CHAPITRE II

MÉTRITE PUERPÉRALE

On a souvent décrit l'inflammation qui atteint le tissu propre de l'utérus. Elle est mentionnée par Astruc, Vigarous et Primerose. Pouteau l'a observée dans l'épidémie de 1750. Ricker et Boër (I) l'ont décrite sous le nom de Putrescirung ou Putrescenz der Gebarmjxtter. Des observations ont été rapportées par Smith, Danyau (2) et Tonnelé (3). Dans certaines épidémies (4), on la rencontre assez fréquemment seule, ou compliquant d'autres affections locales. Ainsi, Tonnelé, sur 222 cas de fièvre puerpérale terminés par la mort, a trouvé 79 fois de la métrite, 29 fois un ramollissement superficiel, 20 fois un ramollissement profond des tissus. Dugès a rencontré 3 fois sur 4 l'utérus atteint, et R. Lee rapporte que dans 45 autopsies il a trouvé 10 fois un ramollissement de la tunique musculaire de l'utérus. Cette lésion peut quelquefois être la seule, ou elle est la principale.

§ I. — Stymptômes .

Les symptômes varieront surtout suivant la violence de l'attaque. Dans la forme bénigne, quand la lésion ne va pas jusqu'à désorganiser le tissu utérin, j'ai vu la maladie débuter vers le troisième ou quatrième jour par des frissons, suivis de grande chaleur, de soif, de céphalalgie. Le pouls s'élève de 100 à 110 pulsations, la langue est sèche et couverte d'un enduit, la physionomie exprime la douleur, mais non pas l'anxiété qui accompagne la péritonite ; les traits ne sont pas, comme dans cette dernière affection, tirés, pinces, grippés. La malade se plaint de malaise, de douleur dans la région utérine, et par le palper nous trouvons l'ulérus augmenté de volume, dur et douloureux. L'abdomen, au début, est souple,

(1) Boër, Naturalische Gehurlshûlfe, t. I, p. 202.

(2) T)2i.nY3.\\, Essai si(,r la mét.rite ganqréneiise, thèse, 1829.

(3) Tonnelé, Répertoire général d'awdomie, vol. V, p. 1 .

(4) S. Témoin, La Maternité en 1859, thèse, 1859.

FL. CHURCHILL. 2« édit. 71

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indolore; à mesure que la maladie fait des progrès, l'abdomen se[lympanise, et quelquefois il arrive que l'inflammation se propage à tout le péritoine.

Les lochies ne présentent pas toujours les mêmes caractères. Souvent elles sont diminuées ou mêmes supprimées. D'autres fois elles deviennent fétides, d'autres fois elles n'ont subi aucune modification ni dans leur qualité ni dans leur quantité. La sécrétion lactée est généralement arrêtée. Il est un autre symptôme qui doit être noté et qui est plus marqué dans la raétrite que dans toute autre affection, je veux dire la dysurie, qui cause de grands malaises et qui peut même aller jusqu'à la rétention complète, qui se produit surtout, suivant la remarque de Dewees, dans les cas où il a été nécessaire d'employer les instruments pendant l'accouchement.

La forme plus grave de lamétrite, d'après les descriptions de Lee et de Tonnelé, est annoneée par des frissons suivis d'une chaleur intense et de mal de tête. Il y a quelquefois du délire ou même d'autres signes de troubles cérébraux. La face est pâle et anxieuse. La peau, qui tout d'abord est chaude et sèche, devient froide et prend une légère teinte cyanique ou iclérique. La respiration est accélérée, le pouls est faible et fréquent, il existe une prostration très-grande. La langue bientôt se sèche et les dents deviennent fuligineuses. En même temps on observe plus ou moins de nausées et de vomissements avec de la diarrhée. La malade se plaint de douleurs à l'hypogastre, où l'on sent l'utérus augmenté de volume et trèsdouloureux à la pression. Les lochies sont diminuées ou tout à fait supprimées, souvent même elles deviennent fétides et acres.

Cette forme est complètement différente de la première, comme on le voit; outre l'affection locale, il existe une altération profonde de l'économie, due [[ à une intoxication de la malade par l'introduction dans la circulation de principes septiques absorbés par les veines ou les lymphatiques et provenant d'une fermentation de l'écoulement lochial. Nous avons affaires alors à une véritable fièvre puerpérale.]]

§ II. — Teriuinaisoii.

La métrite peut se terminer :

1° Par la résolution^ comme dans le type que nous avons décrit tout d'abord, et où l'on voit les symptômes s'amender peu à peu.

2° Par suppuration, il peut se former un abcès qui s'ouvrira dans la cavité utérine ou dans le péritoine. J'ai eu l'occasion d'observer un cas où l'affection s'est terminée de cette façon , et dont l'observation a été publiée par mon ami le docteur Bealty.

'S" Par ramollissement, cette terminaison a été observée 49 fois par Tonnelé et 10 fois par R. Lee. « Parmi les 222 cas observés par Tonnelé à la Maternité de Paris en 1829, fut constaté 49 fois un ramollissement du tissu musculaire utérin. Tonnelé fait remarquer que le ramollissement, après s'être montré dans la première moitié de l'année 1822, et surtout vers le

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mois de janvier, disparut complètement dans les mois de juillet et d'août, pendant lesquels on observa presque constamment de la phlébite. Le ramollissement se montra de nouveau en septembre et octobre et disparut encore une fois pendant les deux derniers mois, qui n'eurent qu'une mortalité très-restrein te (1). »

4° Par la gangrène. — Cette terminaisoa a été décrite parBoër dans son excellent travail et par Ricker (2). Elle a été mentionnée aussi par Siebold, Busch, Boivin et Diigès, Danyau (3), etc. [Le professeur Béhier (4) a décrit avec beaucoup de soins cette terminaison par gangrène, et il signale en même temps la complication de pourriture d'hôpital qui, dans certains cas, vient encore ajouter à la complication de la maladie en môme temps qu'aux difficultés du diagnostic. Je ne saurais mieux faire que de citer textuellement les paroles de notre maître :

« Cette gangrène peutnaître, parce que la plaie utérine peut se gangrener, comme toutes les plaies, sous l'influence d'un état épidémique, ou sous l'influence du mauvais état général de l'accouchée. Mais le plus souvent c'est, en quelque sorte, une gangrène fraumatique, une gangrène de cause mécanique; elle est due à une compression, que celte compression ait été faite par le fœtus pendant un travail prolongé, ou qu'elle ait été produite par des manœuvres chirurgicales, version, application du forceps, etc.

« Cette gangrène, je vous l'ai dit, peut exister seule, indépendamment de toute autre altération ; alors les malades rendent dans les lochies des lambeaux détachés des parties génitales, du vagin, des grandes ou des petites lèvres. Dans ce cas, comme la gangrène est seule (et elle existe seule surtout quand elle tient à une compression), les phénomènes adynamiques que nous avons décrits plus haut se montrent bien, mais ils existent à un moindre degré ; il n'y a pas, dans ce cas, d'infection générale, il n'y a qu'une maladie toute locale, aussi la guérison est possible, assez fréquente même. Tel fut l'exemple de cette jeune femme dont je vous ai déjà parlé à propos de celte lésion. Mais celle altéralion ne reste pas toujours seule, et alors, quant à cette gangrène locale vient s'ajouter l'élément péritonéal, je n'ai pas besoin de vous dire que le danger devient imminent, c'est une grave complication ajoutée à une altération grave ; rien de plus simple qu'une terminaison funeste en semblable occurrence. Quant au mécanisme de la guérison dans ces gangrènes traumatiques, il ne diffère en rien de ce que l'on observe dans tous les cas de ce genre. Vous vous rappelez ce fait que je vous ai cité (Obs. XX), dans lequel nous avons trouvé une ligne d'inflammation éliminatrice chez une femme qui, atteinte d'autres lésions graves, avait été affectée d'une semblable gangrène. Chez elle,

(l)Lee, On the more important diseuses of women, p. 38.

(2) Ricker. SieboldCs Journal, vol. II, p. 62.

(3) Danyau, Essai sur la métrite gangreneuse, thèse, 1829.

(4) Béhier, Conférences de clinique médicale faites à la Pitié, 1861, 1862. Paris, 1864.

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la séparation était commencée ; un premier pas vers la guérison était fait, et elle se serait certainement complétée, si la vie de la malade s'était prolongée. N'est-ce pas à des cas de ce genre qu'il faut rapporter ces utérus si étrangement déformés au niveau du col. que l'on rencontre chez des femmes dont Taccouchement a été laborieux ?

a Cette gangrène, au lieu de se limiter, de rester toute locale, peut, dans certaines circonstances, se compliquer de pourriture d'hôpital; l'élément pseudo-membraneux vient se greffer sur le traumatisme; dans ce cas, l'écoulement vaginal se compose, pour une grande part, d'une sauie d'une odeur particulière (Obs. XI à XVII).

a Cette pourriture, que je vous ai déjà décrite et que nous venons de voir naître à propos de la gangrène traumatique, peut exister seule et indépendamment de toute autre complication; on voit, sur la vulve, dans le vagin, dans l'utérus, ces plaques mamelonnées grises verdâtres, dont nous avons parlé à propos de l'anatomie pathologique.

« Y a-t-il des symptômes particuliers qui correspondent à celte altéralion? Il est assez difficile de les isoler de ceux que l'on observe dans les cas d'infection purulente. On peut dire que sans pouvoir préciser quels signes la caractériseraient en dehors de l'écoulement sanieux et des plaques diphthéritiques qui peuvent siéger à la vulve, il est probable que cette altération aggrave les symptômes ataxo-adynamiques, sans toutefois les différencier de ceux de même forme qui naissent sous toute autre influence. Toutefois, la pourriture d'hôpital est plus grave que la gangrène, et même que la péritonite. C'est une affection à marche très-rapide; ce qui se passe pour les plaies externes qui en sont atteintes nous le dit nettement.

(( Quand donc vous verrez des symptômes ataxo-adynamiques survenir tardivement et marcher promptement, en même temps qu'il s'écoule par le vagin un liquide sanieux et fétide, il est probable qu'il s'agit d'une pourriture d'hôpital; j'ai dit à dessein tardivement; en effet, la gangrène par contusion, qui pourrait se présenter avec la même allure symptomatique, se manifeste peu de temps après l'accouchement; Le diagnostic entre la pourriture d'hôpital et la gangrène traumatique est donc un diagnostic de présomption. Cette pourriture diphthéritique peut, au reste, s'étendre assez loin, et, comme je vous l'ai dit dans une conférence précédente, elle peut modifier et convertir en sanie noirâtre le liquide contenu dans les sinus utérins, dans les veines du plexus pampinifonne (Obs. XVII); enfin, je vous ai aussi rapporté une observation (Obs. XIV) dans quelle le liquide pôritonéal lui-même avait l'odeur fétide et la coloration noirâtre de la sanie que l'on rencontre en pareil cas. »]

§ m. — Anatomie patliolog'ifiue.

Très-souvent la tunique séreuse de l'utérus montre les traces d'une inflammation vive : elle peut être très-injectée et recouverte d'une couche

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défausses membranes, ou enfin elle peut être ramollie. Le volume de l'utérus est notablement augmenté, le tissu en est flasque et mou. On rencontre souvent dans les parois de petites collections purulentes. Boivin etDugès (I) disaient que « le pus est souvent trouvé dans le tissu même de l'organe, plutôt vers la surface externe que vers l'interne. Le pus se réunit en foyers de 1 à 5 pouces de diamètre, quelquefois il se présente sous forme d'un dépôt multiloculaire avec une apparence visqueuse et verdâlre. D'autres fois il est infiltré entre les fibres musculaires, auxquelles il donne une coloration jaunâtre qu'on aperçoit à travers la couche péritonéale. Dans ce dernier cas, il se forme quelquefois des tumeurs dures, faisant saillie sur le fond de l'utérus. D'autres fois celles-ci sont aplaties, étalées, molles, s'étendant plus vers les parties latérales, et se continuant avec des infiltrations purulentes qui se sont formées entre les lames des ligaments larges jusque dans le tissu cellulaire pelvien. »

La substance de l'utérus peut être par places réduite à une sorte de pulpe d'un rouge sombre, jaunâtre ou grisâtre, et exhalant une odeur fétide. Ce ramollissement débute généralement parla membrane interne et s'étend plus ou moins profondément au tissu même de l'utérus. Suivant l'opinion de Ferguson, « le point d'insertion du placenta serait le plus souvent le siège de toutes les lésions utérines, soit qu'il s'agisse d'abcès, de ramollissement ou de phlébite; le point après celui-là le plus souvent affecté serait le col utérin. » Des fausses membranes sont rencon- . trées sur la muqueuse, mélangées à du sang et au liquide locliial.

Tonnelé rapporte que la maladie, à Paris, présenta deux formes distinctes : 1° le ramollissement de l'utérus, à proprement parler; 2° la dégénérescence putrescente de l'organe. Dans la première forme, le i-amollissement n'atteignait que la membrane interne de l'utérus, et il se présentait sous forme d'îlots séparés, d'une coloration rouge ou brunâtre; qui occupaient tous les points de cette surface. Les limites n'en ciuient pas déterminées. Dans la seconde variété, le ramollissement parnissail s'enfoncer plus profondément dans le tissu, les doigts ne pouvaient saisir le viscère sans passer au travers de la substance. Le ramollissement superficiel était presque toujours accompagné de péritonite, de métrite ou de phlébite utérine. Le ramollissement profond était quelquefois aussi compliqué d'autres lésions; mais, alors même qu'il existait seul, il imprimait àlamaladie un caractère franchement typhoïde (2). »

Boivin et Dugès, et Duplay, ont constaté des lésions en mainte occasion, et ce dernier médecin a décrit avec le plus grand soin la mortification circonscrite qu'il a rencontrée â la surface interne de l'utérus.

La cause de ce ramollissement spécial a beaucoup été discutée : quelques-uns l'attribuent à une influence spécifique sur ces parties; d'autres, à une altération du sang; quelques-uns, à l'inflammation. Dans quelques

(1) Boivin et Dugès, Traité des nmlndiis de l'utérus. Paris, 1833.

(2) Lee, On diseuses ofwomen, p. 38.

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cas, cette lésion paraît pouvoir se lier à un processus inflammatoire; dans d'autres, il est impossible d'en trouver la moindre trace.

§ IV. — Diag'uogtic.

Quand il existe une complication de péritonite, le diagnostic est trèsdifficile; mais si l'utérus est seul frappé, on peut plus aisément distinguer cette maladie :

1° Des tranchées utérines^ etc. — Elle en diffère profondément par sa continuité et par la gravité très-grande des phénomènes généraux.

^° De la péritcnite puerpérale. — Le caractère dislinctif le plus marqué entre la métrite et la péritonite est dans l'acuité de la douleur, qui, dans la péritonite, est générale, superficielle et insupportable, à ce point que le plus léger attouchement ne peut être toléré, tandis que dans la métrite l'abdomen pourra être pressé dans toute son étendue, excepté au niveau de l'utérus, qu'on peut sentir très-nettement augmenté de volume et dur. La seule exception à cette règle se rencontre dans des cas rares où il existe de la péritonite sans grande sensibilité du ventre. Le pouls, dans la métrite, est plus faible, et la patiente tombe dans la prostration plus vite que dans la péritonite. Les lochies sont plus souvent fétides, et les symptômes présentent bien plus le caractère typhoïde lorsqu'il s'agit de la forme grave de la métrite.

§ V. — Pronostic.

Dans la forme bénigne, beaucoup de malades se rétablissent, l'utérus reste dur et sensible pendant quelque temps; mais la sensibilité diminue graduellement, le pouls tombe, la langue se nettoie, les fonctions intestinales se rétablissent, et l'appétit revient. La continuation ou la réapparition des lochies avec leurs qualités normales et leur odeur naturelle sont un excellent signe, qui acquiert encore plus de valeur si en même temps la sécrétion lactée s'est continuée.

Dans la forme grave, le pronostic est très-défavorable. Tout cas bien caractérisé se termine presque fatalement par la mort, et la malade succombe au milieu des symptômes de la fièvre puerpérale.

§ VI. — Traitement.

[[Les émissions sanguines réussissent bien dans la forme bénigne de la métrite, mais dans la forme qui s'accompagne de l'introduction de mali<''res septicémiques dans la circulation, et qui n'est autre qu'une fièvre puerpérale ayant eu pour point de départ une inflammation de l'utérus, elles échouent presque complètement.]]

La section de la veine pourra cependant être quelquefois utile ou indiquée, et plus elle sera faite à une époque rapprochée du début de la mala-

die, plus elle aura de chances do réussir. Si, pour une cause quelconque, la saignée était contre-indiquée, on se trouvera bien d'appliquer des sangsues au niveau de l'utérus. On recouvrira ensuite la région de cataplasmes ou de fomentations émollientes.

Le calomel associé à l'opium est d'une incontestable utilité quand ces médicaments agissent doucement. J'ai rarement vu succomber une malade qui en avait franchement subi l'influence. Mais il arrive souvent que le calomel provoque la diarrhée. Dans ce cas, il faudra en diminuer la dose ouïe supprimer tout à fait. On fera alors des onctions mercurielles sur le ventre et l'on administrera l'opium à l'intérieur.

Quand la période aiguë de la maladie est passée, on aura recours avec avantage aux vésicatoires volants; le ventre sera recouvert d'une carde d'ouate. Les entrailles seront tenues libres, mais par les moyens les plus doux; car les purgatifs un peu actifs paraissent, au contraire, augmenter le mal.

Aucun remède ne paraît avoir d'aclion très-efficace dans la forme grave. Si les antiphlogistiques sont jamais utiles (ce dont je doute), ce ne peut être que tout à fait au début. J'aurais, pour ma part, bien plus de confiance dans les dérivatifs, dans les toniques, tels que le vin de quinquina, etc., dans l'opium, s'il est jugé nécessaire, tout comme on les donne dans la fièvre typhoïde.