OCCLUSION DU VAGIN

L'occlusion du vagin n'est pas toujours la conséquence d'une lésion, et ordinairement elle n'est pas une cause de danger ; cependant elle peut donner lieu à de grands inconvénients.

L'occlusion peut être complète ou incomplète; elle peut être congénitale ou acquise; elle peut, en outre, siéger dans des points variables du canal vaginal.

Je me propose donc de décrire : 1° les vices de conformation congénitaux; 2° ceux qui résultent de maladie ou de blessures. Dans chaque division, nous les considérerons ensuivant un ordre anatomique, c'est-àdire eu commençant par l'occlusion de l'orifice, puis nous décrirons l'occlusion du canal.

ARTICLE PREMIER

PERSISTANCE DE l'hYMEN.

§ I . — Symptômes,

Sous ce titre, je comprendrai les cas dans lesquels l'hymen, même normal ou régulièrement perforé, offre une résistance telle qu'on le retrouve intact dans les conditions où il aurait dû être détruit. Il n'est pas douteux que ce fait peut dépendre de la résistance seule de l'hymen ; mais il peut aussi dépendre de l'insuffisance des forces destinées à surmonter l'obstacle. Jusqu'au mariage, il est évident qu'en pareil cas on n'observera pas d'effets anormaux. Les règles peuvent couler librement, et à moins que quelque lésion utérine ne demande un examen local, cette pariicularité passe inaperçue.

Dans la majorité des cas, l'hymen, après le mariage, est dilacéré ou dilaté ; mais quelquefois il peut être assez résistant pour mettre obstacle à rintromission complète. Il peut alors résulter de grands inconvénients et beaucoup de douleur de ces tentatives infructueuses qui amènent une

violente irritation des parties, et peuvent faire croire à quelque vice de conformation qui s'opposerait à l'accomplissement régulier de l'acte générateur. J'ai plus d'une fois vu le trouble s'introduire dans une famille à la suite do faits de cette nature. Quelquefois aussi il existait une irritation si grande, qu'elle s'opposait à tout rapprochement. Dans un cas pour lequel je fus consulté, je trouvai l'hymen persistant et rigide; l'oriBce vaginal était très-étroit, mais l'urèthre était extrêmement dilaté, et je pus me convaincre que les rapports sexuels avaient lieu dans le canal uréthral. Beck signale un fait semblable. M. Davis en cite un autre, d'après Champion (1). Je ne crois pas qu'il existe d'autres observations de ce genre; mais elles sont une preuve suffisante du degré de résistance que peut offrir cette membrane.

En médecine légale, la rigidité et la persistance de l'hymen sont signalées à juste titre comme des causes de stérilité auxquelles on peut remédier. Beaucoup d'entre nous ont pu voir comme moi la stérilité cesser par la destruction artificielle d'un hymen résistant, comme le rapporte Oldham (2).

Nous ne devons pas conclure de là qu'un hymen résistant implique nécessairement la stérilité ; il y a de nombreuses observations qui prouvent le contraire. Fodéré (3) rapporte une observation d'après Fabricius, dans laquelle il s'agit d'un mari qui demanda la dissolution de son mariage, parce qu'il ne pouvait avoir de rapports complets avec sa femme. La femme, examinée, fut trouvée enceinte, et une incision détruisit aussitôt l'obstacle (4). Tucker, Merriman (5), Davis (6) et Crosse (7) ont publié des observations semblables, dans lesquelles l'orifice vaginal aurait à peine admis un pois ; et cependant la conception eut lieu.

Beaucoup d'autres observations pourraient encore être citées à l'appui de cette assertion.

J'ai donné mes soins à une dame pendant son accouchement. Son hymen était entier et parfaitement distinct, et l'orifice vaginal était si petit, que mon doigt ne pouvait atteindre la partie fœtale qui se présentait. Il était impossible que l'intromission ait eu lieu, j'ai observé deux autres cas analogues. Je soupçonne que, dans ces circonstances, il peut arriver que l'élasticité de la membrane permette une intromission incomplète, et ainsi s'expliquerait la possibilité de la conception.

J'ajouterai encore que Fhymen, au lieu de présenter, comme c'est l'ordinaire, une ouverture semi-lunaire à la partie supérieure, peut être perforé

Ij) Clt^iminon, Jour/ial universel, \ol. XL, p. 241.

('>) OlcJhara, /1/eri. Gazette. 1849, p. 48.

(.'}; Todiji'ô, Trn'Ui'i de Médecine léçjak et d' Hygiène publique. Paris, 1813.

(4) licck's, Medieal Jurisprudence, p. G3.

(5) Merriman, On difficult parturi'ion, p. 21 G. (C) Davis, Oljsletric Médiane, vol. I, p. lOi, 105. (7) Cro.sse, Cases in Midvnferij, p. 5û.

IMPERFORATION CONGÉNITALE DE l'hYMEN. 107

d'un ou plusieurs pertuis à son centre, ou bien encore il est divisé en plusieurs bandes placées en travers de l'orifice vaginal.

§ II, — Traitement.

Heureusement le traitement de ces cas est fort simple, que la femme soit ou non enceinte.

Dans beaucoup de circonstances, l'orifice peut être dilaté au moyen de bougies de plus en plus grosses.

Si ce moyen échoue, on incisera la membrane avec le bistouri ou les ciseaux, et l'on empêchera la réunion des lambeaux au moyen d'une tente de charpie interposée entre eux. On emploiera ensuite les bougies, pour maintenir l'orifice dilaté.

ARTICLE II

IMPEBFORATION CONGÉNITALE DE l'hyMEN (1).

Les cas sont très-nombreux dans lesquels l'orifice vaginal est complètement fermé, depuis l'urèthre jusqu'à la fourchette. Là où devrait être une fente on voit une simple ligne ou une membrane tendue. Je suis de l'avis d'Ashwell (2), qui pense que cette disposition doit être très-fréquente chez les jeunes enfants. J'en ai vu de nombreux exemples, quelquefois même deux ou trois dans la même famille, et je suppose que bien souvent les parents ou les enfants remédient eux-mêmes à cette anomalie avant l'âge où elle pourrait devenir gênante ; du moins il est bien sûr qu'elle est bien plus fréquente dans l'enfance qu'après la puberté (3).

Durant la première période de la Vie, cette disposition n'a pas d'inconvénient; si l'on en est prévenu, on peut y remédier très-facilement, soit en écartant fortement les lèyres l'une de l'autre, soit en introduisant une sonde cannelée par la partie supérieure de l'hymen : en pressant légèrement sur l'instrument, on déchire facilement toute la membrane ; enfin, si les autres procédés échouaient, on a recours au bistouri. Une petite compresse trempée dans l'huile est introduite entre les lèvres; autrement, elles se réuniraient, et l'opération serait à refaire.

§ I. — Symptêmes.

Une fois la puberté arrivée, les règles ne pouvant s'échapper, des accidents se produisent. À chaque époque, la malade éprouve les phénomènes prodromiques de la menstruation : malaise, douleurs dans les reins, pesan-

(1) Isid. Geoffroy. Saint-Hilaire, Histoire des anomalies de l'organisation. 1832, t. I, p. 55t .

{1) kûiViQW, Diseases of wome7i.

(3) [L'examen d'un très-grand nombre de nouveau-nés à la Maternité de Paris, ne m'a jamais permis de constater que cet accident soit aussi fréquent que semble le penser l'auteur. (Wieland.)]

teursur le bas-ventre, fatigue générale, douleur de tête, etc., et chaque mois ces acccidents augmentent d'intensité, sans qu'on voie apparaître aucun écoulement. D'autres symptômes encore viennent s'ajouter, tels que ; de la pesanteur à la vulve, la sensation d'un corps qui tend à descendre, et peu à peu une tumeur apparaît au-dessi;s du pubis. La santé générale s'altère, l'appétit diminue et même disparaît entièrement; il y a de la constipation, la Ggure est pâle et blême ; la malade est faible, languissante, incapable de faire aucun mouvement ; elle éprouve presque constamment delà gêne et même de la douleur dans le ventre.

A la fin, l'attention de la mère de la malade est éveillée par les douleurs dont se plaint sa fille, et en même temps par les accidents de congestion locale sans écoulement. On fait un examen complet, et l'on arrive alors à découvrir la cause des accidents. En écartant les grandes lèvres, au point où devrait se trouver l'oritice du vagin, on aperçoit une pocbe membraneuse qui fait une saillie plus ou moins considérable. Cette membrane est d'un rouge noirâtre ; elle est élastique, rénitente et plus ou moins douce au toucher, suivant son épaisseur. Si l'on appuie sur cette poche, on ne détermine aucune douleur, mais le doigt perçoit nettement la sensation d'un liquide. L'épaisseur de celte poche est très-variable : tantôt elle est mince comme les parois intestinales, tantôt elle est beaucoup plus <?paisse. Dans plusieurs cas que j'ai pu observer, elle était pour le moins aussi épaisse que les parois du vagin. Dans le fait de Physic (1), cette membrane était d'une épaisseur extrême. Dans un autre cas, Cormack (2) il décrit cette poche comme une masse solide de chair.

Dans un fait observé par Debrou (3), il a eu à diviser une substance de 7 centimètres 1/2 de profondeur avant d'arriver sur l'utérus distendu. L'utérus était lui-même imperforé, et une ouverture fut faite pour donner issue au sang des règles. Par la suite, la menstruation s'établit, la malade se maria et devint enceinte. Au moment du travail, l'oriflce utérin ne cédait pas, et Debrou St plusieurs incisions latérales. Des convulsions survinrent, et il fallut terminer l'accouchement avec le forceps ; une péritonite se déclara au bout de deux jours, et la malade mourut le dixième.

Watson(4) a rapporté l'exemple d'une jeune fille qui n'avait jamais été réglée, mais qui avait des appétits sexuels. A l'examen, on trouva qu'elle n'avait pas de vagin; il n'y avait point cependant de tumeur abdominale. Watson divisa les tissus jusqu'à la profondeur de 4 centimètres 1/2, et tomba dans la partie supérieure d'un canal conduisant à l'ouverture de la matrice. Le fait est que, malgré la bonne santé de la malade et la manifestation de désirs sexuels, la matrice n'était pas développée et les règles ne s'étaient jamais produites.

(I) Dorsoy, Surrjeri/, vol. II, p. 308. {'l) Cormack, Mi:dkalCommentaries, p. 187.

(3) Debrou, Helalinn d'un cas d'oblitération complète et congénilale du vagin, avec iriijicrl'oration du col de la matrice {Gazette médicale, 18 janvier 1851, p. 32). [H) WulHon, NeiiJ-York Journal ofmedicine, 1845.

IMPERFORATION CONGÉNITALE DE l'hYMEN. 109

Nou3 verrons un fait analogue dans un cas d'occlusion accidentelle du vagin.

Observation ï. — A l'hôpital Saint-Barthélémy se présenta une fename avec une oblitération semblable de la partie inférieure du vagin. Une fois la membrane extérieure divisée, l'opérateur, M. Wormald (1), trouva que l'utérus était lui-même imperforé; il plongea un trocart au niveau de l'orifice et donna issue à 420 grammes de sang menstruel qui avait été retenu dans l'organe. La malade alla d'abord très-bien les premiers jours, mais elle mourut le huitième jour après l'opération.

Il est évident qu'à la vue et au toucher, les symptômes sont très-différents, quand la cloison est mince ou quand elle est épaisse : il faut toujours avoir ces différences présentes à l'esprit.

Si l'on examine l'abdomen au-dessus du pubis, sauf les cas d'atrophie de l'utérus, on trouvera une tumeur variable en volume, suivant la quantité de liquide qu'elle contient, semblable comme forme à l'utérus et occupant la position de cet organe. Si à cette tumeur on imprime un brusque mouvement, une chiquenaude par exemple, on devra sentir le contre-coup de cette chiquenaude sur la membrane étendue entre les lèvres, à moins qu'elle ne soit excessivement épaisse ; on percevra en même temps delà fluctuation. A l'examen par le rectum, on sent, au devant de cet organe, une poche distendue, en apparence remplie par du liquide, et pouvant être suivie jusqu'au rebord du bassin.

Tout naturellement, le degré de distension varie en haut et en bas, suivant la quantité de sang menstruel retenu. J'ai vu la tumeur être aussi volumineuse qu'un utérus au sixième mois de la grossesse.

Quelle est ou quelle pourrait être la terminaison naturelle d'un état semblable, si les choses étaient abandonnées à elles-mêmes? Il est difficile de le dire.

Dans un cas de Stedman (2), les règles paraissent s'être échappées par l'urèthre.

Dans une observation de Jackson (3), la terminaison fut la même : l'occlusion avait été découverte par la malade sept ans auparavant, mais on n'avait rien fait pour la guérir. Elle mourut subitement d'une autre maladie ; et, bien que la distension de l'utérus, des trompes de Fallope et du vagin eût été très-grande, que le sang se fût accumulé pendant plus de sept ans, probablement pendant dix, les tissus ne s'étaient rompus nulle part.

Je n'ai pas vu un seul exemple de rupture de l'utérus ni un seul cas dans lequel le liquide se fût ouvert une voie à travers les autres organes.

(1) Wormald, Médical Times and Gaz., Il décembre 1852, p. 592.

(2) Stedman, Edinburgh medic. and surg. Journal, vol. XXXVII, p. 26.

(3) Jackson, Americ, Journal of medic. science, juillet 1850.

Marchand (1) a rapporté le fait d'une personne qu'il opéra et qui perdit trois pintes de sang menstruel. La malade alla très-bien jusqu'au cinquième jour; elle fut alors prise de péritonite et mourut le neuvième jour. A l'autopsie, on trouva les trompes de Fallope remplies d'un sang noir jusqu'à leur extrémité ovarienne ; il y avait même quelques gouttes de sang dans le péritoine, ce qui fit admettre par Marchand que cet épanchement de sang avait été la cause de la péritonite. Il peut en avoir été ainsi : mais il est assez curieux d'observer que cet épanchement n'eut lieu qu'après que la distension eut cessé, et l'on ne doit pas oublier que, dans ces cas, en dehors de toute effusion de sang, il y a toujours une tendance à la péritonite. On comprend facilement la possibilité d'un pareil accident, aussi bien que l'état d'épuisement dans lequel tombent les malades par suite de la douleur et de la fièvre. On ne doit donc pas abandonner la maladie à elle-même, surtout quand le remède à apporter est simple et sans danger.

Humphrey (2), après avoir établi que les ouvertures naturelles, la bouche, le nez, les yeux sont fermés à une période peu avancée de la vie embryonnaire et s'ouvrent plus tard par un efl'el d'absorption, ajoute : « Le mode de formation du cloaque à l'extrémité inférieure du fœtus étant le même que celui de la bouche, il semble raisonnable d'admettre qu'à une période de développement plus avancée, une fois le périnée formé, le vagin se trouve, comme la bouche, le nez, les yeux, fermé par une membrane rudimentaire ; que, plus tard, cette membrane s'écarte pour former la structure propre des lèvres et constituer l'ouverture naturelle. La persistance de cette membrane, qui est l'atrésie du vagin, répond à ce que l'on voit souvent chez les jeunes enfants et exceptionnellement chez les adultes. En règle générale, il semble que la rupture de cette membrane se fait de haut en bas ; car, chez les jeunes enfants dont le vagin est oblitéré, il reste généralement un orifice à la partie supérieure, tout près de l'ouverture de l'urèthre ; une sonde cannelée peut être facilement introduite dans cet orifice, et comme la membrane est toujours mince et molle, il suffit d'une pression légère pour la déchirer et remettre toutes les parties dans leur état normal.

§ II. — Traitement.

Sabatier, Dupuytren (3), Gapuron (4), se sont prononcés contre l'opération, dans les cas ou l'imperforation du vagin était compliquée de l'oblitération du l'utérus. Ils se sont appuyés sur le fait que toute opération pour perforer le col de la matrice était presque fatalement suivie d'une

II) Marcliand, Archives générales de médecme, juillet 1851. (V) Hiimpliroy, Prov. médical andsurg. Journal, Il décembre 1850. (3) Dupuytren, Leçons orales de Clinique cliirurgicale. Paris, 1839. ('OCapuron, Tr(dlé des maladies des femmes, 1817.

IMPERFORATION CONGÉNITALE DE l'hYMEN. 111

raétrite mortelle. De Haen, et Paget, de Leicester (1), ont également citô des exemples d'imperforalion utérine opérée, et rapidement suivis de mort. Dans le cas de Paget, la malade mourut quarante heures après l'opération. La cause de la péritonite paraît avoir été un épanchement de sang dans le ventre, à travers les trompes de Fallope ulcérées. Maintenant il est difficile de décider si l'utérus est imperforé ou non, dans les cas où le vagin est lui-même fermé. Il faut d'abord une première opération, et il n'est pas logique que la crainte tout hypothétique d'une anomalie empêche une opération qui sera certainement utile. D'ailleurs, l'expérience a prouvé, et nous le verrons plus loin, que les opérations sur le col de l'utérus ne sont pas forcément, ne sont même pas souvent mortelles. Nous poserons donc comme conclusion que, dans le cas d'imperforalion vaginale, le devoir du chirurgien est bien tracé : il doit faire disparaître l'obstacle pour donner issue au sang des règles.

La malade sera placée sur le dos, les cuisses fortement relevées et écartées, et les lèvres maintenues entr'ouvertes par un aide. Si la membrane est de peu d'épaisseur, on plonge un bistouri pointu à la partie supérieure, au-dessous de l'urèthre, on le porte de haut en bas, de manière à faire une ouverture assez large ;ellese resserrera toujours suffisamment par la suite.

Si la cloison est plus épaisse, il faut procéder avec plus de précaution : inciser couche par couche, en se servant du doigt comme conducteur, jusqu'à ce qu'on ait franchi tout obstacle et qu'on soit arrivé sur la collection ou sur le col utérin. Plus l'incision est grande, et plus les précautions doivent être grandes pour inciser toujours en ligne droite et ne blesser ni l'urèthre, ni la vessie ni le rectum. Une sonde dans la vessie et un doigt dans le rectum seront les meilleurs conducteurs ; avec le doigt, on pourra aussi agrandir l'incision, de manière à faire artificiellement un large vagin.

Quelques auteurs ont conseillé une incision cruciale ou en étoile. Baker-Brown (2) conseille d'enlever entièrement l'hymen, afin de mieux empêcher les contractions et les adhésions. De cette manière, l'opération est plus ennuyeuse et plus douloureuse; il faut nécessairement du chloroforme ; mais, malgré tout, si l'hymen est dur et anormalement épais, l'opération est indiquée. Baker-Brown cite deux cas de guérison. Une fois l'obstacle enlevé, il s'écoule un liquide épais, visqueux, d'un brun rougeâtre, sans aucune odeur, et ayant au microscope comme à l'analyse chimique tous les caractères du sang des menstrues. Le liquide qui s'écoula dans le cas de Wormald, examiné au microscope, fut reconnu pour être formé de desquamations épithéliales et de globules sanguins altérés.

(1) Paget, British meclic. Journal, 23 juillet 1859.

(2) Baker-Brown, Surgical diseuses of loomen, p. 139.

Une fois l'opération faite, il faut exercer uoe compression légère sur la matrice pour la vider et appliquer ensuite un bandage de corps autour du ventre. Pendant un jour ou deux, on peut laisser le liquide s'écouler tranquillement ; mais en même temps il faudra faire des injections vaginales avec de l'eau chaude, et introduire entre les lèvres une compresse huilée ou une tente faite avec de la charpie pour empêcher l'orifice de se refermer. Peu à peu l'écoulement cesse, les bords de la plaie se guérissent, l'orifice reste librement ouvert, et la malade est tout à fait guérie. Mais à cause de la disposition de ces parties à se contracter et même à se fermer entièrement, la malade devra faire usage de bougies pendant plusieurs semaines ; autrement l'opération pourrait bien être à recommencer.

Voici (1) un cas assez curieux à ce point de vue d'hymen imperforé : trois fois la malade fut opérée, et trois fois l'orifice se referma, la malade ne voulant jamais faire usage de bougies ni de grosses mèches. A la fîn,^ Callaway excisa la portion centrale de l'hymen et fit usage de petites tentes de charpie que la malade ne put encore supporter que trèspeu de jours. Dans ce cas, l'orifice du col utérin était aussi fermé par une membrane.

Dans beaucoup de cas, sinon dans tous, une fois la tumeur vidée, il y a une disposition à la péritonite. Par des soins et un repos complet, on peut arriver à combattre heureusement cette prédisposition. Pendant huit ou dix jours au moins, la malade devra garder le lit d'une manière absolue,, observer une diète sévère et entretenir la liberté du ventre. Si l'inflammation tendait à se produire, il faudrait avoir recours tout* de suite au Iraitetement antiphlogistique ordinaire.

Relativement aux faits d'imperforation de l'utérus et du vagin, guéris par opération, il est une question sur laquelle j'insisterai à l'occasion, mais dont je dirai ici un mot en passant, c'est la question du mariage : doit-il être autorisé ou défendu? La principale objection porte sur l'utérus, dont nous n'avons pas à parler pour le moment. L'état du vagin, les risques de déchirure auxquels cet organe est exposé pendant le travail, c'est tout ce qui nous regarde pour le moment. A ce point de vue, quand la membrane était d'une épaisseur modérée, que l'orifice a été bien formé, il y a toute raison d'admettre que la conception se fera normalement, et nulle raisons pour craindre une déchirure. En conséquence, nous ne serions pas justifiés à nous opposer au mariage. De plus , quand un vagin d'une étendue considérable a été préparé artificiellement, si l'on tient compte du temps qui doit s'écouler avant l'accouchement, de la distension produite par l'usage des parties et de la grande élasticité de ces tissus, je ne puis admettre que les chances de lacération soient assez grandes pour que nous devions défendre la satisfaction de désirs naturels et l'accomplissement

(1) Giii/s Hospital Reports, vol. IV, 2« série, p. '2G5.

IMPERFORATIONS ACCIDENTELLES DE l'hYMEN. 113

d'un devoir social. En résumé, mettant l'utérus hors de cause, je ne vois pas quel'imperforation du vagin, une fois la guérison obtenue, doive être considérée comme un obstacle au mariase.

ARTICLE irr

IlIPERFORATIONS ACCIDEXTELLES DE l'hyMEN

Les oblitérations accidentelles sont bien rares ; cependant Beatby (1) en a réuni quelques exemples. Ryom (2) a rencontré quatre faits de cohésion si complète des grandes lèvres, à l'âge de la puberté, que c'est à peine si l'on pouvait introduire une petite sonde au niveau de la commissure supérieure. Morrisson (3) a vu un cas d'oblitération si complète des grandes lèvres, qu'il ne restait pas même la moindre ouverture pour donner passage à l'urine. Ashwell (4) dit aussi avoir vu plusieurs exemples de cohésion intime des grandes lèvres après la puberté : dans deux cas, il fallut même intervenir avec le bistouri pour que le mariage pût être consommé. Je pense, sans pouvoir en être certain, que, dans ces divers cas, le défaut de conformation est acquis et non congénital. Putnam (5), de Boston, a rapporté un cas dans lequel il découvrit que le travail était arrêté par une membrane épaisse qui présentait seulement deux ou trois perforations, à peine suffisantes pour laisser passer une sonde : il pense que cette membrane était congénitale. Hurd (6) rapporte un cas d'occlusion complète de l'orifice à la suite d'une plaie: il fît l'opération et obtint un succès complet. Holmes (7) a cité un cas identiquement semblable. J. M. Warren, de Boston (8), a publié trois faits d'occlusion complète du vagin avec rétention du sang menstruel. Deux fois cette occlusion était acquise, et dans le troisième cas elle était congénitale. Ils guérirent tous trois par le procédé habituel. Thompson (9) a décrit un cas d'oblité'ration de la partie inférieure du vagin, qui se rompit par les douleurs du travail et par quelques manipulations. L'enfant put alors sortir des parties. Cette femme avait eu antérieurement trois enfants,

Hardy m'a montré un cas dans lequel il y avait adhérence des grandes lèvres, depuis la commissure de la fourchette antérieure jusqu'à la distance d'un pouce de la fourchette postérieure. A travers cette petite ouverture, les règles et Turine s'écoulaient. Hardy n'eut qu'à agrandir cette

(1) Beathy, Cyclop. ofpract. medicine, VII, art. Impotence.

(2) Rj'om, Médical Jurisprudence, p. 129.

(3) Morrisson, On diffîcult parturition, p. 221.

(4) Ashwell, Diseases ofwornen, p. 722.

(5) Putnam, Americ. Journ. ofmedic. science, octobre 1850.

(6) Hurd, Western medicochir. Journ., nov. 1850.

(7) Holmes, ^evc-Orleans med. and sur g, Journ., mai 1850.

(8) J. M. ^YzvT&n, Reports on obsletrics ofAmer.med. Associât.,^. 58.

(9) Thompson, Lancet, 24 mars 1855, p. 313.

ouverture, et la malade fat guérie. Cette adhérence s'était, dit-on. produite à la suite d'un accès de fièvre quand la femme était enfant.

Rokitansky (1) fait remarquer que le vagin peut manquer en entier ou seulementen partie. Dans ce dernier cas, il va un cul-de-sac ouvertextérieurement à une distance plus ou moins grande des grandes lèvres, ou bien le canal incomplet va s'ouvrir en arrière dans l'urèthre. Dans ce cas, le développement se fait sur deux points extrêmes, et la portion intermédiaire manque ; c'est une transition entre le développement normal et l'atrésie congénitale (2).

ARTICLE IV

IMPEEFORATION DU VAGIN.

Dans ce cas il y a une espèce de canal. L'orifice est libre et parfaitement conformé, mais le canal est incomplet et fermé sur un des points de son étendue. Tantôt celte oblitération est complète, tantôt il reste une petite ouverture qui permet encore la sortie du sang des règles. Dans ce second cas, il est probable que le vice de conformation ne sera découvert qu'après le mariage, à cause de l'impossibilité que l'on éprouve à introduire complètement le pénis. Dans le premier cas, au contraire, si les règles sont sécrétées, on aura à chaque époque menstruelle les symptômes d'obstruction ou de distension dont j'ai déjà parlé, et ce ne sera pas à l'orifice que l'on trouvera l'obstacle, mais à quelque distance de la vulve. Oldham a rapporté deux faits d'accumulation des règles dans un vagin imperforé. Dans un cas, la lésion était congénitale ; dans l'autre elle était le résultat d'anciennes blessures. En pressant par le rectum, on arrivait à sentir le col et par cette voie Oldham fît une ouverture pour donner issue au sang. Aucun symptôme fâcheux ne se manifesta et l'ouverture resta permanente (3).

J'ai eu l'occasion de voir un fait de ce genre, grâce à l'obligeance de O'Ferrall, de Dublin.

Observation I. — La malade était une jeune fename bien faite, complètement développée et âgée de plus de vingt ans. Les mamelles et les organes extérieurs étaient parfaitement conformés; roriflce du vagin était normal, mais le canal se terminait en cul-de-sac. A 3 cenlimèlresàpeu près de l'orifice, on ne pouvait pas apercevoir la moindre ouverture; et, en questionnant la mail) Rokitansky, Pathol. Anat., vol. Il, p. 2G5.

(2) De nombreux cas d'imperforalion de l'iiymen ont été rapportés par les auteurs. On peut citer encore : Journal de tnédecine pratique, vol. XXlï, p. 501 et 5J2. — Journal de Médecine de Corvisart, vol. XIII, p. 29; vol. XVI, p. 189; vol. XX, p. 231. — Journal r/énéral de médecine, vol. II, p. 284. — ïi2i\iûe\oc<\\iG, Accouchements, -^ol. I, p. 27. — Annals of medicine by Dinican. Edinburgli, vol. II, p. 231. — Holmes, Thérapeutique des Maladies chirurqicales des Enfants, trad. par O. Larclier. Paris, 1870, p. 2«(i.

(.3) Ranking's Half yearhj Abstract, vol. XXVI, p. 239.

IMPERFORATION DU VAGIN. H 5

lade, on apprit qu'elle n'avait jamais été réglée, que la congestion menstruelle n'était qu'à peine manifeste, et cependant qu'il existait des désirs sexuels. A l'examen par le rectum, on ne trouva pas de traces de collection liquide, et l'on ne pût même s'assurer de la présence de l'utérus ni des ovaires. La malade n'éprouvait aucune gêne locale; il n'y avait pas lieu de soupçonner aucune accumulation de sang; il parut donc à propos de ne tenter aucune opération.

Ce fait peut être rapproché des exemples du vagin trop court qu'ont rapportés Gooch et Davies (1). Dans l'un de ces exemples, la menstruation n'avaitjamais paru.

Quelquefois l'utérus peut manquer et les ovaires être à leur place, d'autres fois les ovaires et l'utérus sont absents. Sur une malade de Boyd (2), les organes génitaux externes étaient bien conformés : le vagin était formé par un cul-de-sac de 3 centimètres de profondeur, et l'autopsie montra que l'utérus et les ovaires étaients absents.

Dans un autre fait de Tyler Smith (3), il n'y avait qu'une petite dépression qui devint plus profonde par l'usage que la malade Qt d'une bougie ; une ouverture artificielle fut faite avec soin suivant la direction du canal vaginal, mais on ne put découvrir aucune trace de la matrice et il n'y eut point d'écoulement de sang. Cette malade affirma cependant qu'elle avait antérieurement perdu quelques gouttes de sang par la vulve, et à en juger d'après le développement des seins et des organes génitaux externes, il est probable que les ovaires existaient.

En octobre J8o2(4), un cas analogue se présenta à l'hôpital de Gharing- Gross.

Observation II. — La malade affirma qu'elle avait été bien réglée pendant deux ans. Elle fut prise d'un accès de fièvre^ et les règles ne reparurent plus jamais. Les organes externes étaient bien conformés, mais le vagin se terminait à peu près à un pouce de l'orifice.

M. Handcock disséqua le fond du vagin jusqu'à une profondeur de trois pouces, dilata ensuite l'orifice avec des bougies, mais il ne put découvrir d'utérus, et il n'y avait pas de collection de sang menstruel.

Le premier point à établir comme diagnostic est donc de savoir si oui ou non la matrice existe. L'absence de tumeur au-dessus du pubis ne prouve pas l'absence de l'utérus, car il peut n'y avoir point de sécrétion. Si l'utérus existe, on peut arriver à le découvrir en portant un doigt au fond du cul-de-sac vaginal, ou bien on combinera l'examen par le rectum avec un doigt et le cathétérisme de la vessie. S'il n'existe aucune tu-

(1) Goocli et Davie?, in Skinner Midvoiferij, p. 45.

(2) Boyd, Tra7isact. medico-chirurg. London, 1841, vol. XXIV, p. 187.

(3) Tyler Smitli, Lancet, 21 mai 1853, p. 470. <4) Lancet, 1853, p. 471.

meur entre le doigt et la sonde, il y a de fortes probabilités pour que l'utérus manque.

Il est clair que dans les cas d'absence de Tutérus, alors même que les ovaires existent, il n'y aura point de sécrétion, mais la congestion menstruelle et les autres signes de développement ovarien existeront. Si l'utérus et les ovaires sont absents tous à la fois, la malade n'éprouvera ni congestion menstruelle, ni désir sexuel, et les organes de la génération ne seront qu'incomplètement développés.

[Nous devons rapporter ici l'observation d'une femme qui est venue mourir à l'Hôtel-Dieu dans le service de Horteloup et que tous les médecins des hôpitaux ont pu voir et examiner depuis plus de quarante ans. S'il y en avait eu encore besoin aujourd'hui, cette femme aurait pu servir à prouver une fois de plus qu'il n'y a pas d'hermaphrodites ; mais ce n'est pas à ce point de vue que nous en rapportons l'observation. [1 nous a paru intéressant de montrer qu'il n'y avait en réalité dans ce cas qu'une occlusion du vagin et qu'avec l'opération que Béclard voulait pratiqueron aurait complètement réintégré celte personne dans le sexe que la nature lui avait dévolu. Ce fait devrait donc servir d'enseignement pour les cas analogues.

Observation III. — Hermaphrodis7ne apparent chez une personne du sexe féminin. — Le IG février 1815, une personne dont le sexe était douteux fut présentée à la Société de la Faculté de médecine de Paris. Chaussier, Petit- Radel, et P. A. Béclard furent chargés par la Société du soin de Texaminer. Voici l'observation, telle qu'elle a été publiée par P. A. Béclard, rapporteur (1) :

« Marie-Madeleine Lefort est âgée de seize ans; sa taille est de 1 naètre oO centimètres. Le milieu de cette hauteur tombe au-dessus de l'érainence pubienne. Le tronc, mesuré du sommet de la léte au périnée, a 86 centimètres de hauteur. Les membres inférieurs, mesurés par le côté interne, se trouvaient réduits à 64 centimètres. Le bassin est court, large de 27 centimètres, d'un des tubercules extérieurs del'iléum àl'autre; il y a 20 centimètres d'avant en arrière, mesuré à l'extérieur avec un compas recourbé. Mesuré en travers entre la tête de l'iléum elle trochanter, il a 30 centimètres. L'arcade des pubis angulaires a 7 centimètres d'écartement à la partie inférieure. Le col est grêle j le larynx et la voix sont comme ceux d'un adolescent. Les mamelles sont développées, d'un volume moyen, surmontées d'un mamelon érectile, dont l'aréole, d'une couleur brune, est garnie de quelques poils. La lèvre supérieure, le menton et la région parotidienne sont couverts de barbe brune naissante. Les membres inférieurs sont couverts de poils longs, nombreux, bruns et rudes. Les cuisses sont arrondies, les genoux inclinés en dedans, les pieds petits. La peau de la partie supérieure, antérieure, externe des cuisses.

(1) Béclard, Deuxième bulletin de la Faculté de médeciiie de Paris, année 1815. — Journal de rnéd., chir. et pharm., mars 1815. — Dictionnaire en 60 volumes. Paris, 1817, t. XXI, p. 98.

IMPERFORÂTION DU VAGIN. 117

pri'isenle des éraillements du derme semblables à ceux que présente la peau de l'abdomen et des mamelles des femmes qui ont eu des enfants. L'anus est bordé de poils abondants.

« Les organes génitaux, examinés àTextérieur, présentent : « 1° Une éminence sus-pubienne, arrondie, couverte de poils nombreux. La symphyse des pubis qui la supporte est allongée, comme dans l'homme ;

<i 2° Au-dessous, un corps conoïde, long de 7 centimètres dans Félat de flaccidité, susceptible de s'allonger un peu dans l'état d'érection. Ce corps est surmonté d'un gland imperforé, recouvert dans les trois quarts de sa circonférence d'un prépuce mobile; il est inférieurement creusé d'un canal déprimé et ne présentant point le relief de la partie pubienne de l'urèthre viril ; ce canal est percé inférieurement de cinq petits trous placés régulièrement sur la ligne médiane, et pouvant admettre un stylet de Méjan;

«3" Au-dessous et en arrière de ce corps est une fente ou vulve bordée de deux lèvres étroites et courtes, garnies de poils à l'extérieur, étendues depuis le clitoris péniforme jusqu'à neuf à dix lignes au devant de l'anus. Ces lèvres minces ne contiennent rien dans leur épaisseur qui ressemble aux testicules ;

« 4° Dans l'intervalle des lèvres est une fente très-superficielle, sous laquelle la pression fait sentir vaguement un vide au devant de l'anus. A la partie antérieure de l'intervalle des lèvres, ou à la racine du clitoris, est une ouverture arrondie qui reçoit facilement une sonde d'un calibre moyen;

« 5° Les anneaux sus-pubiens sont très-étroits; rien, dans cet orifice ni dans le trajet du canal qu'il termine, ne fait soupçonner l'existence des testicules engagés ou près de s'engager dans le canal inguinal.

« Suivant sa déclaration, Marie Lefort est réglée depuis l'âge de huit ans; l'émission de l'urine a lieu par l'ouverture principale placée à la racine du clitoris, et par les trous dont l'urèthre est criblé dans sa portion clitoridienne. Mais il lui est impossible d'uriner devant un témoin. Une sonde introduite à travers l'ouverture n'amène point d'urine, n'en prend pas l'odeur, et ne détermine pas l'envie d'uriner; elle se dirige en arrière.

«Notre première observation se borne-là, Marie Lefort ne voulant pas souffrir un examen plus détaillé.

« Mais le surlendemain je la revis ayant ses règles. Son teint était pâle; les linges dont elle était enveloppée étaient abondamment imprégnés de sang. Ce liquide sortait à demi coagulé par l'ouverture principale; il sortait surtout beaucoup quand elle toussait, ou quand on pressait au devant de l'anus. Les trous de l'urèthre étaient rougis et humectés par le sang, mais il ^tait difficile déjuger s'il sortait en partie par ces orifices. La sonde introduite fut retirée remplie de sang.

« Quelques jours après, je fis de nouvelles observations, dont voici le résultat : La sonde introduite par l'ouverture principale, avec tous les soins convenables, ne peut être portée dans la vessie; on la dirige facilement du côté de l'anus, parallèlement au périnée : dirigée de cette manière, on peut soulever ou tendre le fond de la vulve, et reconnaître que la membrane qui en réunit les deux lèvres est épaisse à peu près deux fois comme la peau, et dense comme elle. Après avoir porté la sonde un peu en arrière, on la dirige facilement en haut, à la profondeur de 8 à 10 centimètres; là on rencontre

un obstacle sensible à son confact. Dans ces explorations, plusieurs fois répétées, la Eonde n'amène point d'urine; elle ne paraît pas être dans l'urèthre^ mais bien plutôt dans le vagin; on sent la sonde à travers une cloison tout à fait semblable à la cloison recto-vaginale. A l'endroit où la sonde s'arrête, on

Fig. 44. — Marie-Madeleine Lefoit à l'âge de ICi ans.

reconnaît avec le doigt, à travers les parois du rectum, un corps qui paraitêtre le col de l'utérus.

« Les tentatives pour sonder l'urôthre sont vaines : un stylet assez fin pour y pénétrer occasionne beaucoup de douleur.

<( Alarie LeforI, persuadée, il est vrai, qu'elle est femme, éprouve du penchant pour le sexe masculin, et ne paraît pas éloignée de l'idée de se soumettre à une légère opération, nécessaire pour ouvrir le vagin.