CHAPITRE II

Le premier auteur anglais, qui ait décrit cet accident, est Macbride (de Dublin), qui, en 1776, communiqua deux faits à Hunter (2) : le fait avait été déjà cependant signalé auparavant, comme le prouve une observation de Merriman (3). Macbride (de Dublin) est généralement regardé comme le premier auteur qui ait décrit ce genre de tumeur, en 1776. J'en ai cependant trouvé une description très-exacte dans Vesling (4). La voici:

« Observatio \, — Alias jam bis observassera ab effuso intra tunicas vaginne 1) sanguine in partu difficili pudendilabium ingenti tumore distensum fuisse » que aperto sanguineque atro paulatim evacuato mulieres evasere, »

Boër (de Vienne) (o), dans un chapitre intitulé : De fluxu quodam san-

(I) Bibliographie : Kroiiauer, De tumore genitaUum post partum sanguino, dissertation inaugurale. Bâle, I73i. — Audibert, Dissertation sur Vépanchement sanguin qui survient aux grandes lèvres ou dans l'intérieur du vagin penda?it le travail aie à la suite de l'accouchement. Paris, 1812. — Legouais, Dictionnaire des sciences médicales. Paris, 1821, t. LV, p. 118, article Thkomcus. — Siebenhaar, Observationes de tumore vaginœ sanguineo ex partu oborto. Leipzig, 182'». — D'Outrepon, Gem. Zeilschr. fur Gebtsk., t. III, p. 427 ; Mémoires et matières concernant l'art des accouchements, t. I, p. 202 ; Bulletin de Ferussac, t. XXII, p. 92. — Téallier, Trans. med,, t. III, p. 21. — Baudelocque, Journal général de médecine, t. I, p. 446. Messner, Gesammte deutsche Zeitschrift fur Geburstkunde, 1830, t. V, p. 189. — Levrat Perrotton, Compte rendu des travaux de la Société médicale de Lyon. Lyon, 1831, p. 66. — Hervez de Chégoin, Journal universel hebdomadaire de médecine., 1832, t. VÎIL p. 375. — Elsaeser, Gazette médicale, 1834, p. 744. — FouUiioux, Gazette médic.nle de Paris, 1834, p. 771. — Martin jeune, Mémoires de médecine et chirurgie. Paris, 1835, p. 3i4. — Vogelman, Archives générales de médecine, 1835, t. VII, p. 13"2. — Velpeau, Traité complet de l'art des ■accouchements . Paris, 1835, t. II, p. 465 ; Dictionnaire en 30 volumes, 2^ édition, article Thrombls ; Journal de chirurgie de Malgaigne, mars 1846. — Fiedler, Effusio sanguinis in genitaliamuliehria externa. Francofurti, 1837. — Renard (madame), Union médicale, 1850, p. 629. — Blot (H.), Des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin pendant la grossesse et V accouchement, thh&e. d'agrégation. Paris, 1853. — Cazeaux, Gazette médico-chirurgicale, février 1846, p. 65 ; Traité théorique et pratique de l'art des accouchements, p. 613. — Populus, thèse inaugurale. Paris, 1857, n» 246. — Scanzoni. Traité des maladies des organes sexuels de la femme . Paris, 1858, p, 498. — Vauclin, thèse inaugurale. Paris, 1858, n° 21. — Laborie, Histoire des throinbiis de la vulve et du vagin. Paris, 1860. — Vidal, Traité de pathologie externe, 5^ édition. Paris, 1861, t. V, p. 289. — Paul Perret, Des tumeurs sanguines intra-pelvietines pendant la grossesse normale et l'accouchement, tlièse de la Faculté de Paris, 1864c

(2) Hunter, Médical observations and inquiries, vol. V, p. 85.

(3) Merriman, Synopsis of the various kinds of difp.cult pariurition, k" édition. London, 1826, p. 111, note. ,

(4) Vesling, Observationes anatomicœ et episloke med. Editte à Th. Bartholino. Hafnise, 1664, p. 168, obs. L.

(5) Boër, i^aturalis medicinœ obstetricœ libri septem. Viennse, 1812, t. H, p. 319, FL. CHURCHILL. 2« édit. 59

930 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

guinis in puer péris ante incognito, a décrit un épanchement considérable de sang dans le tissu cellulaire, à la suite duquel le vagin se trouva détaché.

Pour donner une idée plus précise de ce genre d'accident, j'extrais du mémoire de Macbride les faits suivants.

Observation II. — Au mois d'août 1796, je fus appelé auprès d'une fename qui venait d'accoucher une heure auparavant et qui cependant continuait à souffrir beaucoup. Les personnes qui l'entouraient la regardaient comme étant en très-grand danger. A l'examen, je constatai que la douleur était produite par un épanchement considérable et très-douloureux dans l'une des grandes lèvres. La femme me dit que cet épanchement s^était produit immédiatement après son accouchement, bien que tout eût été jusque-là parfaitement régulier. J'envoyai chercher immédiatement Cleghorn, ainsi que le médecin qui l'avait accouchée. Au moment où ces messieurs vinrent, c'està-dire au bout d'une heure, la tumeur avait acquis le volume d'une tête d'enfant. Elle était dure et excessivement douloureuse ; elle s'étendait jusqu'au périnée, et était complètement livide. Nous fûmes tous dans un grand embarras sur la véritable nature de cette tumeur, .et après avoir conseillé des fomentations légèrement excitantes, nous convînmes de revoir la malade dans la journée. A cette seconde visite, la douleur n'avait en rien diminué, la tuméfaction était encore plus considérable, les téguments étaient mortifiés, et la partie la plus saillante de la tumeur paraissait sur le point d'élcater. L'ouverture se fit, en effet ; dans le courant de la nuit, une très-grande quantité de sang coagulé s'échappa, les douleurs cessèrent en grande partie, et toute la tumeur se trouva réduite des trois quarts. La peau étant mortifiée dans une très-grande étendue, on continua les fomentations et l'on eut même recours à des pommades excitantes dans le but de favoriser l'élimination des parties mortifiées. Au bout d'une semaine, la quantité de sang coagulé qui s'échappait à chaque pansement était considérable ; graduellement, cependant, cet écoulement diminua, et au bout de deux mois il ne restait plu& aucune tuméfaction. La plaie se cicatrisa et la femme se trouva complètement guérie.

Un troisième cas fut rapporté par Raincy (de Dublin), en 1774 ; un quatrième fut publié par Maitland, en 1776 (1), et un cinquième par Perfect en 1783 (2). Denman (3) a rencontré trois cas semblables, et cet accident est mentionné comme une des complications du travail par Burns (4), Merriman (5), Dewees (6), Hamilton (7), Campbell (8), Davis (9)

(1) Maitland, Med. Comment.^ vol. VI, p, 86.

(2) Perfect, Cases in midwifery, vol. II, p. 63.

(3) Denmaii, Iiitroductio7i to midwifeiy, p. 406.

(4) Burns, The principles of midwifery, 10^ édition. London, 1843.

(5) Merriman, Synopsis of the varions kinds, p. 111.

{(>)T>(iv/Qes, Di^eases of females,]). 32; Journal de Philadelphie, novembre 1827, n- n, p. 421.

(7) Hamilton, Outlineof midwifery, p. 87

(8) Campljell, Midwifery, p. 328.

(9) Davis, 0/jst. med., vol. I, p. 45.

et les auteurs les plus modernes sur les accouchements. Des cas de ce genre ont été aussi rapportés par Chaussier (1), madame Lachapelle (2), Récamier (3), Phillipart (4), et par un autre auteur (5). En Allemagne, cette maladie a été décrite par Schreider (6), Boër (7), Siebold (8), Ebert (9), Carus (10), H. F. Na3gele (11), Steudel (12) et autres.

Dans un excellent rapport, Grosse (13) fait remarquer : «Que depuis le dernier meeting, on a publié un grand nombre d'exemples de ces varices des grandes lèvres, qui atteignent un développement si considérable, se terminent par une extravasation de sang dans le tissu cellulaire du vagin et du petit bassin. Quant à lui, il a pu voir dernièrement un fait de ce genre, lequel a donné lieu à une enquête judiciaire. »

Le mémoire détaillé de Ingleby (14) peut être consulté comme le meilleur traité de cette question.

A un autre meeting de la Société obstétricale de Dublin, Montgomery a rapporté deux faits semblables (15). Roger a rapporté lui-même un exemple de tumeurs avant l'accouchement, et dont on peut se débarrasser par la ponction (16). Ramsbotham en a rapporté cinq exemples : deux de la lèvre droite, trois de la lèvre gauche. Ces tumeurs se produisirent après l'accouchement et s'ouvrirent spontanément. 11 y eut une hémorrhagie abondante, mais tout se termina bien. Il enleva les caillots et fit appliquer des cataplasmes (17).

(1) Chaussier, vol. XXXIV^ p. 268; Mém. et consultations de médecine légale, p. 397 et 399 ; Bull, de la Faculté de médecine, t. II, p. 54.

(2) La Chapelle, Pratique des accouchements, vol, III, p. 200.

(3) Récamier, Tumeurs sanguines de la vulue et du vagin (Journal de médecine et de chirurgie pratiques, octobre 1855, t. Il, p. 525, art. 352).

(4) Phillipart, fiw//. màd. belge, vol. I, p. 90.

(5) Recueil périodique de la Société de santé de Paris.

(6) Schreider, Siebold's Journal, vol. II, p. 103.

(7) Boër, Naturalis medicinœ obstetricœ. Vienn«, 181?.

(8) Siebold, Biblioth. german. med.-chirurg.,'t. VI, p. 173; Frauenzimmerkrankheiten, vol. II, p. 482.

(9) Ebert, De la perte du sang chez les femmes en travail à la suite de la rupture d^une varice {Archives générales de médecine, 1834, 2* série, t. V, p. GlO).

(10) Carus, Med.-chir. Review, vol. XXII, p. 224.

(11) Naegele,'//e2rfeZ6. klinische Ann., vol. X, p. 417-431, et Traité de l'art des accouchements, trad. parAubenas. Paris, 1869, p. 511.

(12) Steudel, Observation d'une hémorrhagie mortelle occasionnée par la rupture d'une varice pendant l'accouchement {Gazette médicale, 1834, p. 230). — Kleiner's repertorium, ma.i 1835, p. 51.

(13) Crosse, Fourth aniiiversary meeting of the provincial médical and surgical association. Manchester, 21 juillet 1837 {Trans, ofprov.med. and sug. Assoc, \ol. V, p. 95).

(14) Ingleby, On the tumors obstructing delivery {Edinb. med. and surg. Journ., vol. XIV, p. 107).

(15) Montgomery, Dublin quarterly Journal of med,, mars 1851 ; Sur une espèce particulière de thrombus qui se montre pendant l'accouchement {Archives générales de médecine, juin, 1851).

((6) Roger, New Jersey med. Rep., avril 1850.

(17) Ramsbotham, Med. Times and Gazette, octobre 1852, p. 367.

932 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aGCOUCHEMENT.

De ce sommaire abrégé il ressort que, bien que les tumeurs sanguines des lèvres soient rares, elles ne le sont pas cependant autant qu'on l'avait d'abord supposé.

Cette maladie qui consiste en un épanchement de sang dans le tissu cellulaire peut affecter, soit une seule lèvre, soit les deux, et peut s'étendre dans le bassin et plus bas dans le périnée. Elle se produit pendant le travail, avant le passage de l'enfant, plus souvent encore après l'accouchement. Dans les faits de Maitland, de Perfect, H. F. Nsegele, Stendel et Roger, la maladie est survenue avant l'accouchement, et même dans plusieurs de ces cas, à une période peu avancée du travail. En pareille circonstance l'enfant éprouve de grandes difficultés au passage, si grandes quelquefois qu'il faut appliquer le forceps, que la tumeur se soit ou non ouverte. Quand la tuméfaction est surtout notable en dedans de la vulve, on peut la prendre pour la poche des eaux, mais un examen attentif corrige cette erreur. Le plus ordinairement, d'ailleurs, la tumeur apparaît à la suite du travail soit immédiatement après, soit après un court intervalle. Il n'est pas du tout nécessaire que le travail ait été ni long ni difficile, mais, sans aucun doute, s'il y a la moindre prédisposition aux varices, la longueur et la difficulté des contractions utérines favorisent la production de cet accident.

L'épanchement peut occuper une seule lèvre ou les deux quelquefois, il s'étend à tout le périnée, d'autres fois il remonte dans le bassin et paraît être formé par la distension de tous les tissus euvironnants. Si la tumeur une fois formée vient à se rompre, l'hémorrbagie peut être trèsabondante.

Ces tumeurs des grandes lèvres peuvent présenter un aspect Irès-alarmant. Elles sont rouges ou même pouprées; elles ont le volume d'une tête d'enfant, donnent lieu à des douleurs très-violentes, et enfin le moment même où elles apparaissent, alors que tout semblait bien marcher ou devait se terminer heureusement, tout se réunit pour faire naître une impression fâcheuse.

§ I. — Causes.

Sans aucun doute ces épanchements sont produits par la rupture d'un vaisseau, laquelle survient au moment du passage de l'enfant. Reste à savoir quel est le vaisseau qui se trouve rompu. L'hémorrbagie est si abondante, que l'on a considéré comme impossible que le sang fût fourni par les vaisseaux de la région. Il faut se rappeler, cependant, que ces vaisseaux, qui sont très-petits à l'état normal, deviennent variqueux pendant la grossesse. Burns suppose que les vaisseaux rompus sont ceux des petites lèvres. Pour Dewees ce sont ceux du vagin; pour Davis et Cam[)bell ce sont les veines honteuses. Crosse a considéré ces tumeurs comme le résultat de varices du vagin, et cette opinion est admissible.

Chacun sait que les veines des lèvres et du vagin peuvent devenir variqueuses et par conséquent très-gênantes, mais la fréquence de cet accident comparée avec la rareté des tumeurs sanguines est plutôt un argument contre la relation qui pourrait exister entre ces deux lésions.

[ Parmi les causes déterminantes, il faut noter les coups, les chutes, les efforts considérables, etc. Le thrombus peut également être spontané. ]

§ II. — Syroplômes.

Rien dans les phénomènes du travail ne peut faire craindre la production de ces tumeurs: et elles arrivent dans les cas où le travail a été on ne peut plus naturel. Lattenlion de la malade est d'abord appelée sur le gonflement des lèvres et sur une sensation de pesanteur et de poussement continuel. Si l'on examine les parties à ce moment on voit une distension irrégulière des grandes lèvres. Si la tuméfaction est considérable, la lèvre est renversée, en sorte qu'elle paraît être extérieurement recouverte par la membrane muqueuse. Cette disposition a fait croire dans certains cas à la procidence des membranes. La couleur des parties est livide, presque noire; le toucher donne une sensation de ramollissement; la tuméfaction augmente rapidement et arrive à recouvrir la vulve et le périnée dont elle change complètement l'aspect et les rapports.

Dans tous les cas connus, la douleur parait avoir été extrême, d'autant plus intense que la tumeur est plus considérable. La rupture amène un soulagement. Si cette terminaison est longue à se produire, des troubles généraux surviennent, une fièvre intense peut s'allumer. Le pouls est rapide, la peau chaude, la céphalalgie très-prononcée, il y a môme du délire. Le malaise général est augmenté par la rétention d'urine que produit la pression des lèvres sur l'orifice de l'urèthre. La malade reste étendue sur le dos, incapable du moindre mouvement, les cuisses largement écartées ; elle ne peut seulement supporter le poids de ses draps. A ce sujet Dewees fait observer que si les téguments ne cèdent prompte ment, la vie de la malade est bientôt compromise, et il faut avoir recours aune ouverture artificielle (1).

Dès que la tumeur est ouverte, il suffit de quelques heures pour qu'une amélioration notable se produise. L'ouverture spontanée a toujours lieu sur la face interne de la lèvre. La membrane muqueuse se soulève, se gangrène et enfin cède à la pression. Une partie du sang épanché s'écoule immédiatement, et comme il reste toujours des caillots qui tendent à se putréfier, les plaies de ce genre donnent bientôt lieu à une odeur fétide. Peu à peu, cependant, ces caillots sont expulsés ou absorbés, et la plaie se ferme complètement. Cette ouverture peut quelquefois se produire pendant le travail ; l'hômorrhagie, en pareil cas,

(1) Dewees, Diseuses of females, p. 88.

934 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

peut être considérable et même devenir fatale, Macbride a vu deux faits semblables; ces malades ont guéri toutes deux. Denman a vu plusieurs faits se terminer aussi heureusement. Ces deux auteurs regardent donc la maladie comme exempte de tout danger. Il y a cependant un assez grand nombre d'exemples de terminaison fatale pour justifier nos craintes. M. Phillipart a rapporté l'histoire d'une dame qui fut atteinte de tumeur sanguine de la lèvre gauche pendant l'accouchement. Celte tumeur se rompit; une hémorrhagie eut lieu et la malade mourut avant d'être accouchée (4). J. Nîegele a rapporté quatre faits de ce genre. L'un fut mortel, dans le second la tumeur s'ouvrit, on enleva les caillots, il fallut ensuite appliquer le forceps, mais l'enfant était mort. Dans un troisième exemple, la tumeur s'ouvrit spontanément pendant l'application du forceps. Une hémorrhagie de sang artériel se produisit ; on fît la compression pendant trois heures, et quand ensuite on réappliqua le forceps, l'enfant était également mort. Dans un quatrième cas, on retira de la lèvre, au moyen d'une incision, 300 grammes de sang, et le travail marcha ensuite très-heureusement pour la mère et pour l'enfant (2).

Steudel rapporte un cas de tumeur qui s'ouvrit pendant l'accouchement. La malade, dit-il, perdit 6 à 7 livres de sang, elle eut une syncope et mourut. Trois autres cas également mortels ont été rapportés (3) et Crosse (de Norwich) a eu un exemple de rupture spontanée de la lèvre gauche dans une étendue de trois pouces pendant la durée du travail. La malade perdit une grande quantité de sang et mourut avant d'être accouchée. Wiffels (4) a aussi rapporté l'exemple d'une femme chez qui une tumeur sanguine se forma et s'ouvrit pendant le travail; elle mourut avant d'être accouchée. On cite encore l'histoire d'un cas fatal de varices du vagin qui se rompirent pendant le travail (5). Y eut-il dans ce cas un véritable thrombus? C'est ce que je ne sais.

Tous ces faits prouvent que le danger qui accompagne les hémorrhagies est beaucoup plus grand au moment de l'accouchement; qu'il y a moins à craindre quand la tumeur, s'étant formée pendant le travail, ne s'ouvre pas avant l'accouchement. Et enfin le cas le plus favorable est celui dans lequel la tumeur ne se forme qu'après l'accouchement. Cette distinction est facile à comprendre, si, en effet, on laisse au sang le temps de se coaguler, il agit comme un tampon sur les vaisseaux et il arrête l'hémorrhagie. Quand la distension des parties est considérable et se produit avant la naissance de l'enfant, elle peut devenir un sérieux et même un insurmontable obstacle, et le forceps doit être appliqué tant pour le salut de la mère que pour celui de l'enfant.

(1) Pliillipart, Bull. wed. belge, vol. I p. 9C.

(*^) Nsegelc, Oaj diseases, ofwomen, p. biO. — Si/den/iam Society's publication, féyrieT

(;j) Me'l. chir. Review,

(4) WilTels, Journal de médecine et de chirurgie, 1850, p. 74.

(5) lierlincr Zeitung ; LanceljW mai J8G0.

§ III. — Diagnostic.

La tumeur sanguine des lèvres a été confondue :

I. Avec une hernie. — Mais la rapidité avec laquelle elle apparaît, les diamètres et son aspect général sont si différents que le moindre examen un peu attentif met à même de faire la distinction.

II. Avec une hydrocèle. — Dans un cas rapporté parMaitland, la tumeur a été ponctionnée par la sage-femme. Toutefois l'bydrocèle peut être isolée des grandes lèvres, suivie jusqu'au col utérin, ce qui rend la distinction très-facile. En outre, dans un grand nombre de cas, la tuméfaction ne se présente qu'après l'accouchement.

§ IV. — Pronostic.

[ Le pronostic est très-grave : sur 43 femmes atteintes de cette affection, 17 ont succombé, et presque toujours la mort de l'enfant est inévitable. Non-seulement il faut redouter une hémorrhagie mortelle, mais il faut encore craindre plus tard l'infection putride, l'infection purulente et même la péritonite, qui, suivant Meissner (1), est loin d'être rare en pareil cas. ]

§ V. — Traitement.

Au point de vue du traitement, on doit classer les tumeurs sanguines en : 1° celles qui apparaissent pendant le travail et avant l'accouchement; 2° celles qui apparaissent après la naissance de Tenfant.

I. Dans le premier cas on peut laisser aller les cboses dans l'espoir que la tumeur s'ouvrira d'elle-même, ou bien on pratique une ouverture, on applique la compression et des styptiques, et l'on complète, s'il y a lieu, l'accouchement au moyen du forceps. Le danger de s'en rapportera la nature est que, si la tumeur est volumineuse, elle peut donner lieu à une hémorrhagie considérable, ou bien elle peut être un tel obstacle au passage de l'enfant, qu'il faille user du forceps et accroître ainsi les chances de déchirures. Si au contraire la tumeur est petite, il est possible qu'elle disparaisse naturellement sans rupture. Le danger de l'ouverture, avant que le sang soit coagulé, est l'hémorrhagie.

Entre ces deux manières d'agir, il est difficile d'indiquer d'une façon absolue ce que l'on doit faire. Gela dépendra des circonstances spéciales à chaque cas, et il faut s'en rapporter au jugement du chirurgien.

D'une manière générale, je pense cependant que l'on peut établir les règles suivantes : . '

Quand la tumeur est d'un volume modéré et n'offre aucun sérieux

(I) Meissner, cité par Deneux, Mémoire sur les tumeurs sanguines de la vulve et du vagin. Paris, 1830.

936 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aGCOUCHEMENT.

obstacle à l'accouchement, il sera mieux d'attendre et de ne pas ouvrir. Dans le cas de Maitland, une ouverture fut faite par la sage-femme au commencement du travail. Malgré la perte de sang, la tumeur resta aussi volumineuse qu'une tête d'enfant; l'accouchement se fit naturellement trente-six heures après l'ouverture.

: " Dans le fait rapporté par Perfect, il se fit également une ouverture, et la tumeur diminua notablement sans qu'il se produisît d'hémorrhagie. Ces faits prouvent donc que si la tumeur laisse de la place, l'accouchement peut se faire naturellement et en toute sûreté. Maitland a fait usage de simples infusions de camomille. Perfect, d'un cataplasme de mie de paiu et de lait, et dans les deux cas la guérison a été rapide et complète.

Si, au contraire, la tumeur est volumineuse, l'enfant ne pourra pas sortir naturellement et même, suivant toutes probabilités, on ne pourra pas faire usage du forceps sans produire quelques déchirures. En pareil cas, ce qu'il y a de mieux, c'est d'ouvrir la tumeur, de la vider, de cautériser l'intérieur avec de la charpie trempée dans un liquide styptique et de finir seulement alors l'accouchement.

[ Autant qu'on le pourra, il faudra n'ouvrir la tumeur que lorsque la tête du fœtus engagée pourra faire, momentanément au moins, office de tampon.]

La manière dont on pourra terminer l'accouchement demande quelques réflexions. Si l'hémorrhagie est considérable, la vie de l'enfant est irôscompromise. Dans les trois cas de Nsegele, deux fois l'accouchement fut terminé par le forceps et les enfants étaient morts. Gomme l'on peut toujours déterminer, au moyen du stéthoscope, si l'enfant est encore vivant; et comme il faut, autant que possible, n'exercer qu'une faible pression sur les parties molles de la mère, on peut se décider d'avance. Quand l'enfant est mort, il est plus prudent d'aplatir la tête et de faire usage du crochet ou bien du forceps.

II. Quand la tumeur apparaît après la naissance de l'enfant, on doit d'abord songer à la douleur et dans ce but appliquer des cataplasmes et faire des lotions. Comme le danger de l'hémorrhagie est très-grand, il faut bien se garder d'ouvrir immédiatem.ent. Cbas. Johnson m'a cité un fait d'ouverture de la tumeur sanguine douze heures après l'accouchement. Bien que le vagin fût tamponné et que toutes les mesures préventives eussent été prises, ce fut à grand'peine qu'on arrêta l'hémorrhagie. Si la douleur est supportable, il faut attendre quelque temps avant de pratiquer une incision. Mais, d'autre part, comme la plaie par incision guérit plus facilement que celle qui résulte de la mortification des tissus, il faut attendre quelques heures pour permettre au sang de se coaguler, et l'on fait ensuite une large incision.

Si l'écoulement de sang continue, il sera à propos d'appliquer dans la cavité quelques styptiques ou de la remplir avec de la charpie; s'il n'y a pas d'écoulement de sang on appliquera un cataplasme. Il vaut mieux ne

pas enlever lout d'abord les caillots; ils sont une garantie contre l'hémorrhagie, mais après un jour ou deux on peut en l'aire disparaître une grande partie, et le reste se ramollit ensuite peu à peu et s'en va avec les cataplasmes, laissant en dessous les tissus granuleux parfaitement sains, lesquels remplissent peu à peu la cavité.

Rien n'est plus nécessaire que l'usage des cataplasmes arrosés, s'il y a lieu, d'une solution de chlorure de chaux. Si ces granulations sont trop exubérantes on les touche avec le crayon de nitrate d'argent.

Du reste, de tous les cas connus jusqu'ici, aucun n'a présenté une difficulté réelle comme guérison une fois le premier danger passé. Plusieurs même des malades sont redevenues enceintes sans qu'aucun accident de ce genre se soit reproduit.

Le régime des malades doit être très-adoucissant aussi longtemps que continue la fièvre. Une fois la suppuration établie, il faut prescrire un bon régime, du vin et des toniques.

[ Perret (1) a résumé avec beaucoup de soin l'état de la science sur la question. Nous lui empruntons ici deux observations très-complètes et qui renferment des enseignements précieux.

Obsekvation m. — Tumeur sanguine occupani la partie latérale gauche de l'excavation pelvienne. Ouverture artificielle ; pas d'hémorrhagie. Mort. — La nommée L...., primipare, âgée de vingt ans, bien conformée, d'une bonne santé habituelle, n'a éprouvé aucun accident pendant sa grossesse : elle est à terme et accouche à la Maternité, le 18 juin d864, à cinq heures du soir. Le travail a duré six heures dont une heure de période d'expulsion ; présentation du sommet en 0. f. G. A. ; enfant vivant du poids de 3 kilogrammes 250 grammes. L'accouchement et la délivrance ont été naturels, n'ont pas nécessité de manœuvre, et n'ont été suivis d'aucun accident. La malade se trouva bien jusqu'à sept heures et demie du soir, mais alors elle accusa de violentes douleurs lombaires, avec ténesme rectal et besoin de pousser en bas. L'élève sage-femme de service pratiqua immédiatement le toucher, et sentit une tumeur qui lui parut assez peu volumineuse : elle occupait la partie postérieure et latérale gauche du vagin. L'élève s'absenta tout au plus cinq minutes pour aller chercher l'aide sage-femme. Le toucher fut de nouveau pratiqué, et l'on constata de grands changements dans la tumeur : elle avait pris un développement considérable ; c'est là un point sur lequel j'insiste, car il montre avec quelle rapidité s'est formé l'épanchement sanguin.

M. U. Trélat, mandé en toute hâte, arriva à neuf heures du soir, et l'examen auquel il se livra donna les résultats suivants : à l'extérieur les grandes lèvres et la vulve ne présentent ni changement de coloration ni tumeur ; il existe une déchirure du périnée, verticale, et d'une étendue de 3 centimètres environ : pas d'ecchymose à l'extérieur.

En écartant les grandes lèvres, on constate aussi une éraillure peu pro-

(1) Perret, Des fumeurs sang^ci^es intra-pelviennes pendant la grossesse 7iormale et V accouchement. Paris, I8Gi.

938 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

fonde de la muqueuse vaginale à sa paroi postérieure ; cette dernière fait une saillie considérable de couleur violacée qui obture à peu près complètement l'orifice vaginal. La tumeur, au dire de l'aide sage-femme, ne paraît pas avoir augmenté sensiblement de volume depuis la dernière exploration, ce qui ferait croire qu'elle a atteint à peu près d'emblée, c'est-à-dire, dans l'espace de cinq à dix minutes, son maximum de développement, au moins dans ses parties accessibles.

Cette tumeur occupe toute la longueur de la partie latérale gauche et postérieure du vagin jusqu'au col de l'utérus, au delà duquel elle s'étend peutêtre, l'exploration ne pouvant être portée plus loin. Elle offre une consistance élastique assez ferme, sans la moindre sensation de fluctuation.

Malgré son volume, elle permet assez facilement l'introduction, entre les parois vaginales accolées, du doigt jusqu'au col de l'utérus. Celui-ci est élevé et fortement déjeté à droite et en avant, il n'offre du reste rien d'anormal dans sa forme ou ses dimensions. La tumeur, qui est fortement convexe dans l'intérieur du vagin, s'aplatit et se surbaisse au voisinage du col.

Le toucher par le rectum permet de constater que la tumeur fait une saillie considérable dans la cavité de cet intestin qu'elle oblitère en partie ; la muqueuse rectale est du reste intacte, et aucun écoule mentsanguin ne s'est fait par l'anus.

Quant à l'état général de la malade, voici ce qu'on constate. Cette femme, qui offrait toutes les apparences d'une forte constitution et d'un tempérament sanguin, qui avait avant son accouchement le teint coloré, est maintenant très-pâle, avec un pouls fréquent, faible et dépressible; elle a des sueurs froides, à certains moments des lipothymies : elle est dans une anxiété extrême et dans une impatience qui se traduit par des récriminations continuelles et presque des injures. L'utérus encore volumineux est dur et assez bien contracté; ni douleur, ni ballonnement du ventre; la malade ne fait aucun effort et n'éprouve aucun besoin d'expulsion; elle n'accuse comme principal symptôme qu'une douleur gravative à la région lombaire.

M. Trélat se décide à ouvrir immédiatement la tumeur : à cet effet il pratique une incision de 3 à 4 centimètres intéressant la partie la plus déclive de la paroi postérieure du vagin. Il s'écoule par la plaie une très-petite quantité de sang liquide. Le-doigt introduit dans la cavité anormale l'explore facilement et peut vider le foyer des caillols qu'il contient ; le poids de sang sorti a pu être évalué à 250 ou 300 grammes; il se fait encore dans le foyer un écoulement de sang très-peu abondant. Les parties sont fortement abstergées avec de l'eau froide.

Par l'exploration de la cavité sanguine, on constate qu'elle s'étend par en bas vers l'épaisseur du périnée dont la peau et le tissu cellulaire sont intacts, et que sa paroi postérieure est formée par le rectum tout seul, reconnaissable à sa minceur et à sa souplesse.

• Les lèvres de la déchirure périnéale sont rapprochées à l'aide de trois senes-fines ; des toniques consistant surtout en vin de Bordeaux sont administrés à la malade qui est reportée avec précaution dans son lit, un bandage de corps garni de ouate entoure et comprime la paroi abdominale.

Pendant la nuit du samedi 18 au dimanche 10, la malade repose sans douleur; l'hémorrhagie ne s'est pas reproduite.

Le 19, à la visite du matin, le pouls, à HO pulsations, a repris un peu de force; le ventre n'est pas douloureux; ni ballonnement ni météorisme ; pas de douleur à la région lombaire, l'ute'rus est bien rétracté; les battements du cœur sont réguliers, sans bruit anormal ; pas de souffle dans les vaisseaux du cou. 11 n'y a pas eu de garderobe depuis l'accouchement; la malade ne peut uriner et a dû être sondée; elle est du reste très-calme, et dit se trouver bien ; la respiration est légèrement accélérée ; on ne constate aucune ecchymose à l'extérieur.

Une injection de 2 litres d'eau simple est faite dans le foyer avec un irrigaleur muni d'une grosse canule avec plusieurs orifices à son extrémité. Celte canule, qui n'a pas moins de 15 à 18 centimètres de longueur, disparaîtpresqueentièrement lorsqu'elle est pousséejusqu'àl'extrémité postérieure de la cavité accidentelle ,• on l'enfonce du reste à des profondeurs variables pour baigner toute l'étendue du foyer. Cette injection sort d'abord fortement colorée par du sang pur, puis viennent quelques caillots, les uns plus anciens, les autres paraissant de formation toute récente, mais en petite quantité, et l'injection ne tarde pas à revenir sans coloration sensible.

Du bordeaux, des bouillons, des potages, sont bien supporlés. La journée se passe sans présenter d'aggravation. Un lavement émollient procure une garderobe peu abondante ; peu de temps après, une deuxième a lieu involontairement. Le cathétérisme a dû être renouvelé.

Une deuxième injection est faite, le soir à six heures, en même quantité et de la même manière que celle du matin; elle donne les mêmes résultats; les parties n'exhalent aucune odeur fétide. 11 existe à la partie interne des petites lèvres et de chaque côté des eschares grisâtres, circulaires et peu étendues.

Les serres-fines sont retirées à cause de la coloration violacée des lèvres de la déchirure. On recommande à la malade de tenir les cuisses aussi rapprochées que possible , la compression du ventre est continuée.

La nuit du 1 9 au 20 procure un repos assez complet.

Le lundi 20. Même pâleur; ni douleur, ni développement du ventre, ni sensation anormale par l'exploration de ces parties ; rien non plus à noter à l'extérieur des parties génitales ; on coustate seulement que la déchirure du périnée ne s'est point réunie, que les lèvres en sont engorgées et recouvertes d'ulcérations grisâtres. Les eschares vulvaires, de même couleur, se sont étendues et sont recouvertes de matière sanieuse. L'injection est renouvelée dans le foyer; elle sort d'abord assez fortement colorée, présentant déjà un certain degré de fétidité, et entraînant avec elle quelques petits caillots qui paraissent de formation ancienne.

L'état général est moins satisfaisant. Le pouls, à 120 pulsations, est mou; la chaleur est vive ; la peau sèche ; rien au cœur ni dans les vaisseaux ; respiration accélérée. Cependant la malade dit se trouver assez bien ; ni nausées ni vomissements; pas de garde-robe dans la nuit, le cathétérisme est encore pratiqué le matin et répété trois fois dans les vingt-quatre heures.

Dans le courant de la journée, la malade est dans une somnolence à peu près continuelle, mais calme et sans rêvasseries ; elle prend du vin de Bordeaux, des bouillons et des potages ; l'administration d'une cuillerée à café d'huile de ricin provoque une garde-robe liquide.

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A la visite du soir, la prostration est plus grande; la langue est large et humide, avec un enduit blanchâtre peu épais; les narines sont pulvérulentes, l'injection revient colorée par un liquide plutôt sanieux que purement sanguin ; il répand une odeur de plus en plus fétide. L'exploration de la cavité avecle doigt y fait constater la présence d'une certaine quantité de caillots trop volumineux et déjà trop fermes pour être entraînés par l'injection; le doigt peut en amener à l'extérieur une certaine portion; ils paraissent de formation récente. Pendant la journée, les eschares vulvaires sont souvent abstergées avec de l'eau additionnée d'une petite quantité d'eau-de-vie camphrée ; ce n'est plus de l'eau pure, mais ce même liquide qu'on a employé pour les injections de la journée.

Le 21, à quatre heures du matin, cette femme qui avait jusqu'à cette heure bien reposé, n'avait eu aucun frisson, commence à ressentir des douleurs assez vives dans le dos, dans les lombes et dans le ventre ; elles persistent encore à la visite du malin ; le ventre est développé, tendu, sonore à la percussion qui, même légère, est douloureuse. Le faciès est profondément altéré ; les yeux excavés sont bordés d'un cercle brunâtre ; pâleur du visage et des téguments ; chaleur plus vive ; pouls faible, dépressible, à 140 pulsations ; la soif est intense ; la langue large, humide, avec un enduit noirâtre peu épais ; ni nausées ni vomissements ; la malade a eu quatre garderobes diarrhéiques depuis la veille ; le cathétérisme est encore nécessaire. La respiration est fréquente, suspirieuse; plaintes continuelles et prostration profonde ; les moindres mouvements exacerbent les douleurs.

Les grandes lèvres sont tuméfiées ainsi que les bords de la déchirure périnéale qui sont sphacélés dans toute leur épaisseur; les eschares vulvaires se sont étendues ; elles sont recouvertes d'un détritus putrilagineux et sanguinolent très-fétide; elles ont aussi gagné en profondeur; et par des traclions même légères, on détache facilement des lambeaux de tissu cellulaire sphacélés qui existent en grand nombre à l'entrée du vagin. La paroi postérieure de ce dernier, d'une coloration violacée, noirâtre, a prisune épaii^seur considérable et paraît fortement infiltrée ;elle oblitère presque complètement l'enlrée du vagin. Toutes ces parties sont le siège d'une chaleur très-vive. On lave la vulve avec de l'eau additionnée d'eau-de-vie camphrée. Une injection de 2 litres est faite dans le foyer de la môme manière que précédemment ; elle revient teinte d'un liquide sanieux, d'une fétidité extrême, mais sans entraîner après elle de caillots, bien que, par le toucher, on puisse en constater, en petite quantité il est vrai, dans la cavité.

On ordonne deux lavements émollients, du bordeaux et des bouillons.

Dans la journée, la prostration va croissant; les lavements sont rendus involontairement ; le cathétérisme est encore pratiqué, la vulve abslergée plusieurs fois. La malade est dans une somnolence continuelle; pouls insensible; elle perd la parole vers deux heures de l'après-midi. La sécrétion laiteuse ne s'est pas opérée.

(ietie femme meurt à cinq heures du soir, le 21 juin.

Autopsie, le 23 Juin, trente-huit heures après la mort.

Le cadavre présente toutes les traces d'une décomposition avancée. La chaleur de la journée du 22 a été (rès-élevée.

L'abdomen est Irès-développô ; une coloration verdâlre s'étend sur sa sur-

face, intense surtout dans les deux tiers inférieurs, envahissant aussi la partie supérieure des cuisses, où l'on sent une crépitation gazeuse, plus prononcée dans le membre gauche. Les grandes lèvres, la région pelvienne et la fesse gauche, ont le même aspect que les parties ci-dessus; il en est de même du thorax à sa partie postérieure, et l'on peut constater aussi une infiltration gazeuse.

Le tissu cellulaire sous-cutané de la paroi abdominale incisée est dislendu par des gaz; il ne présente pas du reste d'autre altération, excepté au voisinage du pubis où il est infiltré de sérosité sanguinolente. Le môme liquide se retrouve dans la gaîne des muscles grands droits. Le tissu cellulaire de ce point de la paroi, de môme que celui qui est immédiatement recouvert par le péritoine pariétal, est noirâtre et a l'aspect putiilagineux.

La sérosité qui s'écoule à l'incision de ces parties est mélangée de nombreuses gouttelettes graisseuses. La cavité péritonéale, outre des gaz très-fétides qui s'échappent par l'incision, contient au moins 300 grammes de sérosité roussàtre, tenant en suspension une grande proportion de gouttelettes huileuses. Le péritoine viscéral ne paraît point enflammé.

L'estomac, l'intestin grêle et le gros intestin, sont très-distendus, mais ne sont le siège d'aucune altération. L'épiploon est fortement congestionné seulement à sa partie inférieure ; on ne trouve pas d'adhérences.

Le mésentère est encore infiltré de sérosité rougeâlre. Les intestins enlevés avec précaution, pour léser le moins de vaisseaux possible, laissent voir le tissu cellulaire sous-péritonéal distendu par du gaz et le môme liquide sérosanguinolent. L'infillration envahit l'atmosphère celluleuse des deux reins, plus prononcée néanmoins du côté gauche. En outre, ce tissu cellulaire est noirâtre; on peut facilement en détacher des lambeaux qui paraissent à peu près complètement sphacélés. L'infiltration s'étend vers les parties inférieures dans le tissu cellulaire de la cavité pelvienne et se continue avec le thrombus, qui en est évidemment le point de départ.

La tumeur occupe la partie latérale gauche et un peu postérieure de la cavité pelvienne, sa capacité est considérable. En haut elle s'étend jusqu'au voisinage de l'angle sacro-vertébral, dépassant le sacrum un peu à droite ; vers sa partie inférieure, elle ne dépasse pas la ligne médiane de cet os. La paroi postéro-externe de ce foyer est donc formée par le sacrum et l'aponévrose pelvienne qui ne m'a pas paru complètement intacte ; sa paroi interne est formée par le vagin et le rectum portés un peu à droite. L'antérieure est constituée par le péritoine ; inférieureraent l'épanchemenl se prolonge jusque dans l'épaisseur du périnée dont la peau et le tissu cellulaire sont intacts. La paroi vaginale est à nu et comme disséquée, elle est très-épaissie, infiltrée de sérosité, elle présente seulement en bas la trace de l'incision, qui n'a pas moins de 3 à 4 centimètres d'étendue dans le sens antéropostérieur.

J'ai fait quelques tentatives pour rechercher quels étaient les vaisseaux rompus; à cet effet j'ai pratiqué une première injection avec de l'eau parla veine fémorale, en comprimant la veine iliaque primitive, et j'ai constaté que le liquide de l'injection venait sourdre en nappe à la surface du foyer. Il est donc probable qu'aucune veine un peu importante n'était rompue. Une seconde injection pratiquée par l'artère iliaque primitive, aussi avec de

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l'eau, s'est comportéie comme la première : elle s'écoulait également en nappe à la surface du foyer, d'où la conclusion qu'aucune artère un peu vokimineuse n'était ouverte et qu'enfin des vaisseaux artériels et veineux d'un très-petit calibre avaient contribué en même temps à la formation du foyer sanguin.

Le foyer offre sur toutes ses parois une coloration noirâtre uniforme qui en marque très-bien les limites. Il contient quelques petits caillots sanguins, des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé et une certaine quantité de matière putrilagineuse ressemblant assez à celle qui tapisse la face interne de l'utérus des femmes récemment accouchées.

L'examen plus minutieux de la paroi vaginale fait bien connaître que le foyer est tout à fait en dehors, et qu'elle ne contient dans son épaisseur aucune infiltration sanguine. Les muscles pyramidal, obturateur interne et sphincter externe de l'anus sont ecchymoses dans les points voisins du foyer.

Dans le côté droit de la cavité pelvienne, on trouve une disposition sur laquelle je désire attirer l'attention : car elle me paraît avoir une certaine valeur au point de vue du mode de formation des ttirombus. Les mailles du tissu cellulaire sont dissociées et séparées assez complètement pour former une cavité capable de loger un œuf de poule. Cette poche est située au niveau de la branche horizontale du pubis et de la partie supérieure du trou obturateur; elle ne contient ni caillots, ni sang liquide. Il me paraît évident que si un certain nombre de vaisseaux s'étaient rompus dans le voisinage de cette cavité, il se serait formé là une tumeur sanguine. La vessie, fortement revenue sur elle-même, est saine.

L'utérus, bien rétracté, est très-coloré à sa face postérieure, les ligaments larges sont intacts; à l'incision de la matrice on fait sourdre de son épaisseur le pus qui paraît contenu dans les sinus. Le foie, les reins et la rate sont exsangues et ramollis ; les veines ne contiennent que très-peu de sang très-fluide.

Les poumons sontemphysémateux et contiennent des gaz dus probablement à la putréfaction. Les deux cavités pleurales renferment une certaine quantité de sérosité sanguinolente sans trace d'inflammation : quelques fausses membranes de formation ancienne existent dans la plèvre droite. Le péricarde est intact. Le cœur a son volume normal; ses orifices n'offrent aucune altération ; ses cavités ne contiennent qu'une petite quantité de sang trèsséreux. Le cerveau n'a pas été examiné.

Observation IV. — Tumeur sanguine occwpant la partie latérale gauche de l'excavation pelvienne ; infiltration sanQuine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'abdomen. Mort. — La nommée B...., primipare, ûgée de vingt-deux ans, bien conformée, d'une bonne santé habituelle, entre à la Maternité avec un commencement de travail, le 13 mars iSGi ; Tenfant présentait le siège ; des contractions fortes et régulières amenèrent la dilatation complète du col de l'utérus en dix heures, la période d'expulsion dura une heure et demie. L'enfunl, du sexe masculin, vint au monde un peu cyanose ; une légère saignée du cordon lui fut pratiquée; il pesait 2800 grammes.

L'accouchement et la délivrance furent naturels et ne nécessitèrent aucune manœuvre. Vers sept heures du soir, c'est-à-dire deux heures environ après la délivrance, la malade fut prise de douleurs très-violentes dans la région

lombaire, avec ténesme rectal et besoin de pousser eu bas; elle était en outre très-agitée.

L'élève sage-femme de garde pratiqua immédiatement le toucher et constata l'existence d'une tumeur occupant la partie supérieure et latérale gauche du vagin; elle faisait également saillie dans le rectum comme le montra l'exploration de cette cavité.

Au moment du premier examen, la tumeur était petite et la muqueuse vaginale ne présentait aucune altération. M. Trélal, chirurgien en chef de la Maternité, prévenu sur-le-champ, ne put se rendre auprès de la malade qu'à neuf heures du soir. A ce moment, la tumeur avait acquis un volume considérable; la muqueuse vaginale amincie s'était rompue; il était sorti par cette plaie une petite quantité de sang coagulé. La tumeur n'augmentait plus de volume; elle était assez ferme, sans trace de fluctuation; elle remontait très-haut vers la partie supérieure du bassin, et par le rectum pas plus que par le vagin on ne pouvait atteindre sa partie supérieure. La malade était pâle, très-affaiblie, le pouls faible et fréquent, à 118 pulsations. Les douleurs persistaient avec la môme intensité et les caractères particuliers que nous avons signalés; elles se calmèrent sous l'influence de l'opium administré en lavement et en potion. Le traitement local se borna à des injections d'eau froide dans le vagin. Vers" dix heures du soir l'agitation cessa, le pouls descendit à 100 pulsations, et la malade dormit paisiblement jusqu'à minuit; à cette heure, les douleurs revinrent avec le même ténesme rectal, elles s'accompagnèrent d'un peu d'excitation, et le pouls remonta à 120 pulsations, il était petit et Irès-dépressible. Vers trois heures, elle eut un frisson qui dura huit minutes, elle était très-pâle, la chaleur de la peau était considérablement augmentée. Le reste de la nuit se passa sans nouvel accident. Le sommeil fut assez calme.

Le i 4, à la visite du matin, on compta i 22 pulsations ; la malade disait avoir faim; elle accusait encore vers le vagin quelques douleurs, mais très-faibles. Elle fut mise dans un grand bain pendant vingt minutes, elle s'y trouva bien. Le mieux continua toute la journée, et le soir on ne compta que 96 pulsations ; l'état général paraissait très-satisfaisant. La tumeur ne subissait aucun changement appréciable à la vue ou au toucher.

Le 13, à la visite du matin, le pouls est fréquent, 108 pulsations, la peau chaude ; la malade accuse des douleurs sourdes dans la partie postérieure du bassin. Les lochies sont très-fétides; il n'y a pas eu de garderobe depuis l'accouchement : 8 grammes d'huile de ricin procurent une évacuation abondante; des injections vaginales sont faites avec de l'eau de coaltar et de l'eau pure alternalivement. On constate au pourtour de l'anus une ecchymose trèsprononcée et limitée à la moitié gauche de cet orifice. La malade dit avoir faim et prend dans la journée des bouillons, des potages et un œuf à la coque.

Le 16, les douleurs lombaires persistent, le pouls est toujours fréquent, la peau chaude; l'examen de la tumeur qui est également le siège de douleurs spontanées assez vives, augmentées par la pression, montre que la muqueuse vaginale est violacée, très-amincie et sur le point de se sphacéler. M. Trélat se décide alors à ouvrir largement la tumeur par le vagin, il en retire environ 300 grammes de caillots très-fétides. Des injections fréquentes

avec de l'eau chargée de coaltar sont pratiquées dans le foyer, elles reviennent toujours fortement coloré par du sang, Irès-fétides et entraînant en môme temps quelques caillots sanguins peu volumineux. La malade fut un peu soulagée par un grand bain où elle resta vingt-cinq minutes ; maisàla suite elle eut un frisson, et le soir elle avait le pouls fréquent, à 132 pulsations, la peau chaude, la langue sèche; soif vive ; elle n'accusait aucune douleur ; les injections dans le foyer furent répétées un grand nombre de fois dans la nuit.

Le 17 mars, l'état général va s'aggravant.

Le 18, survient un nouveau frisson, le pouls à 132 pulsations, est petit et dépressible, le faciès exprime une grande anxiété ; la malade a des évacuations diarrhéiques involontaires, l'écoulement qui se fait par la plaie vaginale est toujours extrêmement fétide, malgré de fréquentes injections.

Le 19, les frissons se répètent, ainsi que les selles involontaires, le pouls est à 140 pulsations, les narines pulvérulentes, la langue rôtie, les yeux cernés, la face très-amaigrie.

En présence de ces signes manifestes d'infection purulente, et l'évacuation du foyer sanguin se faisant difficilement parla plaie du vagin, M. Trélal se décide à pratiquer une contre-ouverture. A cet effet il traverse toute l'épaisseur du périnée au moyen d'un trocart muni d'un tube à drainage de caoutchouc, qui vient aboutira la partie la plus déclive de la cavité du thrombus; nous devons dire que ce moyen fut insuffisant pour procurer une évacuation complète et continue du foyer. Celui-ci fournissait alors un écoulement tout à fai! purulent et fétide ; en même temps existaient des eschares vulvaires superficielles, mais très-étendues.

Le 20, nouveaux frissons, continuation de la diarrhée, pouls à 144 pulsations. On administre 60 centigrammes de sulfate de quinine et 10 centigrammes d'extrait gommeux d'opium en six pilules.

Le 21, visage extrêmement altéré , pouls très-faible, respiration fréquente, pâleur extrême, nouveaux frissons; les grandes lèvres sont infiltrées par de la sérosité.

Le 22, le délire survient avec de l'agitation ; une prostration extrême lui fait suite et la malade expire à dix heures du matin.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

La paroi abdominale est infiltrée de gaz et d'un liquide séro-sanguinolent de couleur rosée. La grande lèvre du côté gauche présente un œdème considérable mais purement séreux. Le vagin est fortement repoussé à droite et aplati ; on ne constate aucune trace de varices dans son épaisseur ni dans les parlies environnantes; à sa paroi postérieure on trouve la solution de continuité qui a été pratiquée avec le bis(ouri pendant la vie : les tissus ont subi au pourtour de l'ouverture un commencement de mortification. La cavité du thrombus est spacieuse, ses dimensions sont de 9 centimètres dans le sens antéro-postérieur, et de 4 centimètres dans le sens transversal. La paroi postérieure et latéral gauche de cette cavité est formée par le sacrum et les aponévroses de l'excavalion pelvienne du côte gauche; la paroi antérieure est formée par le ligament large, et la paroi interne ou latérale droite par le vagin, l'utérus, la vessie et le rectum.

De la partie la plus déclive de ce foyer, part un trajet fistuleux pratiqué pendant la vie pour passer un tube de caoutchouc. Les parois de ce trajet