CHAPITRE III

PHLEGjMATIA DOLENS. PHLÉBITE CRURALE

§ I. — néfinitioii, historique, causes.

Cette maladie, sous divers noms : a Anasàrque séi^euse^phlegmasie lactée, œdème lacté, jambe laiteuse, jambe blanche, jambe enflée, etc. ^ etc., » est depuis longtemps connue, bien qu'il y ait eu et qu'il y ait encore des opinions très-diverses sur son exacte nature. Elle a été décrite par Roderick de Castro en 1603, et depuis par Mauriceau, Puzos, Levrel, Petit, Leake, White, Hull (1), Trye, etc. Elle consiste en un gonflement incolore d'une ou des deux jambes (simultanément ou l'une après l'autre), peu de temps après la délivrance, avec douleur, sensibilité et fièvre, durant un certain temps, et suivant un cours assez bien déterminé. La jambe gauche est de beaucoup plus souvent atteinte que la jambe droite, sans qu'on puisse facilement se rendre compte de la cause.

Cette maladie peut arriver à la suite delà première couche, mais elle est beaucoup plus fréquente chez les multipares. Les femmes délicates,

(1 Hull, An Essai/ on Phlegmatia dolens. Manchester, 1803.

H 28 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUCHEMENT.

OU d'une constitution lymphatique, et surtout celles qui souffrent d'une irritation quelconque de l'utérus après la délivrance, sont plus aptes, dit-on, à être atteintes de cette maladie. Elle suit assez souvent l'extraction du placenta, comme dans le cas de Chatts (1). Les femmes qui en ont souffert une fois sont très-aptes à en avoir une légère atteinte après un accouchement suivant, sans qu'il y ait retour des causes qui l'avaient occasionnée une première fois. J'ai eu des malades chez lesquelles ces faits se sont reproduits plusieurs fois, mais chaque fois de plus en plus faiblement.

Elle peut éclater très-rapidement après la délivrance, et le moment de l'invasion fait grandement varier notre opinion sur le cas, selon qu'elle commence avant ou après le sixième jour. Sur vingt-deux cas observés par R. Lee (2), sept furent pris entre le quatrième et le douzième jour, et quatorze après la seconde semaine. Levret cite un cas où la maladie apparut au sevrage de l'enfant ; et Blundell dit « que dans de rares circonstances elle apparaît même plusieurs mois après la délivrance (3). n

Mais ce n'est pas nécessairement et exclusivement une maladie « post parfum, » et comme ceci est un point important pour la correcte pathologie de cette affection, je puis être excusé de m'étendre en détail sur ce sujet. L'auteur le plus ancien qui mentionne cette maladie comme suivant l'accouchement est, je crois, Puzos, qui cite deux femmes enceintes, l'une de quatre mois et l'autre de sept, chez qui elle se produisit. Meigs dit qu'il a rencontré un grand nombre d'exemples de phlegmatia dolens pendant la grossesse.

Denmann, Burns, Dewees, Mac Glintock, en mentionnent des cas survenant après l'avortement, spécialement lorsqu'une partie de l'œuf est restée. Willan (4) et R. Lee, M. Lawrence (5), Copland et Dewees ont rapporté des cas survenus chez des malades souffrant d'ulcérations malignes au col de l'utérus, Blundell a rencontré la maladie accompagnant des excroissances fongueuses malignes du même organe. Copland rapporte un cas coïncidant avec une métrite chez une dame qui n'avait pas été enceinte depuis plusieurs années. Les attaques de cette maladie ont aussi suivi des suppressions menstruelles par le froid, comme dans les cas rapportés par Tomasini (de Bologne), R. Lee et Mac Clinlock. Je le répète, il peut n'y avoir aucune maladie de la matrice, ni aucun désordre dans les fonctions, comme dans le cas de phlegmatia dolens accompagnant une dysenterie, décrit par Mayne, ou comme celui de cancer de l'estomac

(1) Cliatts, Médical Gazette, 14 septemijre 1839.

(2) Lee, A Contri/jution to the putliology of phlegmatia dolens [Medico-clnrurgiml Tramaclions . London, 1829, t. XV, p. 132).

(3) Blundell, Principles- and practiec of obstetricy, p. T85.

(4) Willaii, lieports of the Diseaties of London, p. 3'25.

(5) Lawieiice, Case of phlegmalia dolens, caused bg inflammation of the vein of thelower exlremily,t'xcited hg malignanl utceralion of the ccrvix uteri {Medico- chirurgical Transactions, t. XVI, p. 58}.

rapporté par Blachez(i), et enfin cet œdème peut survenir dans les extrémités supérieures (2), on le rencontre môme d'une façon bien marquée chez l'homme.

[L'œdème blanc et douloureux en dehors de l'état puerpuéral, et même, comme le fait justement remarquer M. Churchill, chez l'homme, peut devenir un précieux élément de diagnostic dans certaines cachexies tenant à des lésions organiques profondes, tubercule, cancer. Trousseau (1), insiste particulièrement sur la fréquence de cette manifestation symptomatique, qui souvent lui a servi à déterminer le siège et la nature de ces lésions.]

§ II. — Sltymptôiues.

Comme nous avons généralement affaire à cette maladie survenant chez des femmes qui ont souffert d'irritation ou d'inflammation de la matrice, il n'est pas surprenant que les premiers symptômes se signalent par des douleurs ou des angoisses dans la partie inférieure de l'abdomen, s'étendant le long du bord du bassin. J'ai vu ces douleurs très-violentes, autant que les plus vives douleurs de l'accouchement, et durant plusieurs heures.

Dans quelques cas, il y a une sensation plus ou moins marquée de froid ; dans d'autres, il n'y en a aucune. La malade est irritable, déprimée, et sa plaint d'une grande faiblesse, de mal de tête et de soif. Denman fait observer que : « Avant l'apparition de gonflement ou de la sensibilité dans la jambe qui va être afîectée, la femme devient très-irritable, éprouve un grand sentiment de faiblesse et une grande dépression morale sans causfr apparente, elle se plaint de douleurs passagères dans la région de l'utérus, qui souvent ont fait prédire l'approche de la maladie. Peu de tempsaprès, la malade ressent une douleur aiguë dans le mollet, s'élendant à l'intérieur du talon, suivant le cours des lymphatiques, se déployant le long de la partie interne de la cuisse jusqu'à l'aine et occasionnant une légère sensibilité à la partie inférieure de l'abdomen. Quelquefois, cependant, il n'y a aucun symptôme avant-coureur; la malade est prise subitement de douleurs dans le mollet, ou bien encore la maladie débute comme le rhumatisme, atteignant le dos et l'articulation de la hanche, comme l'a observé Burns : <( Quelquefois il n'y a pas de malaise dans le ventre, et le preriiier symptôme est une douleur subite et très-vive dans le mollet. Environ vingt-quatre heures après que la douleur est ressentie, le membre enfle et devient roide ; il est chaud, mais il n'est pas rouge ; il

(1) Blacbez, Phîegmatia dolens a>}ec cancer de l'estomac et phlébite de la veine port n inférieure, des veines iliaque et fémoiale droite {Bull, de la Société anatomique, T série, t. ]l, p, 28).

(c) Winn, Médical Times and Gazette, li août 185?, new séries, t. V, p. 6C.

(3) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôlel-Dieu, 4" édition, t. IIL

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est plutôt pâle et un peu brillant. Le gonQement s'étend quelquefois de l'aine en descendant, mais dans la plupart des cas il remonte du mollet vers l'aine (1). Il est généralement suivi d'une diminution de la douleur, mais elle ne cesse pas complètement. Quelquefois la maladie commence comme le rhumatisme, atteignant le dos ou l'articulation de la hanche. Alors la partie supérieure de la cuisse devint douloureuse et gonflée, puis le mollet est le siège de douleurs vives ; quelquefois, tout d'abord, le membre malade semble plus froid que l'autre (2). »

[Trousseau signale, comme un fait digne de remarque, que la main appliquée sur le membre malade ne perçoit aucune différence de température. D'où il tire cette conclusion qu'on doit exclure toute idée de gangrène, en même temps qu'on éloignera l'hypothèse d'une phlegmasie du tissu cellulaire].

Quand la maladie commence dans le pelvis, la douleur s'étend rapidement sous le ligament de Poupart, le long de la cuisse, du jarret, du mollet jusqu'au pied. La douleur est continue, quelquefois, mais rarement rémittente, et peu soulagée par la position, bien que la jambe pendante augmente considérablement la douleur. Peu après le début, la région inguinale est tuméfiée et tendue, et un jour ou deux après la cuisse se gonfle et devient roide, blanche et brillante. Le gonflement peut s'arrêter à la cuisse ou s'étendre jusqu'au lalon, et varie beaucoup en développement. Parfois la jambe est considérablement augmentée de volume ; quand la douleur éclate dans le dos et dans les hanches, les fesses et la vulve enflent et deviennent brillantes et tendues. Quand la maladie débute dans le mollet, le gonflement se remarque d'abord dans cet endroit ou à la cheville, remontant graduellement le long de la jambe et de la cuisse. La température du membre s'élève généralement, bien que dans quelques cas rares elle soit au-dessous de ce qu'elle est ordinairement. Au commencement et au déclin de la maladie, le membre conserve la marque de la pression, mais lorsque la distension est très-grande, il ne la conserve pas. Ainsi que l'a décrit R. Lee : « Dans quelques cas bien constatés de phlébite crurale, au début de la maladie, l'impression du doigt est restée sur différentes parties du membre, particulièrement le long du tibia. Mais à mesure que l'intumescence augmente, la marque de la pression cesse de se produire, jusqu'à ce que l'état aigu soit passé.

Au début de la maladie, j'ai aussi observé dans plusieurs cas une rougeur érythémateuse diffuse des téguments, le long de la partie intérieure de la cuisse et de la jambe. »

Dans presque tous les cas, on peut suivre la veine fémorale de l'aine le long de la cuisse, dure au toucher, et roulant sous le doigt comme une corde.

(1) Denman, Inirod action to midwifery, p. 506.

(2) Bui-ns, Midwifan/, p. C09.

Comme de raison, il n'en est pas ainsi quand la maladie est limitée à la jambe. II y a une certaine sensibilité dans toute la jambe, mais elle est surtout marquée tout le long du vaisseau enflammé (1); généralement, il n'y a ni rougeur ni décoloration ; mais dans quelques cas une légère ligne rosée peut s'apercevoir. Les glandes inguinales partagent l'irritation et peuvent être gonflées et dures; dans quelques cas rares elles suppurent, et, selon Burns, la gangrène s'y est mise, et l'amputation est devenue nécessaire (2). Des abcès peuvent se produire dans le tissu cellulaire. L'une ou l'autre des jambes peut être afî"ectée, mais, comme je l'ai déjà fait observer, la jambe gauche est plus fréquemment atteinte, et il n'est pas rare de voir la jambe saine attaquée avant que l'autre soit complètement guérie, et alors la maladie poursuit une seconde fois son même cours.

Sankey dit à ce sujet : « Presque toutes mes malades ont eu les deux jambes prises, mais non pas en même temps, et la maladie, après avoir suivi le cours que Wynn a observé sur une jambe, s'empare de la seconde, et, à moins d'être arrêtée par l'application de vésicatoires, suit les mêmes phases et dure aussi longtemps que dans le premier cas (3). » Dans les cas que j'ai observés, le second membre était certainement beaucoup plus légèrement atteint que le premier, bien que ceci ne s'accorde pas avec la grande expérience de Denraan, qui a trouvé la seconde atteinte aussi forte que la première (4). J'ai déjà dit que les personnes qui ont souffert de phlegmatia doîens, après un accouchement, sont très-aptes à en ressentir une atteinte plus légère, sans cause apparente, après l'accouchement suivant. Quand le gonflement a lieu, le membre devient inutile, la patiente ne peut ni le plier, ni le poser à terre. [La position pendante augmente très-notablement les douleurs.]

La constitution, comme on peut facilement le comprendre, souffre considérablement pendant la durée de la maladie; le pouls devient fréquent (de 100 à 140), quoique faible ; la langue est blanche et chargée, la soif intense, les entrailles sont dérangées et l'arine devient épaisse. La malade est agitée et généralement privée de sommeil. Dans les cas très-graves, il y a plus ou moins de sensibilité au-dessus des ligaments dePoupart et sur le côté de l'utérus; les lochies sont diminuées ou modifiées, et les organes génitaux externes sont sensibles.

Avec ce cortège de symptômes, commençant peut-être par du frisson, suivi de douleur dans l'abdomen, de douleur et de gonflement dans la

(1) [Sans doute la coagulation du sang peut être due à une phlébite chez la femme en couches, mais il ne faut pas oublier qu'en dehors de toute inflammation veineuse, ce liquide peut subir dans les vaisseaux la coagulation spontanée, due aux modifications importantes du sang dans l'état puerpéral. (Excès de fibrine, diminution des globules sanguins, augmentation des globules blancs'.]

(2) Burns, Midwi/ery, p. 609.

(3) Sankey, Edinbw^gh médical and surgical Journal^ vol. X, p. 102.

(4) Denman, Introduction ta Midwifery, p. 507.

H 32 MALADIES DES FEMMES APRÈS l' ACCOUCHEMENT.

cuisse et dans la jambe, pouls fréquent, etc., etc., l'état aigu peut durer une, deux ou trois semaines, alors que les symptômes les plus effrayants s'étant apaisés, la maladie prend un caractère plus local. Stokes a remarqué que plus grand est le gonflement, moins terrible et plus locale est la nialadie.

§ III. — Terminaison.

1° La maladie peut, et c'est le plus souvent le cas, se terminer par résolution. Les symptômes généraux se calmant graduellement, la maladie devient locale : après cinq ou six semaines, le gonflement diminue, la sensibilité disparaît, l'état général s'améliore, et peu à peu la malade reprend l'usage de ses membres. Il faut cependant longtemps avant que la jambe malade perde complètement la sensation de jambe de bois, et retrouve la faculté de se mouvoir naturellement.

2° La décroissance de la maladie peut être encore plus graduelle : le membre restant gonflé, la tuméfaction augmentant de temps à autre, la malade y conservant pendant des mois entiers des sensations imparfaites, et n'ayant pas le contrôle de ses mouvements. Dans ces cas, j'ai toujours observé un épaississement de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané; et, dans deux cas, la malade était atteinte d'une inflammation de la peau ressemblant à de larges plaques ^'urticaire qui duraient quelques jours, étaient quelquefois douloureuses et disparaissaient. Les veines demeurent parfois variqueuses ; mais j'ai peine à croire que cela tienne à la maladie. Il est plus probable que cela tient à la grossesse antérieure.

3° La suppuration peut avoir lieu, même au point de remplacer la maladie primitive et de faire redouter la mort par épuisement (1).

A° La mort peut survenir, ou subitement (2), peut-être parce que la malade se sera relevée sur son lit; ou plus lentement par épuisement, par paralysie (3), ou par quelque maladie secondaire provenant de la pblébite. Burns remarque : « que cette maladie n'est pas généralement une maladie mortelle, mais elle est fastidieuse, et souvent accompagnée de symptômes hectiques. La mort, néanmoins, peut être causée par la suppuration ou la gangrène; ou par l'épuisement causé par la violence delà maladie constitutionnelle ; ou par un effort, souvent fatal, fait par la malade; ou bien au moment où la jambe paraissant être mieux, il est survenu des frissons et des vomissements journaliers, des douleurs dans d'autres parties du corps, un pouls fréquent avec délire précédant la mort (4). »

[Celte mort subite sur laquelle l'attention a été attirée ces dernières an-

(1) [La sui)[)iiration est toujours duc îi une complication inflaininatoire.]

(2) iJali et Cliarcot, Sur lu mort subite et la 7nort rapide à la suite de l'obturation de i'ortere ]iulmo?iaire par de^ caillais sanguins {Gaz. liebdom., 1858).

(3) 'J'odd, Cy<:lopa;di(i. ofpractical niedidne, art. Pauai.ysie.

(4) Burns, Midwi/enj, p. G09.

nées, parles beaux travaux de Virchow (I), est un des accidents les plus terribles de la période d'état de la phelgmatia alba dolens des femmes en couches. Dans ces cas, les caillots obturateurs se déchirent, se fragmentent, et les débris sont emportés vers le cœur et de là dans l'artère pulmonaire. On voit alors survenir une dyspnée intense, et les malades succombent rapidement à une sorte d'asphyxie, sur laquelle Trousseau a appelé l'attention (2)].

§ IV. — Anntomic pathologpîqiie.

1° A l'ouverture du membre, on le trouve distendu par le sérum répandu dans le tissu cellulaire.

2° Les veines sont oblitérées dans quelques endroils de leur parcours par des caillots de sang fermement adhérents aux parois. Leur membrane externe est d'une couleur rouge foncé causée par la teinture ou par l'inflammation, plus probablement causée par cette dernière; on trouve parfois une couche de lymphe coagulée tapissant les différents vaisseaux, et on y a remarqué de la matière purulente.

Les veines qu'on a trouvées ayant subi ces changements, sont: la veine fémorale, les veines iliaques externes, internes, et communes de Tun ou l'autre côté; les veines épigastrique, spermatique, circonflexe iliaque, utérine, vaginale et saphène, et la veine cave.

3° Selon Bouillaud, des preuves de l'inflammation des vaisseaux lymphatiques ont été observées dans un nombre considérable de cas, et dans plusieurs la présence de matière purulente a été reconnue (3).

-4° Dugès, cité par Bouillaud (4), a montré que l'inflammation des nerfs vient, au moins quelquefois, compliquer celle maladie.

5° On peut trouver, dans différentes parties, les preuves de l'existence des effets secondaires de la phlébite, spécialement dans les cavités séreuses, et on note aussi la formation d'abcès dans le membre malade et même dans des parties bien plus éloignées.

[Les lésions indiquées par M. Churchill sont bien au nombre de celles qu'on rencontre toutes les fois qu'il existe une phlébite. Mais, comme nous l'avons dit, toute formation de caillot veineux n'est pas la conséquence forcée de l'inflammation veineuse. Souvent, en effet, on n'a pu trouver ni épaississement, ni rougeur des parois, ni desquamation de l'épithélium vasculaire, ni dépôt inflammatoire dans le tissu cellulaire; c'est donc alors dans l'état général de la malade, dans les conditions morbides particulières du sang, qu'on recherchera la cause de la coagulation, et non dans la lésion locale.]

(1) Virchow, La Pathologie cellulaire, traduit de l'allemand, 3* édition. Paris, 1868.

(2) [Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu. 4* édition, Paris, 1872, t. III ]

(3) Bouillaud, Arch. gén. de méd., janv. 1823, t. II, p 192; Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Paris, 18:î4, t. XII, art. Phi.egiiatia doi.ens.

(4) Bouillaud, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques . Paris^ 1834, t. XII p. G87.

1134 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCCOUGHEMENT. § V. — Pathog^énie.

Nous sommes maintenant en état d'étudier la pathogénie de cette affection, qui a donné lieu à tant de disputes et à tant d'opinions diverses. Les notions les plus anciennes sur ce sujet ne sont que de simples spéculations : par exemple, Mauriceau considère la maladie comme étant due au reflux, sur les extrémités inférieures, de certaines matières qui auraient dû être évacuées avec les lochies (1). Puzos (2) et Levret (3) l'attribuent à un dépôt de lait dans la partie affectée ; cette opinion est généralement adoptée dans ce pays, comme l'indique l'un des noms vulgairement donnés à cette maladie (jambe laiteuse); quelques praticiens ont l'iiabitude de mettre continuellement l'enfant au sein pour prévenir la métastase lorsqu'elle est menaçante, ou pour la dissiper lorsqu'elle est survenue.

En 1714, White (de Manchester) (4) suggéra et adopta l'opinion que la maladie provenait de l'obstruction, ou de tout autre état morbide des vaisseaux lymphatiques, et des glandes de la partie malade. Trye, en 1792 (5), attribue ce gonflement à la rupture des vaisseaux lymphatiques au moment où ils croisent le bord du bassin, sous le ligament de Poupart. Bientôt après cette publication, Ferriar maintenait qu'il y a un état inflammatoire général des lymphatiques dans cette maladie. Hull (1800) (6) considérait comme cause prof^haine de la maladie une affection inflammatoire, produisant subitement une grande effusion de sérum et de lymphe coagulée dans le tissu cellulaire du membre malade. Il supposait que tous les tissus, muscles, tissus cellulaires, vaisseaux lymphatiques, nerfs, glandes, vaisseaux sanguins, étaient atteints.

Jusque-là les opinions étaient fondées sur un mélange de théorie et d'observation, sans aucune tentative de les appuyer sur des recherches pathologiques. La première lueur jetée sur ce sujet par l'examen cadavérique est due à Davis, professeur d'accouchement à University Collège de Londres. En 1817, il examina l'état des veines chez une malade qui était morte de celte maladie, et y découvrit une grande inflammation; l'autopsie est ainsi décrite:

« 6 mars 1817 : le membre inférieur gauche présentait un gonflement œdémateux uniforme, sans décoloration, et s'étendant de la hanche au pied.

A l'examen, cet état fut reconnu comme provenant de l'effusion œdé-

(1) Mauriceau, Maladies des femmes grosses, t. 1, p. 44G.

(2) Puzos, Traité des accouchements, p. 350. {'•i) Levret, L'Art des accouchements, p. 93'2.

(4) Wliite. An hiquinj into the Nature and Causes of that sivelling in one or both of Vie lovier Extremities which sometimes happens to Ling-in women. Warrington, 1784.

(5) Cli.-B. Trye, An Essag on the swelUng of the lower Extremities incident to the Lying-in women.

(C) Hull, An Essay on Vhlegmatia dolens including an Account of the Sgmptoms, Causes and cure of Pcritonitis puerpcralis and conjunctiva. Manchester, 1800.

mateuse dans le tissu cellulaire. Les glandes inguinales étaient un peu gonflées, comme elles le sont généralement dans un membre atteint d'hydropisie, mais très-faiblement colorées et exemptes de tout signe d'inflammation. La veine fémorale depuis le jarret jusqu'en haut, la veine iliaque externe et la veine iliaque commune jusqu'à sa jonction avec le tronc correspondant du côté droit, étaient fortement distendues et obstruées par quelque chose paraissant, de l'extérieur, être un caillot de sang. Les parois de la portion fémorale de la veine étaient légèrement épaissies et étaient d'un rouge foncé. Elle était remplie par un caillot dur et si fermement adhérent au tube qu'on ne pouvait l'en tirer.

Comme la couleur rouge de la veine pouvait provenir de la présence du caillot rouge en contact immédiat avec les parois, on n'en peut pas déduire la preuve de l'état inflammatoire.

Le tronc de la veine était distendu comme celui de la veine fémorale, mais la veine saphène, et ses branches étaient vides et saines. La substance remplissant les portions des veines iliaques externes et iliaque commune, ressemblait au caillot stratifié d'un sac anévrysmal ; toutefois avec un léger mélange de parcelles rouges. Le vaisseau était complètement obstrué par cette matière, qui était en contact plus intime avec ses parois qu'elle ne l'était dans la veine fémorale, elle y adhérait, en effet, aussi fermement que le caillot dans un sac anévrysmal ancien ; il y avait au centre une cavité contenant à peu près une cuillerée d'un liquide épais, ayant la consistance de pus, d'un brun clair et d'apparence pultacée.

L'utérus était revenu à son état normal, et à cette distance de l'accouchement, ses appendices et ses vaisseaux sanguins et le vagin étaient dans un état parfaitement naturel. Il n'y avait ni la plus petite apparence de congestion vasculaire dans l'organe, ni la plus légère distension d'aucun de ses vaisseaux. Toute sa substance était au contraire pâle, et ses vaisseaux contractés et vides.

L'état de la cavité abdominale et des organes y contenus était parfaitement normal. On ne peut mettre en doute que la substance remplissant la partie supérieure du tronc veineux, et aussi le liquide remplissant la cavité du centre des veines, n'y eussent été produits pendant la vie, par l'inflammation. Je crois aussi, à cause de sa consistance et de son adhésion immédiate aux parois des veines, que la coagulation rouge observée dans la veine fémorale résultait d'une affection analogue, s'étendant dans toute la longueur du tube, et que le passage du sang, dans toute la partie soumise à l'examen, avait été complètement arrêté avant la raort(l). » Il pensa, dès lors, que la phlegmatia dolens était due à cette cause, et, en 1823, il publia un article avec des observations et des autopsies (2).

(1) Lettre de W. Lawrence, in Davis, Obstetric medicine, voL H, p. 1204.

(2) David Davis, An Esany on t/ie proximate cause of the disease called Phlegmatia dolens {Meiico-chirurgical Transactions . London, 1823, t. XII, p. 419).

En janvier 1823, Bouillaud publia plusieurs observations et autopsies dans lesquelles les veines crurales étaient obstruées, chez des femmes qui avaient souffert d'œdème des membres inférieurs après leur délivrance ; et il établit distinctement qu'il considérait l'obstruction des veines crurales comme la cause, non-seulement de l'œdème des femmes en couches, mais aussi de bien des hydropisies partielles (1). La date de cette publication, bien qu'antérieure à celle de l'essai de Davis, ne porte nulle atteinte an droit qu'a celui-ci d'être considéré comme le premier qui ait découvert et enseigné que la phlegmatia dolens est essentiellement une phlébite crurale. En 1824, Velpeau publia quelques recherches, d'après lesquelles il conclut que, dans quelques cas, non-seulement les veines sont comprises dans l'inflammation, mais que l'inflammation des vaisseaux lymphatiques est au moins aussi souvent une cause de phlegmatia dolens (2).

En 1826, Guthrie suggéra que probablement l'inflammation des veines de la jambe n'était qu'une suite de l'état des veines de l'utérus, et' R. Lee (3), en 1829, suivit les veines malades jusque dans l'utérus, et y trouva la lésion aussi manifeste que dans la jambe. L'hypogastrique gauche, la veine iliaque externe, dit-il, était dans la même condition, dans quelques endroits à l'état de corde ; la cavité en était complètement oblitérée. Les branches de celte veine, naissant dans l'utérus, et vulgairement appelées plexus utérins, étaient complètement obstruées par une coagulation rouge. Plus récemment, R. Lee a exposé à la Société médicochirurgicale le résultat de ses observations dans le résumé suivant. Le travail contenait la descriplion de quarante-trois eus de phlegmatia dolens. Les neuf premiers cas étaient accompagnés de la description des autopsies et de préparations anatomiques de la maladie ; et l'auteur de tous ces faits ainsi présentés fut amené à tirer les conclusions qu'il avait antérieurement exprimées, c'est-à-dire : « que l'inflammation des veines fémorales et iliaques donnait lieu à tous les phénomènes de; la phlegmatia dolens, et que l'inflammation commençait dans les branches utérines des veines hypogaslriques, et de là s'étendait au tronc fémoral du côté affecté, La série suivante comprenait l'histoire de vingt cas, qui, selon la pensée de l'auteur, venaient donner de nouvelles preuves à l'appui de ses conclusions, bien qu'à cause de la guérison du plus grand nombre des malades, il ait été impossible de déterminer par la dissection l'état réel des veines

(1) Bouillaud, De l'uhl itération des veines et de son influence suf la formation des hydropisies parlielles ; considérations sur les hj/dropisies passives en général (Archives ijénérnles de médenne, 1823, t. II). — Observa lions et considératinns nouvelles ^ur f oblitérai ion des veines, regardée comme cause d'hijdropisie {Archives générales de médecine, 1«2'(, t. V).

(2) Velpeau, Recherches et observations sur la phlegmatia nlba dolens {Archives gênéralrs de médecine, oct. 1824, t. VI, p. 2V0).

(3) Lcc, A contri/jution io the paiho/ogi/ of phlegmatia alba dolens {Medico-chiruryical Transactions, 18ï9, t. XV, p. 132); On diseases of women, p. 131.

crurales. Neuf autres cas étaient décrits, démontrant que la phlegmatia dolens pouvait survenir en l'absence de la grossesse ou de l'accouchement, que dans ce? cas l'inflammation commençait également dans les branches utérines des veines hypogastriques et que la maladie suivait un cours analogue à celui qu'ellesuit lorsqu'elle accompagne l'état puerpéral.

Dans quelques-uns de ces cas, l'inflammation des veines utérines était produite par une maladie cancéreuse de l'orifice et du col de l'utérus; dans d'autres cas, il n'y avait aucune maladie existant antérieurement. Les dernières observations étaient au nombre de cinq. La phlébite crurale avait suivi l'inflammation due à une fracture du tibia et du péroné, et à la pression exercée par des tumeurs encéphaloïdes sur les viscères thoraciques (1).

Antoine Petit, Gardien et Capuron (•â) considèrent la maladie comme le résultat de l'inflammation des vaisseaux et des glandes lymphatiques. Burns ajoute un autre tissu comme participant à la maladie, car il dit : «Je considère que les nerfs sont aussi impliqués que les veines, et qu'alors qu'ils y contribuent tous deux, nous verrons, selon les cas, la lésion des uns ou des autres prédominer (3). Je ne sais pas si celte opinion est le résultat de l'examen cadavérique, mais elle a été depuis confirmée par les recherches de Dugès. Dewees s'accorde avec Hull, et le remarquable travail de Bouillaud coïncide si bien avec celte manière de voir, que, dans son opinion, la cause prochaine de la maladie est due à l'inflammation des symphyses, des veines, des lymphatiques et des nerfs.

Tilbury Fox (4) a publié un mémoire remarquable dans lequel il considère la maladie comme dépendant « d'un empêchement au retour du sang et de la lymphe de la partie malade. » Les causes extrinsèques comprennent tous les cas de compression des vaisseaux par des tumeurs, des abcès, etc. Les causes intrinsèques produisent toutes la coagulation du sang. Telles sont les modifications inflammatoires des parois vasculaires produisant la coagulation du sang.

Humpbrey, de Cambridge (5), attribue la maladie à une faculté surnaturelle de coagulation de la fibrine du sang, et à la perte de son dissolvant naturel.

Jusqu'ici donc il paraît établi: 1° que dans la phlegmatia dolens il y a inflammation des veines de la cuisse et de la jambe; 2° que les traces de celte inflammation se trouvent à la naissance de ces veines dans l'utérus; 3" qu'au moins, dans un certain nombre de cas, les lymphatiques et les nerfs participent à l'inflammation, bien que probablement pas tout d'abord, non comme cause première.

(1) Lee, Lancet, 2] mai 1853, p. 480.

(2) Capuron, Traité des maladies des femmes.^ Paris, 1812, p, 551.

(3) Burns, Midwifery, p. G4.

(4) Tilbury Fox, Trans. of obstétrical Soc. of London, vol. II, p. 201.

(5) Humphrey, British médical Journal, juillet 1859.

FL. CBIRCHILL. 2* édit. 72

1138 MALADIES DES FEMMES APRÈS l'aCGOUCHEMEIST.

Mais il reste encore deux questions très-importantes : 1° l'inflammation prend-elle naissance dans la veine crurale elle-même, ou prend-elle naissance dans l'ntérus, pour s'étendre le long de la veine ? 2° L'inflammation de la veine ne peut-elle pas être due à quelque condition spéciale primitive, comme par exemple un état morbide du sang lui-mênfie?

A l'appui de cette dernière opinion, Mackensie (1) a entrepris une série d'expériences sur les animaux; il a essayé: 1° l'application de ligatures sur les veines iliaques; 2° l'irritation chimique et mécanique de leurs parois internes; 3° il a continué pendant un certain temps la compression sur les veines fémorales au moyen de plaques métalliques. Sans entrer plus avant dans le détail de ces expériences, je donnerai les conclusions que l'auteur en a tirées: 1° que l'inflammation des veines iliaques ou fémorales ne peut être considérée comme l'origine de la phlegmatia dolens; 2° que l'oblitération étendue des veines qu'on rencontre dans cette maladie n'est pas produite par des causes purement locales, telles que l'inflammation de ces vaisseaux; 3° que l'irritation de la paroi interne des veines, indépendante de telles altérations, ne donnerait lieu qu'à une une oblitération proportionnée à l'irritation qui a donné lieu; A" que l'irritation étendue de la paroi interne des veines, produisant l'oblitération et tous les phénomènes de la phlébite, peut être déterminée par la présence dans le sang de matières nuisibles; 5° qu'on doit rechercher l'origine de la maladie plutôt dans l'altération du sang que dans aucune lésion locale: inflammation ou maladie des veines (2). »

Cette manière de voir a été plus profondément étudiée depuis.

Malgré le talent reconnu de Tauteur, nous devons dire que de pareilles expériences nous paraissent peu propres à élucider les effets de la maladie, et, d'autre part, comme dans cette maladie il existe le plus souvent les deux conditions réunies, c'est-à-dire l'inflammation des veines et une cause possible de viciation du sang, il nous sera impossible de déterminer exactement la part de chacune de ces causes. Après un examen minutieux, mais sans vouloir m'exprimer d'une façon dogmatique, voici les conclusions auxquelles mon expérience m'a conduit : 1° dans la plilegmalia dolens des femmes en couches, le phénomène morbide le plus frappant est l'inflammation et l'oblitération des veines; 2° dans la plupart des cas, cet état inflammatoire s'étend aux veines de l'utérus, où, suivant toute probabilité le mal a pris sa source ; 3" toutefois des considérations de diverses natures nous ont conduit à conclure que la maladie des veines crurales n'est pas une propagation rétrograde de l'inQammatiun des veines utérines, mais bien que le phénomène primitif est une altération du sang, que les effets produits sur la jambe ont commencé isolément, de telle façon que la phlébite utérine et crurale, quoique anatomiquement continue, est pourtant palhologiquement distincte; -4° qu'une altération du

(I) MackcHsic, Mi;i/ico-c/iiiurgic'il Socicti/, 1853. ■/2; AJackf.Misic, Limrrt, 9 mars 1853, p. 27(;.

sang, qu'elle soit primitive ou secondaire, peut être dans la plupart des cas, sinon dans tous, considérée comme un élément de la maladie, plus important qu'on ne l'a cru jusqu'à présent. Ces conclusions comprennent tous les cas de phlegmatia dolens dans l'état puerpéral ou en dehors de ces conditions, même dans les cas qu'on observe chez l'homme. Je crois donc qu'elles peuvent fournir une explication (si tant est qu'on en puisse donner une) de la plupart des phénomènes vitaux de la maladie. Elles sont toutes appuyées sur des autopsies. En même temps on ne peut pas nier qu'il y ait encore un large champ ouvert aux recherches sur l'état du sang dans les parties malades. Ni la chimie, ni le microscope, n'ont encore dit leur dernier mot.

§ VI. — Causes.

Les causes occasionnelles paraissent être généralement le froid ou quelque trouble utérin antérieur. Dans presque tous les cas que j'ai observés, les accouchées avaient quitté leur lit trop tôt après l'accouchement.

§ VII. — Pronostic.

Nous ne pouvons pas dire que la maladie soit exempte de tout danger, surtout quand elle est intense ; cependant la proportion des morts est si petite que le plus souvent, même dans des cas sérieux, notre pronostic peut être favorable. Le danger, je le crois, peut être calculé d'après l'état de l'utérus. J'ai aussi vérifié la remarque de Stokes, qui prétend que la gravité des symptômes généraux est souvent en raison inverse du gonflement de la jambe.

[[Cependant le pronostic présente toujours une certaine gravité, car il n'est pas impossible de voir survenir la mort subite, quand quelque caillot vient à se détacher sous l'influence des mouvements de la malade et est entraîné dans la circulation.]]

§ VIII. — Diag^nostic.

Les signes caractéristiques de la maladie sont : l'époque de son invasion après l'accouchement; les symptômes utérins antérieurs; la douleur le long de la cuisse et de la jambe; le gonflement, mais surtout l'état delà veine fémorale, qui estdouloureuse, dure,ressemblantà une corde. Quand la plupart de ces symptômes existent, il ne peut y avoir aucun doute sur la nature de la maladie.

§ IX. — Traitement.

L'état de la patiente après l'accouchement devra, de toute nécessité, faire varier l'activité du traitement.

i \ 40 MALADIES DES FEMMES APRÈS L ACCOUCHEMENT.

En thèse générale, on n'aura pas besoin de recourir àla saignée; cependant;, si la patiente est pléthorique, si elle est à peu près rétablie de son accouchement et si la maladie débute violemment, on pourra conseiller des sangsues en quantité proportionnée à l'intensité du mal, appliquées sur le trajet de la veine fémorale, dans les aines ou au mollet; des cataplasmes favoriseront après leur chute l'écoulement du sang. Si le soulagement n'est pas très-marqué, on pourra en renouveler l'emploi en nombre moindre, une fois ou deux encore.

Gomme il existe presque toujours en même temps des troubles intestinaux, on administrera des remèdes appropriés à leur état. S'il n'y a pas de diarrhée, on donnera un laxatif {{) et de préférence un purgatif salin. J'ai eu beaucoup à me louer du tartre stibié donné en même temps que le purgatif pendant la période aiguë. On pourra également avoir recours aux purgatifs salins effervescents. Les opinions varient sur l'effet des vésicatoires. Quelques auteurs les considèrent comme de véritables spécifiques.

Sankey (2) en parle dans les termes suivants. « Ce que je considère comme un véritable spécifique, c'est un vésicatoire appliqué sur le mollet aussitôt que la maladie est constatée. J'applique le premier sur le mollet ; car c'est là que la douleur est tout d'abord la plus vive, et je crains moins qu'il ne se guérisse pas que si je l'appliquais plus bas. Si le besoin s'en fait sentir, je répètele vésicatoire tous les deux ou trois jours, et j'applique les suivants au-dessus et au-dessous du premier, suivant le siège de la douleur. D'autres, comme Dewees, le rejettent comme nuisible. Suivant moi, ils sont souvent utiles, quoique je croie, dans bien des cas, les fomentations térébenthinées tout aussi avantageuses.

Dans les cas plus aigus, plus graves, et surtout s'il y a des preuves d'irritation ou d'inflammation de l'utérus, il sera bon de donner de petites doses de calomel et d'opium jusqu'à ce que les symptômes sérieux aient cédé ou jusqu'à ce qu'on ait placé toute l'économie sous l'influence du mercure. Dansles cas pluslégers, on conseillera un purgatif mercuriel dont il seratrès-rarement utile decontinuer l'usage régulier. Quand la douleur est vive, quand la malade est irritable, agitée, privée de sommeil, on se trouvera bien des opiacés, et concuremment Denman recommande les diapboiétiques et les diurétiques (3).

Lorsque ces moyensont fait justice de la période aiguë, que les symptômes généraux se sont amendés, il faudra modifier le traitement; on fera sur le membre malade une légère compression au moyen d'une bande de flanelle, on fera des fomentations térébenthinées ou légèrement excitantes. Denman dit à ce sujet : « Alors à ce moment, mais pas avant, on fera sur lajambe une très-légère compression aumoyen d'une bande deflanelle,

(1) Dowoes, Dîsmses of females, p. 402.

(2) Sankoy, Kdin/j. med. and surrj. Journal, vol. X, p. 402.

(3) Denman, Introduclion lo midwifh-y, p. 50i).

qu'on serrera lentement et graduellement chaque jour. On fera des onctions avec le liniment volatil ou avec un Uniment ainsi composé :

^ Liniment de savon 3 parties.

Teinture de cantharides 1 partie.

auquel on ajoutera quelquefois une légère quantité d'onguent mercuriel. On a préconisé aussi à cette période l'application successive de petits vésicatoires, et cela avec grand avantage. On a essayé de l'électricité, mais

je ne me considère pas comme un bon juge de ce moyen thérapeutique.

Beaucoup de malades se sont évidemment bien trouvées de l'usage longtemps continué de bains de mer chauds, et on doit les encourager à prendre avec grandemodération un peu d'exercice. On pourra donner aussi, avec grande utilité, des toniques, la décoction d'écorce de quinquina associée à de l'acide sulfurique dilué. A tous ces moyens, on joindra une alimentation convenable, graduellement augmentée ; bouillons, vin, bière, etc. Si, à un moment donné de la maladie, les lochies prenaient de l'odeur, on emploierait deux ou trois fois par jour des injections d'eau, ou d'eau et de lait tiède.

[Dans le traitement il ne faudra pas négliger de donner au membre une attitude favorable. On le placera dans l'élévation, en ayant soin de veiller

. que le membre, dans toute son étendue, porte également sur le planincliné]. [[On recommandera à la malade de ne pas faire de mouvements trop considérables et surtout d'éviter de se lever, dans la crainte de favoriser le détachement d'un caillot qui pourrait déterminer une embolie de l'artère pulmonaire rapidement mortelle.]]