Appareil à pelote d'air pour le prolapsus

comme le recommande Hamilton pour le prolapsus utérin, ou une ceinture hypogastrique (fig. 191), ou encore par un pessaire.

Quel que soit le temps écoulé depuis la production de l'accident, nous croyons qu'on devra, à moins de contre-indication formelle, avoir recours aux inhalations de chloroforme qui faciliteront de toute façon les manœuvres opératoires.

« Quand l'utérus ne peut être remis dans sa position normale, il faut au moins le placer dans le vagin : on doit pallier les symptômes importants, faire quelques lotions astringentes, tenir la malade au repos, veiller à l'état de la vessie, soutenir les forces, calmer l'irritation par des anti-

(!) Fessenmager, Gaz. méd. de Strasbourg. 1866.

(2) Albanese, Gaz. clin, dello spedale civico di Palermo. 1870.

FL. CHURCHILL, 2« édit.

spasmodiques, et soulager, s'il est nécessaire, la pesanteur quelquefois insupportable qu'éprouve la malade par un pessaire convenable. » « Un bandage à ressort est quelquefois utile. S'il survient de l'inflammation, comme c'est souvent le cas, je conseille quelques émissions sanguines, des laxatifs, etc. Par ce moyen, l'utérus peut revenir à son état normal,

Fig. i91. — Ceinture hypogastrique (*).

et la femme peut voir reparaître ses règles comme d'ordinaire. Quelquefois l'utérus devient squirrheux ou il se développe des ulcérations gangreneuses (1). » Blundell conseille l'usage des lotions et injections astringentes pour arrêter les a hémorrhagies ménorrhagiques » ; on commence par une solution légère dont on augmente cbaque jour la force Jusqu'à ce qu'on arrive à la saturation, et on s'en sert huit ou dix fois par jour. Cette pratique est surtout importante à suivre quand la femme a dépassé quarante-deux ans, car si l'on peut la soutenir pendant deux ou trois ans, jusqu'à ce que la ménopause survienne, les hémorrhagies cesseront très-probablement en même temps, et elle ne sera plus exposée à cette maladie (2).

Si ces moyens n'étaient pas applicables ou manquaient leur but, on pourrait alors songer à l'opportunité de l'extirpation (3). Il y a de nombreux exemples qui prouvent que la vie est compatible avec la perte de l'utérus. François Rousset (4) rapporte une observation dans laquelle l'utérus fut détruit par la gangrène, et la malade se rétablit ; Ruleau (5), Primerose, Radford et Cooke, ont publié des cas dans lesquels il semble que l'utérus se soit gangrené sans compromettre la vie de la femme. Cela étant.

(1) Burns, The principles of midwifery. London, 1843, p. 654. — Clarke, On diseuses of femules, vol. I, p. 157.

(•2) Blundell, Qyi diseases of women, p. 143.

(3) Voyez Max. Langenbeck, De totiwi uteri extirpatione . Gottingœ, 1842.

(4) Rousset, Cœsarei partiis assertin hisloiiologica. l'aris, 1590, p. 354.

(5) Rulcau, Traité de Copéralion césarienne. Paris, 1704, p. "238.

(*) A, courroie servant à limiter le scrra;,'e de la ceinture ; B, la plaque et les deux boutons adhérents qui pcimoltcnt de faire fonctionner l'appareil.

INVERSION DE l'uïÉRUS. 011

il y a quelque chance, dans certaines limites pourtant, à enlever l'utérus, et à imiter par l'art les procédés que nous indique la nature. C. Glarke adhère pleinement à cette manière de voir. Il dit à ce sujet : « Dans ces cas d'inversion où la femme a passé l'âge de la menstruation, quand toute son existence est troublée par celte maladie, quand l'abondance de l'écoulement menace sa vie en la débilitant d'une façon continue, on peut conseiller une opération dont on a pu constater des succès, c'est-à-dire l'extirpation de l'utérus retourné. » « L'auteur dit n'avoir aucun moyen déjuger jusqu'à quel point il serait sage de recourir à cette opération pendant la période menstruelle de la vie (i). Du reste je dois ajouter que l'opération a également été pratiquée avec succès pendant cette période de la vie de la femme. Nous pouvons donc en conclure que cette opération est justifiable : 1° pourvu que la patiente soit dans un état de santé générale satisfaisante ; 2" pourvu que l'utérus ne soit pas atteint de squirrhe ou de cancer. L'opération a été pratiquée avec succès par Bérenger de Garpi (2), A. Paré (3), Wrisberg (4), Petit (5), Sclevogt, Vater, Laumonier, Bouchet (de Lyon) (6), Boudol (7), Desault, Dumas (de Montpellier) (8), Alex. Hunter (de Dumbarton) (9), Th. Chevalier (10) et Johnson (1822) (H), Hamilton, Claile (de Dublin), Windsor (1809) (12), Davis, Hull, Blunde]l(13),Mos3 (14), Lasserre (15), Williams (16), Newnham (17), Higgins Bower, Gredding (18), Bloxam (19), Deroubaix (20), Harrisson (21), M'Clintock (2 cas) (22). 11 a été publié d'autres observa -

(1) Clarke, Diseases of females, vol. I, p. 149, 150.

(2) Berengario de Carpi, Isagogœ in anatomiam. Bologna, 1514, — Joannes Langius, Epistolarum mediciyialium miscellaneœ. Bâle, 1554, livre II, ep. 39.

(3) A. Paré. OEuvres, édition J. F. Malgaigne. Paris, 1840, t. II, p. 745.

(4) H. Wvi&herg, De uteriresectio7îe. Gottingae, 1787.

(5) Petit, Journal général de médecine, t. V.

(6) Bouchet, in Martin, Mémoires de médecine et de chirurgie sur plusieurs accidents qui peuvent compliquer la grossesse. Lyon, 1835.

(7) Boudol, Journ. gén., t. V, p. 153.

(8) Dumas, in Vieussens, Nouveau traité des liqueurs. Toulouse, 1715, t. II, p. 379.

(9) Hunter (de Dumbarton), Duncan's Annals ofmed., 1800, t. IV, p. 86G.

(10) Chevalier, in Merriman, Synopsis of the vaincus Kinds of difficult parturition. London, 1820, p. 286.

(11) Johnson, Duldin Hosp. Report, X. III, p. 479 et 483, et Houston, Catalogue, p. 509.

(12) Windsor, Some observations on inversion of the utérus [Medico-cJnr. Trans. London, 1819, vol. X, p. 35S).

(13j Blundell, Diseases of women, p. Ii4.

(14) Moss, Eritish and foreign. médical Review, avril 1837, p. 561 .

(15) Lassevre, Encyclopédie des sciences méd.,\o\.XXXyi,Y>' lld;Arch. gén.deméd. 1835, 26 série, t. VÙl, p. 395.

(16) Williams, Lancet, 27 juillet 1839, — Voyez aussi Médico-chir. Review, octobre 1830. — Siebold's Journal, t. V, p. 406,

(17) Newnham, Essay on inversion. London, 1818.

(18) Gredding, Gazette des hôpitaux, 25 septembre 1855.

(19) Bloxam, Gazette médicale, 1837, t. V, p. 152.;,

(20) Deroubaix, Union médicale, 27 avril 1852.

(21) Harrisson, il/eo?. Gazette, avril 18iO,

(22) M'Clintock, Cliiiical memoirs on diseases of women. Dublin, 1863, p. 85, 87.

tions moins heureuses (1). Sur 50 cas relevés par West (de Londres), 2 fois l'opération fut abandonnée, 36 fois elle fut suivie iïe succès, et 121 fois les malades moururent, c'est-à-dire qu'il y eut une mort sur quatre opérées.

[Dans un petit nombre de cas on a observé la réduction spontanée de la tumeur après un temps très-long, Delabarre (2) et Baudelocque en ont publié chacun une observation. Bailliez (3) explique la possibilité de cette réduction spontanée par la tonicité des trompes et des ligaments larges qui, revenant sur eux-mêmes, réagissent ainsi sur la partie qui les entraîne et la remènent peu à peu à sa position primitive. ]

L'opération consiste à mettre un lien de soie, de chanvre, ou une ligature métallique (un fil d'argent), à la partie supérieure de la tumeur, à serrer graduellement ce lien jusqu'à ce que la malade ne puisse plus endurer la douleur, puis à y revenir jusqu'à ce que la tumeur tombe d'ellemême; ou bien on passera une double ligature à travers le centre du col de la tumeur, et chaque moitié sera comprise dans une ligature différente. Les symptômes qui suivent l'application de cette ligature sont ceux que nous devons supposer après l'étranglement d'un organe aussi impor-

Fig. 192. — État de l'orifice utérin quatre semaines après l'ablation. (M'Clintock.)

tant. La malade éprouve des nausées, des vomissements qui diminuent graduellement dans les cas qui doivent se terminer favorablement. Quand ces symptômes sont violents, il sera nécessaire de desserrer la ligature et d'attendre quelques heures avant de la resserrer ; on donnera en même temps une dose d'opium, et l'on entretiendra la liberté du ventre au moyen de lavements; on soutiendra les forces de la malade par une alimentation substantielle, mais non excitante.

(1) Voyez Deleiirye, in Bailliez, p. 104. — Boyer, t. X, p. 510. — Sabatier, Médecine opératoire, t. I, p. aS,"). — Wolff, Journal von Grœfe und Walher, t. VII, p. 482.

(2) Mémoires de P Académie de. chirurgie.

'•\) Bailliez, Renversement de la matrice^ thèses de Paris, an XII, no 382,

Jo pense que les observations de M'Glintock justifient pleinement l'usage de l'écraseur linéaire substitué à celui d'une ligature; la souffrance est moindre, et les dangers consécutifs sont moins graves.

Il va sans dire que le chloroforme sera employé pendant cette opération. Si l'inversion est causée par un polype ou compliquée d'une tumeur de cette nature, il sera nécessaire d'enlever les deux (1), et Ton aura soin d'exciser le polype avant d'appliquer une ligature sur le corps de l'utérus.

[M. Chailly a vu dans un cas l'extirpation de l'ulcrus renversé suivie de succès (2).

Aran (3) a publié une observation des plus instructives d'extirpation de l'utérus après une inversion irréductible de l'organe. Nous ne saurions mieux faire que de la reproduire avec tous ses détails :

Observation II. — Renversement de l'utérus datant au plus d'une année. — Tentatives infructuemes de réduction. — Cautérisation de la tumeur sans succès. — Emploi de l'écraseur linéaire. — Mort par hémorrhagie interne et péritonite suraiguë. — Le 26 août 1859, un médecin étranger m'adressait une jeune femme de vingt-quatre ans, femme de chambre, qu'il croyait être atl'ectée de renversement de l'utérus. Cette jeune femme, d'une assez forte constitution, bien que d'un tempérament lymphatique, habituellement bien portante, bien réglée depuis l'âge de quatorze ans, ne se présentait pas à moi pour la première fois. J'avais été appelé àconstater chez elle une grossesse seize ou dix-huit mois auparavant, dans des conditions assez extraordinaires, c'est-à-dire avec intégrité parfaite de la membrane hymen, et je l'avais perdue de vue depuis cette époque. J'appris alors qu'elle était accouchée le 10 avril de l'année précédente, à l'étranger, d'un enfant vivant et à terme. Malheureusement elle s'était mise entre les mains d'une sage-femme igaorante et inexpérimentée; à la suite probablement de tractions intempestives exercées sur le cordon, elle avait été prise d'une perte de sang presque foudroyante, qui l'avait laissée sans connaissance et en proie à des convulsions pendant deux jours. Des irrigations froides sur. le ventre, des compresses vinaigrées, avaient diminué un peu l'hémorrhagle, qui s'était prolongée ainsi pendant une quinzaine de jours, avec assez d'abondance. Depuis, la malade n'avait cessé de perdre du sang presque journellement, elle en perdait surtout le jour, mais même aussi la nuit, lorsqu'elle s'agitait un peu dans son lit; et, dus que l'écoulement de sang se suspendait, il était remplacé par des flaeurs blanches muqueuses abondantes. Depuis cette époque, elle était en proie à tous les phénomènes de l'anémie : coloration presque cadavéreuse de la face, palpitations, essoufflement au moindre exercice : son extrême faiblesse l'avait obligée à garder le lit pendant quatre mois. Au mois de décembre, elle avait commencé à se lever, souffrant médiocrement, excepté de pesanteur et de tiraillements dans

(l)Jourdan, Dictionnaire des sciences mélicales. Paris, 1S18, vol. XXIII, p. 290, art. Hystéroptose.

(1) Chailly, Traité pratique de l'art des accouchements, 5" édition. Paris, 1867. (3) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, Paris, 1860, p. 9!4.

les reins ; de temps en temps, pourtant, elle accusait une douleur vive au-dessus du pli de Taine du côté droit. Cependant les forces revenaient et les pertes sanguines habituelles étaient moins considérables ; mais le retour des règles était marqué par une hémorrhagie qui durait de quinze à dix-huit jours, avec une grande abondance. Malgré son état de faiblesse, la malade avait pu faire un voyage énorme, de Naples à Saint-Pétersbourg, où elle était restée plusieurs mois, et elle était revenue à Paris depuis quelques jours.

La pâleur cadavéreuse de cette jeune femme, son aspect de maigreur et de souffrance, ses yeux éteints et sans expression, sa faiblesse qui ne lui permettait qu'avec la plus grande difficulté de se tenir debout et de monter les escaliers, les palpitations et l'essoufflement qu'elle ressentait, les bruils de souffle et de diable qu'on entendait sur les parties latérales du cou, et surtout l'existence chez elle d'hémorrhagies fréquentes, habituelles, ayant débuté dans l'accouchement, au moment de la délivrance, toutes ces circonstances étaient bien de nature à faire penser à un renversement de l'utérus, et je fus bientôt confirmé dans cette idée par l'examen avec le doigt. Je ti'ouvai embrassée par les lèvres du col, qui était entr'ouvert, une tumeur du volume d'une pomme ordinaire, arrondie, molle dans tous les points et cependant élastique, comme tomenteuse à sa surface, légèrement sensible à la pression. Portant mon doigt entre l'orifice et la tumeur, je pus contourner celle-ci dans toute sa circonférence et reconnaître qu'elle se continuait avec le reste du col par un sillon circulaire que le doigt ne pouvait franchir ou repousser. Le spéculum me montra entre les lèvres du col, qui étaient trùs-pâles, la tumeur ayant le volume que je viens d'indiquer, arrondie, d'une couleur rose vif, saignant facilement, revêtue pourtant d'un épilhélium assez épais. La sonde utérine, glissée entre la tumeur et le pourtour de l'orifice, était arrêtée à 2 ou 3 centimètres par une résistance que l'on retrouvait tout autour de la base de la tumeur engagée dans cet orifice. Par le rectum je sentais la tumeur formée par l'utérus renversé; mais le col était porté tellement haut, que je ne pouvais remonter jusqu'au-dessus du point d'invagination, ni sentir la sonde que j'avais introduite préalablement dans la vessie. En revanche, la palpation abdominale ne percevait pas celte résistance que l'on trouve habituellement chez les femmes derrière le pubis. Bien plus, en combinant le toucher vaginal et la palpation hypogastrique, en maintenant l'utérus immobile pendant que je déprimais les parois abdominales, j'arrivai sur une espèce d'entonnoir formé par l'utérus imaginé et par les annexes entraînées dans la partie invaginée.

C'était pour moi un cas nouveau et embarrassant. En attendant que je pusse prendre une décision relativement à la conduite à tenir définitivement, il y avait avant tout une indication très-importante à remplir, c'était d'arrêter les hémorrhagies et de réparer les forces. Le repos au lit, des irrigations froides pendant plusieurs heures, matin et soir, lebadigeonnagede la tumeur vaginale avec la teinture d'iode tous les deux ou trois jours, avaient fait rapidement justice de ces accidents, et il y avait déjà une grande amélioration dans l'état général, lorsque je procédai pour la première fois, le 27 septembre, à une tentative de réduction. I,a malade ayant été préalablement endormie avec le chloroforme, je portai successivemetit un doigt, plusieurs, et la main droite tout entière dans le vagin, pendant que, de la main gauche, je soutenais !'u-

INVERSION DE l'uTÉRUS. 615

térus pour l'empêcher de fuir devant moi. J'essayai d'abord de faire rentrer le fond de l'organe, en le repoussant avec le pouce pendant que je soutenais le reste de la tumeur avec les autres doigts : insuccès complet. J'essayai alors de pétrir la tumeur au pourtour de l'orifice, pour l'engager dans l'intérieur de celui-ci : je ne réussis pas mieux ; toutes ces tentatives semblaient, au contraire, avoir pour résultat de faire serrer la tumeur plus fortement par la cavité du col. M. le docteur Gauchet qui m'assistait, une sage-femme qui était présente, s'épuisèrent comme moi en vains efforts, pour réduire la tumeur, qui diminua beaucoup de volume sous ces pressions réitérées, mais pour acquérir une rigidité comme ligneuse, ainsi que le pourtour de l'orifice, et une immobilité complète dans la cavité du col. Malgré la durée assez longue que nous avions donnée à cette première tentative (une heure et quart), malgré les douteurs très-vives qu'elle avait occasionnées et que les inhalations chloroformiques n'avaient pas entièrement dominées, il ne survint aucun accident, et il en fut de môme de deux autres tentatives un peu plus courtes et tout aussi infructueuses, que je fis dans le courant du mois d'octobre.

Les circonstances devenaient trop graves pour assumer sur moi seul la responsabilité d'une intervention chirurgicale ; M. le professeur Nélaton et M. Richet voulurent bien se joindre à moi, le 14 novembre, pour examiner à nouveau la malade, et leur avis unanime fut qu'en présence de la constriction exercée par le col de l'utérus sur la partie de cet organe qui était renversée, il y avait peu à espérer de nouvelles tentatives de réduction, et que l'on devait penser à débarrasser de sa cruelle infirmité la malade que cette infirmité condamnait au repos et à une vie misérable. Quant à l'opération chirurgicale, l'opinion de ces deux savants confrères hésitait entre la ligature ordinaire et l'emploi de l'écraseur linéaire. Avant d'en venir à cette terrible extrémité, qui me paraissait renfermer en elle des chances nombreuses de mort, je proposai à mes deux confrères et je fis agréer par eux l'idée qui s'était présentée à mon esprit, de transformer par des cautérisations successives avec le fer rouge, toute la surface muqueuse fournissant des hémorrhagies, en un tissu de cicatrice qui ne se laisserait plus pénétrer par le sang. En conséquence, les 17, 26 et 29 octobre, les 8 et 2i décembre, je procédai à celte cautérisation avec un de mes internes et amis, M. Tamarelle Mauriac; chaque fois, deux ou trois cautères coniques ou cylindriques étaient promenés et éteints sur la tumeur préalablement mise à nu à l'aide d'un très-large spéculum quadrivalve.

Les résultats de cette cautérisation furent des plus remarquables, les hémorrhagies paraissaient suspendues, la santé générale et les forces revenaient, la muqueuse utérine semblait prendre un aspect plus lisse et plus épidermique ; mais, dès que je laissais un intervalle d'une quinzaine de jours entre les cautérisations, les hémorrhagies reparaissaient, surtout à l'époque des règles. Au mois de décembre, entre les deux dernières cautérisations, j'avais essayé le procédé de M. Tyler Smith; malheureusement, le pessaire à air glissait sur la tumeur et ne la comprimait pas directement; d'un autre côté, la seule présence de ce pessaire dans le vagin développait des douleurs dans le ventre et un état fébrile avec frisson, de sorte qu'après dçux tentatives aussi peu fructueuses l'une que l'autre, je dus y renoncer complètement.

Que faire cependant? La malade, désireuse de guérir pour retourner auprès de son mari, et préférant, disait-elle, la mort à une position aussi misérable,

616 MALADIES DE l'uTÉRUS.

qui la rendait à charge à tous, me pressait d'eu finir; et cependant je n'osais m'y décider. Je ne voulais rien faire avant d'avoir procédé à une nouvelle tentative de réduction. Le 2 janvier, la malade fut endormie avec le chloroforme, et, procédant comme dans la première tentative, j'introduisis la main tout entière dans le vagin et, par tous les procédés connus, je cherchai à réduire. Ce fut une tentative désespérée de ma part, désespérée aussi de la part de la malade, qui me pressait de continuer, lorsqu'elle sortait du sommeil chloroformique. Jamais je ne pus sentir même l'ombre d'un commencement de réduction; la tumeur se tassait, revenait lentement sur elle-même et acquérait une densité extrême, mais elle restait enchâssée comme un coin dans l'orifice du col.

Il ne me restait plus qu'une dernière ressource, l'opération, et ce ne fut qu'après avoir pris l'avis de beaucoup de chirurgiens, qui ne pouvaient malheureusement me rien dire expérimentalement, puisqu'ils n'avaient jamais été aux prises avec ces difficultés, que je me décidai pour la ligature avec l'écraseur linéaire, me proposant de ne faire marcher la ligature et l'écrasement qu'avec une grande lenteur, prêt à m'arrêter s'il survenait un accident quelconque, et me croyant, par l'emploi de l'écraseur, à l'abri de l'accident qui m'inquiétait le plus en présence de la section de la tumeur, savoir, l'hémorrhagie. Cette section de la tumeur me paraissait d'ailleurs mettre la malade à l'abri des accidents résultant de l'infection putride. Tout étant combiné et prévu, toutes les précautions prises pour arrêter une hémorrhagie, s'il s'en présentait, je procédai le 18 février à l'opération, en présence et avec l'aide de nombreux confrères français et étrangers, parmi lesquels je citerai M. Debout, et de mon interne M. Siredey : M. Mathieu avait bien voulu se mettre à ma disposition pour le maniement de l'instrument.

Rien ne fut plus facile et plus simple que cette opération dans ses débuts : la tumeur utérine mise à nu avec un spéculum bivalve, je la saisis avec des pinces de Museux, et je l'entraînai lentement et sans aucune difficulté jusqu'à l'orifice vulvaire, que je lui fis franchir. La chaîne de l'écraseur courbe fut glissée jusqu'à la base de la tumeur et serrée légèrement pour empêcher la tumeur de fuir, puis nous laissâmes rentrer doucement tumeur et instrument dans le vagin. La tumeur ainsi prédiculisée mesurait 4 centimètres en tous sens. Lespremiersdegrésdelaconstriclionfurentmarquéspardes douleurs très-vives dans le bas-ventre et dans les reins. Les douleurs diminuèrent dans les seize derniers millimètres de la circonférence de la chaîne, et devinrent presque nulles vers les six derniers, sauf de temps en temps au niveau du point serré parla chaîne. L'opération avait été conduite avec la plus grande prudence : on avait serré d'un cran toutes les cinq minutes seulement, jusqu'aux seize derniersmillimètres, et, à partir de ce moment, d'un crant outes les quatre minutes. Il ne restait plus à faire franchir que quatre ou cinq crans à la chaîne pour terminer l'opération, lorsque la malade accuse dans le bas-ventre une horrible douleur qui va augmentant de plus en plus à chaque nouvelle constriction. Nous pressons la fin de l'opération et à midi, c'est-à-dire après sept quarts d'heure, l'écraseur tombe en entraînant avec lui une tumeur arrondie, un' peu aplatie d'avant en arrière, du volume d'un gros œuf, coupée très-net,, quoique les bords présentent de nombreuses màchurcs, et une section oblique de dehors on dedans, c'est-à-dire dirigée de la muqueuse, qui est épaissie mais.

INVERSION DE l'uTÉRUS. 617

encore Irès-tomenteuse, à la cavité interne formée par l'utérus invaginé. Cette cavité est presque virtuelle, car les parois se touchent presque partout, inférieurement surtout ; et de l'angle latéral un peu émoussé de cette cavité, on voit s'élever une sorte de mamelon d'où se détachent les annexes coupées au-dessous de l'ovaire et du pavillon, qui sont restés dans la cavité abdominale : péritoine un peu épaissi, opalin, mais un seul filament pseudo -membraneux semblable à un fil el aussi fragile traverse la cavité ; pas d'adhérences étendues d'aucune espèce, pas d'organes importants renfermés dans celte cavité. La tumeur mesurait 4 centimètres et demi au moins dans son diamètre vertical, et 4 centimètres dans son diamètre transversal ; l'orifice de section mesurait 15 millimètres transversalement, 1 centimètre seulement d'avant en arrière; le poids de la portion retranchée était de 40 grammes.

Ma première idée, en face de ces graves accidents qui étaient venus terrifier toutes les personnes présentes, c'était qu'unehémorrhagie s'était faite à l'intérieur du ventre. La fréquence et la faiblesse extrême du pouls, la pâleur de la peau, l'altération des traits semblaient favorables à cette opinion. D'un autre côté, cependant, il n'y avait pas eu ombre d'hémorrhagie par le vagin, et les phénomènes de péritonite prirent en quelques heures tellement le dessus, que je renonçai à ma première idée, pour croire que nous avions affaire seulement à une péritonite suraiguë. En conséquence le traitement dirigé d'abord vers la perte de sang, emploi du froid sous toutes les formes, fut remplacé par des applications de sangsues sur le ventre et l'opium à haute dose. Nous eûmes, à la suite de ce traitement des plus énergiques, des lueurs d^espoir et de confiance dans le succès ; mais les accidents de péritonite reprirent le dessus, de Tagitation et le refroidissement survinrent, le pouls devint misérable, et la malade succombait le 20 février, à onze heures du soir, cinquante-neuf heures après l'opération.

Examen nécroscopique, quarante heures après la mort. — Le cadavre est d'une pâleur remarquable, excepté en arrière, où se voient quelques vergetures violacées livides. Le ventre est fortement météorisé, et, au moment où l'instrument pénètre dans sa cavité, des gaz s'échappent avec bruit. La masse intestinale est distendue. Le grand épiploon la recouvre en avant et descend jusqu'au détroit supérieur du bassin; son bord inférieur et ses parties latérales plongent dans un épanchement de sang noirâtre coagulé. En soulevant la masse intestinale, on reconnaît d'une part que l'épanchement sanguin remonte à gauche à l'extrémité inférieure de la rate, et à droite jusqu'à la face inférieure du foie : d'autre part, que l'excavation pelvienne contient environ un demi-verre d'une sorte de boue sanguinolente d'une coloration rouge jaunâtre. Le péritoine pariétal, qui se trouve en rapport avec les fosses iliaques et avec la région des flancs, a pris une couleur rougeâtre, due au dépôt de petites plaques fibrineuses rougeâtres, mais sans vascularisation. Tl n'existe pas, à proprement parler, de fausses membranes dans la cavité abdominale proprement dite; quelques fausses membranes seulement dans le fond du petit bassin, mais très-molles et colorées par du sang.

Au fond de l'excavation pelvienne, on aperçoit une ouverture transversale qui peut avoir 2 centimètres d'un côté à l'autre, et de 2 à 4 millimètres seulement d'avant en arrière ; cette ouverture est circonscrite par des bords un peu saillants, et cette partie, qui se dresse ainsi au fond du bassin, mesure

4 centimètres (ransversalement, sur 13 et ii millimètres d'avant en arrière. C'est la partie de l'utérus qui a été divisée par l'instrument et qui a remonté dans la cavité abdominale. Cette cavité communique librement par cette ouverture avec le vagin, et le doigt introduit par l'abdomen pénètre aisément après avoir franchi une petite résistance formée par 1' orifice du col, jusque dans le vagin, qui renferme un putrilage sanieux, analogue à celui qui se trouve dans le bassin. La surface de la section montre encore les petits orifices vasculaires qui ont fourni l'hémorrhagie; cette surface n'est ni régulière ni égale dans tous les points ; elle est généralement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, formée de deux plans convergeant vers l'orifice ; elle mesure sur la ligne médiane, 5 millimètres en avant et 8 millimètres en arrière; sesdiamèlres sont bien plus étendus que ceux de l'ouverture proprement dite, surtout dans le sens transversal, ce qui tient à la rétraction inégale des tissus; la section du péritoine se prolonge de chaque côté, dans une étendue de 2 centimètres environ, un peu moins du côté droit que du côté gauche. Les annexes se sont encore plus éloignées de la surface de la section, l'extrémité coupée de la trompe droite est à 32 millimètres du bord de la coupe utérine ; la trompe gauche est un peu moins éloignée .

Du côté gauche, les annexes sont parfaitement saines. Du côté droit, au contraire, des adhérences nombreuses et filamenteuses, qui ont au moins 3 centimètres de long, soudent ces annexes aux parois du bassin. La trompe droite est hypertrophiée, dilatée, vivement injectée. L'ovaire droit est considérablement augmenté de volume, plus que doublé, vivement injecté, comme boursouflé, et offre â la coupe un tissu charnu d'où l'on peut extraire, par la pression, une matière crétacée, renfermée dans de petites loges. Les ligaments sus-pubiens présentent un épaississement considérable et à peu près semblable des deux côtés.

Vu du côté du vagin, le col paraît formé de deux lèvres circonscrivant une large fente transversale qui décrit une courbe à concavité supérieure ; cette fente mesure un peu plus de 4 centimètres transversalement ; mais son écartement antéro-postérieur est à peine de 2 millimètres. Le col tout entier ne mesure que 5 centimètres transversalement; et l'épaisseur de la lèvre antérieure est moitié moindre que celle de la postérieure (5 millimètres pour la première, 1 centimètre pour la seconde). La cavité du col, largement dilatée, est remarquable par son caractère épithélial et parle développement exagéré des colonnes charnues de l'arbre de vie. La portion restante de l'ulérus mesure à l'intérieur, depuis l'orifice jusqu'à la section, 32 millimètres ; la section a porté surtout sur la partie antérieure].

SECTION m

Les trompes de Fallope sont sujettes aux mêmes altérations morbides que l'utérus et les ovaires (1). En raison de leur voisinage avec ceux-ci et de la continuité de leur tissu avec celui de l'utérus (Gg. 193), elles parti-

Fig. 193. — Utérus ouvert eu avant avec ses anaexes (*]

cipentplus ou moins des maladies qui atteignent ces organes, surtout dans les formes aiguës.

(1) Davis, Obstetric medicine, vol. Il, p. 760. — Dewees, Biseases of females, p. 257. — Manning, On diseases of women, p. 286.

(*) La trompe gauche est ouverte; l'ovaire du môme côté est divisé pour montrer les ovules; le ■vagin est aussi divisé en avant. — a, fond de l'utérus ; b, cavité du corps de l'utérus ; c, cavité du col; 0, col; l, vagin. — La matrice est maintenue dans sa position : 1° par les ligaments larges {k,k), expansions membraneuses résultant de l'adossement de deux feuillets du péritoine, et s'étendant des bords de cet organe aux côtés du petit bassin; dans la division du ligament large, dite aileron •moyen, se trouvent comprises les trompes (d,d), ayant une extrémité libre et frangée qui est le pavillon {e,e), et creusée d'un conduit qui arrive à l'angle de la cavité utérine. Un petit filament [h,h) s'étend du pavillon à l'extrémité externe de l'ovaire. Celui-ci est embrassé dans le repli du ligament large appelé aileron postérieur [f le représente avec sa forme, et f le montre fendu pour faire voir Les vésicules de de Graafj.De son extrémité interne part le ligament de l'ovaire {g.g), fibreux et musculaire, qui s'attache à l'angle correspondant de l'utérus, au-dessous et un peu en arrière de la trompe. Dans l'aileron antérieur du ligament large se voient les cordons suspubiens ou ligaments ronds {i,i}; 2° par les ligaments antérieurs; 3° par les ligaments postérieurs. (Ch. Robin, Dictionnaire de Médecine, i2« édition.!

Nous prendrons ici, tel qu'il se trouve dans Astruc (1), le sommaire des conditions morbides auxquelles sont sujettes les trompes de Fallope :

a 1° Elles peuvent s'enflammer, et par conséquent elles peuvent aussi s'abcéder ou se gangrener;

2° « Elles peuvent devenir squirrheuses, ou dans toute leur longueur, ou du moins dans l'un de leurs bouts ;

« 3° Elles peuvent se couvrir d'bydatides, tant dans leur face extérieure que dans l'intérieure, et quelques-unes de ces bydatides, en grossissant, peuvent y former une hydropisie bydatique ;

a 4° Elles peuvent encore devenir bydropiques par un amas de sérosités qui remplit leur cavité, et qui la dilate outre mesure, de quoi l'on a plusieurs observations ;

((5° Il peut arriver que l'œuf fécondé s'y arrête et s'y attache, et que le fœtus qui y est contenu y croisse jusqu'à ce qu'il déchire la trompe et fasse mourir sa mère. Ces sortes de grossesses des trompes ne sont pas rares;

(' 6° Il peut se former des tumeurs enkystées dans les trompes comme dans les autres parties. Il peut d'ailleurs s'y former des espèces d'abcès qui y ont beaucoup de rapport, quand l'œuf fécondé est retenu dans la trompe, s'y détruit et s'y convertit en bave épaisse, comme il arrive dans les ovaires en pareil cas ;

«70 On a souvent observé que les bords frangés du pavillon de l'une des trompes étaient attachés à l'ovaire, contre lequel, par ce moyen, la trompe se trouvait collée, ce qui la rendait incapable de recevoir les œufs fécondés qui tombaient des ovaires par quelque endroit où elle n'était pas appliquée;

« 8° Enfin, il arrive quelquefois que l'ouverture des trompes dans la matrice se bouche si exactement qu'on ne peut y introduire une soie de cochon, et que souvent il n'en reste aucun vestige. La même chose arrive aussi du côté du pavillon, mais plus rarement. Cet état n'est suivi d'aucun dérangement dans les fonctions lorsqu'il n'arrive qu'à une trompe, mais s'il intéresse les deux trompes, il cause une stérilité incurable. »

Sans aucun doute, les trompes de Fallope peuvent être malades sans que l'utérus et les ovaires le soient, mais il est diSicile, le plus souvent, de faire un diagnostic aussi précis pendant la vie, si les trompes sont malades en môme temps que l'utérus et les ovaires.

Les symptômes propres à leurs maladies sont tellement confondus avec les autres que c'est le plus souvent après la mort seulement qu'on constate les altérations produites dans leur tissu. JBien rarement on n'observe aucun'e des lésions dont nous parlerons avant qu'il y ait eu utéro-gestation . En raison de l'obscurité qui règne sur le diagnostic des affections des

(]) Aslruc, Traité des maladies des femmes, l' édition. Paris, 1770, t. IV, p. 42.

trompes, il n'est guère possible de donner autre chose que le catalogue des maladies de ces organes, en y joignant quelques observations pratiques. Le traitement approprié à ces affections ne diffère pas sensiblement de celui qui convient dans les maladies de l'utérus ou des ovaires.