DE LA DÉLIVRANCE

A. Métrorrhagies des cinq premiers mois de la grossesse. — Les métrorrhagies des premiers mois sont plus rares que celles de la fin de la grossesse.

§ I. Causes.

Les métrorrhagies qui se produisent dans les premiers mois de la grossesse comme celles de la fin, sont dues à un décollement du placenta ou des membranes de l'œuf qui se produit sous l'influence de certaines émotions morales vives ou de violences telles que chutes ou le plus souvent;, suivant M. Joulin, « par suite du travail de destruction qui s'empare des parois des veinules et des capillaires et qui les transforme en lacs sanguins » (1).

La plupart des auteurs divisent les causes qui président à la production de ces hémorrhagies en causes prédisposantes et déterminantes.

Parmi les premières causes on range habituellement les conditions physiologiques nouvelles dues à la grossesse, certaines modifications générales que la gestation imprime à l'organisme, telles que la pléthore, la cbloroanémie, les troubles de la circulation et de la nutrition, les chagrins, le chaud, le froid, etc.

Les causes déterminantes sont les commotions morales vives, telles que chagrins, colère, les faligues physiques, les chutes, les coups, les voyages en voiture, l'équitation, on cite encore certaines maladies fébriles, telles que les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, le choléra asiatique, la ca-

(1) Joulin, TroHé d'aci-OKc/iements, 18'5T, p. 901.

MÉTRORRHAGIES. 917

chexie paludéenne, les inflammations aiguës viscérales, méningite, pneumonie, pleurésie, endocardite, la dyssenterie, l'ictère grave, la néphrite albumineuse, l'érysipèle (I).

§ II. — Symptômes.

Quelquefois l'hémorrhagie est précédée ûq prodromies ^ telles que pesanteur hypogastrique et lombaire, mais le plus souvent l'hémorrhagie survient tout à coup avec une abondance plus ou moins grande. Ordinairement l'écoulement sanguin n'est pas très-abondant au début, et il cesse pour se reproduire après un temps variable. Les symptômes généraux sont en général peu marqués à moins que l'hémorrhagie ait été abondante, et l'expulsion du produit de la conception est presque inévitable dans ce dernier cas.

§ III. — Diag^nostic.

Le diagnostic est en général assez difficile, car on peut croire à un simple retour des règles après un arrêt momentané de la menstruation ou bien au début d'une maladie de la matrice.

§ IV. — Pronostic.

Quant au pronostic il est toujours sérieux, car on doit craindre unavortement, mais il n'est pas grave au point de vue de la mère, l'écoulement sanguin n'étant point, en général, assez abondant pour porter atteinte à sa santé.

§ V. — Traitement.

Le traitement consiste alors à maintenir la femme au repos dans le décubitus horizontal, le bassin légèrement élevé, la tête basse.

On donnera quelques boissons froides, de la limonade sulfurique.

Des compresses imbibées d'eau froide pourront être appliquées sur le ventre, mais il ne faudra pas négliger de les laisser à demeure pendant un temps assez prolongé dans la crainte de la réaction qui suit l'usage trop peu prolongé de l'eau froide.

On pourra faire des injections astringentes avec de Teau et de l'alun qui paraissent parfois utiles, mais on devra avant tout avoir recours à des lavements avec une très-petite quantité de liquide et contenant huit à dix gouttes de laudanum. Ces lavements devront être renouvelés plusieurs fois dans la journée. On ne devra pas craindre d'administrer quarante à ■cinquante gouttes de laudanum dans les vingt-quatre heures; Cazeaux a

{!) Hervieux, Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, 1870, p. 317. -

918 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

ainsi porté plusieurs fois avec succès à soixante gouttes la dose de laudanum. Mais on devra surveiller avec soin la malade et cesser l'emploi du médicament si l'on voit survenir quelques traces de narcotisme. Si l'bémorrhagie est très-abondante et menace la vie de la mère, l'on peut avoir recours soit au tamponnement du vagin, soit au seigle ergoté, mais seulement dans les cas où l'on ne conserve plus l'espoir de s'opposer à l'expulsion du fœtus.

B. Hémorrhagies qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse, et "pendant le travail.

§ I. — Causes.

La cause bien évidente de cesbémorrbagies réside dans un décollement du placenta, soit que ce décollement résulte d'une insertion vicieuse du placenta ou de causes diverses, le placenta ayant une insertion normale.

L'insertion vicieuse du placenta est sans contredit la plus fréquente de toutes les causes d'bémorrbagie.

Nous reproduisons le tableau suivant emprunté à Batlut qui nous indique la proportion de ces cas par rapport à un chiffre d'accouchements déterminé (1).

Insertions

Accouchemen's. \icieuses.

Ramsbotham de Londres. 35,703 42

Hôpital de Birmingham pour 1 844 G30 2

John Hotgood, de Bridge-Water (période de

sept années) 1,135 1

Maswell, accoucheur de Glasgow 628 3

James Ride 5^691 8

Simpson pour 1818 ],457 3

Oldham à l'hôpital de Guy 6,G08 31

Ce qui donne une proportion d'un cas d'insertion vicieuse du placenta pour sept à huit cents accouchements.

L'insertion vicieuse serait plus fréquente chez les multipares que chez les primipares, Simpson l'a notée seulement onze fois chez ces dernières sur cent trente-six cas.

L'insertion du placenta a lieu sur le col, ou simplement au voisinage du col, et, dans le second cas, l'hémorrhagie se produit aussi bien que dans le premier. Lorsque l'insertion recouvre en totalité le col, elle est dite centrale, lorsqu'elle ne recouvre qu'une partie du col, elle est appelée partielle ou incomplète, et si elle est située au voisinage du col elle est maryiiiale. Quanta la variété décrite par madame Lacbapelle sous le nom ^'intra-cervicale, elle est rejetée par la plupart des auteurs.

(1) IJattut, tlièse. Paris, 18G7, p. ti.

MÉTRORRHAGIES. 919

On s'explique assez facilement le mécanisme de l'hémorrhagie lorsque l'insertion a lieu sur le col, et l'explication de Levret paraît très-exacte. En effet, dans les premiers temps de la grossesse, le développement du placenta se fait en même temps que la surface à laquelle il adhère, tandis que, dans les derniers temps, la dilatation des parois se fait avec rapidité, et le placenta ne s'accroît pas également. Sa surface d'implantation se trouve tiraillée et se décolle.

Quant à l'hémorrhagie qui se produit quand le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus, elle résulte comme Jacquemier l'a parfaitement démontré de ce que le développement du placenta, très-rapide dans les premiers mois de la gestation, devient plus lent et très-peu marqué dans les derniers mois de la gestation, et n'est pas proportionnel au développement du segment inférieur de l'utérus, qui, peu considérable au début de la grossesse, est au contraire plus marqué vers la fin de la gestation.

Les hémorrhagies qui naissent ainsi sous l'influence de cette insertion vicieuse du placenta se rencontrent ordinairement dans le cours du neuvième mois et principalement au moment du travail.

Nous avons déjà dit que le placenta, tout en présentant une insertion normale, était néanmoins susceptible de se décoller et partant de donner lieu à une hémorrhagie. Le décollement dans ces cas peut tenir à des causes multiples, telles que commotions morales, à des violences physiques, telles que chutes, efforts; enfin on peut encore citer comme cause la rétraction brusque de l'utérus^ lorsque cet organe ayant subi une ampliation exagérée soit par une hydro-amnios ou par grossesse gémellaire, vient à se débarrasser de son liquide ou de l'un des fœtus. Cette rétraction brusque déterminele décollement du placenta. Contrairement, Jacquemier admet que, sous l'influence d'une distension brusque de l'organe comme dans l'hydfo-amnios, le placenta se décolle à cause de son inextensibilité qui l'empêche de suivre le mouvement de la matrice.

§ II. — jiymptômes.

Les symptômes sont un peu différents suivant que l'on a affaire à une hémorrhagie dépendant d'une insertion vicieuse du placenta ou du décollement du placenta dont l'insertion est normale. Nous étudierons les symptômes dans ces deux cas.

a. Symptômes de l'hémorrhagie dans le cas d'insertion vicieuse du placenta. — L'hémorrhagie se manifeste ordinairement vers le sixième ou le septième mois de la gestation, elle survient brusquement, sans cause appréciable. Puis elle disparaît après quelques jours pour reparaître après un temps variable. L'écoulement sanguin peu abondant au début augmente de quantité à chaque fois qu'il survient une nouvelle perte. Ces augmen-

020 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

talions dans la quantité de l'écoulement sont dues à des décollements successifs du placenta.

Quelquefois la perte ne se montre pas ainsi à plusieurs reprises et n'apparaît qu'au moment de l'accouchement.

L'adhérence du placenta avec le col devient un obstacle à la dilatation de cette partie de l'utérus et prolonge ainsi la durée du travail au grand détriment de la mère à cause de la perte sanguine qui se produit alors.

Quelquefois le placenta, pressé par la tête fœtale, se détache et est expulsé avant le fœtus.

Desormeaux a fait remarquer que l'écoulement sanguin augmente au moment de la contraction utérine par suite de la pression de la tête fœtale sur le placenta qui tend à en exprimer le sang qu'il contient, et aussi à cause de la dilatation du col qui détruit déplus en plus les adhérences. Le contraire a lieu dans les autres hémorrhagies, la constriction de l'utérus fait cesser l'écoulement.

Le toucher permet encore de constater au fond du col une substance molle, mamelonnée, spongieuse qui n'est autre que le placenta, et qui diffère d'un simple caillot par une densité plus grande. Desormeaux, P. Dubois (1) et Tarnier (2) recommandent de pratiquer les explorations avec les plus grands ménagements dans la crainte de détacher un caillot et de provoquer une nouvelle hémorrhagie.

Notons en outre les symptômes généraux comnouns à toutes les hémorrhagies et qui sont en rapport avec la quantité de sang perdue.

b. Symptômes dans le cas de décollement du placenta dont Vinsertion est normale. — Dans le cas oîi le placenta a son insertion normale, l'hémorrhagie peut êlre interne ou externe. Mais le plus souvent elle est mixte. Dans Vhémoi'rhagie externe l'écoulement se fait par la vulve, plus ou moins abondant, d'une façon continue ou intermittente. L'écoulement, après avoir duré un certain temps, cesse habituellement ou ne s'arrête pas, il survient bientôt des contractions utérines et un avortement.

Mais l'écoulement sanguin n'est pas toujours accompagné de contractions utérines et il n'est pas rare de le voir se supprimer. L'arrêt de Thémorrhagie se produit-il par une oblitération des vaisseaux par un caillot, ou est-il dû à l'affaissement du sinus divisé, c'est ce qu'il est impossible de préciser exactement, il est probable, dit M. Joulin, « que la réparation a lieu par Tun etTautre de ces procédés. »

Lorsque l'hémorrhagie est interne, il est souvent difficile de la reconnaître surtout si elle est peu abondante, car elle passe souvent inaperçue. Lorsqu'elle est plus considérable, il survient des douleurs sourdes dans Je bas-ventre, des coliques, des nausées, quelquefois des vomissements. Le pouls est petit, fréquent, la malade est exposée à des lipothymies, des

(1) Desormeaux et P. Dubois, TJi':lionnaire m 30 vol., art. Méthorriiacie.

(2) Tarninr in Cazoaux, Truitd a' accouplements, 7e édition.

MÉTRORRIIÂGIES. ^21

syncopes, elle présente du refroidissement des extrémités, enmêmetemps il survient un développement rapide du ventre dû à l'augmentation de volume de l'utérus. Ce développement de l'abdomen qui survient brusquement est caractéristique de l'épanchement sanguin, mais il est souvent difficile à constater, et il faut éviter de le confondre soit avec la tympanite intestinale, soit avec l'hydropisie de l'amnios. La percussion qui révèle delà sonorité dans le cas de tympanite et le développement très-ient de l'abdomen dans le cas d'bydropisie de l'amnios, mettront sur la voie du diagnostic. De plus, un léger écoulement sanguin survenant en même temps parla vulve permettra de soupçonner l'hémorrhagie interne.

Si nous recherchons maintenant le siège de l'épanchement sanguin, nous voyons qu'il a lieu : 1° entre la caduque et le chorion ; 2° dans l'épaisseur du placenta lui-même.

Dans le premier cas, il forme une couche plus ou moins épaisse entre Je chorion et la caduque, couche qui peut quelquefois envelopper l'œuf complètement (1).

Dans le second cas, l'épanchement décrit par Cruveiihier et Jacquemier sous le nom à.'' apoplexie placentaire, consiste en foyers plus ou moins nombreux et situés dans l'épaisseur du placenta déchiré.

§ III. — Pronostic.

Quant au pronostic, il varie suivant l'abondance de" l'écoulement et suivant certaines circonstances particulières qu'il est indispensable de connaître, mais il est toujours grave, non-seulement pour la mère mais encore pour le fœtus qui meurt presque inévitablement si l'hémorrhagie se prolonge et si le travail est un peu long. L'enfant dans ce cas meurt non pas à cause de l'hémorrhagie comme l'a fait remarquer M. Tarnier, mais par asphyxie, l'hématose du sang fœtal ne pouvant plus se faire au contact du sang maternel.

L'insertion vicieuse du placenta et principalement l'insertion centrale exposent la mère à de graves dangers, à cause de la lenteur du travail qui en est la conséquence et qui permet à l'hémorrhagie de s'effectuer pendant un temps assez considérable. Simpson a noté 134 décès sur 399 femmes présentant une insertion vicieuse du placenta.

Quant à l'hémorrhagie interne elle est surtout grave pour le fœtus, l'épanchement n'étant pas en général assez abondant pour compromettre l'existence de la mère. Il faut cependant ne pas oublier que la distension exagérée qu'a subie la matrice prédispose singulièrement à l'inertie utérine et que l'hémorrhagie peut alors survenir par suite de l'absence du retrait de la matrice.

(1) Charpentier, Maladies du placenta et des membranes, thèse d'agrégation. Paris, 1869, p. 8.

922 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

§ ÏV. — Traitement.

Le traitement consistera en moyens généraux applicables à toutes les hémorrhagies et en moyens spéciaux suivant l'intensité de l'hémorrhagie, l'époque à laquelle elle se produit suivant, qu'elle est interne ou externe, suivant qu'il y a ou non insertion vicieuse du placenta.

A. Moyens généraux. — La femme sera placée au lit dans la position horizontale, la tête basse, le bassin légèrement élevé. On administrera des quarts de lavements laudanisés, des boissons froides, acidulés; on appliquera des compresses d'eau fraîche sur l'hypogastre, des révulsifs sur la partie supérieure du tronc.

Si ces moyens sont insuffisants et si la métrorrhagie est très-abondante, il faudra alors avoir recours à des moyens plus énergiques, ce sont:

1° Le seigle ergoté ;

2" Le tamponnement;

3" La rupture des membranes.

On administrera deux grammes de poudre de seigle ergoté dans l'espace d'une demi-heure, ce médicament qui, suivant la remarque de P. Dubois, n'a pas le pouvoir de faire naître des contractions quand la matrice ne s'est pas encore contractée, agit alors très-bien comme hémostatique.

Si la perte continue néanmoins, on doit avoir recours au tampon, mais il faut se souvenir alors que ce moyen peut transformer la perte externe en perte interne. Aussi faut-il alors surveiller avec soin l'utérus et voir si cet organe ne se distend pas sous l'influence de la pression sanguine. Velpeau conseille de pratiquer en même temps la compression à l'aide d'une large bande et de compresses graduées sur les régions iliaques.

Le tamponnement doit être appliqué de bonne heure, suivant M. Tarnier (1), dans tous les cas d'hémorrhagies par insertion vicieuse du placenta; car la perte habituellement peu abondante au début, augmente considérablement à chaque récidive. Le tamponnement dans ces cas devra être appliqué même avant le début du travail. M. Hervieux (2) partiige également cette manière de voir.

Si, malgré cela, la perte continue, il reste une dernière ressource; c'est \d. rupture des membranes, mais qui ne peut être pratiquée qu'à la condition, dit M. îlervieux: a 1° Que le col soit déjà assez entr'ouvertpour permettre l'introduction du doigt; 2" qu'il y ait un commencement de travail manifesté par des contractions utérines, si faibles qu'elles soient, et une légère saillie de la poche des eaux. »

Mais si le col n'était pas dilaté, on pourrait, comme l'a pratiqué Puzos, dilater graduellement le col en introduisant un ou plusieurs doigts, mais sans introduire la main dans l'utérus pour pratiquer l'accouchement

(1) Tarnicr in Gazeaux, Traité d'accouchements, 7« édit. 18G7, p. 795. (:,!] Horvicux, Traité des maladies pu^rpéraiei, 1870, p. 340.

MÉTRORUHAGIES. 923

forcé. Les membranes seraient ensuite rompues, afln de permettre l'écoulement des eaux et par suite la rétraction de l'utérus, qui déterminerait l'oblitération des vaisseaux béants. Puis si les contractions venaient à s'affaiblir ou étaient suspendues momentanément, M. Joulin (1) conseille d'administrer l'ergot de seigle à faibles doses.

Dans le cas àlwnorrhagie interne, on devra se hâter de vider l'utérus le plus vite possible, soit en pratiquant la rupture des membranes ou l'extraction du fœtus.

Si une bémorrhagie grave survient pendant le travail, on devra encore pratiquer la rupture des membranes et bâter l'expulsion du fœtus en administrant le seigle ergoté à faible dose, pourvu toutefois que le col soit dilaté, que la présentation soit favorable, et qu'il n'y ait pas d'obstacle à l'expulsion du fœtus.

ARTICLE II

MÉTRORRHAGIE APRÈS l'aCCOUCHEMENT

On distingue après l'accouchement deux catégories de métrorrhagies bien distinctes: l» celles qui se produisent aussitôt après la délivrance, 2.° celles qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée de la parlurition et que l'on peut désigner sous le nom de métrorrhagies des suites de couches ou de métrorrhagies consécutives.

A. Mélron^hagies qui surviennent aussitôt après la délivrance.

§ I. — Causes.

La cause principale qui détermine l'hémorrhagie après la délivrance est Vinertie utérine. On sait qu'après l'expulsion du fœtus la matrice continue à se contracter, et détermine ainsi le décollement du placenta et le rétrécissement des vaisseaux devenus béants par suite de ce décollement. Puis la contraction se continuant, le placenta lui-même et les caillots sanguins accumulés dans la cavité utérine sont expulsés, et l'écoulement sanguin s'arrête ainsi de lui-même. S'il survient alors un arrêt des contractions, on voit le sang s'accumuler de nouveau dans la cavité de la matrice, en même temps qu'une certaine quantité s'épanche au dehors.

Cette inertie de la matrice se produit sous l'influence de circonstances qui ont été parfaitement étudiées par Guillemol(2), etqui sont : 1° une constitution molle et un tempérament lymphatique et nerveux; 2° des règles excessives s'établissant avant le terme habituel de la menstruation ; 3" un

(1) Joulin, Traité d'accouchements, 18G7 p. 918.

(2) Guillemot, Mémoire sur les hémorrltagies ute'riîies {Archives de médecine, 1829, t. XX, p. 43).

924 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

travail lent et pénible; 4° l'existence de pertes abondantes après les accouchements antérieurs.

La plupart des auteurs admettent encore comme cause de l'inertie utérine; 1° la distension exagérée de la matrice par une bydropisie del'amnios ou une grossesse gémellaire ; 2° la déplétion trop rapide de l'utérus et la stupeur des parois de la matrice qui en résulte dans les accouchements précipités ; 3° la rétention d'une portion placentaire (1); 4° des adhérences épiploïques anciennes qui gênent le retrait de la matrice.

5" Velpeau pense que l'hémorrhagie peut être due au raptus sanguin vers Tutérus, au moment où les vaisseaux bypogastriques cessent d'être comprimés.

6° Enfin M. Hervieux qui admet que les maladies puerpérales sont dues à un empoisonnement par un miasme, un poison spécial, pense que la métrorrhagie peut être parfois le premier sym.ptôme de l'empoisonnement puerpéral, et « j'en ai puisé la preuve, dit-il, dans les symptômes généraux qui ont précédé le début du travail : frissons, fièvre, céphalalgie, inappétence, etc. » ; mais il admet que, même alors, l'inertie de la matrice reste toujours alors la cause prochaine, directe et mécanique de l'hémorrhagie. Elle s'explique, suivant lui, de la même manière que toutes les hémorrhagies dont l'utérus est le siège dans les pyrexies, c'est-à-dire par la congestion paralytique des vaisseaux, la tension, et les ruptures vasculaires qui en sont la conséquence (2).

Pour que l'inertie puisse être ainsi cause d'hémorrhagie, il est nécessaire que le décollement du placenta ait eu lieu préalablement, car on conçoit que s'il est encore adhérent, les vaisseaux ne se trouveront pas béants et dès lors l'écoulement sanguin ne pourra avoir lieu.

§ II. — Symptômes.

Les symptômes des hémorrhagies utérines sont importants à connaître et faciles à constater.

L'hémorrhagie peut être interne ou externe, mais le plus souvent elle €st mixte, c'est-à-dire qu'en môme temps le sang s'accumule dans la cavité utérine, et s'épanche au dehors.

Lorsqu'il se produit une hémorrhagie après la délivrance, l'écoulement sanguin, au lieu d'aller en diminuant, continue et même devient de plus en plus abondant, au point de traverser rapidement les draps et les serviettes qui garnissent la malade. Il n'est pas rare alors de voir les femmes perdre 1,000 à 1,500 grammes de sang.

Mais il est assez rare que le sang s'écoule en aussi grande abondance à l'extérieur ; le plus souvent en effet le sang s'accumule à l'intérieur de la

(1) Haillon, Bulletin de thérapeutique, 1872, p. 3(i3.

(2) Ilorvwux, Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, 1870,314.

MÉTRORRHAGIES. 925

cavité utérine, et l'écoulement par la vulve est relalivement peu abondant ; quelquefois même, il est à peine marqué, et la matrice est distendue par une quantité de sang assez considérable pour mettre la vie de la femme en danger. L'absence de l'écoulement au dehors est dû à l'obstruction du col, soit par un débris des membranes ou par un caillot sanguin, ou par une contraction spasmodique du col.

Si l'on déprime assez fortement la paroi abdominale pour aller à la rechercbe de l'utérus, on trouve la matrice molle, dépressible, difliciie à distinguer, au lieu de former une tumeur ferme et résistante, comme cela a lieu lorsque la matrice se contracte normalement.

Si l'on pratique le toucher, on trouve le col largement ouvert et l'on perçoit des caillots accumulés dans la cavité utérine et jusque dans le vagin.

Outre ces symptômes physiques, on constate les symptômes généraux de toutes les hémorrhagies, tels que frissons, petitesse du pouls, pâleur des téguments, troubles de la vue, lipothymies. Ces phénomènes ont une grande importance, surtout quand il y a absence d'écoulement sanguin par la vulve, et ils doivent immédiatement nous engager à explorer l'ûlérus, et à débarrasser la matrice des caillots qu'elle peut contenir.

Les pertes abondantes peuvent déterminer rapidement la mort, mais on les voit parfois s'arrêter spontanément par le retour des contractions utérines. Dans certains cas, la perte, après s'être arrêtée pendant quelques instants, reparaît de nouveau lorsque les contractions cessent de se produire. Il est des cas où la perte, sans être très-considérable, persiste avec une ténacité considérable. Cela s'observe principalement lorsqu'il existe quelque débris de placenta retenu dans la cavité utérine.

§ m. — diagnostic.

Le diagnostic est de la plus grande importance, afin de ne pas laisser se prolonger une hémorrhagie qui peut rapidement compromettre la vie de la malade. On ne confondra pas la vessie distendue par l'urine avec la matrice contenant du sang. Dans ce cas, le cathétérisme viendra lever tous les doutes.

Quant à une hémorrhagie qui pouvait résulter de la rupture d'un thrombus, elle se distinguera de celle qui provient de la cavité utérine par la palpation abdominale qui permet de constater que la matrice est ferme et résistante et par le toucher qui ne révèle pas de caillots dans la cavité de l'utérus.

§ IV. — Pronostic.

Le pronostic de la métrorrhagie qui survient après la délivrance est subordonné à la quantité de sang perdue, mais il est en général grave à

926 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

cause fie la rapidité de l'écoulement qui peut entraîner la mort dans un temps très-court et des troubles anémiques qui en résultent. De plus, suivant quelques auteurs, les pertes de sang abondantes prédisposent aux affections puerpérales graves.

§"¥'. — Traitement.

Le traitement consiste tout d'abord à prévenir Thémorrhagie chfz les femmes qui dans leurs accoucbements antérieurs ont été exposées à cet accident, ou qui se trouvent soumises à l'une des causes d'bémorrhagies que nous avons énumérées.

Dans ce cas, le 'meilleur moyen à employer est le seigle ergoté que l'on pourra administrer quelques minutes avant l'expulsion du fœtus. On devra administrer un gramme de ce médicament, cette dose étant en général sufQsanle pour prévenir l'inertie utérine, sans cependant provoquer des contractions énergiques.

D'ailleurs, si l'hémorrhagie continue, on renouvellera l'administration du médicament, qui pourra ainsi être donné à la dose de 3 à 4 grammes en deux fois dans l'espace d'un quart d'heure. En môme temps, on devra exciter la matrice à travers la paroi abdominale à l'aide de la main, qui pétrit et titille, pour ainsi dire, l'organe utérin.

Si l'on constate la présence de caillots dans la cavité utérine, on devra introduire, sans hésitation, la main dans cette cavité, afin de les extraire. « L'introduction de la main dans la matrice, dit Desormeaux, est le meilleur et le plus puissant moyen pour déterminer la contraction de l'utérus, et arrêter l'bémorrbagie. Avec la pulpe des doigts, on agace la surface interne de l'organe, tandis qu'avec l'autre main placée sur l'abdomen, on maintient et on stimule la matrice à l'extérieur ; on ne retire la main que lorsque la contraction des fibres utérines la chasse avec les caillots qu'elle entraîne (1). »

En même temps, on devra employer les boissons froides et acidulés, la digitale, la position horizontale, la tête basse, le siège exhaussé.

Lorsque l'hémorrhagie est trôs-abondante et menace rapidement la vie de la malade, on pourra avoir recours à la compression de l'aorte, qui doit être employée jusqu'à ce que les contractions utérines soient devenues assez énergiques. C'est un moyen qui certes ne doit pas être négligé lorsque les autres moyens ont échoué, mais qui ne paraît avoir réussi que dans des cas assez jtcu nombreux.

Enfin lorsque la rnétrorrhagie a été très-considérable et que la vie de la femme est sur le point de s'éteindre, on pourrait avoir recours à la transfusion. Mais c'est là une opération qui le plus souvent est inutile et à laquelle il est difficile d'avoir recours à cause des instruments spéciaux qu'elle réclame et qu'on n'a pas le plus souvent sous la main.

(I) DcBormeaux, Dict. en 30 vol., t. XIX, p. C77.

MÉTRORRHAGIES. 927

Quant aux injections intra-utéfiiies, elles sont rejetées par un certain nombre d'auteurs comme inefficaces et même dangereuses. D'autres, au contraire, pensent que c'est un moyen auquel on doit recourir sans crainte et qui a rendu de véritables services. « Depuis plusieurs années, dit M. Hervieux, j'ai recours dans mon service aux injections iotrautérines avec la sonde à double courant dans les hémorrbagies qui surviennent après la délivrance, et je déclare: 1° que, malgré le nombre considérable d'injections faites par ce procédé (c'est par centaines qu'il me faudrait compter celles que nous avons pratiquées jusqu'à ce jour), je n'ai jamais eu à déplorer un seul accident; 2° que les solutions caustiques injectées avec toutes les précautions que comporte cette opération ont pour effet sinon constant, du moins très-ordinaire, d'arrêter l'bémorrhagie, soit en sollicitant la rétraction utérine, soit en coagulant sur place le sang qui s'écoule par les orifices vasculaires (1). »

M. Hervieux se sert dans ces cas de la solution de Piazza dans la proportion d'une partie pour quatre parties d'eau.

La solution hémostatique de Piazza, modifiée par Adrian, est composée comme il suit:

Chlorure de sodium pur 15 grammes.

Solution de perchlorure de fer neutre à 30° 25 —

Eau distillée. CO —

Le docteur Flornoy (de Bordeaux) a également employé les injections deteinture d'iode dans la cavité utérine, pour arrêterleshémorrbagies qui succèdent à la délivrance, et il rapporte deux observations de métrorrbagies très-abondantes qui ont été efficacement combattues par ce moyen. Le liquide employé par ce médecin est ainsi composé :

y Eau distillée 30 grammes.

Teinture d'iode 15 —

lodure de potassium 0,25 —

De plus, il considère ces injections comme un moyen préservatif de la fièvre puerpérale.

La pratique des injections intra-utérines que nous avons déjà préconisée (voyez p. 307) dans les cas de métrorrbagies utérines en dehors de l'accouchement nous paraît en effet devoir se vulgariser et ne nous semble pas mériter les reproches qu'on lui a adressés un peu trop légèrement.

On a encore employé pour arrêter l'hémorrhagie utérine, le tamponnement. Mais ce moyen doit être rejeté, il aurait en effet pour conséquence de transformer la perte externe en perte interne. Nous ne conseillerons pas non plus, comme Ta fait Rouget, d'introduire dans la matrice une vessie de porc ou une vessie de caoutchouc qu'on distend par insufflaiiou. Ce

(1) Hervieux, Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, 1870, p. 303.

928 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

moyen doit entraver le retrait de la matrice, et par conséquent augmenter la surface qui fournit rhémorrhagie.

B. Hémorrhagies consécutives ou des suites de couches. — Nous désignerons sous ce nom les hémorrhagies qui surviennent chez les femmes quelques jours après raccouchement, alors que l'écoulement sanguin qui accompagne la délivrance a complètement disparu.

§ I. — Causes.

La cause de cet écoulement est considérée, par certains auteurs, comme étant due : 1» à l'inertie secondaire de la matrice, 2° à une congestion de l'organe, 3° aune altération du sang.

La cause de l'héraorrhagie doit être attribuée, selon M. Hervieux, dans un certain nombre de casàrempoisonnementpuerpéral,maisnouscroyons avec M. Joulin, que la véritable cause de l'hémorrhagie tient à l'état de la circulation de la nouvelle muqueuse utérine dont les rameaux capillaires réduits à leur membrane à noyau sont très-friables et se laissent facilement déchirer sous l'influence de la pression du sang. Qu'il survienne alors une légère congestion de la muqueuse sous l'influence de la marche, d'un effort, d'émotions morales, l'hémorrhagie ne tardera pas à se produire.

§ ÎI. — Symptômes.

L'écoulement sanguin qui se manifeste alors est en général peu abondant; il survient quelques jours après l'accouchement, même lorsque les lochies ont complètement disparu. Cet écoulement ne compromet pas ordinairement Texistence de la malade, mais il est quelquefois assez tenace pour déterminer des troubles anémiques parfois considérables, et il n'est pas rare de les voir disparaître pour se reproduire bientôt. Ces hémorrhagies se produisent le plus souvent sans douleurs bien marquées, cependant quelquefois il existe des douleurs lombaires, de la faiblesse.

§ III. — Traitement.

Ces hémorrhagies secondaires seront efficacement combattues par le repos, la position horizontale, l'ergot de seigle, la digitale, et aussi les injections intra-utérines.]]