n'en existe pas moins; le soutien posé à cette place ne peut servir à rien pour maintenir l'utérus à la hauteur normale dans le bassin ; l'organe n'en reste pas moins sur le plancher du périnée, et par suite même le vagin est maintenu dans un état de dilatation constant. Il me semble donc que le reproche adressé aux pessaires, de maintenir les parties dilatées, peut s'appliquer à celte méthode, seulement la dilatation est entretenue par l'organe déplacé, au lieu de l'être par un instrument. Cependant Annan et Hamilton vantent beaucoup les succès qu'ils ont obtenus.
Goodman (5) a essayé un petit ballon en caoutchouc vulcanisé muni d'un tube et d'un robinet ; on l'introduit vide et on le gonfle en place. On fixe le tube sur la cuisse au moyen d'une bande (Og. 177).
[Le pessaire de Goodman, ici décrit, n'est autre que le pessaire à air de Gariel (6). Tout en donnant la préférence aux pessaires en forme de pelote, déjà figurés (p, 536), M. Gariel a imaginé, pour le prolapsus, des pessaires à réservoir d'air offrant toutes les formes anciennes : Pessaire en gimblette, pessaire à cuvette droite ou oblique (fig. 178 et 179). Ces instru-
(1) Blundell, On dùeases of women, p. 35.
(2) Annan, The Amerkan Journal of the med. Sciences, août 183G (Froriep's Neue Nohzen, 4 juillet 18:37, t. III, p. 96).
(3) G. A. Hull, On the utero-ahdominal supporter. London, 1833.
(4) Lionet, De l'origine des hernies et de quelques affections de la matrice. Paris,
(5) Goodman, Lancef, 28 septembre 18 59.
(C) Gariel, Sur quelques appareils de caoutchouc vulcanisé [Bulletin de l'Académie de médecine, 184'.M8.'jO, t. XV, p. 98G); Des pessaires en qénéral{Gaz. des hôpilaux, 185-?, n'-'b'j, C), 74).
PROLAPSUS DE L UTÉRUS.
ments sont préférables aux pessaires rigides en ce sens que leur introduction est plus facile, puisqu'on les introduit vides d'air et qu'ils sont insufflés en place; mais l'ouverture centrale devient inutile, puisque la pos-
Fig. 177. — Pessaire à air dcGoôDMA\.
sibilité de retirer le pessaire chaque jour permet aux mucosités utérines et au sang des règles de s'écouler aussi facilement qu'on le désire. Les
Fig. i78. — Pessaii-e Gariel à cuvette droite.
Fig. 179. —Pessaire Gariel à cuvette oblique.
pessaires à pelote ont l'avantage de s'accommoder à tous les déplacements possibles de l'utérus.
Bourjeaud (1) a proposé un pessaire (Gg. 180) qui, par sa forme générale, se rattache à la classe des pessaires à tige, qui, par la forme particulière de sa pelote, appartient à celle des pessaires en gimblette, avec
Pessaire à air de Bovrjeaud (*).
cette différence pourtant, quant à la tige, qu'au lieu d'être pleine elle est creuse, et qu'indépendamment de sa fonction de support, elle sert en même temps de canal pour l'écoulement des liquides utérins, et, quant au
(1) Bourjeaud, De la compression élastique avec une note relative à un nouveau pessaire. Paris, 1862.
(*) a, pelote en cuvette qui soutient largement le corps de l'utérus, et laisse libre le museau de tanche; le pédicule ou tige conique forme un prolongement de la cuvette; b, tube insufflateur ; c, c, lisières élastiques au nombre de quatre, s'attachant à une ceinture.
584 MALADIES DE l'uTÉRUS.
corps même, qu'au lieu d'être seulement porté sur la tige, il fait corps avec elle et forme un canal continu].
Un procédé plus sûr et plus constant de guérison, c'est l'opération proposée pour la première fois par M. Romain Gérardin (1), et qui ressemble à l'opération adoptée par Hey et par Dupuytren pour la chute de l'anus. Cette opération a été pratiquée avec quelques modifications en Angleterre par Marshall Hall (2), Heming(3), Hayden et Ireland, en 1834 (4), en Allemagne par Dieffenbach (5), Fricke (de Hambourg) (6), Scanzoni (7) et Blasius (8), en France par Velpeau, en 1833 (9), Aug. Bérard (10), Roguetta, (11), Ph. J. Roux (12) et Stoitz, en Italie, par Bellini (13) et d'autres. Vépùioraphie, c'est le nom donné à* cette opération, consiste à retenir une bande de la membrane muqueuse vaginale et à réunir les deux lèvres de la plaie, de manière à rétrécir le canal. L'opération est facile. La malade étant placée dans la position de la taille, on abaisse l'utérus et on l'attire d'un côté ou de l'autre, suivant le point où l'on se propose d'enlever un lambeau de muqueuse. Dans le cas de Hall, le lambeau fut pris sur la paroi antérieure. Dieffenbach, ainsi que nous l'avons déjà vu, préfère enlever un lambeau de cbaque côté. Ireland, qui a pratiqué deux fois cette opération, dont une fois avec succès, enleva, dans le premier cas, une large bandelette sur le côté, et, dans le second, une bandelette sur la partie antérieure et une autre sur la partie postérieure. L'opération peut être commencée, soit du côté du vagin, soit du côté de l'utérus, il faut avoir grand soin de n'intéresser que la membrane muqueuse et éviter surtout la vessie. Le lambeau doit être de forme triangulaire, le sommet tourné vers l'orifice de l'utérus. Trois fils suffisent en général, et il faut les introduire tous avant de commencer la suture. Le premier à serrer est celui qui est le plus près de l'orifice extérieur; à mesure que l'on serre les fils, il faut repousser le col en arrière, de telle sorte que l'organe soit rentré tout entier dans la cavité pelvienne avant que le
(1) Romain Gérardin, Mémoire présenté à la Société médicale de Metz en 1823; à V Académie de médecine en 182i (voy. Raudelocque, Arch. gén. deméd., t. VIII, p. 132).
(2) Marshall Hall, Gazette médicale de Paris, 21 janvier 1832, p. 32.
(3) Heming, London med. Gazette, vol. IX, p. 2G9 ; Lancet, 25 mai, 1^' juin 1839.
(4) Ireland, Dublin Journal, vol. VI, p. 48'), janvier 1835.
(5) Dieffenbach, Berlin med. Zeitimg, 1836, n" 31.
(6) Fricke, Annalen der chirurg. Abtheil. des allgem. Krankenhames. Hambourg, 1833, t. II, p. 142.
(7) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels, trad. française. Paris, 1858.
(8) Blasius, Nenes Verfahren bel Gebdrmutter VorfuUen {Preuss. -Vereines Zeit , 1844, nMl).
(9) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2"= édition. Paris, 1839, t. IV, p. 364.
(10) Aug. Bérard, Gazette médicale, 21 novembre 1835.
(11) Rognotta, Uulletin de Ihérnp. méd.-chir., septembre 1835.
(12) Roux, Quarante années depralir/ue chirurgicale. Paris, 1854, t. I, p. 450.
(13) Bollini, Uollelino délie scienze met/., janvier 183G; De la col po des mo g rapide p. 35.
PROLAPSUS DE L UTÉRUS. 585
dernier point de suture soit arrêté. Dans la majorité des cas il n'y a pas d'hémorrhagie : une fois cependant j'en ai vu une qui a failli devenir fatale quelques heures après l'opération. Pour se mettre en garde contre cet accident, il est bon de ne serrer les fils ou de ne réduire le prolapsus que plusieurs heures après les incisions. La malade n'accuse pas de douleur pendant l'excision, excepté au moment où l'on coupe près de l'orifice externe. Plus tard elle se plaint de douleur et de chaleur dans le vagin et d'un peu d'écoulement. La vaginite peut se déclarer et forcer à l'enlèvement des fils ainsi qu'à l'emploi des antiphlogistiques. Dans les cas ordinaires, les fils tombent à des époques qui varient du quinzième au vingtième ou trentième jour. Des injections froides seront faites deux ou trois fois par jour, le régime sera modéré, la malade gardera un repos absolu. Deux ans après l'opération, une malade de Hall, examinée, on constata que l'utérus et la vessie étaient parfaitement remis à leur place.
Dieffenbach cite un grand nombre de femmes qui furent complètement guéries par ce procédé.
A ce sujet, Davis fait observer que cette opération ne peut être applicable aux femmes qui sont encore en âge d'avoir des enfants, vu qu'un rétrécissement semblable du vagin rendrait le travail difficile et même dangereux. Sans doute que l'expérience viendra modifier l'opération dont nous venons de parler (1).
Sur ce môme point. Cross fait remarquer que dans un grand nombre de cas ce résultat lui a été favorable, et le plus zélé prôneur de la méthode, le docteur Fricke, rapporte un cas d'épisioraphie chez une femme qui devint plus tard enceinte et qui accoucha avec le forceps sans qu'on fût obligé défaire aucune section (2). Sur quatre opérées, Fricke en a guéri trois (3).
La méthode de Langenbeck paraît être une modification de ce procédé. Il propose de faire précéder l'usage du pessaire par l'opération suivante : après avoir vidé la vessie et le rectum, je commençai par enlever sur la paroi gauche du vagin un lambeau de membrane muqueuse ayant la forme et la dimension d'une moitié d'oeuf de poule. La petite extrémité de l'ellipse était placée en arrière, la portion ovale en avant tout près des lèvres, je plaçai alors cinq forts points de suture de chaque côté, les deux points postérieurs furent appliqués les premiers, puis l'utérus réduit à sa position normale, et seulement alors les derniers points de suture furent appliqués. Sans cette précaution il aurait peut-être été impossible de ré-
(1) Davis, Obst. nied., vol. I, p'. 567.
(2) Ce cas a été publié par le docteur Platl, Zeitschrift fur die gesammte Medizin, t. II, p. 142; Gazette médicale de Paris, \8Z9.
(3) Fricke, Transactions ofthe Provincial med. and chir. Association, \o\. V, p. 92; Annalen der chirurg. Abtheil. des allgem. Krankenhauses in Hamburg, 1833 ; Gaz, med., 1835, p. 249-268.
586 MALADIES DE l'uTÉRUS.
duire ensuite l'utérus. A la suite de cette opération, la malade eut de la fièvre, quelques douleurs dans le vagin, on appliqua un traitement antiphlogistique;, des injections froides répétées toutes les heures, le premier jour, et finalement la malade guérit complètement. Dieffenbach a refait plusieurs fois cette opération et toujours avec succès. Il posait très-peu de points de suture, généralement trois^, quelquefois pas un seul. Une fois l'utérus réduit, il arrive souvent que les bords de la plaie viennent se mettre en contact.
Il est un procédé encore plus simple, c'est, une fois l'utérus réduit, de saisir un pli du vagin entre les pinces de Museux, et de le couper. Mais il faut toujours prendre garde de ne pas blesser la vessie ou le rectum. Il ne faut pas entamer cette opération avant de s'être assuré que ni l'utérus, ni ses appendices, ni les organes environnants ne sont malades. Il ne faudrait pas non plus Tentreprendre chez une femme d'un âge avancé. Dans les cas d'hypertrophie longitudinale, Huguier(l) propose d'enlever le col au premier degré, et, quand on en est au second degré, d'enlever avec le col une partie du corps. Il dit avoir réussi dans treize cas. Dans le premier cas, on peut se servir de l'écraseur ou de la ligature ordinaire, ou du bistouri; dans le deuxième, après avoir adapté le procédé de Marion Sims, on met au contact les bords de la plaie à l'aide d'une suture, et on laisse un cathéter dans le col utérin pour le maintenir perméable.fi.Je dois du reste renvoyer au mémoire de Huguier pour de plus amples renseignements, [[ainsi qu'à l'article qui a été consacré spécialement à l'étude de cet allongement hypertrophique, et où les détails de l'opération ont été exposés]].
On a fait différents essais pour arriver à diminuer le calibre du vagin (2) et faire adhérer les parois opposées. On a généralement échoué à cause du peu de disposition qu'ont les membranes muqueuses à s'unir. En 1833, Laugier a cautérisé une large bande de membrane muqueuse du vagin avec du nitrate acide de mercure. Benj. Philipps (3), avec de l'acide nitrique. Dans deux ou trois cas, j'ai réussi en cautérisant légèrement avec de l'acide nitrique, et en introduisant un sachet de matico qui resta quelque temps en place, la malade gardant la position horizontale. L'acide doit être appliqué très-légèrement de manière à irriter la membrane sans faire plaie. Une application de fer rouge a été aussi proposée et essayée par Laugier (4) : Evary Kennedy (5) a usé de ce procédé avec succès.
(I) Huguier, Swr les allongements Ju/pertrophiques du col de l'ute'rus (Mém. de l'Acad. de méd. Paris, 1859, t. XXIII, p. •i3:î).
(2; Voyez Pauli, Henle und Pfeuffur ZeHschr., t. III. — Med. chir.. Rev., avril 1839, p. GIO. — Belliiii, Annali uah}. de medicina, juillet et août l83G.
l'i) Philips, Med. Gaz., 18 mai 1839, p. 283 ; London Med. Gaz., t. XXIV, p, 494.
CO I>augier, Cautérisation du vagin au fer rouge {Encijcl. des sciences méd., vol. XXXVII, p. 192, septembre 1835).
(.'>) E.Kennedy, Lancet, 18-39, t. II, n" 12.
PROLAPSUS DE l' UTÉRUS.
A. Desgranges (de Lyon) a pr'éconisé l'application de dix ou douze serre-fines à la partie supérieure du vagin, elles déterminent de l'inflammatiou et même une plaie qui, en se guérissant, entraîne le rétrécissement du canal.
[Les'-instruments que Desgranges emploie pour cela sont des pinces (6g. 181) longues de 70 à 75 millimètres, recourbées sur le plat, à branches croisées et dont l'extrémité est garnie de dents ou de pointes, de véritables serres-fines, et un autre instrument appelé tenette à gouttière (6g. 182), pour porter et introduire les pinces. On introduit d'abord dans le va-
Fi g,
