CHAPITRE YI

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE

[La déchirure du périnée est assurément un des accidents les plus fâcheux qui se produisent à la suite de l'accouchement.]

Quand elle est peu marquée, la malade en est très-peu gênée ; quand, au contraire, elle est considérable, elle devient une cause d'ennui et de souffrances continuelles. Il est donc fort important d'apporter un remède à cette blessure.

§ I. — Fréquence.

[Bien que cet accident soit devenu relativement beaucoup plus rare, grâce à l'habileté des accoucheurs modernes, il est cependant encore assez fréquent pour se présenter souvent à Tobservation des chirurgiens.

C'est surtout à la suite d'un premier accouchement que les femmes sont altoinles de celte triste infirmité, et c'est cette circonstance qui la fait souvent passer inaperçue. Outre la répugnance qu'elles éprouvent à parler d'un tel sujet, les femmes s'imaginent que les accidents qu'elles

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éprouvent sont la suite naturelle de leur accouchement, et il n'est pas rare de découvrir par hasard des cas déjà anciens de déchirure dont les sujets qui les présentent n'auraient jamais fait mention.]

[[Le docteur Bourgeot (I) rapporte que sur 600 femmes accouchées à Lariboisière du 1^'' janvier au 15 octobre 1872, 24 eurent le périnée déchiré ; les trois quarts de ces femmes étaient primipares. Il s'agit en conséquence d'une moyenne de 4 0/0.

Olshausen (2) pense que les déchirures perinéales se produisent dans une proportion beaucoup plus grande; il estime qu'une moyenne de 15 0/0 n'est même point exagérée. Dans son service de clinique, où l'on prend les précautions les plus minutieuses, il se produit, depuis 10 ans, une moyenne de 2J, 0/0 chez les primipares et de 4,7 0/0 chez les multipares. L'auteur considère ces résultats comme d'autant plus satisfaisants que dans d'autres cliniques, on a constaté une fréquence de 47 0/0.

Ces chiffres indiqués par l'auteur allemand nous semblent véritablement exagérés, et nous ne comprenons guère comment dans son service de clinique où l'on prend des précautions si minutieuses, il arrive à un pareil résultat. Ces moyennes ne sont d'ailleurs nullement en rapport avec celles qui sont admises par les auteurs modernes qui fixent à 3 0/0 la fréquence des ruptures perinéales.]]

Si, à la suite de cet accident, il reste des callosités ou des cicatrices irrégulières, cela peut devenir un obstacle important aux accouchements subséquents.

§ II. — Anatomie du périnée.

[Pour l'accoucheur, le périnée est l'espace compris entre la vulve et l'anus, d'une part, entre le vagin et le rectum, d'une autre part. On peut donc distinguer dans le périnée une partie superficielle et une partie profonde.

La partie profonde est formée principalement par les parois postérieure du vagin et antérieure du rectum.

Le vagin, qui mesure à peu près 17 centimètres de hauteur, est libre à son extrémité supérieure et tapissé seulement par un repli du péritoine ; plus bas, il est en rapport immédiat avec le rectum, auquel l'unit un tissu cellulaire deuse et serré, et forme en ce point la paroi recto vaginale ; enhn, à la partie inférieure, il s'écarte de l'extrémité de l'intestin dont le sépare une couche de tissu cellulo-graisseux.

Dans la partie superficielle, le périnée présente à étudier :

l°La peau. Cette peau, d'une couleur foncée, est souvent recouverte

(1) V. Bourgeot, Des déchirures du périnée, et du traitement des déchirures incomplètes récentes par les serre-fines. Thèse 1872.

(2) Olshausen, JJeber Dammverletzung und Dummschutz {Sammlung kliiiische Vortrœge von Volkmann, n° 44, 1872,)

de poils et présente sur la ligne médiane un raphé. Chez la fille vierge, cette couche superficielle du périnée mesure 2 et demi à 3 centimètres ; chez la femme qui a eu plusieurs enfants, elle est plus courte.

Le périnée s'amincit de plus en plus en se raprochant de la vulve, et finit par n'avoir plus que l'épaisseur de la peau et de la muqueuse vaginale accolées : il forme à cette état un pli très-mince qu'on nomme la fourchette. C'est par la déchirure, presque infaillible de ce pli, lors d'un premier accouchement, que le périnée perd de son étendue.

2» Au-dessous de la peau on trouve un tissu cellulo-graisseux plus ou moins abondant, suivant les sujets.

3* Une aponévrose superficielle qui recouvre la masse musculaire formée par les sphincters anal et vulvaire et par les muscles transverses.

4"* Le sphincter anal.

5" Les muscles transverses.

6° Une aponévrose, dite aponévrose périnéale profonde, que l'on a décrite comme formée de deux feuillets.

7'*Les fibres dureleveur de l'anus.

8° L'aponévrose pelvienne.

Les vaisseaux et nerfs de cette région sont des branches de l'artère honteuse interne et des filets du nerf honteux.

Ces vaisseaux et nerfs ont peu d'importance au point de vue des déchirures du périnée ; nous n'avons donc pas à les décrire ici.

Le fait anatomique sur lequel il est nécessaire d'insister, si l'on veut comprendre la lésion dont nous parlons et les divers procédés opératoires qui ont été proposés, est la disposition normale des muscles. Tous, sphincter anal, sphincter vulvaire, transverses du périnée, fibres du releveur, viennent s'entre-croiser et aboutir sur un point central, qui est le périnée. Or, comme les déchirures se font d'avant en arrière, il en résulte que les fibres de tous ces muscles venant à se contracter, tendront à écarter les lèvres de la solution de continuité et à en empêcher la réunion. On peut dès lors entrevoir toutes les difficultés qui se présenteront pour remédier aux lésions de ce genre.]

Il faut se rappeler qu'au moment où la tête de l'enfant descend dans la cavité du bassin, et remplit cette cavité, elle presse forcément sur la partie inférieure du rectum et sur le sphincter de l'anus. A ce moment, elle change de direction, elle se porte en avant et en bas et vient distendre successivement le bord antérieur et le plancher du périnée. Quand la résistance musculaire est considérable, ce qui arrive dans le cas d'un premier accouchement, la membrane muqueuse du vagin, par suite de son adhérence très-lâche avec les tissus sous-jacents, se renverse en partie et forme une sorte de périnée artificiel. Dans ce cas, la membrane muqueuse est presque toujours déchirée; mais il se peut que la rupture n'aille pas plus loin, et, si l'on examine le lendemain de l'accouchement, on trouve cette membrane muqueuse rétractée et le vrai plancher perinéal intact.

DÉCHIRURE DU PÉRIiNÉE. 1031

Ces cas ne doivent pas être confondus avec la déchirure propre du périnée dont nous allons maintenant nous occuper.

§ m. — Causes.

[Parmi les causes des déchirures du périnée, les unes sont /)rec?2s;oosan^^s, les autres sont déterminantes.

I. Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes sont le résultat d'affections organiques qui ont modifié les formes normales du squelette ou des parties molles : ainsi, le rachitisme, l'ostéomalacie, les tumeurs syphilitiques ou autres, une consolidation vicieuse à la suite d'une ancienne fracture, la trop grande mobilité du coccyx.]

l" Si le sacrum et trop perpendiculaire, la lête de l'enfant, au lieu d'être dirigée en avant, suivant l'axe du détroit inférieur, est poussée en bas et en arrière vers la paroi postérieure du périnée.

2° Si l'angle formé par l'arcade pubienne est trop aigu, de façon que la partie qui se présente ne puisse se loger dans cet angle, il en résulte une dilatation exagérée du vagin, et la lête appuie avec une force inaccoutumée sur la paroi antérieure du périnée.

[Du côté des parties molles, le relâchement des muscles, une trop grande épaisseur des parties, une agglomération de tissus cellulo-graisseux dans le creux ischio-rectal, l'étroitesse et la rigidité de la vulve, ainsi qu'on l'observe souvent chez les femmes qui deviennent enceintes pour la première fois dans un âge avancé.]

3" L'épaississement de Turèthre et des parties environnantes peut donner lieu à un mécanisme semblable.

4° Le passage trop rapide de la tête à travers les parties molles peut donner lieu à une déchirure. Cette rapidité exagérée dans le travail peut être la conséquence de douleurs trop violentes ou trop raprochées ou bien d'un volume trop petit de la tête, ce qui l'empêche de subir les divers changements d'impulsion et de pouvoir se conformer à la direction des divers axes du bassin.

5° Une exostose sur un point quelconque de la cavité pelvienne suffit pour changer la direction de la tête et donner lieu à une rupture.

6° Une étendue exagérée du périnée peut arrêter la tête dans sa descente et l'empêcher de glisser vers le bord antérieur.

7° La rigidité du périnée, une cicatrice ancienne empêchent la dilatation et préparent une rupture par suite des contractions plus énergiques que la matrice est obligée de faire.

8° Le tissu du périnée peut être affaibli par une maladie ou par une pression exagérée.

9" L'occlusion du détroit inférieur par la membrane hymen. Comme cette membrane, bien que beaucoup plus mince que le périnée, est beaucoup moins extensible, elle peut résister aux contractions qui se repor-

1032 MALADIES DES FEMMES APUÈS l' ACCOUCHEMENT.

tent toutes sur le périnée et en amènent la déchirure. J'ai vu un fait dans lequel la membrane hymen résistait à la pression de la tête, quoique les contractions fussent énergiques et que depuis deux heures le périnée fût complètement distendu. Sans aucun doute, les muscles eussent cédé les premiers, si l'on n'eût pratiqué artificiellement la rupture de l'hymen. Du reste, la déchirure de la membrane hymen peut aussi s'éiendre à tout le périnée.

[II. C auses déterminantes. — Ces causes peuvent dépendre de la femme, du produit, de l'accoucheur ou d'une violence extérieure.

A. Les causes qui tiennent à la mère sont :

i" Des douleurs qui se succèdent trop rapidement, surtout quand la femme contribue par ses efforts à l'expulsion rapide du fœtus; l'excès d'amplitude du vagin; l'agrandissement du détroit inférieur; enfin, les contractions utérines résultant d'une administration intempestive du seigle ergoté. Cette dernière cause, qui pourrait ainsi être rapportée à l'accoucheur, est très-fréquente, et l'on doit, surtout chez les primipares, être avare de seigle ergoté. Il faut ne le donner qu'en temps opportun et quand la distension du périnée sera assez avancée pour répondre au degré des contractions utérines.

2° Les positions assise ou debout qui tendent à déplacer l'axe du détroit supérieur, portent le produit sur le plan postérieur du détroit inférieur et distendent de la sorte le périnée.

3° Les lésions mêmes des parties molles, telles que des cicatrices vicieuses, ou des difformités accidentelles par suite d'œdème, de tbrombus, de squirrhe, de kystes, etc.

B. Les causes déterminantes dépendant du fœtus sont :

1° L'augmentation de volume de l'enfant, comnre dans l'hydrocéphalie, l'hydrorachis, l'ascite.

2° Certaines positions, comme les occipito-postérieures, les présentations de la face. Dans ces deux cas, il peut même se faire que la déchirure se fasse d'arrière en avant. Le mouvement de bascule ne pouvant se faire librement en avant autour de l'arcade du pubis, l'occiput ou le front porte directement sur le plancher périnéal et en détermine la rupture. Dans quelques cas de présentation de la face, on a va la tête perforer en arrière le périnée.

3° La présentation des fesses, si elles se présentent directement toutes les deux à la fois.] La présentation de la face ou des pieds peuvt être aussi une cause de déchirure. Dupuy rapporte un cas dans lequel un pied sortit à travers le vagin et l'autre à travers le périnée.

[4-° Le passage des épaules après l'expulsion de la tête, s'il s: fait trop rapidement, si le diamètre biacromial est grand, et surtout si, par un empressement mal entendu, on veut dégager trop vile le fœtus au lieu de laisser agir la nature.]

0° La mauvaise position de la tôle de l'enfant donne lieu à cet accident.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 1033

La tête, placée dans le sens de la longueur, se trouve avoir à parcourir un espace beaucoup plus long que d'habitude.

[C. Les causes qui tiennent à l'accoucheur dépendent toujours de manœuvres mal exécutées.

L'accident peut tenir aux raisons suivantes :

1° La femme a été maladroitement placée pour son accouchement, ou bien elle s'éloigne trop du médecin ou elle pousse avec une trop grande énergie au dernier instant.

[2° Dans la version on amène le plan antérieur du fœtus et de celte façon on se trouve en face d'une position occipito-postérieure.

3" Dans les applications de forceps^ l'accoucheur néglige de s'assurer s'il a bien saisi la tête : aux premières tractions, le forceps peut, en s'échappant, déchirer le périnée.

Dans ces mêmes applications, on se hâte trop de déterminer l'extraction, ou bien si l'on exécute trop tôt, au moyen du forceps, le mouvement de flexion ou d'extension de" la tête. 1

4" Le périnée peut être déchiré par suite du défaut de soin quand il y a eu application du forceps. En général, il faut le retirer à l'instant où la tête passe à travers l'orifice vaginal.

[5° Enfin on omet de soutenir le périnée. C'est à tort que dans ces derniers temps on a présenté cette manœuvre comme plus funeste qu'utile. Il est hors de doute qu'en s'y prenant doucement et d'une manière convenable, d'une part, on soulage la femme, et, d'autre part, on soutient et l'on protège efficacement le plancher périnéal.

D. Les violences extérieures, en dehors de tout travail d'accouchement, sont une cause de rupture.

Une femme de la campagne, occupée à attacher une vache, s'était penchée la tête en bas, quand une autre vache, entrant au galop dans l'étable, vint lui donner un coup de corne qui pénétra dans la vulve, déchira tout le périnée et une partie de la cloison recto-vaginale.]

En face de toutes ces causes que nous venons d'énumérer, on voit qu'il n'est pas toujours au pouvoir du médecin de prévenir les déchirures du périnée.

§ WW, — Diverses formes.

[Suivant les causes, le siège, l'étendue, la profondeur et les circonstances particulières, les déchirures du périnée présentent quatre formes ou quatre degrés dilTérents.]

1° La rupture peut commencer au bord antérieur et aller jusqu'au sphincter, c'est le cas le plus fréquent.

2° La déchirure peut intéresser tout le périnée et le sphincter luimême. Dans ce cas, les cavités du rectum et du vagin se confondent.

1034 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

3° La portion médiane du périnée peut être rompue, et le bord antérieur (la fourchette), aussi bien que le sphincter, rester intacts.

Les cas de ce genre ont été rapportés par Hernes, Coutouiy (1), Lachapelle (2), Meckel (3), Lebrun (4), Thiebault (5), Frank (6), Moschner (7), Jungmann (8), Master (de Kônigsberg) (9), Trinchinetti (10), Merriman (11), Waller (12), Douglas (13), Joubert (14), EUis (15) et Thatcher (16). Un cas semblable s'est présenté à Dublin.

La déchirure peut se trouver juste sur le raphé central du périnée, ou bien sur Tun des côtés diagonalement, ou bien sous la forme d'un V ou d'un Y. Dans la plupart des cas cités plus haut, l'enfant était pusse à travers l'ouverture centrale; cependant, dans quelques cas, avec des soins et de la prudence, il fut reporté vers l'orifice naturel, et l'on put éviter la déchirure de la fourchette.

La cloison recto-vaginale, le sphincter de l'anus et une portion du périnée peuvent être déchirés au point de laisser passer l'enfant tout en laissant intacte la partie antérieure du plancher.

[Au premier degré sont les déchirures ou fentes vulvaires qui intéressent la fourchette et la peau du périnée dans une étendue plus ou moins considérable.

Au deuxième degré, tout le périnée est déchiré jusqu'au sphincter.

Au troisième, le sphincter lui-même est rompu : il ne reste intact que le rectum.

Enfin, au quatrième degré, les parties profondes sont atteintes comme les couches superficielles : la paroi recto-vaginale est rompue.

[On pourrait encore noter ici les perforations ou déchirures centrales ; mais cette lésion est tout à fait distincte de celles dont nous venons de parler : la cause, le traitement, sont de tout point différents; nous n'en dirons que quelques mots.

(1) Coutouiy, Observations sur différents sujets d'accouchement, p. 133.

(2) Lachapelle, Pratique des uccoucliements. Paris, 1826, t. III, p. 138. — Duparcque, Hi'iloire complète des ruptures et déchirures. Paris, 1838, p. 368.

(3) Meckel, Neues Journ. fur die dur., vol. IV, 1811.

(4) Lebrun, Annules de la méd. phys., juillet 1825.

(6) Thiebault, Jour . de la Soc. de méd., vol. XXXIV, p. 178. (G) Frank, Bulletin de Férussac, t. XXII, p. 283.

(7) Mosclmer, Bull, de Férussuc, t. XXli, p. 283.

(8) Jungiiiann, Perforation du périne'e pendant l'accouchement {Siebold's Journal fur Geùurlshùlfe, 1830, t. IX, 3° cahier, p. 594, et Archives générales de niédecine, 1830, 1" série, t. XXIV, p. 587).

(9j Master, SiehohVs Journ. fur Gefmrtshû'fe, 1830, 3" cahier, p. 726, et Archives générahs de médeciup, 1830, 1" série, t. XXIV, p. 588.

(10) Trinchinetti, O^servuzioni sullo parto dif. Milan, 18l9.

(11) Morriman, A synopsis of the varions kinds of difficult parturition. London, 1826, p. 2C3.

(12) Waller, A'o/e in Denrnan's introduction to the practice of midwifery, p. 3G. (13, Douglas, Dublin hosp. Reports, vol. III.

(I i^ Joubert, Bull, de la Soc. méd. d'émul., janvier 1822. (I5j Ellis, Amer. Journ. of otpc/. , janvier 1849, p. 260. (16; Tiiatcher, Edinb. monih. Jvurn., janvier 1851.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 1035

Les déchirures, ou fentes vulvaires, qui n'intéressent que la fourchette, et s'étendent tout au plus à 1 centimètre ou 1 centimètre et demi, sont très-fréquentes. Elles sont presaue constantes dans un premier accouchement, et, en réalité, il n'y a presque jamais lieu de s'en préoccuper. Les premiers jours, ces fentes paraissent beaucoup plus considérables à cause de l'engorgement des parties; mais, les jours suivants, les tissus reviennent sur eux-mêmes, et la plaie devient très-petite. Du reste, ces déchirures n'enlèvent à la vulve aucune de ses propriétés contractiles.

Au deuxième degré, les muscles sont intéressés. Il en résulte que, en se contractant isolément, ils écartent les lèvres de la solution de continuité et l'empêchent de se cicatriser. L'écoulement des lochies et de l'urine contribuent encore, d'autre part, à empêcher cette cicatrisation. Cette lésion, plus sérieuse que celle du premier degré, ne peut guérir spontanément. Avec le temps, au contraire, les accidents ne font que s'aggraver : lavulve, qui aperdu sa contractilité, prend des proportions de plus en plus considérables ; par suite même, les accouchements deviennent trop faciles, et la femme est exposée aux accidents de prolapsus utérin.

Au troisième degré, le rectum et quelques fibres du sphincter restent seuls intacts, les accidents sont encore plus graves que dans le cas précédent.

Enfin, au quatrième degré, la vulve et l'anus sont confondus : les parties génitales de la femme ne forment plus qu'un véritable cloaque.

Les lèvres de la solution de continuité, tirées en dehors par la contraction des muscles, et baignées sans cesse par l'écoulement lochial, par les urines et par les exciéments, se cicatrisent sans se réunir et prennent le caractère d'une membrane muqueuse. Les lèvres sont régulières ou irrégulières. Quand on les écarte, on aperçoit au fond les orifices vaginal et rectal séparés par l'éperon constitué par les débris de la cloison recto-vaginale; plus bas, le cloaque qui est formé, en avant, par les parois vaginales antérieures et latérales; eu arrière, par les parties latérale et postérieure du rectum ; sur les côtés, par une large surface triangulaire dont on peut facilement se faire une idée.

Bientôt les lèvres se tuméfient et s'enflamment, présentent des callosités, des eschares; puis, au bout de quelques jours, l'inflammation se modère; il se forme des bourgeons charnus, et la cicatrisation se fait isolément pour chaque lèvre.

Cette terrible affection se complique ordinairement d'un prolapsus utérin qui est d'autant plus incommode qu'on ne peut maintenir l'utërus que par un pessaire tout spécial et très-dîfficile à adapter, et surtout à conserver.

Du reste, pour peindre l'état des malheureuses affectées de cette infirmité, on ne peut mieux faire que d'emprunter au mémoire de Roux la description suivante : « La femme, en cet état, est dans la plus horrible position : perdant continuellement des gaz intestinaux et des matières fé-

cales, elle est obligée de vivre à l'écart, loin du monde, d'abandonner toutes ses habitudes. Pour diminuer, autant que possible, la quantité des fèces, elle contente à peine son appétit. De toutes ces privations, il résulte que la malheureuse dépérit chaque jour de plus en plus, et supporte difficilement une vie qu'elle voudrait voir s'éteindre. >>]

§ V. — = Pronostic.

Si la rupture est peu grave, il n'y a aucune conséquence mauvaise à redouter; mais si elle s'étend jusqu'à l'anus, la malade ne sent plus aucune résistance au niveau du détroit inférieur, el elle éprouve sans cesse la sensation d'un corps qui voudrait tomber. Sans aucun doute, un accident de ce genre favorise beaucoup les chutes de l'utérus. Si la cloison recto-vaginale a été déchirée, la situation de la malade est réellement digne de pitié. Les fèces passent involontairement à travers le vagin, et la propreté la plus minutieuse ne peut empêcher une odeur infecte. Les lochies qui passent sur les lèvres de la plaie en empêchent la cicatrisation ; les bords de cette plaie deviennent calleux et prennent l'aspect d'un ulcère. Si la déchirure est peu étendue, elle se rétracte et guérit en très-peu de temps : dans les cas même où la cloison recto-vaginale a été intéressée, une cicatrisation partielle peut se faire; il ne reste plus qu'une fistule : la malade est donc, en partie au moins, guérie de son infirmité : mais cette guérison, même incomplète, demande encore des mois ou des années.

§ VI. — Traitement.

Le traitement se divise en prophylactique et en curatif.

L Traitement prophylactique. — Il consiste à prévenir toutes les causes de déchirure du périnée, soit en plaçant les femmes dans une position convenable, soit en donnant aux parties molles le degré de souplesse et de résistance qu'elles doivent avoir, soit en agrandissant les dimensions de la vulve lorsqu'une rupture paraît imminente. La femme doit être couchée sur le dos, les cuisses légèrement fléchies, les genoux écartés et le siège reposant sur un coussin assez résistant pour l'empêcher de s'enfoncer dans l'épaisseur du matelas. Dans cette position, rien ne pourra contrarier les divers mouvements imprimés au fœtus. Dans le cas de rigidité du périnée, on proposait autrefois divers moyens, tels que des fomentations chaudes, du tartre stibié, et même des saignées. Mais, depuis la découverte du chloroforme, tous ces moyens ont été laissés de côté avec raison. Rien ne vaut assurément les anesthésiques pour combattre les contractions musculaires et donner au périnée toute la souplesse désirable.

Une question se présente ici, celle de savoir si l'accoucheur doit soutenir le périnée. Jusqu'à ces dernières années, l'opportunité de cette

DÉCHFRURE DU PÉRINÉE. 1037

pratique n'avait jamais 6té mise en doute; depuis, quelques auteurs l'ont attaquée, mais, selon nous, ù, tort. L'accoucheur se placera au côl6 droit de la femme. Il passe le bras droit sous la cuisse droite, la main appuyée par sa face palmaire contre le périnée, le bord cubital appuyant sur le coccyx et le pouce étendu entre la grande lèvre et la cuisse. La main doit offrir une courbure identique avec celle de la partie inférieure du canal que doit parcourir le fœtus, et il ne doit rester aucun vide entre les deux plans résistants fournis d'une part par la main, de l'autre par le sacrum et le coccyx. Par cette position, l'accoucheur a la mesure exacte de la tension du périnée. Si celle-ci est forte, si les douleurs sont vives, il engage la femme à ne faire aucune espèce d'efforts, et même il porte la main gauche sur le sommet à demi engagé, afin de le maintenir et de l'arrêter.

Si les douleurs se succèdent trop rapidement, qu'elles ne soient pas en rapport avec le degré de ""ilatation du périnée, il faudra tâcher de calmer l'irritabilité excessive de l'utérus en donnant des opiacés par la bouche ou en lavements. En pareil cas encore, on pourra avoir recours aux anesthésiques.

Dans les cas où, malgré toutes ces précautions, une rupture semblerait inévitable, Paul Dubois, en France, Blundell, en Angleterre, ont conseillé de pratiquer sur les côtés de la vulve une espèce de débridement, soit d'un seul côté, soit même des deux côtés. Après l'accouchement, ces incisions sont réduites à presque rien, et se guérissent facilement d'ellesmêmes.

IL Traitement curatif. — [Le traitement curatif a pour objet de remédier aux effets d'une déchirure du périnée.]

Ainsi que je l'ai dit, dans les cas peu graves, la guérison a lieu sans qu'on ait besoin d'y aider, et, même avec des déchirures d'une certaine étendue, il n'y a souvent besoin que d'une très-grande propreté, de maintenir la malade dans la même position, afin que les lèvres de la plaie restent bien au contact, et d'empêcher les évacuations intestinales pendant quelques jours. Si l'on échoue avec ces moyens, on peut avoir recours alors à une compression modérée : on applique un bandage autour des hanches, et une compresse graduée de chaque côté du raphé périnéal, de manière à. rapprocher et à maintenir en contact les lèvres de la .plaie. On avait essayé de bandes adhésives, mais sans succès.

[[Dans les cas de déchirures incomplètes, on peut se servir des serre-fines pour rapprocher les lèvres de la solution de continuité. Ce moyen, qui réussit dans beaucoup de cas, a été préconisé récemment par M. Bourgeot (I).

Cet auteur a rassemblé 24 observations de déchirures du périnée, prises

(l") V. Bourgeot, Des déchirures du périnée et du traitement des déchirures incomplètes récentes par les serre-fines. Thèse 1872.

1038 MALADIES DES FEMMES APRÈS LACCOUCHEMEiNT.

à l'hôpital Lariboisière dans le service de M. Siredey : dans i cas, la réunion a été tentée par la suture, et il y a eu insuccès complet; dans les 23 autres cas, les serre -fines ont été employées peu de temps après l'accouchement et l'on a compté 18 guérisons complètes, 2 guérisons incomplètes et 5 insuccès attribués à diverses complications (érysipèle, hémorrhagie des lèvres de la plaie, etc.).

En présence de ces résultats, l'auteur conclut qu'on doit toujours opérer, même les déchirures incomplètes, et pratiquer l'opération immédiatement après l'accouchement. Suivant les cas, M. Siredey applique 3 ou 4 serre-fines et les enlève après 24 ou 30 heures.]]

Dans beaucoup de cas, on réussit par ces simples moyens, mais souvent aussi on échoue ; quand surtout la cloison recto-vaginale est intéressée, il reste alors encore une ressource, c'est la suture.

La suture fut proposée pour la première fois par Ambroise Paré (I), et fut depuis pratiquée par Guillemeau, Delamotle (2), Saucerotte (de Lunéville) (3), Trainel (4), Noël (de Reims) (5), Dieffenbach, Ph. J. Roux, Baker Brown, Montain (6), etc. Celte opération doit être faite, ou bien surle-champ, immédiatement après l'accouchement, ou bien plus tard, quand toute cause d'irritation locale a cessé, et que les lochies mêmes ont cessé de couler.

[Sur ce dernier point, l'époque de l'opération, les chirurgiens ne sont plus d'accord. Roux (7) et Velpeau (8) veulent qu'on attende la cicatrisation : ils proscrivent d'une manière absolue l'opération immédiate et s'appuient sur des considérations tirées de l'état général et de l'état local. La période puerpérale prédispose aux inflammations, à la résorption purulente, la femme elle-même est faîiguée, plus impressionnable, et acceptera plus difficilement l'idée d'une opération longue et douloureuse dont on ne pourra garantir l'efficacité.

De plus, il s'agit d'opérer sur des tissus qui viennent de subir un traumatisme sérieux, qui ont été plus ou moins contondus par le passage du fœtus et qui, par cela même, sont prédisposés à la gangrène; l'écoulement sérosanguin, puis les lochies, viendront s'infiltrer entre les surfaces accolées et en empêcher la réunion.

Ces deux auteurs veulent donc attendre que la santé de la femme soit rétablie, que les bords de la déchirure soient revêtus d'une cicatrice i que toutes les parties voisines soient revenues à leur état normal.

(l)Amb. Paré, Œuvres, édition Malgaigne. Paris, 18î0, t. II, p. 718.

(2) Dfjlamottc, Accouchements, t. II, obs. 205.

(^) Sdiuccroite, Mékinr/es de chinirgie. Paris, 1801.

(4) Trainel, Journal r/énéral de médecine, t. IV, p. 427.

{')) Noël, Recueil périodique de la Société de médecine de^Paris, t. VII^ p. t87.

('>) Montain, Revue médicale.

(7) Roux, Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, (8.S4, t. I.

(8) Velpeau, Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2" édition. Paris, 1839.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 1039

D'autres auteurs, et, entre autres, Danyau (1) et Demarquay, veulent, au contraire, que l'opération soit pratiquée immédiatement après l'accouchement, car alors ce n'est plus une opération, ce n'est plus qu'un pansement. Simon (de Liège) va même jusqu'à dire que l'accoucheur doit toujours avoir sous la main tout ce qu'il faut pour faire une suture du périnée, si la décbirure venait à se produire pendant je travail. Les (issus sont naturellement tuméûés, et les surfaces de la déchirure ont de la tendance à se mettre en contact : le rapprochement pourra donc se faire exactement, sans qu'on ail à craindre les tractions des muscles de la région, et, par conséquent, sans qu'on soit obligé de faire ces incisions libératrices qui viennent toujours compliquer l'opération.

Pour obvier au peu de résistance que présentent les tissus confondus et gorgés de sang, il suffira d'enfoncer les fils de la suture un peu plus profondément et de prendre une plus grande épaisseur de tissus, et, en faisant la suture avec soin, on peut mettre les surfaces accolées à l'abri des lochies.

Tels sont les principaux arguments que présentent les partisans de l'opération immédiate. Du reste, à cette idée se sont rattachés de grands chirurgiens parmi lesquels nous citerons seulement Dieffenbach (i), en Allemagne, et Auguste Bérard (3), en France. Ce dernier auteur insiste surtout sur l'avantage de faire une opération presque sans douleur, les tissus étant encore paralysés par le travail de l'accouchement. En outre, si l'on échoue, cet insuccès ne compromet en rien les chances d'une seconde tentative.

Entre ces deux opinions, Nélaton, Verneuil, Maisonneuve (4), et même aussi Danyau, en ont émis une troisième, qui est d'attendre quelques jours après l'accouchement. Toute la plaie se recouvre de bourgeons charnus qui dispensent de faire un avivement. On n'a qu'à rapprocher ces bourgeons charnus avec des points de suture, et les tissus environnants sont encore dans un état de relâchement suffisant pour qu'on n'ait pas besoin d'avoir recours à aucune incision latérale suplémentaire.

Dans deux cas rapportés par Nélaton (5), ce chirurgien opéra une fois le quatrième jour, une autre fois le septième, et le succès fut aussi complet que possible. Nous-même, au mois de novembre 1864, assisté de M. le docteur Paul Horteloup, nous avons opéré au huitième jour de son accouchement une dame atteinte d'une déchirure périnéale au troisième degré, et nous avons eu un succès complet. Si donc il nous est permis de

(1) Danyau^ Mémoire sur la périnéoraphie pratiquée immédiatement après l'accouchement [Journal de chirurgie^ juin 1843).

(2) Dieffenbach, Die operative Chirurgie, t. I, p. 612; La chirurgie, par Philips, repartie. Berlin, 1840, p. 73.

(3) Bérard, Dictio?inaire de médecine en 30 volumes, article Périnée. Paris^ 1841, t. XXIIf, p. il4.

(4) Maisonneuve, Bulletin de la Société de chirurgie, 1849.

(5) Nélaton, Traité de pathologie chirurgicale, t. V.

1040 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aGCOUCHEMENT.

donner ici notre opinion personnelle, ce serait à ce dernier parti que nous donnerions la préférence, en établissant, toutefois, comme règle absolue, que la femme doit ne présenter et n'avoir présenté aucun accident particulier.

Mais il s'en faut de beaucoup que le chirurgien ait, en général, à choisir son moment, et, dans le plus grand nombre des cas, au contraire, c'est sur des ruptures du périnée depuis longtemps cicatrisées qu'il doit agir. La sage-femme, ou le médecin-accoucheur, n'a pas voulu effrayer la malade, ou bien il a compté un peu trop légèrement sur une guérison spontanée, et ce n'est que plus tard, quand la femme est atteinte d'une affreuse infirmité, que le chirurgien est appelé et pratique la suture.]

H y a trois sortes de suture : la suture interrompue, la suture entortillée et la suture avec des tubes placés de chaque côté de la plaie.

Osiander et Dieffenbach ont eu des succès avec le premier procédé ; mais, suivantDuparcque, les succès et les échecs se compensent à peii près.

Anock (1) a guéri une malade par ce procédé ; Rayer en a guéri deux. Mettauer (2), de Virginie (États-Unis), a réussi dans plusieurs cas, avec l'emploi des fils de plomb : les fils, une fois introduits, étaient entortillés ensemble à leurs extrémités. Onne les retirait qu'au bout de six semaines, et dans plusieurs cas la réunion s'était faite. La grande objection à la suture interrompue est que, les lèvres n'étant pas au contact dans toute l'étendue de la plaie, la réunion peut souvent ainsi n'être que partielle.

La même observation est applicable à la suture entortillée, bien qu'elle ait été appliquée avec succès par Morbonne^ Saucerotte, Noël, Dieffenbach (3), etc.

La suture avec les tubes latéraux est évidemment celle qui permet de placer le mieux en contact les lèvres de la plaie. Dupuytren, Roux, Dieffenbach, obtinrent des succès par ce procédé. P. Dubois échoua par le même procédé. Davidson (4) raconte ainsi un cas de succès avec cette ligature.]

Observation [. — Le 6 novembre 1838, étant accompagné par Henry Davis, je pratiquai l'opération de la manière suivante : au moyen d'une aiguille courbe, j'introduisis profondément tout près du rectum un fil double trèsfort, puis un second près du vagin, à une dislance d'un demi-pouce du premier ; j'avivai alors les bords de la plaie, ce que je n'avais pas encore fait, pour ne pas être gêné par l'écoulement de sang et pour pouvoir placer les fils plus à mon aise. Une fois les ligatures placées, je pris deux petits morceaux d'une sonde dégomme élastique, chacun d'un pouce et demi de longueur; je plaçai l'un dans les anses formées par les fils, et l'autre entre les chefs indé-

(1) Anocli, in Merriman, Synopsis, p, 110.

(2) Mottauei-, Edinb. med. and surg . Journ., vol. XIX, p. 55?.

(3) Diollcnbacli, La chirurgie, par Philips, p. 78 et suivantes.

(4) Davidson, Lance l, h mai 1839.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 1041

pendants des fils, lesquels je nouai solidement sur ce morceau de sonde. Roux avait remarqué que par ce procédé on produisait le renversement des bords de la plaie, et, pour obvier à cet inconvénient, entre les points de suture principaux, il plaçait de petites sutures secondaires. Pour arriver au même but, et pour maintenir plus solidement et plus intimement en contact les parties divisées, j'eus recours au moyen suivant : j'armai deux aiguilles courbes d'un morceau de ruban étroit, et de 4 pouces de long, avec un nœud à chaque extrémité; les rubans furent glissés au-dessous des cylindres de gomme, à un demi-pouce de chaque extrémité, chacun d'eux entre deux lils à ligature; les bords des deux extrémités les empêchaient d'échapper; cela fait, je rapprochai du même coup les bords de la plaie sur les deux cylindi es en attachant les fils à ligature, et par-dessus le tout je nouai de plusieurs rubans de fil, qui vinrent ainsi consolider la réunion et empêcher les bords de la plaie de se relever. Les selles furent ensuite prévenues avec de l'opium, la malade fut sondée soir et matin, et comme régime on donna un peu de biscuit et de gruau. Les fils furent retirés le septième jour : la réunion était complète. Au bout de neuf ou dix jours, l'urine sortit naturellement: le septième jour, la malade alla à la garde-robe, et après six ou sept semaines elle pouvait marcher comme avant tous les accidents.

S'il y a une perte de substance, ou s'il y a rétraction des tissus latéraux, au point que la mise en contact soit difficile, Dieffenbach a conseillé une incision cutanée de chaque côté. Horner a conseillé de sectionner de même de chaque côté le sphincter afin de résorber les parties. Dans un cas, il tailla même un lambeau de chaque côté, moitié en haut, moitié en bas, pour combler la perte de substance (1). Son idée de diviser le sphincter a été aussi préconisée par Gopeland, Bransley Gooper et Baker Brown (2). Le dernier chirurgien a publié plusieurs cas de succès, et il conseille ainsi de favoriser la constipation pendant quelques jours à la suite de l'opération. Il avive d'abord les bords de la déchirure, enfonce profondément les sutures (fig. 328) et divise ensuite de chaque côté le sphincter pendant que la malade est encore sous l'influence du chloroforme. Il faut donner une purgation avant l'opération, et de l'opium ensuite pour produire de la constipation. Quand la réunion est complète, on fait sortir les matières avec un grand lavement. Pendant quelque temps, on devra sonder la malade matin et soir; dans les cas où le sphincter a été intéressé, et peut-être même une portion du rectum, il me paraîtrait à propos de diviser l'opération en deux temps : le premier pour réunir les bords du rectum, le second pour le périnée. Le régime devra être sévère : un peu de biscuit et du gruau. Inutile de dire qu'il faut un repos absolu. (S Si la guérison n'est pas complète, ditBurns, si les matières ne peuvent être complètement retenues, la malade devra faire usage d'une ceinture et d'un bandage en travers fixé à cette ceinture. Il arrive quel-

(1) Horner, Amei-kan Journal of med. Sciences^ octobre 1850, p. 329. (2j Baker Brown, On Ihe surgical diseuses of women, 1852, p. 31.

FL. CHURCHILL. 2* édlt. 6^

MALADIES DES FEMMES APRES L ACCOUCHEMEiNT.

quefois qu'à l'extrémité déchirée du rectum il reste un fragment du sphincter interne, qui forme une sorte de valvule flasque vers la convexité du coccyx : par suite de l'existence de cette valvule, les matières, à moins d'être liquides, restent dans la concavité du sacrum, et ne passent pas par la vulve, excepté dans les cas où la malade fait des efforts. Quel-

Fig. 328. — Périnéorrhaphie. Procédé de M. Baker Bno■w^.

quefois le périnée est réuni, mais sur la cloison, et alors la surface interne du rectum vient faire saillie dans le vagin. Dans ces cas, il faut aviver les bords de ladéchirure et appliquer des érignes. »

[Nous arrivons au procédé de Roux (1), qui fut le premier à faire de la périnéo7'rhaphie une opération fixe, régulière, et l'on peut même dire classique.

\° Procédé de Roux , — La malade est dans la position de la taille : dans le premier temps, le chirurgien avive les bords de la plaie, soit avec des ciseaux, soit avec un bistouri, en ayant soin de n'enlever qu'une épaisseur de tissu aussi faible que possible ; il avive de même les bords de la cloison quand elle est déchirée; cela fait, il procède au placement des points de suture. Le plus souvent, on n'en place que trois, une au milieu de la commissure vulvaire,une autre tout près de l'anus, et une troisième au niveau

(l) l'h. J. IJoux, Mémoire sur la restauration du périnée chez la femme [Mémoires (les savants étrangers à l'Académie des sciences, t. V; Gazette médicale, iSZi; Quarante années de pratique chirurgicale. Paris, 1854, p. 867).

RUPTURE DU PÉUINÉE. 1043

delà cloison. Pour cela, il prend des aiguilles fortes bien acérées, dans lesquelles on enfile un fil double et plaide 3 millimètres de largeur environ ; il saisit avec quelques doigts de la main gaucbe le bord gaucbe de la plaie avivée, afin de la soutenir, et il enfonce une première aiguille de dehors en dedans, à 30 millimètres au moins de la plaie, d'abord perpendiculairement à la peau, puis obliquement, de manière àlafaire ressortir un peu au delà du point le plus profond de la surface saignante. Il attire alors cette aiguille et la ligature qu'elle entraîne après elle, puis il enfonce dans la lèvre droite de la déchirure de dedans en dehors, en lui faisant suivre un trajet en tout semblable au précédent, mais en sens inverse. Il place de mêaie tous les autres fils ; seulement il a soin de commencer par les plus près de l'anus et de faire pénétrer celui qui est au niveau de la cloison un peu avant dans cette cloison, si elle est déchirée. Cela fait, il dédouble les fils, et place de chaque côté un morceau de bougie de gommeélastiqueentre les fils dédoublés, et noue fortementde chaque côté.

2° Procédé de Dieffenbach . — Ce chirurgien faisait une suture entrecoupée au centre de la division, de manière à comprendre de chaque côté une largeur de téguments d'environ 9 milliniètres. Il plaçait ensuite deux points de suture entortillée au-dessus et en avant de la suture entrecoupée, puis deux autres en arrière près de l'anus. S'il y avait déchirure du rectum, il la réunissait d'abord par plusieurs points de suture simple ainsi que ' l'orifice vaginal.

Quand le rapprochement était terminé, Dieffenbach pratiquait à gauche une incision qui, commençant à 13 millimètres en dehors du bord postérieur de la grande lèvre gauche, était conduite de haut en bas en forme d'arc, d'abord en dehors, puis eu dedans, et se terminait sur le côté de l'anus àl centimètre environ de cette ouverture.

Une incision semi-lunaire semblable était pratiquée sur le côté droit. La portion de peau comprise entre la fente du périnée et chaque incision devait avoir 2 centimètres de largeur environ au point correspondant à la plus grande convexité de l'incision.

Ces incisions de Dieffenbach ont l'avantage immense de soustraire la suture au tiraillement qu'exerceraient sur elle les tissus voisins ; à peine sont-elles pratiquées qu'on voit un écartement considérable se produire, en même temps la partie moyenne qu'elles circonscrivent entre elles s'enfonce de 2 centimètres au moins au-dessous du niveau de la peau environnante, La malade peut même exécuter des mouvements sans que la suture subisse la moindre traction.

Au lieu de faire les incisions libératrices de Dieff'enbach, Nélaton maintient la réunion à l'aide de longues bandes de diachylon qui vont d'une épine iliaque à l'autre en passant par-dessus les fesses.

Dans le but de relâcher aussi les parties et de rendre plus facile la sortie des garde-robes, Mercier a proposé de fendre en arrière le sphincter anal, conseil qui a été peu suivi.

1044 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

Jobert, de Lamballe (I), a aussi imaginé un procédé particulier de périnéorrliaphie qu'il a désigné sous le nom àe périnéoplastie. Ce mode opêratatoire a seulement cela de particulier que les deux incisions latérales sont plus étendues que celles de Dieffenbach, elles sont aussi à convexité externe et dépassent en arrière l'ouverture anale. Quant à la solution de continuité du périnée, ce chirurgien la réunit par quatre points de suture entrecoupés placés à 1 centimètre environ de distance l'un de l'autre et exécutés avec des fils plats et cirés.

En 1843, Jobert avait détaché la cloison recto-vaginale par deux profondes incisions verticales faites sur les côtés du vagin et du rectum.

En 1849, Maisonneuve (2), opérant peu de temps après l'accouchement une déchirure du périnée, réunit par une suture en surjet les trois bords rectal, vaginal et périnéal de la plaie, puis il passa un fil double près de la commissure vulvaire et un autre près de l'anus, et avec ces deux fils il pratiqua une suture enchevillée.

3° Procédé de M. Langenbeck. — Dans ces derniers temps, Langenbeck (3) a inventé une méthode qu'il xxommQ périnéo- synthèse &i qui a été appliquée quatre fois avec succès par Verhœghe, d'Ostende (4). Ce procédé est long et assez dîËBcile à mettre en pratique.

On peut le diviser en plusieurs temps : i" avivement du bord libre ou éperon de la cloison recto-vaginale ; 2° dédoublement de cette cloison et formation d'un lambeau destiné à former dans le nouveau périnée le côté antérieur de l'espace triangulaire ; 3° avivement des deux lèvres de la solution de continuité; 4° placement des sutures; ï^° incisions de Dieffenhach.

On commence par aviver l'éperon avec des ciseaux, puis on pratique une incision semi-lunaire dont la convexité passe à 2 ou 3 lignes du bord inférieur de la cloison. L'incision ne doit intéresser que la muqueuse vaginale et le tissu cellulaire sous-muqueux et éviter de pénétrer dans le rectum.

On saisit la lèvre supérieure avec une pince et on la dissèque dans une hauteur de 6 lignes environ et dans toute la largeur de la cloison. On la dédouble ainsi en deux lames dont l'une postérieure est destinée à rester en arrière pour former le rectum, et dont l'antérieure est ramenée en avant pour être fixée de chaque côté par ses angles à la partie antérieure du nouveau périnée.

(1) Jobert (de Lamballe), Périnéoplastie chez la femme, opération [Gazette des hôpitaux, 1853, p. 140); Delà réunion en chirurgie. Paris, 18G4, p. G81, et pi. V, fig. 3.

(2) Maisonneuve, Déchirure du périnée et de la partie correspondante du sphincter de l'anus (Gazette des hôpitaux, 1849, p. 310, et Bull, de la Société de chirurgie).

(3) Langenbeck, Sur un procédé opératoire pour la guirison des ruptures complètes du périnée (Gazette des fiôpitau.r, 22 janvier 1853, p. 33).

(4; Verliœghe, Essai de chirurgie plastique, d'après les principes du professeur 15. Langenbeck. Bruxelles, I85fi.

RUPTURE DU PÉIUNÉE. 1045

Dans un troisième temps on avive les deux côtés de la déchirure en circonscrivant un espace quadrilatère un peu allongé dans le sens anléropostérieur(dela vulve vers l'anus), en évitant d'empiéter sur la muqueuse du vagin et sur la peau en bas. Cet espace quadrilatère doit avoir un pouce d/2 de long sur 3/4 de pouce de large.

Le quatrième temps comprend la suture; on commence par celle du rectum; on fait pénétrer dans la peau à gauche du bord antérieur de l'anus et à 4 ou 5 lignes du bord de la plaie une aiguille courbe qu'on dirige de manière à la faire sortir sur le bord avivé de l'éperon à la distance de 2 lignes environ à gauche du point de milieu ; puis on l'enfonce sur le même bord à la même distance à droite de la ligne médiane pour la faire ressortir à un point de la peau du côté opposé correspondant à celui par lequel on l'avait fait entrer. En tirant un peu sur les deux extrémités de ce fil, on voit l'éperon se relever en se pliant en deux parties égaies qui se mettent aussitôt en contact par leur bord saignant sur la ligne médiane, le rectum est alors fermé. On procède ensuite à la réunion du périnée proprement dit; on doit placer quatre points de suture en commençant par l'inférieur et en ayant soin de laisser entre chaque point un inervalle de 4 lignes environ. Les aiguilles pénètrent à 4 ou 6 lignes du bord de la plaie et comprennent le fond de celle-ci sans empiéter sur la muqueuse du vagin. Elles ressortent après ce long trajet à un point correspondant exactement (quant à la distance du bord de la plaie) à celui par lequel elles étaient entrées.

La lame vaginale est alors fixée par deux à trois points de suture à la partie antérieure des deux lèvres de la division avivée. Cette lame forme un plan incliné en bas et en avant qui recouvre comme une voûte les parties essentielles de l'opération, et oblige en même temps tous les liquides sécrétés par le vagin à couler vers la vulve sans s'infiltrer dans l'interstice de la réunion. Elle reconstruit le côté antérieur de l'espace triangulaire qui forme le périnée.

On serre alors tous les liens du périnée en commençant par l'inférieur, entre la deuxième et la première suture en allant d'avant en arrière, on met un point de suture entortillée. Enfin, tout étant ainsi terminé, le chirurgien pratique les incisions semi-lunaires de Diefîenbach.

Des accidents nombreux peuvent survenir après la périnéorrhaphie, sans parler de ceux qui peuvent compliquer toute espèce de plaie, comme l'érysipèle, etc. Tantôt ce sont les Bis trop serrés qui coupent les tissus et font échouer la suture ; tantôt c'est une inflammation violente qui, tuméfiant fortement les parties molles, amène la consiriction des fils, des eschares se forment, et l'opération ne réussit pas.

Un des accidents les plus fréquents, c'est la persistance d'une petite fistule recto-vaginale. La cautérisation paraît en avoir guéri quelquesunes, mais quelquefois ces fistules persistent; leur formation parait due le plus souvent à l'infiltration dans la plaie, entre les surfaces réunies

soit des liquides vaginaux, soit des matières fécales qui détruisent les adhérences et amènent dans un point plus ou moins étendu une solution de continuité.

Les procédés de Roux, de Dieffenbach, etc., avaient l'inconvénient de laisser les deux bords avivés réunis par un simple contact du côté du vagin et du côté du rectum, ce qui rendait facile l'infiltration des matières étrangères. Langenbeck a remédié à cet inconvénient du côté du vagin îar la lame de muqueuse qu'il tend en avant des surfaces avivées et qui les protège assez exactement; mais du côté du rectum l'infiltration peut encore se faire et produire des désordres graves.

Demarquay (1) a cherché, en modifiant les divers procédés mis jusqu'ici en pratique, un moyen d'obvier aux inconvénients qui peuvent faire échouer la suture du périnée. Il s'est attaché surtout à mettre les surfaces réunies à Tabri des matières liquides qui pourraient s'infiltrer entre elles et en amener le décollement. Le procédé qu'a imaginé le chirurgien de la Maison de santé paraît remplir plus de conditions de succès que ceux jusqu'ici employés; nous allons essayer d'en donner une idée.

L'avivement est dans le mode opératoire mis en pratique par M. Demarquay la partie la plus importante; c'est sur lui que repose en quelque sorte le succès, puisque c'est du soin avec lequel on le fait que dépend l'application des points de suture et la réunion plus ou moins exacte des surfaces. Cette partie de l'opération peut se diviser en deux temps. Dans un premier temps, le chirurgien agit sur les surfaces cicatricielles, il enlève de chaque côté de la cloison deux lambeaux triangulaires dont la base est inférieure et regarde la fesse, et dont le sommet tronqué correspond à l'éperon de celte cloison déchirée. La grandeur de ces lambeaux est, comme on le comprend, subordonnée à l'étendue de la cicatrice; dans un second temps, l'opérateur sépare l'une de l'autre la paroi vaginale et la paroi rectale ; il dédouble ainsi la cloison dans une hauteur de 1 centimètre environ, et dissèque de chaque côté avec le plus grand soin les muqueuses du vagin et du rectum. Après avoir ainsi pratiqué l'avivement, il procède à la suture qui peut se diviser en temps : 1° suture du vagin; 2° suture du rectum; 3° suture du périnée.

Du côté du vagin, il fait avec des fils cirés de cinq à neuf sutures simples en commençant par la plus profonde; l'aiguille courbe armée d'un fil est enfoncée à gauche dans la muqueuse vaginale; elle traverse la lame de la cloison dédoublée et apparaît sur la surface d'avivement, puis la pointe est enfoncée sur le point correspondant de l'autre côté pour aller sortir également sur la muqueuse vaginale. On a ainsi une anse de fil dans la plaie, et les deux bouts dans le vagin. On applique exactement de la môme manière les autres (ils cirés qu'on pourra nouer ensuite dans

(I) Domarquay, in Launay, Redierches iur la périnéoirhanhie (Gazette médicale de Paris, U:0'.).

RUPTURE DU PÉRINÉE.

ce conduit. Grâce au dédoublement de la cloison, les deux lambeaux de la muqueuse vaginale se trouveront en contact quand on serrera les fils, non par leurs bords seulement, mais aussi par une surface saignante d'une étendue d''autant plus grande que les fils auront traversé une épaisseur plus grande de parties avivées.

L'opérateur réunit ensuite de la même manière du côté du rectum les lambeaux de la cloison dédoublée, en plaçant également les anses de fil dans la plaie et les bouts dans l'intestin. Il opère ensuite le rapprochement des surfaces en nouant les fils; ceux-ci sont moins nombreux dans le rectum, trois ou quatre suffisent d^rdinaire. Quand on est arrivé à cette partie de l'opération, la plaie a

la forme d'un entonnoir dont la base regarde le chirurgien qui opère et dont le fond correspond à celui de la déchirure. Les parois de l'entonnoir sont latéralement les surfaces cicatricielles avivées; en avant et en arrière il est limité parles deux sutures qui, rapprochant séparément les muqueuses du vagin et du rectum, isolent complètement les deuxconduitsdont nous parlons.

Il ne reste plus alors qu'à rapprocher l'une de l'autre les parois latérales de cet entonnoir; c'est ce que fait Demarquay à Taide de trois fils métalliques qui, enfoncés profondément à l'aide d'aiguilles courbes en allant toujours de gauche à droite,' vont au fond de la plaie former trois anses. En nouantl'une avec l'autre les extrémités de ces fils, on met en contact les deux surfaces triangulaires avivées.

Enfin, pour compléter le tout, le chirurgien fait, à l'aide de fils cirés, une série de ligatures simples moins profondes qui établissent une liaison entre celles de la cloison vaginale et celles de la cloison rectale.

Le périnée est alors reconstitué complètement. Pour mieux faire comprendre la description du procédé de Demarquay, nous avons cru devoir recourir au dessin et montrer par quelques figures les temps principaux de l'opération. Dans la figure 329, on voit les surfaces triangulaires avivées, et de plus les sutures du côté du vagin et du côté du rectum; il ne

329. — Péi-inéorrhaphic. — Procédé de M. Demarquay, i" temps.

reste plus qu'à serrer les fils pour convertir la plaie en un entonnoir, ce que montre la figure 330, dans laquelle on voit en outre les trois fils métalliques destinés à rapprocher l'une de l'autre les deux parois latérales j enfin la figure 331 fait voir le périnée reconstitué.

La suture étant ainsi terminée, le chirurgien pratique les deux incisions semi-lunaires de Dieffenbach qui, comme nous l'avons dit, ont l'immense avantage de s'opposera toute espèce de tiraillement.

D'autres procédés ont encore été proposés.

Laugier, laissant aussi de côté toute incision latérale, pratique l'opération en deux temps, pour les cas de déchirure complète du périnée et de

Fig. 330. — Péi-iuéorrhaphie. — Procédé de M. DEMAnQUAY, 2= temps.

Fig. 331. — Périnéorrhaphie. — Procédé de M. Demarquay, 3= temps.

la cloison. Il commence par aviver la cloison et la réunir par trois points de suture entrecoupée qu'il n'enlève que le neuvième jour. Un mois après, il procède à la réunion du périnée par cinq points de la même suture. Il a obtenu ainsi une guérison complète.

En Angleterre, Hilton et Buker Brown ont proposé la section du sphincter anal pour remplacer les incisions de Dieffenbach. Le premier fait une double incision sous-cutanée de chaque côté du coccyx. Le second

RUPTURE DU PÉRINÉE. 1049

fait dans le même point la section de ce muscle et des téguments tout à la fois.

Enfln, Verneuil conseille d'abandonner tout à la fois et les incisions latérales et la section du sphincter.

Nous terminons ce chapitre par l'histoire d'un fait très-intéressant que Verneuil a raconté lui-même à la Société de chirurgie.

Observation II. — Au mois de décembre 1861, M. Verneuil fut appelé à Saint-Lô pour une dame de trente-cinq à trente-six ans qui était atteinte d'une déchirure complète du périnée datant de plusieurs années. La vulve et l'anus ne formaientplus qu'une fente commune au fond de laquelle, à 3 centimètres de profondeur, on apercevait les débris de la cloison recto-vaginale séparant la moitié supérieure de la paroi inférieure du vagin de la cavité rectale.

L'utérus est un peu abaissé, mais non le prolapsus réel.

L'opération est décidée pour le 17 avril. La malade est posée dans la position de la taille, et, très-bien secondé par MM. les docteurs Bernard, Fresiel et Gombault, je procédai de la manière suivanle :

Les fesses sont écartées de chaque côté par un aide. Le spéculum américain est placé dans le vagin, la convexité de la valve répond à l'arcade pubienne. La région est ainsi parfaitement accessible et bien éclairée; les bords de la déchirure sont tendus et d'un abord facile. Pour être sûr d'obtenir des deux côtés une surface saignante d'égale dimension, je trace avec la pointe du bistouri la limite exacte des deux facettes d'avivement. lin arrière, l'incision longe la muqueuse rectale sans l'intéresser, et en laissant même entre elle et la plaie d'avivement un petit liséré longitudinal de 1 millimètre de largeur; de cette façon, j'évite la muqueuse intestinale. En revanche, et pour obtenir une surface d'adhésion suffisante, je dépasse hardiment les limites qui séparent la cicatrice de nouvelle formation du vagin en avant et de la peau en bas. Peu importe, en effet, de rétrécir quelque peu le vagin et la vulve, et, chez une femme mère de trois enfants, l'étoffe de ce côté ne faisait point défaut.

Je n'enlève que l'épaisseur des parties molles rigoureusement nécessaire, c'est-à-dire qu'avec un bistouri très-tranchant j'abrase très-superficiellement des deux côtés, sacrifiant une couche de moins de 1 millimètre. Les deux surfaces saignantes ainsi produites avaient la forme d'un triangle à base cutanée de 3 centimètres, à bords antérieurs et postérieurs un peu moins étendus, et se continuant avec la surface d'avivement des bords de la déchirure de la cloison. Pour aviver ceux-ci, j'observai les mêmes règles que pour la fistule vésico-vaginale, c'est-à-dire que je respectai complètement la muqueuse rectale et ménageai le liséré de sa soudure avec la muqueuse vaginale. C'est aux dépens de celle-ci que je créai tout autour de l'angle de la déchirure une surface saignante en forme de fer à cheval, large de plus de 1 centimètre^ et formée par l'abrasion des couches les plus superficielles de la muqueuse. Je dénudai de la môme manière toute l'éminence médiane, que j'ai dit plus haut être formée par la saillie isolée de la colonne postérieure du vagin.

Il résulte de ces détails que j'ai apporté à l'avivement une modification assez notable. Au lieu d'aviver perpendiculairement et d'enlever par consé-

1050 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

quenl dans toute la liauleur de la déchirure une languette de la muqueuse rectale, j'ai partout ménagé cette dernière. De plus, en respectant sa soudure avec la muqueuse vaginale et la cicatrice de nouvelle formation, j'ai évité de pénétrer dans la couche de tissu cellulaire lâche qui la sépare des autres tuniques intestinales. Le mince liséré conservé tout le long du bord rectal m'a permis plus tard de passer les fils à suture près de la même muqueuse sans la comprendre dans l'anse des fils. De cette façon, je n'ai, lors de la coaptation, nullement diminué la capacité du rectum et de l'orifice anal. Enfin, au niveau de la cloison, au lieu d'affronter seulement des languettes de 5 millimètres, telles que l'avivemenl perpendiculaire me les aurait fournies, j'ai mis en contact des surfaces de plus de 1 centimètre, obtenues aux dépens du vagin par l'incision faite en dédolant.

Cette manière de faire, un peu minutieuse à la vérité, mais qui n'exige cependant que del'attention, assure, si je ne me trompe, la réunion, et prévient quelques accidents suturés. Lorsque l'écoulement sanguin, d'ailleurs minime, fut arrêté, je passai les sutures : 1° du côté du vagin, 2° du côté du périnée. Je plaçai cinq points sur la muqueuse vaginale, absolument comme s'il s'agissait d'une fistule recto-vaginale. Ils étaient à 6 millimètres environ les uns des autres ; le premier, placé un peu au-dessus du sommet de la déchirure ; le dernier^ à l'endroit où devait se trouver la future commissure vulvaire. Les trois points supérieurs répondaient à la cloison; les trois inférieurs, à la face vaginale du périnée proprement dit. •

Tous les fils furent placés à. l'aide de petites aiguilles légèrement courbées' vers la pointe, et comme s'il s'agissait d'une fistule recto-vaginale, c'est-à-dire qui prendrait la muqueuse vaginale à un bon centimètre du bord avivé. Ils rampaient obliquement sous celte tunique et ne réunissaient qu'elle seule. Même au niveau des points supérieurs, les fils n'atteignaient point la muqueuse rectale.

Pour le périnée, j'usai de la suture entortillée, et je plaçai d'avant en arrière trois fils distants de I centimètre environ et pénétrant à des profondeurs diverses. Je suis forcé d'entrer ici dans quelques détails, pour faire comprendre la modification que j'ai fait subir à cette suture.

Dans le procédé ancien, le fil moyen formait une anse plus longue que l'antérieur et le postérieur; en effet, l'aiguille plongée à travers la peau se dirigeait en haut et en dedans et venait sortir sur la lèvre de la déchirure, tout près du sommet de cette dernière, rampant ainsi dans l'épaisseur de la partie inférieure de la cloison, à distance égale des faces vaginale et rectale; puis l'aiguille plongée en sens inverse, c'est-à-dire de dedans en dehors et de haut en bas, complétait l'anse, qui par sa position devait rapprocher et affronter le sommet du V formé par la déchirure, ou, en d'autres termes, réunir la cloison déchirée de manière à prévenir la persistance d'une fistule recto-vaginale.

Les deux autres anses étaient conduites beaucoup moins profondément, l'une du côté du vagin, l'autre du côté du rectum; il résultait de cette disposition que les deux moitiés du périnée étaient bien rapprochées du côté de la peau, mais très-imparfaitement du côté du vagin, du rectum, et surtout au niveau de la cloison, c'est-à-dire dans l'endroit le plus mince où un affrontement étroit diminuait considérablement les chances d'adhésion primitive. Ce

RUPTURE DU PÉRINÉE. 1051

qui démontre que ce procéd(5 était défectueux, c'est la fréquence des fislules recto-vaginales à la suite des opérations de Kpux et de ses imitateurs.

En effet, pour peu que les lèvres de la plaie bâillent du côté du rectum, une parcelle de matière fécale ou mûmc les gaz intestinaux, très-nuisibles à la réunion immédiate, s'interposent dans la fissure et font manquer l'adhésion ; aussi quelques chirurgiens ont-ils conseillé de placer de haut en bas sur la muqueuse rectale quelques points séparés, ou même de pratiquer une suture en surjet. Mais la muqueuse intestinale supporte mal la constriction et le contact des corps étrangers; puis, l'ablation des sutures rectales, peu facile à cause de l'étroitesse de l'émus, pourrait compromettre le succès d'une adhésion encore faible, de sorte qu'il m'a paru préférable de remplir la même indication en évitant les inconvénients de la suture rectale directe. Je crois y être parvenu en faisant de la suture enchevillée une suture périnéo-rectale, et voici comment ;

Pour placer le fil périnéal le plus antérieur, je plongeai l'aiguille à lo millimètres du bord gauche de la plaie, à quelques millimètres en arrière de la surface vaginale du futur périnée; je la dirigeai de bas en haut, de dehors en dedans et d'avant en arrière, et fis sortir sa pointe tout proche de la muqueuse rectale, c'est-à-dire dans le liséré que j'avais ménagé le long de celte muqueuse en faisant l'avivement.

En traversant symétriquement et en sens inverse les parties molles de la lèvre droite de la plaie, je complétai cette première anse, dont le sommet se trouvait à 0 ou 6 millimètres seulement de Tangle supérieur de la déchirure; la seconde suture, qui occupait la partie moyenne du périnée, fut placée de la môme manière; mais elle avait moins d'étendue verticale, car le sommet de son anse traversait le liséré rectal cà 1 centimètre environ au-dessous du premier point..

Enfin, le troisième point, très-rapproché de l'anus, embrassait encore une moindre hauteur des parties molles, tout en parcourant un trajet analogue. Ces trois sutures échelonnées remplissaient parfaitement le but; elles rapprochaient fortement vers la ligne médiane les parties profondes du périnée, et, sans intéresser directement la muqueuse rectale, affrontaient cependant fort exactement ces deux lèvres, comme je pus m'en assurer en perlant doucement mon doigt dans le rectum, examen qui me démunira du môme coup que les anses des sutures ne se sentaient aucunement dans l'intestin. L'ablation des fils ainsi placés ne présente ni difficultés ni danger pour la réunion effectuée.

Lorsque les cinq points vaginaux et les trois points du périnée furent en place, je substituai des fils métalliques d'un quart de millimètre aux fils de soie préalablement introduits. Puis, après avoir lavé la plaie à l'eau froide, je procédai à la réunion. Je serrai d'abord les fils vaginaux en les tordant à la manière de M. Sims, et, après avoir serré fortement sur les trois fils inférieurs, j'affrontai du même coup la muqueuse du périnée et la muqueuse rectale. La première série de sutures avait reconstruit l'orifice vulvaire, la seconde referma un orifice anal très-régulier. Les fils du périnée étaient simples : pour les fixer sur les chevilles, j'enfilai chacun des six chefs métalliques dans une petite aiguille à suture courte et forle avec laquelle je traversai de part en part les chevilles qui étaient deux bouts d'une sonde ordinaire de gomme de

4 millimètres de diamètre. Après quoi chaque chef fat assujetti à l'aide d'un coulant de plomb comprimé avep une forte pince.

Comme cela s'observe habituellement avec la suture enchevillée, les parties profondes étaient très-bien adossées, mais, entre les chevilles, les parties molles formaient un bourrelet saillant d'avant en arrière avec un hiatus médian répondant à la peau. Pour réunir celle-ci, je plaçai très-superflciellement deux points de suture entrecoupée avec des fils de soie très-fins.

Tout étant terminé, une injection froide abondante fut poussée dans le rectum et le vagin, les parties furent lavées, essuyées, et la malade reportée dans son lit.

L'opération proprement dite avait duré plus d'une heure, mais la réunion, de quelque côté qu'on l'examinât, ne laissait rien à désirer; la région avait repris sa configuration normale de la façon la plus complète; l'urine fut évacuée au moyen du cathéter, et bientôt après l'opérée prit une tasse de bouillon et s'endormit quelques moments.

Ce qui distingue surtout l'opération pratiquée par Verneuil, c'est l'absence d'incisions libératrices, telles que les incisions de Dieffenbach, de Baker Brown et autres.

Voici comment il s'explique à ce sujet :

A quoi peuvent répondre les incisions latérales de Dieffenbach? A faire cesser une tension notable des parties réunies et à remédier par la migration des parties voisines à une perte de substance produite parla lésion primitive. Or, ici, après la réunion, le rapprochement s'était fait sans difficulté, et l'affroutemenl était aussi exact que possible. Dès lors, il était tout à faitcontreindiqué défaire au périnée deux entailles profondes, douloureuses à pratiquer, longues à cicatriser^ et laissant la porte ouverte à tous les accidents des plaies.

J'en dirai autant de rincision du sphincter. La réunion efTectuée, j'introduisis mon doigt dans l'anus : cet orifice avait conservé des dinjensions suffisantes. Il était partout souple et extensible. Je supposai donc qu'à l'époque de la première défécation il céderait facilement et n'opposerait à l'issue des matières qu'une résistance modérée. D'ailleurs, je comptais reculer le plus possible la première garde -robe, et j'avais l'espoir qu'à cette époque la cicatrice serait assez solide pour soutenir l'effort, surtout si l'on prenait toutes les précautions nécessaires pour l'amoindrir. Je ferai d'ailleurs remarquer que, d'après la manière dont j'ai fait l'avivement, je n'avais point diminué la dimension de l'anus, et que, de plus, en ne comprenant dans les sutures ni la muqueuse rectale, ni la tunique musculaire de l'intestin, ni le sphincter, j'évitais, presque à coup sûr, les causes d'irritations qui provoquent les contractions et le ténesme et prédisposent à la section prématurée des lèvres réunies.

En résumé, j'étais guidé par cette idée générale que les procédés autoplastiques sont essentiellement destinés à remédier aux lésions accompagnées de perles de substance; mais que, lorsque cette particularité manque, il faut se contenter des réunions simples ou haphies, en exécutant celles-ci avec toutes

llUrTURE DU PÉRINÉE 0 1053

les précautions nécessaires et en utilisant toutes les nouvelles conqu(5(es de la médecine opératoire. C'est par cette raison que dans les petites fistules péniennes, dans les fistules vésico-vaginales, dans la restauration deslèvres, etc., jem'absliens des décollements et desincisions à distance; mais, en revanche, je multiplie les points de suture, j'emploie les fils métalliques, j'affronte de larges surfaces avec l'avivemeat oblique, etc.

Quant au traitement consécutif, les chirurgiens sont divises sur un point important : les uns veulent qu'on entretienne soigneusement la liberté du ventre, et qu'on maintienne toujours les selles liquides par des laxatifs et des lavements, [.es autres, au contraire, recherchent la constipation artificielle prolongée le plus possible^ afin d'obtenir l'immobilité complète delà région opérée jusqu'à ce que la réunion soit solide.

J'ai adopté cette nouvelle manière de faire, qui exige, à la vérité, de grandes précautions lorsqu'arrive la première défécation. La constipation s'obtient par l'usage de l'opium. Je fis prendre tous les jours 10 centigrammes

d'extrait thébaïque, ce qui réussit d'autant mieux que madame S était

accoutumée à n'aller à la garde-robe que tous les quatre ou cinq jours.

Un autre point du régime offre une grande importance, je veux parler de l'alimentation. Les chirurgiens français sont dans l'habitude de soumettre à la diète, ou du moins à un régime très-réduit, les femmes qui subissent des opérations de ce genre; ils recherchent, si je puis ainsi m'exprimer, la constipation par défaut de matières fécales. Je suis d'un avis tout à fait opposé, et je partage complètement à cet égard l'opinion de M. Baker Brown; je donne aux opérées des aliments substantiels, très-nourrissants, laissant, à la vérité, peu de résidus : bouillon concentré, viandes rôties, œufs, vin de Bordeaux, boissons glacées pour étancher la soif, le tout généreusement accordé, en satisfaisant l'appétit de la malade. J'ai remarqué qu'une telle alimentation s'accorde fort bien avec Tusage des opiacés, et je pense môme qu'elle corrige efficacement l'action souvent nuisible que les narcotiques exercent en cas d'abstinence; il est inutile d'ajouter que la diète prolongée, imposée à une malade que l'opération surprend en bonne santé, provoque des accidents généraux bien connus, lesquels nuisent singulièrement au travail si nécessaire de la réunion immédiate.

Telles furent les deux bases adoptées dans le traitement consécutif de madame S : décubitus dorsal; les cuisses rapprochées, maintenues autant

que possible; compresses d'eau fraîche souvent renouvelées; injections froides vaginales et périnéales ou la décoction de camomille ; cathétérisme répété toutes les trois heures, tels furent les moyens employés. Il y eut apyrexie complète, soif modérée, appétit régulier, sommeil suffisant.

Dans la nuit du quatrième au cinquième jour, la malade se plaignit toutefois d'une douleur assez vive au périnée. En examinant la région le lendemain, on constata que le fil médian du périnée exerçait une constriction trop forte, et qu'à son niveau la sonde de gomme servant de cheville pressait sur la peau assez fortement pour l'avoir ulcérée superficiellement du côté gauche et y avoir creusé un sillon; on coupa les grains de plomb qui fixaient les chefs du fil, et aussitôt la douleur cessa. Cet accident n'eut pas de suite.

Le huitième jour, j'enlevai les sutures. La réunion du côté du vagin était aussi complète que possible; les fils n'avaient rien coupé; ils étaient aussi

1054 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMEJNT.

fixes que lors de leur application. Du côté du périnée, le bourrelet médian, formé par la pression latérale des deux chevilles, était effacé, et sur la ligne médiane la réunion était parfaite ; les deux points de suture faits avec la soie fine n'avaient pas coupé les parties molles, fort étroites cependant, qu'elles étreignaient.

Les fils de la suture enchevillée n'étaient nullement mobiles; ils n'avaient donc pas coupé les parties du côté des parties profondes. Bien au contraire, toute la pression exercée par eux avait porté sur les chevilles qui déprimaient assez fortement la peau. J'enlevai facilement la pointe antérieure et postérieure; quant au fil du point moyen, je ne pus le retrouver. J'explorai cependant le fond de la petite plaie occasionnée par la pression de la cheville. Nous ne savions trop si ce fil, délivré des deux coulants de plomb qui le fixaient, était tombé pendant les pansements, ou s'il était au contraire retiré profondément dans les chairs. Dans le doute, je ne crus pas prudent de fatiguer la région par des explorations prolongées^ et je ne voulus pas même pratiquer le toucher rectal. Je comptais bien que ce fil, grâce à sa rigidité, se frayerait une route et se montrerait bientôt, soit à l'extérieur, soit dans le rectum, et qu'on en ferait sans peine l'extraction, supposition que la suite justifia.

En somme, le résultat était complet. Des dix points de suture, pas un n'avait manqué. Les orifices vulvaire et' anal étaient reconstitués, et la région avait repris sa forme et ses dimensions normales. Le nouveau périnée avait tout près de 3 centimètres d'avant en arrière.

L'opium fut continué à la dose de o centigrammes. Du reste, les besoins de défécations n'avaient pas encore paru.

Pour assurer la solidité de la réunion périnéale, j'appliquai une bandelette de hnge fin de 2 centimètres de large et de 5 centimètres de long, que je collai transversalement sur le périnée nouveau avec du collodion. Ce moyen protecteur fut continué pendant huit jours ; il me parut soutenir très-bien les parties réunies, et je n'hésite pas à en conseiller formellement remploi en pareil cas.

Cependant la petite plaie causée par la pression de la cheville avait persislé du côté gauche du périnée; elle était entretenue parle.fil métallique que nous n'avons pas retiré. La malade sentit un petit picotement superficiel le 3 mai, et elle retira elle-même le fil, qui était resté seize jours en place sans déterminer d'accidents; quarante-huit heures après, la plaie était fermée. Trois jours auparavant (et après treize jour» de constipation), les besoins delà défécation s'étant fait sentir, on administra un verre d'eau de Sedlitz et des lavements huileux; la première selle se fit très- aisément sans douleur et sans accidents : la malade commençait à se lever dans sa chambre.

Le 11 mai, madame S était complètement guérie : les selles étaient régulières, les fonctions du rectum rétablies; la cloison recto-vaginale reconstituée présentait une épaisseur normale qu'on constatait en introduisant un doigt dans le vagin et un autre dans le rectum ; le périnée mesurait plus de 1 centimètre de la vulve à l'anus : c'était un succès complet.

De l'observation précédente, on peut conclure :

1° Il faut faire la suture sur les deux côtés du triangle, mais il n'est pas indispensable de faire pratiquer la suture rectale.

RUPTURE DU PÉUINÉE. 1055

2° Il ne faut pas intéresser la muqueuse rectale. La muqueuse du vagin est plus tolérante, et on évite ainsi le ténesme de l'anus.

3° Les fils métalliques sont très-bien dans cette opération.

4° Depuis Dieffenbacb, on a beaucoup insisté sur la nécessité du débridement, pour assurer la réunion des bords de la décbirure. Pour cela, on a employé les incisions latérales, qui n'ont pas eu beaucoup de succès en France, mais qui ont été généralement adoptés en Allemagne et en Angleterre. On a conseillé, dans le môme but, la section du sphincter de l'anus, et Baker Brown la pratique sur deux points. Langenbecli, dans le but de prévenir une fistule rectale, a disséqué la muqueuse et l'a fait descendre jusqu'au périnée. Demarquay a répété à peu près le môme procédé. En somme, toutes ces opérations sont très-complexes, et l'observation que nous venons de rapporter prouve que l'on peut obtenir de bons résultats avec des moyens beaucoup plus simples et moins dangereux (1).

Nous avons cité tout au long l'observation de Verneuil : il nous a semblé que cette description si minutieuse et si précise des faits pourrait mieux éclairer le médecin qu'une description dogmatique de son procédé.

Depuis cette époque, un habile chirurgien belge, Deroubaix, a étudié aussi la question de la périnéorrhaphie. Comme Verneuil, il a rejeté les incisions libératrices, et mis à contribution les procédés américains pour les fistules vésico-vaginales. Nous croyons ne pouvoir mieux faire que de donner ici, en finissant, la description de son procédé (2).

(( Ce procédé présente comme traits distinctifs l'ensemble des moyens suivants :

« l"L'avivement s'étend sur les deux bords de la fente vaginalesur une largeur de près de i centimètre, il se continue en bas sur les deux bords antérieurs de Tanus, et se prolonge sans interruption, en avant et en haut, des deux côtés, sur les grandes lèvres et les cicatrices laissées par la déchirure du périnée.

(( La forme des deux surfaces symétriques avivées ainsi produites est telle que chacune est limitée : sur la ligne médiane par une ligne verticale suivant les bords de la déchirure, depuis son sommet dans le vagin jusqu'à sa base formée par l'anus ; en haut et en avant par une ligne courbe à concavité antéro-supérieure, s'étendanl de ce même sommet jusqu'au bord interne de la grande lèvre ; en avant et en bas par une ligne droite réunissant les deux autres et dont la direction prolonge celle des grandes lèvres vers l'anus. Après la suture, la réunion de la première ligne avec sa ligne symétrique de l'autre côté formera le fond de la plaie du côté du rectum; la réunion des lignes courbes formera la paroi

(1) Verneuil, Bull, de la Société de chirurgie, séance du 14 mai 1862.

(2) Deroubaix, Presse médicale belge du 21 février 1864, n° 10.

postérieure du vagin ; la réunion des dernières lignes formera le raphé du nouveau périnée.

(( 2° On avive les lambeaux de la cloison recto-vaginale aux dépens de

Kig. 332. — Périnéorrhaphie. — Procédé de M. Deroubaix, dit procédé à double suture (*).

la muqueuse vaginale seulement, en se gardant bien d'intéresser le bord de la muqueuse rectale, qui souvent est renversée en dehors et semble se présenter au tranchant de l'instrument.

(•; i, 2, 3, pointB de luture périnéale; 1, 2, 3, 4, !i, 6, 7, points de sutuve vaginale.

RUPTURE DU PÉRINÉE. l057

a Ce principe est emprunté à la méthode américaine pour la suture vésico- vaginale, et il est d'une importance presque aussi grande que celui de se garder d'aviver la muqueuse vésicule dans celte dernière opération. Par son application, on évite d'abord Ju lésion de la muqueuse la plus délicate et la plus sensible, ainsi que l'ijémorrhagie des vaisseaux hémorrhoïdaux qui résulte de la section complète de la cloison rectovaginale ; ensuite quand la déchirure s'étend à une certaine hauteur dans le vagin, on ne s'expose pas au danger qu'il a à intéresser le tissu cellulaire interposé entre les deux muqueuses de cette cloison, à cause de son voisinage avec le repli péritonéal ; dans tous les cas, il faut prévoir que, si l'avivement porte presque sur le rectum, la plaie sera en partie en contact avec les matières intestinales, et d'autant plus exposée à s'enflammer, à se décoller et à donner lieu à des suppurations du tissu cellulaire sous-muqueux ; enfin l'avivement pratiqué superficiellement, en surface, sur la muqueuse vaginale, peut seul donner aux plaies autoplastiques toute la largeur favorable à la réunion ; l'avivement par section des bords de la fente recto-vaginale ne donne à ces plaies que l'épaisseur de la cloison et offre bien moins de points de réunion et de chance de la voir réussir.

« 3° Les points de suture n'intéressent aussi que la muqueuse vaginale ou la peau et les tissus avivés, au lieu de perforer la cloison ou de passer d'outre en outre sous les surfaces avivées destinées à reformer le périnée. L'aiguille entre à la surface libre, cutanée ou muqueuse, des lambeaux, passe sous la grande partie de la surface saignante et sort toujours dans l'aire de celte surface; puis on la fait rentrer dans le point correspondant de la plaie de l'autre côté et y décrire un trajet semblable. On obtient ainsi un affrontement parfait des surfaces; celles-ci ne sont pas seulement rapprochées, mais adhérentes déjà par le fil qui les traverse. Par là encore, on évite que les bords cutanés ou muqueux, qu'on ne peut toujours voir, au moment où Ton serre les points de suture, ne viennent se froncer, se recourber et s'adosser dans la plaie ; c'est ce qui tend toujours à se produire à ce moment quand les fils sortent au delà du bord postérieur de la plaie.

« 4° On place d'abord d'après ces principes^ et d'arrière en avant, les points de suture qui doivent réunir les bords avivés de la muqueuse vaginale, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à l'angle formé par l'éperon. On applique alors le premier point de suture du périnée proprement dit. Pour cela, on se sert d'une grande aiguille de Wutzer ; cette aiguille est enfilée (l'un double fil métallique ; elle est passée de gauche à droite selon le trajet suivant : elle entre dans la peau à 1 centimètre et demi en dehors de l'angle inférieur de la surface avivée, passe sous celte surface, va en remontant pénétrer dans l'épaisseur de la muqueuse vaginale avivée^ jusque derrière les fils déjà placés sous cette muqueuse, pour sortir ail niveau du sommet de l'angle de la déchirure ; ayant ainsi décrit la moitié FL. cnuiiCHn.L. 2*^ édit, 67

I0o8 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

de soa trajet, elle traverse de même, mais de dedans en dehors, l'autre côté du périnée.

« 5° Ce premier point de sulure ayant été placé, les extrémités des fils sont croisées momentanément sur la plaie pour rapprocher les bords de celle-ci, et favoriser l'exécution des autres points de suture. On revient alors à la série des points de suture vaginaux, et on en exécute quelques-uns, qui font suite symétriquement à ceux déjà placés. Quand on juge que l'on en est arrivé à l'endroit où il convient de placer le second point de suture périnéal, on passe celui-ci de la même manière que le premier, en ayant soin de le diriger dans les deux tiers seulement de la surface avivée et dans l'aire de cette surface, entre deux points de sulure vaginale. On reprend alors celle-ci, puis on place un troisième point périnéal, et l'on termine vers la partie antéro-supérieure de la surface avi" vée au moyen de quelques points de suture simple.

« 6° M. Deroubaix emploie la suture entrecoupée pour les points vaginaux et la suture enchevillée pour les points du périnée. Celte dernière est mieux adaptée à l'épaisseur des tissus, elle favorise mieux la coaptation et la réunion des parties profondes ; appliquée comme nous l'avons dit, elle ne permet aucun déplacement ni glissement des surfaces, inconvénients qui l'avaient fait abandonner par DiefFenbach.

« 1° Ce mode de suture n'est compliqué qu'en apparence et ne paraît tel qu'à cause des longueurs de la description ; il n'en serait pos ainsi si on l'avait vu exécuter: on pourra du reste en suivre facilement les détails sur la figure 332, qui apprendra plus que les longues descriptions. Si l'on a bien saisi le mode d'action de ce procédé, on comprendra pourquoi M. Deroubaix l'a nommé procédé à double suture, et ses avantages particuliers. La réunion des deux surfaces vagino-périnéales avivées est assurée par deux séries de sutures, les unes vaginales, les autres périnéales et profondes. Ces deux séries de sutures régnent parallèlement sur toute la hauteur de la déchirure et de l'avivement depuis l'éperon recto-vaginal jusqu'au périnée et à l'anus.

«La cloison recto-vaginale et le nouveau périnée ne font qu'un, les sutures de l'une et celles de l'autre s'enchevêtrent, se prêtent un mutuel appui et peuvent se suppléer dans le cas où l'une d'entre elles se relâcherait ou couperait les tissus. Toute la plaie est protégée antérieurement contre la pénétration des liquides vaginaux, bien plus efficacement que par le lambeau antérieur de Langenbeck. Il en résulte que ce procédé pare presque à coup sûr à l'accident le plus fréquent et le plus difficile à éviter de l'opéralion, c'est-à-dire à la réunion isolée du périnée avec persistance d'une fistule recto-vaginale.

« 8° Dans toutes les sutures qu'il applique, Deroubaix n'emploie que les fils deMarion Sims. Il en résulte que les fils fins mélalliques peuvent seuls, et sans provoquer une inflammation et des suppurations dangereuses, être employés en aussi grand nombre qu'il est nécessaire ici

traverser les tissus profondément et en tous sens, assurer un degré de striclion suffisant et rester en place aussi longtemps qu'il le faut, c'està-dire ordinairement six à neuf jours. On sait qu'au contraire les Dis de nature végétale ou animale enflamment les bords des plaies, que par suile oeux-ci se gonflent, se ramollissent et unissent par se laisser couper par ces ûls.

« 9° Commedans la méthode américaine aussi, on commence par former tous les points de suture par de très-longs fils de soie, dont on confie les chefs à un aide ; on peut ainsi entr'ouvrir les lèvres de la plaie, pour placer avec précision les derniers points, et ce n'est qu'à la fin qu'on y substitue les fils métalliques; du reste, pour opérer cette substitution et éviter la confusion des fils, on se sert de la planchette entaillée et des fils à anse imaginés par Sims. »

C'est d'après ces données que Deroubaix a plusieurs fois déjà pratiqué la périnéorrhaphie et obtenu plusieurs succès complets.]

SECTION m

MALADIES FEBRILES