Sonde double de M. Brun

heures qui suivent l'opération, Jobert place un tampon d'amadou qui ne doit séjourner que vingt-quatre heures; aussi doit-on l'attacher avec un fil pour qu'une douce traction permette de l'attirer au dehors.

{*) A, aiguille courbe dont le chas est fendu eu avant, de manière à faciliter l'échappement du fil, en avant, quand l'aiguille a traversé les tissus. Une tige glissant à coulisse et poussée par un demianneau C, fait basculer cette aiguille, comme on le voit en B ; D, l'aiguille grossie ; F, le chas d'une autre aiguille pour le même usage, fermé par la tige E, dont l'extrémité est assez fiue pour aller fermer, d'une manière très-solide, le chas dans lequel s'engage le fil, et que l'on détache de la manière la plus simple en reculant en sens in\erse l'aiguille grossie.

(*•) Composée, comme les canules à trachéotomie, de deux tubes minces A, et réunis ensemble par un système à baïonnette E. — B et C représentent les deux tubes isolés dont les deux yeux ne sont pas à égale dislance, de manière à pouvoir faire évacuer l'urine en les mettant en face de D, et à fermer la sonde entièrement à volonté. La canule interne se retire pour la nettoyer, sans déplacer riiilcrne.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Lorsque la suture vient d'être faite, Jobert explore le vagin avec son doigt, et cherche ainsi à se rendre compte s'il n'existe pas une trop grande tension ; dans ces cas, il pratique, pour y remédier, des incisions parallèles aux lèvres delà plaie, et qui intéressent la muqueuse du vagin.

Mais ces incisions libératrices, pas plus que l'incision du vagin sur le col de l'utérus, ne sont nécessaires, et, quoique cette méthode ait été appelée autoplastie par glissement, à cause de l'incision du vagin, Jobert y a renoncé, au moins d'une façon générale, et n'y a recours que lorsqu'il craint de voir la suture se déchirer.

Lorsque les malades ont été reportées dans leur lit, Jobert exige le décubitus dorsal, et fait placer sous leurs jarrets des coussins.

Pour retirer les fils, Jobert n'a pas d'époque fixe, il se guide sui l'état de la plaie ; en général, ce n'est jamais avant le cinquième jour, rarement c'est après le douzième.

Lorsque Jobert fit connaître son procédé, ce ne fut pas l'incision du vagin au niveau du col de l'utérus qui attira vivement l'attention ; ce furent les règles positives données par Jobert sur la manière d'examiner les malades et de mettre à jour la fistule, sur l'abaissement du col de l'utérus facilitant l'opération, sur la manière d'aviver les bords, sur le passage des points de suture, leur nombre, la manière de les serrer sur l'application du tampon, sur la sonde à demeure;, qui firent que d'un simple procédé on créa une méthode désignée à juste titre aujourd'hui sous le nom de méthode de Jobert, ou méthode française.

A l'époque où Jobert publia son Traité de chirurgie plastique,

on ne connaissait bien que les fistules vésico-vaginales, et ce ne fut que quatre années plus tard que cet habile chirurgien donna (1) une description des fistules vésico-utéro-vaginales profondes et superficielles,' pour lesquelles il n'était pas possible d'employer l'autoplastie par glissement. Pour les fistules vésico-utérines dans lesquelles le col n'est nullement altéré extérieurement, Jobert incise le col de l'utérus dans le sens des

Fig. 266. — Fistules Yésico -utérines, — Division du museau de tanche, du vagin et du col utérin (*).

(I) Jobert, Traité des fistules vésico-utérines . Paris, 1852, (*) l, a, lèvre antérieure, l,p, lèvre postérieure; (Jobert de Lamballe.

990 MALADIES DES FEMMES APUÈS l'aCCOUCHEMENT.

commissures (6g. 266) ; les incisions sont prolongées sur le vagin jusqu'à ce que l'on puisse, en relevant la lèvre antérieure, apercevoir dans l'intérieur du col l'orifice de la fistule. Aussitôt que cet orifice est bien reconnu, on relève la lèvre antérieure da museau de tanche, et l'on pratique Favivement des bords delà fistule en taillant dans le tissu utérin. Lorsque l'avivement est bien complet, on passe des points de suture dans le sens où le rapprochement est le plas facile. Il suffît ensuite d'abandonner la lèvre antérieure pour que son propre poids la remette en contact avec la lèvre postérieure sans qu'il soit nécessaire de passer des points de suture.

Lorsque le col de l'utérus est détruit en grande partie, Jobert emploie un procédé tout différent.

Avant de l'exposer, nous rappellerons que dans les fistules vésico-utérovaginales superficielles, le col de l'utérus n'est jamais intéressé que trèssuperfîciellement vers le col de la vessie, et présente alors la forme d'un T^ tandis que les lésions de la vessie peuvent se présenter à deux degrés différents. Dans le premier, la perforation peut-être n'est pas très-considérable, et suit à peu près le décollement du vagin autour du col de l'utérus ; dans le second, le décollement circonférentiel du vagin se complique d'une véritable fistule vésico-vaginale qui s'étend dans la plus grande longueur de la cloison.

Dans le premier cas, Jobert avive la lèvre antérieure de la fistule, puis, avec un bistouri boutonné, il enlève toute la face antérieure du

Fig. â07

Fistule VL'sico-utéro-vaginale (*).

col de l'utérus; lorsque l'avivement est fini, il place, ainsi que le montre la figure 267, des points de suture entre la lèvre antérieure de la fistule

(*) u, urèthi'c ; v, cloison \ûsico-vaginalc ; ce c, museau de tanche ; s s, union de la cloison avec le col de Tutérus par la suture. (Jobert, de Lamballe.)

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

et le col de l'utérus. Par ce procédé, la fistule se trouvé fermée par le tissu utérin.

La figure 227 donne une idée nette de la disposition des parties dans

Fi g. 268. — Fistule yésico-utérine sans complication de fistule vésico-\'aginale. — Figure

schématique (*).

les cas de fistule vésico-utérine sans complication de fistule vésico-vaginale.

Lorsque la fistule vésico-utéro-vaginale se complique de fente longitudinale, Jobert croit qu'il n'est pas possible d'obtenir la guérison en une seule séance; dans une première opération, il cherche donc à obtenir la réunion de la fente utéro-postérieure : lorsqu'il y est parvenu, il n'existe plus qu'un espace rétréci entre le col de l'utérus et la nouvelle cloison, que l'on traite comme dans le premier cas, eii avivant et en suturant le col de l'utérus avec l'extrémité de la cloison nouvellement formée.

En étudiant l'anatomie pathologique des fistules vésico-utéro-vaginales profondes, nous avons vu que la lèvre antérieure du col de l'utérus était toujours détruite, et que le vagin était non-seulement détaché du col, mais que souvent il n'existait plus de cul-de- sac vaginal antérieur, ainsi que le montre la figure 269.

Il est facile de comprendre que dans un cas analogue il est impossible de rapprocher la lèvre a de la lèvre é, parce que la paroi antérieure du vagin c s'y oppose ; mais on peut chercher à fermer la fistule avec le reste du col de l'utérus. Pour cela, Jobert commence par aviver le bord a de la fistule, puis ensuite la lèvre postérieure //? du col de l'utérus, en excisant même les tubercules qui ont pu persister après la chute des eschares. Lorsque l'avivement est complet, on passe, dans la cloison vésico-vaginalc

(*) A, \essie ; F, fistule ; R, rectum ; V, \agin. (Lane.)

ac, et dans le sommet du col de l'utérus, des anses de fil de soie que l'on

Fig. 269. — Fistules \ésico-utéro-yagiiiales. — État des parties : on a supprimé sur le col utérin et sur la vessie à l'état normal une portion de cet organe (*).

noue, et de cette manière le col de Tutérus vient fermer la fistule de la

même façon que le lambeau plantaire vientrecouvrir lasurface saignante des amputations partielles du pied.

Cette opération, excessivement remarquable, a été vivement attaquée, quelquefois à tort, mais souvent aussi avec raison. L'inconvénient de rendre les femmes stériles est assurément peu sérieux, et il n'y a pas à hésiter entre les chances très-problématiques d'une grossesse et l'affreuse infirmité des fistules vésico-utérines (fig. 270).

Mais un reproche plus fondé qu'on peut adressser au procédé, ce sont les difficultésqu'il présente comme exécution. Joberl((lc Lamballe) avait publié, il est vrai, des obser-

(*) eee, pourtour de la cloison vésico-vaginale ; f, ouverture vésicale faite avec le bistouri ; Ip, lèvre postérieure du museau de tanche rpii di.it contribuer à fermer l'ouverture anormale. (Jobert; de Lamballe.)

(••) sss, union des restes de la cloison sur hrlévro postérieure du col de l'utérus. (Jobert, de Lamballe.)

Kig. 270. — Fistule vésico-utéro-vaginale. — Fusion du col, qui fait désormais partie du vagin et de la vessie (**).

vations d'un assez grand nombre de majades guéries par lui; mais les cas de succès obtenus par d'autres chirurgiens étaient tellement rares, qu'ils ontmême pu être contestés. Un procédé qui n'était bon qu'entre les mains d'un seul homme, ne pouvait pas vivre : aussi le traitement des fistules vésico-vaginales était-il retombé parmi les questions les plus difficiles de la chirurgie, quand, à la fin de 1858, les chirurgiens américains vinrent faire connaître leurs procédés, et annoncèrent, les preuves en mains, que • non-seulement on pouvait guérir toutes les fistules, mais que l'opération pouvait réussir du premier coup, et que, en sommée, elle n'était pas plus difficile à pratiquer que toute autre opération.

W. Bozeman fut le premier qui parut en France . Les médecins qui sui valent les services de l'Hôtel-Dieu, en octobre 48o8, peuvent se rappeler une séance mémorable qui ne dura pas moins de trois heures, et dans laquelle Bozeman, opéra une malade du service de notre excellent maître, Alphonse Robert. Celte malade avait été déjà opérée deux fois, une première fois par Verneuil, une deuxième fois par Robert. Entre les mains du chirurgien américain, le succès fut complet. Toutefois, Bozeman n'était pas inventeur du procédé qu'il venait d'appliquer. Il n'avait fait que le modifier. Le véritable inventeur était Marion Sims, qui vint à son tour en Europe; et, comme les modifications de Bozeman n'ont pas été toutes conservées dans la pratique, c'est le procédé de Sims que nous nous contenterons d'exposer.

Le lit sur lequel on couche la malade est une petite table peu large, et assez basse pour que le chirurgien puisse être assiset ne soit pas obligé de lever les bras. Cette table est simplement recouverte par une couverture pliée en quatre et par un drap.

On place la malade dans le décubitus latéral gauche, le bras gauche couché en arrière appuie sur le dos, les cuisses sont pliées à angle droit sur le bassin. Dans cette position, il est presque impossible à la malade de se relever, parce qu'elle ne peut pas prendre de point d'appui sur son bras gauche.

La malade est rapprochée du bord de la table : un premier aide soulève la fesse droite, un second déprime la gauche, puis le chirurgien présente à l'entrée delà vulve le spéculum de Marion Sims (fig. 271 et 272).

Ce spéculum est une gouttière métallique un peu plus grosse à son extrémité, terminée en cul-de-sac, qu'au voisinage du manche. Cette gouttière estun peu courbée sur sa face dorsale pourqu'elle puisse bien prendre la conformation du sacrum, sur lequel elle s'appuie. Le manche est un peu courbé et se termine par une autre gouttière d'une dimension différente. Ce spéculum est excessivement brillant, aussi renvoie-t-il le jour comme un véritable miroir.

En supposant la malade couchée sur le dos dans la position dite de la taille^ qui est la position classique en Fiance, on place le spéculum FL. CHURCHILL. 2" édit. 63

(Gg. 271) de la manière suivante : soit la partie convexe sur la paroi vésico-vaginale pour éclairer la cloison recto-vaginale, soit, au contraire, la partie convexe reposant sur la paroi rectale pour éclairer le côté vési-

cal. Dans le premier cas, un aide placé à gaucbe de la malade tient à pleine main le manche du spéculum, et relève l'extrémité delà gouttière; dans lesecond, l'aide est à genoux adroite de la malade, et presse en sens inverse sur l'extrémité de cette même gouttière.

Lorsque le vagin est très-large, la lumière diffuse suiSl pour l'éclairer; mais,

Fig. 271. — Spéculum en fer à cheval de Mauion Sims.

Fig. 272. — Manière de tenir le spéculum de Marion Sims .

s'il y a quelque rétrécissement, Sims conseille de placer un miroir capable d'envoyer un rayon de soleil.

placement du spéculuii

Si la fistule est très-profonde, Marion Sims emploie quelquefois une petite spatule analogue à l'écarteur de Jobert.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Pour remplacer avantageusement et le spéculum américain et les écarteurs de Jobert, nous signalerons le spéculum fabriqué par M. Mathieu sur les indications de Deaonvilliers (fig. 274, 27o); c'est la gouttière mé-

Fig. 274, 275. — Spéculum de Denonvilliers (*).

tallique de Sims, à laquelle est accolée de chaque côté une branche métallique. Ces branches se continuent le long du manche pouvant, au moyen d'une vis, s'abaisser et s'écarter de chaque côté de la gouttière. En sorte que le spéculum présente tout à la fois les avantages d'une lame étroite

Fig. 276. — Ciseaux longs, recoui-bés sur leur plat, à pointes tvès-tranchautes et très-elTilées,

de Marion Suis.

pour l'introduction, d'un spéculum beaucoup plus large quand il s'agit d'examiner. Il met en outre à même de se passer des écarteurs. L'avivement des bords de la fistule se fait principalement avec les ci-

(*) A., gouttière, ou spéculum ; B et C, doubles leviers qui servent à écarter les parties vaginales ; B' et C, manches des leviers ; D, D, vis de compression qui fixent les deux leviers au point d'écarlement voulu ; E, crochet ou manche de l'instrument.

996 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

seaux courbes (fig. 276); il faut cependantavoirunbistouridroit (fig. 277), et deux bistouris coudés, l'un à droite, l'autre à gauche, ou un seul bistouri à lame mobile (fig. 278).

Fig. 277. — Bistouri en fer de lance droit porté sur une longue tige. (Maiiion Suis.)

Fig. 278. — Bistouri en fer de lance mousse, convexe sur le tranchant et articulé. (Marion Sims.)

Lorsque la fistule est bien visible, que ses angles sont bien nets, voici la manière dont Sims pratique l'avivemeot : il fait sur un des points de la fistule une petite incision verticale qui intéresse jusqu'à la couche musculo-vasculaire ; avec une érigne en forme de crochet (fig. 279, 280), il

Fig. 279. — Érigne-crochet mousse, de Marion Sims, pour faire l'incision et faciliter le passage de l'aiguille- à travers les lèvres de la plaie.

Fig. 280. — Érigne-crochet eu pointe, de Marion Sims.

saisit une lèvre de cette petite incision, passe sous cette érigne les ciseaux

courbes dont la convexité repose sur la base du pli, et d'un coup de ciseaux il taille un lambeau à base adhérente (fig. 281) ; il détache alors le petit crochet qui se trouve au sommet du lambeau, et vient le fixer à la base qu'il vient de former; puis, d'un nouveau coup de ciseaux, il continue à disséquer son lambeau, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'il arrive à un des angles de la fistule, ou il enlève totalement son lambeau, qui représente exactement le contour d'une des lèvres de la fistule : en opérant de la même manière sur l'autre lèvre, l'avivement se trouve complet.

En opérant de cette manière, Sims pratique l'avivement de la fistule en quelques minutes; mais la rapidité du

Fig. 281. — Avivemcnt de la fistule (*)

{*)T, tciiaculuiu soulevant la partie que l'on veut exciser par l'avivement ; C, ciseaux coupant pour aviver; F, surface avivée.

procédé de Sims tient beaucoup plus à la main excessivement habile de l'opérateur qu'au procédé.

Dans l'avivement des fistules, Marion Sims ne touche jamais à la muqueuse de la vessie; il n'enlève qu'un lambeau de vagin, et donne de cette manière un aspect d'entonnoir à la fistule, mais d'un entonnoir trèsévasé, carMarion Sims recommande de ne pas craindre d'enlever un large lambeau, surtout aux angles de la fistule, où le tissu inodulairese trouve toujours en grande quantité.

Dès qu'un coup de ciseaux a été donné dans le tissu du vagin, le chirurgien se trouve toujours uii peu gêné; aussi faut-il pouvoir éponger facilement les bords de la plaie, Marion Sims préfère, aux éponges adaptées sur des bouts en bois, des morceaux d'épongés adaptées dans de longues pinces fermées par un coulant qui rapproche les deux nœuds (fig. 282).

Fig. 282. — Porte-épODges à coulant de Marion Sims.

Lorsque l'avivement est achevé, le premier temps de l'opération est fait, et l'on passe au deuxième temps, le passage des fils, qui diffère beaucoup de ce que nous avons vu faire dans le procédé français.

Sims a changé la nature des fils : au lieu de fils de soie, il emploie des fils d'argent depuis '184o, et, au lieu de traverser complètement la cloison vésico-vaginale, et de faire sortir les fils dans la vessie, il ne leur fait traverser que la moitié de l'épaisseur de cette cloison, et les fait ressortir au milieu de la surface saignante.

Pour passer les fils, Sims se sert de petites aiguilles très-courtes

Fig. 283. — Aiguille à suture de M. Mabiox Sims.

(fig. 283) que l'on saisit avec des pinces à branches très-longues et à mors très-courts.

Dans le chas des aiguilles, Sims passe un double fil de soie excessive-

Fig. 284. — Pince porte-aiguille à mors allongés et articulés très-près de leur extrémité, modèle

Denis. (Marion Sims.)

ment mince, dont l'anse se trouve du côté opposé à la pointe de l'aiguille,

et dirige cette aiguille avec une forte pince à anneaux dont les mors sont excessivement petits (fig. 284, 285). On soulève avec l'érigne-crochetune

f ig. 28o. — Pince porte-aiguille à mors allongés et articulés très-près de leur extrémité, modèle Mathieu. — Crochet des manches pour fixer les pinces.

des lèvres de la plaie, et l'aiguille est enfoncée perpendiculairement à 1 centimètre du bord de la fistule; après un court trajet dans les tissus, on fait basculer l'aiguille sur une petite fourche à branches mousses (286) pour la faire sortir au niveau du liséré marquant la limite de la

Fig. 2S6. — Petite fourche à branches mousses de Marion Sims pour faciliter le passage de l'aiguille à travers les lèvres de la plaie .

muqueuse vésicale. Pour dégager l'aiguille, on saisit la pointe avec une pince (fig. 287), et on l'extrait; puis on répète, avec la même aiguille,

Fig. 2S7. — Pince de Mahion Suis pour dégager l'aiguille.

dans la lèvre opposée, mais en sens inverse, la môme manœuvre (fig. 288, 289).

Lorsqu'un fil est passé complètement, on enlève l'aiguille et on fixe les deux bouts réunis dans des entailles que l'on a faites sur une petite tige de bois; de cette manière, on peut passer plusieurs fils sans craindre de les confondre.

Lorsque tous les fils de soie ont traversé les lèvres de la plaie, on reprend le premier, et l'on passe dans son anse un fil d'argent que l'on tord légèrement, puis, soutenant ce fil d'argent, on tire l'extrémité libre du fil de soie, qui entraîne le fil métallique et lui fait traverser les deux lèvres de la fistule.

f(On peut encore introduire les fils à l'aide de l'aiguille tubulée de Slartin (fig. 290 et 291). Cet instrument, qui est très-commode, abrège considérablement le temps que l'on emploie ordinairement pour le passage

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 999

des fils. Seulement il est nécessaire d'avoir des aiguilles de courbures différentes et aussi quelques-unes formant un angle droit avec le manche à la façon de l'aiguille à ligature de Deschamps pour le cas oii il est nécfcssairede faire une suture transversale.]]

,r Lorsque tous les fils sont passés, la

^'\ fistule présente l'aspect que nous montre

^^^^^ la figure 292, empruntée à Monteros (1).

||i|MH||i,«l Pour fixer les sutures, ce qui constitue

Fig. 288. — Suture, 1er temps (*).

Fig. 289. — Sutui-e, 2" temps {

le troisième temps, Sims lord les fils d'argent de la manière suivante : Il saisit avec la main droite le fil d'argent et le passe dans la cannelure du falcrum (fig. 293) qu'il tient de la main gauche. Ce fulcrum, qui n'est autre chose qu'une petite sonde cannelée montée sur une tige un peu forte, est amené jusqu'au contact de la plaie, puis Sims opère une légère traction sur les fils d'argent, qui, par une traction réfléchie sur la cannelure de ce fulcrum, rapprochent exactement les lèvres de la fistule (fig. 294). Lorsque ce rapprochement est obtenu d'une façon bien exacte, Sims saisit les deux fils, rassemblés dans la cannelure du fulcrum, avec une pince à mors plais et coudés (fig. 293), les coupe au delà de la pince, puis fait exécuter à l'instrument une dizaine de tours de rotation, en tirant toujours sur les fils (6g. 296, 297), jusqu'à ce que la torsion arrive au

(1) Mnnieros, Essai sur le traitement des fidules génilo-urinaires chez la /emwîe, thèse inaugurale, 1 vol. in-8 orné de 17 planches et plusieurs figures lithographiées.

(*) A, aiguille traversant la membrane muqueuse et venant sortir au-dessous d'elle, pour entrer dans le point opposé ; B, pince porte-aiguiUe ; I, tenaculum soutenant le bord de la.tistule pour faciliter le passage de l'aiguille.

('*) Aiguille qui a traversé la membrane muqueuse et venant sortir au-dessus d'elle ; B, pince porteaiguille ; T, tenaculum.

1000 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

niveau du support; la suture est alors achevée, pour un fil, il ne reste plus qu'à opérer de même pour chacun des autres, ce qui donne assez bien à la fistule l'aspect représenté dans la figure 298.

Dans quelques cas, Sims emploie un autre mode de suture : au lieu de tordre les fils, il fait, avec l'extrémité libre d'un des fils, un nœud coulant

"-\Ax \

Mi'TJIIETT

Fig. 290. — Aiguille tabulée ordinair

Fig. 201. — Aiguille tubuléc coudée (*

dans lequel il passe l'autre extrémité, puis, après avoir rapproché les bords de la fistule, il rétrécit le nœud, et, pour le fixer, il renverse le fil libre du côté opposé.

Quant au nombre des points de suture, Sims s'éloigne entièrement de Joberf, et conseille de placer les sutures à 5 ou 6 millimètres les unes des autres; et l'on comprend la quantité de poinls de suture qu'exige une

(*) Un mécanisme inventé par M. MATUiEucst adapté au nianciie de l'instrumcut pour faire cheminer le fil dans la cavité de l'aiguille.

(**} Aiguille tubulée pour les sutures transversales.

FISTULES VESICO-VAGINALES.

fistule de dimension un peu considérable. Sims recommande particulièrement d'appliquer des points de suture dans les angles de la plaie; aussi

Fig. 292. — Opération de la (islule yésico-vaginale proprement dite. (Monteros.)

évite-t-on de cette manière les encoches qui pourraient laisser suinter l'urine.

Lorsque l'opération est terminée, la malade est reportée à son lit et

Fig. 293. — Fulerura, ou petite fourelie légèrement conyexe pour f:ùre glisser les fils, les réfléchir

et les fixer.

placée dans le décubitus dorsal, les genoux un peu élevés et supportés par des coussins , puis on applique une sonde à demeure. La sonde employée

'J002 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

par Sims n'est pas une sonde de caoutchouc ordinaire, mais une sonde d'étain ou d'aluminium (fig. 299) ayant la forme d'une 5 allongée qui a

Fig. 294. — Torsion du fil métallique,

l'avantage de se maintenir en place sans liens, et de ne pas arc-bouter

Fig. 295. — Pince à mors plats minces et coudés pour tordre les fils.

contre le fond de la vessie, puisque son bec est relevé. Il faut avoir soin (l'enlever la sonde deux fois par jour pour la nettoyer. Quant aux soins consécutifs, il faut mettre la malade h l'usage des

FISTULES VÉSICO VAGINALES.

viandes rôties, et, au besoin, prévenir les garde-robes par l'emploi de préparations de morpbine.

Pour enlever les fils, Sims attend jusqu'au huitième, dixième, ou même douzième jour ; il place la malade sur le côié, introduit un petit spéculum, et coupe un des côtés de l'anse avec une paire de ciseaux (fig. 301), puis, tirant sur le boutj il retire la boucle entière (fig. 302).

Lorsque tous les fils sont retirés, il est nécessaire de laisser la sonde àdemeure pendant cinq ou six jours.

Le procédé que Bozeman a fait connaître en 1858 est le même que celui de Sims; seulement il est beaucoup moins parfait; aussi ne ferons-nous qu'exposer les points qui le font varier.

Au lieu de poser la malade dans le décubitus latéral, Bozeman la faisait placer sur les genoux et les coudes. Cette position rend l'exploration des parties plus facile que dans le décubilus dorsal; de plus, les hernies vésicales se réduisent de suite, et l'écoulement des eaux se fait dans la vessie au lieu d'obstruer le vagin; mais elle a le grand inconvénient de fatiguer excessivement les malades et de les priver des bienfaits de TaneS' thésie.

Le spéculum de Bozeman n'était pas aussi parfait que celui de Sims, parce qu'il ne présentait pas de courbure et que la tige était à angle droit avec la gouttière ; Sims, dans une leçon faile à la Charité, a montré très-nettement les inconvénients de l'inslrument construit de cette manière.

(*) D, bec de cane servant à la torsion de fils métalliques; E, fourche fixant les fils métalliques au point où leur torsion doit s'arrêter ; G, G, fil métallique entraîné par une anse d'un fil de soie. (**) G, bouts d'un fil métallique tordu et coupé.

Pour pratiquer l'aviveraent, qui ne portait que sur la muqueuse vaginale, Bozeman saisissait les tissus avec une pince à griffes et les dissé-

I'"ig. 298. — Fistule vésico-\agiiialc. — Aspect après l'opération : les (ils sout coupés ras.

quait à petits coups de bistouri. En agissant ainsi, Bozeman arrivait au même résultat que Sims; mais, au lieu d'une demi-heure que dure Topé-

Fig. 299. — Sonde d'étain do Mahiom Sims (modèle Dems, de Bruxelles).

ration entière, pratiquée par cet habile chirurgien, Bozeman mettait plus d'une heure pour pratiquer l'avivement seul des bords de la fistule; tout le monde fut frappé de cette différence : malheureusement elle ne dépend ni des [irocédés ni des instruments, mais bien de la main du chirurgien,

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

et nous sommes d'autant plus de cet avis qu'il est excessivement difficile de disséquer un lambeau autour d'une fistule sans le couper, et que nous avons vu des chirurgiens forts habiles vouloir suivre le procédé de Sims et ne faire en réalité que celui de Bozeman. La suture qu'employait Bozeman était complètement différente de celle

Fig. 300. — Sonde de Marion Sims, modèle Charrière (*)

de Sims, Après avoir réuni la suture, non pas au moyen du fulcrum, mais en passant les deux bouts de fil d'argent dans un ajusteur, qui consiste en une petite plaque ronde percée d'un trou, Bozeman prenait une

Fig. 301, — Ciseaux de Marion Sims pour l'enlèvement des sutures.

plaque de plomb de la longueur de la fistule et de 1 centimètre de largeur; puis il pratiquait sur cette plaque des trous éloignés l'un de l'autre comme les points de suture. Lorsque cette plaque était préparée, Bozeman passait chacun des fils dans un des trous de la plaque, pressait sur la plaque à diverses reprises pour la mouler exactement; puis il passait chaque paire de fils dans des petits anneaux de plomb percés d'un trou, qu'il glissaitjusqu'au contact de la plaque, et qu'il maintenait en les écrasant avec un davier.

Cette suture, appelée suture en bouton, appartenait entièrement à Bozeman; il l'avait instituée pour remplacer le procédé en crampon que lui avait indiqué Sims. Le grand avantage de cette plaque était de parfaitement proléger les parties de l'action des liquides du vagin, et d'immobiliser assez bien les tissus; mais elle avait l'inconvénient d'être assez longue à préparer, et surtout d'opérer des tiraillements décote sur les fils, si les trous de la plaque ne correspondaient pas exactement aux points de suture.

Le manuel opératoire du procédé américain s'applique très-bien aux

{*)D, extrémité de la sonde percée de trous; E, oreilles de la sonde; F, ouverture delà sonde; G, gorge de la sonde.

MALADI15S DES FEMMES APRÈS LACCOUCHEMENÏ.

remarquables méthodes instituées par Jobert pour guérir les flstulesvésicoutéro-vaginales profondes et superficielles.

Fig. 302. — Manière d'enlever les fils.

Xous n'entrerons dans aucun détail sur les opérations destinées à lutter contre ce genre de fistule; il suffît de pratiquer l'avivement en entonnoir, et de remplacer les fils de soie par des fils métalliques que l'on passera en beaucoup plus grande quantité. En jetant un coup d'oeil sur les figures 303, 304, 305;, on se rendra parfaitement compte de ce que nous venons de dire.

La figure 306^ qui représente une fistule vésico-utéro-vaginale superficielle avivée et traversée par les fils, et la figure 305 une fistule vésicoutéro-vaginale profonde daus la môme condition, font bien voir que l'a-

riSTULKS VESICO-VAGINALES.

vivement pratiqué sui- la cloison vésico-^^aginale et sur le col de l'utérus est semblable à ce que nous avons montré figure 292 pour les fistules vésico -vaginales simples; mais, dans la figure 307, la lèvre postérieure du col de l'utérus et la vessie sont suturées, et l'on peut voir que, sauf un plus grand nombre de fils, cette réunion donne le même résultat que la figure 267, qui représentait un résullat obtenu par Jobert. L'importation en Europe du procédé américain changea complètement

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Fig. 303. — Opération de la listiile l'ecto-utéro-vaginale superficielle. (Moteros.

les opinions des chirurgiens français au sujet de la guérison des fistules vésico-vaginales; ce n'était plus la probabilité de guérir les fistules, mais bien la certitude que l'on annonçait, puisque sur 312 cas de fistules urinaires, Sims en avait guéri 260 et amélioré plusieurs autres.

Les chirurgiens français et anglais se mirent vite au travail et cherchèrent à se créer une opinion bien nette sur le nouveau procédé. Verneuil

publia (1) une critique excessivement remarquable des nouveaux procédés : il montra que, en 1834, Gonet (de Londres) avait opéré et guéri une malade par la suture métallique; que Mettauor (de Virginie), en 1830, opérait déjà la fistule vésico-vaginale en se servant de Gis de plomb.

Le mouvement tout nouveau que prit la question des fistules vésicovaginales engagea, G-. Simon (de Rostock), en 1862, à faire connaître la suture qu'ilemployait depuis plusieurs années.

Fig. 304, — Opération de la (îstule vésico-utérù-vagiiiale profonde (*).

Simon place les malades dans une position qu'il appelle sacro-dorsale; dans cette position, le sacrum est plus élevé que l'abdomen et la poitrine,

(l) Verneuil, Des perfectionnements apportés à l'opération delà fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine {Gazette hebdomiduire, 1859, p. 7, 1'.), 5J).

(•) La lèvre antérieure du col utérin a étd coniplolcnienl détruite ; la lèvre postérieure est avivée et réunie avec la cloison vésieo-vaginalc.

les cuisses sont rabattues du côté derabduraen et des parties latérales du thorax.

Pour mettre à jour la fistule, Simon se guide d'après la profondeur de la fistule et d'après l'état de solidité de l'utérus; si la fistule est très-profonde, et que l'utérus soit mobile, il attire, comme Jobert, le col au niveau de la vulve; nmais, au lieu de se servir de pince de Museux, il passe

Fig. 305. — Opératiou de la fistule vésico-vaginale profonde (*).

dans le col deux anses de fil qui lui servent à maintenir l'utérus. Mais si la fistule est peu profonde, et qu'il y ait impossibilité de déplacer l'utérus, Simon emploie le spéculum en gouttière de Sims.

Quant à l'avivement, Simon réunit les procédés de Jobert et de Sims, c'est-à-dire qu'après avoir avivé toute l'épaisseur de la cloison, comme le

(*) La lèvre antérieure du col utérin est avivée et réunie avec la paroi vésico-vaginale.

FL. CHURCH[LL.2^ éd. 64

1010 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

fait Jobert, il pratique un avivement superficiel de la muqueuse vaginale. Le point auquel Simon allacbe une grande importance dans l'avivement des fistules est d'enlever complètement tout le tissu inodulaire, soit du côté du vagin, soit sur les bords delà muqueuse vésicale.

Le procédé de Simon, qui a été décrit sous le nom de méthode allemande, ne présente rien de nouveau dans la position des malades ni dans la ma-

Fig'. 306. — Opération de la fistule vésicû-utéro-vaginale superficielle (*).

nière de mettre la fistule à découvert, ni dans l'avivement, puisque Simon ne fait que combiner plus ou moins les deux procédés américain et français; mais la réunion des bords rafraîcbis est tout à fait dififérenle. Simon emploie des fils de soie très-fins, bien tendus et lisses; au lieu d'une seule rangée de fils, il en pralique deux. La première, appelée'swture de détension, saisit les bords excessivement loin: elle a pour but, ainsi que son nom l'indique, d'empêcher la tension des bords de la fistule.

(*) La lèvre aiitôi'icui'e du col utérin est avivée et réuuie par les fils avec la pai'oi véslco-yaginale.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

tandis que la seconde, suture de réunion, réunit exactement les surfaces avivées. Les fils de la suture de délension doivent être introduits environ à un demi-centimètre des bords. Lorsque cette double suture est terminée, la fistule a l'aspect que nous montre la figure 307.

Dans les fistules vésico-utéro-vaginales superficielles et profondes, Simon avive le bord antérieur formé par la cloison dans une direction

Fig. 307. — Opération de la fishile \esico -vaginale piopiemeut dite, — Reuulou des bords de la plaie

par la suture.

très-oblique et de bas en baut vers l'orifice vésical. On avive de même la ièvre antérieure ou postérieure du col, qui doit avancer à la rencontre du bord antérieur déjà avivé (fig. HOS).

Enfin, au lieu de se servir de la pince coudée de Sims, Simon réunit les fils avec un serre-nœud, qui lui paraît plus facile à manier.

Le procédé de Simon lai a fuit obtenir de fort beaux résultats; mais nous consentirons ditlicilement àdécorer du nom de ?W(?Moie ce mélange franco-américain.

1012 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

D'après l'exposé, aussi complet qu'il nous a été possible de le faire dans un ouvrage de cette nature, des méthodes française et américaine, nous croyons pouvoir passer en revue les avantages qui peuvent faire pencher pour l'une ou pour l'autre.

Lorsque Bozeman est arrivé en France, et qu'il a montré la position dans laquelle il plaçait les malades, le décabitus antérieur avait été ac-

)'ig. 308. — Opération pour oblitéier transversalement le vagin dans les grandes pertes de substance de toute la cloison vésico-vaginale. — Manière d'appliquer la suture.

ceplé généralement, et nous le comprenons facilement, parce que Ton opère de haut en bas, ce qui est très-commode; déplus, en élevant le sf)éculum, toute la face inférieure de la vessie est découverte, et surtout on n'a pas a craindre le renversement de la vessie.

Le décubitus latéral de Sims est assez commode; mais malheureusement on est obligé de recourir quelquefois à des leviers latéraux pour mieux

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 1013

explorer le cul-de-sac vaginal; mais cette position latérale est moins fatigante que le décubitus dorsal, et surtout que la position sur les genoux et les coudes, qui était presque un supplice.

L'avivement en entonnoir a le grand avantage de ne pas augmenter la perte de substance immédiate de la vessie; aussi a-t-onété obligé d'en reconnaître les avantages; seulement nous dirons que les Américains n'ont pas le mérite de l'avoir inventé, car Laugier, en 1828, avait déjà montré qu'il serait beaucoup plus rationnel de ne pas toucberà la vessie.

La question de la suture a pour nous une grande importance; mais nous attachons une bien plus grande influence à la manière dont on passe les fils qu'à la nature de ces fils.

Il n'y a pas un chirurgien qui n'ait souri en lisant que pour Sims le fil d'argent était la plus belle découverte chirurgicale du xix'^ siècle; nous respecterons, sans la discuter, l'opinion du chirurgien américain; mais nous dirons que M. Labbé a rapporté (1) quelques expériences qui sont loin de faire conclure en faveur de l'opinion de Sims.

En lisant avec attention les diverses observations consignées, on est bien obligé de reconnaître que les effets produits par les diverses sutures sont à peu près les mêmes. Il est fort probable que les résultats obtenus en France par M. Labbé ont été les mêmes en Angleterre, car Baker Brown a renoncé aux fils métalliques pour ne plus employer que des fils de soie d'un assez gros volume.

Ce n'est donc pas sur la nature même des fils que nous appellerons l'attention, mais beaucoup plus sur la manière de les passer.

Dans le procédé français, les fils, traversant toute la cloison vésico-vaginale, pénètrent donc dans la vessie; tandis que, dans le procédé américain, les fils, ne comprenant que la moitié de la cloison, ne se trouvent nullement en contact avec la vessie, et par cela même avec Turine. Des recherches faites sur la marche des plaies en contact avec l'urine ont prouvé que le liquide n'empêchait pas ia cicatrisation; mais, malgré cela, nous pensons que ce liquide irritant aura quelque tendance à empêcher une réunion par première intention ; de plus, si le fil déchire un peu les tissus, il se pourra que, l'urine filtrant par ce petit pertuis, on voie survenir une petite fistulette.

Nous avons vu que Jobert avait posé en principe le décollement du vagin sur le col, pour faciliter le rapprochement des lèvres delà fistule et les incisions libératrices pour empêcher le tiraillement des sutures ; le décollement du vagin et les incisions, proscrits dans les nouveaux procédés, ont été défendus par Malgaigne et Richet. Malgaigne (2) a parfaitement prouvé qu'il ne fallait pas hésiter à pratiquer des débridemenls pour

(1) Léon Labbé, Quelques réflexions au sujet du traitement des fistules génitourinuires chez la femme par la méthode fraiiçaise, thèse inaugurale. Paris, 22 mars

(2) Malgaigne, Manuel de médecine opératoire, 7° édition. Paris, 186 i, p. 7G8.

1014 MALADIES DlîS FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

remédier aux tiraillements d'une suture, sous peine de viuler une des premières indications de la chirurgie.

Eti résumé, nous croyons que le procédé américain est parfaitement bien combiné ; mais si nous voulons bien chercher la cause de sa grande vogue, nous la trouvons dans l'assurance, que l'on n'a pas craint de nous donner, de toujours réussir; et nous devons convenir que les chiffres qui nous ont été apportés d'Amérique ne pouvaient que nous confirmer dans cette assurance.

Malgré les beaux succès obtenus en France d'après cette nouvelle méthode, un jeune chirurgien, M. Duboué (de Pau), ancien interne des hôpitaux de Paris, a institué un nouveau procédé autoplastique pour la guérison des fistules vésico-vaginales. Ce procédé, dit autoplastique ou à lambeaux (1), consiste d'une manière générale : i° à dédoubler, par une dissection attentive, chacune des deux lèvres opposées de la fistule, tantôt en avant et en arrière, tantôt surles côtés, suivant la disposition qu'affecte la fistule elle-même; 2° à écarter de chaque côté les deux surfaces saignantes ainsi obtenues, et à les affronter par des fils métalliques qui embrassent une étendue suffisante de tissus et traversent ceux-ci au niveau de la ligne d'union des pédicules des lambeaux vaginaux avec les lambeaux plus profonds in tra-vésicaux; 3° à maintenir cet affrontement symétrique des tissus à l'aide d'un mode particulier de suture enchevillée qui puisse être laissée longtemps à demeure, sans exposer à la gangrène des lambeaux ni à tout autre inconvénient sérieux. Ajoutons que, dans le cas d'une fistule un peu étendue, dont le grand diamètre, par exemple, dépasse 0'",03, Duboué ne se borne pas à soulever des lambeaux qui obturent l'ouverture ^ , accidentelle tout entière, mais ( )/ y qu'il pratique en même temps \^^c]^ y un avivement simple sur les ; ■- : . côtés, de manière à prévenir la

QJ persistance de petits pertuis / jiux deux extrémités de la ligne

; l de réunion.

Pour rendre plus intelligible

! \ 1 la description des différents

Fij;. 309. - pi-omier temps {*). tcmpsde ccttc Opération, nous

empruntons à l'auteur quelques-unes des figures qu'il a fait représenter, et dont nous aurons seulement à intervertir l'ordre.

(1) Voyez, pour le détail du procédé et des observations à l'appui, le mémoire de M. Duboué, intitulé: Mémoire sur l'e^nploi d'un nouveau p'océdé autoplastique ou à (amhenux dam l'opiiraUon de la fidule vésicovigina/e {Mé'H. de la Snc. de cliir.^ I8C5, t. VI, fasc. 3, p. 417). — Nous devons à l'obligeance de M. Duboué la communication des figures 300 à 323 et 327.

(* I Simple soulèvement cl(' deux lambeaux latéraux clans le cas d'un- fistule nvoisinant le col utérin. — I,a figure représente les lambeaux étalés.

FISTULES VESICO-VAGINALRS.

Supposons donc le cas le plus simple, celui d'une fistule de petite dimension, à grand diamètre anléro-postérieur. La figure 309 se rapporte à un cas rapporté dans le travail de Duboué, et perm.et de saisir, au premier coup d'œil, Topération qui a été faite. Les lambeaux devant être pris sur les parties latérales de la fistule, on commence par en circonscrire la place par deux incisions transversales tracées au bistouri et situées l'une en avant et l'autre en arrière, à 2 millimètres chacune de la perte de substance. Ces deux lignes utie fois tracées, à l'imitation de celles que pratique Verneuil dans l'exécution du procédé américain, on soulève un lambeau de chaque côté, en commençant la dissection par les petits angles qu'on obtient aux deux extrémités du diamètre antéro-postérieur de la fistule. Quant aux lambeaux qu'on a le soin de tailler assez épais pour en assurer la vitalité ultérieure, on leur donne une largeur de 1 centimètre à peu près, et on les laisse adhérer par des pédicules figurés par deux petits traits ponctués, et autour desquels on puisse les faire pivoter librement. Rien n'est dès lors plus facile que de soulever ces lambeaux, et d'appliquer l'une contre l'autre cette large surface saignante qui se trouve de chaque côté de l'ouverture fistuleuse à droite et à gauche du trait ponctué. On a ainsi deux lambeaux exactement adossés du côté du vagin et deux autres du côté de la vessie : c'est juste deux fois plus de tissus affrontés qu'on n'en a dans le procédé américain.

Nous indiquerons plus loin la manière de faire passer et de fixer les fils métalliques. Mais voyons auparavant comment, dans les fistules plus étendues ou entourées de tissus peu vivaces, l'auteur combine l'avivement simple avec le soulèvement des lambeaux, tel que nous venons de le décrire. Supposons le cas d'une large fistule F (fig. 310) et à grand diamètre transversal. On commence par tracer au bistouri, de chaque côté

de la perte de substance, les lignes droites BB', DD', et les lignes courbes BO'B', DOD'. On avive alors, comme dans le procédé américain, les surfaces comprises dans les arcs de cercle BO'B', DOD', puis on soulève successivement en avant et en arrière les lambeaux La et Lp, qui résultent du dédoublement des surfaces G et C et qui restent adhérents par les pédicules DB et D'B'. L'affrontement des tissus s'opérera ainsi de telle