CHAPITRE V

FISTULES VÉSICO-VAGINALES (1)

[L'histoire des fistules de la vessie a pris depuis quelques années une face toute nouvelle, et la chirurgie peut enfin s'enorgueillir d'avoir assuré son triomphe sur une des plus épouvantables infirmités que l'on puisse observer (2).

(1) Depuis la publication de l'ouvrage de M. Fleetwood Churcliill, de nombreux travaux ont paru tant en France qu'à l'étranger sur les fistules vt^sico-vaginales : l'histoire de cette affection a pris une face toute nouvelle, et les ouvrages les plus recomniand.ables se sonttrouvés arriérés. Nous avons donc cru pouvoir nous permettre de remplacer l'article de M. Churchill par un article original pour lequel nous avons mis à contribution les dernières publications. {Note des traducteurs.)

(2) Bibliographie : Peu, Prcdique des accouchements, p. 384. — Naegele, Erfahrungen und Abhundtungen, etc. Mannheim, 1812, p. 389. — Barnes (S.), Case of the successful treatment ofthe incontinence of urine conséquent to slougidng or ulcération of Ihe bladder frominjury during labour with observations {Med.-chir. Trans , 1815,

968 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

Longtemps les chirurgiens reculèrent devant une opération aussi difficile que celle des fistules vésico-vaginales; et l'on s'explique facilement

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FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 969

leurs craintes en songeant à l'absence de spéculum, au peu de perfection des instruments qui ne permettait même pas l'examen complet des parties malades. Aussi faut-il arriver jusqu'au xix" siècle pour voir instituer des opérations destinées à réparer les lésions de la vessie, tandis que jusquelà on n'avait opposé à cette terrible infirmité que des moyens palliatifs.

§ I. — Définition. — ©irisions.

Il ne faut pas croire que, sous le nom de fistules vésico- vaginales, ou utéro-vaginales, on entende parler d'un trajet sinueux faisant communiquer la vessie avec le vagin, ainsi que semble l'indiquer le moi fistule. Sous ce litre on comprend toute perte de substance faisant passer l'urine par le vagin ou par l'utérus.

Les fistules peuvent occuper des endroits très-divers de la cloison vési-

janvier, février, 1859*, et Nouvelles observations suivies de remarques sur les procédés américains {Archives de médecine, h^ série, t. XIX, p. 48, 297. Paris, 1862) ; Communication sur trois opérations de fistules vésico-vaginales par le procédé américain {Société de chirurgie, séance du 17 juillet 1861 ; Gazette hebdomadaire, t. VIII, p. 467) ; Guérison spontanée d'une fistule vésico-vaginale (Société de chirurgie, séance du 8 juillet 1863 ; Gazette hebdomadaire, t. X, p, 611). — Andrade, Essai sur le traitement des fistules vésico-vaginales par le traitement américain, 'modifié par Bozeman, thèse inaugurale, Paris, 1860. — J. Wright, Médical Times a7id Gazette, 1860, t. I, p. 473.

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co-vaginale; elles se présentent au niveau du canal de l'urèthre, au basfond de la vessie, quelquefois plus haut, à l'insertion du vagin, ou enfin beaucoup plus profondément, entre la vessie et l'utérus; et, suivant le siège de la lésion, les chirurgiens ont admis des fistules uréthro-vagînales , vésico-vaginales, vésico -utero -vaginales superficielles et profondes, et enfin vésico- utérines. Cette classification que nous indiquons a été établie par Jobert (de Lamballe), et nous verrons plus. loin qu'elle est parfaitement exacte.

Les fistules de la vessie peuvent présenter des dimensions et des formes excessivement variables. Ainsi, tandis que les fistules qui font communiquer la vessie avec l'utérus ne sont jamais considérables et sont assez régulièrement circulaires, les fistules qui sont situées plus bas peuvent avoir plusieurs centimètres de diamètre et mémo comprendre tout le basfond de la vessie, dont il ne reste quelquefois plus le moindre vestige.

Ces e8"rayantes lésions sont heureusement fort rares, et, dans la majorité des cas, on rencontre des ouvertures ayant de 3 à 5 centimètres de diamètre.

Les bords des fistules ne sont jamais très-réguliers; aussi a-t-on décrit des fistules ayant la forme d'un cercle, d'un ovale, d'un fer à cheval; et souvent encore il est difficile d'assigner aux fistules une forme exacte.

Dans la majorité des cas, les fistules sont uniques; mais on a observé des femmes portant des fistules doubles.

Lorsqu'on examine une fistule récente du bas de la vessie, on trouve les lèvres rouges, tuméfiées, recouvertes de bourgeons charnus en voie de cicatrisation : mais, si la fistule existe depuis assez longtemps, les bords ont changé complètement d'aspect, ils sont plans, durs, presque cartilagineux, peu vasculaires, et présentent l'aspect de brides cicatricielles criant sous le bistouri.

Le vagin, continuellement baigné par l'urine, s'enflamme, il survient de l'érythème de la vulve, quelquefois des excoriations de la muqueuse ; chez certaines malades, il se dépose des graviers d'acide urique qui (( donnent aux poils, dit M. Joberl, une couleur blanche terne comme cendrée, on dirait qu'on a couvert les parties avec une substance amidonnée gris blanchâtre. »

On rencontre aussi des rétrécissements du vagin qui deviennent, au moment de l'opération, une des grandes difficultés contre laquelle le chirurgien ait à lutter. Ces rétrécissements, dont nous étudierons plus loin les causes, peuvent présenter des degrés très-divers; ainsi, dans un cas, il y aura une simple bride, dans un autre tout le vagin sera réduit à l'état d'un cordon dur, et dans un troisième les parois du vagin seront entièrement fusionnées.

Il peut aussi exister des rétrécissements du canal de l'urèthre; mais cette lésion n'est importante à étudier qu'au point de vue du rétablissement des fonctions de la vessie après l'opération.

FISTULES VÉSICO -VAGINALES.. 971

Ce que nous venons de dire de l'état de la fistule est vrai pour toutes fistules du bas-fond de la vessie; mais lorsque la perforation siège à la partie supérieure du col vaginal, elle s'accompagne de lésions du col de l'utérus et de l'insertion du vagin, qui donnent à la fistule un caractère tout particulier.

Lorsqu'on examine ces fistules, on trouve lecul-de-sacantérieurvaginal complètement détruit. Le vagin n'est plus inséré sur le col; dans certains cas il paraît simplement décollé dans une petite partie de sa circonférence, et l'on peut rapprocher ce lambeau du col de l'utérus; dans d'autres cas, le cul-de-sac du vagin et une partie de la paroi antérieure de cet organe sont entièrement détruits, et le col de l'utérus se trouve plus ou moins altéré.

Dans les cas graves, toute la lèvre antérieure du col de l'utérus a disparu, et l'urine coule sur la lèvre postérieure; dans quelques cas, heureusement fort rares, il n'existe plus de col, dont on ne retrouve pour dernier vestige qu'un tubercule plus ou moins saillant. Dans ces fistules, qui ont été décrites par Jobertsous le nom Aq fistules vésico-utéro-vaginales profondes, l'urine tombe de la vessie dans une espèce de gouttière formée par la lèvre postérieure du col utérin. Ces fistules rentrent donc dans la même classe que les fistules vésico-utérines qui se produisent sur la paroi antérieure de l'utérus entre l'insertion du vagin et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin ; l'urine passe de la vessie dans le corps même de l'utérus et s'écoule par le museau de tanche ; l'ouverture de ces fistules, ordinairement circulaire, pourrait admettre tout au plus une sonde de femme.

Pour expliquer le rapprochement que nous avons admis entre les fistules vésico-utérines et vésico-utéro-vaginales profondes, qui diffèrent cependant assez notablement, puisque dans les unes le vagin est intact et dans les autres il est notablement lésé, nous ferons remarquer que dans ces deux cas la paroi antérieure du tissu utérin est totalement détruite et que l'urine coule sur la muqueuse utérine.

Mais, comme le dit Jobert, entre les fistules vésico-vaginales et celles qui font communiquer la vessie avec l'utérus, il existe une grande classe de lésions comprenant les fistules que cet auteur a décrites sous le nom de fistules vésico-utéro-vaginales superficielles (1).

Dans ces fistules, le vagin présente les lésions que nous avons indiquées pour les fistules vésico-vaginales profondes; mais le col de l'utérus, au lieu d'avoir perdu toute sa lèvre antérieure, n'est que superficiellement touché, et le canal utérin se trouve intact; c'est là le grand point de distinction des fistules vésico-vaginales superficielles, et alors l'urine coule sur le col, mais netouche pas au canal utérin du col.

(1) Jobertj Traité de chirurgie plastique, t. Il, p. 123.

972 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

§ H. — Causes.

De nombreuses causes peuvent donner lieu à la formation des fistules vésico-vaginales, et quoiqu'elles soient loin d'avoir toutes la même importance, il est utile de les connaître, car le traitement pourra dépendre de la cause première.

Les perforations peuvent se former soit de dedans en dehors, c'est-à-dire de la vessie vers le vagin, soit de dehors en dedans, du vagin vers la vessie.

Les perforations que l'on peut ranger dans la première classe sont presque toujours produites par la présence de pierres vésicales qui enflamment la vessie, finissent par l'ulcérer; mais elles peuvent tenir à l'inlroduction d'aiguilles ou d'épingles dans la vessie, qui agissent d'une manière un peu différente. Jobert a parfaitement expliqué ce mécanisme; lorsqu'une aiguille a été introduite dans la vessie, elle peut sortir en écartant les tissus sans les détruire et sans laisser de trajet organisé; mais il n'en sera plus de môme pour une épingle à tête un peu forte ; elle s'implante dans les tissus sans pouvoir les traverser entièrement, et l'on comprend que la présence d'un métal aussi altérable que celui des épingles puisse occasionner l'inflammation des tissus qu'elles traversent; de plus, autour de ces corps étrangers il se produit des dépôts de matière lythique qui aggravent l'état des malades (1).

Les fistules qui se forment du vagin vers la vessie sont de beaucoup les plus nombreuses; elles peuvent tenir à des causes non traumatiqués et à des causes traumatiqués.

Gomme causes non traumatiqués, nous trouvons des ulcérations syphilitiques, des cancers, ou des inflammations du vagin occasionnées par la présence de vieux pessaires.

Dans les cas d'ulcérations syphilitiques ayant détruit la cloison vésicovaginale, Jobert a remarqué que ces ulcères attaquent plutôt l'urèthre que le vagin.

Le cancer du col, dans sa marche envahissante, peut ulcérer le basfond de la vessie; mais il arrive quelquefois que le cancer débute d'emblée par la cloison du vagin; dans les fistules produites] de cette manière, on ne trouve pas une large perforation, mais plusieurs pertuispar lesquels suinte l'urine.

Quant aux fistules produites par la présence de vieux pessaires, le mécanisme est exactement celui dont nous avons parlé à propos des corps étrangers de la vessie. La muqueuse s'enflamme, s'excorie, il se forme une ulcération qui ne fait qu'augmenter, et enfin il se déclare un libre passage à l'écoulement de l'urine.

Les fistules dues à des causes traumatiqués peuvent se produire au

^1) Joljcrtj 26ù/.,p. 32i.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 973

moment même de l'accident, ou bien ne survenir que quelque temps après.

Les fistules qui se déclarent au moment même de l'accident, ne sont que des incisions de la cloison pratiquées soit dans un but criminel, soit dans le but d'aller à la recherche des corps étrangers introduits dans les tissus, ou pour extraire des pierres vésicales qui menaçaient d'ulcérer la cloison.

Dans ces fistules, nous trouvons une simple fente de la cloison, à bords assez rapprochés et dont la dimension ne dépend que de l'incision.

Les fistules n'apparaissant que quelque temps après le traumatisme sont les plus nombreuses et les plus importantes, puisque c'est dans la classe de ces fistules que se rangent toutes les observations des fistules survenant après l'accouchement.

A la suite d'une plaie contuse, ou même d'une contusion avec épanchement de sang et décollement des téguments, il peut survenir de l'inflammation, de la suppuration qui désorganise tous les tissus contusionnés. Ces accidents, que nous sommes à même d'observer chaque jour extérieurement, se rencontrent quelquefois pour le vagin à la suite d'un accouchement un peu pénible.

Un enfant trop volumineux, ou l'application du forceps, peuvent produire dans la cloison vésico-vaginale des épanchements sanguins qui s'abcèdentet donnent lieu à une perte de substance; nous sommes d'autant plus autorisés à admettre la production des fistules par ce mécanisme, que Churchill a rapporté une observation de fistule produite do cette manière, quoique tout à fait en dehors de l'accouchement. Un homme, ayant introduit le doigt dans le vagin d'une femme accroupie pour uriner, lui contusionna tellement la cloison vésico-vaginale, qu'elle s'enflamma et se termina par la formation d'une fistule.

On peut parfaitement s'expliquer par ce procédé un grand nombre de fistules vésico-vaginales, mais il n'en est pas de même pour les fistules vésico-utéro-vaginales ou vésico-utérines; il est difficile d'admettre une contusion assez forte pour enflammer un tissu aussi résistant que celui de l'utérus. Aussi les fistules dans lesquelles le tissu utérin est atteint, se produisent-eHes d'une toute autre façon ; elles surviennent à la suite de plaques gangreneuses de l'utérus ou du vagin produites par une pression prolongée de la tête de l'enfant.

Nous n'avons nullement besoin d'entrer dans de grands détails sur les circonstances qui faciliteront ces gangrènes, car on comprend que toutes les causes de dystocie, occasionnant un arrêt delà tête du fœtus, pourront être suivies d'une plaque gangreneuse par compression et par arrêt de la circulation; ainsi, l'inertie de l'utérus, le rétrécissement du bassin, les vices de conformation; la présence de tumeurs, etc., ont été signalés dans un grand nombre d'histoires de fistules utérines.

Dans plusieurs observations, l'accouchement ayant eu lieu par les pieds

974 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

OU par l'épaule, on crut voir dans cette présentation une cause immédiate de la fistule; mais Jobert pense avec raison que ce n'est pas aux pieds ni aux épaules qu'il faut attribuer la formation de la fistule, mais bien plutôt à la pression de la tête ou des parties de la face.

Le mécanisme que nous venons d'indiquer pour la formation des fistules utérines peut nous expliquer parfaitement pourquoi les fistules vésicoutérines sont beaucoup moins considérables que les fistules vésico-vaginales, et pour quelles raisons dans les fistules vôsico-utéro-vaginales, le vagin se trouve quelquefois complètement décollé autour du col. C'est qu'au moment de la grossesse, l'utérus augmente considérablement; la perte de substance qui succède à la cbute de l'eschare se trouve réduite à une très-petite dimension par la rétraction du tissu utérin ; tandis qu'il n'en est plus de même pour le vagin, qui ne subit comparativement qu'une dilatatioQ très-minime, et qui, de plus, ne revient même pas à son calibre primitif; la perte de substance se trouve donc avoir la dimension de la plaque gangreneuse.

[[Lorsque la guérison d'une fistule vésico-vaginale a été obtenue, il peut se faire que la solution de continuité se reproduise après un laps de temps variable, même après des années, et permette ainsi de nouveau le passage des urines par le vagin.

M. E. Bourdon (1) pense que cette récidive peut être attribuée alors à l'existence de la grossesse, même longtemps avant que l'accoucbement vienne à se produire. M. E. Bourdon admet que :

« 1° La cicatrice d'une fistule vésico-vaginale peut se rompre spontanément dans les premiers mois de la grossesse, même après une guérison qui date de six ans.

«2° La récidive a lieu sous l'influence des perturbations apportés dans la vitalité des tissus par l'état de la gestation.

« 3° Le vagin devenant variqueux pendant la grossesse, on peut assimiler la rupture de la cicatrice d'une fistule vésico-vaginale, à la rupture spontanée delà cicatrice qui recouvre un ulcère variqueux de la jambe.»]]

§ III. — Symptômes.

Les signes des fistules vésicales ne sont pas très-nombreux, car, outre les signesphysiques de la lésion, le seul symptôme rationnel consiste dans l'écoulement de l'urine, non par l'urèthre, mais par le vagin.

L'urine arrivant sans interruption dans la vessie, et ne trouvant plus de paroi pour pouvoir s'accumuler, s'écoule de suite dans le vagin par la perte de substance; mais ce phénomène peut se modifier suivant certaines circonstances importantes à connaître.

(1) E. Bourdon, Sui' une cause jieu connue de récidive des fistules vésico-vaginales [Arck. de méd. 1872, p. 283).

FISTULES VÉSIGO-VAGINALES. 973

Ainsi, dans les fistules siégeant au niveau de l'urèthre, la vessie se trouvant intacte peut se distendre par l'arrivée de l'urine ; mais, pendant la miction, le canal de l'urèthre étant perforé, ne peut conduire au dehors l'urine qui s'écoule dans le vagin.

On avait voulu voir dans cette intermittence le signe différentiel des fistules de l'urèthre : mais elle peut se rencontrer dans les fistules du basfond de la vessie, et de plus, elle peut ne pas exister pour celles de l'urèthre; lorsque la fistule se trouve compliquée de paralysie du col de la vessie, comme on le voit quelquefois à la suite des accouchements.

Cette intermittence dans l'écoulement de l'urine peut se rencontrer, comme nous le disions, dans des fistules du bas-fond de la vessie ; mais elle dépend, soit de la position des malades, soit de l'état de la vessie.

Ainsi, certaines malades ne perdent pas leurs urines dans la position horizontale, parce que la face supérieure de la vessie, se trouvant pressée parla masse intestinale, se déprime et vient s'appuyer sur le bas-fond de la vessie pour y former une espèce d'opercule.

Dans quelques cas, la partie antérieure de la vessie, par son propre poids, vient fermer la fistule, et, lorsqu'on examine les malades au spéculum, on voit, entre les bords calleux de la fistule, un petit mamelon rose qui n'est autre que la vessie.

Chez quelques malades pouvant garder leurs urines dans la position verticale, et les perdant dans la position horizontale, on avait remarqué que la fistule siégeait au-dessus de l'orifice des uretères. De suite on voulut ériger en principe que dans les fistules siégeant au-dessous de l'orifice des uretères l'écoulement se faisait sans interruption, tandis que pour les fistules situées au-dessus, l'urine trouvantintacte la portion de vessie comprise entre l'ouverture des uretères et le col de la vessie, ne s'écoulerait que lorsque le niveau de l'urine aurait atteint le bord de la fistule. Jobert a prouvé que celte distinction n'était nullement motivée ; que cette interruption se produisant lorsque les malades étaient assises ou penchées, tenait à la pression de l'utérus qui rapprochait les bords de la .fistule.

Outre l'écoulement de l'urine, les malades se plaignent de douleurs assez vives, de cuisson dans le vagin. Au début delà fistule, elles s'expliquent par le simple contact de la muqueuse vaginale avec l'urine; mais ensuite elles tiennent à la vagini'le, qui peut devenir presque purulente.

La peau des cuisses, la vulve continuellement mouillée, s'irritent, s'enflamment, se couvrent d'ulcérations qui expliquent dans la majorité des cas les accidents fébriles des malades atteintes de fistules vésicovaginales.

L'apparition de l'écoulement continuel de l'urine varie un peu suivant la cause productive de la fistule; ainsi, lorsque la fistule est produite par un instrument tranchant, l'urine s'écoule de suite: il n'en est plus de même lorsque la cloison vésico-vaginale a été contusionnée ou a subi

une pression amenant uq point de gangrène; l'écoulement de l'urine survient alors du quatrième au douzième jour; J.-L. Petit l'a noté après un mois ; Jobert a rapporté le fait d'une femme dont Turine commença à couler le soixante-huitième jour, et dont l'eschare fut trouvée le vingtdeuxième jour à l'entrée de la vulve.

Nous n'avons nullement besoin de dire qu'une fistule n'est complète que lorsque les bords de l'ouverture sont cicatrisés, ce qui exige une dizaine de jours après l'incision de la cloison ou après la chute de l'eschare. *

Quant à la vaginite, elle déboîte plus ou moins tôt, suivant l'état du vagin; si cet organe est intact lorsque la fistule s'établit, il faut un temps assez long pour que la présence de l'urine amène l'inflammation vaginale : mais si le vagin a été contusionné d'une manière générale, si encore il y a eu quelques points de gangrène sur ces parois, on comprend que l'arrivée de l'urine empêchera ces surfaces de se cicatriser et entretiendra forcément une inflammation dans le vagin.

§ IV. — Pronostic .

Le pronostic des fistules vésico-vaginales est excessivement grave, puisqu'une fistule abandonnée aux efforts de la nature ne guérira jamais. Quelques chirurgiens ont cité cependant plusieurs observations de guésons sans aucun traitement: mais les fistules étaient survenues à la suite de tailles vaginales.

La santé générale des malades se ressent rapidement d'une pareille lésion ; ces malheureuses femmes ne mangent plus, maigrissent, ne voient plus revenir leurs règles, tombent dans un tel marasme qu'elles succom- 1 eraient rapidement si la chirurgie ne venait à leur secours.

§ V. — l>ia^nostic.

Si l'on s'en tenait à la théorie, le diagnostic des fistules serait dénué de toute difficulté; l'écoulement continuel de l'urine et l'examen des parties malades lèveraient tous les doutes; mais en pratique il n'en est plus de même, et dans quelques cas le diagnostic demande une grande attention.

Souvent, à la suite d'accouchements laborieux, le col de la vessie perd sa contractilité, et les malades laissent échapper involontairement leurs urines. On pourrait croire à une fistule, et, pour éviter une pareille erreur, il faut avoir recours à l'examen du vagin.

Lorsqu'on a affaire à des fistules ayant un et demi à deux centimètres de diamètre, le toucher suffira pour constater la perforation; mais, pour les fistules de petit diamètre, le doigt porté sur toute la paroi du vagin ne permettra pas de reconnaître le siège de la fistule, et môme avec le spéculum, on éprouve des difficultés à reconnaître la lésion.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 977

Nous n'entrerons ici dans aucun détail sur les divers modes d'examen du vagin : nous les étudierons tout au long en parlant du traitement; nous dirons seulement que si, malgré le déplissement complet du vagin, on ne peut apercevoir la fistule, il faut avoir recours aux injections colorées dans la vessie. La sortie du liquide sur la paroi du vagin indiquera le siège de la fistule, et la sortie du liquide par le museau de tanche fera reconnaître une fistule vésico-utérine.

Ces injections colorées ne sont nécessaires que pour les fîstulettes vésico-vaginales et pour les fistules vésico-utérines, car les fistules vésico-utéro- vaginales sont ordinairement assez considérables pour que le toucher et l'examen au spéculum les indiquent bien nettement.

§ VI. — Traitement.

Avant d'étudier le traitement des fistules de la vessie, nous devons rechercher quel est le moment le plus favorable pour tenter la réunion.

Doit-on opérer dès que la fistule est produite, ou doit-on attendre la cicatrisation complète des bords de la fistule ?

Nous pensons que pour des fistules produites par un instrument tranchant sur une vessie non malade, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la suture immédiate ; si, au contraire, l'incision a été faite sur une vessie enflammée, tendant à s'ulcérer par la présence d'une pierre ou d'un corps étranger contenus dans son intérieur, on doit agir comme pour les fistules survenues à la suite de contusion ou de gangrène.

Dans ces cas, les bords de la perte de substance sont en pleine inflammation au moment où l'ouverture se déclare ; aussi ne doit-on pas essayer la réunion: pour y parvenir, il faudrait agir sur des tissus incapables de supporter la moindre suture. Au moment de la chute d'une eschare, les bords de la plaie sont toujours excessivement irréguliers ; pour les régulariser, il serait peut-être nécessaire d'enlever une trèsgrande portion de tissus.

G''est en se basant sur ces considérations que presque tous les chirurgiens pensent que l'on ne doit opérer une fistule que plusieurs mois après qu'elle s'est déclarée ; à ce moment ses bords sont devenus une cicatrice résistante ; ils ne saignent plus au moindre contact, et les parois du vagin au-dessus et au-dessous de la plaie ont repris leur état primitif.

Il en sera de même pour désigner le moment favorable d'une nouvelle opération; lorsqu'on aura échoué une première ou une seconde fois, il faut attendre au moins trois mois, sous peine d'avoir un nouvel insuccès. Tous les chirurgiens sont unanimes sur ce point : aussi avons-nous été très-étonné de trouver dans Churchill qu'on pouvait tenter une nouvelle opération à huit jours de distance.

[[ Quant à la grossesse, elle semble une contre-indication formelle à l'opération, à cause de l'état variqueux du vagin qui existe à cette

FL. CHURCHILL. 2'' édit. 62

978 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCGOUCHEMENT.

époque, surtout aujourd'hui que M. E. Bourdon a démontré que des cicatrices de fistules parfaitement guéries ont pu se rompre uniquement sous l'influence des modiGcations apportées dans leur vitalité, par le fait même de la grossesse. ]]

En étudiant l'anatomie pathologique et les symptômes des fistules, nous avons vu que plusieurs accidents pouvaient venir les compliquer et nécessiter une intervention chirurgicale.

Avant de passer à la description des procédés opératoires, nous allons indiquer les soins que peuvent exiger ces complications.

Les rétrécissements de l'urèthre devront être dilatés par des bougies de différents volumes, comme pour le rétrécissement chez l'homme. Cette complication peu grave est toujours surmontée sans difficulté; il n'en est plus de même lorsque l'urèthre a entièrement disparu; dans ces cas, la chirurgie est tout à fait impuissante.

Dans un cas observé par Saucerotle, il fut impossible de retrouver même le méat urinaire, et l'on abandonna la malade comme étant sans ressource.

Quant aux rétrécissements du vagin, nous avons vu qu'ils pouvaient se présenter sous trois états différents : une diminution de calibre, une bride cicatricielle l'oblitérant, ou enfin une espèce de fusion des parois.

Dans le premier cas, on doit essayer la dilatation simple au moyen de corps plus ou moins volumineux qui permettront d'arriver graduellement au diamètre primitif.

Si l'on a alTaire à des brides plus ou moins fortes, il faut les inciser, les détruire et introduire dans le vagin un corps dilatant qui empêche ce conduit de se rétrécir en se cicatrisant.

Sims emploie un spéculum de verre qui a l'avantage de permettre d'examiner les parois vaginales pendant tout le travail de cicatrisation.

Lorsqu'on a affaire à une fusion complète du vagin, on ne doit tenter la réouverture de ce conduit que si la présence de l'urine peut occasionner d'autres accidents. Nous verrons plus loin que Yidal (de Cassis) conseille, comme méthode indirecte des fistules, la fusion des parois vaginales.

Dans le cas de calculs s'arrêtant dans les bords de la fistule, il faudra, avec des injections, chercher à en faciliter la chute, et au besoin les enlever avec une pince.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer sont importants : parfois le succès d'upéi ations, même bien faites, pourrait être compromis par ces complications, qui empêcheraient la cicatrisation.

En commençant l'histoire des fistules vésicales, nous disions qu'il fallait arriver jusqu'au xix'' siècle pour voir instituer un véritable traitement de cette aflreusc infirmité; ce n'est pas tout à fait exact, car, en 1663^ un chirurgien de Hollande, Roonhuysen (1), conseilla l'avivement des bords

(i) Roonlmyscn, Ikolkoustùi". Annmerhldngen bdreffunde de Gchrechp.n der Wrou-

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. :979

de la fistule, et la suture entortillée; Hergott (1) nous a doiin6 la traduction du manuel opératoire indiqué par Roonhuysen; mais ce chirurgien s'en tint probablement à la théorie, car il ne dit pas s'il fut à même de l'appliquer sur le vivant; son procédé fut mis deux fois en usage par Falio (de Bâle) en 1752 (-2) ; mais, au lieu de se servir d'une aiguille pour pratiquer la suture entortillée, ce chirurgien traversait les bords avec une plume bien acérée, au moyen de laquelle il plaçait un ûl double. Malgré ces tentatives d'opérations, les chirurgiens regardaient la guérison des fistules comme presque impossible; nous trouvons dans J.-L. Petit le récit d'une consultation qui eut lieu pour un cas de fistule, et dans laquelle un seul chirurgien osa proposer une opération qui fut repoussée à l'unanimité.

L'opinion de J.-L. Petit prévalut jusqu'à l'époque de Desault et de Chopart, qui, tout en reconnaissant l'excessive difficulté de pareilles opéralions, chercbèrent au moins un moyen palliatif qui pût améliorer l'état des malades. Desault (3) pensait avec raison qu'en forçant l'urine à passer seulement par l'urèthre, on pourrait amener la fermeture de la fistule ; aussi conseilla-t-il l'emploi d'une sonde à demeure et l'application d'un tampon vaginal destiné à oblitérer la fistule. Ce mode de traitement donna entre les mains de Desault et de Chopart des résultats qui ne furent pas très-brillants; cependant il fut imité au commencement de ce siècle par des chirurgiens anglais. Le procédé était simple et peu difficile à mettre en usage, mais il demandait à être prolongé pendant cinq ou six mois.

J. Gloquet crut voir dans le contact des bords de la fistule avec l'urine une impossibilité pour la cicatrisation : aussi proposa-t-il l'emploi d'un siphon destiné à pomper l'urine dans la vessie; ce traitement est resté à l'état de projet.

Dupuytren (4), doutant de l'effet de la sonde a demeure et du tampon, avait recours à la cautérisation : il plaçait la malade sur le bord de son lit, introduisait un spéculum échancré et taillé en bec de flûte, dont l'ouverture venait correspondre à la fistule (o).

Velpeau (6) conseillait un spéculum brisé. La cautérisation se faisait, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques.

Depuis quelques années, dans les cas oii l'on a eu recours au même

w/;n. Amsterdam, 1G63 (traduit en anglais en 1776, et daas les Philosophical Transactions, t. XI, p. 6-21.

(1) Hergott, Études fii^toriques sur ropératiou de la fidule vésico -vaginale. Paris, 18G4.

(2) J. Fatio, Helvetiscli-Vernûnftige Vehmutter. Bâle, 1752, in-4, p. 282.

(3) Desault, Journal de chirurgie, 1792, t. III; Œuvres chirurgicales, t. III, p. 299 , Traité des maladies des voies urinaires. Paris, 1830, p. 287.

(4) Dupuytren, in Sanson, Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale ; 4= édition. Paris, 18U, t. IV, p. 710.

(5) Michon, Exposition anatomique pour servir à l'histoire des'fistules vaginales et des opérations qu'elles nécessitent, thèse de concours, 1841, pp. 55.

(6) Velpeau, Nouveaux éléments de médeci?ie opératoire, 2« édition, 1839.

procédé, on emploie de préférence le galvano-caustique (1). Par la cautérisation, quel qu'en soit le procédé, on obtient un gonflement des lèvres de la fistule, qui peut suffire pour l'oblitérer, si la perte de substance n'est pas trop considérable ; après cinq à six jours, le gonflement cornmence à diminuer, l'urine suinte de nouveau par le vagin, et à ce moment il faut refaire une nouvelle cautérisation.

La cautérisation ne peut donner de bons résultats que pour les fistulettes assez petites pour être oblitérées dès le premier gonflement : dans ce cas, on peut espérer que lès bourgeons, en se soudant entre eux, produiront une cicatrice définitive; mais si la fistule est un peu considérable, le gonflement n'amènera pas les bords au contact, les bourgeons se cicatrisent isolément, et la cautérisation ne produit qu'une légère diminution de volume; de plus, après quelques séances, les bords fistuleux sont transformés en tissu inodulaire, que la cautérisation n'est plus capable de couvrir de bourgeons charnus. C'est en s'appuyant sur ces observations que les chirurgiens réservent actuellement la cautérisation, pour lutter seulement contre ces petits pertuis filiformes qui persistent après les opérations sanglantes.

Ainsi, la sonde à demeure, le tampon vaginal, la cautérisation, tels étaient les seuls moyens que la chirurgie opposait au conimencement de ce siècle aux fistules vésico-vaginales ; cependant nous devons dire que NsBgelé (2) opéra une malheureuse femme par l'avivement et la suture, mais sans succès; que Dieffenbach (3) fit une tentative semblable, mais ne fut pas plus heureux.

Lallemand (de Montpellier) ne croyait pas qu'il fût possible d'enlever toute la circonférence de la fistule par l'avivement ; il rapporta (4) l'observation d'une malade guérie par la cautérisation des bords de la fistule ; il conseillait d'attendre le gonflement inflammatoire, puis de réunir les lèvres couvertes de bourgeons charnus avec une sonde de son invention. Cette sonde, qu'il appela, sonde- éingne, s'introduisait dans la vessie, puis, au moyen de deux griff'es contenues dans son intérieur, elle rapprochait les bords de la plaie. Cette sonde, en pressant sur l'urèthre et sur la vessie, était très-douloureuse ; aussi Laugier (6) conseilla-t-il une érigne qu'il appela érigne double vaginale, et qui agissait, comme le nom l'indique, sur la muqueuse du vagin.

Enfin, en 1834, Jobert, de Lamballe (G), publia sous le nom à.'élytro-

(1). Voyez Debout, Du traitemerd des fistules vésico-vaginales par des opérations non sanglantes [Bulletin de thérapeutique, 1857, t. LUI, p. 353).

{'!) Nsegelé, Erfahrungen und Abhandlunçjen. Mannheim, 1812, p. 389.

(3) Dieffeni)acli, Ueber die Heilung der Blassemclieidenfisleln [Preuss. ver. Zeit.., 1830, n^s 2'( et 25, et Berliner med. Zeitung, juin et juillet 18;j6).

(4) Lallemand, Réflexions sur le trail.em'int des fistules vésico-vaginales (Archives générales de médecine, avril 1«25, !■•' série, t. VU, p. 481)'

(5) Laugier, Nouvel insirument pour la réunion des fistules vésico-vaginales (Journa l hebdomadaire, 18"29, t. V, p. 4"~'0).

((j) Jubort (de Lamballe), Bulletins de r Académie de médecine de Paris, t. II, 1837,

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 981

plastic une nouvelle application d'une belle conquête chirurgicale, nous voulons parler de Tautoplastie. Jobert taillait sur la fesse un lambeau de peau qu'il faisait glisser dans le vagin pour le réunir ensuite aux bords de la fistule.

L'opération se composait de quatre temps bien distincts : 1° aviver la fistule ; 2° tailler et suturer le lambeau ; 3° rétablir le cours des urines; 4** sectionner le pédicule.

1er temps. — Avwement. — Jobert attire la fistule au dehors avec des pinces deMuseux, puis, avec un bistouri et des ciseaux, courbes, il avive les bords.

2« temps. — Formation du lambeau. — Le lambeau, d'une dimension variable, suivant l'ouverture de la fistule, doit être taillé au-dessous de la grande lèvre et de la fesse, en ayant soin de lui donner un large pédicule qui en empêchera la mortification .

3* temps. — Rétablissement du cours des urines. — Lorsque le lambeau est taillé, on en traverse le sommet par un double fil ciré que l'on fait ressortir par le canal de l'urèthre au moyen de la sonde de Belloc.

4,' temps. — Section du pédicule. — Au moyen de ce fil, et avec un doigt introduit dans le vagin, le chirurgien conduit facilement la surface saignante du lambeau en contact avec les bords de la fistule.

« Une fois le tampon fixé entre les bords de la plaie, dit Jobert, je livre le lien, que j'appellerai uréthral, à un aide, et je lie les fils, s'ils sont déjà passés ; puis, je m'occcupe de traverser le lambeau et l'ouverture fisluleuse de la manière suivante : j'introduis le doigt le long du lambeau, je glisse dessus une aiguille courbe montée sur le porte-aiguille à staphyloraphie, je la dirige avec la main et j'enfonce la pointe d'un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L'aiguille est saisie avec les pinces à pansement et ramenée au dehors, entraînant le fil dont elle est armée. J'en fais autant pour l'angle opposé. Il est de la plus haute importance que ce lambeau et les angles de la fistule soient compris chacun dans une anse de fil. Les fils sont noués avec les doigts. » Nous avons cité entièrement ce passage, parce qu'il fait bien comprendre le temps le plus important de ce procédé.

Pour le fil uréthral, on le colle sur les cuisses ou sur le ventre au moyen d'une bandelette de diachylon, en ayant soin de le fixer tendu avec une certaine force, de manière à ce qu'il maintienne le lambeau sans le tirailler. Une des questions les plus importantes qui se présente au chirurgien dans toute opération autoplastique par la méthode indienne, est de choisir le moment opportun pour sectionner le pédicule. Si on le coupe trop tôt, la gangrène peut s'en emparer et l'opération échouer complètement; aussi Jobert conseille-t-il de ne pratiquer la section que du trente et unième au quarantième jour.

p. 145, et Rapport de Blandin, ibih, p. 681; Traité de chirurgie plastique. Paris,

L'élylroplaslie, dont on ne saurait trop apprécier le prix, a donné de beaux résultats entre les mains de M. Jobert ; mais la difficulté du manuel opératoire, et surtout la crainte de voir la mortification du lambeau à si long pédicule, engagèrent Velpeau (4) à proposer de tailler le lambeau aux dépens de la paroi postérieure du vagin.

Pour y parvenir, Velpeau traçait dans le vagin deux incisions parallèles, suivant la longueur du vagin, détachait directemept cette portion de vagin, comprise entre ces incisions, et formait ainsi une espèce de pont, dont il avivait la partie supérieure; ensuite il enlevait ce lambeau et le suturait avec les bords de la fistule.

J. Leroy, d'Eliolles (2), a modifié l'opération de Velpeau en prolongeant les deux incisions longitudinales jusqu'à la vulve et en les réunissant par une incision verticale tracée au-dessous de la fourchette, et ensuite il décollait complètement le vagin directement. Lorsque ce lambeau à base vaginale était disséqué, J. Leroy (d'ÉtioUes) le roulait sur

Fig. 254. — Fistule vésico-vagiiiale. — Autoplastie par un lambeau pris sur la cloison \ngiuo-rectale Yue de face (*).

lui-même pour porter sa surface saignante contre la fistule (fig. 554 et fig. 2oo).

Martin conseilla de tailler un lambeau dont la base serait en rapport avec la fistule, puis d'appliquer ce lambeau contre la fistule au moyen du spéculum sans le suturer.

(1) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2'= édition. Paris, 1839, t. I^ p. "02, et t. IV, p. 4Mi.

(2) Leroy (d'iUiolles), Moyens nouveaux de trailemerit des fistules vi'sico-vaginales {Comjites rendus de V Académie des sciences, août 18iï, et Recueil de lettres et de mémoires. Paris, l,S4'i, p. ICO).

{' , V, lil lie sulun; ; I', pla(|no Miélallii)uc ; L, lambeau. (LEnoï d'iitiolics.)

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Gerdy(l) a institué un autre procédé aufoplastique;aprôsavoirrendu la fistule située profondément, accessible à la vue au moyen de son dépres-

Fig. 255. — Fistule vésico-vaginale. — Autoplastie par uû lambeau pris sur la cloison ■vésico-vaginale, coupe (*).

seur (fig. 255), il faille deux lanabeaux quadrangulaires suivant les bords

Fig. 256. — Dépresseur de Gerdy (**).

de la fistule. Lorsque ces deux lambeaux sont disséqués, ils flottent dans

(1) Gerdy, Revue scientifique et industrielle, imn 1841, t. V, p. 454.

(*) PP. points de suture ; R, ouverture de la sonde ; S, soude ; E, extrémité de la sonde. (Leroy, d'Etiolles.)

(*■) a, valve introduite dans le vagin, de façon que sa convexité corresponde à l'excavation du sacrum ; 6, et c, valves appliquées sur les parois vaginales latérales, pour les maintenir suffisamment écartées l'une de l'autre.

984 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMEJNT.

le vagin comme deux feuillets d'un livre, et, au moyen de la suture enchevillée, on les met en contact par leurs surfaces saignantes.

Les opérations autoplastiques décrites par Velpeau, J. Leroy (d'ÉtioUes) et Gerdy sont assez difficiles à pratiquer; les chances de vitalité du lambeau sont moins grandes que pour le lambeau taillé d'après la méthode de Jobert; aussi a-t-on abandonné depuis longtemps ces procédés.

Nous citerons seulement comme mémoire le traitement proposé par Vidal, de Cassis (1), l'infibulation ; nous ne pensons pas qu'un seul chirurgien osât proposer aujourd'hui un semblable procédé.

Quoi qu'il en soit, toutes les opérations dont nous avons parlé jusqu'ici n'étaient que des procédés, et non des méthodes : elles sont d'une exécution très-difficile, ne peuvent s'appliquer que pour certaines fistules, et même quelques-unes de ces opérations n'ont jamais été pratiquées sur le vivant. Nous avons cru cependant qu'il fallait au moins les indiquer, car elles montreront combien le problème de la guérison des fistules vésico-vaginales a demandé de temps et d'essais infructueux.

C'est en 1847 que parut enfin un nouveau procédé opératoire appuyé sur de nombreuses observations suivies de succès, et donnant des indications positives sur les divers temps de l'opération, sur les soins à donner aux malades ; nous voulons parler de Vautoplastie par glissement de Jobert, de Lamballe (2).

Jobert, regardant comme une cause de non-réussite le tiraillement opéré sur les bords de la fistule, y a remédié en incisant le vagin à son insertion sur le col de l'utérus ; de celte manière le vagin, qui est séparé de la vessie par un tissu cellulaire assez lâche, glisse sur cet organe, et les lèvres de la plaie se rapprochent sans bifficulté.

Pour opérer les fistules vésico-vaginales, Jobert place les malades sur le dos, dans la position de la taille.

Au moyen d'un spéculum univalve et de deux leviers plus ou moins coudés (Qg. 237, 238 et 239), la fistule est mise à jour, puis on procède à l'abaissement du col utérin vers la vulve, qui peut être considéré comme le premier temps de l'opération.

L'abaissement du col se fait graduellement au moyen de deux pinces de Museux ou d'érignes doubles (fig. 260). De cette manière, la fistule apparaît au niveau de la vulve et rend l'opération beaucoup plus facile.

Si la fistule est très-grande, Jobert incise au niveau du col l'insertion du vagin, et il ne craiut pas d'enlever une portion des fibres superficielles du col. Mais ce temps de l'opération peut parfaitement être supprimé si la fistule n'est pas trop grande et si les lèvres semblent pouvoir facilement se rapprocher.

(1) Vidal (de Cassis), VExpérience 1838, n» 17; Traité de pathologie externe, G" édition. Paris, 18CI, t. V, p. 54.

(2) .lobf.rt, liul/elin de l'Académie de médecine, 1840-1847, t. XIl, p. 493, et Traité de cliirui-'jie jilasli(juc. Paris^ 1849.]

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

L'avivement de la fistule se fait avec un bistouri droit boutonné, des ciseaux droits ou courbes, et avec une longue pince à disséquer offrant des dents saillantes. Jobert conseille de commencer toujours l'avivement par la lèvre la plus difficile à saisir; mais, un point sur lequel il insiste beaucoup, c'est de ne pas craindre d'aviver largement, d'avoir de larges surfaces saignantes ; aussi Jobert enlève-t-il la muqueuse et le tissu du vagin en toucbant un peu la muqueuse vésicale ; cet avivement constitue ce que l'on a appelé avivement en entonnoir profond.

Fig. 2b7. — Valve antéro-posté- Fig. 25S. — Une des deux valves Fig. 259. — Valve antérieure rieure de M. Jobert. latérales de M. Jobert. de JI. Joeeut.

Les fils, qui doivent servir pour la suture, sont des fils de soie bien cirés, un peu plus volumineux que les fils à ligature ; dans quelques cas, M. Jobert emploie des fils du volume d'un lacet.

Pour passer les fils, on monte des aiguilles courbes sur le porteaiguille (fig. 261 et 262), puis le chirurgien saisit avec une pince à griffes

986 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

la lèvre postérieure (flg. 263) et la traverse totalement du vagin vers la vessie. La lèvre postérienre traversée par l'aiguille, le chirurgien saisit avec la pince à griffe la lèvre antérieure et l'amène au-devant de la pointe de l'aiguille courbe, et avec une simple pression, on la traverse complètement de la vessie vers le vagin (fig. 264). Lorsque les deux lèvres sont ainsi fixées sur l'aiguille, on retire avec une pince ordinaire cette

Fig. 260. — Opération de Jobert pour la fistule vésico-vaginale.

aiguille, et le Gl ciré se trouve passé en formant une asne à concavité du col de la vessie.

Lorsque la fistule est située un peu haut, et qu'il est difficile de fixer de cette manière le point de suture, Jobert emploie un autre procédé : il introduit la sonde par le canal de l'urèihre, et vient l'appuyer sur la lèvre difficile à traverser. En pressant sur cette sonde, on fait sortir une aiguille armée d'un fil ; de cette manière, on traverse très-facilement les lèvres de la fistule.

Jobert n'est pas partisan des nombreuses sutures, puisque pour une fistule de [ilusicurs centimètres il ne veut plus que cinq fils. Lorsque tous les points de suture sont passés, on les noue, mais en les serrant modérément, de manière ù amener en contact les deux lèvres de la fistule. Jobert pense qu'avec peu de fils et avec une constriclion modérée, on

évitera une trop vive inflammation, et surtout des déchirures par tiraillement.

Lorsque l'opération est terminée, il faut introduire une sonde dont

Fig. 261. — Porte-aiguille pour la suture des fistules vésico- et recto-vagiiiales.

Fig. 262. — Porte-aiguille.

Fig. 263. — Pince à double crochet de Jobert (de Lamballe) pour attirer le col de Tutérus dans l'opération de la fistule Yésico-vaginalc(*).

l'importance est énorme, et qu'il faut surveiller avec le plus grand soin. Jobert emploie toujours des sondes ordinaires, que l'on fixe avec des pe-

(') A, écrou interne servant à limiter le rapprochement des crochets C,C ; B,-écrou externe servant a immobiliser les deux crochets.

988 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

tits fils de coton, mais en laissant un peu de mobilité pour qu'elle ne presse pas contre la paroi postérieure de la vessie ni contre la suture (fig. 265).

Il faut changer souvent la sonde, pour qu'elle ne s'incruste pas de sels et pour que l'urine s'écoule toujours facilement.

Pour absorber le sang qui peut suinter de la plaie dans les quelques

Fig. 264. — Aiguille à chas brisé de Jobeut (de Lamballc) pour les sutures profoades (*).