TOTAL

Février

Avril

Mai

Juillet

Septembre

Octobre

Novembre

Décembre

Malades

1 Morts

Tableau IV. (Dugès.)

1819. Janviei' Février Mars . .

Avril...

Mai . . .

Juin . . .

1819. Juillet

Août

Septembre .

Octobre

Novembre..

Décembre. . .

Tableau V. (Delahociie, de Genève.)

Janvier 77

Février 43

Mars 76

Avril 65

Mai 35

Juin 40

Juillet 37

Août 36

Septembre 51

Octobre 51

Novembre 66

Décembre 61

A Aberdeen, les mois les plus funestes ont été octobre, décembre, novembre ; à Edimbourg, novembre, décembre, janvier; à Londres, janvier, m.ars, février, décembre, mai ; à Paris, novembre, octobre, février; à Genève, janvier, mars, février ; et, pendant ces mois, nous trouvons que les maladies caractérisées par une altération du sang sont prédominantes.

D'après les relevés de Lasserre, de Tarnier, de Témoin, de Hirscb (de Berlin), il est constant que la maladie est plus fréquente en hiver. Sur 23 épidémies citées par Lasserre, Il ont eu lieu en hiver, 5 en automne, 5 en été, 2 au printemps; sur 176 épidémies signalées par Hirsch. on en trouve 8o en hiver, 37 au printemps, 34 en automne, 20 en été.

Dans un relevé publié par M. U. Trélat (1) et qui comprend les chiffres des décès pendant une période de 40 ans à la Maternité de Paris, on trouve :

Avril et octobre 6 à 7 pour lOO.

Janvier, février, mars, novem- ( r .w>

bre, décembre, mai. \

Septembre et août 4à5 —

Juillet et juin 3à4 —

M. Trélat rapporte que a en 1829 la Maternité, l'hôpital Saint-Louis, l'Hôtel-Dieu avaient tous une forte mortalité.

« En 1841 et 1842, la Maternité de Vienne, celle de Paris, Saint-Louis, la Clinique et l'Hôtel-Dieu ; en 1853 et 1854, les Maternités de Vienne et de Paris, la Clinique et l'Hôtel-Dieu ; en 1861 , les mêmes hôpitaux à Paris et à Vienne, subissaient en même temps les mêmes effets funestes.

«D'un autre côté, en 1848, 1849, 1850, 1851 et même 1852, la mortalité des accouchées dans les hôpitaux est plus basse à la fois à Vienne, à Dresde, à Londres, à Paris et dans tous les services de cette ville, Maternité, Clinique, Saint-Louis, Hôtel-Dieu. »

M. Trélat fait remarquer que, « en attribuant ces faits contradictoires aux conditions météorologiques, ils s'expliquent aisément. On sait que 1 829 fut caractérisé par un froid rigoureux et persistiint ; que 1 842 fut une année de grande sécheresse; que 1853, 1854, 1861, furent des années de tempêtes, de pluie prolongées et de trouble saisonnier profond, qui eut pour résultat de produire, au moins eu France, la disette des récoltes.

(!) U. Trélat, Éttide sur les maladies puerpérales {Annales d'hygiène et de me'd. lég.y t. XXVII, 18G7,p. '.i62).

Inversement peut-on oublier que les années 1848 à 1851, et notamment 1848 et 1819. eurent Je longs étés sans trop grande sécheresse et eu conséquence d'abondantes récoltes?

(( Si, au contraire, on invoque ces analogies pour prouver la réalité et lu puissance de l'épidémie puerpérale, si l'on veut que ce soit un génie épidémique qui manifeste ainsi son existence, il faut de toute nécessité admettre que parfois aussi un génie anti-épidémique entre en campagne et répand ses faveurs sur les Maternités, conséquence bizarre à laquelle n'ont point encore songé les partisans de l'épidémicité (1). »

Maintenant qu'il est bien constaté que la maladie se développe principalement par les temps froids et humides, recherchons quelle est l'inQuence des maisons d'accouchement et de l'encombrement, et nous verrons alors que l'influence si nuisible des Materniiés peut être attribuée vraisemblablement à certaines conditions météorologiques.

B. Maisons d'accouchement. — Encombrement . — En passant en revue l'histoire des épidémies de fièvre puerpérale, il parait y avoir sur son développement une influence très-manifeste des maisons d'accouchement. Lorsque des femmes sont réunies dans une salle d'hôpital et que quelqu'une vient à être atteinte de la maladie, l'écoulement lochial putréfié laisse échapper dans l'atmosphère des germes qui sont emportés par les poussières qu'il renferme, ou s'attachent aux objets de pansement ou aux vêtemenls ou aux mains des personnes qui donnent des soins aux accouchées et qui, venant à se trouver en contact avec l'écoulementlochial de femmes séjournant dans la même salle, y déterminent la fermentation et propagent ainsi la maladie.

Le développement exagéré, à certaines époques, de la fièvre puerpérale, paraît être en rapport avec raccunmlalion des germes sous l'influence de conditions météorologiques particulières.

« Je crois, dit M. U. Trélat, que les variations de l'atmosphère n'agissent nullement en vertu d'une puissance occulte et mystérieuse, mais qu'elles sont, pour le miasme hospitalier, ce que sont les chaleurs orageuses pour le miasme paludéen, ce que sont les sécheresses prolongées pour les miasmes des grandes villes, ce que sont les temps de dégel ou d'humidité pour les miasmes de toutes les haLitations (2). »

Quant à l'encombrement, il paraît être une cause efficace dans le développement de la maladie. Au premier abord cependant la statistique paraît démontrer le contraire. Spaeth (de Vienne), s'appuyant sur des relevés statistiques qui comprennent une longue suite d'années de 1784 à 1863, a admis que la mortalité des salles de femmes en couches est indépendante du chiQ"re de la population de ces salles.

(I) u. ^i-(t,\dX, Étude sur les maladies puerpérales {Annales d'hyg. et de méd. lég., t. XXVII, ISG7, p. 210).

('2) U. Trélat, Étude sur les maladies puerpérales [Annales d'hygiène et de méd. lég., t. XXVII, 1807, p. 2G8).

La même remarque peut être faite pour la Maternité de Paris. La statistique de la mortalité de cet hôpital de 1802 à 1863 démontre que les années les pluschargées comme nombre d'accouchées sont précisément celles qui ont fourni le moins de décès pour 100.

Cette conclusion est cependant erronée, car si l'on veut bien considérer ce qui se passe quand une épidémie de fièvre puerpérale se développe, on verra alors que c'est la conclusion opposée qu'il faut considérer comme vraie. Voyons en effet ce qui se passe suivant que l'état sanitaire d'un hôpital est bon ou mauvais. Dans le premier cas, les accouchements se succèdent rapidement, les femmes ne séjournant que peu de jours à l'hôpital, et les lits ne restent alors presque jamais vacants. Dans le second cas, au contraire, on restreint le nombre des entrées et les femmes occupent leur lit pendant un espace de temps bien plus considérable. Il résulte, de là, que les années les plus chargées comme mortalité, seront aussi précisément celles qui fourniront le moins d'accouchements.

Nous pensons au contraire que l'encombrement joue le rôle d'une cause adjuvante, importante et dont il est bon de tenir compte.

G. Infection. — Quant à l'infection de la malade par l'introduction du ferment septicémique, par les voies respiratoires, nous avons admis qu'elle était douteuse, nous avons d'ailleurs vu le môme doute soulevé par M. Verneilil pour la septicémie des blessés, bien que cet auteur rapporte que des malades ayant une simple contusion, mais placés au voisinage de sujets septicémiques, ont pu présenter des accidents fébriles résultant probablement d'une infection par les voies respiratoires. Mais il faut remarquer que les accidents observés par M. Verneuil ont toujours été légers et personne, je crois, n'a encore vu mourir de septicémie un malade, sans présenter une lésion des téguments.

Nous sommes dès lors assez éloigné de l'opinion de M. Hervieux qui admet l'existence d'un miasme spécial qu'il désigne sous le nom de miasme puerpéral et dont la voie d'introduction ordinaire dans l'économie serait l'appareil pulmonaire. Nous pensons au contraire que la maladie tient à l'introduction par les vaisseaux de la sepline élaborée à la surface de la cavité utérine et peut-êtie, mais exceptionnellement, à l'introduction du même poison par les voies re:=piratoires.

D. Contagion. — La contagion, qui ne semble guère douteuse aujourd'hui, rend parfaitement compte du développement de la fièvre puerpérale dans les Maternités. Lorsqu'une femme vient à être atteinte de la maladie, elle laisse échapper, avons-nous dit, des germes qui se répandent dans l'atmosphère des salles et se déposent sur les objets qui servent à l'usage des nouvelles accouchées. Ces germes peuvent se trouver en contact avec l'écoulement lochial de femmes récemment accouchées et jusqu'alors indemnes. Il se produit chez ces dernières une fermentation de l'écoulement lochial d'où résulte l'intoxication si les vaisseaux lymphatiques

Utérins se trouvent dans des conditions favorables à l'absorption du produit altéré.

Je dois à l'obligeance de mon excellent ami le docteur Charpentier, une traduction d'un passage de Braun qui offre des vues assez originales sur la contagion et l'infection des maladies pour que je croie utile de le reproduire. « Toutes les maladies contagieuses, dit Braun, consistent dans une modification de la vie cellulaire, et contagion et infection sont deux expressions identiques. Par conséquent il n'est pas impossible que le typhus, la scarlatine, la rougeole, la grippe, la peste, la fièvre jaune, le choléra, la fièvre puerpérale, la pourriture d'hôpital dérivent d'un agent commun, et que les différents phénomènes de ces maladies naissent dans l'organisme humain, des différentes circonstances prédisposantes inhérentes aux individus, ou dépendant des rapports de terrain, de lieu et de climat; ou bien soient déterminés par des influences atmosphériques et teiluriques qui pourtant, la plupart du temps, échappent à tout contrôle.

« Un seul individu atteint d'une de ces maladies pourrait par conséquent agir contagieusement sur toute une population, c'est-à-dire à la façon de la levure qui est en état de mettre en mouvement toute une masse fermentescible. Cela explique comment les épidémies éclatent; de telle sorte qu'un individu considéré comme foyer d'infection pourrait devenir ainsi un foyer épidémique, et que par conséquent il serait faux de poser en principe que des maladies épidémiques ne sont pas contagieuses (1). » ]]

Laissant de côté la question de la contagion d'une malade à une autre, examinons un instant la possibilité du transport de Taffection par une tierce personne à une patiente pendant qu'elle accouche, ou après son accouchement. La valeur des faits connus sera mieux appréciée si on les soumet à une classification.

1* Il semble impossible de douter que la matière contagieuse capable de donner la fièvre puerpérale puisse être portée par une tierce personne non atteinte delà maladie; par exemple, dans les faits connus de fièvre puerpérale, suivant les pas de médecins ou de gardes ayant soigné immédiatement auparavant des malades atteintes d'érysipèle. Les cas sont trop nombreux et trop remarquables pour être regardés comme de simples coïncidences; j'ajoute même que l'existence, au même moment, d'une épidémie puerpérale ne les invaliderait pas. La cause productrice n'en serait que plus puissante.

2° L'opinion connue de Rokitanski, Semmehveis (2) et d'autres, est que la matière morbifique recueillie par la dissection de sujets n'ayant pas succombé en couches, peut être transportée par l'anatomiste et développer

(1) Braun, Zur Lelire und Behandhing der Puerperalprocesse und ikrer Beziehungen T.u einiyen zymotischen Kronkeiten [Klinik der Geburtshilfe und Grjnœkologie, 1865).

(2) Semmclwois, in Arnelh, Note sur le moyen proposé et employé' par M. Semmetirejs pimr empêcher le développement des épidémies puerpérales [Aiinales d'hygiène^ IS5J, t. XLV, p. 281).

la maladie chez une femme qu'il aura accouchée, et c'est en grande partie à celto cause qu'a été attribuée l'explosion de la fièvre puerpérale à la Maternité de Vienne. Un célèbre médecin étranger avoue qu'il doit en deux circonstances le développement de la maladie dans sa clientèle privée à ce qu'il a manié des pièces anatomiques, avant d'assister les femmes dans leur accouchement.

3° Nous aurons, par conséquent, moins de difficultés à croire que des effets semblables puissent être produits par des hommes ayant disséqué des cadavres de femmes accouchées, avant d'assister à un accouchement, surtout s'ils n'avaient pas pris aussitôt les précautions les plus rigoureuses.

Par exemple, dans l'automne de 1821, Campbell (d'Edimbourg) pratiqua l'autopsie d'une femme mariée ayant succombé à la fièvre puerpérale, après un avortement survenu dans les premiers mois.

Il enleva les viscères du bassin et les porta dans la poche de son habit à l'amphithéâtre; le lendemain matin, il remit les mômes vêtements, il assista avec quelques-uns de ses élèves à une opération obstétricale à Bridewell. La femme fut prise de la même affection et mourut. La même nuit, il accompagna le docteur Orr pour délivrer une femme au nord de Ganongate. Elle succomba également, et, dans un très-court espace de temps, trois autres femmes subirent le même sort.

En 1823, il assista à une autopsie de fièvre puerpérale, mais il ne put se laver les mains avec tout le soin désirable. En sortant de l'amphithéâtre d'autopsie, il assista deux femmes dans leur accouchement et toutes le;; deux moururent.

A un meeting du Collège of Physicians, à Philadelphie (États-Unis), Warrington rapporta que, après avoir assisté â une autopsie de péritonite puerpérale, il fut appelé à faire successivement trois accouchements. Les trois femmes furent prises de fièvre puerpérale. « M. Davies rapportait que, dans l'automne de 1822, il eut douze cas de fièvre puerpérale pendant que les collègues du voisinage n'en avaient pas, ou au moins excessivement peu. Il ne pouvait, disait-il, attribuer ce fait à d'autres causes qu'au transport de la maladie par lui-même, qui avait assisté à deux autopsies de fièvre puerpérale, et cependant il avait pris toutes les précautions imaginables. Un jeune médecin, aussitôt après avoir fait l'autopsie d'une femme ayant succombé à une affection puerpérale sporadique, fît trois accouchements; les trois femmes moururent de fièvre puerpérale. » Ingleby rapporte que deux médecins, après avoir assisté à une autopsie de fièvre puerpérale, s'en furent dans les mêmes vêtements, chacun de leur côté, procéder à une opération obstétricale. L'une des femmes fut prise après ti-ente heures, et l'autre après trois jours. L'un des médecins, habillé encore des mêmes vêtements, assista une autre femme, elle fut prise le soir du cinquième jour et mourut (1).

(I) Copland's Dictionanj, art. Pcerperal fever.

FL. CHURCHILL, 2* édit. (39

Maintenant, quant aux cns qu'on a observ(^s aussitôt après des autopsies, il paraît peu douteux qu'ils aient été produits par celte cause. La maladie peut avoir été transportée ()ar les habits ou les mains de l'accoucheur, ou au moins l'effet suit si immédiatement la cause qu'il est difficile de ne pas admettre celle-ci.

4° Pouvons-nous nous aventurer à dire la même chose du fait suivant : Merriman (1) raconte qu'il assistait à une autopsie de fièvre puerpérale à deux heures après-midi : ilpritsoindenepnstoachfr au corps. A neuf heures du soir, il assista une femme en couches, elle était si près d'être délivrée, qu'il eut à peine à intervenir. Le lendemain matin, la femme eut des frissons et mourut en quarante-huit heures.

Nous ne savons pas si la fièvre puerpérale était épidémique en ce moment, mais cette cause paraît silmprububle que nous serions enclin à rechercher une autre explication.

5° Jusqu'à présent nous avons vu des médecins ayant manié des matières morbides dont les habits et les personnes étaient exposes aux émanations (les cadavres, et de là passent aux lits des fenimes en couches. Nuus avons donc une cause disiincle appréciable et qui, peut-être, et je dirai trôs-proi)ablement, apporta la maladie aux premières femmes qui furent atteintes (le fièvre puerpérale, mais dans [ilusieurs cas l'affection ne fut pas limitée aux premières, mais se montra successivement chez d'autres accouihées. Quelle raison donner de ce fait et comment expliquer la ténacité avec la- ([uelle la fièvre puerpérale semble quelquefois s'attacher aux pas d'un ou deux praticiens ; que celle-ci ait été produite par les matières morbifiques provenant de dissections ou non? Prenons les exemples suivants : Goocb rapporte que « un praticien ayant une grande clientèle d'accouchements, perdit tant de femmes de fièvre puerpérale qu'il se décida à s'abstenir pendant un temps, laissant sa clientèle à un de ses élèves. Il en fut ainsi pendant un mois, il ne se développa pas un seul ras de fièvre puerpérale. Le maître alors reprit la direction de ses malades. La première femme qu'il assista fut atteinte de la maladie et mourut. » Ce dernier fait semble me prouver que la maladie était épidé(nique à ce moment. Des cas semblables sont venus à ma connaissance plus récemment. West (de Philadelphie) rapporte que sur sept femmes délivrées successivement- par S. Jackson, toutes furent atteintes de la maladie et cinq succombèrent. Ce furent là les seuls f.iils observés dans le district, car les femmes ayant pris l'alarme recoururent aux soins d'un autre accoucheur. Un médecin de Boston (Etats-Unis) a observé consécutivement les faits suivants : le 24 mars, le 9 avril, le 10, le II, le 27 et le 28 du même mois et le 8 mai, sept femmes furent atteintes et ciiq moururent, le médecin quitta alors la ville; un autre praticien écrit à Holmes ce qui suit : «Le premier cas observé fut, en février 1830, par un temps très-froid. La femme fut accouchée le 4; elle

(1) Mriri'imiiii. L'incct, 7 mai \SW.

succomba le 12. Du 10 au 28 du même mois, j'ai accouché six femmes ; toutes se rétablirent, excepté la dernière. Deux autres partagèrent le sort de celle-ci, et qui avaient été accouchées le 1" et le 5 mars. Madame E..., accouchée le 28 février, fut prise de la maladie et mourut le 8 mars. Le lendemain 9 mars, je 6s l'autopsie, et la nuit suivante j'assistai à l'accouchement de madame G..., qui fut frappée et succomba le 16 mars; madame B..., accouchée par mui le 10, tomba malade, mais elle se rétablit. Le 16 mars, j'allai de la chambre de madame B... accoucher une autre dame qui succomba le 22. Pendant que madame B... était malade, le 15, j'allai de chez elle accoucher une autre femme, qui ne fut pas malade.

«Jusqu'au 20 du mois, j'avais toujours porté les mêmes vêtements. Je refusai alors de faire au^'un accouchement et n'en fis pas jusqu'au 21 avril. Je changeai complètement et me lavai des pieds à la tête. Je repris ma pratique et n'eus plus de fièvre puerpérale.

« J'ajoute que ces cas n'étaient pas limités dans un espace restreint. Les deux patientes les plus rapprochées étaient distantes l'une de l'autre d'un demi-mille au moins, la plus voisine de ma résidence en était séparée d'un quart de mille, les aulres étaient éloignées de deux ou trois milles, il n'y eut pas d'autres cas dans le voisinage immédiat. » Ramsbolliim a vu la maladie s'étendre à travers tout un districlou limitée à la pratiquiul'un seul médecin pendant que d'autres n'en voyaient pas un seul cas. Il considère que la maladie est transportable non-seulement par les moyens ordinaires, mais encore par les vêlements des assistants. Dans le Sunderland, quarante cas sur cinquante-trois se produisirent dans la pratique d'un seul médecin et de son aide. Robertson (de Manchester) raconte que, du 3 décembre 1830 au 4 janvier 18JI, une siige.-femme accoucha trente femmes du bureau de charité; sur ce nombre, seize furent frappées de fièvre puerpérale, et toutes succombèrent.

D'autres sages-femmes de la même institution accouchèrent trois cent quatre-vingts femmes dans le même temps, et elles n'en perdirent pas une. Le môme médecin rapporte un fait où un de ses confrères sonda une pauvre femme atteinte de fièvre puerpérale et dans la même soirée accoucha une dame qui fut prise de la maladie le second jour. Dos observations analogues ont été publiées par Pierson de Salem (litats-Unis), par Peldie et par Beccroft, et de pareils faits sont tiès-frappants et demandent évidemment un soigneux examen pour juger la question.

Mais écoutons d'abord ce que dit d'un autre côté Meigs : son premier argument est tiré de sa propre expérience. « J'ai fait, dit-il, des accouchements depuis de longues années. J'ai assisté quelques milliers de femmes en couches, j'ai traversé de nombreuses épidémies tant en ville qu'à l'hôpital, et cependant, après mûr examen, je n'ai pas la moindre raison de supposer que j'aie, en aucun cas, transporté la maladie d'une femmeà une autre. Je ne crois pas non plus que la contagion soit possible par une

tierce personne, même après avoir lu les observations des divers auteurs sur ce sujet. »

Dans le cours de ma vie professionnelle, j'ai fait quantité d'autopsies, et jamais je n'ai pour cette raisoQ suspendu mes fonctions. Et cependant je ne crois pas avoirjamais été un agent de transmission. Nombre de fois, j'ai été au cbevet d'une femme mourant des suites de jcoucbes, même en temps d'épidémie, sans que les femmes que j'ai vues ensuite en aient souffert. Je suis également venu en aide à mes confrères alors qu'ils avaient des cas de fièvre puerpérale et que moi-même je n'en avais aucun. Dans une série d'accouchements, quatre cent soixante-buit environ, et en commançant par le n° 1, je constate que les n°' 18 et 19 furent malades, que le n° 18 a succombé à une fièvre puerpérale, le n° 31 fut malade et se rétablit, les n°' 195 et 259 furent atteints et guérirent; le n° 291 mourut, ainsi que le n°293. Les W' 332, 339, 435, 444 et 445 furent malades et se rétablirent. Les cas précédents, c'est-à-dire 18, 19,31, 195, 259, 29i, 293, 332, 339, 435, 444, 445, 455 forment en tout treize cas sur quatre cent soixante-huit accouchements parmi lesquels trois femmes ont succombé et dix se sont rétablies.

Maintenant, si j'ai été l'intermédiaire de la contagion pour une de ces femmes dans cette série de quatre cent soixante-huit accouchements, pourquoi ont-elles été frappées dans l'ordre que j'ai cité, et pourquoi n'ai-je pas communiqué la maladie à plus de treize femmes sur plus de quatre cent soixante-huit? Qu'est devenue mon influence désastreuse du n° 31 au n° 19o et au n" 259, des n"^ 291 à 435 et ainsi jusqu'au quatre cent soixante-huitième numéro?

Un pareil tableau s'explique bien mieux par les coïncidences, par les accidents que par la transmission matérielle.

En outre, pour ce qui est de cette singulière concentration de la maladie à la pratique d'une seule personne, Meigs ajoute :

«J'ai rapporté (I) les circonstances de la pratique d'un médecin de Philadelphie, qui, dans une saison d'épidémie, perdit un nombre considérable ûe femmes en couches, ses patientes étaient disséminées sur une grande superficie de la cité et des districts; quelques-unes étaient éloignées les unes des autres de plus de deux milles. Au même moment, beaucoup de femmes furent atteintes dans différentes parties de Philadelphie, ainsi que dans l'État de Pensylvanie; encore autant que j'ai pu le savoir, aucun autre médecin n'observa un aussi grand nombre de Qèvres puerpérales. J'ai visité en consultation avec lui quelques-uns des cas les plus graves, j'ai touché les malades, j'avais donc, aussi bien que lui, imprégné mes vêtements des émanations de leurs corps, et cependant je n'ai porté la maladie à aucune des femmes que je soignais. Comment se fait-il que lui seul eût cette particularité fâcheuse? Ce médecin est un gentleman scrupuleu-

(f) Meigs, 04*/e^mv, 2' édition, p. 631.

sèment soigneux de sa personne, possédant une très-grande expérience et parfaitement au courant des opinions modernes sur la contagion de la fièvre puerpérale. Cependant, ceux d'entre vous qui sont contagionistes diront qu'il a porté le poison de maison en maison.

« Vous devriez alors donner quelques raisons d'être de ce fait? A-t-il porté la maladie dans ses mains? Mais les mains d'un gentleman sont propres, portait-il sur lui quelque maléfice? Pourquoi n'en était-il pas de même de moi? Si l'influence était attachée à ses vêtements, il aurait pu en être autant des miens. Que direz-vous, jeunes gens, de l'expérience de mon ami le docteur Rutter, autrefois à Philadelphie, actuellement à Chicago, et qui a traversé des moments terribles ici pendant une épidémie de fièvre puerpérale, il y a quelques années, alors qu'il avait une clientèle d'accouchement très-étendue à la ville et à la campagne?

« Pendant cette époque désastreuse, j'ai vu plusieurs cas malheureux avec lui en consultation; et quoiqu'il parût suivi pas à pas par la maladie, à en juger par les coups qu'elle portait au milieu de ses clientes, je ne fus pas poursuivi par elle.

« Je ne pris aucune précaution, à l'exception de celles que prend tout homme qui se respecte, et cependant jamais je n'ai porté la maladie do ses clientes aux femmes que je soignais. Ce médecin fut accusé d'être un agent de contagion. Comment pouvait-il transporter la cause? Quelle était la cause? Etait-ce un peu d'ozone attachée à ses vêtements? Était-ce un miasme fixé dans ses cheveux ou dans les fibres de laine ou de coton de ses habits? Etait-ce une exhalaison de sa peau ou de ses poumons comparable à l'haleine de feu de Gacus? Et pouvez-vous dire de lui comme Virgile :

Faucibus ingentem fumum, mirabile dictu Evomit (1).

« Voyons, un pareil poison n'est-il pas plus tenace que la glu, quand on voit que Rutter, épuisé de fatigue, désespéré de l'insuccès de ses soins, a quitté la ville pour réparer ses forces et pour éviter de pareils désastres, et que, malgré cette quarantaine, il n'a pu se délivrer de ce nuage empoisonné !

« On aurait pu espérer le voir chassé par le vent, le voir s'évanouir après un voyage de soixante-dix milles et une absence de dix jours, mais il est arrivé qu'après celte villégiature de dix jours, à une distance de trente-cinq milles de la cité, que cette glu, que ce nuage l'enveloppait encore, comme dirait notre contagioniste.

0 Bien plus, ilne put s'en débarrasser par les lavages lesplus minutieux, car, en revenant en ville et avant de reprendre sa pratique, il se fit raser

(1) Virgile, JEnéid,, lib. viii.

la tête, prit un grand bain cbaud, et se procura une nouvelle perruque, de nouveaux vêtements, un nouveau chapeau, de nouveaux gants et des bottes neuves. Il ne toucha à rien de ce qu'il avait porté, il prit la précaution de laisser chez lui son crayon et sa montre.

«Eh bien, que croyez- vous qu'il arriva? Il assista une dame qui eut un accouchement favorable, et cependant le lendemain elle fut prise de Qèvre puerpérale et mourut malgré tous ses efforts et les miens: il m'avait appelé en consultation, après avoir été lui-même dans la chambre de la malade. Je sais que cette dame est morte de péritonite, je suis allé souvent auprès d'elle pendant sa maladie, et pourtant, elle n'a empoisonné ni moi ni mes vêlements; j'ai continué ma clientèle, et je n'ai infecté personne.

(( Le docteur Rutter a répété cette expérience de désinfection personnelle, deux ans après et avec le même insuccès.

« On parlait beaucoup et de la fdçon la plus désespérante de ce médecin à cause des accidents survenus dans sa pratique, ce que je trouve profondément injuste, surtout si l'on considère le succès de son traitement; car pendant l'épidémie, sur soixante-dix malades, il n'en perdit que dix-huit, et certes, je ne connais pas un seul homme qui puisse se vanter d'un pareil triomphe (I). »

Pénétrons maintenant plus profondément le sujet. Le fait grossier qui parait établi par les observations précédentes est que la fièvre puerpérale domine principalement dans la clientèle de certains médecins ou parait être limitée à leur pratique; il s'élève alors cette question : à quoi cela peut-il tenir? La question n'est pas de savoir si la contagion est le seul ou le principal moyen de propagation de la maladie, car il est admis partout qu'elle sévit épidémiquement. La question n'est pas non plus de savoir si, sous l'influence de conditions favorables, la contagion n'est pas transmise à la malade par l'accoucheur, car nous avons rapporté des faits qui, à cet égard, rendent le doute impossible ; nous devons donc éliminer des exemples précédents le cas du médecin qui a écrit à Holmes, parce que, ayant fuit des autopsies, son fait peut être rapporté à la section 3. Dans la plupart des cas, il n'est pas dit si les médecins ont fait des autopsies ; s'il en était ainsi, nous ne pourrions nier qu'ils aient transporté l'infection.

Encore un coup, si, comme le remarque le docteur Kigby :

«Les sécrétions provenant d'une malade atteinte de fièvre puerpérale sont éminemment contagieuses. »

Il est au moins possible que les faits de la sage-femme, mentionnés par Roberison, puissent être ainsi expliqués, en tant que toutefois ses fonctions auprès des malades ont nécessité un contact plus ou moins immédiat avec ses sécrétions.

Tout en exce])tant cette classe de causes, il nous reste encore assez de

(!) Rutter. On child-hed fevcr, p. 10?. — Voyez De la fièvre puerpérale, communk-Ations à l'Académie do médecine. Paris, 1858.

faits qui nous montrent que la fièvre suit quelquefois les pas d'un accoucheur, et la véri[al)Ie question qui se présente devant nous est de savoir si cela tient à l'infection transportée par lui d'une maladie à une autre, en dépit des précHUlions ordinaires, ou même dans certains cas, malgré les précautions excep'ionnelles, telles que bains, changements d'air, d'iial)its,etc., ou bien, faut-il n'accuser que l'influence épidémique avec tous les caprices qu'on observe dans certaines autres épidémies.

La démonstration me paraît difficile, on trouve de chaque côté des difficultés, et peut-être serait-il sage de peser séparément ces difficultés.

Contre l'explication qui attribue tout, suivant le docteur Meigs, à l'influence épidémique s'élève le fait de la prédominiince, dans la pratique de certains médecins, de celte maladie qai, quelquefois même, s'y trouve limitée.

Qu'un homme voie dans une épidémie plus de cas qu'un autre, c'est «ne chose ordinaire ; mais qu'un seul observe tous les cas pendant que les autres n'en voient pas, le fait paraît, assez frappant. La preuve de ce dernier fait est-elle suffisamment concluante et assez générale? Gooch ne nous dit pas si la maladie était épidémique ou non, pas plus que West.

Le médecin qui a écrit à Holmes dit bien qu'il ne fut observé aucun autre cas dans le voisinage, mais nous avons rejeté cet exemple au nombre de ceux de contagion possible après des autopsies. Dans le Sunderland, il y eut au moins treize cas qui surviment dans la pratique des autres, outre celles du chirurgien et de ses essis'ants. Les deux exemples rapportés par Meigs se sont produits pendant des épidémies. Nous devons donc avouer que les preuves que nous avons pour montrer l'insuffisance de l'influence épidémique, comme explication, et la nécessité de trouver quelque autre cause, qui nous donne la raison de la prédominance de la maladie dans une direction spéciale, sont loin d'être positives.

L'explication qui attribue cette particularité à la contagion a le mérite d'être simple et probante en apparence, mais les difficultés de l'examen sont peut-être plus nombreuses et tout aussi grandes. Admettons, pour un moment, que la maladie ne puisse être communiquée que pendant le travail ; mais rappelons à nos lecteurs ce qui se passe pendant une visite ordinaire à une malade atteinte de fièvre puerpérale, c'est-à-dire pendant le temps où l'infection est communiquée.

La visite dure, en général, de cinq à dix minutes, le médecin setientprès du lit, làte le pouls, examine le ventre, jamais il n'est en contact avec les matières sécrétées; après avoir fait ses investigations, il se lave les mains avec soin, et alors ilfait d'autres visites, après avuir prisl'airjusqu'ausoir, ou jusqu'au moment où il e^'^t appelé auprès d'une femmeen travail. S'ils'écoule un certain nombre d'heures, il doit s'être lavé les mains un-certain nombre de fois. Et cependani, malgré tout cela, nous devons supposer qu'il transpor;e la matière raurbifit|ue sur ses mains ou dans ses vêlements, en quantité suffisante pour empoisonner la femme qu'il accouche, et encore

le fait se produit même lorsque le médecin a changé les vêtements, même lorsqu'il s'est servi de chlorure de chaux ou de potasse. [M. Tarnier, dans sa remarquable th-èse, cite deux faits appartenant à M. Depaul, où le médecin appelé auprès d'une femme en couches en sortant de l'amphithéâtre d'autopsie, malgré toutes les précautions qu'il prit, parut être l'agent de transmission de la fièvre puerpérale qui, dans les deux cas, enleva très-rapidement la nouvelle accouchée. M. Tarnier, d'accord avec M. Churchill, est d'avis que tout accoucheur doit éviter d'assister une femme en travail lorsqu'il a fait lui-même une autopsie. Il se trouve alors, dit-il, (( dans les meilleures conditions pour transporter le virus contagieux; mais il croit que c'est dépasser la vérité que d'accuser les médecins ou les accoucheurs qui soignent une femme malade de servir de moyen de transport au germe de la maladie (I). »]

Si la matière morbifique est transportée sur les mains, nous supposons, et telle paraît être l'opinion générale, que l'infection est communiquée pendant le travail ; mais si elle est transportée sur la personne même, ou dans les vêtements, l'effet se produira consécutivement et de là une autre difficulté.

Pendant la visite, le médecin consultant est tout aussi près de la malade, il l'examine, la manie tout autant que son médecin ordinaire et on doit le supposer au moins, il prend les mêmes précautions que lui.

Nous apprenons cependant que, dans aucun cas, il n'a porté la fièvre puerpérale à ses clientes, comme nous le dit le docteur Meigs pour sa propre pratique.

Dans toute maladie contagieuse, l'intensité de la contagion apportée j)ar une personne bien portante (comitie dans la scarlatine, par exemple), doit être en raison directe du temps écoulé entre la visite faite au malade et celle faite à la personne contagionnée, en d'autres termes les chances de contagion diminuent avec le temps écoulé. Par exemple, un accoucheur luit une visite à une malade atteinte de fièvre puerpérale et acquiert, nous le supposons, des propriétés contagieuses ; si cette règle est vraie, la première patiente qui le verra sera plus exposée que la seconde, et la seconde que la troisième. Comment alors expliquer que, dans certains cas,. on n'ait pas observé une certaine régularité dans l'ordre des malades atteintes, comme il est constaté dans les observations de Meigs. Bien plus^ dans deux des cas les plus frappants que nous avons cités, ceux de Goocb et de Rulter, il y a une circonstance qui n'est pas explicable par la doctrine de la contagion, telle que nous l'entendons ; dans un cas, il s'était écoulé un mois, dans l'autre, dix jours, pendant lesquels ces médecins s'étaient complètement éloignés de leur clienlèle, le dernier même avait complètement renouvelé ses vêtements, et cependant la première femme à luquclle chacun d'eux fut appelé à donner des soins fut atteinte de fièvre

(I; [Tiimier, tlièse iiiaug , 18î)7|.

FJÈVllE PUERPÉRALK. 1097

puerpérale. Devons-nous attribuer cette circonstance à une influence contagieuse, ou sinon, ne devons-nous pas la rattacher à quelque autre intluence qui avait agi primitivement?

Ainsi, la croyance dans la contagion de la fièvre puerpérale dans les circonstances ordinaires et à l'exclusion des cas cités dans les sections 1, 2 et 3, doit se fonder sur cette conclusion que : 1° de toutes les maladies contagieuses, la fièvre puerpérale l'est de la façon la plus virulente, en admettant qu'elle puisse être transportée par une autre personne bien portante, soumise pendant quelques moments à son influence, à une tierce personne, jusque-là à l'abri de tout accident. La contagion se serait opérée malgré que les mains (c'est-à-dire la seule partie en contact avec la personne malade) aient été soigneusement lavées, les vêtements changés et la personne entière exposée à l'air même pendant des heures ; 2° que ces propriétés contagieuses se limitent aux médecins ordinaires et n'affectent en rien le médecin consultant.

Admettant que nous ne puissions expliquer la limitation de la maladie dans un cercle restreint par l'influence épidémique seulement, je demande au lecteur si les difficultés qui accompagnent l'explication par la contagion ne sont pas encore plus insurmontables ?

Enfin, pendant que, d'un côté, l'évidence me force à admettre que la fièvre puerpérale peut être transportée, communiquée ou développée par ceux qui s'occupent d'accouchements, après qu'ils ont fait des dissections ou avec leurs sécrétions (surtout s'ils n'ont pas pris toutes les précautions nécessaires); il m'est impossible, d'autre part, de croire à la transmission par contagion de la maladie, lorsque des conditions analogues n'ont pas existé.

Maintenant quelles doivent être les précautions à prendre par les gens de la profession médicale?

Nous avons vu que, suivant certaines probabilités, la contagion est portée (si toutefois on l'admei) par les mains ou les habits du médecin, soit du lit d'une malade, soit de la table de l'amphithéâtre d'autopsie. Je propose donc les moyens suivants : 1° si le médecin soigne quelque malade atteinte de fièvre puerpérale, il confiera pendant ce temps ses accouchements à un remplaçant... Si ce moyen est pour lui impraticable; 2» avant d'assister une nouvelle femme en couches, il changera ses vêtement complètement, il se lavera les mains avec une solution de chlorure de chaux d'abord, puis avec de l'eau et du savon; 3° le docteur Semelweis conseille au médecin de se couper les ongles complètement; -i- après chaque visite chez une femme atteinte de fièvre puerpérale ou de toute autre maladie infectieuse, il se lavera les mains avec de l'eau et du savon très-soigneusement; ses vêtements seront changés entièrement et soumis à une aération complète ; 5° si un médecin soigne des femmes en couches et que l'une d'elles soit frappée de fièvre puerpérale, sa visite journalière sera faite d'abord à toutes celles qui sont indemnes, et il ter-

minera parla malade, si les distances le lui permettent; 6" il sera toujours sage de charger un aide de faire les autopsies, si le médecin y assiste, il ne portera pas le même vêlement, s'il doit faire quelque accouchement, jusqu'à ce qu'il soit bien aéré. Si l'autopsie est faite par lui-même, il prendra des précautions exceptionnelles, il fera des ablutions répétées avec le chlorure de chaux, etc., il changera complètement de vêtements; ou mieux encore, suivant le conseil de Copland, il s'abstiendra de faire des accouchements pendant plusieurs jours ; 7° ces remarques sont applicables à toutes les autopsies, quelle que soit la maladie à laquelle ait succombé le sujet, bien que les faits soient plus frappants et plus sigoicatifs, quand il s'est agi de femmes ayant succombé à la fièvre puerpérale, à l'érysipèle ou à des inflammations difi'uses^ etc.

§ V. — Anatomie patholog^iq u e .

[[Les auteurs anciens considéraient la péritonite comme la lésion la plus ordinaire de la fièvre puerpérale, mais depuis qu'on a étudié avec plus de soin les lésions anatomlques de la maladie, on s'est aperçu que le plus souvent les lymphatiques et les veines étaient en même temps latérés, et contenaientdu pus; aujourd'hui même, il paraît probal)le que la lymphangite accompagne presque toujours la péritonite dont elle semble même le point de départ.

Outre ces lésions inhérentes à l'appareil utérin et que nous regardons comme primitives, on en rencontre d'autres plus éloignées qui doivent être considérées comme consécutives à l'introduction de l'agent septique dans la circulation, nous voulons parler de l'altération du sang et des abcès métastaliques.

Nous étudierons donc successivement : 1" les lésions de l'utérus, des vessies, des lymphatiques, du péritone, des ovaires des trompes; 2" les allérations du sang et les abcès métastaliques.

Utérus. — L'utérus est toujours plus ou moins altéré, il conserve un volume considérable et le retrait qu'il a suhi n'est nullement en rapport avec le temps qui s'est écoulé depuis l'accouchement. Il n'est pas rare de le voir conserver 15 et même i8 centimètres de hauteur, et4 à 6 centimètres d'épaisseur. Sa consistance est variable tantôt il est ferme et dense et présente sa coloration à peu près normale, tantôt il est mou et flasque, et se laisse plus facilement déchirer.

Celte persistance du volume de l'organe s'explique aisément par suite du défaut de l'involution rétrograde sous l'influence des altérations qu'il subit.

La surface interne de l'utérus est recouverte soit d'une bouillie rougeàtre visqueuse, qui disparaît cependant sous un filet d'eau ; soit d'un mucus épuis et purulent; mais, dans les deux cas, il existe une fétidité plus ou moins marquée.

Il n'est pas rare non plus d'y rencontrer des lambeaux à aspect pseudomembraneux et même gangrenés, alors le liquide contenu dans l'utérus est d'une fétidité extrême et assez analogue suivant la remarque de M. Tarnier (i) à l'eau des ruisseaux fangeux.

Si l'on presse entre les doigts le tissu ulérin, on voit presque toujours sourdre à la surface de la matrice quelques gouttelettes de pus. Cette particularité s'observe principalement au niveau de l'inserlion placentaire.

Ces lésions de la cavité utérine qui s'observent dans tous les cas de fièvre puerpérale avec une intensité plus ou moins grande, sont pour nous de la plus grande importance, en ce qu'elles expliquent l'origine des diverses inflammations que nous allons bientôt passer en revue, et aussi des troubles généraux si graves qui constituent la fièvre pierpérale. Ces lésions que nous regardons comme constantes ont cependant été révoquées en doute dans un certain nombre de cas par les auteurs quiadm.ettent l'essentialité de la maladie.

Veines. — Les sinus utérins et les veines utérines sont très-souvent enflammées et renferment du pus. Cette suppuration des sinus s'observe très-facilement si l'on pratique des coups minces du tissu ulérin. On voit alors une petite cavité remplie de liquide purulent qui au premier abord simule assez bien un petit abcès, mais qui peut en être distinguée si l'on incise le sinus dans une certaine étendue; à côté de ces sinus suppures on en rencontre habituellement d'autres renfermant de simples caillots fibrineux, peu adhérents. Dans ce second cas, les parais veineuses sont peu altérées, tandis que, lorsque la suppuration a eu lieu, on trouve la surface interne des veines injectée, inégale et comme lomeuteuse.

Les veines suppurées se rencontrent plus spécialement le long des côtés de l'utérus. Le col de l'utérus présente souvent, suivant les remarques de Béhier, des sinus contenant du pus. C'est là qu'il faut chercher avec soin le pus lorsqu'on n'en rencontre pas dans le reste de l'organe, et c'est probablement faute d'avoir cherché en ce point avec une attention suffisante qu'un certain nombre d'autopsies n'a révélé aucune lésion.

Lymphatiques. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence de la lymphangite, Béhier considère la phlébite comme beaucoup plus fréquente. Cazeaux elCruveilhier pensent le contraire. M. Lucas-Championnière, qui soutient celte dernière opinion, pense que, si l'on a admis la fréquence aussi grande de la phlébite, c'est que le plus souvent on a pris pour des veines, des lymphatiques enflammés, et ce qui lui fait supposer que Béhier a fait réellement cette confusion, c'est que le savant professeur «recherche les veines purulentes précisément dans les points où les lymphatiques prédominent, aux angles utérins, sur les côtés du col, à l'union du corps avec le col (2). »

(1) Tarnier, De la fièvre puerpérn'e, 1858, p. 20.

(2) Lucas Ctiampionnière, Lymphatiques utérins et lymphangite iit'rine, thèse Paris, 1870, p. bl.

JlOO MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

Les lymphatiques utérins qui ont été parfaitement étudiés par M. Lucas- Cliampionniôre, naissent de la muqueuse et du tissu musculaire, et forment deux groupes distincts, le premier est constitué par les lymphatiques qui émergent du corps de l'organe, le second par ceux qui proviennent du col. Ces deux ordres de vaisseaux se dirigent vers les parties latérales du corps et du col utérin, dans l'épaisseur des ligaments larges et delà se rendent soit aux ganglions iliaques et lombaires, soit aux ganglions hypogastriques et sacrés. Ces vaisseaux se réunissent pour former de gros troncs placés sur les parties latérales de l'utérus et sont placés immédiatement audessous du péritoine.

Les vaisseaux du col sont surtout nombreux à l'union du corps avec le col, ils émergent du col vers les parties latérales et rencontrent immédiatement de petits ganglions qui ne sont pas constants, puis ils se portent dans le tissu cellulaire latéral, et les plus volumineux gagnent la face postérieure sous-péritonéale du ligament large, les vaisseaux du col forment un plexus plus ou moins volumineux au-dessus et en arrière du cul-de-sac vaginal latéral.

Les vaisseaux du corps ont une disposition moins régulière, ils sont surtout nombreux au niveau de l'insertion placentaire et se déplacent en même temps que cette insertion. Les vaisseaux du corps se dirigent vers la surface externe et de là vers les angles de l'utérus. Ils sont dans ce trajet sous-péritonéaux ou séparés du péritoine par une mince couche de tissu musculaire. Arrivés aux angles, ils deviennentpour la plupart superficifils et vont se perdre dans le ligament large, en arrière et au-dessous de la trompe, entre la trompe et le ligament rond, mais surtout au-dessous de l'ovaire et de la trompe. Outre ce plan de lymphatiques superficiels, il en existe un profond, qu'on ne voit bien qu'en coupant perpendiculairement l'angle utérin (Lucas-Ghampionnière).

Lorsque les lymphatiques superliciels du corps de l'utérus contiennent du pus, il est facile de les distinguera travers le péritoine. Ils sont alors jaunâtres et présentent des bosselures, -ils rayonnent du centre vers les bords de l'utérus.

Lorsque ces vaisseaux sont intacts, il faut chercher les lymphatiques profonds des angles et ceux du col. Pour découvrir les premiers il suffit, dit Lucas-Championnière, «de saisirl'angle de l'utérus, et un peu en dehors de l'insertion de la trompe, de couper couche par couche et verticalement les tissus, » et l'on voit alors de grands vaisseaux laissant sourdre un pus épais et crémeux.

Pour examiner les lymphatiques du col, Lucas Championnière recomniande de faire une coupe suivant l'axe du col, pour voir sourdre le pus d'oriOces vasculaires à l'union du col et du corps.

On devra encore examiner les parties latérales du col, au-dessus du culde-sac vaginal, où il n'est pas rare de trouver un plexus lymphatique suppuré ou des ganglions enflammés et même suppures.

FIÈVRE PUERPÉRALE. HOi

Lorsque les lymphatiques purulents sontsitués dans l'épaisseur du tissu cellulaire, on voit ordinairement ce tissu injecté, inOltré et même souvent présentant des traces de suppuration. Le péritoine qui recouvre les lymphatiques superficiels suppures est en général enflammé à ce niveau. « La portion de péritoine qui recouvre le lymphatique purulent, dit Lucas Ghampionnière, semble avoir été le siège d'une inflammation particulièrement vive, si bien que sa surface est recouverte d'une fausse membrane plus ou moins épaisse, qu'on ne retrouve pas ailleurs. Cette disposition est si constante et si manifeste, que quand je suis en quête de lymphatiques purulents sur un utérus, je cherche à sa surface, en allant du centre vers les angles, les points où je rencontre des fausses membranes; je gratte celles-ci légèrement avec le tranchant d'un scalpel, et, au-dessous, ie rencontre souvent un lymphatique purulent faisant quelque saillie, nubien une simple traînée jaunâtre qui indique un vaisseau. »

Les vaisseaux lymphatiques doivent êtredistingués avec soin des veines. Ils se reconnaissent à la minceur de leurs parois, et à leur aspect moniliforme. De plus, si l'on incise le vaisseau dans une certaine étendue, on y rencontre des valvules.

Les lymphatiques suppures peuvent encore simuler un abcès utérin, et Lucas Ghampionnière, qui ne rejette pas absolument la possibilité d'abcès du muscle utérin, pense avec Bernulz et Duplay que les descriptions d'abcès utérins peuvent être rapportées à des collections vasculaires purulentes.

Péritoine. — Ovaires. — Trompes. — La péritonite se rencontre dans la majorité des cas de fièvre puerpérale. Elle est regardée par MM. Lucas Ghampionnière et D'Espine, comme une conséquence de la lymphangite. Gomme preuve de cette assertion, on peut invoquer que la péritonite est toujours plus intense au niveau des points où existent des lymphatiques suppures.

Les lésions du péritoine présentent des degrés assez variables; quelquefois, mais rarement cependant, la séreuse péritonéale présente de simples arborisations rouges et contientun peu de sérosité louche ; plus souvent, le liquide épanché est franchement purulentet contientdes flocons purulents nageant dans ce liquide ; souvent ces flocons, de consistance crémeuse, sont adhérents dans certains points et même enveloppent complètement l'utérus et les organes contenus dans le petit bassin. G'estdans ce point qu'ils présentent le plus de consistance, ce qui semble indiquer que l'inflammation est plus vive dans le voisinage de la matrice. Les lésions de la péritonite puerpérale ne diffèrent pas sensiblement de celles de la péritonite qui survient en dehors de l'accouchement, etlesdifférences que l'on a pu noter tiennent à ce que l'inflammation, ayant été violente et rapide, les produits de la suppuration sont seulement moins organisés que dans les péritonites simples à marche moins aiguë. L'inflammation est toujours plus ou moins généralisée et s'accomoagne le plus ordinairement de l'inflammation du

1 1 02 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

tissu cellulaire sous-péritonéal qui avoisine l'utérus et qui entre dans la composition des ligaments larges.

Les annexes de l'utérus présentent aussi des lésions qu'il est important de connaître. Les ovaires sont volumineux, rouges, injectés et ordinairement ramollis. Il n'est pas rare d'y découvrir de petits abcès ou même une infiltration purulente de toute la glande.

La trompe est en général volumineuse, injectée, la muqueuse est rouge, boursoufflée, et la cavité de l'organe renferme du pus. Béhier et Lucas- Cbamfiionnière ontfait remarquer que la lésion était toujours plus marquée du côié du pavillon que du côté de l'utérus, ce qui éloigne l'idée du passage des liquides utérins dans le péritoine.

Les trompes et les ovaires ne présentent pas toujours une altération égale des deux côtés, et il n'est pas rare d'observer une prédominance marquée de TaUéralion d'un côté ou de l'autre.

Après avoir ainsi étudié plus spécialement les lésions locales qui dépendent de l'inflairimation, nous passerons en revue celles qui résultent de l'introduction dans l'organisme de la matière septique. Ces lésions sont de deux ordres : l'altération du sangetles abcès métastaliques.

1° Altération du sang. — Dans toutes les autopsies de fièvre puerpérale, le sang est plus ou moins altéré. Moore (1) rapporte qu'il a trouvé un précipité noir dans le sang d'unef emme atteinte de la maladie, et M. Gburcbil! qu'on rencontre souvent un dépôt analogue dans le typbus et dans la période ultime de l'érysipèle et de la pblébite infectieuse. Un autre caractère commun au sang dans cette affection et dans d'autres, offrant le caractère malin et typh(/ïde, c'est l'odeur fétide spéciale que dégagent quelquefois les malades.]]

Dans l'épidémie observée à Paris en '184o et qui présenta les symptômes du typbus, Bidault et Arnoult rapportent que le sang était foncé, demicoagulé, comme dans le typhus (-2). Dans l'épidémie qui éclata à Gratz, la même année, Scboeller (.'{) dit que le sang était très-iluide et exhalait une oileur de chauve-souris, sous les autres rapports, il ressemblait au sang des individus empoisonnés par l'acide cyanhydrique. Scanzoni (4) a soutenu que les causes de la fièvre puerpérale viennent d'une altération du sang, consistant dans son mélange avec du pus. Dans un cas de péritonite puerpérale, le soir du second jour, le docteur Simon a trouvé le sangformant uncaillotassezferme et recouvertd'une couche de couenne épaisse d'un pouce et demi.

L'analyse chimique a donné les mêmes résultats que ceux obtenus par Andral et Gavarret. Dans des cas de métro-péritonites, relatés par Day,,

(1) Moore, Vw.rpernl fewr, p. 183.

(2) Uidauii cl Arnoult, Gazelle mihlicnle, août 1815, n" 31, p. 481. (3. Sciioi;llcr, Mi;d. Ja/trhnc'i (1er le. k. oust, stuuts, octobre 18i5. (4) Scaiizoïii, Vrayer Vieite/ja/irsc/,ri/'t, 1847.

FIÈVRE PUEUPÉRALE. 1103

d'après les analyses de Scherer, Haller. de Robin et Verdeil(l), Becquerel et Rodier (2), le sang offrait une augmentation dans la proportion de fibrine, et une grande diminution dans celle des globules sanguins. Day dit qu'il ne connaît aucune analyse du sang dans la forme maligne delà Oèvre puerpérale, si ce n'est celle qui est donnée par Haller, qui constate que le sang est d'une couleur brune très-foncée. Le caillot était foncé, d'une consistance très-molle, et recouverte d'une couenne sur laquelle était une membrane qui présentait sous le microscope une apparence granuleuse ferme, et des corpuscules graisseux. Le sérum était trouble, mais, après un certain temps de repos, il devenait transparent : sa réaction était alcaline et sa pesanteur spécifique était de 102o. La proportion de la fibrine était de5,16, celles des globules sanguins 77,52 . Suivant liecquerel et Rodier, la quantité de la cholestérine et des phospbates était augmentée. '

[[Le sang extrait de la veine présente, selon M. Tarnier, une couenne flasque, molle, verdâtre,etse décompose rapidementà l'air libre. M.Depaul décrit l'altération du sang de la façon suivante : « Il offre à peu près constamment une couleur rouge violacé, qui a été comparée à celle de la gelée de groseilles mal cuites. Il semble imprégner plus facilement les tissus et leur communique sa couleur spéciale. Enfin, on note souvent un aspect huileux vraiment remarquable et son peu d'aptitude à la coagulation (3).»

Abcès métastatiques et suppurations diverses. — L'introduction dans la circulation de la matière sepiique ou du pus provenant de la suppuration des veines utéiines, donne lieu à des suppurations dans des points différenîs de l'organisme. Les lésions que l'on rencontre ainsi sont les abcès métastatiques et aussi des suppurations dans certaines articulations ou ducôtéde la plèvre^Les abcès métastatiques reconnaissent pour cause la thrombose veineuse et l'embolie. Ces abcès siègent le plus souvent dans le poumon; il n'est cependant pas rare de les rencontrer dans les autres organes ou même du côté des membres. Mais, à côté de ces abcès, dont l'origineembolique est parfaitement éviJente, on rencontre parfois des inflammations diffuses soit dans la cavité de la plèvre, soit même dans l'épaisseur des membres, dont le mode de production est assez obscur. Depuis que Recklinghausen a démontré la communication des cavités séreuses avec les lymphatiques, on peut se demander si la matière septique, traversant les vaisseaux lymphatiques, ne peut pas arriver au contact des cavités séreuses et y déterminer une vive inflammation. Quoi qu'il en soit du mode de production des épancbements purulents dans les plèvres ou dans les articulations ou dans l'épaisseur des membres, l'existence de ces suppurations n'en est pas moins constante et mérite d'ê tre connue.

(1) Robin et Verdeil, Traité 'te chimie nnatomiqne. Paris, 183^, t. III, p. 200.

(2) Becquerel et Rodier, Trait'-, de chimie Dntliolnqiqne. Paris, I8S3,

(3) Depaul, Communication à l'Académie de médecine. 2 mars 1858.

La quantité de liquide épanché dans les plèvres est variable, ordinairoment elle est peu abondante, et les plèvres présentent quelques plaques purulentes peu considérables. Le liquide épanché est aussi plus ou moins purulent. Assez souvent le péricarde présente des altérations semblables.

Lorsqu'une articulation a été envahie par la suppuration, on rencontre habituellement du pus dans sa cavité et aussi du pus infiltré en dehors de la synoviale. Les articulations qui sont le plus souvent atteintes sont le genou, l'épaule, le coude, le poignet.

Les suppurations diffuses, que l'on rencontre dans l'épaisseur des membres, sont en général mal circonscrites et le pus, au lieu d'être réuni en foyer, esf infiltré dans la trame du tissu qui est augmentée de volume ei œdénfiateuse.

§ VI. — jSymptômcB.

L'élude des symptômes de la fièvre puerpérale devrait comprendre deux parties distinctes; d'un côté les symptômes fournis par les lésions inflammatoires, de l'autre les symptômes dus à la septicémie. L'étude séparée de ces deux ordres de symptômes qui se confondent d'une manière intime; dans le cours de la maladie, est à peu près impossible, et nous pensons qu'il est préférable de tracer un tableau de l'ensemble de ces accidents plutôt que de signaler séparément les symptômes que l'on peut attribuer à l'inflammation locale et ceux qui relèvent plus spécialement de la septicémie.

Les accidents inflammatoires qui surviennent à la suite de l'accouchement du côté de l'appareil utérin sont nombreux (phlébite, lymphangite, péritonite) et se terminent d'une façon très-différente. Dans un premier groupe, les accidents inflammatoires, après avoir persisté pendant un certain temps avec une intensité variable, finissent par s'amender, soit que la résolution ou la suppuration avec évacuation du pus se soient produites, et la guérison survient.

Dans un second groupe, les accidents inflammatoires sont pour ainsi dire masqués par les phénomènes généraux qui se produisent, et la mort arrive le plus habituellement. C'est même ce peu d'éclat des symptômes locaux en face des symptômes généraux remarquables par leur intensité qui a fait considérer l'élat général comme tenantsous sa dépendance l'état local . Ces différences s'expliquent en admettant que dans le premier groupe l'introduction de matières septiques dans l'économie n'a pas lieu, tandis que, dans le second, la pénétration s'est effectuée. C'est à ce second groupe que l'on doit donner le nom de fièvre puerpérale. C'est lui seul qui nous occupera ici.

Prodromes. — La maladie débute rarement sans prodromes, et la raison en est bien simple. La maladie n'étant point une maladie essentielle, il en résulte que nous devons nous attendre à rencontrer quelque lésion inflam-

FIÈVRE PUERPÉRALIî. 1105

matoire locale précédant le débiit'des accidents, c'est d'ailleurs ce que l'observation clinique conQrme. C'estBéhier (I) qui le premier a parfaitement mis en évidence cette période prodromique de la maladie. Le savant professeur établit tout d'abord que cbez les femmes dont la convalescence marche régulièrement, on ne détermine aucune douleur par la palpation au niveau de l'utérus et des annexes, et que ces parties perceptibles sous le doigt donnent la sensation d'un corps mou. Puis il ajoute: a Chez d'autres femmes, au contraire, on trouve tantôt à droite, tantôt à gauche, et quelquefois des deux côtés, une corde plus ou moins volumineuse, dure, donnant la sensation d'un corps gonflé, par dessus lequel le doigt, qui explore de haut en bas, saule tout à coup, en quelque sorte. La pression de ce point ainsi tuméfié détermine toujours une douleur variable et d'ordinaire en rapport avec le volume, qui peut être assez considérable pour donner la sensation que produirait le doigt annulaire d'un adulte, apprécié à travers les parois abdominales. Ce gonflement douloureux est d'ordinaire plus marqué au point d'insertion des annexes, vers l'angle de l'utérus, mais il peut se continuer jusqu'au niveau de la fosse iliaque, et même exister sur un point du trajet de l'annexe explorée, sans que rien de semblable se trouve au niveau de son insertion sur le corps de l'utérus. Ce dernier fait est cependant plus rare. Ce signe se rencontre chez des femmes qui n'accusent aucune espèce de douleur spontanée et n'ont pas la moindre apparence de fièvre (60 pulsations). Au moment oî^ le doigt explorateur arrive sur le point tuméfié, la femme manifeste par un mouvement brusque la douleur qu'elle éprouve, et souvent elle l'accuse en disant : Ah là, vous me faites mal! Il n'est pas d'ailleurs besoin d'une forte pression pour constater ce signe; on doit même s'interdire toute violence dans cette exploration, qui porte sur des organes faciles à irriter. »

MM. Tarnier (2) et Hervieux (3) n'attribuent pas la même valeur à ce gonflement douloureux signalé par Béhier.

Début. — Le début de la maladie varie assez notablement. L'invasion peut avoir lieu peu d'heures après la délivrance, ordinairement elle survient dans les trois jours qui suivent l'accouchement, rarement la maladie commence du cinquième au huitième jour.

Le tableau suivant publié par M. Tarnier indique l'époque de l'invasion des accidents (4).

Immédiatement ou peu après l'accouchement.. 21 fois.

Un jour après raccouchement 27 — "

. Deux jours après 20 —

Trois jours après H —

Quatre jours après ^ —

(1) Béhier, Union médicale, 1858.

(2) Tarnier, De la fièvre puerpérale. Paris, 1858, p. 33.

(3) Hervieux, De la péritonite générale d'emblée ou généralisée {Gaz. des hôp., 1868).

(4) Tarnier, De la fièvre puerpérale, 1858.