CHAPITRE PREMIER
FIÈVRE PIIERPÉR4LE (1).
§ I. — Définition (2).
[[Cette maladie a été décrite sous des noms très-divers comme fièvre
(1)Dans ce chapitre, que j'ai refait presque complètement, j'ai conservé quelques passages seulement de M. Cliurcliill, et particulièrement le paragraphe de l'historique et de la contagion.
(2) BiELioGnAPHîE. Voyez : De la fièure jvierprrole, de sa nature et de son traHement. Communications à l'Académie de médecine par MM. Guérard, Depaul, Beau, Piori-y, Hervez de Chégoin, Trousseau, Paul Dubois, Ouveilhler, Danyau, Cazeaux, Uouillaud, Velpeau. Jules Guérin, précédé de L'indication bib-iograp/iiy/e des pi im ipuvx écrits publiés sur la fiècre puerpérale. Paris, 1858. — Lorain, De la fièvre puerpérale cher, la fumme, le fœiic^ et le nouvtuu-né Thèse, Paris, l.s5ô. — Charrier. De li fièvre p"erpérale observée en ls54 à la Maternité d: Pans. Thèse, Paris, 1855. — Gallard, Qu est-ce que la fièvre pberpérale? Taris, 1K6". — Behier, Conférences de Clinique médicale f nies à la Pitié, 1861-1862. — Dumontpallier, De l'infection purulente et de l'infection putride à la suile de l'accouchement. Thèse, 1857. — Billoir, De la phlébite utérine pur-rpérale. Thèse, Paris, 1857. — Thierry, Des maladies puerpérales observées à l'nôpital Sl- Louis en 1867. Thèse, Paris, 1868. — U. Trélat, Étude sur les maladies puerpérales
puerpérale, fièvre des femmes en couches, fièvre péritonéale, fièvre lenie des nouvelles accouchées, etc. ...
Déjà en 1827 Désormeaux a fait remarquer « que, si l'on appelle puerpérales les maladies qui surviennent après l'accouchement, ce ne doit être que pour indiquer la circonstance où elles se développent, et non pour en caractériser la nature ; qu'ainsi le mot de fièvre puerpérale uo, doit plus être employé comme nom spécifique, il doit même être banni du langage médical, parce que, en raison des diverses acceptions qu'on lui a données, il n'est plus propre qu'à produire la confusion. 11 faut nommer les maladies puerpérales par leurs noms propres, de métrite, péritonite, etc., comme on le fait pour celles qui surviennent en toute autre circonstance (1). »
Cette façon d'envisager la fièvre puerpérale par Désormeaux à une époque déjà éloignée de nous, ne peut pas être admise sans réserves, car à côté de la lésion locale (métrite, péritonite, etc.), il existe une altération du sang devant laquelle la lésion locale perd de son importance sans cependant s'effacer complètement. Aussi, tout en conservant l'expression de fièvre puerpérale, qui d'ailleurs est consacrée par l'usage, nous chercherons à expliquer quel sens on doit lui attribuer; nous chercherons à démontrer que fièvre puerpérale est synonyme de septicémie puerpérale et qu'elle sert à désigner une altération du sang qui survient chez les femmes récemment accouchées, par suite de l'introduction dans l'économie de matières septiques élaborées à la surface de la cavité utérine ou provenant des lésions infiammatoit^es développées à la suite de l'accouchement.
La fièvre puerpérale ne sera dès lors pour nous qu'une complication soit de la plaie utérine, soit des déchirures du col, du vagin ou de la fourchette, de la même façon que la septicémie est une complication des plaies des membres ou du tronc.]]
§ II. — Historique.
î)*après les recherches de Hulme (2), les auteurs anciens connaissaient cette maladie. Elle est décrite par Hippocrate (3) et Avicenne; [Galien, Aétius et Paul d'Egine disent tous les dangers courus par la femme, lorsqu'il y a inflammation de l'utérus et suppression des lochies, ou lochies très-fétides et de mauvaise couleur. Albucasis est le premier qui attira
(Annules d'hyrjwne publique et de médecine légale, t. XXVII, 18G7, p. 241). — D'Espiiie, Contii/iuiion à l'étude de la se/ttic"'nne puerpérale. Thèse, Paris, 187 3. — Just Lucas- Championiiièrc, lymphatiques utérins et li/mpliangile utérine, Tlièso, Paris, iSTl). — Hervieux, Des maladies puerpérales, suites de couelies. 1870.
fl) Désormeaux, Dict. de médecine e«2l volumes, art. Pueiu-érai,, t. XVIlf, 18"27.
(2) Hulme, Treati.se on the jmer/jeral fever. London, 1772.
(3) Hippocrate, Œuvres, trad. jiar Littré, t. 11; Épidémies, livi'c I; t. III, livre Kl; t. Vin, Maladies des femmes.
FlÈVllE PUERPÉRALE. 1061
l'attention sur les accidents graves que peut déterminer la rétention du placenta et des membranes. Mercatus (1) indique la rétention des secondines comme étant la cause d'accidents graves ; il dit que la rétention des lochies peut occasionner toutes les maladies aiguës, et décrit l'inflammation de la matrice qu'il faitdépendre d'un travaillaborieux]. Plater (-J) (1602) l'attribue à l'inflammation de l'utérus ; Sennert (3) (165(i) la décrit et préconise le traitement par la saignée; Rivière (4) (1(374) l'attribue à la suppression des lochies, et Sylvius (1674) à un écoulement insuffisant des lochies; Willis (5) (1682) partage l'opinion de Plater. Cette affection est mentionnée par Raynalde, Pechey (6), Strolher (7) (celui-ci est le premier qui lui donna le nom de fièvre puerpérale), par Yiardel (8), Peu (9), J. Mesnard (10) et d'autres auteurs anciens, en France. [En 1746, dans une épidémie qui eut lieu à Paris, Colles de Villars et Fontaine observèrent un certain nombre de fièvres puerpérales en ville et à l'Hôtel-Dieu.] Les Allemands en avaient fait mention.
Les recherches ont prouvé depuis longtemps que la fièvre puerpérale est surtout épidémique et qu'elle exerce ses plus grands ravages dans les populations hospitalières. Partout on la rencontre plus fréquemment dans les classes inférieures que dans les supérieures. Cette dernière remarque est plus vraie encore à Dublin qu'à Londres.
Pour plus amples renseignements, j'ai dressé (le plus exactement que j'ai pu) une liste chronologique des différentes épidémies avec le nom des auteurs qui les ont signalées et décrites. J'ai indiqué aussi, toutes les fois que cela était possible, les caractères anatomo-palbologiques qui ont été notés. [Nous y avons ajouté l'indication de quelques épidémies qui avaient échappé aux recherches de l'auteur, et nous avons cru combler une lacune en faisant connaître, toutes les fois que la chose nous a été possible, les sources bibliographiques.]
(1) Mercatus, Opéra, t. III, De muUeribus affectibus, lib. IV, cap. iv, vu, viii, x.
(2) F. Platerus, Praxens medicœ, 1686.
(3) Sennertus, Opern onmia. Paris, 1641.
(4j Sylvius, Opéra medica. Amstelodami, 1G80; — Spach, Gynœciorum sive demulierum fum communibus tum gravidarum parientium affectibus et morbis. Argentorati,
(5) Willis, Opéra omnia. Lugduni, 1G76, t. I, p. 175 et suiv.
(6) John Pechey, Treatise ofthe diseuses ofmaids, big-bellied women, childbed-wornen. Londini, 1G96.
(7) Strothei-, Criticon febrium or a critical Essaij on fever. Londini, 1718.
(8) Viardel, Observations sur la pratique des accouchements. Paris, 17-48.
(9) Peu, La pratique des accouchements. Paris, 1694.
(10) Jacques Mesnard, Le guide des accoucheurs. Paris, 1743.
DATES. LIEVX.
CARACTÈRES
AUTEURS
sooncES.
Paris.
Peu.
Peu, La -pratique des accouchements. Paris, 1726, in-8.
Paris.
Péritonite, mérite, etc.
Malouin.
Maladie des ovaires.
Jussieu.
Lyon.
Périionite, phlébite utérine.
Doulcet,
Doulcet, Mémoire sur la mala-^ie qui a a'taqué en différent' temps les femmes en couche à. l'Hôlel-Uitu de Par. s. Paris, 1782, in-4.
Paris,
Miitrite , érysipèle.
Pouteau.
Londres.
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Leake, PracVcal Observations on the childbeb fever. London, 1770, ln-8.
17ol.
Aberdeea.
Gordon.
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Péritonite.
White.
White, Avii aux femmes enceinfes et en couches, ou Traité des moyens de prévenir et de guérir les maladies qui les affligent da7is ces deux états. Paris, 1774, in-12.
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Jo-. Clarke.
Clarke, An Essay on ihe épidémie diseuse of Lying in ivomen, in the years 1787 a>id 17S8. London, 1788, in-4; Pratical Essays on the management and on the inflammatory and fébrile diseases of Lying in women. London, 1793, iu-S.
Londres.
Londres.
Péritonite partielle.
Leake.
Leake, Practical Observations on the childbeb fever. London, 1770, in-8.
Londres.
White.
White, Avis aux femni's enceintes et en couches, ou Traité des moyens de p'^iveiiir et de guérir les ni'iliidies q:i l^-s affligent iians ces deux états. Paris, 1774, in-12.
Eilinbur-h.
Young.
Pa is , Londres , Vienne.
Tenon, Doulcet, etc.
Dublin.
Péritonite.
,los. Clarke.
DATES
LIEUX
CAniCTÈRES.
AUTEDllS.
SOURCES
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Péritonite, mé trite.
Doulcet.
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Péritonite.
Osborn.
Paris.
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Gottingue.
Oiiander.
Londres.
Péritonite, mé trite.
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Londres.
Métrite, péritonite, etc.
Jos. Clarke.
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Péritonite.
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Gordon, On ihe puerpéral fever of Aberdeen, lu 1789-1702. Edinburgh, 1822.,
Vienne.
Péritonite;,phlé-
bite.
Jeeger.
Dublin.
Péritonite.
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Péritonite.
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Hey, A Treatise on the pue''-peral fever, illuslrated hy cases, which occurred in Leeds and its viciuity, in the years 1809 and 1812. London, 1815, in-8.
Heideiberg.
Nœgele, Bayrhoffer.
Bayrhoffer, Bemerkungen iXber das epidemiscUe Kinnhetterinnenfeber.
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Nœpele, Schi'derung des Kindbeltfiebers. Heideiberg, 1812, in-8.
Holloway, London.
Péritonite.
Dun.
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Hey,
Sunderland, comté de DurhainetdeNorhumberlaiid , Dublin.
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Armstrong, Facts and observations relative to the fever commonlij called puerpural. London, 1819, n-8.
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Paris.
Phlébite utér., Tiétrite, périlon.
Tenon.
Pensylvanie (Éats Unis.
Péritonite.
De-wees.
1064 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
DATES
LIEUX
CARACTÈRES
AUTEURS
SOURCES
Dublin.
Féiitonite.
CoUins.
A'ienue.
Boer.
Glasgow.
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Edinburgh.
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Campbell, A Treatise on the ejnlîtmic puerpéral fever, as it prevailed in Jidinburgh in 1821-18:2, With an Essay of the D' Gordon, On the puerpéral fever of Aberdeen in 1788-1792. Edinburgh, 1822, Ili-S.
Glasgow, Stirling.
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Campbell.
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CoUins.
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Gooch, An Account of some of the most important diseases of ivomen. London, 1829, in-S.
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Ferguson, Essnys on the most important diseases of women, part. I, Puerpéral fever. London, 1839, 1 vol in- 12.
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Lugol, Observations de péritonites pw^rpérales recueillies à l'hôpital Saint Louis (Journal des progrès, 1829, t. XIX, p. 187 à 230).
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Inflammation du péritoine, de l'uterus et de ses annexes, et péritonite utérine.
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Tonnelle, Traitement de la fièvre puerpérale, et en particulier des saignées locales en généml, etc., Thèse. Paris, 1830, in-4; Des fièvres puerpérales observées à l'hospice de la Maternité en 1829 (Archives générales de médecine. Paris, 1830, t. XXII, xxm).
1840, par occasion.
Londres, Birming ham et Dublin (Lyinj in Hos|jital).
K. Kenne ly.
Paris (llaterniti' .
Cruveilhier.
Cruveilhier, Anaiomie patholngique du corps humain, 13« livr., contenant : des maladies des ferames en couche en général, et du typhus puerpéral en particulier, avec trois planches coloriées présenlant les caractères de la maladie observée pendant près do trois ans de pratique à l'hospice de la Maternité. 1830-1832.
DATIÎS,
Ijllîl X.
CAnACTKRES.
AUTEURS
SOIIUCHR.
Paris (Maternilé;.
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Berier-Fontaine, Typhus puerpéral observé à la Maternité en 1831, thèse. Paris, 1835, in-4.
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Bartsch.
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Péritonite, pieurite.
Beatly.
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Paris (Maternité), Hôtel-Dieu , hôpiial Saint-Louis.
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Bidault et Arnoult, Note sur l'épidémie de fièvre puerpérale qui a régné à l'Hôtel-Dieu, à l'Hôtel-Dieu annexe et à l'hôpital Saint-Louis, pendant les années 1843 et 1815 (Gazette médicale, 1845).
MALADIES DES FEMMES APRES h ACCOUCHEMENT,
DATES
LIEUX
CARACTÈRES
AUTEUUS.
SOURCES
Rouen, Rennes.
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M'Clintock.
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Arueth, JVote sur le moyen proposé et emiloyé par M. Semmelvm pour empêcher le déoeloppement des épidémies puerpérales (Aivi. d'hyg, piubl., 1851, t. LV, p. 286).
Berne.
Herinan,
Brakel,\Vestphalie.
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Zandyck, Etudes sur la fièore pueipérule épidémique, et en particulier sur l'épidémie qui a régné à Dunkerque de juin 1854 à mars 1855 [Revue médicale. Paris, 1856).
Paris (Maternité.
Péritonite, phlébite, fièvre puerpérale (pas de lésion locale).
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Tarnier, Recherches sur l'état puerpéral et sur les maladies des femmes en couches. Paris, 18o7, thèse pour le doctorat. De la fièvre puerpérale observée à l'hospice de la Maternité. Paris, 1858.
Paris (Cliolque el Hôtel-Dieu).
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Lepetit, De la fièvre puerpérale, épidémie observée en 1856 à Chôpital des cliniques (-t à l'HôtelDieu de Paris, thèse. Paris, 1856, in-4.
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Dor, Épidémie de fièvre puerpérale à Prague [Gazette hebdomadaP'e de médecine, 1858, t. V, p. 516).
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Virchow, Etude sur les maladies puerpérales qui ont régné à la Charité de Berlin (Gazette hebdomadaire de médecine, (858, t. V, p. 516).
Wclsingfors.
Pjppinskoeld.
DATES
LIKUX.
cahactères.
lUTEUnS.
souncES.
Munich.
Fièvre typhoïde
Kerschensteiner.
Turin.
Fièvre lyphoïde
Giordano.
Berne.
VonFranque.
Wurzbourg.
Von Franque.
Pfîigue.
Herman.
Phlébite utérine, métro-pérlt<jnite, péritonite, érysipèle.
Témoin.
Témoin, La Maternité de Paris en 1839, thèse, Paris, 1860.
Wufzbourg.
Fièvre typhoïde
Weber.
Dublin.
Denham.
Deiiham, On the récent Epidémie nf Puerpéral fever in Dublin {Dublin Journal, novembre 1862).
§ III. — TVature de la maladie.
[[Les opinions sont encore partagées sur la nature de la maladie : les uns avec P. Dubois, Danyau, Depaui et Tarnier font consister la maladie dans une altération primitive du sang, et considèrent les lésions inflammatoires, que l'on constate à l'autopsie, comme résultant de l'état général ; les autres avec Robert Lée (l), Bouillaud, Cazeaux, Cruveilhier, Jacquemier, Pajot, Velpeau, Bebier et Gallard, pensent que la lésion locale est le fait primordial de la maladie, et que c'est elle qui est le point de départ des accidents généraux.
Quoi qu'il en soit, les uns comme les autres admettent un état général ; mais tandis que les essentiulistes pensent que les lésions locales se subordonnent à l'état général et qu'elles peuvent manquer dans un certain nombre de cas, et l'état général constituer alors toute la maladie, les localisateurs au contraire admettent qu'il existe toujours une lésion locale primitive et que c'est elle qui est l'origine des accidents généraux.
Lorsque nous aurons passé en revue les faits sur lesquels s'appuient les essentialistes et que nous aurons reconnu que ces faits n'ont pas la valeur qu'on a voulu leur accorder, nous cbercherons à nous rendre compte de l'importance des lésions locales.
(1) Robert Lee, On researches on the more im(torta>^t diseases of women. London, 1833, p. 3.
1068 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
A . -— Arguments en faveur de Vessentialité. — Les faits sur lesquels s'appuient les essentialistes sont :
1° L'absence dans un certain nombre de cas de lésions à l'autopsie;
2° Le développement de la maladie pendant le travail et une terminaison rapidement fatale, alors qu'il était encore impossible d'invoquer les conséquences du traumatisme-utérin ;
3° La transmission de la maladie à des femmes qui n'étaient point enceintes et qui avaient donné des soins à des accouchées atteintes de fièvre puerpérale;
4° Le développement chez le fœtus et le nouveau-né des lésions de la fièvre puerpérale ;
5° La variabilité et la multiplicité des lésions ;
6° La contagion.
Examinons successivement chacun de ces arguments, et voyons quelle en est la valeur.
1° L'absence dans un certain nombre de cas de lésions à V autopsie.
Depaul(l), etaussiTardieu(2), Bourdon (3), Bouchut (4),Voillemier (5), ont rapporté des cas de fièvre puerpérale sans lésions. M. Tarnier dans sa thèse inaugurale en a rapporté trois observations ; mais nous ferons remarquer que ces trois observations n'ont pas été recueillies par luimême et qu'elles lui ont été communiquées par d'autres observateurs.
« L'un de ces observateurs, dit M. Gallard, était notre camarade d'internat, M. Moysant; je le priai de me faire assister à une de ces autopsies extraordinaires et il s'y prêta de fort bonne grâce; car, suivant lui, elles étaient comimunes dans le service auquel il était attaché. Un jour donc, je fus prévenu par lui et devant moi il examina tous les organes d'une femme morte de suites de couches en me faisant remarquer que l'utérus, incisé en différents sens, ne contenait pas une seule goutte de pus. Cette constatation une fois faite et après avoir bien étudié que cette autopsie était en tout point semblable à celle dont il avait donné la relation à M. Tarnier, je repris les organes génitaux qui avaient été jugés sains, et en quelques coups de scalpel, je découvris à la base des ligaments larges, au niveau de la réunion du col avec le corps de l'utérus, deux veines remplies de pus.
« La même démonstration a été faite il y a peu de temps, par un de mes élèves dans le service de Virchow, en présence non pas du maître, mais d'un de ses chefs de clinique les plus autorisés, et il a été démontré, par l'ouverture d'une veine remplie de pus, qu'une prétendue fièvre puerpé-
{\) Depaul, liuUet. de l'Acad. de méd., t. XXIII, p. 395.
(2) Tnvd'ioa, Jounifd des cn7i)Uiissancei méd -cJùr., décembre 1841, p. 23;].
(3) Bourdon, Notice sur lu fièvre jmerpérale {llevue méd. 1838, t. II).
(4) Bouchut, Étude i>ur la jièore puerp. {Gaz . méd. 1844, p. !)0).
(5) Voilloniier, Jon/'Wû/ des ron7iois.<! . iiuhl.-chir. ,Tanv. 1840, p. 3.
FIÈVUE PUERPÉRALE. 1069
raie n'était autre chose qu'une infection purulente due à une plilébite utérine (1).»
Les observations de fièvre puerpérale sans lésions, bien que rapportées par les auteurs que nous venons de citer et qui jouissent à juste titre de la plus grande considération ne nous paraissent donc pas absolument concluantes, car il est bien possible que la lésion ait été méconnue dans un certain nombre de cas. D'ailleurs, en admettant qu'on ait pu rencontrer des cas où l'on n'ait constaté ni phlébite, ni lymphangite ni péritonite, une plaie quelconque des organes génitaux suffît à elle seule pour nous rendre compte de la mort, on peut bien admettre en effet que la matière septique élaborée à la surface de la cavité utérine a pu traverser les lymphatiques ou les veines sans y déterminer d'inflammation, et produire des modifications du sang capables d'entraîner la mort.
2° Le développement de la maladie pendant le ti^avail, et une terminaison inpidement fatale alors qu'il était encore impossible d' invoquer les conséquences du traumatisme utérin.
Les faits de développement de la maladie avant l'accoucbement sont rares et sont amoindris par les faits contradictoires très-nombreux. Ne voyons-nous pas en effet tous les jours des femmes enceintes séjourner dans les salles d'accouchement et ne jamais contracter la maladie? Eu 1862, M. Pajot a fait coucher cent femmes enceintes dans des lits voisins de femmes atteintes de fièvre puerpérale, et jamais il n'a vu une seule fois la fièvre se développer chez celles qui n'étaient pas accouchées,
M. Tarnier a rapporté un cas de fièvre puerpérale survenue pendant la grossesse, et, dans la relation qu'il nous fait de l'autopsie, nous trouvons que « l'utérus est bien revenu de lui-même, que quelques-uns de ses sinus contiennent du pus, que sa cavité contient un détritus put7nlagineux (2) ». Ce fait ne nous semble nullement prouver que le développement de la fièvre puerpérale peut se faire avant l'accouchemenî, mais seulement que des lésions inflammatoires peuvent se produire très-rapidement et même avant l'expulsion du fœtus et être suivies d'accidents généraux graves pouvant entraîner une issue fatale. Ce développement de la phlébite avant raccoucheraent n'a, d'ailleurs, rien qui doive nous surprendre, la compression produite par le fœtus et la gêne de la circulation qui en est le résultat, suffisent pour nous rendre compte de sa production.
°à° La transmission de la maladie à des femmes qui n'étaient point enceintes et qui avaient donné des soins à des accouchées atteintes de fièvre jmeiyér aie.
Ces faits sont très-rares, puisque Depaul (3) n'en a cité qu'un seul cas et Tarnier deux {^), et il paraît bien plus probable d'admettre que les cas
(1) Gallard, Discours "prononcé à la Société médicale des hôpitaux, le 1 1 février 1870.
(2) Tarnier, De la fièure puerpérale, observée à l'hospice de la Maternité. Paris, 1858, p. 158.
(3) Depaul, De la fièvre puerpérale, com7nunicalions à ÏÂcad. de méd, 1858; p. 33. (i) Tarnier, De la fièvre puerpérale. 1858, p. 158.
1070 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCODCHEMENT.
de péritonite observés par eux sont des faits accidentels. De ce que les femmes qui donnaient des soins à des malades atteintes de fièvre puerpérale ont présenté les symptômes de la péritonite, ce n'est pas un motif pour admettre dans ce cas l'axiome des anciens : Post hoc, ergo propter hoc. D'ailleurs, si nous étudions avec soin la relation des deux observations de M. Tarnier, nous verrons qu'elle est loin d'entraîner la conviction. Dans l'une de ces observations, il s'agit d'une élève sage-femme de la Maternité qui a présenté quelques troubles de la menstruation à l'époque qui a précédé l'appariiion des accidents. « L'écoulement menstruel, dit M. Tarnier, a été irrégulier et incomplet. Depuis ce temps, malaise général, perte des forces, inappétence, bouche mauvaise. » A l'autopsie on a constaté les lésions de la péritonite.
Qui nous dit que, dans ce cas, l'on n'a pas eu affaire à une péritonite survenue sous l'influence de quelque trouble de la menstruation? Ce qui nous fait supposer qu'il a pu en être ainsi, c'est la coïncidence du début des accidents avec un écoulement menstruel irrégulier et incomplet.
Quant au second cas qui ne fut pas suivi d'autopsie puisque la malade a guéri, il nous semble encore mieux indiquer que le précédent que la péritonite fat bien le résultat d'un trouble de la menstruation, car la malade eut au second jour de ses règles une suppression du flux menstruel qui concorda avec l'apparition de la douleur de ventre. Il semble dans ce fait qu'on doive reconnaître l'existence d'une bématocèle péri-utérine et nous regrettons que l'observation de M. Tarnier ne nous signale pas les résultats du toucher qui auraient peut-être révélé au pourtour de l'utérus l'existence d'une collection sanguine.
4°Ze développement, chez le fœtus et le nouveau-né y des lésions de la fièvre puerpérale.
Le développement chez le nouveau-né de lésions péritonéales semblables à celles que l'on observe chez les femmes en couches ne paraît nullement propre à prouver que lamaladie est essentielle, mais simplement que la péritonite peut se développer chez le nouveau-né probablement dans des conditions semblables à celles de la femme qui vient d'accoucher et avoir pour point de départ l'inflammation de la peau au voisinage de l'ombilic. La similitude des lésions chez la femme et le nouveau-né, déjà entrevue par Duhamel (1), fut plus tard admise par Lorain, non-seulement pour le nouveau-né, mais aussi pour le fœtus encore contenu dans la matrice.
M. Lorain (2) a fait lui-même remarquer l'analogie que présente l'état du nouveau-né avec celui d'une femme accouchée récemment, et, comparant la plaie ombilicale à la plaie utérine, il appelle la sécrétion purulente
(I ) Dnliamcl, Considérations sur la fiôvre puerpérale et sur les rapports pathologiques qui existent entre tes mères affectées de celte maladie et leurs enfants. Thèse de Paris,
(2) Lorain, De la fièvre puerpérale chez la femme, le foetus et le nouveau-né. Tiièse, Paris, iSoi.
FIÈVRE PUEKPÉRALE. 1071
qu'elle fournit du nom de lochies ombilicales. Mais après cette remarque très-judicieuse, l'auteur préfère admettre que la péritonite qui survient chez le nouveau-né est le résultat d'un état général de l'organisme qu'on désigne sous le nom de fièvre puerpérale, plutôt que de croire que l'inflammation de la peau qu'on rencontre si souv.ent au voisinage de Tombilic est le point de départ des accidents généraux. C'est là une opinion personnelle qui n'est pas sufQsamment démontrée.
Quant aux fœtus qui présentaient une inflammation péritonéale, expression de la fièvre puerpérale, M. Lorain ne nous paraît pas avoir démontré d'une façon bien probante que l'altération locale peut être mise réellement sur le compte de la lièvre puerpérale, car il a admis a qu'une femme qui met au monde un fœtus mort-né, lequel a succombé à une péritonite, peut ne présenter elle-même aucun symptôme morbide, ni avant ni après l'accouchement (1). » Cette transmission de la maladie au fœtus encore contenu dans la cavité utérine, la femme étant d'ailleurs exempte de la maladie, est difficile à comprendre, et de plus, elle est contredite par ce fait que, 7 fois sur les 10 cas recueillis par M. Lorain, les femmes qui ont mis au monde ces fœtus venaient du dehors, et n'avaient séjourné à l'hôpital que quelques heures avant d'accoucher; or M. Lorain admet que l'hôpital est le foyer d'infection épidémique; comment se fait-il donc que ces fœtus aient pu contracter la fièvre puerpérale alors que les mères n'avaient pas encore été soumises à l'influence épidémique? 5° La vatnabililé et la multiplicité des lésions.
La multiplicité des lésions encore admises comme preuves de l'essentialité parait en rapport avec la nature des organes génitaux eux-mêmes dans la composition desquels entrent des parties si diverses et semble devoir être rapprochée des lésions multiples que l'on observe dans les plaies du côté des membres. Dans ces dernières, en efl"et, on voit survenir tantôt des phlegmons, tantôt des phlébites, tantôt des lymphangites, tantôt la gangrène, tantôt la pourriture d'hôpital, saiis que pour cela on ait cherché à démontrer qu'elles étaient dues à un état général préexistant. De même, du côté de l'utérus, nous voyons survenir la métrite,les phlegmons péri-utérins, la phlébite, la lymphangite, et comme conséquence de cette dernière la péritonite.
Quanta l'argument tiré de la variabilité des lésions suivant l'influence de ce que l'on a appelé le génie épidémique, je ne crois pas qu'il ait l'importance que certains auteurs lui ont attribuée. M. Charrier a voulu établir que dans une épidémie qui a sévi en 1854 à la Maternité de Paris, la fièvre puerpérale avait revêtu la forme pectorale, et que la pleurésie avait été le type de cette épidémie. Les observations de M. Charrier paraissent prouver simplement que des femmes enceintes ou récemment accou-
(1) Loraiiij De la fiéure puerpérale chei lu femme, le fœtus et le nouveau-né. Paris, 1855, p. 19.
1072 MALADIES DES FEMMES APRÈS L'ACCOUCHEMENt.
chées oQt pu contracter des pleurésies qui ont été plus graves qu'elles ne le sont habituellement, à cause de l'état d'affaiblissement qui résulte chez la femme de la grossesse et de l'accouchement.
De plus cette production de la pleurésie n'est point spéciale à la fièvre puerpérale. Velpeau (1) a publié en 1826 un mémoire ayant pour titre: Pleurésies à la suite des grandes opérations chirurgicales ou d'une suppuration plus ou moins abondante, dans lequel nous trouvons une observation de suppuration du membre thoracique compliquée d'infection purulente chez un malade qui mourut le quatrième jour, à partir du premier frisson et où l'autopsie n'a révélé qu'un épanchement purulent dans une des plèvres.
Ce fait nous prouve donc bien que la fièvre puerpérale n'a pas seule le privilège de déterminer la suppuration de la plèvre.
Les pleurésies purulentes qui se développent dans le cours d'une fièvre puerpérale doivent être rapprochées des arthrites suppurées que Ton observe assez souvent dans la fièvre puerpérale et dans la septicémie des blessés, et ne sont point en rapport avec ce que l'on a désigné sous le nom de génie épidémique, mot qui ne signifie rien et qui ne sert qu'à cacher notre ignorance des causes réelles des maladies.
Du reste, en admettant qu'un génie épidémique spécial puisse favoriser plus particulièrement le développement de certains accidents locaux, cela ne suffirait pas pour nous faire admettre que la ma'adie ne résulte pas d'une intoxication du sang par un agent septique. Ces influences épidémiques peuvent tout au plus déterminer la forme spéciale de la maladie, mais elles sont incapables d'en être la cause immédiate.
6° La contagion.
On a encore invoqué la contagion pour admettre le caractère essentiel de la maladie, et Jacquemier (2) disait que si la contagion était bien démontrée dans la fièvre puerpérale, ce serait une preuve de l'essentialité de la maladie.
La contagion qui nous paraît assez bien démontrée n'est pas pour nous une preuve de l'essentialité de la maladie, et nullement un argument contre la localisation primitive de la maladie. Car pour nous la fièvre puerpérale étant le résultat d'une intoxication du sang par une matière septique produit de la fermentation du pus dans l'utérus, il nous semble tout naturel d'admettre que quelque germe, quelque ferment puisse se transporter par l'intermédiaire de l'air d'une femme à une autre, et déterminer des phénomènes de fermentation, absolument de la môme façon que dans les flacons de M. Pasteur on voit les matières qui y sont contenues^ entrer en fermentation ou, au contraircj se conserver intactes suivant qu'il y a ou non contact de l'air atmosphérique qui sert de véhicule aux germes contenus dans son sein.
(t) V(;li)oau, liovue ■médicale. 18'2C.
(Vj Jacquemier, Gazette hcbdôuiadaire. Décembre ISS?.
B, Rôle des lésions locales dans le développement de la maladie. — Après avoir ainsi admis que les faits sur lesquels on s'est appuyé, pour démontrer la nature essentielle de la maladie, ne présentent pas la valeur qu'on a voulu leur attribuer, nous devons envisager quel est le rôle des lésions locales et quelle en est l'importance au point de vue du développement des phénomènes généraux.
Parmi les auteurs qui admettent l'origine des accidents dans une lésion locale, nous avons déjà cité Robert Lee, Bouillaud, Gazeaux, Beau, Gruveilbier, Jacquemier, Pajot, Velpeau, Béhier, et Gallard ; mais ces auteurs diffèrent sur la lésion locale qui est le point de départ des accidents.
Les uns, avec Béhier, attribuent la mort à la phlébite utérine, les autres avec Beau, Jacquemier, Yelpeau, Gazeaux, la mettent sur le compte de la péritonite.
Bouillaud, en 1825, a attribué l'état général au mélange du pus avec le sang et il cite les expériences de Baglivi, Magendie et Gaspard pour étayer sa manière de voir. Dumontpallier (1), en 1857, avait admis que la maladie décrite sous le nom de tièvre puerpérale n'était en réalité le plus souvent qu'une infection purulente ou une infection putride. Hervez Je Chegoin, qui partage la même opinion, pense que la source de l'infection est à la face interne de l'utérus.
Plus récemment M. Just Lucas Championnière (2) a fait jouer un rôle important à la lymphangite utérine, qui explique selon lui le développement de la péritonite glace au voisinage immédiat des vaisseaux lymphatiques avec lepéritoine, lorsque ces vaisseaux s'enflamment ou charrient des matières septiques.
Gette diversité d'opinions se conçoit assez bien, parce que ces auteurs n'ont pas fait jouer un lôle assez important à l'altération des sécrétions de la cavité utérine qui est l'origine des troubles généraux. G'est faute d'avoir recherché dans les produits fermentes de cette cavité le point de départ de l'intoxication que la question est restée insoluble.
Nous admettrons certes que ces lésions locales (phlébite, lymphangite péritonite) ont une importance très-grande, mais qu'elles ne sont cependant pas nécessaires.
Il suffit, pour apprécier la valeur de ces lésions, de faire remarquer que chez certaines femmes récemment accouchées, il existe des lésions locales importantes qui n'empêchent pas la guérison de survenir, tandis que chez d'autres avec des lésions peu importantes la terminaison fatale se produit rapidement.
Nous pouvons parfaitement nous rendre compte de ces différences en
(1) Dumontpallier, De l'infection purulente et de l'infection putride à la suite de F accouchement, thèse, 1857.
(2) Just Lucas-Championnière, Lymphatiques utérins et lymphangite utérine, thèse, Paris, 1870. . .
FL. CHORCHILI,. 2* éd. 68
1074 MALADIES DES FEMMES, APRÈS L'ACCOUCHEMENïi
admettant que dans le premier cas l'agent septique ou septine n'a pas été absorbé, tandis que dans le second l'absorption a eu lieu.
Lorsque la septine pénètre ainsi dans les vaisseaux, elle nous paraît avoir ane influence très-marquée sur le développement des lésions inflammatoires, de la même façon que l'introduction de la même septine à la suite des piqûres anatomiques détermine des phlegmons, des adénites.
Les lésions inflammatoires ainsi développées devront participer de la nature infectieuse de la pluie utérine et seront à leur tour pour la malade un nouveau foyer d'infection. L'analogie nous permet de supposer qu'il en est réellement ainsi, nous savons en effet que les suppurations qui résultent de l'introduction dans l'économie de certains agents septiques tels que la morve, la syphilis acquièrent des propriétés identiques à celles du virus qui leur a donné naissance.
Dans un certain nombre de cas, la phlébite, l'angioleucite, la péritonite peuvent manquer, et les lésions consistent simplement dans la plaie placentaire ou quelque déchiiure du col du vagin ou de la fourchette qui a permis l'inoculation de la septine. De celte façon s'explique la mort dans des cas ou l'autopsie n'a révélé ni lymphangite, ni phlébite ni péritonite. La terminaison fatale sans ces lésions n'a rien qui doive nous surprendre, car on sait que l'inoculation dans le cours des dissections de matières septiques peut entraîner des accidents formidables et même la mort sans qu'il existe de lésions sensibles et lorsqu'il ne se trouve qu'un ganglion engorgé pour attester le passage de l'agent septique.
C. — Idtntité de la fièvre puerpérale et de la septicémie des blessés. — Cette identité une fois admise, les accidents qui résultent de l'introduction dans l'économie de la septine provenant de la plaie utérine doivent être semblables à ceux qui résultent de l'introduction de la même substance chez les individus atteints de plaies et devenus septicémiques. L'observation clinique montre qu'il en est réellement ainsi. En effet, la flèvre puerpérale règne épidémiquement comme la septicémie des blessés ; elle se montre dans les services d'accouchement alors que la septicémie existe dans les salles de chirurgie; quant aux symptômes, ils sont en tous points semblables à ceux qu'on observe chez les malades atteints de septicémie ou de pyohémie.
Partant de cette identité et partageant les idées de Virchow, Billroth, et Verneuil (1) au sujet de la pyohémie des blessés, nous admettrons que l'infection purulente qui se montre quelquefois dans la fièvre puerpérale et qui paraît surtout liée à la phlébite utérine, est une terminaison de la septicémie puerpérale; nous admettrons que c'est un empoisonnement du sanj:, plus des lésions fortuites sur-ajoulées (abcès métastatiques). L'analogie de la fièvre puerpérale et de la fièvre traumatique des blessés
(1) Verneuil, Discours à l'Académie de médecine, 8 juin 1869.
déjà admise par Simpson, Cruveilhier (1), Gallard (2), vient d'être mise en évidence par M. D'Espine (3), qui paru ne Série d'expériences failos sur les animaux a démontré manifestement que la fièvre puerpérale n'était en l'éalilc que le résultat de l'introduction dans la circulation de matières septiquos provenant de la cavité utérine.
Nous emprunterons au mémoire de M. D'Espine un certain nombre des faits qui vont suivre.
0 Depuis, dit-il, que les recherches anatomo-pathologiques ont marché de pair avec une observation clinique plus rigoureuse et plus importante, on a été obligé de reconnaître que la puerpéralité n'est pas régie par des influences ou des lois spéciales, et que, si les conditions anatomiques particulières au traumatisme utérin et les modifications imprimées à l'organisme par la gestation peuvent donner un cachet particulier au processus pathologique, néanmoins ^7 n'y a pas de différence d'essence de nature, entre les fièvres puerpérales et les fièvres chirurgicales ; elles sont sœurs; les découvertes faites dans un de ces domaines s'appliquent du même coup à l'autre, de sorte que, si l'on parvient à résoudre la question de l'ititoxication purulente, de l'érysipèle, de la pourriture d'hôpital, en un motde tuuslesempoisonnements auxquels sont exposés les blessés, on aura résolu en même temps les problèmes que soulève l'élude des fièvres puerpérales. »
Si nous ailmettons que la femme récemment accouchée est dans des conditions analogues à celles des blessés, nous devons montrer que ces conditions existent réellement.
Lorsqu'une femme vient d'accoucher, le placenta se détache et l'utérus se rétracte de façon à réduire considérablement le volume de la plaie placentaire. Les sinus utérins divisés au niveau du placenta s'oblitèrent par thrombose et bientôt il s'écoule de la cavité utérine un liquide à aspect purulent que Ton a désigné sous le nom de lochies. Cet écoulement se taiit ordinairement au bout de peu de jours. Mais, en même temps qu'il se produit, il existe assez souvent une légère accélération du pouls et une certaine élévation de la température qui coïncident avec le début de la sécrétion lactée. Ce léger mouvement fébrile mis, par la plupart des auteurs, sur le compte de la sécrétion lactée, en parait indépendant et semble résulter d'une introduction légère et passagère de matières septiques au sein de l'organisme. Ce qui nous paraît plaider en faveur de cette opinion, c'est laljsence souvent remarquée de tout mouvement fébrile chez les multipares, lesquelles plus fréquemment que les primipares sont exemptes des déchirures du col ou de la fourchette, qui sont les voies d'inoculation de la matière morbifique. Mais, dira-t-on, la plaie utérine existant chez l'une comme chez l'autre, elle doit pouvoir permettre chez l'une comme
(1) Graveilhiei', Atlas d'anot. pnth., 13e livraison.
(v) GallarJ, [)t/>-'0'irs irroaoïicé à la Sociité méii-nle des hôpitaux, 11 février 1870.
{'i) D'Espine, Contribution à l'histoire de la septicémie puerpérale, 187 3.
1076 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
chez l'autre l'introduction de l'agent septicémique; à cet argument, il n'y a qu'à répondre que les vaisseaux de la surface placentaire étant normalement oblitérés au moment où la sécrétion loc&iale s'établit, et ne pouvant dès lors servir de porte d'entrée à l'agent toxique, c'est bien (a déchirure qui est la voie d'inoculation de cet agent.
Lorsque la convalescence de l'accouchement se passe régulièrement, le mouvement fébrile n'est que passager et disparaît bientôt. Mais quelquefois l'utérus ne se rétracte pas, comme cela s'observe à la suite de certains accouchements laborieux, ou après les hémorrhagies de la délivrance. S'il survient alors une fermentation des lochies, le produit de cette fermentation, la septine venant à s'introduire dans l'économie, déterminera l'apparition des accidents septicémiques.
Les expériences de Gaspard, celles de Ducrest et Gastelnau sur l'introduction de substances purulentes et putrides dans le sy^stème circulatoire, ont parfaitement démontré l'existence de cet agent toxique. M. D'Espinea fait sur les animaux une série d'expériences qui montrent l'action plus ou moins toxique des lochies suivant leur degré d'altération. Ces expériences, qui sont au nombre de treize et qui comprennent quatre séries différentes, ont été entreprises sur des lapins ou des cobayes. Voici le résumé de ces expériences.
4" série. — L'injection dans le tissu cellulaire d'un lapin ou d'un cochon d'Inde faite avec une solution filtrée de sang normal, de mucus vaginal, ou d'eau de l'amnios ne détermine pas la fièvre.
'2.° série. — Le sang recueilli après la délivrance et injecté dans le tissu cellulaire ne détermine pas de fièvre appréciable.
3° sé7ne. — L'injection d'une solution filtrée des lochies recueillies à la fin du premier jour, détermine toujours une fièvre marquée, mais sans autres signes d'intoxication et sans altération notable de la santé ; la fièvre ainsi produite disparaît aussi vite qu'elle est venue.
4° série. — L'injection dans le tissu cellulaire sous-muqueux d'une solution filtrée de lochies recueillies h partir du troisième jour détermine une lièvre vive, persistante, un abcès à l'endroit de l'injection et entraîne souvent la mort de l'animal au milieu des signes de la septicémie.
H. Nature de l'agent septique. — Maintenant que nous avons admis qu'il se produit, à la surface de la plaie utérine, un agent septique capable de déterminer, lorsqu'il pénètre dans l'économie, l'altération du sang, nous devons nous demander quelle est la nature de cet agent, et par quelles voies il peut arriver au contact du sang.
«La décomposition naturelle des matières organiques, ditM. Faye, donne lieu à l'émission de deux genres de matières qu'il importe de ne plus confondre : l'un sensible à l'odorat et parfaitement innocent à petites doses, à savoir, les gaz puants ou méphitiques; l'autre inodore, impalpable et invisible, ïnais doué d'une sorte de vie et d'une incroyable faculté de disséminaliun : .celui-là seul est dangereux. Ce sont ces germes invisibles et
non les gaz odorants qui développent dans les corps de nature organique sur lesquels ils se déposent les phénomènes de )a fermentation ou ceux des affections morbides les plus redoutables (1). »
Cette production de germes qui vont se disséminer dans l'atmosphère et se développer quand ils rencontreront un milieu favorable, nous expliquent l'épidémicité et la contagion de certaines maladies.
Mais ici se soulève une question importante : le germe qui donne naissance à la fermentation putride prôexiste-t-il dans l'air et n'attend-il, pour se développer, ainsi que l'admet M. Pasteur, qu'il se trouve dans un milieu favorable à son développement, ou au contraire, comme le soutient Pouchet, naît-il spontanément lorsque la matière organique se trouve placée dans des conditions de température et d'humidité propices?
Bien que la question soit tranchée aujourd'hui parla majorité des savants en faveur des monogénistes, ou de la doctrine qui soutient la préexistence des germes dans l'atmosphère, nous ne pouvons nous empêcher d'émettre un doute et de nous demander si les hétérogénistes qui soutiennent que les germes peuvent naître spontanément ne sont pas dans le vrai, car l'hypothèse de ces derniers nous rend bien mieux compte des cas de fièvre puerpérale sporadique.
Quoi qu'il en soitde ce point délicat de doctrine, il est un fait constant, c'est que, lorsque la putréfaction survient, on voit apparaître des éléments microscopiques toujours les mêmes pour une fermentation donnée. C'est ainsi que les bactéries paraissent être le ferment de la putréfaction. Ce sont ces bactéries qui, suivant Davaine, pourraient pénétrer dans la circulation pour y jouer le rôle de ferment et déterminer chez l'homme vivant des phénomènes de putréfaction.
Bien que l'opinion de M. Davaine paraisse en partie démontrée, il ne faut pas cependant l'accepter sans réserves; M. Onimus (2) a en effet admis qu'un sang virulent conserve sa virulence malgré la disparition des organismes vivants, et d'un autre côté qu'un sang peut n'avoir aucune inQuence toxique malgré la présence de ces organismes.
Bien que ces expériences contradictoires ne permettent pas de savoir quelle est la nature exacte du ferment, il n'en subsiste pas moins qu'il existe réellement un principe qui, venant à pénétrer dans l'organisme, y détermine les accidents que l'on a désignés sous le nom de septicémie.
E. Voies d'introduction de la septine. — Examinons maintenant par quelles voies la matière septique peut pénétrer dans la circulation. D'après Billrolh (3), a pour que des substances septiques pénètrent dans le sang, chez l'homme, il faut certaines conditions ; l'absorption de pareilles substances par la peau et les muqueuses saines ne peut avoir lieu qu'autant que les matières putrides agissent en même temps à la manière des caus-
(1) Faye, Séance de l'Académie des sciences, 12 septembre 1870.
(2) O.nimus, Note h l'Acad. de médecine. — Séance du 22 avril 1873.
(3) Bilhoth, Pathologie chirurpicale générale, traduction française, 1868, p. 405.
i078 MAL.\DIES DES FEMMES APRÈS l'aCGOUCHEMENT.
tiques en détruisant les surfaces, ou bien qu'elles pénètrent en raison d'une force propre comme certains cryptogames ou les infusoires.»
Nous trouvons, pour expliquer celte absorption, deux ordres de vaisseaux, les veines et les lymphatiques. Les premiers ne paraissent pas jouer un rôle aussi important que les seconds, à moins que la thrombose des tissus démontrée par Gruveilhier et Virchow ait été incomplète.
a C'est à l'absorption par les veines, dit M. D'Espine, qu'il faut probablement rapporter les accidents foudroyants de la septicémie subaiguë qui emportent les accouchées peu d'heures après l'accouchement, la rapidité de l'empoisonnement n'étant pas suffisamment expliquée par la lenteur de la circulation lymphatique (I). »
Il faut aussi dans ces cas tenir compte de l'ébranlement nerveux qui résulte du fait de l'accouchement et qui peut expliquer jusqu'à uq certain point la terminaison rapide de la maladie.
La seconde voie d'introduction du poison septicémique est le système lymphatique. Le docteur Lucas Cliampionnière, qui a étudié avec soin les lymphatiques de l'utérus après l'accouchement, a fait jouer un rôle important à la lymphangite dans le développement des accidents. Il a démontré que la péritonite était toujours plus accentuée au niveau des lymphatiques suppures, et il a admis que la péritonite était consécutive à l'inflammation des lymphatiques. Il est donc très-vraisemblable d'admettre que ce sont les lymphatiques qui charrient les matières septiques et qui en permettent l'introduction au sein de l'économie.
D'autres auteurs ont pensé que la trompe pouvait servir de fil conducteur à l'inflammation.
Copland croit que l'inflammation peut ainsi cheminer le long des fibres de la trompe, mais c'est là une opinion qui ne nous paraît guère admissible.
M. J. Guérin a pensé que le pus et les liquides utérins pouvaient être entraînés dans le péritoine à travers les trompes par une sorte d'aspiration, et déterminer ainsi le développement de la péritonite. Cette idée, qui au premier abord est empreinte d'un certain caractère de probabilité, a été réfutée par les expériences de Fontaine sur des utérus de femmes récemment accouchées. Il résulte en efTet de ces expériences que le liquide injecté dans la cavité utérine ne pénètre jamais dans le péritoitie pourvu qu'on ait soin, 1° de ne pas propulser le liquide avec une trop grande violence; 2° de lui permettre de refluer dans le vagin dès que la cavité utérine est remplie (2).
On a encore pensé que l'introduction de l'agent septique pouvait se faire par les voies respiratoires, et, de là, il résulterait qu'une plaie des organes génitaux ne serait pas indispensable au développement de la maladie,
(1) D'Espine, Cordrihution à l'histnire de la septicémie puerpérale. Paris, 1873, p, îi. U) Fontaine, Recherches sur les injections utérines après l'o.ccouchement, ttièse.
Nièvre puerpérale. 1079
Sans nous refuser absolument de croire à ce mode d'infection, nous pensons qu'il est très-exceptionnel et qu'il doit être admis avec une grande réserve.
§ IV. — Causes.
Les causes sont de deux ordres différents, les unes sont individuelles, les autres sont générales. Les premières sont inhérentes à la femme ellemême, les secondes sont le résultat de certaines conditions extérieures. Quelle est l'importance de chacune d'elles ? C'est ce qu'il est très-difBcile de préciser;nous croyons cependant que lescauses individuellesont la plus grande part dans Ja production de la maladie, tout en reconnaissant qu'à un certain moment, les causes générales peuvent intervenir efticacement pour entretenir et pour favoriser la transmission de la maladie, et même alors devenir plus importantes que les causes individuelles. Les causes individuelles président au développement de la maladie, les causes générales au contraire la perpétuent. Mais causes individuelles et causes générales ne sont que des causes prédisposantes, la cause efficiente est l'introduction dans la circulation de la septine élaborée à la surface de la plaie utérine. Nous étudierons donc successivement les causes soit individuelles, soit générales, qui favorisent le développement de la septine.
1° Causes individuelles , — A. Conditions morales et physiques des /émanes. — Ces deux causes sont ordinairement intimement liées l'une à l'autre et il est très- difficile dans beaucoup de cas de faire la part qui revient à chacune d'elles. La femme qui vient d'accoucher est presque toujours dans un élat d'affaiblissement physique très-marqué, la grossesse détermine chez elle un état de chloro-anémie qui facilite singulièrement le développement des accidents. Quant aux émotions morales, elles peuvent aussi être regardées comme une grande cause prédisposante.
Témoin insiste avec beaucoup de raison sur l'influence des émotions morales. Après des chiffres dont personne ne peut nier l'éloquence, l'auteur ajoute : « D'autres preuves de l'influence de l'état moral nous ont été fournies par l'épidémie de cette année. Maintes fuis nous avons vu d'une manière frappante des femmes qui, presque guéries ou en bonne voie de guôrison, souvent même exemptes d'affections puerpérales, être prises tout à coup à la fin d'une journée dans laquelle elles avaient eu le douloureux spectacle de femmes mourant à côté d'elles ; c'est la peur, cette cause si bien reconnue dans toutes les affections épidémiques ; ou bien encore des nouvelles leur arrivant du dehors les jours de visite surtout. »
Les filles mères, à cause des préoccupations et des chagrins auxquels elles sont en proie, sont plus sujettes au développement de la fièvre puerpérale que les femmes mariées. Voici à ce sujet les relevés de MM. Tarnier et Trélat, qui ont été communiqués à la Société de chirurgie (1).
(1) Discussion sur l'hygiène des maternités, Société de chirurgie, 18G6.
1080 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.
Le relevé de M. Tarnier, qui comprend les années 1861, 1863, 1865, nous donne :
Accouchements. Décès. Proportiot».
En 1861. Femmes mariées 342 .... 29
— Filles mères 1,773.... 219
En J8î)3. Femmes mariées. .. . 40't .... 39
— Filles mères 1,602 237
En 1865, Femmes mariées. .. . 276 .... 29
— Filles mères 1,254 281
décès sur 11,79
Le relevé de M. Trélat comprend une période de 10 ans de 1855 à 1864, il donne :
Femmes mariées. . 1 décès sur 16,15.
Filles mères 1 — 11,14.
B. Primiparité. — Age. — Il est aujourd'hui parfaitement démontré que les primipares sont plus exposées que les multipares, et que les premières sont d'autant plus aptes à être atteintes, que l'accouchement a lieu à un âge plus avancé. Lasserre, Charrier, Guyon, Hervieux et Tarnier sont unanimes à reconnaître cette influence de la primiparité.
Sur 190 malades mortes à la suite de l'accouchement, M. Hervieux a noté 119 primipares et 71 multipares; sur 213 cas de mort, Charrier a trouvé loo décès fournis par les primipares.
Cette mortalité plus grande chez les primipares paraît s'expliquer par ce fait que les déchirures du col ou du périnée sont plus fréquentes et que partant l'inoculation de la septine est plus souvent possible. D'un autre côté, la longueur du travail, qui est aussi plus grande chez elles,paraît avoir une influence certaine sur le développement des accidents.
C. Acclimatement. — D'après Lasserre, Charrier et Tarnier, les femmes enceintes seraient d'autant moins exposées à mourir à la suite de l'accouchement qu'elles auraient séjourné plus de temps à l'hôpital, avant le moment de la parturition. Mais cette opinion est contredite par Trélat et Hervieux (I). Il résulte d'un relevé statistique publié par Hervieux qui porte sur une période de dix ans que sur 21, 029 femmes admises à la maternité de l'année 1835 à 1864 inclusivement, on compte 8,123 femmes accouchées le jour même de leur admission, et 12,906 ayant séjourné dans la maison de deux jours à un mois et plus avant leur accouchement : or sur ce chiffre de 8,123 il y eut 7,539 sorties et 564 décès. Sur le chiffre 12,906, on relève 11,698 sorties et 1,208 décès, ce qui donne une mortalité de 6.82 pour 100, pour les femmes accouchées le jour de leur entrée et de 9,35 pour 100 pour celles qui avaient préalablement séjourné dans la maison.
Il résulte donc de ces chiffres et de ceux publiés par d'autres observa-
(1) llervifiiix. Des mnlmlies puerpérales, suites de couches, 1870, p. 49.
FIÈVRE PUERPÉRALE. lOSI
teurs que le séjour à l'hôpital serait plutôt défavorable. M. Hervieux, d'après un document qui lui a été communiqué par le diiecteurde la Maternité de Paris, fait remarquer qu'on doit distinguer en ce qui concerne l'acclimatement, les années épidémiques, des années non épidémiques.
Pour les premières, les relevés officiels résoudraient la question dans un sens contraire à l'acclimatement, pour les secondes, dans un sens moins défavorable. « En d'autres termes, dit M. Hervieux, le séjour préalable à l'hôpital aggrave la mortalité dans les années épidémiques et exerce une influence beaucoup moins funeste dans les années non épidémiques {i). »
D. Constitution. — La santé antérieure des malades ne paraît pas avoir l'importance que certains auteurs lui attribuent, et beaucoup de femmes succombent sans avoir présenté d'altération sensible de la constitution. « J'ai souvent au contraire, dit M. Hervieux, surtout dans les années épidémiques, j'ai souvent, dis-je, été frappé de la fraîcheur, de l'embonpoint, de la constitution robuste de la plupart des malades qui sont emportées par le fléau puerpéral, tandis que des femmes grêles, débiles, sont respectées ou résistent aux accidents dont elles sont atteintes (2). »
E. Longueur du travail. — Manœuvres obstétricales. — La longueur du travail préside efficacement au développement de la maladie. D'après Lasserre (3), « un travail court n'exempte pas les nouvelles accouchées de la fièvre puerpérale; mais elles y sont beaucoup moins exposées; un travail long augmente la mortalité dans une proportion effrayante. »
Les chiffres suivants, indiqués par cet auteur, viennent à l'appui de son opinion.
Travail court (moins de C heures)... 845 accoucliécs 19 décès.
— moyen (de 6 à 8 heures) 1,198 — 34
— long (plus de 18 heures) 27G — 34
Tarnier et Hervieux partagent la même opinion.
Les opérations obstétricales au contraire sont loin d'avoir l'influence que l'on serait tenté de leur attribuer. Sans doute la mortalité des opérées est toujours plus élevée que celle des femmes qui sont accouchées naturellement, mais on voit que le nombre des décès en temps d'épidémie n'est pas proportionnellement plus grand que chez celles qui n'ont subi aucune manœuvre obstétricale.
Le tableau suivant, qui comprend cinq années de la Maternité de 1861 à 1865, et qui est emprunté à M. U. Trélat (4), indique clairement le pa-
(1) Hervieux, Des maladies puerp., suites de couches, 1870, p. 50.
(2) md., p. G2.
(3) Lasserre, thèse, Paris. 18i?.
(4) U. Trélat, Etude sur les maladies puerpérales [Annotes d'hyg. et de méd. lig., t. XXVII, 1867, p. 246).
1082 MALADIES DES FliMMES APRÈS l'aGCOUGHEMENT.
rallélisme qui existe entre la mortalité générale, et celle qui suit les opérations chirurgicales.
^JB
fi
, j Mortalité des opérées.
Mortalité générale.
Fig. 333. — Parallélisme entre la mortalité des opérées et la mortalité générale.
Voici d'ailleurs les chiffres sur lesquels le tableau précédent est construit :
Années. Mortalité générale tour 100. Mortalité des opérations pour 100.
18G1 1K6-2 18Gi 18C5
M. U. Trélat fait remarquer alors que, lorsque la mortalité générale est forte, celle des opérations l'est aussi, toute proportion gardée. Si la iMortalité générale haisse, il en est de mémo pour l'autre.
a Les chiffres qui précèdent, dit M. U. Trélat, ne sont en aucune façon des moyennes de résultats obstétricaux. Ce sont des chiffres horriblement chargés, des chiffres qui représentent pour un peu l'acte opératoire, el
pour beaucoup l'influence pernicieuse de l'hôpital. D'où M. Trélat conclut : a d'une part que les opérations fournissent un faible contingent à la mortalité générale, d'autre part que l'état nosocomial (indiqué parla mortalité) tient sous sa dépendance rigoureuse, le résultat des opérations. »
Il résulte de là que, puisque les opérations obstétricales ne paraissent pas avoir une influence notable sur le développement de la maladie et que d'autre parties accouchements longs et difficiles y prédisposent singulièrement, on ne devra pas hésiter à recourir au forceps quand le travail est laborieux. Ce conseil a d'ailleurs été déjà donné par Béhier, qui dit à ce sujet :
« Je suis si convaincu de la fâcheuse influence d'un travail long et difficile que je crois qu'il faut user du forceps plus souvent et plus vite que ne le conseillent en général les traités d'accouchement. C'est là un moyen d'éviter ces contusions de l'utérus, ces gangrènes partielles qui entraînent de si fâcheuses conséquences, comme aussi un moyen d'éviter ces phlegmasies auxquelles les veines utérines prennent part (I). »
L'application du forceps, quand elle se fait sans grands efforts, paraît on effet plutôt favorable ; mais si cette application a été laborieuse, et si les tractions violentes ont été nécessaires, le traumatisme est alors sérieux et est souvent suivi du développement de la fièvre puerpérale.
2° Causes générales. — Les causes générales qui favorisent le développement de la fièvre puerpérale sont multiples, c'est l'action combinée de ces causes qui, intervenant plus activement à certaines époques, favorisent le développement des épidémies.
Les malades atteintes de fièvre puerpérale laissent échapper, ainsi que nous l'avons déjà admis-, des ferments qui se disséminent dans l'atmosphère. Que ces ferments se trouvent condensés sous l'influence de certaines conditions météorologiques, telles que l'humidité ou le froid qui empêchent la ventilation des salles d'accouchement, ou sous l'influence de l'encombrement; il doit en résulter que leur action sera plus énergique, et qu'un plus grand nombre de femmes sera atteint; on dit alors qu'il y a épidémie. Au contraire, si la dissémination des germes dans l'atmosphère est facile par suite de conditions météorologiques opposées, telles que : un temps sec avec un vent susceptible d'entraîner au loin le ferment morbide, une aération suffisante des salles et un nombre assez' restreint de nouvelles accouchées, la maladie cesse de se produire, il y a absence à^ épidémie.
Examinons successivement les diverses causes générales qui interviennent pour favoriser le développement des épidémies.
A. Conditions météorologiques. — Il est parfaitement démontré aujourd'hui que la tièvre puerpérale se développe dans certaines années et à
(1) Béhier, Conférences de clinique médicale. 186i, p. 585.
1084 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.
certaines époques avec une intensité et une gravité bien plus grandes que dans d'autres.
La maladie règne surtout dans les mois d'hiver et du printemps, pendant les tempshumidesetfroids et pendant les alternatives de temps chauds €t froids et à la fois humides. Les tableaux suivants semblent le prouver.
Octobre . .
Novembre.
Décembre.
Janvier . . .
Février. . .
Mars
Tableau I. (Gordon.)
Avril ... .
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet. . . .
Août
Septembrn Octobre . .
Novembre.
Décembre.
Tableau JI. (Campbeil.)
Janvier . .
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre. Octobre . . .
Tableau III. (Ferguson.)
Janvier
