CHAPITRE IV
RUPTURE DE l'uTÉRUS (1) § I. — Fréquence.
Ce terrible accident n'a été pendant bien longtemps connu que des ac-
(() Bibliographie ; Hippocrate, Œuvres, trad. Littré, Épidémies, liv. V, § 103^ et iiv. VII, §49. — Pistor, De fœtu e rupto utero in abdomen prorumpente, 1716. — Crantz, Comm. de rupto utero. Viennse, 1756, p. 78. — Levet (A.), Observation sur les causes et les accidents de phisieurs accouchements laborieux, 4^ édit., iii-8, 1770. — Saviard, Nouveau recueil d'observations chirurgicales commentées par le Rouge. Paris, 1784, in-12. — Detieux, thèse. Paris 1804. — Percy, Cns de rupture de l'utérus {Bulletin de la Faculté de médecine de Pari^\ t. p. 348). — Bell (Gh.), Action of the utérus produdng rupture [Medico-chirurgicnl Transactions, 1813, t. XIV, p. 3i4). — Lachapelle, Pratique des accouchements. Paris, 1825, t. Itl, p. 158, 172 et 187. — Dupré-Latour, Rupture de l'utérus sans déchirure du péritoine {London médical and surgical Transactions, et Transactions médicales, t. Xlf, p. 78.) — Gartlisliore, Med. Journ., t. VIII, p. 33i. — Green, Case of the extraction of a living fœtus from a womankilled by violence {Medico-chirurgical Transaction, 1822, t. XII, p. 47). — Underwood, London med. Journal, t. Vif, p. 321. — Wilson, Annals of med., t. II, p. 317, et t. IV, p. 401.
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coucheurs, il n'arrive pas cependant absolument qu'au moment de l'accouchement, il peut se produire également pendant la grossesse ou même à toute autre période delà Yie(l). La table suivante indiquera la fréquence de cet accident.
Auteurs. Nombre des accouchemenis. Cas de rupture.
Joseph Clarke 10387 8
Merriman 2947 1
M'Keever 8600 20
Collins 1 6654 34
Picaud 4180 2
F. H. Ramsbotliam . C8435 . 1-3
Toogood.....e 1135 ,., 4
K. Watson 800 3
M'Clintok et Hardy, 6634 9
Johnston et Sinclair 13748 17
Si l'on fait le total, on voit donc que sur 133 520 malades il y a Hl cas de rupture ou à peu près 1 pour 1203. Burns (2) dit en avoir trouvé une fois sur 940.
Cet accident se présente rarement dans les premières grossesses. Sur les 8 cas de Joseph Clarke, il y en eut 1 à la deuxième grossesse, 1 à la troisième, 2 à la quatrième, 1 à la septième, 1 à la huitième, 1 à la neuvième. Dans les faits de M'Keewer, 4 femmes avaient eu 2 enfants, 5 en avaient eu 3; 4 en avaient eu 6; 2 en avaient eu 7 ; 2 en avaient eu 8 ; une en avait eu 9. Parmi les faits de Ramsbotbam, 2 femmes en étaient à une deuxième grossesse, 1 à la quatrième, 3 à leur septième. Sur les 34 cas de Collins, 7 femmes étaient primipares, 6 étaient à leur deuxième
— Goodsir, Annals of med., t. VII, p. 412. — Smith, Case of rupture of ihe utérus successfully treated {Medico-c/nrurgical Transactions^ 1827, t. XIII, p. .373). — IHacartney, Dublin Journal, i. VII, p. 412 — "^\om\)Qvi, Rupture de la matrice produite par l'inégalité d' épaisseur des parois {Journal des connaissances médico-chirurgicales, \WèZ, t. I, p. 153). — Pereira et Lasserre, De Vabus des manœuvres obstélricaks (Archives générales de médecine, 1843, 4" série, t. I, p. 17 et 129). — Thomas Mitchel, Observation de rupture de Tutérus traitée avec succès {Archives générales de médecine, 1813, 4'-' série, t. II, p. 105). — Dubois (Paul), Rupture de l'utérus penda7it le travail de l'accouchement, infiltration j.urulente et amincisseinent d'une grande portion des parvis internes {Journal complémentaire, 1841, t. XLI, p. ^%(i ; Dictionnaire de médecine qï\ 30 volumes, article Utérus (Rupture de 1'), 1846, t. XXX, p. 314). — Miller, Edinburgh Journal, t. XXXI, p. 444. — Duparcque, Histoire complète des ruptures et des déchirures d! l'utérus. Paris, 183fi, p. 104. — Cruveilhier, Anatomie pathologique du corps liumain, XP livr., pi. vi, fig. 2. — Dezeimeris, Mém. sur les ruptures de matrice {Journal l'Expérience, 1838, t. III, p. 24 1.— Tardieu, Mémoire pour servir à l'histoij-e médicolég(de des blessures mortelles dans lesquelles la cessation de la vie n'a pas été instantanée {Annales d'hygiène, 1818, 1848, V série, t. XXXIX, p. 157). — Taurin, thèse. Paris, 1853. — Poidevin, thèse. Paris, 1859. — Mattei, Des ruptures dans le travcdl du r accouchement et de leur traitement, thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 18G0. — J. JoUy, Des ruptures utérines pendant le travail de l'accouchement. Thèse. Paris, 1870.
(1) Je recommande à l'attention du lecteur une monographie excellente sur ce sujet par le docteur Trask (American Journal of med. Science, janvier et avril 1848).
(2) Burns, The principles of milvnferg, 10"= édition. London, 1843, p. 300.
RUPTURE DE l'uTÉRUS. 949
enfant, 6 à leur troisième, 2 à leur quatrième, 2 à leur cinquième, 5 à leur sixième, ] à son huitième, i à son neuvième, 2 à leur dixième, 2 à leur onzième. Dans le fait de Cathral (1) il s'agissait d'une première grossesse. Une malade de Sims (2) avait eu plusieurs enfants. La femme de Hooper en était à sa quatrième grossesse (3) ; celle de Kite à sa deuxième (-4) ; celle de Frilzell à sa septième (5) ; celle de Powell à sa première (6) : les malades de Birch (7) en étaient à leur troisième grossesse. La femme de Partridge (8) en était à son septième enfant.
Ainsi, sur 75 cas, 9 fois la rupture s'est produite pendant la première grossesse, 14 fois pendant la deuxième, 13 fois pendant la troisième, et 37 fois à une quatrième ou à des grossesses subséquentes.
Dans la collection des faits de Trask, la rupture s'est produite 24 fois pendant la première grossesse ; 18 fois pendant la seconde; 17 fois pendant la troisième; 21 fois pendant la quatrième; 18 fois pendant la cinquième; 16 fois pendant la sixième; 9 fois pendant la septième; 5 fois pendant la huitième; 5 fois pendant la neuvième; 9 fois pendant la dixième; 8 fois pendant la onzième; 3 fois pendant la douzième; 2 fois pendant la treizième, et plusieurs fois pendant la dix-septième grossesse.
§ II. — Causes.
Diverses causes peuvent donner lieu à ces ruptures : elles peuvent se produire à diverses époques.
L Pendant la grossesse. — La forme de grossesse intra-utérine, désignée sous le nom de grossesse interstitielle, peut donner lieu à la rupture. L'oeuf, au lieu de passer directement de la trompe de Fallope dans la cavité utérine, est retenu dans les interstices des fibres utérines où il se développe et atteint un certain volume. A mesure que le développement de l'œuf a lieu, la portion extérieure des parois utérines devient graduellement plus mince par suite de l'absorption, phénomène analogue à celui qui se passe dans les abcès : à la fin ces parois se perforent et le fœtus est
(1) Catliral, Med.facts and ohs., vol. VIII, p. 14«. (■2) Sims, ibid., p. 150
(3) Hooper, Mem. of med. Soc, vol, II, p. 118.
(4) Kite, ibid., vol. IV, p. 123.
(5) Frizell, Trans. of Association, vol. II, p. 15.
(G) James PoAvell, Rupture of the utérus and subséquent recoverij oftlie patient [Medico-chiruryical Transactions, vol. XII, 2'' partie, p. 63T. London, 8 juillet 1823).
(7) William Birch, History of two cases of lacération of the utérus during labour after which one of the women survived nearly eighl weeks, and the otiier perfecthj reeovered; with some général remarks {Medico-chirurgical Transactio?is,\o\. XIII, 2^ pai-tie, p. 357. London, 5 juin 1827, et Archives générale de me'deci7ie, V série, t. XIX. p. 98).
(8) Partridge, A case of sudden illness in advanced pregnnncy, terminating in the delioery of twins and death ; with an account of a singular lacération of the peritoneal ■coat of the utérus, as detected on the post mortem cxamination {Medico-chirurgical Transactio?is,m\. XIX, p. 72. London, 13 mai 1834\
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précipité dans l'abdomen. On se trouve alors en face d'une grossesse extrcï-utérine (1).
La rupture peut aussi être le résultat d'une maladie comme dans les cas de Else et de Spark (2); d'un ramollissement ou d'un abcès dans les parois comme dans les cas rapportés par Duparcque (3). Une violence accidentelle, un coup, une chute, une grande fatigue peuvent y donner lieu. Quelquefois l'accident est produit sans aucune cause appréciable, la malade est réveillée brusquement par une douleur très-violente qui est le seul symptôme de la rupture. C'est ce qui s'est passé dans les cas rapportés par Scott de Bloraley (4) et par Glen de Bromptin (5).
Cet accident a été attribué à la contraction irrégulière des fibres utérines. Dans un fait relaté par Kinlay de Paisley, on ne put découvrir aucune cause. La femme était enceinte de quatre mois, la déchirure se produisit au fond de l'utérus, et la mort eut lieu en quelques heures par suite d'une hémorrhagie qui se fit dans le péritoine (6).
H. Pendant le travail. — i° Si l'utérus a été atteint d'inflammation pendant la grossesse, ses tissus peuvent avoir été tellement affaiblis ou désorganisés qu'ils ne peuvent plus supporter la moindre contraction ni la moindre pression. Steidele (7) rapporte un cas de rupture à la suite d'une gangrène. Murphy (8) a publié un très-bon mémoire sur celte cause de rupture, l'utérus était aminci, atrophié, ou ramolli comme structure. Duparcque (9) cite des cas d'amincissement et de ramollissement des parois utérines par squirrhe et gangrène. Trask dit que sur 49 cas qu'il a réunis, 10 fois l'utérus était sain, 14 fois il était aminci, 14 fois il était ramolli, une fois il était aminci et ramolli, 4 fois il était ramolli et épaissi, une fois il n'était qu'épaissi, et enfin dans 3 cas il était atteint d'affections diverses. Quelquefois le siège de la déchirure correspond exactement au point où s'est fait sentir la douleur. Tyler Smith croit que dans beaucoup de cas une violente contraction utérine est la cause de la rupture, la cause prochaine étant une émotion ou une action réflexe.
La période à laquelle la rupture peut se produire par suite de cette cause variera notablement. Ce peut être au début du travail, avant la rupture des membranes ou bien pendant le passage de la tête à travers le bassin ou après la délivrance.
2° Un certain degré de rétrécissement du détroit supérieur peut donner
(1) Med. Gaz., vol. If, p. 400.
(2) Spark, ibid., vol. III, p. 218.
(3) Duparcque, Maladie delà matrice; histoire des ruptures et déchirures de l'utérus. Paris, 1839, p. 15, 16,
(4) Scott, Med. repositonj, vol. VII.
{ïi) Merriman, Si/nopsii of t/ie various kiads ofdifficull parturiiion appendix. Loadon (G) Kinlay, Glascou) med. Journ., n" .35, octobre 1801.
(7) Steidele, Di-^s. et rujA. in parla dolor. utero.
(8) Murphy, Dublhi Joural of med., vol. VII, p. 198.
(y) Duparcque, Hiiloire des ruptures di l'utérus. Paris, 1839.
rupturp: de l'utérus. 951
lieu à la rupture : la cause est alors toute mécanique. La tête de l'enfant est poussée violemment contre le détroit, mais ne peut passer. Si dans celte situation, les douleurs continuent avec une grande énergie, la tête est poussée d'un côté ou de l'autre, ou même postérieurement et le seul obstacle étant alors les parties utérines ou vaginales, elle est violemment chassée à travers ces parois par le point le plus faible. Les femmes qui ont eu plusieurs enfants offrent généralement le moins de résistance. Dans un des faits de Clarke, le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur ne comptait que 9 centimètres, deux autres fois 10 centimètres à peu près. Dans le fait n" 18 de Douglas, le bassin ne mesurait que 6 centimètres dans le sens antéro-postérieur; dans un autre, immédiatement en arrière de la symphyse, il y avait une crête saillante au niveau de laquelle se trouvait la déchirure. Dans un des faits de Collins, le même diamètre antéro-postérieur mesurait 7 centimètres. Ramsbotham dit qu'il n'a jamais vu un cas de rupture sans qu'il n'y ait eu contraction. Robertson (1) a réuni 37 cas de rupture, par causes diverses, dans lesquels il y avait une diminution des diamètres du bassin.
On a expliqué de diverses manières le mode d'action de cette contraction. Dewees attribue la rupture à l'inflammation et à la gangrène. Denman à la pression et à l'attrition des tissus. Burns à la pression du col entre le bassin' et la tête de l'enfant. Ramsbotham à l'amincissement des parties, par suite de pression et d'inflammation consécutive. Cependant si ces causes sont réelles, il devrait y avoir plus souvent rupture du col que de toute autre région. Je suis tout à fait de l'avis de Hardy et de M'Glintock, qui pensent que moins la pression est forte, plus l'accident est fréquent. Le sexe de l'enfant doit jouer un rôle important : les enfants mâles ont en général des têtes plus grosses. Maintenant, des vingt cas qui ont été mentionnés par M'Keewer, il y avait 15 enfants mâles et 5 du sexe féminin. Des 34 cas de Collins, il y avait 23 enfants mâles. Le résultat produit parle volume inaccoutumé d'une tête d'enfant est encore plus saillant quand la tête est hydropique, comme dans les faits rapportés par Campbell, Collins, Lord, Ramsbotham, Chann, etc.
Cet accident survient à tout âge : il est cependant plus fréquent après trente ans qu'avant. Collins a vu 1 malade ainsi atteinte à seize ans, une autre à vingt et un ans ; une autre à vingt-quatre ans ; 3 à vingt-cinq ans; 2 à vingt-six ans; 1 à vingt-sept ans; 3 à vingt-huit ans; 1 à vingt-neuf ans ; 7 à trente ans ; 2 à trente-deux ans ; 1 à trente-trois ans ; 1 à trentequatre ans; 3 à trente-cinq ans; S à trente-six ans ; 1 à trente-sept ans; 1 à quarante ans.
3° La position oblique de l'utérus ou de la tête de l'enfant, par rapport au bassin, a été donnée comme cause : la pression s'exerce alors sur un seul point du col utérin et du vagin.
(1) Robertson, Physiology and diseuse ofwomen mul on midwifery, p. 292.
9o2 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
4° Les tissus de l'utérus peuvent céder avant ou pendant le travail ; peut-être par suite d'une maladie antérieure; peut-être aussi par suite d'une particularité dans la structure; quelquefois sans cause appréciable. Sir Charles a publié un fait dans lequel la membrane péritonéale d'enveloppe de l'utérus fat seule rompue; et depuis, des faits semblables ont été cités par Partridge, Wbite (1), Ramsbotham, Chalton et Davis. Collins a vu aussi un fait de ce genre. Radford a publié deux faits, dans lesquels la couche musculaire était déchirée, pendant que la membrane séreuse, persistante, restait intacte. Ramsbotham a observé un cas presque identique : Collins en a vu qui sont identiques. Duparcque (2) rapporte un cas et Velpeau deux. Il y a plusieurs années, j'ai assisté à l'autopsie d'une malade qui avait eu les symptômes d'une rupture de l'utérus. Elle avait été prise subitement de douleurs violentes dans l'abdomen avec vomissement et collapsus profond. Elle mourut en quelques heures. On ne trouva de rupture sur aucun point; mais il y avait un épanchement de sang considérable en dessous du péritoine, en avant de l'utérus et dans la fosse iliaque. Les accidents provenaient probablement de la rupture d'un vaisseau sanguin. II y avait aussi 12 ou 14 onces de fluide séro-sanguin dans la cavité péritonéale. Quoique l'étendue des désordres soit moins considérable en pareil cas, ils peuvent cependant entraîner une terminaison fatale.
5° La rupture de l'utérus peut être produite par une violence, pendant la version, et dans certains états du col, cet accident peut se produire sans qu'il y ait faute de l'accoucheur.
6° La rigidité ou l'imperforation du col utérin peut encore produire la déchirare. On a rapporté plusieurs cas, dans lesquels le col utérin a été complètement déchiré pendant le travail. Steidele, Scott (de Norwich), Kennedy, Power, Lever, ont chacun rapporté des cas semblables, et j'en ai vu un moi-même. Il semble que le ramollissement et le déchirement de l'utérus soient produits par la pression de l'organe contre le bassin.
7° L'occlusion partielle ou complète du vagin a, dans un grand nombre de cas, donné lieu à la rupture du col et du corps de l'utérus.
8° Cette rupture peut enfin être causée ou aidée par certaines présentations, mais cette cause est assurément extrêmement rare, les présentations anormales étant l'exception.
La durée du travail a été considérée comme pouvant donner lieu à la rupture; mais Trask a montré que c'est une erreur. Sur 89 cas de rupture, 48 fois le travail n'avait pas duré plus de douze heures en moyenne; pour les autres cas, le travail avait été de vingt et une heures. Dans la majorité des cas de Roberston, le travail avait duré moins de treize beures.
(I) ^y h\iQ,Duhnn. Journal of med. Sc/e/îoes, juillet, 1834. (2j Duparcriue, Rupture de l'utérus. Paris, 1839.
RUPTURE DE l'uTÉRUS. 953
[ Dans les onze cas de rupture observés à la Maternité, de 1848 à 1858, on a trouvé 7 fois le bassin vicié, 3 fois une présentation vicieuse qui a exigé des manœuvres chirurgicales, enfin 1 fois une altération des tissus utérins.]
Parmi les causes directes, on compte : les coups, les chutes, la colère, les convulsions, les mouvements excessifs de l'enfant, la distension exagérée, etc. Dans un cas Malgaigne (1) attribue cet accident à l'administration intempestive de l'ergot de seigle. Trask rapporte quatre cas de ce genre.
[Il est bon d'ajouter ici qu'en réalité les ruptures spontanées de l'utérus sont rares. La statistique, dit Tardieu, met ce fait hors de doute (2). Clarlie et Powel ont compté seulement 20 ruptures sur 8,600 accouchements et Simpson, 24 sur 15,823 ; madame Lachapelle en rencontrait 1 ou 2 par an sur 2,000 à 2,500 accouchements. Je dois, ajoute Tardieu, à l'obligeance d'Alex. Wieland une statistique beaucoup plus complète et bien autrement décisive, celles des ruptures de l'utérus observées à la Maternité de Paris pendant vingt années. De 1839 à 1848, sur un total de 31,550 accouchements, ii ne s'est pas produit un seul cas de rupture de la matrice; de 1848 à la fin de juin 1852, sur 28,299 accouchements, il y a eu 11 ruptures de l'utérus ainsi réparties : 1 en 1848, 2 en 1850, 1 en 1851, 1 en 1853, 2 en 1854, 1 dans chacune des quatre années qui suivent. Toutes ces ruptures se sont produites pendant le travail de l'accouchement. Cette statistique est donnée par Tardieu pour montrer la grande rareté des ruptures spontanées de l'utérus, et pour en arriver à cette conclusion que dans les cas où l'origine et la nature de la lésion peuvent être suspectes, le médecin légiste devra 5e montrer sévère dans ses appréciations, surtout s'il s'agit de faits observés à une époque éloignée du terme de la grossesse.]
[[J. Jolly pense que les ruptures spontanées ne sont pas aussi rares que l'a avancé M. Tardieu, et il s'efîorce de démontrer qu'on ne peut trouver dans le siège la direction et surtout la forme de la plaie des signes dislinctifs suffisants pour reconnaîlre si une rupture s'est faite spontanément, ou a été produite pai' des manœuvres (3).]]
III. A une période avancée de la vie. — La structure du col de l'utérus est notablement changée avec l'âge. Il devient dur et presque cartilagineux ; le canal qu'il traverse se rétrécit et quelquefois même s'oblitère. En pareil cas, les mucosités s'amassent, distendent la cavité, les parois s'amincissent, se résorbent, jusqu'à ce qu'une ouverture se produise, ouverture qui établit une communication avec le sac péritonéal.
Duparcque rapporte deux cas de ce genre : il peut encore en être ainsi
(1) Malgaigne, Gazette médicale, 183-2, t. III, p. 60.
(2) Tardieu, Élude médico-légale sur l'avortement, 'i" édition. Paris, 1868.
(3) J. Joly^ Des ruptures utérines pendant le travail de l'accouchement, thèse,
à un âge moins avancé; c'est ce qui arriva chez la malade de Gruzzo (de Naples), laquelle n'avait que trente-huit ans.
§ m. — Pathologie.
• Quand la déchirure est un phénomène morbide, elle peut se produire sur un point quelconque de l'organe, et en général elle correspond au siège affecté par la douleur. Sur les bords de la déchirure, le tissu est aminci, ramolli, il devient pulpeux et se déchire facilement sous le doigt. La coloration même est changée, elle devient d'un rouge intense et brunâtre, et parfois l'écoulement est fétide.
Quand la déchirure est le résultat de causes mécaniques, elle a lieu ordinairement près du col, et comprend tout à la fois l'utérus et le vagin. Elle peut siéger sur la paroi antérieure ou postérieure de l'organe ou sur l'un des côtés. Dans six des cas de Jos. Glarke, la déchirure était antérieure, dans un seul elle était postérieure.
Daus les cas de Sims et Hooper, elle était antérieure. Dans la collection considérable de Trask, on voit que parmi les cas qui se produisirent pendant la grossesse, il y eut la plus grande variété comme siège, comme étendue, etc.
Parmi les cas qui se produisirent pendant l'accouchement il y eut encore de très-grandes différences aux mêmes points de vue : tantôt la déchirure était à droite ou à gauche, tantôt elle intéressait le col seul, tantôt le corps et le fond de l'utérus, tantôt la vessie (1) Dans un des cas de Robertson, le col était séparé du vagin (2); dans 8 cas, la déchirure était antérieure; 11 fois elle était postérieure; o fois elle était latérale, etc. (3).
Gomme direction, la déchirure peut être à peu près perpendiculaire : elle peut incliner d'un côté ou être transversale. Dans ces cas, la structure de l'utérus est à peine altérée; la texture est ferme, la couleur naturelle, excepté au point où il y a des ecchymoses. Les bords de la plaie sont inégaux et dentelés quelquefois, mais rarement la vessie participe â la déchirure (4).
Quand la membrane séreuse seule est blessée, on trouve plusieurs petites incisions semblables à des scarifications, d'un quart à un demipouce de largeur, et de 1 à 2 lignes de profondeur, ou bien encore des déchirures moins nombreuses, mais plus larges. Elles sont presque toujours courbes avec leur convexité tournée du côté du fond de l'utérus;
(1) American Jour ofmed. Sciences, avril 1848, p. 393.
(2) [Dans un très-grand nombre de cas, parmi les ruptures observées à la Maternité, les ruptures portaient sur le point de jonction du col avec le vagin.]
(3; Robcrtson, l'Uys. and disew^es of women and niidwifery, p. 312.
{'i) ^Qn?,z.% Yiivv2.fi, Rupture de l'ulérus et de la vessie dans un cas d'accouchement, et passarjedu fœtus dans la vessie [Memor. di Math, e Phys. d. Academia délie Science de Lis/joa, t. il, suppl,, p. n, et Arcli. gén, de méd. l'aris, 182S, V série, t. XVIII, p. 109;. — Lamare- Picot, Rupture de l'uiérus,thèse. Paris, 16 août 1822, n" 19i.
RUPTURE DE L UTERUS.
elles peuvent être situées sur la partie antérieure, ou sur la partie postérieure de l'organe. Dans tous les cas dont nous avons parlé jusqu'ici, on a toujours trouvé dans le péritoine, une plus ou moins grande quantité de sang, et souvent les accidents ordinaires de la péritonite.
Quand la couche musculaire seule est intéressée, on peut trouver une simple solution de continuité; il y a du sang dans la cavité utérine, et la membrane séreuse est enflammée.
Quand le col utérin est tout à fait séparé, il est rouge, tuméfié et généralement a un aspect mortifié, les bords de la plaie sont déchirés et inégaux. II y a continuité entre le vagin et l'utérus.
Quand l'utérus se rompt chez une personne âgée, on trouve toujours autour de la perforation un amincissemont considérable des parois.
Dans tous ces cas, à l'exception de la rupture au niveau du col, il y a toujours des traces de péritonite, à moins que la malade ne meure surle-champ.
§ IV. — Symptômes.
Les symptômes varient peu, que l'organe soit complètement déchiré ou que l'une des couches seulement soit intéressée. Quelques auteurs ont signalé des symptômes qu'ils appellent pj^émonitoires ; mais assurément rien n'est plus douteux. Les circonstances qui peuvent justement exciter les craintes sont un travail difficile, des attaques d'éclampsie pendant la gestation, et, au moment du travail, la coïncidence de contractions trèsviolentes avec un bassin étroit.
La rupture de l'utérus et du vagin est annoncée par une douleur soudaine, aiguë, intolérable, qui rappelle la crampe. La malade a la sensation d'un déchirement intérieur; elle sent que quelque chose s'échappe en elle, et suivant le témoignage de quelques malades, il se produit même un bruit perceptible à l'oreille. Les contractions s'arrêtent, la tête de l'enfant remonte, il se produit une hémorrhagie par le vagin, et la malade tombe dans un profond collapsus. De ces divers symptômes, la douleur violente et le collapsus sont les plus constants; les premiers, au contraire, manquent souvent. Quand il n'y a qu'une des couches qui soit atteinte, le travail peut continuer, et il se peut qu'il n'y ait pas même d'bémorrhagie. La douleur continue avec plus ou moins d'intermittence, des vomissements surviennent. Ce sont d'abord des aliments absorbés dans l'estomac, plus tard ce sont des matières grisâtres et finalement noires. C'est ce qu'on appelle les vomissements marc de café. La face est pâle, avec une expression de souffrance extrême et d'anxiété ; la surface du corps est froide, le pouls est petit, rapide, inégal, la respiration précipitée. La malade ne peut quitter son lit. Presque toujours il y a une hémorrhagie par le vagin, quelquefois légère, d'autres fois assez considérable pour amener la mort. Les autopsies font voir que, dans la plupart
des cas, l'hémorrhagie a lieu dans la cavité abdominale. C'est à celte cause que quelques auteurs rapportent l'état de coUapsus, lequel cependant peut exister sans hémorrhagie interne. Quand la rupture de l'utérus est complète, les efforts expulsifs cessent, parce que Tenfant retombe soit partiellement, soit complètement, de la cavité utérine dans la cavité abdominale, où l'on peut le sentir avec la main à travers les parois.
Quand la rupture est complète, une anse d'intestin peut s'échapper et donner lieu à des symptômes de hernie étranglée. Duparcque cite trois cas de ce genre, empruntés à Remigius, Percy (1) et Toulaint-Beauregard (2). Trask a réuni seize cas semblables. Dans un cas rapporté par Mac Keever, un mètre et demi d'intestin fut étranglé et se mortifia.
L'état de collapsus, s'il ne devient pas immédiatement fatal, peut se prolonger pendant quelque temps. A la longue il se produit de la réaction, l'inflammation se déclare, et la malade présente tous les symptômes d'une péritonite, tels que douleurs aiguës, sensibilité de l'abdomen à la pression, tympanite, décubitus dorsal, le pouls petit, rapide, dur, la respiration précipitée, etc.
[Dans l'observation suivante, due à P. Dubois, on peut constater un exemple curieux de l'absence des phénomènes immédiats ordinaires dans les ruptures de l'utérus.
Observation I. — Une femme accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète ; mais le bassin rétréci ne permettait pas l'engagement de la tête. P. Dubois termine l'accouchement par une version opérée sans beaucoup d'efforts. La malade succomba le lendemain sans avoir éprouvé aucun phénomène caractéristique, ni craquement interne, ni ce sentiment particulier de déchirure, ni syncope, ni trouble nerveux, etc., etc. Cependant, le lendemain, à l'autopsie, on trouvait une large ouverture irréguliùre comprenant une partie de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche du corps de l'utérus.
P. Dubois, dans ce cas, a pensé que la rupture s'était opérée d'une manière lente, insensible, sourde; il avait exclu l'idée de toute violence extérieure, la rupture se serait pour lui produite au moment de la dilatation complète, car les contractions qui jusque-là avaient été très-régulières, se sont brusquement suspendues. Il faut donc ajouter au nombre des signes importants de cet accident cette interruption soudaine du travail au moment où la rupture se produit.]
Quand la rupture porte seulement sur le vagin, la malade n'a pas de douleurs soudaines ; mais le collapsus est plus ou moins complet, et, bien que le travail régulier s'affaiblisse ou même cesse, l'action utérine
(1) Percy, Bullet'm de la faculté, t. III, p. 348.
(2) Toulaint-Beauregai'd, Journal de médecine, t. XXIX, p. G8.
RUPTURE DE l' UTÉRUS. 957
n'est pas nécessairement paralysée, comme clans Jes cas où la substance même de la matrice est déchirée, et la femme peut encore s'aider pour Texpulsion de l'enfant et celle du placenta. En pareil cas, il n'y a naturellement pas de rétrocession du travail, mais il peut y avoir hémorrhagie externe ou interne. Dans un cas que j'ai pu observer, le collapsus n'était pas absolu, mais il était encore suffisant pour indiquer quelque grave désordre organique.
Observation II. — La malade fut accouchée avec le forceps, et pendant l'opération les contractions utérines furent (elles que le placenta fut expulsé spontanément immédiatement après la sortie de l'enfant. L'hémorrliagie externe était très-modérée, cependant le collapsus, la pâleur, la faiblesse et la rapidité du pouls augmentèrent, continuèrent même pendant quatre ou cinq jours et subitement à la suite d'une exacerbation dans ces symptômes, la malade mourut. A Tautopsie, on trouva que le vagin s'était rompu au point d'union avec l'utérus, qu'il s'était formé à ce niveau une large poche remplie de sang, laquelle était tapissée à sa partie supérieure parle péritoine; probablement à l'instant où les symptômes étaient devenus plus graves cette membrane séreuse s'était rompue, et une grande quantité de sang s'était répandue dans la cavité. Faute de temps, l'inflammatlion consécutive n'avait pu se résoudre.
Danyau (1), a publié un fait de rupture du vagin, lequel fut caractérisé par la cessation des douleurs, la rétrocession de la tête, une grande sensibilité abdominale et un profond collapsus. L'enfant aurait passé à travers la déchirure dans la cavité abdominale.
Le même auteur a rapporté dix-sept cas de ce genre, parmi lesquels ceux de Ross, de Douglas (2), de Smith, et enfin celui qu'il a observé luimême, furent suivis de guérison. Dans aucun cas, la gastrotomie ne fut pratiquée.
§ V. — Teriuiuaisoiis.
La malade peut mourir de l'ébranlement produit par la rupture, soit quelques minutes, soit quelques heures après l'accident; ou bien elle peut survivre d'abord et mourir ensuite de péritonite. Elle peut enfin être emportée par des accidents secondaires, tels que des abcès sous-péritonéaux ou des abcès lombaires.
Parmi les malades de J. Clarlce, l'une mourut sans être accouchée, une autre mourut en quatre heures, une autre en vingt heures, deux en vingt-quatre heures, et une autre en trente heures.
(]} Danyau, Remarques sur la nipture du vagin {Mémoires de la Société de Chirurgie. Paris, 1851, vol. II, p. 175).
(2) Andrew Douglas, Observation on an extraordinary case of ruptured utérus, London, 1785.
958 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
Parmi les malades de Ramsbotham, trois moururent tout de suite après leur délivrance, deux une heure après et une dans les trois jours qui suivirent l'accouchement.
Parmi les malades de Collins, quatre moururent immédiatement après l'accouchement ; une, dans les deux heures qui suivirent ; trois, quatre heures après ; une, dix heures après; deux, dans les quatorze heures qui suivirent ; une, dans les vingt-cinq heures, etc.
Une de mes malades mourut en cinq minutes sans être accouchée.
Dans le plus grand nombre des cas, la mort est la terminaison : sur les 3 cas de Smellie, il y eut 2 morts ; sur les 8 de Clarke, il y en eut 7 ; sur les i 1 de Marc Keever, il y en eut 9 ; sur les 13 de Ramsbotham, \ i morts ; sur les 34 de Collins, 32 morts. Dans tous les cas de Clintock et ceux de Hardy, les malades moururent.
Quelquefois, cependant, les malades se sont rétablies. Heister (1) rapporte un cas de gérison qui lui a été raconté par Rungius ; Spiering rapporte un cas de guérison par Torquosa; Peu (2), James Hamilton junior (3), James Hamilton (4), J. Clarke (5), Douglas (6), Labatt (7), Frizell (8), Ross (9), Kite (10), Powell (II), Birch (12), Smith (13), Mac Intyre (14), Hendrie (15), Rrook (16), Davis (17), Church (18), Stobo (19), ont chacun rapporté un cas de guérison. M'Keever et Collins ont rapporté chacun deux cas de guérison, et Ramsbotham trois. Duparcque a réuni dans les auteurs français quatre cas de guérison. Osiander et Velpeau citent de môme plusieurs observations de guérison.
Quand le fœtus reste dans la cavité péritonéale, il est encore plus rare que la malade se rétablisse.
[[Cependant la guérison, lorsque le fœtus est resté un certain temps dans la cavité abdominale, n'est pas impossible comme le prouve une observation très-intéressante du docteur Fourrier (de Compiègne). La
1) tlQïSter, Inst. cliir., 2" partie, p. 7"28.
2) Peu, Pratique des accouchements. Paris 1694, p. 341.
3) James Hamilton junior, Outlines o/" wù/wj/ery. Edinburgh, 182G.
4) James Ilamilion, Select cases inmiclwifery, p. 138.
5) Clarke, Traiis. of Association, y o\. I.
6) Douglas, Essays ou ruptures of ihe utérus, p. 7.
7) Labatt. Duhliti mecl, Essays, p. 343. Frizell, Trans. of Association, \ol. Il, p. 15.
9) Ross, Uuncan's Annals of niedicine, vol. III, p. 377.
10) Kite, Mem. of med. Soc, vol. IV, p. 253.
11) Povvell, Med.-chir. Trans., vol. XII, p. 537.
12) Birch, ibib., vol. XI 11, p. 337.
13) Smith, ibid., vol. XIII, p. 373, et Archives générales de médecine, i, XIX, 9G,
14) Mac Intyre, il/<?ri. Ga:;., vol. VII, p. 9.
15) Hendrie, hmerican Jourwdof med. Sciences, vol. VI, p. 351. 10 Brook, Med. Gaz., 17 janvier 1829.
17) Davis, Obsteiric, vol. Il p. 70.
18) Church, Lancet, 19 mai 1849.
19; Slobo, Med. Times, G avril 1850.
RUPTURE DE l' UTÉRUS. 959
femme qui fait le sujet de celte observation était à son troisième accouchement; la gastrotomie fut pratiquée le cinquième jour, et malgré des accidents généraux graves, le rétablissement était complet deux mois après l'opération (I). ]]
Dans les cas de grossesse interstitielle, la malade la quelquefois survécu à l'accident et à l'inflammation consécutive.
§ VI. — Diagnostic.
La douleur aiguë et subite, la cessation du travail, la rétrocession de l'enfant, rendent le diagnostic facile à établir; mais, quand la rupture est partielle, le diagnostic peut être plus difficile. Il faut alors s'appuyer simplement sur la douleur et sur le collapsus. La complication de péritonite consécutive servira encore à lever les difficultés. M. Ciintock (:2) a montré que la vie ou la mort de l'enfant est un signe important comme diagnostic.
Dans les cas de lacérations, l'enfant meurt presque immédiatement. L'existence subite d'une péritonite chez les femmes âgées peut faire soupçonner une rupture; mais il est difficile d'arriver à une certitude absolue.
D'après les détails que nous avons déjà donnés, il est presque inutile de dire que le pronostic est toujours grave. Il y a si peu d'exemples de guérison, que l'on peut à peine espérer le rétablissement de ces malades.
§ VII. — Traitement.
La première question qui se présente quand la rupture de l'utérus est bien établie, est de savoir si on laissera les choses aller naturellement ou si l'on fera un accouchement artificiel. Quand l'orifice utérin n'est pas dilaté, la délivrance immédiate est impossible. Dans tous les cas où elle est possible, l'expérience a prouvé que c'est la meilleure conduite à tenir. W. Hunter et Garthshore sont d'avis qu'il faut laisser le travail marcher naturellement, et, après la publication de son livre (3), Denman a posé les mêmes conclusions. A des noms si illustres on peut cependant opposer, sans aucun doute, Tévidence des faits. Les recherches de Trask sont également en faveur d'un accouchement immédiat. Dans tous les cas de rupture qui furent suivis de guérison, le temps écoulé entre l'accident et l'accouchement fut toujours de moins de cinq heures. Dans les faits de Trask, 134 femmes furent accouchées artificiellement, parmi lesquelles 97 moururent et 37 survécurent. Sur les 89 qui ne furent pas accouchées,
(1) Fourrier, No!e sur un cas de rupture de l'utérus avec passage du fœtus et des annexes dans la caiité pé'itonéale {Bulletin de thérapeidique, t. LXXXIII, p. 101).
(2) M. Ciintock, Dublin Journal.
(3) Denman, Introduction ta the pratice of midwiféry, 2^ édition. London, 1801.
63 moururent et 24 seulement survécurent. Sur 31 qui accouchèrent naturellement, 20 moururent et 11 survécurent. Sur 6 femmes sur lesquelles l'accouchement artificiel fut tenté et échoua, toutes moururent sans être accouchées. Ainsi, les résultats de la comparaison entre les femmes accouchées artificiellement et celles qui furent abandonnées à la nature donnent 37 pour 100 de guérison dans le premier cas, Tl pour 100 seulement dans le second. Ce n'est pas tout encore : parmi les femmes qui succombèrent à la rupture, celles qui avaient été accouchées ont survécu vingt-deux heures et les autres tout au plus neuf heures.
Le mode d'accouchement dépendra beaucoup des circonstances particulières.
1° Si la tête n'est pas remontée, peut encore être sentie, ou est déjà dans le bassin, il sera à propos d'appliquer le forceps aussitôt que possible. Si cela ne se peut, on aura recours au perforateur, et cela sans la moindre hésitation.
Les faits de Mac Glintock et Hardy ont démontré que la mort de l'enfant a lieu presque immédiatement après la rupture.
2° Si Tenfant a passé dans la cavité de l'abdomen, ou s'il y a rétrécissement du bassin, on introduit la main dans le vagin, on passe au besoin par la déchirure, on saisit les pieds de l'enfant, que l'on ramène aussi vite que possible. Il faut prendre de grandes précautions pour ne pas blesser ni tirailler les intestins dans le cas de prolapsus. On extrait ensuite le placenta, et l'on procède aux soins habituels. Dans tous les cas, l'enfant est mort-né.
3° Si l'utérus se contracte fortement, il peut être impossible de faire passer la main à travers la déchirure ; le bassin peut aussi être trop étroit pour laisser passer l'enfant ou même la main. En pareil cas, il faut pratiquer l'opération césarienne et extraire l'enfant et les annexes à travers les parois abdominales. Thibault des Bois (i), Lassus, Haden, Baudelocque (2), Latouche, Jopel, Lambron (3), Glodat, etc., ont rapporté des cas de succès. MM. Coquin (4), Somner (5), Céconi (6), Ruth (7), Rust (8), Gais, de Wiesbaden (9), Nœgele, Weinhardt (10), Heim (H), Busch, Du-
(1) Thibault, Ancien journal de médecine, 1789.
(2) Baudelocque, Journal général, t. IV, p. 253.
(3) Lambron in Duparcque, Mém. de la Soc. d'émulation, p. 309.
(4) Coquin, Bulletin de la Faculté, 1812, p. 86.
(5) Somner, ihid., 1812, p. 86.
(6j Céconi !w Frank, Observation d'une rupture de l'idérus guérie par la gastrotomie (Jo?<r«ft/ M?nî;erse/, 1819, t. XIX, p. 107).
(7) Rutli, Grossesse abdominale terminée heureusement par la gasfroiomie {Bulletin de Férussac, vol. VI, p. 280).
(8) lUist in Lurotli, Sur les différentes espèces des rétrécissements de l'idérus {Bulletin de Férussac, 1829, vol. XIX, p. 85).
(9) Gais, Atjdominal fœtation, gustronomy successfullij performed {American Journal, avril isai, p. 522).
(10) Weinhardt in Lurolh, Bulletin de Férussac, 1829, vol. XIX, p. 85.
(11) Ileim in Luroth, Bulletin de Férussac, 1829, vol. XIX, p. 85.
HUPTURE DE l'uTÉRUS. 961
raay (1), Lechoptois et Lair (2), Velpeau (3), ont tous rapporté des observations de guérison.
[[ Le docteur J. Jolly, dans son excellente tbèse, admet que la gastrotomie est le mode de traitement qui donne le plus de succès dans le cas de rupture de l'utérus, lorsque le fœtus est passé dans la cavité du péritoine. Cet auteur, en réunissant tous les cas de rupture, quel que fût l'endroit où se trouvait le fœtus au moment de la délivrance, a obtenu le résultat suivant:
Mortes. Guérisons. Guérisous p. 100.
Expectation 144 142 2 1,45 O/o
Extraction par les voies
naturelles 382 310 72 19 O/o
Gastrotomie 38 12 2G 68,4 O/o
Il résulte de là que c'est l'expectation qui donne la plus forte proportion de morts, tandis que la gastrotomie donne des résultats relativement satisfaisants.
«Je sais bien, dit l'auteur, qu'on objectera à ces statistiques qu'elles n'expriment point la réalité, parce qu'on publie volontiers les cas de guérison, mais qu'on se garde bien de publier les cas de mort. Nous admettons parfaitement cette objection, vraie jusqu'à un certainpoint, et nous «ommes prêt à reconnaître que les proportions sont trop fortes pour les succès; mais nous ne raisonnons pas sur des nombres absolus, nous raisonnons par comparaison, nous ne prétendons nullement que le rapport de 68 7o signifie que toujours, sur 100 cas de gastrotomie après rupture de l'utérus, il y aura 68 guérisons, pas plus que l'extraction par les voies naturelles donnera toujours \9 guérisons sur 100 cas. Ces rapports servent seulement à montrer que le nombre des guérisons après la gastrotomie est beaucoup plus grand qu'après l'extraction par les voies naturelles, quel que soit le procédé employé (4). »
Ces résultats sont d'ailleurs en rapport avec ceux que Ton obtient aujourd'hui à la suite de l'ovariotomie, ils doivent nous engager à recourir à l'ouverture de l'abdomen, bien plutôt que de tenter l'extraction du fœtus par les voies naturelles.
On sait que le plus grand danger de mort à la suite de l'ovariotomie réside dans l'épancbement des liquides dans la cavité abdominale, et que ces liquides pourront être facilement expulsés par l'incision de la paroi abdominale. La cause la plus grave des accidents sera ainsi écartée.
Nous pensons donc qu'en face des nombreuses guérisons obtenues par
(1) Dumay, Opération de la rupture de la matrice [Journ. gén., 1798, vol. V, p. 58).
(2) Lair, ibid., vol. I, p. 187.
(3) Velpeau, Traité d'accouchements, 2^ édition. Paris, 1835, t. II, p. 182.
(4) Jolly, Des ruptures de l'utérus pendant le travail de l'accouchement. Tlièse 1870,
FL. CHURCHILL. 2^ édit. 61
Kœberlé, Spencer Wells, Pean et Boinet à la suite des ovariotomies, on ne doit pas hésiter à pratiquer la gaslrotomie dans le cas de rupture utérine lorsque le fœlus est passé dans la cavité du péritoine, c'est encore ce moyen qui donnera le plus de chances de sauver la vie de la femme, surtout si l'on prend garde de faire avec soin la toilette du péritoine recommandée par Spencer Wells pour l'ovariotomie.
Quant au moment où l'on doit recourir à l'opération, M. J.JolIy conseille de la pratiquer aussitôt qu'on la juge nécessaire, quelque grave que paraisse l'état de la malade ; on ne devrait être arrêté que par l'imminence de la mort.
Mais si l'opération n'avait pu être faite immédiatement, elle pourrait encore être tentée même plusieurs jours après l'accident. Dans le cas du docteur Fourrier (de Couipiègne) la gastrotomie fut pratiquée le cinquième jour, et néanmoins la malade se rétablit.
Nous croyons devoir rapporter cette observation qui présente un grand intérêt et que nous reproduisons presque en entier :
Observation. — Rupture de l'ulérus, — passage du fœtus et des annexes dans la cavité péritonéale, — gastrotomie le cinquième jour . — Guérison,
11 s'agit d'une femme de 29 ans, d'une taille moyenne et d'une bonne constitution. Celte femme déjà mère de deux enfants, appartient à la classe ouvrière. Dans le courant de l'année 1870 elle a eu une variole assez grave; du reste elle n'a jamais été malade. Devenue enceinte dans le mois de mai, elle fit une chute dans un escalier, six semaines environ avant le terme présumé de sa grossesse, qui, d'ailleurs, n'avait rien présenté d'anormal; cet accident ne parut en rien en modifier le cours, il y eut seulement quelques douleurs abdominales qui disparurent au bout de quelques jours.
i-e jeudi 1 4 décembre 1871, pendant la nuit, les douleurs de l'accouchement se faisant sentir, on appelle une sage-femme qui constate une présentation de la tète. Dans la matinée du jeudi, trouvant que le travail ne marche pas assez vite, elle administre 2 grammes de seigle ergoté.
Les douleurs augmentent, la poche des eaux se rompt et le travail paraissait marcher régulièrement, lorsque, vers dix heures du soir, la patiente étant levée, le travail s'arrête tout à coup, après une douleur sensiblement plus vive et présentant, au dire de la malade, un caractère particulier; il lui a semblé que la douleur remontait dans le ventre, c'est là son expression; à partir de ce moment, les douleurs qui se faisaient sentir dans le bassin où elles amenaient une sensation de pression, changent de nature et de situation, elles existent alors dans le côté droit de l'abdomen, et ne ressemblent plus aux douleurs de l'accouchement. Toutefois ces douleurs ne furent jamais assez vives pour forcer la malade à se mettre au lit ; elle resta assise sur une chaise jusqu'à huit heures du soir et put môme se promener dans sa chambre; seulement elle se tenait courbée ne pouvant se redresser complètement. A huit heures du soir, il y eut une légère hémorrhagie, évaluée par les personnes qui entourent la malade à un demi-litre environ. C'est alors que devenue plus faible, elle dut se mettre au lit.
RUPTURE DE l'utérus. 963
Pendant la journée du vendredi, il n'y a pas de nouvelles douleurs indiquant une reprise du travail, la malade est tourmentée par des douleurs dans le côté droit du ventre, il survient du hoquet, et des vomissements, le samedi elle s'affaiblit d'une manière sensible.
Le dimanche soir, MM. Chevalier et Canivet voient la malade ; le toucher est pratiqué, deux doigts sont avec peine introduits dans l'utérus, et il n'est pas possible de sentir aucune partie fœtale ; ces confrères en concluent qu'il existe une rupture de l'utérus. Le lendemain le docteur Fourrier se joint à eux pour décider quelle est la conduite à tenir.
Dans la matinée du lundi 18 décembre, ce dernier se rend avec le docteur Chevalier près de la malade.
La malade est trouvée dans Tétat suivant :
Étendue dans le décubitus dorsal qu'elle ne peut quitter, elle a un hoquet continuel; les draps du lit sont couverts par les matières qu'elle vomit sou^ vent, ce sont des matières liquides, verdâtres; la face est altérée, sans cependant présenter l'aspect grippé qui dans la péritonite donne à la physionomie un cachet particulier. Le pouls, presque insensible, est impossible à compter; le cœur dont les battements sont faibles, donne 130 à 140 pulsations par minute. La chaleur du corps est bien conservée, les lèvres ne sont point trop pâles; il n'y a donc pas eu d'hémorrhagie interne grave.
Le ventre présente un aspect particulier; il est facile de distinguer deux tumeurs, l'une située à droite, l'autre à gauche, il y a peu de météorisme. En palpant le ventre qui n'est pas trop douloureux à la pression, on isole parfaitement les deux tumeurs, et on reconnaît dans celle de droite les parties fœtales, la tumeur de gauche offre le volume et la consistance de l'utérus lorsqu'il est revenu sur lui-même immédiatement après l'accouchement. Il s'écoule par le vagin un liquide sanguinolent fort peu abondant.
En présence de ces symptômes, le doute n'était pas possible, et l'on avait affaire à une rupture datant de quatre jours, et au passage de l'enfant tout entier dans l'abdomen. L'absence d'hémorrhagie indiquait également le passage du délivre à travers la rupture.
Que fallait-il faire ?
M. Fourrier considérant la résistance que la malade avait offerte pendant ces quatre jours, l'absence de symptômes de péritonite générale, l'absence d'hémorrhagie consécutive grave, proposa alors la gaslrotomie.
Lamalade ayant été placée sur une table en face d'une fenêtre bien éclairée, de façon à présenter le côté droit, on administra le chloroforme, mais avec de grandes précautions, vu l'état de faiblesse de la malade.
La malade étant endormie, M. Fourrier pratique une incision de treize à quatorze centimètres à partir du bord externe du muscle droit, à trois centimètres au-dessous de l'ombilic jusqu'à la crête iliaque, incision légèrement oblique de haut en bas, de dedans en dehors. Il arrive en procédant couche par couche et n'ayant eu à lier que deux artérioles de peu d'importance, sur l'enfant. L'abdomen ouvert, il s'écoule une assez grande quantité de liquide d'une couleur noire présentant un certain degré de fétidité. C'est le liquide amniotique déjà très-altéré. Le fœtus se présente dans la position qu'il occupe le plus souvent dans l'utérus, en position occipito-iliaque gauche antérieure, seulement ici l'occiput était séparé de Tos iliaque gauche par l'utérus :
964 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCGOUCHEMENT.
l'incision avait porté sur l'épaule droite, la tète se trouvant dans la fosse iliaque droite. Pour arriver à extraire ce fœtus, il fallait aller chercher les pieds; craignant que la manœuvre nécessaire pour obtenir ce résultat n'antienât des lésions plus graves, le chirurgien préféra faire la détroncature et arriva ainsi sans introduire la main du côté des intestins, mais seulement deux doigts entre le cou et l'utérus, à extraire facilement l'enfant avec tout le délivre, placenta et membranes ; puis il procéda à la toilette de la cavité qu'il occupait et il constata avec son collègue les désordres suivants :
Le fond de la fosse iliaque est tapissé par une membrane noirâtre dont il est facile d'enlever des lambeaux ; cette membrane paraît appartenir au péritoine pariétal grangréné, en haut, en soulevant la lèvre supérieure de la plaie, on aperçoit l'épiploon noir gangrené dans une partie de son étendue, les intestins, qui se présentent au-dessus de l'utérus et au-dessous de l'épiploon, ont un aspect rosé et présentent un certain degré d'injection. L'utérus, fortement incliné à gauche, est volumineux, la portion qui est accessible à la vue, est couverte de caillots adhérents qui cachent la déchirure. Ces caillots furent respectés, mais on enleva avec la pince tout ce qu'il fut possible d'enlever de parties mortifiées dans la fosse iliaque; mais on respecta l'épiploon, dans la crainte d'ouvrir quelques vaisseaux dans cette partie vasculaire, dont il était impossible d'appécier le degré de mortification.
La toilette faite aussi soigneusement que possible, tous les liquides enlevés, au moyen d'épongés fines, M. Fourrier fit trois points de suture enchevillée à la partie interne de l'incision, une de ces sutures, plus profonde, comprenait toute l'épaisseur des parois abdominales; la partie externe fut laissée ouverte pour l'écoulement du pus.
Cela fait, sans perte de sang notable, la malade qui s'était réveillée pendant l'extraction du fœtus, fut reportée dans son lit et entourée de boules d'eau chaude, le ventre avait d'ailleurs été couvert de plusieurs couches d'ouate et modérément serré par un bandage de corps.
Immédiatement après l'opération, la malade éprouve un sentiment de bienêtre, le pouls est plus perceptible, on prescrit une potion avec quarante grammes d'alcool, du vin, du bouillon, de la glace.
Le soir, l'état était aussi satisfaisant que possible, et il y avait eu deux vo missements, mais le hoquet était moins fréquent, le pouls à 135 et l'état général meilleur le ventre, n'était pas plus sensible, sans météorisme, il y avait eu émission naturelle d'urine.
Le mardi 19, la face est grippée ; le pouls à 140; il y a eu pendant la nuit un vomissement et deux garde-robes liquides, il s'écoule par le vagin un liquide brunâtre fétide, peu abondant, le ventre est sensible, mais la pression n'exagère pas la douleur; les pièces du pansement sont imprégnées par un liquide brunâtre très-fétide, les lèvres de la plaie présentent un aspect blafard, en exerçant de légères pressions, en fait sortir en abondance un liquide noirâtre, fétide.
On pratique dans l'abdomen unepnjection abondante d'acide phénique au millième et l'on prescrit des injections vaginales semblables plusieurs fois par jour.
Le mercredi 20, même état, il n'y a pas eu cependant de vomissements, selles liquides, les lèvres de la plaie sont grisâtres, gangrenées, la fétidité du liquide
RUPTURE DE l'uTÉRUS. 965
qui s'écoule abondamment par la plaie est excessive. En palpant l'abdomen, on reconnaît l'utérus à gauche tr6s-volumineux et sensible; en pressant lentement, au niveau de la fosse iliaque gauche, on fait sortir par la plaie du liquide noir et fétide en abondance, il s'écoule par le vagin un liquide analogue. Cependant les injections faites par la plaie ne sortent pas par le vagin.
On donne une potion à l'extrait de quinquina.
Les jours suivants, l'état général devient des plus graves, des lambeaux gangrenés, sont expulsés par la plaie, Técoulement est fétide, le pouls devient imperceptible, le cœur bat à iSO, il y a des garde-robes involontaires. Pendant ce temps on continua T usage de l'alcool, de la glace, de l'extrait de quinquina et des lavages à l'eau phéniquée. Une légère amélioration survient cinq jours plus tard, la suppuration se fait convenablement, la plaie prend un aspect satisfaisant, et, douze jours après l'opération, on put donner des œufs, de la viande blanche, l'alcool est suspendu ainsi que le quinquina.
Le lundi l^"^ janvier 1872 la langue est nette; le ventre souple, reste sensible à gauche au niveau de Futérus, qui conseve le mêaie volume, il y a de l'empâtement tout autour de lui, cet empalement paraît dû à la présence de matières fécales. Le pouls est à 120, à peine perceptible à la radiale. L'appétit est assez bon, les aliments sont très-bien supportés mais les garde-robes sont difficiles ; il y a eu à la suite d'un lavement expulsion de scybales.
Le 3, on observe de l'enflure au pied et à la jambe gauche, avec un peu de douleur; c'est une phlegmasie légère.
La malade continue à aller de mieux en mieux jusqu'au li janvier, ce jour-là elle se trouve beaucoup moins bien ; la face est altérée, le ventre tièsdouloureux, surtout à gauche; il y a du météorisme. Depuis la veille il y a eu de fréquentes garde-robes liquides, verdâtres, très-fétides; l'utérus toujours très-volumineux est plus douloureux, la plaie a d'ailleurs un bon aspect, elle ne suppure pas plus, il n'y a pas d'écoulement' vaginal; le pouls, faible est à 123.
Une pilule d'extrait thébaïquc, 5 centigrammes ; lavements émollients; cataplasmes sur le ventre ; bouillon.
Le 15, la veille, vers midi, il y a eu un frisson violent qui a duré près d'une heure; ce frisson a été suivi de chaleurs et de sueurs profuses pendant toute la nuit. Le malin nouveau frisson également suivi de sueurs : la face est altérée sans être grippée, le ventre est sensible, mais il n'y a pas eu de garderobes depuis la veille ; lejpouls est à 135, Tinappétence est absolue, il y a eu deux vomissements.
Tisane de petite centaurée, bouillon, limonade citrique, eau de seltz, sulfate de quinine, 1 gramme divisé en six prises, une dose de quatre en quatre heures.
Le 16, même état, à midi un frisson moins violent que celui de la veille, sueurs profuses, pouls à 135. La plaie offre toujours le même aspect, il n'y a pas plus de suppuration ; rien du côté de la poitrine, le ventre est plutôt moins sensible, pas de garde-robes. L'enflure causée par la phlegmatia n'a pas augmenté; même prescription.
Le 17 il n'y a pas eu de frisson ; on continue le sulfate de quinine, deux doses seulement ; vin, potages.
Jusqu'au 21, l'état de la malade reste sensiblement le même, pas de frissons nouveaux.
Le 21, l'état général est moins bon, sensation d'étouffement, malaise général, pouls absolument insensible, battements du cœur irréguliers ; ventre douloureux, vin de Malaga.
Le 22, état meilleur, pouls à H 5. L'amélioration se continue, les jours suivants, le pouls tombe à 104, est plus perceptible, la cicatrisation de la plaie s'est toujours bien continuée. La plaie mesure 7 centimètres.
A partir du 28 la malade va de mieux en mieux, elle se lève, la plaie se rétrécit de plus en plus, seulement les lèvres de celte plaie se retournent de dehors en dedans, en oublie, attirées qu'elles sont par les adhérences profondes de la paroi abdominale avec les intestins ; une seule chose inquiète alors, la difficulté des garde-robes.
Vers le 10 février, il survient encore des sueurs profuses matin et soir; ces accidents cessent après l'administration du sulfate de quinine.
Le 19, la santé générale est bien rétablie, il y a de l'embonpoint, l'appétit est bon, les garde-robes moins difficiles; l'opérée peut se lever toutela journée et circuler dans sa chambre, elle commence à travailler à l'aiguille.
Le ventre est souple, la plaie cicatrisée ; à gauche, à 2 centimètres seulement au-dessous de l'ombilic, on sent une tumeur globuleuse, assez volumineuse, située profondément dans l'hypochondre, recouverte par les intestins, sensible à la pression ; cette tumeur constituée par l'utérus incliné à gauche offre une certaine mobilité.
Au toucher, on trouve en arrière le col entr'ouvert, la pulpe de l'indicateur y pénètre facilement, les lèvres assez molles sontséparéesà droite et à gauche par un sillon profond. Le corps de l'utérus se confond avec le col qui est complètement effacé, de sorte qu'il n'est plus possible de trouver de cul-desac en arrière et en avant de l'utérus ; le corps est volumineux, situé à gauche; il est impossible d'imprimer avec le doigt aucun mouvement à l'utérus; ce n'est qu'en saisissant-cet organe de la main gauche, au travers des parois abdominales, qu'il est possible de lui imprimer quelques mouvements latéraux ; ces mouvements sont perçus par le doigt introduit dans l'ouverture du col.
Les règles n'ont pas reparu ; mais il faut dire que la malade est très-irrégulièrement réglée et qu'en temps ordinaire elle était cinq à six mois sans en avoir.
Le docteur Fourrier a revu plusieurs fois son opérée depuis le 19 février, les règles ont reparu en mai; elle est toujours dans un état de santé satisfaisant, seulement elle éprouve de temps en temps des douleurs de ventre et les garde-robes sont toujours difficiles (1).]]
Dans les cas de rupture pendant la gestation avant le commencement du travail, le procédé précédemmeot indiqué est le seul applicable.
Pendant la période de collapsus, il peut être nécessaire de donner des stimulants tels que l'ammoniac, le camphre, le musc, du vin, etc. Mais ce traitement doit être dirigé avec une grande réserve, de manière à attein-
(I) Fouri'ier, JVo/e sur un cas de rupture de Putérus avec passage du fœtus dans la cavité périton^ale (Bu/letm de thérapeutique, 1872, t. LXXXIll, p. 107).
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dre le but sans le dépasser. Il faut se rappeler qu'en combattant le collapsus on peut aggraver la réaction et augmenter le danger de cette période. Une fois l'accouchement fait, il faut administrer une forte dose d'opium.
Quand l'inflammation est vive, le traitement doit être largement antiphlogistique. On appliquera sur l'abdomen trois ou quatre douzaines de sangsues, et l'on y reviendra même s'il y a lieu. On appliquera de larges cataplasmes de graine de lin, et l'on prescrira des bains de siège. Le calomel et l'opium, ou l'opium seul, sont les meilleurs remèdes à administrer. Il faudra le donner à larges doses répétées de manière à agir rapidement sur tout le système.
Si la rupture tient à l'étroitesse du détroit supérieur, et si la malade, après s'être rétablie, devient de nouveau enceinte, il faut provoguer l'accouchement artificiel à l'époque de la grossesse, qui permettra au fœtus de passer sans difficulté. Il est sans doute à désirer de retarder l'opération jusqu'au moment où l'enfant est viable ; mais ce ne peut être une condition sine qua non, et, si l'on ne peut sauver l'enfant, il faut au moins essayer de sauver la mère. Hollins rapporte un cas de ce genre. La malade fut accouchée la première fois prématurément après la rupture. A une seconde grossesse, elle accoucha naturellement. Dans le cas de Douglas, la version fut pratiquée pour une première grossesse ; à la seconde, l'accouchement fut naturel. Il serait cependant beaucoup plus sage de la part de la malade de ne pas s'exposer à une seconde grossesse.
