CHAPITRE XIII

INVERSION DE l'uTÉRUS

L'inversion de l'utérus diffère essentiellement du prolapsus, car outre la dépression qu'on observe dans l'un et l'autre cas, dans l'inversion l'utérus est complètement retourné. Le fond de l'utérus traverse l'orifice de l'organe qui forme une cavité tapissée par le péritoine, ouverte du côté de l'abdomen, et contenant les ovaires et les trompes de Fallope. La muqueuse utérine forme alors le tégument extérieur de la tumeur.

§ I. — Variétés.

Le degré d'inversion peut être très-variable, celle-ci peut être partielle ou complète. William Newnham, qui a publié une excellente monogra-

Fig. 186. — Inversion partielle de l'utérus (*).

pbie sur ce sujet (2), a décrit trois degrés : 1° la simple dépression; 2° l'inversion partielle; 3° l'inversion complète.

1° Pour le premier degré, la simple dépression^ l'auteur s'exprime

(1) BlundcH, On diseuses ofwomen, p. 43.

(2) W. Newnliam, An Essay on the symptoms, and treatment of inversio uteri, etc. London, 1818, p. 2, 3. J'ai grand plaisir à reconnaître ce que je dois à cet excellent traité.

(•) a, partie antérieure de l'utérus; bh, portion de l'utérus refoulé dans le vagin; c, cavité formée par la face externe de la base de l'utérus renversé; </, portion postérieure de l'utérus; e, vessie; /", couche musculaire de la paroi antérieure de l'abdomen ; g, symphyse du pubis; h, intestin rectum. (Vidal (dcCassis), d'après Houteloup.)

ainsi : u Le fond de l'utérus est déprimé dans sa cavité, mais ne forme pas tumeur dans le vagin, l'existence de cette lésion ne peut être constatée que par le toucher en même temps que l'on constate l'état de l'utérus à travers les parois abdominales. En agissant ainsi, on trouvera le fond de Tutérus plus rapproché de l'orifice, et l'on constatera extérieurement une dépression correspondante au lieu de celte rétraction régulière que connaît tout praticien expérimenté. Cet état de choses est généralement accompagné par un sentiment de contraction expulsive qui souvent finit par rendre l'inversion complète. Il va sans dire qu'un changement aussi

Fig. 187. — lu-version complète de l'utérus, occasionnée par Textractiou précipitée du placenta (*) .

léger n'est appréciable à travers les parois abdominales qu'après l'accouchement. Chez une femme non accouchée, ce mode d'exploration ne donnerait que des renseignements négatifs.

« 2° Quand Vinversion est partielle, continue Newnham, le fond de l'utérus descend jusque dans le vagin (fig. 186), formant une tumeur volumineuse de forme demi-sphérique, et entourée exactement par les bords

(*) a, mont de Vénus ; b, les grandes lèvres de la vulve ; c, les petites lèvres ou nymphes ; d, le clitoris; e, le méat urinaire; f, le bord externe antérieur du vagin; g, le bord antérieur de l'orifice externe de l'utérus ; ^, la face interne de la fliatrice devenue externe. (Boivin et Doges, Atlas, pi. XII, fig. 1).

del'oriBce. Dans ce cas, la dépression du fond observée à travers les parois abdominales sera très-marquée, et l'on ne sentira que les bords de la cavité qui en résulte.

« 3° Dans Vinversion complète, non-seulement l'utérus remplira le vagin, mais encore il fera saillie au dehors; ressemblant, pour sa forme, à l'utérus aussitôt après l'accouchement, seulement l'orifice est tourné vers l'abdomen. On peut sentir l'orifice utérin à l'extrémité supérieure de la tumeur formant une sorte d'épaississement circulaire, etc., on ne trouve plus l'utérus dans la région hypogastrique. Cette lésion est généralement accompagnée d'inversion du vagin » (6g. 187).

Presque tous les auteurs ont divisé l'inversion en aiguë et chronique. Ceux-ci n'ont pas rangé parmi les cas chroniques seulement ceux où la lésion s'était produite lentement, mais encore ceux oij elle avait existé déjà depuis quelque temps. Cette division me paraît utile et pratique. Cependant elle ne donne pas de renseignements aussi positifs que les termes réductible et irréductible qu'a proposés Radford (de Manchester) (1).

§ II. — Causes.

I. Causes occasionnelles. — L'inversion peut se produire sous l'influence de causes diverses.

1° Aussitôt après l'accouchement (2), elle peut alors être le résultat d'une disposition particulière des fibres utérines ou d'un accouchement trop rapide, etc. Skae (3) a publié l'observation d'un fait survenu à la suite d'un avortement à quatre mois. L'inversion fut réduite douze heures après.

2° Quelques jours après l'accouchement, quoique Newnham pense que, dans ces cas, il existait déjà une dépression dès le premier jour. Cowan (de Melrose) a publié une observation où l'inversion se produisit quatrevingts jours après l'accouchement; Ané (4) et Baudelocque en ont vu se produire le troisième jour ; Leblanc, chirurgien d'Orléans (5), et Tealier(6), le dixième jour.

3° L'inversion peut se faire graduellement dans l'état de vacuité de l'utérus par suite de l'insertion d'un polype au fond de l'organe (7). Capuron (8) et Newnham mettent ces faits en doute. Cependant on en a cité

(1) Radford, Dublin Journal, septembre et novembre 1837, t. XII. (2| Williams, Lancef, juillet 1839.

(3) Skae, Edinburgfi med. Journal, mai 1849, p. 773.

(4) Allé, Journal géni'ral, t. II, p. 27.

(5) Leblanc, in Sabatier, Mémoire sur les déplacements dt la matrice et du vagin (Mém. de l'Acad. roij.dechir. Paris, 1757, t. III, p. 379).

(G; Tcalior, Journal universel des sciences ^nédicales, t. XXXII, p. 220. (7; Joiirdan, Dictionnaire des scie?ices médicales, Paris, 1818, vol. XXIII, p. 289, art. llysTKiioi'TOSE. — Higgins, Edinburgh monthlij Journal, ]\.n\\Qi 1849. (8) Capiiron, Traitii des maladies des femmes. Paris, 1812, p. 495.

INVERSION DE l'uTÉRUS. 593

des exemples (1). M'Clintock en a rapporté un, et j'en ai constaté un moi-même sur l'origine duquel on pouvait se tromper. Nous pouvons cependant être induit en erreur, et supposer que l'inversion s'est produite lentement parce qu'elle est restée longtemps méconnue. Levret mentionne un cas survenu après l'accouchement, et qui ne fut reconnu que cinq ans plus tard.

II. Causes déterminantes. — Les auteurs énumèrent un grand nombre de causes. Quelques-unes sont réelles, les autres me paraissent toutes de fantaisie. Presque toutes les causes de l'inversion agissent mécaniquement; on a constaté que cette lésion suit presque toujours un accouchement trop rapide, surtout si la femme accouche debout (1), ou si elle a fait de violents efforts. Elle peut survenir spontanément, même lorsque l'accouchement s'est terminé naturellement; dans ces conditions on en a attribué la production à l'atonie de l'utérus ou à des contractions irrégulières de l'organe dont une partie reste inerte. A la fin des observations de Denman, sur l'inversion, Waller (2) ajoute une observation qui lui a été donnée par Williams de Guidford-street, et par laquelle il a été convaincu de la possibilité de l'inversion spontanée.

Observation I. — Williams assistait une dame dans un quatrième accouchement. Le bassin était ample; l'enfant fut rapidement expulsé. Le cordon fut lié, l'enfant séparé. Aussitôt après il y eut une longue contraction expulsive qui, suivant Williams, devait avoir détaché et chassé le placenta. En examinant la patiente, il constata une énorme tumeur faisant saillie hors du vagin, et qui n'était autre chose que l'utérus retourné sur lui-même à l'état d'inversion. L'organe, en même temps que le placenta, fut réduit, et les choses marchèrent favorablement.

Radfort a rapporté une observation d'inversion utérine spontanée, qui fut accompagnée d'une dépression subite des forces au moment delà réduction. L'auteur ajoute : « Je ferai remarquer d'abord que l'inversion avait été spontanée, car je n'avais même pas encore touché au cordon lorsqu'elle survint. En outre, comme il n'y eut pas d'héraorrhagie et que la rétropulsion du fond de l'utérus fut faite en quelques secondes, il me paraît très-difficile de se rendre compte de cette dépression subite des forces. Il me paraît plus probable que la douleur utérine, la diminution subite du volume, la consistance ferme de l'organe et la rapidité dans l'apparition de l'accident sont bien plutôt expliqués par une excitation et une contractilité exagérées que par un état de relâchement des fibres du corps et du fond de l'utérus. Mais il n'en est pas de même de l'orifice ; au contraire, celui ci est souple et cède facilement puisqu'il n'aoifert aucune résistance à la descente de la tumeur dont l'apparition a été très-rapide, »

(1) Voyez Velpeau, Bulletin de l'Académie de médecine, 15 février 18'i3.

(2) Waller w Denman, Midwifery^T^, 244, note.

FL. CHURCHILL. 2^ édlt. 38

594 MALADIES DE l'uTÉRUS.

De ce que nous venons de dire, nous pouvons conclure qu'un accouchement rapide, qu'il soit naturel ou artificiel, que toutes les conditions qui tendront à produire des contractions irrégulières de l'utérus, sont autant de causes de l'inversion utérine (1). Nauche (2) considère que l'inertie de l'utérus ajoutée à un effort de l'accouchée, ou à des tractions intempestives sur le cordon, sont les causes les plus communes. Capuron (3) énuraère parmi les causes prédisposantes « le développement de l'utérus, la dilatation de son orifice, l'atonie ou la flaccidité de ses parois. Les causes occasionnelles peuvent être la pesanteur des parois utérines, surtout lorsque le placenta y est encore attaché; les contractions simultanées du diaphragme et des muscles abdominaux, lorsque la femme se livre à des efforts violents et répétés pour expulser le fœtus ou le délivre, surtout lorsqu'elle se tient debout pour cette opération ; les tractions immodérées sur le cordon ; le tiraillement exercé par un polype utérin sur le lieu où le polype est fixé. »

Henkel attribue cet accident à la violence des douleurs poslpuerpérales. Meissner (4) à une prédisposition individuelle due à la laxité des fibres. Siebold dit que l'atonie de l'utérus jointe à un bassin large, et l'expulsion trop rapide du contenu peut exposer la patiente à l'inversion utérine (5).

Boivin et Dugès (6) énumèrent parmi les principales causes de cet accident la flaccidité et la mollesse des parois utérines ; l'inertie de l'utérus, surtout si, en même temps qu'elle existe, on exerce des tractions sur le cordon; l'irrégularité des contractions utérines ; la saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral, enfin la présence de polypes utérins.

Tyler Smith regarde l'inversion utérine comme produite le plus souvent par les contractions actives et irrégulières de l'utérus, celles-ci causent d'abord une dépression du fond de l'organe, et peu à peu elle s'accroît par des contractions annulaires des fibres utérines, et enfin l'utérus est complètement retourné. Il est très-probable que les efforts exagérés faits dans le but de détacher le placenta peuvent être suivis d'inversion de l'utérus ou bien, comme l'observe Denman (7), il y a quelque raison de penser que l'utérus s'est retourné sur lui-même, quand, par suite d'une hémorrhagie ou de toute autre cause urgente, la main a été introduite dans l'utérus inerte, et que le placenta a été attiré au dehors avant

(1) Radford, Dublin Journal, septembre et novembre 1837, t. XII.

(2) Nauche, Maladies propres aux femmes. Paris, 1829, vol. I, p. 131. — Voyez aussi Lachapelle, Pratique des accouchements . Paris, 1825, t. II, p. 376.

(3) J. Capuron, Traité des maladies des femmes. Paris, 1812, p. 494.

(4) Meissner, Die Dislocationen der Gehârmutter und der Mutterscheide. Leipzig,

(.)) Siebold, Handhuch der Frauenzimmerkrankhiiten, vol. III, p. 365. (G) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies des femmes. Paris, 1833, t. 1, p. 223.

(7) Denman, Midunfcnj, p. 421.

INVERSION DE l'uTÉRUS. 595

que l'organe ait repris sa contractilité. Des tractions sur ]e cordon, dans le but d'extraire le placenta, ont quelquefois causé cet accident, mais cette cause est loin d'être commune. La brièveté naturelle du cordon ou l'enroulement autour du cou de l'enfant a été regardé comme pouvant déterminer l'inversion utérine, mais je ne sache pas que ce mécanisme de l'inversion ait été souvent observé. On a vu des accouchements se terminer sans qu'il survînt aucun désordre du côté de l'utérus, alors que le cordon mesurait seulement huit pouces, et il faut ^avouer que l'on ne trouve pas souvent des cordons aussi courts. La pratique qu'adoptent certains accoucheurs de faire des tractions sur le cordon pour opérer la délivrance aussitôt le fœtus expulsé, et avant que l'utérus ne soit rétracté^ est, suivant Radford, une cause fréquente d'inversion. Mais nous savons que cet accident survient alors même qu'on n'a fait aucune traction sur le cordon (1). Dans l'observation qu'il a publiée, la descente de l'organe fut si rapide à travers l'orifice externe que celui-ci ne put résister à la contraction énergique qui chassait l'organe. On a vu cet accident se produire alors même que, la femme accouchant d'un enfant mort, le cordon était dans un tel état de putréfaction qu'il se brisait sous le moindre effort. On a trouvé quelquefois l'utérus rétourné sur lui-même avant que le cordon n'eût été coupé. Ruysch (2) rapporte une observation d'inversion utérine, dans un cas où il venait d'extraire un enfant mort, etc. Quelques auteurs ont pensé qu'un cordon trop court était une cause d'inversion utérine ; d'autres, pensent que pour agir dans ce sens, l'insertion du cordon doit correspondre au centre du placenta et que celui-ci doit être fixé au fond de l'utérus. Il est évident que, si la brièveté du cordon peut produire un accident aussi sérieux, cette particularité ne fera qu'ajouter à cette prédisposition fâcheuse. Mais parmi les observations d'inversion utérine publiées, il n'en est qu'une où. la brièveté du cordon soit signalée (3). L'inversion est fréquemment survenue alors que le cordon avait sa longueur normale. Souvent, au contraire, rien de pareil ne s'est produit, le cordon étant exceptionnellement court (4). Le cordon a été quelquefois rompu sans que l'inversion s'en soit suivie (5). Quant à la brièveté du cordon due à l'enroulement autour du cou du fœtus, je ne crois pas qu'elle puisse causer l'inversion, d'autant plus que ce phénomène n'a lieu que lorsque

(1) Radford, Dublin Journal, sept, et nov. 1837. — Albers, Duncan's Ânnalsof med., vol. V, p. 390. — Windsor, Some observations on inversion of the utérus [Med. chir. Trans. London, 1819, vol. X, p. 395). — Dickiiison, Med. Gaz., n° 372. — Dewees, Cases. — Smith, Med. and phys. Journal, vol. VI, p. 503. — Brown, Mem. of London med. Soc, vol. V, p. 202. — Welsh, Med. andphijs. Joiirn., vol. V, p. 451.

(2) Ruysch, Observ. anatomico-chirurgicarum cent., obs. 10. Amstelodanii, 1G91, p. 16.

(3) King, Glasgow Journal, vol. I, p. 17.

(4) Med. and phys. Journal, vol. LV, p. 205.

(5) Gifford, Cases, n°» 92, 127, 175, 194, 199. — Perfect, Cases n"' 109, 132. — Ramsbotham. Cases, n<" 28, 31, 33, 34, in Radford's Essay.

MALADIES DE L UTERUS.

Je cordon est plus long que de coutume, et il est rare que cet enroulement réduise la longueur du cordon au-dessous de 12 pouces.

L'inversion utérine peut se montrer en dehors de la parturition, contrairement à l'assertion d'Astruc et de quelques auteurs anciens. S'il survient une tumeur à la partie supérieure du fond de l'utérus, elle distendra d'abord la cavité utérine mécaniquement, et, par son poids, elle descendra vers l'oriQce utérin, entraînant avec elle le fond de l'organe, et amènera ainsi une inversion complète.

J'ai observé un fait de celte nature à l'hôpital de Jervis-street, grâce à l'obligeance de Montgommery, aux soins duquel la malade avait été confiée par le chirurgien Lynch.

Un fait curieux de cette nature est publié par Browne (1), un autre a été rapporté par Oldham, un autre par Higgins qui enleva, avec succès,

l'-ig.

Inversion de l'utéi'us, (M'Clintock.)

au moyen du couteau, et la tumeur et la partie de Tutérus sur laquelle elle était insérée. Ce chirurgien avait eu la précaution d'étreindre avec un ruban la partie qu'il voulait enlever, afin de se prémunir contre une hémorrliagie, La malade supporta l'opération à merveille et se rétablit complètement (2).

(1) Browne, Dublin mcd. Journal^ vol. VI, p. 11.

(2) Higgins, Edinhurtjh montldy Journal, juillet 1849, p. 889.

INVERSION DE l' UTÉRUS. 597

Une opération semblable, suivie du même succès, a été faite par M'Glintock (1), à l'obligeance duquel je dois la figure 188.

§ IH. — Symptômes.

I. Inversion aiguë. — Les symptômes que l'on observe dans l'inversion aiguë, c'est-à-dire lorsque celle-ci survient aussitôt après l'accouchement, et quand le déplacement est à peu près ou tout à fait complet, sont toujours sérieux et alarmants. Le symptôme le plus ordinaire est un épuisement brusque, delà prostration, qui survient aussitôt que l'inversion s'est produite. Cette prostration ne tient pas à une hémorrhagie, car elle survient alors même qu'il ne s'écoule que peu ou point de sang, la face devient d'une pâleur mortelle, la voie s'éteint, le pouls est rapide, petit, hésitant, il survient des nausées et des vomissements ; en un mot, la malade est menacée d'une mort rapide. Quelques auteurs signalent des symptômes nerveux et même des convulsions, mais je crois que certains au moins ont confondu l'agitation et l'anxiété des malades menacées de mort avec de véritables convulsions. Si l'inversion n'est pas complète, ces symptômes seront moins marqués. Il n'est pas rare d'observer en même temps une hémorrhagie quelquefois très-abondante, et qui vient néces sairement ajouter au péril d'une pareille situation. Newnham dit : « Lorsque l'utérus se retourne sur lui-même, il survient aussitôt une hémorrhagie rapidement suivie de lipothymies et d'une sensation de plénitude du vagin, et dans le plus grand nombre de cas par une mort instantanée (2). On soupçonnera qu'il existe une inversion quand ces symptômes auront une durée plus longue que de coutume, et l'on s'assurera immédiatement de l'état des organes par un examen direct. En parlant de la nécessité qu'il y a d'examiner attentivement une malade chez laquelle on soupçonne une inversion, Denman s'exprime ainsi : « Les raisons qui nécessitent un examen dans ce cas, sont : 1" que la malade peut être aussitôt tirée d'un péril imminent; 2° qu'un organe aussi important ne peut rester dans cet état alors même qu'il n'y a pas d'hémorrhagie ni de danger immédiat; 3° que si la rétropuision n'est pas faite aussitôt, très-peu de temps après l'organe ne pourrait être replacé dans sa situation normale (3). »

Dans beaucoup de cas il n'y a pas d'hémorrhagie du tout, suivant Brown (4), White (5), Albers (6), E.Ghapman (7), Hamilton (8), Radford;

(t) M'Glintock, Cllaical memoirs on diseases ofwomen. Dublin, 1863, p. 97. (2) Newnham, Essmj on inversion. London, 1818, p. 8G. <3) Denman, Midwifery, p. 420.

(4) Brown, Annals of medicine, 1691, vol. 11^ p. 278.

(5) White, Med. Commentaries, vol. II, p. 208.

(6) Albers, Duncan's Annals of Med., vol. V, p. 392.

(7) Chapman,£.s5a!/ on the improvement of midwifery, 3e édition. London, 1759, p. 123.

(8) Hamilton, Med. Commentai ies, vol. XVI, p. 31G. — Outlines of midwifery. Edinburgh, 1820, p. 420.

598 MALADIES DE l'uTÉRUS.

OU bien l'hémorrhagie n'est pas en rapport avec l'inversion, suivant Newnzham, Dailliex (1), Burns (2), mais il survient un collapsus complet et des symptômes nerveux. Ces auteurs affirment que dans ces cas on n'a pas moins de peine à ranimer les malades que dans ceux où il existe une hémorrhagie. Il y a généralement une violente contraction utérine immédiatement avant l'inversion ou pendant qu'elle se produit; généralement alors la patiente se figure qu'elle met au monde un second enfant, et celte opinion est encore confirmée par la pression qu'exerce l'utérus renversé en traversant le pelvis. Souvent même, après un examen, le médecin peut confondre cette tumeur avec le sommet d'un autre fœtus. La malade accuse de violentes douleurs avec une sensation de tiraillements dans les reins, et quelquefois elle se plaint de rétention d'urine. Si Ton applique la main, sur le ventre on ne rencontre pas l'utérus rétracté, et c'est là un des meilleurs signes de cet accident. Quand l'inversion n'est pas complète, on peut quelquefois sentir l'utérus au-dessus des pubis, mais il présente alors à son sommet une dépression très-marquée. Si l'on examine la femme par le toucher vaginal, on trouvera une tumeur située dans la cavité pelvienne, soit dans le vagin ou pendant hors du vagin. Cette tumeur est globuleuse, élastique, douloureuse, elle présente une surface inégale et saignante, elle est plus large à la partie inférieure qu'à la partie supérieure où elle est étranglée par l'orifice utérin ; si la tumeur n'est pas réductible, il arrive quelquefois qu'elle s'enflamme, se gangrène, et dans ce cas la mort est la conséquence ordinaire (3), Sile placenta n'a pas été expulsé avant que l'inversion ait eu lieu, on le trouve fixé sur une partie de la tumeur et en augmentant considérablement le volume. On observera une très-grande différence dans les dimensions de la tumeur suivant qu'elle sera complète ou non, suivant qu'elle aura été produite depuis un temps plus ou moins long. « Dans le quatrième degré, inversion complète, qui est le plus rare de tous, il est ordinaire, disent Boivin et Dugès (4), que la tumeur formée par l'utérus ait plus de volume que ce viscère n'en doit pas avoir môme aussitôt après un accouchement à terme; c'est qu'alors il est effectivement distendu par des portions d'intestins qui se sont logées, avec les trompes elles ovaires, dans la cavité nouvelle que l'accident a produite. On en connaît plusieurs exemples authentiques, dont le plus ancien est de Slalparl Van der Wtel (5). Les intestins furent misa nu, après la mort de la femme, par l'incision de la tumeur pendante entre les cuisses. Baudelocque a observé quelque chose de sem-

(1) Dailliez, Précis des leçons de Baudelocque sur le renversement delà matrice. Paris, 1803 ou 1805.

(2) Burns, The principles of midwifery, W édition. London, 1843, p. 551.

(3) Astruc, Traité des maladies des femmes. Vnvh, 1778. — Manning, On diseases of femahs, p. 285.

(4) Boivin et Diigès, Traité des maladies de l'utérus. Paris, 1833, t. I, p. 222.

{b) Stn\\ydrt \an darWiGl, Ohservations rares d'anatomie et de médecine, trad. par Plantiue. Paris, 1780, t. J, p. 227.

INVERSION DE l'utérus. 599

Llable. On peut voir dans Ruysch la figure d'une pareille tumeur, dont le volume offre près de 6 pouces de diamètre en tous sens. Une observation détaillée de Levret nous apprend que le sac formé ainsi par la matrice et le vagin retournés était rempli par une portion du rectum, de la vessie et des intestins grêles, les trompes, les ovaires, chez une femme de soixante-dix-ans (1). »

Si l'inversion est complète, l'examen direct par la vue nous donnera de plus amples renseignements. La tumeur offre une coloration rouge, si la production en est récente ; mais bientôt elle prend une teinte brun foncé. Elle est ordinairement volumineuse, molle, en partie réductible, d'une couleur rouge-brun, humide, au moins dans la première période, plus pâle quelquefois. Elle se dessèche après un certain temps; elle augmente ou diminue par intervalles, surtout quand elle renferme des portions d'intestin. Le doigt, porté entre les parois vaginales et la surface externe de la tumeur, rencontre, à une hauteur variable, un cul-de-sac et une bande circulaire faisant saillie autour de la partie supérieure de la tumeur. Lorsque l'inversion existe à un degré moindre, la tumeur moins volumineuse, cachée dans le vagin, peut être vue avec le spéculum. La surface en est lisse, humide, d'une couleur rouge foncé et souvent couverte d'ecchymoses. Si l'inversion est récente, on peut voir du sang exhalé par l'ouverture béante des sinus utérins, mais on ne trouvera pas l'orifice utérin, et ce signe suffira pour distinguer l'inversion utérine du prolapsus. Si la lésion est incomplète, on pourra la constater dans le vagin, et cependant, s'il n'y a qu'une simple dépression, il pourra se faire qu'on ne l'atteigne pas par cette voie.

Les symptômes que je viens d'énumérer sont les principaux qu'on observe dans l'inversion utérine aiguë.

II. Inversion chronique. — Les symptômes qui caractérisent la forme chronique, qu'elle soU la conséquence de la forme aiguë ou qu'elle se soit produite graduellement, sont bien moins formidables. La malade est sujette à des hémorrhagies irrégulières et, dans l'intervalle de ces hémorrhagies, à un écoulement muqueux très-abondant. Chaque mois, la surface est couverte de gouttelettes rouges, qui ne sont autre chose que les règles. La malade se plaint de douleur, d'une sensation de pesanteur dans le bassin et de tiraillements dans les reins. Si l'utérus fait saillie hors des organes génitaux externes, la sensibilité de cet organe diminue notablement, à cause de la formation d'une sorte d'épiderme à la surface de la muqueuse. Si l'utérus est exposé à quelque choc, ou qu'il s'accumule à sa surface des sécrétions acres, il peut survenir une inflammation circonscrite ou des ulcérations, tantôt superficielles, tantôt profondes, qui ne sont pas sans danger pour la malade, si l'on n'y remédie promptement.

(1) Levret, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, Paris, 1759, p. 140,

L'état général souffre beaucoup de cet état de choses. Quand la malade est sortie de l'état d'épuisement ou de dépression nerveuse qui suit immédiatement l'accident, les hémorrhagies et l'écoulement muqueux qui surviennent ensuite rendent la femme pâle et comme exsangsue, et l'exposent à des accidents consécutifs, tels que la syncope, des suffusions séreuses, la fièvre hectique, etc.

§ tV. — Terminaisons.

La patiente peut mourir d'épuisement ou d'hémorrhagie aussitôt après l'accident, suivant Barbaut (1), Amand (2), Delmas (3), Heister (4), Peu (5), Levret, Gifford, John Windsor (6), Clarke, Denman, Boivin et Dugès. Elle peut succomber aux conséquences plus tardives des hémorrhagies répétées, suivant Mauriceau (7), Haighton (8), Cooper (9), Windsor. Des cas mortels ont été publiés par Peu (10), P. Portai (11), Stalpart Van der Wiel (12), Millot (1.3), Ghapman (14), Saviard (15), Heister (16), Smellie(17), Mauriceau (18). Boivin et Dugès (19)ajoutent que «lamortimmédiate ou presque immédiate, c'est-à-dire survenant peu de jours après la production de l'accident, peut dépendre encore des douleurs, des convulsions, des syncopes, causées par la violence même qu'a subie l'utérus, surtout si des mains ignorantes l'ont tiraillé, lacéré, le prenant pour un polype ou pour une môle. » On voit quelquefois survenir la distension et l'inflammation de la vessie, qui ajoutent encore aux dangers de la si-

(1) Barbaut, Cours d'accouchements. Paris, 1775, t. I, p. 88.

(2) Amand, Nouv. ohserv. sur la pratique, obs. 52, p. 214 ; Bibliothèque de Planque. Paris, 1748, t. I.

(3) Delmas, in Ferrand, llièse. Paris, 1828, n» 250.

(4) Heister, Surgery, vol. II, p. 659.

(5) Peu, La pratique des accouchements . Paris, 1C94, p. 585-587.

(6) Windsor, Some observ. o?i inversion ofthe utérus {Med. dur. Transactions. London, 1819, t. X,p. 35S).

(7) Mauriceau, Des maladies des femmes grosses et accouche'es, avec la méthode de les aider dans leurs accouchements. Paris, 1694, vol. [I.

(8) Haighton, M. S. Lectures.

(9) Cooper, Surgical dictionary, art. Inversion of the Utérus.

(10) Peu, La pratique des accouchements. Paris, 1694.

(11) Paul Portai, La pratique des accouchements soutenue par un grand nombre d'observations. Paris, 16.'' 5, Obs. 76.

(12) Van der Wiel, Observ. rar. d'anaf. et de médecine. Paris, 1780, cent. 10, obs. 67.

(13) Millot, Supplément à tous les traités sur les accouchements. 2" édit. Paris, 1809.

(14) Chapman, Essay on the impi ovement of midwifery, case 29.

(15) Saviard, Nouveau recueil d'observations chirurgicales. Paris, 1702, otas. 15 et 30. (IG) Wehtev, Medico-chirurg. and. anat. cases and Observations. London, 1765, case

(17) SmcUie, Midwifery, vol. V, case 3, p. 444. — Traité de la théorie et de la pratique des cccouchemenls. Paris, 1771, t. III.

(18)Maiiricciiu, Obs. 355, 398, 086.

(19) lioivin et Dugès, Traité pratique des maladiis de l'utérus, Paris, 1833, t. I, p. 233.

tuation (1). L'utérus retourné sur lui-même peut être étranglé et frappé de gangrène, et quoique alors le péril soit des plus grands, on a cependant vu des faits analogues se terminer favorablement (2). Ou bien encore si la malade ne succombe pas au premier choc, et si la tumeur n'est pas frappée de gangrène, celle-ci peut, après un certain temps, diminuer de volume, et la malade souffrira comparativement peu. Denman (3) cite l'exemple d'une femme qui vint le consulter pour une inversion de l'utérus, vingt ans avant sa mort; et Delamolte parle d'une femme chez qui, trente ans avant qu'elle ne vînt le voir, l'inversion était complète. Il est très-rare que la tumeur utérine, saillante entre les grandes lèvres, ait été atteinte de lésion organique, cancer ou ulcération.

§ V. — Diagnostic.

La facilité du diagnostic dépendra beaucoup du degré de l'inversion ; lorsqu'elle est incomplète, le diagnostic est très-difficile; souvent même, quand elle est complète, il demandera beaucoup de soins et d'attention; il sera plus facile, si l'examen est fait aussitôt après la production de l'accident.

L'inversion utérine sera distinguée :

L Avecle polype de l'utérus parce que, dans un cas d'inversion complète, l'orifice n'entourera pas le sommet de la tumeur. En outre, il sera impossible, quand l'inversion sera partielle, de passer le doigt autour du col de la tumeur, entre celle-ci et le bord de Toriflce.

La forme de la tumeur est encore un élément utile du diagnostic, le polype est large à sa base; il est inséré par un pédicule étroit, tandis que l'utérus retourné est plus large vers le sommet qu'à la partie inférieure. La tumeur formée par le polype est insensible ; il n'en est pas ainsi dans l'autre cas. Dans l'inversion, la tumeur est relativement fixe : elle est mobile, si c'est un polype. La surface utérine, dans l'inversion, est inégale et fongueuse; celle du polype est lisse et comme polie.

Enfin, on interrogera les antécédents de la malade.

Mais il est évident que ces moyens de diagnostic ne sont pas infaillibles, si l'on en juge d'après les opinions contradictoires de divers auteurs; il faut considérer aussi que les premières et les secondes indications sont surtout applicables à des faits très-récents d'inversion ou à ces cas dans lesquels une inversion partielle s'est produite, mais n'a pas entraîné le fond de l'utérus dans une grande étendue à travers l'orifice. Dans les conditions que nous venons de signaler, il est évident que la tumeur est plus étroite à son sommet qu'à sa base, que le doigt pénètre dans l'orifice et

(I)Burns, The principles of midwifery, 10» édition. London, 1843, p. 552.

(2) Ryan's Jomnial, 12 mars 183C.

(3) Denman, Midwife>^y,p. 421.

602 MALADIES DE l' UTÉRUS.

peut en parcourir toute l'étendue en contournant la tumeur. Eafin, il est bien difficile de distinguer la sensibilité obscure de la tumeur de celle des organes voisins. Le degré de fixité de la tumeur, dans l'une ou l'autre maladie, dépendra complètement du volume de la tumeur, de la dimension de son pédicule, de son point d'insertion. La longueur de temps qui se sera écoulé depuis le moment où l'inversion a eu lieu, et d'autres circonstances pourront faire que tantôt la tumeur sera inégale et fongueuse, ou lisse et polie. En dernier lieu, les mêmes phénomènes peuvent avoir accompagné l'une ou l'autre de ces maladies au début. Ajoutons à cela encore que, très-fréquemment, ces deux affections ont été prises l'une pour l'autre (1). Quoique Newnham (2) ait réussi à indiquer l'infidélité des moyens de diagnostic et nous ait montré toute la réserve qu'il faut apporter dans nos conclusions, il ne nous a pas montré cependant que la réunion, la coïncidence de tous ces signes, ne soit pas concluante, et il ne nous a pas prouvé que nos efforts soient toujours infructueux. Les témoignages suivants seront une preuve que je ne suis pas seul de cet avis.

Saillie (3) dit que, lorsque l'inversion est complète, on peut s'en assurer par l'examen de la tumeur.

Haigton (4) établit surtout son diagnostic sur l'historique de la maladie et sur le degré de sensibilité de la tumeur.

G. M. Glarke (5) s'exprime de la façon suivante : « Après examen, on trouve une tumeur située dans le vagin ou pendant entre les grandes lèvres. Celle-ci peut être prise pour un polype; mais, dans ce dernier cas, l'orifice utérin entoure la tumeur. Dans l'inversion, l'orifice fait partie de la tumeur elle-même; l'utérus retourné est sensible. Les tumeurs polypiformes, au contraire, sont dépourvues de toute sensibilité. » — «Pour distinguer l'inversion utérine d'un polype, dit Blundell (6), il faut se rappeler que le polype est toujours insensible, et qu'on provoquera toujours une douleur très-vive en serrant un lien autour d'un utérus en état d'inversion, et cette douleur sera surtout très-inlense deux ou trois heures après la constriction faite. On observe aussi quelquefois une disposition à vomir. »

Nauche (7) fonde le diagnostic de l'inversion utérine sur les symptômes suivants : absence de l'utérus dans la situation normale, sensibilité de la tumeur, dont le plus grand diamètre est à la partie supérieure, réductibililé de lu tumeur.

(1) [Voyez, dans une observation rapportée par M. A. Petit (Actes de la Société de santé de Lyo», POS, t. III, p. 101), un renversement chronique de l'utérus pris pour un polype.]

(2) Newnham, Esaay. London, 1818, p. 51. {'•i) liaillie, Morlnd anatomij, p. 191.

('«) Haighion, M. S. Lectures, 1801), cité par Newnham, p. 76.

(5) Clarke, Diseuses of females, p. 151.

{(j) lilundoll. Diseuses of wornen, p. 141.

(7) Nauche, Maladies propres aux femmes. Paris, 1829, vol. I, p. 131.

INVERSION DE l' UTÉRUS. 603

Gapuron (1), après avoir établi que cette lésion peut être confondue avec le prolapsus utérin ou un polype, ajoute qu'on doit formuler son diagnostic d'après la forme et la sensibilité de la tumeur, d'après la présence du col utérin à la partie supérieure de la tumeur formée par l'utérus retourné. D'après la brièveté du col, qui, dans les cas de polypes, est long et mince, Siebold (2) donne comme d'excellents éléments d'un bon diagnostic le temps depuis lequel la lésion s'est produite, l'absence de l'utérus, qui n'est plus senti à travers les parois abdominales, la forme de la tumeur et de son pédicule, etc. Il recommande toutefois les plus grandes précautions pour ne pas confondre cette tumeur avec un polype.

D'après Boivin et Dugès (3), la tumeur présente « une surface lisse, bumide, d'un rouge foncé, et est souvent parsemée d'ecchymoses. Quand l'accident est récent, on peut même y reconnaître les orifices des sinus utérins donnant passage à du sang; mais on n'y rencontre rien qui ressemble au museau de tanche. Le toucher apprend également qu'il n'occupe point le bas de la tumeur, ce qui la dislingue bien nettement d'une matrice en prolapsus. Ce qui l'en distingue mieux encore, c'est la hauteur à laquelle le doigt peut remonter entre elle et le vagin; il arrive ainsi, lorsque de l'autre main on déprime l'hypogastre, jusqu'au museau de tanche, représentant un anneau qui couronne le fond du vagin et embrasse, sans lui adhérer, le pédicule de la tumeur; en effet, le doigt peut passer entre l'anneau et le pédicule, mais il est bientôt arrêté par un culde-sac circulaire. Cette dernière circonstance peut servir à faire distinguer l'introversion et le polype; car, si celui-ci prend naissance du fond de la^matrice, le doigt ou un stylet pourront s'enfoncer profondément et de tous côtés entre lui et le pédicule de la tumeur; s'il naît des parois du col, on se trouvera bien arrêté d'un côté par un cul-de-sac, mais, de l'autre, point d'obstacles. »

Si l'inversion est incomplète, elle peut être confondue avec un polype de l'utérus; mais elle s'en distinguera par une surface saignante et inégale, par sa sensibilité, et aussi par le cul-de-sac qu'on trouvera en dedans de l'utérus.

[[ M. Guéniot (4) a indiqué alors l'acupuncture comme moyen de diagnostic. La sensibilité est nulle et le degré de consistance considérable dans le cas de polype; tandis que l'inversion se présente avec une mollesse et une sensibilité considérables.]]

II. Avec le prolapsus de Vutérus^ si l'inversion est complète, on l'en distinguera en se rappelant les circonstances qui ont présidé à sa forma-

(1) Capiiron, Traité des moJadies des femmes. Paris, 1812, p. 501.

(2) A. E. von Siebold, Handbuch zur Erkenntnis^ und Heilung der Frauenzimmerkrankheiten. Frankfurt, 1826, vol. III, p. 361, 362, 363.

(3) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de Vutérus, Paris, 1833, t. I, p. 201.

(4) Guéniot, Archives de méd. 1868, t. II, p. 393.

604 MALADIES DE LUTÉRUS.

tion, par l'hémorrhagie qui sera survenue à ce moment, par l'absence de la muqueuse vaginale, par l'absence de la vessie à la partie antérieure et de l'orifice utérin à la partie inférieure.

III. Avec la cystocèle vaginale, par sa consistance plus grande, sa surface inégale, villeuse et saignante, et par l'invariabilité de ses dimensions.

Je dois faire observer que la valeur de beaucoup de ces signes distinctifs n'est réelle que pendant un court espace de temps après la production de l'accident, et surtout dans les cas où celui-ci est arrivé peu après un accouchement ; par exemple, l'hémorrhagie, les caractères de la surface utérine, le volume de la tumeur, etc.

§ VI . — Traitement ( I ) .

I. Inversion à forme aiguë. — On doit tout d'abord songer à repousser à sa place la tumeur utérine, et si l'on se trouve présent au moment même de l'accident, l'opération n'offre pas de grandes difficultés. Il est de la plus haute importance que la réduction soit tentée à Tinstant même. Chaque heure de retard accroît la difficulté, et' après quatre ou cinq heures, suivant Denman, la réduction est souvent impossible. Le temps après lequel la tumeur devient irréductible est variable suivant les cas et suivant l'expérience du médecin. Il y a aussi une grande différence selon que l'inversion est complète ou non. On a observé des cas où la réduction avait été spontanée quand il existait une simple dépression (2), et même lorsque l'inversion était complète; mais de pareils faits ne doivent pas autoriser le médecin à retarder un seul instant les tentatives de réduction. L'utérus doit être saisi à pleine main, et il faut le faire repasser à travers l'orifice vaginal; la main (bien graissée) suivra, le chirurgien rapprochera les doigts en forme de cône, et il appuiera sur le fond de l'utérus seulement. Newnham ajoute qu'on s'est demandé s'il ne valait pas mieux garnir l'extrémité des doigts avec un linge doux. On a également proposé des moyens mécaniques; mais il est facile de voir combien de pareils moyens sont incommodes, et il me paraît de toute évidence que le meilleur instrument est la main introduite et dirigée avec prudence après avoir été soigneusement enduite d'un corps gras. [Le professeur Depaul a proposé un instrument de son invention, dans le cas où la main offrirait un volume trop considérable.] Burns (3) conseille de chercher à pénétrer tout de suite à travers l'orifice utérin, en saisissant la tumeur doucement entre les doigts et la repoussant lentement en haut vers cet orifice. Cette manœuvre peut être facilitée en repoussant la partie la plus saillante du

( I) cil. Weiss, Des réductions de l'inversion utérine consécutive à la délivrance. Thèse,

(2; Capuron, Traité des maladies des femmes. Paris, 1812, p. 504-509. — Cleghorn, Médical communications, t. II, p. 220.

(3) Burns, The principles of midwifery. London, 1843, p. 553.

INVERSION DE l'uTÉRUS. 605

fond de l'utérus dans la direction de l'axe de cet organe de façon à faire une inversion en sens opposé. Radford (1) objecte à ce procédé que le fond de l'utérus est, après l'orifice, la partie la plus irritable de l'organe. Quand la lésion existe depuis peu de temps, la pression sur cette partie est très-douloureuse, amène des contractions et quelquefois une hémorrhagie; mais on peut saisir le corps de l'utérus et le comprimer; si nous pouvions repousser en baut le fond de l'utérus, et pour ainsi dire le replier sur lui-même, nous nous trouverons en face d'une double inflexion, car le corps de l'utérus sera comprimé par le col, et le fond à son tour sera serré par le corps. Il est évident alors que nos efforts doivent porter sur l'angle d'inflexion, c'est-à-dire à ce point où l'utérus est replié sur lui-même. On n'obtiendra aucun résultat tant qu'on n'aura pas dilaté le vagin. Mais alors, après un certain temps, et si la pression est continuée, l'utérus s'échappera tout à coup à la façon d'une bouteille de caoutchouc qu'on aurait retournée sur elle-même, et l'organe reprendra sa situation normale. La main en cet instant est dans la cavité utérine, il faudra se garder de la retirer aussitôt; on laissera aux contractions utérines le soin de l'expulser. On aura aussi une garantie contre la reproduction de l'accident, on s'assurera également, avant de retirer la main, que la réduction est complète. M. Newnham conseille de chercher à réduire d'abord la portion de l'utérus qui a été expulsée en dernier lieu à travers l'orifice.

Il est bien difficile de s'attacher à ces minuties, car l'espace est bien restreint lorsque la main et l'utérus sont dans la cavité pelvienne, et, tant que la tumeur est à l'extérieur, il est presque impossible d'en faire la réduction. Des observateurs sérieux ont expressément établi que la réduction ne commence que lorsque le vagin est dilaté complètement.

Dans beaucoup de cas, le placenta reste attaché à l'utérus lorsque l'inversion se produit, et à ce propos les auteurs ont beaucoup varié d'opinion quant à l'opportunité qu'il y aurait à l'extraire avant d'opérer laréduction. Baudelocque, Gardien, Gapuron, Boivin et Dugès, Radford et d'autres recommandent l'extraction; mais Denman (2), Glarke (3), Burns, Garus, Newnham, Blundell, G-ooch, etc., émettent une opinion diamétralement opposée. «Mais, disent Boivin et Dugès (4), on peut objecter à cette pratique : 1° que, si le placenta est adhérent, son décollement sera bien plus difficile après la réduction ; 2° que cette réduction est par elle-même assez difficultueuse pour qu'on n'y apporte pas de nouveaux obstacles en ajoutant à la masse de l'utérus celle du placenta; 3° que, en

(1) Radford, Dublin Journal, novembre 1837.

(2) Denman, in Merriman, Synopsis in difflcult 'parturltion. 4' édition. London, 1826, p. 158.

(3) Clarke, Diseuses of females, vol. I, p. 152.

(4) Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus. Paris, 1833, t. I, p. 236.

procédant avec promptitude, on n'aura pas lieu de craindre que l'bémorrhagie puisse devenir mortelle. » Radford (i) dit : « La crainte de l'hémorrhagie est la raison donnée pour l'extraction du placenta après la réduction, mais d'après les observations que j'ai relevées, et d'après ma propre expérience, cette crainte est dénuée de fondement. » Dans aucun cas, la séparation complète du placenta n'a amené ce redoutable effet. Les vaisseaux de l'utérus, dans l'inversion, sont aussi bien oblitérés dans ces conditions que si Tutérus était dans sa situation normale alors que le placenta est tout à fait détaché. L'hémorrhagie se produit alors comme dans les cas ordinaires, sous l'influence d'une rupture ou d'une séparation partielle du placenta. Comme le plus grand dommage peut résulter de l'insuccès des premières tentatives, il est indispensable d'écarter tout obstacle pouvant s'opposer à la rapidité de l'opération. La présence du placenta doit augmenter les difficultés puisqu'il empêchera l'opérateur de saisir convenablement l'utérus et de le comprimer sufQsamment. On aura grand avantage à enlever le placenta, car le volume de la partie est diminué d'autant, puis l'opérateur pourra plus facilement le diminuer encore, et enfin, il jugera avec plus de certitude des changements effectués.

D'un autre côté, Denman dit : « Le seul point pratique qui me paraisse devoir soulever un doute dans l'esprit du médecin, c'est l'adhérence du placenta. En pareil cas, je crois que, si le placenta est partiellement détaché, il serait convenable d'en terminer la séparation avant de faire des tentatives de réduction, mais si le placenta était adhérent dans toute son étendue, il vaudrait mieux réduire la tumeur utérine avant de procéder à l'extraction du délivre. La raison de cette manière de voir est que, pendant qu'on cherche à enlever le placenta, l'orifice se contracte avec énergie, et les difficultés de l'opération augmentent considérablement, ce qui, pour la malade, entraînera plus d'inconvénients que la rétention du placenta (2). » Si l'inversion est très-récente, dit Carus, et que le placenta soit adhérent, il vaudra mieux réduire l'utérus avant d'en séparer le placenta; mais s'il est eu partie détaché, il sera plus utile de le séparer complètement avant de faire la réduction de l'utérus (3). Siebold (4) conseille de ne pas détacher le placenta, si l'a réduction est possible sans cela, sinon il faut l'enlever aussitôt. Newnham, à ce sujet, parle en ces termes : « Plusieurs hommes des plus autorisés ont conseillé d'extraire préalablement le placenta afin de diminuer le volume de la partie déplacée et en faciliter la réduction. Mais il est impossible que ce procédé soit avantageux pendant que l'irritation de l'organe tend à exciter

(1) Radford, Dublin Journal, novembre 1837. l

(2) Dr;nman, Midvnfery, p. 422.

(3) Gains, Lehr/juch fier Gynœcolof/ie, vol. II, p. 423.

(4) Sicbold, Iland/jucfi der Frauenzùnmerkrankheiten. Frankfurt, 182G, vol. IIF,

de ces efforts d'expulsion qui sont un obslacle réel à la réduction, et à produire une hémorrhagie alors que chaque goutte de sang est d'une importance extrême, » En outre, la réduction en masse et un traitement approprié aux cas de rétention de l'arrière-faix, serviront à provoquer de ces contractions utérines régulières qui sont l'espoir du médecin et le salut de la patiente.

On peut, je crois, mettre en doute que l'extraction du placenta offre aucun danger sérieux, car bien souvent il a été impossible de réduire l'utérus à cause du volume ajouté par la présence du placenta (1). En pareil cas, on ne doit pas hésiter à extraire le délivre, et je ne connais pas de faits où cette pratique ait été désastreuse. D'où je conclus qu'en toute occasion je ferai l'extraction du placenta avant de tenter la réduction du fond de l'utérus. Quand on peut craindre l'étranglement de la tumeur par les fibres circulaires du col, ou bien si cette constriction constitue seulement un obstacle à la réduction, on a conseillé de diviser cet anneau au moyen du bistouri. Il va sans dire qu'on videra préalablement la vessie et le rectum, à moins que l'inversion ne se soit produite sous nos yeux. A ce moment, l'opération demande si peu de temps qu'on peut remettre le cathétérisme, et la constipation pendant vingt-quatre heures sera plutôt un avantage. Si la tumeur utérine et les parties voisines sont gonflées; si la malade a un peu de fièvre, il peut être nécessaire de faire des fomentations locales avant de faire la réduction.

Si la lésion date de plusieurs jours, faudra-t-il renoncer à l'espoir de la guérir? Certes non. Il y a des observations où la réduction est dite avoir été tentée et faite avec succès après des semaines, des mois et même des années, et l'état de la patiente, dans ces conditions, est si misérable qu'on ne doit laisser de côté aucun moyen de la soulager. Dans le cas de Loffler, il s'était écoulé six ou sept heures depuis l'accident ; dix-sept, dans celui de White; vingt-quatre, dans celui deWinter; vingtsept, dans celui de Dickinson; trois jours, dans le cas de Cawley; sept, dans celui de Radford (Obser. vi); huit, dans celui de Ingleby (2), de Chopart et d'Ane (3); dix ou douze, dans celui de Lauverjat (4) ; treize, dans celui de Hoin (5); seize, dans celui de Meldenhal, douze semaines dans une observation de Belcome (6), et seize mois et demi dans un fait cité, en 1847, par Valentin (de Vitry-le-François)(7). Barrier (8) a réussi

(1) Brown, Armais of mecL, 1791, vol. II, p. 277.

(2) Ingleby, Facts and cases, etc., p. 227.

(3) Ané, in Bailliez, p. 86.

(4) Lauverjat, Nouvelle méthode de pratiquer l'opération césarienne. Paris, 1788.

(5) Hoin, in Sabatier, Mémoire sur les déplacements de la matrice et du vagin {Mé- ?7ïoires de F Académie de chirurgie. Paris, 1757, t. III, p. 376).

(6) Voyez aussi une observation dans American Journal of médical science, vol. XVI, p. 81.

(7) Valentin, Réduction d'un renversement complet de la matrice datant de seize mois et demi (Revue médico-chirurg., novembre 1847, t. II, p. 290).

(8) Barrier, Bulletin de l'Académie de médecine, avril 1852, t. XVIf, p. 614.

à réduire une inversion après quinze mois, sous l'influence du chloroforme. G. Ganney (1) a eu le même succès après cinq mois. Ayre, avec l'aide du même moyen, a été aussi heureux après treize heures, ce qui me porte à croire à l'efficacité des anesthésiques dans ces conditions. Tyler Smith (2), dans une circonstance où lïnversion était produite depuisonze ans, a réussi au moyen d'une pression modérée et continue à réduire la tumeur utérine. Mû par cette idée, j'introduisis la main droite dans le vagin matin et soir pendant plusieurs jours, et je tâchai, en pressant, en malaxant l'utérus entre mes doigts pendant environ dix minutes chaque fois, de repousser la tumeur en haut.

Tout d'abord je n'obtins aucun résultat, mais après des tentatives réitérées, je sentis l'orifice céder un peu et la tumeur petit à petit put le traverser. Après chaque séance, j'introduisais dans le vagin un volumineux pessaire à air de Gariel, et je le gonflais autant que la malade pouvait le supporter. Par ce moyen, un effort considérable était constamment exercé sur la tumeur. Le pessaire à air était gardé jour et nuit, à peu d'exceptions près; on l'enlevait lorsque la douleur était trop vive ou lorsqu'il fallait vider la vessie ou le rectum. Dès la première introduction du pessaire, l'hémorrhagie cessa complètement, la tumeur parut diminuer et sembla pénétrer plus avant dans l'orifice. Après plus d'une semaine, la n^alade éprouva de vives douleurs pendant une nuit entière, et le matin, quand je procédai à l'examen, je constatai que l'utérus avait repris sa situation normale. Cette observation est très -encourageante et nous montre ce que peut, en pareil cas, la persévérance. D'après ce que j'ai vu Cependant, dans un des cas de M'Glintock, je n'affirmerai pas que le succès serait la règle dans de pareilles circonstances. Je dois ajouter que Teale a réussi par un procédé analogue dans une inversion utérine datant de deux ans et demi. [M. Rockendahl (3) et M. White (de Buffalo) (4) ont obtenu le même succès l'un dans un cas d'inversion utérine qui remontait à six années, l'autre à quinze ans.]

[[Rooliendahl (5), laissant de côté l'intervention manuelle, obtint la réduction par l'emploi seul du pessaire à air. Ce médecin, qui avait été consulté seulement six ans après la production de la maladie, retirait et réintroduisait chaque jour le pessaire. Le sixième jour, la malade éprouvant une certaine douleur, le pessaire fut retiré, et l'inversion avait disparu. L'orifice du col admettait encore trois doigts, mais les

(i) Ganney, Médical Times and Gazette, 18 septembre 1852, p. 287.

(2) Tyler Smith, A Case of complète iiiversion of the tiferus of nearly twclveyears duralion successfxM]! treaied {Med. ckir. Trans., T. XLI, p. 183; Bulletin de thérapeutique, t. LVI, p. 201).

(3, Rockeadalil, D^tsche Klinik, 18G0, Bulletin de thérapeutique, 18G0, LIX, p. 238.

(4) Wliile, lieport on inversion of the nieras, by D'' Qaackenbusch {Tram, of med. of Sluteof New-York, 1859, p. 170,

lèvres étaient bien circonscrites : des douches furent ensuite administrées qui rendirent à l'organe son volume naturel et firent cesser des hémorrliagies qui avaient lieu auparavant.

Le même moyen a été employé par Fessenmager (1) et Albanese (2) et a été couronné de succès.]]

Si l'on réussit à rétablir l'utérus en sa place, on devra prendre les plus grands soins pour éviter le retour de l'accident ou pour parer à la production d'un prolapsus utérin. La malade restera pendant un long temps dans la position horizontale, la tête basse, le bassin élevé et les genoux fléchis, on donnera avec avantage une petite dose d'opium, et, s'il y m grand épuisement, on en répétera l'administration en même temps qu'on donnera quelques stimulants. On a conseillé l'usage d'un pessaire pour maintenir l'utérus, mais cela sera rarement nécessaire.

Quand l'écoulement lochial aura complètement cessé, on conseillera avec avantage des Injections astringentes dans le vagin, une ou deux fois par jour, s'il existe de la leucorrhée. Si l'inversion est irréductible, on verra jusqu'à quel point il sera utile de s'en tenir aux palliatifs, comme par exemple de placer la tumeur dans le vagin afin de la mettre à l'abri des chocs extérieurs, et de la soutenir par des bandages (fig. 189 et 190)

Fig. 189.— Ceinture hypogastrique à pelote d'air.