SYSTÈME CIRCULATOIRE ET RESPIRATOIRE

Les troubles qu'ont à supporter les appareils circulatoire et respiratoire prouvent tout au moins un ébranlement nerveux et une fatigue musculaire. Par suite de recherches minutieuses, j'en suis arrivé aux résultats suivants : Pendant la deuxième période d'un accouchement, le pouls, très-variable suivant les individus, devient beaucoup plus fréquent. Immédiatement après l'accouchement, le pouls tombe en partie; il descend d'autant plus que la fréquence était plus grande. Au bout de quelques heures, il se fait une réaction fébrile, qui tombe et disparaît en même temps que la sécrétion du lait se produit. Comme exemple de ces faits, supposons que le pouls soit à cent vingt pulsations : au moment du collapsus, il tombera peut-être à soixante. Une réaction nouvelle a lieu et le pouls s'élève jusqu'à cent ou cent dix pulsations.

Je ne donne pas ce fait comme étant en rien la règle, mais comme un exemple des faits que j'ai souvent observés. Je n'ai jamais d'ailleurs pu me rendre compte de l'état du pouls pendant la montée du lait comparé à l'état antérieur. Nous verrons même plus tard ce que l'étude de ces états divers a d'importance, quand nous étudierons les oscillations diverses qui se font autour de l'état normal : qu'il nous suffise de dire pour le mo-

ment que j'ai rarement vu manquer ces phénomènes sans qu'il n'y ait une cause sérieuse.

[Les figures 244 et 243, dit M. Marey (i), sont des exemples de ralentissement du pouls après l'accouchement. D'après la forme du tracé, ce

Fi g. 24 i. — Pouls ralenti après l'accouchement.

ralentissement, signalé par Hipp. Blot (â),nous semble, aussi bien que celui de l'ictère, produit par une élévation de la tension artérielle. Une pareille rareté des battements du cœur s'accompagnerait de rebondissements raul-

Fig. 245. — Pouls ralenti après l'accouchement.

tiples et très-prononcés de la pulsation, si la tension artérielle n'était pas très-élevée. Il ne faut donc pas attribuer cette rareté du pouls à une influence primitivement portée sur le cœur, mais à une modification de la circulation périphérique. Nous avons émis l'hypothèse que l'élévation de la tension artérielle après l'accouchement peut tenir à l'oblitération des vaisseaux utérins qui, pendant la grossesse, fournissaient une large voie pour le passage du sang des artères dans les veines. Mais ce n'est là qu'une supposition sur laquelle nous ne nous appesantirons pas.]

A la suite d'un accouchement naturel, quand l'ébranlement nerveux a été modéré, la fréquence de la respiration est en rapport avec celle du pouls. Pendant l'accélération du pouls, le nombre des inspirations est beaucoup plus grand (le pouls étant devenu plus fréquent dans la seconde période); elles deviennent plus rares avec la période de collapsus.

ARTICLE III

I. Utérus. — Immédiatement après raccoucbemenl, l'utérus se contracte plus ou moins énergiquement. Les diamètres en arrivent à ceux que présente la tête d'un enfant. Cette contraction est utile à plusieurs points

(1) Maroy, Phyiiohfjie médicale de la circulation du sang. Paris, 1863, p. 546. (i) Blot, Du ralentissement du pouls dans l'état puerpéral {Bulletin de l'Académie de médecine, :^8 juillet 1803, t. XXVill, p. 125}.

de vue: elle empêche les hémorrhagies, elle débarrasse la cavité utérine et diminue le calibre des artères et des veines utérines. Après une courte période de contractilité, l'organe tombe dans le relâchement pour entrer ensuite de nouveau en contraction. Ces contractions répétées et l'absorption qui s'exerce sur toutes les parties réduit peu à peu le volume de l'utérus, et, vers le huitième ou le dixième jour, l'organe est devenu assez i)etit pour descendre dans le bassin.

Jusque-là l'organe peut-être examiné à travers les parois abdominales relâchées, et l'on se rend ainsi compte de ses diverses conditions. Mais, une fois l'organe réduit, on ne sent plus au niveau du détroit supérieur que le fond de lamatrice, et après une semaine l'organe disparaît entièrement. Quelques auteurs, tels que Murât et Ramsbotham, attribuent cette rapide diminution de volume aux contractions utérines seules ; d'autres avec Hamilton pensent que l'absorption agit en même temps avec rapidité, et les recherches récentes de Hamilton confirment cette opinion. Heschl décrit minutieusement cette marche des organes, et ses recherches confirment celles de Retzius (de Stockholm).

[Sur 38 femmes (20 multipares^ 18 primipares) que nous avons pu observer au point de vue qui nous occupe, l'utérus, au moment du travail, s'élevait en général au-dessus du pubis de 20 à 22 centimètres, et avait, dans le sens transversal, de 16 à 18 centimètres. Après l'expulsion des caillots qui suivent la sortie du placenta, l'utérus, devenu sphéroïde, dur, résistant, est contracté; il ne présente plus que 11 à 12 centimètres dans le sens vertical, et 9 à 10 dans le sens transversal. Au bout d'une demiheure, et pendant les quelques heures qui suivent l'accouchement, le volume augmente un peu (diamètre vertical, 13 à 14 centimètres; diamètre transversal, 11 à 12 centimètres) ; mais, à partir de ce moment, il diminue graduellement, et à peu de chose près d'une manière égale. Le deuxième jour, on trouve que ses diamètres ont diminué de 1 centimètre à 1 centimètre et demi ; le vertical est souvent alors un peu plus petit que le transversal. Le troisième jour, dans la plupart des cas, il n'y a pas de changements notables, excepté chez les femmes qui ont eu, dans l'intervalle des deux'examens, de fortes tranchées utérines et un écoulement lochial abondant au moment de la contraction. J'ai observé que, jusqu'au troisième jour et demi, le volume du globe utérin restait slationnaire, et pendant ce temps il paraissait plus mou et moins arrondi; cette inaction coïncidait toujours avec l'apparition de la fluxion mammaire. Dès la fin du quatrième jour, la rétrocession se poursuit d'une façon régulière et continue. La distance qui sépare l'utérus de la symphyse pubienne varie entre 6 et 7 centimètres ; ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'elle est moindre. Pendant chacun des jours suivants, la différence constatée oscille entre un demi-centimètre et un centimètre.

Le sixième jour, on trouve l'utérus dur, la face antérieure est moins convexe, il s'élève au-dessus du détroit supérieur de 4 ou 5 centimètres.

Ce n'est que le dixième jour en général, quelquefois le onzième, qu'il a disparu derrière la symptryse pubienne ; mais encore à ce moment, si les parois abdominales sont minces ou éraillées sur la ligue médiane, on peut, en recourbant les doigts en crochet, sentir le fond de l'utérus qui est descendu dans l'excavation pelvienne.

Chez les primipares, la disparition de l'organe derrière la symphyse pubienne a lieu un peu plus rapidement que chez les multipares. Mais la différence n'est pas tout à fait aussi considérable que celle qu'indique Cazeaux. Chez les multipares que j'ai observées, c'était le treizième jour environ que l'utérus n'était plus senti dans l'aire du détroit supérieur; c'était le dixième en général chez les primipares. Je dois ajouter que, pour ces dernières, les parois abdominales ne présentent que rarement des conditions aussi favorables à l'exploration que chez les premières.

Il se présente certains faits cependant qui ne rentrent pas dans le tableau que je viens de tracer du retrait utérin : la matrice, en effet, sans cause aucune, reste volumineuse beaucoup plus longtemps, et quelquefois, comme je le dirai, assez pour constituer une véritable maladie. Je n'ai jamais vu les choses arriver à ce point; mais j'ai vu des utérus dont le retrait derrière les pubis n'avait lieu qu'au bout de dix-huit, vingt, et une fois même vingt-deux jours, sans qu'aucun accident soit venu troubler la santé générale de ces femmes (elles étaient seulement sujettes à des écoulements leucorrhéiques).

Je n'ai jamais vu un seul cas dans lequel l'utérus n'était plus accessible à la palpation dès le quatrième jour.

Pendant tout ce temps, la matrice, qui, dans la majorité des cas (79 sur 100), est située à droite, tend à revenir vers la ligne médiane.

Il s'en faut de beaucoup encore, quoique la main n'atteigne plus l'organe par la paroi abdominale, que l'utérus ait repris ses conditions primitives ; le toucher vaginal-rectal, nous permettra seul d'apprécier l'état dans lequel il se trouve.

Lalaxité des ligaments, la mobilité dont il jouit encore, la diminution du volume, lui ont permis de céder à l'action de la pesanteur; il s'enfonce dans l'excavation; on constate que son segment inférieur, encore trèsdéveloppé (il a approximativement de 4 à 5 centimètres de diamètre), a déprimé le cul-de-sac vaginal; le col est situé plus bas dans le vagin; par le rectum on sent encore sa face postérieure dure, convexe, offrant des dimensions considérables qu'on ne peut évaluer qu'à peu près ; à ce moment, la résorption paraît se faire beaucoup plus lentement. En effet, ce n'est que huit ou dix jours plus tard qu'on peut constater une différence sensible ; le volume a légèrement diminué, l'utérus déprime moins le cul-de-sac vaginal, il est moins mobile. Enfin, chez les femmes que j'ai examinées trois mois après l'accouchement, les conditions primitives, situation, forme, direction, consistance, mobilité, semblaients'être rétablies, le volume m'a toujours paru un peu plus considérable.

Jamais l'utérus n'était revenu complètement à son état antérieur à la sixième semaine ni au deuxième mois (1).]

Il peut être intéressant d'avoir un aperçu rapide des modiGcations diverses qu'onteu à subir les tissus, d'après les recherches les plus récentes. Suivant Heschl (2), les fibres utérines subissent une transformation tout à fait graisseuse, laquelle commence entre le quatrième et le huitième jour. A mesure que cette transformation graisseuse fait des progrès, l'utérus devient friable : les tissus environnants disparaissent par absorption ; les fibres perdent elles-mêmes la coloration rouge et deviennent jaunâtres. A peu près vers la quatrième semaine, l'utérus ayant repris son volume normal, on voit se former un nouveau tissu dans le corps même de l'organe et dans les couches extérieures il se forme des noyaux, puis des cellules, et enfin ces cellules elles-mêmes se transforment en véritables fibres musculaires. A mesure qu'elles se développent, le tissu ancien est résorbé et la nouvelle transformation est achevée à la fin du deuxième mois. Au moment où ce travail intérieur se passe dans le col, il se produit souvent des hémorrbagies qui donnent aux tissus une apparence ecchymotique que l'on peut prendre ensuite pour les efï'ets de l'accouchement. Les veines et les capillaires subissent d'ailleurs une transformation semblable à celle des fibres musculaires.

[[M. Gh. Robin pense que ces éléments diminuent simplement de volume et il rejette absolument l'opinion de Heschl, d'après laquelle les fibres-cellules se résorberaient pour être toutes remplacées par des fibres de nouvelle formation (3).

Kôlliker admet que la diminution de volume de l'organe est due principalement à l'atrophie des éléments contractiles^ et que trois semaines après la grossesse, ces éléments, dans lesquels se sont déposées des granulations graisseuses, ont repris la longueur qu'ils présentent dans l'utérus vierge. Peut-être cependant, dit cet auteur, certaines fibres-cellules sont-elles complètement résorbées (4).]]

L'état de la cavité utérine présente aussi un grand intérêt. Deux ou trois jours après l'accouchement, la membrane muqueuse paraît lâche, froncée, en partie ramollie et recouverte par les débris de la membrane caduque. La portion à laquelle était fixé le placenta est un peu plus saillante, la surface en est inégale et semblable à un ulcère granuleux. Les dimensions sont notablement réduites. Cette surface interne de l'utérus est d'un brun cendré, ce qui, avec la couleur de l'écoulement, pourrait faire croire à un état morbide des parties. En pareil cas on a cru à de la gangrène. Si ou fend les parois utérines, on reconnaît qu'elles

(I) Wieland, Étude sur l'évolution de l'utérus, thèse. Pai-is, 1858. ('2) Hesclil, Remarque sur l'état de l'utérus après l'accouchement, trad. par R. M'Donnel (de Dublin).

(3) Robin, Dici. de médecine, art. utérus, 13^ édit., Paris, 1873. {'*} Kôlliker, Éléments d'histologie humaine, 1871.

sont moins denses qu'à l'état normal et que les fibres sont plus distinctes les unes des autres. Les sinus sont beaucoup plus prononcés et au niveau de l'insertion placentaire on trouve des amas de caillots.

L'orifice et le col de l'utérus sont couverts d'ecebymoses et, parfois, on aperçoit de petites déchirures sur les lèvres de cet orifice. Le col reste entr'ouvert pendant plusieurs jours, puis il revient peu à peu sur lui-même. Suivant Heschl, le point d'insertion placentaire subit, comme le reste, la transformation en substance graisseuse et, ensuite, en tissu nouveau. Suivant Gruveilhier, Fergusson et autres, la membrane muqueuse tombe après l'accouchement, et les fibres musculaires restent à nu. Heschl a décrit ces transformations, mais il avoue que les faits ne sont pas très-clairs à ses yeux. Quelques jours après l'accouchement, la surface interne de l'utérus est couverte d'une substance rougeâtre, flasque, semblable à de la bouillie et formée par un épithélium cylindrique et par une substance celluleuse, dans laquelle on voit paraître les vaisseaux à la troisième semaine et, plus tard, les glandes. Il est à remarquer que cette exfoliation de la membrane muqueuse après l'accouchement est le seul fait de chute physiologique d'une membrane muqueuse et, d'après les quelques observations que j'ai été à même de faire, je suis disposé à partager l'avis de Duncan (1), que cette exfoliation n'a lieu qu'au niveau de l'insertion du placenta. Duncan a examiné avec le plus grand soin plusieurs utérus, et aucun n'était dépouillé de la membrane muqueuse. Dans un cas où la mort était survenue le quatrième jour après l'accouchement, il put constater que toute la surface interne de l'organe était tapissée par une membrane muqueuse. Il y avait déchirure au niveau de l'insertion placentaire dans une étendue de 3 à 4 pouces; aux orifices des veines, il y avait un grand nombre de caillots ; partout ailleurs la membrane muqueuse était distincte et elle était couverte par les lochies. En grattant la première couche, on enlevait facilement les lochies et l'épithélium, et l'on voyait distinctement au-dessous la membrane muqueuse avec sa structure fibreuse.

[La nature du tissu qui double le col de l'utérus après l'accouchement n'a jamais soulevé la moindre objection; il n'en est pas de même pour la cavité du corps.

Gruveilhier (2) dit qu'après avoir eu de la peine à admettre les opinions de Coste sur la nature de la caduque utérine, il s'est pourtant rendu à l'évidence, après l'examen d'un certain nombre de pièces; mais il croit qu'après la parturition la muqueuse, détachée complètement, laisse à nu les fibres utérines, et elle tombe, dit-il, « comme la peau qui revêt le bois du cerf, à chaque renouvellement de ce bois». L'opinion de Gruveilhier a ou des adeptes, non-seulement en France, mais encore à l'étranger :

(1) Duncan, On ilœ internai surfaces of the human utérus after delivery {Brit. and for. med. chir. Reiieuj, octobre 1853, p. 50G). (i) Gruveilhier, Traité d'anatomic patJiologirjue. Paris, 1850, t. III, p. 939.

Fergusson l'accepte de tous points. C'est sur ce fait de l'absence de tunique muqueuse après l'accouchement que sont fondées les idées qu'ont émises, sur la nature de certaines formes de fièvre puerpérale, les auteurs qui voient dans une lésion de l'utérus l'origine de cette grave affection.

Dans certains cas spéciaux, on a confondu avec de fausses membranes la muqueuse utérine, dont l'intoxication générale avait profondément modifié la vitalité, d'autant plus facilement que les éléments de la nouvelle membrane sont encore incomplètement développés, et que leur nutrition a été troublée par le fait même de la parturition. Dans d'autres circonstances, cette muqueuse^ par les mêmes causes, s'est transformée en une sorte de putrilage que les mêmes pathologistes regardent comme le phénomène primordial de la fièvre puerpérale. Il est hors de doute cependant que, dans des faits d'un autre ordre, l'inflammation donne naissance à des productions nouvelles, et pervertit les fonctions normales de l'utérus au point de déterminer des accidents analogues à ceux que produirait la fièvre puerpérale; mais alors, comme l'a dit M. Tarnier (I), les affections développées sous cette influence ne diffèrent pas, dans leur expression symptomatologique, de ce qu'elles sont en dehors de l'état puerpéral^ qui aggrave étrangement le pronostic.

Parmi ceux-là même qui ne croient pas qu'au moment de l'accouchement il existe déjà à la surface interne de l'utérus une muqueuse de nouvelle formation, il en est qui, ne pouvant se refuser à admettre l'existence d'un revêtement intérieur distinct des fibres musculaires, l'attribuent à la caduque vraie, dont une partie serait restée adhérente au tissu musculaire (ce fait, pour M. Gh. Robin, serait vrai pour la partie placentaire) ; d'autres y voient une couche de lymphe coagulée^ qui sera en partie résorbée, en partie exfoliée, et rendue avec les lochies. La production de cette fausse membrane nécessiterait, suivant eux, un travail inflammatoire qui, dans aucun cas, ne peut être compatible avec le travail physiologique qui s'opère dans l'utérus à cette époque, et que du reste ne trahit aucun des symptômes observés après l'accouchement lorsque les choses se passent régulièrement. Quelquefois de petits lambeaux de caduque sont restés plus adhérents dans certains points et sont éliminés un peu plus tardivement (ce sont ces portions qui, après l'immersion de l'utérus dans l'eau, flottent sous forme de fragments un peu plus larges que les petites houppes filamenteuses que j'ai signalées).

Goste, en établissant d'une manière définitive la nature muqueuse delà couche interne de l'utérus après l'accouchement, a fait connaître exactement le travail de réparation dont elle est le siège.

« Au quatrième mois de la grossesse, dit-il, la muqueuse utérine ou caduque commence à perdre les caractères de vitalité énergique qu'elle

(1) Tarnier, De la fièvre puerpérale observée à l'hospice de la Maiernité. Paris,

avait eus jusqu'alors et les caractères extérieurs (état criblé, vascularisation) ; elle devient de plus en plus moins adhérente aux parois utérines; elle s'amincit, s'atrophie; elle devient caduque. En même temps, commence à apparaître entre elle et la paroi musculaire une membrane trèsmince d'abord, molle, feutrée, homogène, de formation nouvelle. Cette couche est la première trace de la muqueuse qui succédera à la caduque après l'accouchement; elle s'épaissit peu à peu après la délivrance, elle tapisse la face interne de l'utérus, dont par conséquent les fibres musculaires ne restent pas à nu. » (Coste, cité par Gh. Robin.)

On retrouve dans cette muqueuse les mêmes éléments anatomiques que dans la muqueuse ancienne ; ceux-ci sont imparfaits, mais ils se développeront ultérieurement. La surface utéro-placentaire seule a conservé la plus grande épaisseur de son ancienne tunique muqueuse; derrière elle, il n'y a pas encore de tissu nouveau. Celle-ci, en effet, pendant tout le temps de la grossesse, au lieu de voir, comme la caduque vraie ou réfléchie, ses éléments vasculaires disparaître, a reçu des vaisseaux plus nombreux et plus volumineux. Aussi n'est-il pas étonnant qu'après l'accouchement, cette membrane, congestionnée et ramenée sur elle-même parla contraction des fibres musculaires, forme dans l'utérus des saillies inégales et mollasses qu'on a pu prendre pour des cotylédons d'un placenta maternel qui n'existe pas. Plus tard cette muqueuse s'exfoliera petit à petit dès que commencera le. travail qui reproduira les éléments du tissu nouveau.

Suivant M. Colin (1), ce n'est que du vingtième au trentième jour que la muqueuse commence à reprendre ses qualités, et au soixante-dixième jour après la délivrance, elle est complètement reconstituée, — Heschl croit qu'après l'accouchement le tissu est formé surtout d'épithéliuros cylindrique et pavimenleux et de jeunes cellules, au milieu desquels les vaisseaux ne deviennent apparents qu'au bout de trois semaines et les glandes plus tard encore.

IL Col utérin. — Si l'on touche une femme qui vient d'accoucher, le doigt arrive facilement jusqu'à l'orifice interne, qui est entr'ouvert et admet sans difficulté l'extrémité de l'index; il présente tout au plus un diamètre de 2 centimètres, même chez les multipares. M. Négrier (2) a un peu exagéré ses dimensions, en accordant, chez la femme primipare, un diamètre de 3 centimètres à l'orifice supérieur, qui, selon lui, serait plus dilaté encore chez la femme multipare : c'est à ce moment qu'on peut aisément constater que ce qu'on appelle communément orifice supérieur n'est pas un simple resserrement annulaire, mais qu'il mérite mieux le Tiom A' isthme de l'utérus, que lui a donné Calza.

(1) Collin, thèse de Paris, 18i7.

(2) Négrier, Recfterches et considéralions sur la constUuHon et les foncliom du col de l'utérus, l8iG.

M. Félix Guyon (1), après de nombreux examens anatomiqucs, a noté cette disposition sur les utérus en vacuité. Giiez la femme nouvellement accouchée, l'orifice est bordé par un bourrelet qui a 8 ou 10 millimètres de hauteur; il est lisse et épais, un peu plus chez la femme multipare que chez la femme primipare. L'orifice est encore alors très-dilatable, et, sous des efforts modérés, il doit encore céder devant les caillots que l'utérus expulse après la délivrance, et il suffit, lorsque les circonstances l'exigent, d'introduire successivement un, puis deux et trois doigts, pour augmenter les dimensions de l'orifice, au point d'y introduire la main tout entière ; j'ai pu constater ce fait en pratiquant moi-même plusieurs délivrances artificielles. Au-dessous de l'isthme cervico-utérin, le col a repris de la longueur, moins toutefois qu'il n'en a à l'état normal ; il mesure environ 15 à 18 millimètres, la portion sous-vaginale en a de 8 à 10, et il s'en faut de beaucoup qu'il ait retrouvé aucun de ses caractères normaux. Il pend, mou et flasque, autour des bords de l'orifice supérieur, et tombe dans le vagin. Je le comparerai assez volontiers, pour sa manière d'être, à la luette, lorsque celle-ci est inactive; au toucher, c'est avec peine qu'on distingue le tissu du col et celui du vagin. Les parois ofl'rent une épaisseur plus grande à mesure qu'on se rapproche de la partie supérieure ; à l'extrémité inférieure, elles sont minces chez les primipares; chez les multipares, ces parois offrent une épaisseur plus grande et à peu près égale dans toute l'étendue du col. Je n'ai que rarement pu, aussitôt après Taccouchement, ou même une ou deux heures après, constater les solutions de continuité que détermine sur cette portion de l'utérus le passage de l'enfant, je n'ai jamais observé que le toucher révélât dans le col une sensibilité plus considérable qu'à l'état ordinaire; dans aucun cas, les attouchements répétés n'y ont provoqué la moindre contraction, le col de l'utérus seul se modifiait sous l'influence des titillations sur le col. Les parois sont appliquées l'une contre l'autre; il faut les écarter pour pénétrer dans la cavité cervicale, qui est lisse, molle, tapissée le plus souvent par des caillots que le doigt détache facilement.

Vingt-quatre heures plus tard le diamètre antéro-postérieur de l'orifice supérieur semble avoir un peu diminué ; j'attribue cette diminution à la saillie plus considérable que font les colonnes de vie à leur partie supérieure; la portion intravaginale du col m'a toujours paru avoir perdu de sa longueur. Les parois sont plus épaisses, mais elles sont encore molles et pendantes; le doigt, introduit dans la cavité cervicale, montre que l'épaisseur plus grande est due au froncement de la muqueuse. Négrier signale ces gj^os plis et croit que «c'est la rétraction de Torifice supérieur qui, en rapprochant les parois du col, les a ainsi froncées.» Cependant, il faut le dire, ces plis sont peu marqués, et il faut une certaine habitude

(1) Félix Guyon, Études sur les 'cavités de Vutérus dans l'état de vacuité, thèse inaugurale. Paris, 1858.

FL, CHUnCHILL. 2*^ écUt. ^ '

pour distinguer les inégalités qu'ils dessinent sur cette surface muqueuse. Il n'en sera pas tout à fait de même pendant les jours subséquents! L'orifice inférieur offre des bords plus épais, écartés de 3 centinîètres environ, et cet écartement contribue à donner au col la forme conique, qui a suggéré à Négrier la comparaison qu'il en a faite avec une clocbelte, cbez les primipares. Je n'ai pas trouvé qu'il en fût autrement cbez les multipares, pas plus que je n'ai pu constater d'une manière spéciale chez ces dernières la forme d'une clochette à limbe renversé, que cet auteur assigne au col du quatrième au huitième jour; cette disposition se rencontre quelquefois chez des primipares.

Quarante-huit ou cinquante heures après l'accouchement, l'état des choses n'a pas notablement changé; j'ai seulement constaté, comme Tindique M. Négrier, que la muqueuse cervicale offre des plis plus marqués que la veille. Cet arrêt dans la rétraction du col coïncide toujours avec l'état stationnaire momentané du retrait du corps de l'utérus; mais, au quatrième jour, ou constate les changements suivants : longueur totale du col a sensiblement diminuée, la portion intravaginale n'a plus que 4 à 5 millimètres environ; la consistance s'est aussi modifiée; elle est inégale; on sent entre la muqueuse qui tapisse la surface externe, et qui est un peu boursouflée, et la muqueuse assez épaisse qui tapisse la cavité du col, une surface dont la densité plus grande est due à la rétraction des fibres musculaires, et alors on sent manifestement par le toucher que les muqueuses qui n'"ont pas suivi le mouvement de retrait peuvent glisser dans des limites très-restreintes sur le plan musculaire. La membrane interne n'offre plus seulement les plis verticaux, dont le nombre a augmenté; elle s'est aussi froncée circulairement; les plis obliques de l'arbre de vie, que la distension excessive des orifices avait fait disparaître pour quelque temps, sont nettement appréciés. Ces plicatures eu divers sens de la muqueuse, qui alors remplit pour ainsi dire toute la cavité du col, font sentir, lorsque le doigt est introduit, une surface comme tomenteuse et inégale, et font paraître le revêtement interne du col utérin plus épais qu^'il n'est réellement. L'orifice interne est plus étroit, les bords en sont moins épais et présentent un peu moins de hauteur; son diamètre n'a pas plus de \ centimètre en général. L'orifice externe est plus souvent allongé transversalement et dirigé à gauche ; il a de 1 centimètre et demi à 2 centimètres environ dans le sens antéro-postérieur, un peu plus dans le sens transversal ; le bord de l'orifice est nettement dessiné. C'est le quatrième jour et quelquefois un peu plus tôt, chez les femmes primipares ou chez celles qui n'ont encore eu qu'un ou deux enfants, qu'on peut bien sentir les solutions de continuité qui divisent le bord de l'orifice inférieur et se prolongent ordinairement jusqu'à l'insertion du vagin, rarement plus haut.

A mesure qu'on s'éloigne de l'époque de l'accouchement, on observe que l'orifice supérieur continue à se rétrécir, est moins facilement accès- Bible, à cause de la consistance plus grande des parois du col, qui conti-

nuent à se rapprocher ; et c'est à la partie supérieure Furtout que ces uiodiûcalions sont plus marquées. Souvent, du huitième au dixième jour, le doigt n'arrive que jusqu'à l'oriBce supérieur; avec quelques efforts, on y parvient cependant; le plus souvent, il admet alors à peine l'extrémité de l'index. C'est vers le cinquième ouïe sixième jour que quelquefois les lèvres du col se renversent et lui donnent la forme indiquée par Négrier; ce renversement disparaît assez rapidement. L'orifice inférieur reste entr'ouvert jusqu'au douzième, quelquefois jusqu'au quinzième jour, et il peut arriver qu'à cette époque les déchirures ne soient pas encore cicatrisées dans toute leur étendue. C'est toujours à la partie inférieure que se termine le travail de réparation; cependant, le plus généralement, la cicatrice est faite au huitième jour. Au douzième jour, dans sa moitié inférieure, le col n'a pas acquis toute sa consistance, il est plus mou, circonstance qui permet encore, à cette époque, l'introduction de l'index jusqu'à la racine de l'ongle. Du vingt-cinquième au trentième jour, le museau de tanche offre la forme cylindrique, qu'il conservera plus tard; il a encore alors un peu plus de volume qu'il n'en conservera. L'orifice externe est transversal, irrégulier; ses hords sont déchiquetés, et le toucher fait constater que le tissu est encore un peu plus mou que partout ailleurs au pourtour de l'orifice, et que les lèvres peuvent en être assez facilement écartées.

Ce n'est que chez les femmes que j'ai examinées dix ou onze semaines après l'accouchement, que j'ai rencontré le col tel qu'on le trouve nor" malement chez les femmes multipares; il avait une longueur de 0",020 àO^jOSS, quelquefois un peu moins ; il était cylindrique, d'une consistance égale, l'orifice était fermé; chez une seule, je l'ai trouvé en tr'ou^ vert, mais elle avait au pourtour *une petite ulcération qui pénétrait dans la cavité du col.

J'ajouterai, en terminant, que chez toutes les femmes qui avaient eu un écoulement lochial dont la durée s'était prolongée, l'orifice inférieur avait un peu plus tardé à retrouver ses conditions normales (!).]

HT. Vagin. — Après avoir été fortement distendu, le vagin revient très^ facilement sur lui-même. Pendant les premiers jours, il persiste de la chaleur et de la sensibilité ; mais, à moins que la tète ne soit restée longtemps au passage ou que les lochies soient acres, ces symptômes disparaissent promptement. L'ouverture vulvaire revient elle-même beaucoup plus vite qu'on aurait pu le croire, à son diamètre normal.

IV. Téguments abdominaux. — Les téguments abdominaux sont plus longs à revenir à leur état naturel : ils restent pendant longtemps mous et flasques. Si Ton a soin d'appliquer un bandage, ce relâchement disparaît ' après un mois ou deux, et il ne reste plus que les lignes blanchâtres dites ver gelures.

(1) Wieland, Etude sur l'évolulio7i de rutériis, thèse. Paris, 1858.

Les contractions utérines qui se produisent après l'accouchement ne sont pas ordinairement accompagnées de douleurs chez les primipares(l) : elles le sont quand il y a eu plusieurs accouchements. Ces douleurs varient beaucoup comme fréquence, comme intensité et comme durée. La première que l'on ressent paraît une demi-heure après l'accouchement, et les dernières au bout de trente ou quarante heures. Elles peuvent toutefois persister plus longtemps encore. Elles ne s'accompagnent, en général, d'aucune sensation de poussement ni d'accélération du pouls. Au moment où elles apparaissent, l'écoulement devient plus fort et, souvent, il sort des caillots. A cause de cette dernière circonstance, on les a attribuées à la présence du sang coagulé dans l'utérus, mais ce n'est ordinairement qu'une cause secondaire. Maintenues dans une certaine limite, ces douleurs sont, sans aucun doute, salutaires : elles préviennent l'hémorrhagie, diminuent le volume de l'utérus et l'aident à expulser ce qu'il contient encore.

[Quelquefois l'état des parties voisines peut, par une excitation mécanique, donner lieu à des contractions douloureuses ; ainsi, par exemple, la compression de l'utérus'par le rectum, que distendent des matières fécales dures, le contact immédiat du corps, et surtout du col utérin^ avec la vessie remplie d'urine, peuvent éveiller directement, ou par l'intermédiaire de l'excitation du col, les coliques utérines.]

L'application de l'enfant au sein détermine souvent, ou du moins aggrave ces douleurs consécutives.

[Enfin, M. Marrotte (2) a signalé une forme de tranchées utérines liées à un état névralgique; et il faut les traiter en conséquence sous peine de les voir durer quelquefois un temps très-long.]

ARTICLE IV

L'écoulement de sang qui accompagne l'accouchement se prolonge quelque temps après : il vient des orifices des vaisseaux rompus par l'expulsion du placenta. Au bout de quelques jours, le caractère de cet écoulement change'; ce n'est plus du sang, c'est une véritable sécrétion. L'état de la membrane muqueuse explique ce phénomène. Pendant trois, quatre ou cinq jours^ cet écoulement est rouge, mais plus clair, plus

(1) CeUe opinion me paraît beaucoup trop absolue, cai^ en observant attentivement, on s(; convainc facilement que les conditions dans lesquelles se produisent les tranchées nt(;rines sont toutes individuelles. L'état général, le tempérament de la nouvelle accoucliéc, cei'taines complications do la grossesse, qui ont amené une distension exagérée de la fibre utérine, la durée du travail, sont autant de causes qui peuvent influer sur la l)uis?:ance l'étractile du tissu utérin, pour l'amoindrir et permettre la distension facile de la cavité par des matières étrangères dont la présence excitera les contractions douloureuses de l'organe sans distinction de primaritc ou de multiparité.

(2) Marrotte, Revue me'dico-cliirurf/ica/e, 1851.

LOCHIES. 901

aqueux que du sang et non coagulable. Il devient quelquefois jaunâtre comme de la matière puriforme; plus souvent, il conserve sa consistance séreuse : il devient verdâtre, et finalement ressemble à de l'eau sale. Il a une odeur toute particulière, qu'on ne peut oublier, et sur laquelle on ne peut se tromper; il est impossible d'en donner l'idée.

[[Au point de vuehistologique, les lochies présentent les caractères suivants, d'après Robin. Le sang qui compose les lochies du premier jour est riche en leucocytes. Ces leucocytes sont dans la proportion de 1 à 5 pour 100 globules rouges.

Il est impossible, dit Robin, de savoir exactemeut si ces éléments viennent uniquement du sang, ou si, comme il est probable, un certain nombre ne s'est pas déjà produit à la surface interne de l'utérus.

A la un du premier jour, les globules rouges diminuent considérablement, et ils ne représentent plus qu'un tiers des autres éléments en suspension dans le liquide séro-muqueux des lochies. Les autres éléments sont des leucocytes en nombre un peu moindre que les hématies, et des cellules épithéliales pavimenteusesdu vagin.

Le liquide qui tient ces éléments en suspension est encore parsemé de granulations moléculaires grisâtres, et d'un certain nombre de petits granules graisseux.

A partir du deuxième jour, les globules rouges diminuent encore et ils disparaissent du cinquième au septième jour. Les leucocytes au contraire deviennent l'élément prédominant, et parmi eux il en est qui sont devenus volumineux, pleins de granules graisseux d'où le nom de globules granuleux qui leur a été donné.

Outre ces éléments, on trouve encore des cellules pavimenteuses provenant du vagin, et aussi quelques cellules polyédriques semblables à celles des couches profondes de l'épithélium vaginal ou du col de l'utérus(l).]j

La durée de l'écoulement des lochies varie beaucoup. Chez quelques malades, il cesse spontanément, peu de jours après l'accouchement, et c'est ce que j"ai souvent observé chez des femmes qui étaient accouchées d'enfants mort-nés ou même putréfiés. Ordinairement, il persiste pendanttrois ou quatre semaines, mais tout dépend de la constitution de la femme. Gomme quantité, il est impossible d'établir aucune limite; cela dépend en partie de l'étendue de la membrane sécrétante et, en partie, de l'écoulement. Comme cette sécrétion est nécessaire au bon état de l'utérus, sa brusque interruption est généralement suivie de conséquences fâcheuses.

[La suppression brusque des lochies au moment où il se produit quelque affection aiguë plus ou moins grave est considérée encore aujourd'hui par

(i) cil. Robin, Leçons sur les humem^s normales et morbides du corps de l homr/ie. Paris, 1887.

beaucoup de médecins comme un fait acquis ; mais rien n'est moins vrai, car on voit le plus souvent l'écoulement lochial continuer, même au milieu du cortège symptomatique le plus eflVayant, les qualités seules en sont modiûées ; souvent aussi cette suppression brusque n'est qu'apparente ; l'utérus, arrêté dans ses progrès de régression, se distend et retient une notable quantité des matières lochiales. Ce ne sera que plus tard que la sécrétion se suspendra ou diminuera.]

ARTICLE V