Premier temps

(*) Soulèvement de deux lambeaux antérieur et postérieur, combiné avec l'avivemcnt simple des Jeux surfaces latérales DOD' et BO'B'. — La, lambeau antérieur ; Lp, lambeau postérieur.

I 016 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

façon que Lp vienne s'appliquer surface saignante contre surface saignante sur La, que G' s'adosse contre G et la moitié supérieure des surfaces saignantes latérales contre leur moitié inférieure. Les lambeaux ont toujours 1 centimètre à peu près de largeur et recouvrent, comme on le voit, toute l'étendue de l'ouverture accidentelle. La forme à donner aux lambeaux peut varier dans certains cas où l'on a

intérêt à leur donner un pédicule large et bien nourri. Les figures 311 et 312 se rappor- -r , „ V 1 T . I tent à deux faits relatés dans

' -^ ^-' ' ^ le mémoire, et dans l'un des-

quels (celui de la figure 312) l'opération a été suivie de suc-

Fig. 311.— 1" temps.— Forme semi-elliptique don- Cès, malgré 1 application in-

née aux lambeaux gauche et droit, Lg, etLd. fructueusc de deux Opérations

antérieures par le procédé américain; dans ces deux cas, un avivement simple a été pratiqué en avant et en arrière de la perte de substance. Gomme terme de comparaison avec

la figure 312, nous reproduirons ici la figure 31 3, qui mon- ^^^ tre le peu de largeur qu'aulx ^, I ;■( y, I i^ j [ raient eu les lambeaux, si on

les avait circonscrits par deux lignes droites, comme dans la figure 310.

Fig. 312. — 1" temps. — Forme triangulaire don- Ce premier tomps acheVé, On

née aux lambeaux, au lieu de la forme rectan- prOCède aU paSSage dCS fils,

culaire plus défavorable, représentée dans la fi- ..... ,

gm.g 27o après avoir laissé saigner quel-

que temps la plaie et avoir accordé un peu de repos à la patiente. L'aiguille, introduite à quelques millimètres au delà de la base de l'un des lambeaux, embrasse une épaisseur

assez grande de tissus, en ne cessant pas de cheminer, toutefois, dans l'épaisseur de la ^■.7- ( 1 )■ 1 '^'^^'( cloison vésico-vaginale, et vient

sortir à l'angle de réunion du pédicule du lambeau avec la surface saignante sous-jacente.

Fig. 313. — Forme rectangulaire donnée aux lambeaux, i . i • i.

plus défavorable que la forme triangulaire. Elle parCOUrt IC memC trajet,

mais en sens inverse dans la lèvre opposée, de telle sorte que le fil suive la double direction courbe indiquée par la figure 314.

Ce trajet imprimé aux fils et commandé, pour ainsi dire, par la disposition des tissus à afiroiiler, ne dificre pas, d'u|)rès Duboué, de celui que

FISTULES VESICO-VAGINALES.

conseille de suivre le procédé américain (1). Car les Gis, loin de garder la position qu'on cherche à leur donner dans ce procédé (fig. 315 et 316),

Fig. 314. — 2« temps. — Passage et trajet des fils.

déchirent, selon lui, la surface fraîchement avivée BC, trop faible pour résister au tranchant de l'aiguille, d'une part, et à la striction du fil, de

Fig. 315. Fig. 316.

Fig. 315 et 316. — Trajet et position supposés des fils dans le procédé américain proprement dit.

l'autre. Le résultat définitif serait donc plus exactement indiqué par les 6gures 317 et 318, et serait le même, abstraction faite des lambeaux, que

Fin-. 317.

Fig. 31S.

Fig. 318. — Trajet et position réels des fils dans le même procédé.

celui qu'on cherche à obtenir d'emblée dans le procédé autoplastique (fig. 314).

Pour fixer les points de suture, Duboué se sert de petits boutons de buis

(1) Voy. d'Andrade, Essai svr le traitement des fidules vésico-vaginales par le procédé américain, thèse, Paris, 1860, p. 18.

représentés (flg. 319) en grandeur naturelle. Ces boutons, de forme hémisphérique ou semi-ovoïde, sont pourvus de deux petits conduits s'ouvrant sur leurs surfaces plane et convexe et destinés à recevoir chacun un fil métallique. Pour éviter la section des tissus sous-jacents, on doit appliquer la surface convexe de ces boutons sur la muqueuse vaginale elle-

Fig. 319, — Boutons de buis (grandeur naturelle).

môme. Les fils métalliques se trouvant engagés dans les boutons d'une même rangée, on les tord deux à deux (fig. 320); puis, après avoir opéré des tractions suffisantes sur les chefs libres, et avoir placé les boutons de la rangée opposée, on tord ces nouveaux chefs de la même façon, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un exact rapprochement des tissus affrontés. Dans le cas d'un nombre impair de fils, on assujettit la suture comme dans la figure 321.

Fig. 320. — 3= temps. — Suture eu place à nombre pair de fils.

\/zi

Fig. 321. — Nombre impair de points de suture.

Une fois la striction des fils opérée, les lambeaux vaginaux font une saillie plus ou moins considérable, mais toujours très-prononcée du côté du vagin (fig. 32-2); cette saillie, qui persiste quelquefois au moment de l'ablation des fils, disparaît plus tard spontanément.

Fig. 32?.. — Coupedc profil montrant la position des boutons et des fils, ainsi que le mode d'affrontement dos lambeaux vésicaux et vaginaux, ces derniers faisant une saillie considérable du côté du vagin.

Tel est le procédé à lambeaux dont Duboué s'est servi dans ses opérations, et qui, en permettant do doubler l'étendue des surfaces avivées, doit ofl'rir des chances doubles de réunion et de solidité de la suture. On

voit que les boutons agissent comme les tiges rigides d'une suture enchevillée et n'ont pourtant aucun des inconvénients de ce dernier mode de suture. Ils doivent être laissés à demeure pendant quinze jours au moins, et peuvent séjourner dans le vagin pendant ^roz's semaines et même un mois, sans causer d'autre dommage que de donner lieu à quelques ulcérations plus ou moins profondes qui ne s'observent pas d'ailleurs constamment. Mais, dans aucun cas, ces ulcérations ne pourront aller jusqu'à perforer la cloison vésico-vaginale ; les boutons, en effet, ont une tendance de plus en plus marquée à se porter du côté de la cavité vaginale, et partant à s'éloigner de la vessie. On n'a, pour s'en convaincre, qu'à jeter les yeux sur la figure 323, qui représente un point de suture en place. Si les tissus

Fig. 323. — Tendance qu'ont les fils et les boutons à se porter du côté du vagin sous l'influence de la tension exercée par la paroi vaginale en F et F' ; occlusion vésicale opérée par la seule élasticité des tissus qui se portent spontanément dans le sens des flèches /'et /'.

ne subissent aucun tiraillement ou qu'ils n'en supportent qu'un relativement assez faible, la réunion s'opérera, sans qu'il se produise la moindre ulcération. Q\xe la paroi vaginale exerce, au contraire, une tension un peu forte, une ulcération se produira dans les deux places figurées en noir; mais, dès que cette tension s'exagère et se fait sentir dans le sens des flôcbes F et F', la courbure du fil doit nécessairement se redresser. D'où il résulte que l'anse métallique divisera plus ou moins les tissus, et que les boutons se porteront de plus en plus vers le sommet des lambeaux vaginaux où ils pourront exercer encore une contention efficace.

Quant à la crainte de voir l'uiine s'infiltrer entre les surfaces cruentées, on peut encore s'assurer, à l'inspection de la même figure, qu'elle ne saurait être un instant à redouter. En vertu de leur propre élasticité, les lambeaux ont, en effet, une tendance continuelle à se redresser dans le sens des flècbes /"et /', et à s'appliquer ainsi constamment par leurs surfaces saignantes, et cette tendance se trouve favorisée par la tension de la paroi vaginale elle-même.

Le procédé à lambeaux que Gerdy avait déjà fait connaître avant toute application du procédé américain, adonné quelques succès entre les mains de M. Gollis (de Dublin), qui l'avait inventé de son côté quelques années plus tard. Ces deux chirurgiens employaient la suture enchevillée proprement dite, et se servaient de bouts de sonde pour fixer les points de suture.

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La compression exercée par ces tiges compromettait souvent la vitalité des lambeaux et forçait le chirurgien à procéder de très-bonne heure à l'ablation des fils (de deux à six jours). Ce sont là deux graves inconvénients qu'on n'aura jamais à redouter avec le procédé de Duboué, procédé qui unit les avantages de la suture enchevillée à ceux de la suture entrecoupée. — Quant aux difficultés opératoires, que nous ne pouvons pas encore apprécier par nous-même, nous ne saurions mieux faire, pour permettre de les juger, que de rapporter la neuvième conclusion du mémoire : « Les « difficultés de dissection auxquelles on pourrait s'attendre, et que j'avais «moi-même pressenties à tort, ne dépassent jamais et souvent n'égalent (( pas, dans le procédé à lambeaux, celles de l'avivement simple dans le « procédé américain. — Dans l'un et l'autre genre d'opération, l'habitude « permet d'acquérir, sans nul doute, une certaine dextérité qui n'est pas à « dédaigner. Mais, dans l'un comme dans l'autre, les difficultés des débuts a n'exigent que de la patience et sont dès lors à la portée de tout chirurgien « ordinaire. »

L'auteur a déjà recueilli un certain nombre de faits à l'appui du nouveau procédé à lambeaux, et nous croyons devoir reproduire ici le tableau dont il fait suivre son travail, et où l'on voit, à un simple coup d'oeil, les résultats comparatifs qu'il a obtenus par son procédé autoplastique et par le procédé américain proprement dit :

I, — Procédé AMÉRICAIN. II. — Puocédé a lambeaux.

Sui" quatre opérées, deux ont guéri Sur cinq opérées, trois ont guéri d'emd'emblée et deux ont été très-améliorées. blée, une quatrième a été améliorée, et la

cinquième n'a pas obtenu de résultat favorable appréciable.

A. — Des deux malades guéries, Yune A. — Des trois malades guéries, deux (obs. IV) avait une fistule de très-petite étaient dans des conditions des plus défadimension, et la seco«f/e (obs. III) avait une vorables, et la iroisième a.y3.h une fistule fistule moyenne, assez profondément située, moyenne dans de bonnes conditions, mais pourtant très-accessible. La première (obs. II, comp.) avait déjà

subi trois opérations par le procédé américain, et n'avait retiré des deux deiMiières qu'une amélioration insignifiante.

La seconde (obs. VII) avait une fistule large et pi-ofondément située, et, de toutes celles que j'ai observées, la plus difficilement accessible.

La troisième (obs. VIII), qui avait une fistule moyenne, a guéri très-rapidement, malgré quelques accidents de gravelle survenus dès les premiers jours après l'opéra tion, accidents qui ont exigé l'ablation définitive de la sonde au commencement du septième jour.

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