CHAPITRE VI

PROLAPSUS DU VAGIN.

Ce déplacement, que l'on confond quelquefois avec le prolapsus utériii, est assez fréquent ; il est rare, si même il se rencontre jamais, chez les jeunes femmes et chez celles qui n'ont pas eu d'enfant.

Les conditions qui favorisent la production de cette infirmité sont le relâchement des parois et un prolapsus antérieur d'un autre organe (1).

Ce déplacement se présente sous trois formes : prolapsus de la paroi antérieure, de la paroi postérieure, et enfin de tout le vagin. Les deux premières formes coïncident toujours avec la chute d'un autre organe ; la dernière se présente isolément.

(l)Boiidet, Traitement de la chute du vagin et de la matrice. Paris, 1828. — Gruveilhier, Anatomie patholorjique du corps humain, avec planclies, XXVP livraison infolio, planclie IV. — Clioinel, Gazette des hôpitaux, 1848, n"s 11-35.

PROLAPSUS VÉSICAL, CYSTOCÈLE VAGINALE.

ARTICLE PREMIER

PROLAPSUS DE LA. PAROI ANTÉUIKURE DU VAGIN ET DE LA VESSIE, OU, COMME l'oN DIT GÉNÉRALEMENT, PROLAPSUS VÉrilCAL, CYSTOCÈLE VAGINALE (i).

Si.

Causes.

Le mécanisme par lequel cette descente se produit est facile à comprendre. Le vagin, ou, suivant l'opinion de Sieboldt, la membrane interne seule se relâche pour une cause quelconque, telle que les grossesses répétées, etc., et l'urine, venant à s'accumuler, distend la vessie, la pousse

Prolapsus du vagin. (Boivin et Dcgès, Atlas.)

de haut en bas et la fait saillir dans le vagin, qui cède lui-même. Chaque fois que cette accumulation se produit, la vessie se distend à un haut degré, jusqu'à ce qu'il en résulte une chute complète et une saillie à travers les parties extérieures.

§ II. — Symptômes .

La malade accuse une sensation de pesanteur, de tension dans le vagin, un vide dans la partie inférieure de l'abdomen, un malaise et quelquefois

{{) Boadet, 51 émoire sur la cydocèle vaginale, 1835. — MaXgaXgwQ, Journal de chirurgie, ïiQ\%mbYQ [^'i^. — Forget, Cgstocèle vaginale {Bulletin thérapeutique, iz.ny\QY 1844).

de la difficulté dans la marche. Par suite de sa distension, la vessie a perdu en partie sa puissance de contractilitô, et il en résulte de la dysurie. Quelques malades m'ont raconté qu'elles ne pouvaient obtenir une évacuation complète qu'en relevant la vessie et en la maintenant dans sa position normale. Golding Bird (i) a signalé une conséquence très-désagréable de ce déplacement. Comme la vessie ne se vide par ordinairement, la quantité d'urine qui reste dans cette poche se décompose, devient fétide, et renferme plus tard des mucosités filantes. Il y a une irritabilité très-grande de la vessie, un besoin continuel et douloureux d'uriner.

En examinant les parties, on voit une tumeur arrondie, m.olle, élastique, fluctuante, d'une coloration rouge ou violacée, changeant de volume par moment. Pour introduire une sonde, il faut la diriger de haut en bas. On fait pénétrer le doigt dans le vagin au-dessous de la tumeur ; immédiatement au-dessous de l'arcade du pubis, la membrane muqueuse se termine en un cul-de-sac et se réfléchit de cette arcade sur la tumeur. En arrière et au-dessus de cette saillie anormale, on peut arriver jusque sur le col utérin, qui est resté dans une position à peu près normale. La surface delà tumeur est lisse, humide et brillante ; mais quand la vessie est vidée, cette même surface est sillonnée par des plis transversaux. Il y a toujours une augmentation notable dans les pertes blanches.

§ III. — • Diagnostic.

1° Avec le prolapsus utérin. — La tumeur est molle, globuleuse, donnant au doigt une sensation de fluctuation ; enfin, le doit peut passer au fond du vagin et découvrir le col à sa place ordinaire. Dans le prolapsus utérin, au contraire, la tumeur est ferme, résistante, piriforme, et l'ouverture du col de l'utérus se trouve à la partie inférieure de la tumeur.

2° kvec le prolapsus de la paroi postérieure. — La tumeur est plus molle, plus fluctuante, et le doigt passe dans le vagin en arrière de cette tumeur; au contraire, dans le prolapsus de la paroi postérieure, le doigt ne peut être introduit qu'en avant de la tumeur.

3° Avec le renversement de Vutérus. — La tumeur diminue au moment ducathétérisme; elle est molle, polie, fluctuante; au contraire, dans le renversement de la matrice, la tumeur est rude, résistante, et le doigt ne peut s'introduire dans le vagin ; il est arrêté par la réflexion de la membrane muqueuse.

§ IV. — Traitement.

Le premier point est d'empêcher toute accumulation d'urine dans la vessie, soit en favorisant les évacuations naturelles, soit en introduisant une sonde; cela seul diminuerad'abord le prolapsus et corrigera en partie

(I) G.Dird, Médical Times and Gazette, jaiiviei' 18Ô3.

PROLAPSUS VÉSICAL, CYSTOCÈLE VAGINALE. 169

le relâchement des fibres. Des applications froides sur les parties extérieures^ del'eau froide additionnée d'un mélange astringent sur le bas- ventre, seront des moyens très-utiles, auxquels il faudra ajouter deux ou trois fois par jour des injections également froides et astringentes. Quand l'affection est récente, ce traitement seul et du repos suffiront quelquefois ; mais quand elle dure depuis longtemps, quand le prolapsus est complet, il faut en arriver à des supports mécaniques. On peut alors placer dans le vagin soit une bougie suffisammentépaisse, soit un tampon de linge, que l'on maintient en place par un bandage en T ; on peut encore distendre le vagin intérieurement, de manière à empêcher la saillie des organes environnants, et l'on atteint ce but soit avec un morceau d'épongé préparée» soit avec un pessaire de gomme élastique, de forme et de dimension appropriées. Les pessaires dont on se sert généralement dans les chutes de matrice ne sont d'aucun usage dans le cas de prolapsus vaginal. Leurs formes et leurs dimensions, qui sont appropriées à l'utérus, les rendent tout à fait inefficaces contre la seconde affection. Rognetta (de Milan) a décrit un pessaire qui lui a semblé remplir toutes les conditions. C'est un cylindre volumineux, de gomme élastique, d'une longueur suffisante pour maintenir tout le vagin distendu et pour faire une légère saillie en dehors de la vulve. Gomme diamètre, il est assez large pour empêcher les parois vaginales de s'échapper sur les côtés.

Jules Cloquet (!) fait usage d'un pessaire semblable; ce pessaire est en caoutchouc. Sur une de ses faces, celle qui correspond à la paroi antérieure du vagin, il présente une saillie plus considérable qu'en arrière.

Si l'on trouvait quelque objection à faire à l'usage des éponges ou des pessaires, à cause de l'irritation qu'ils produisent quelquefois, ou bien si, après en avoir fait l'essai, on venait à échouer, on peut tenter la cure radicale de la maladie. Gomme la plupart des femmes chez lesquelles ces maladies se présentent sont déjà d'un certain âge, il est à peu près superflu de supposer la possibilité d'une grossesse. Cependant si la femme était encore jeune, l'opération devra être mise de côté. Le passage d'un enfant pourrait amener la rupture de la cicatrice, et par suite une rechute très-grave.

L'opération consiste à enlever un lambeau triangulaire de la membrane muqueuse (en prenant pour base de ce triangle l'orifice du vagin) et à rapprocher les bords de la plaie au moyen de sutures. C'est la même opération que pour la cure radicale du prolapsus utérin. Par suite de ce procédé, le calibre du vagin se trouve diminué, et quand la cicatrisation est complète, la membrane muqueuse rétrécie fait un support à la vessie et la maintient en place. Un repos absolu et des injections vaginales froides, répétées deux ou trois fois par jour, seront prescrits pour empêcher le développement d'une inflammation. On pratiquera le cathétérisme aussi souvent

(t)J. Cloquet, Dictionnaire de médecine, en 21 volumes, t. XVI, p. 357. — Jego, thèse inaugurale. Paris, 1827, n° 1.

qu'il peut être nécessaire pour vider la vessie. Il sera à propos de maintenir les intestins dans un état d'inaction, jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète : le moindre effort pourrait amener la déchirure de la cicatrice ; et quand, plus tard, il faudra faire aller à la garde-robe, on administrera un lavement.

Jobert, de Lamballe (l), a proposé un autre procédé :

« Je dessine sur la tumeur, au moyen du nitrate d'argent, deux lignes trans versales, et, les attaquant à différentes reprises et à plusieurs jours d'intervalle avec le môme caustique, j'arrive à détruire graduellement, et sans aucun accident inflammatoire, toute l'épaisseur correspondante de la paroi du vagin. Ceci fait, je ravive sans crainte avec le bistouri les bords de la surface cutanée attaquée d'abord par le caustique, et je laisse le fond intactj je puis alors facilement mettre en rapport les deux plaies saignantes, et les maintenir en contact au moyen de la suture entortillée. Pour réunir ces deux points opposés, il faut refouler en haut toute la portion intermédiaire aux deux lignes, et repousser la vessie dans la place qu'elle occupe habituellement. La paroi devient ainsi plus résistante et la tumeur diminue d'étendue.

« J'emploie, pour la réunion, des aiguilles dont les extrémités ont la forme de lance, et qui sont contenues dans des gaines. Celles-ci maintiennent seules les fils, les aiguilles devant être enlevées une fois la suture pratiquée. La longueur et le nombre des aiguilles sont en rapport avec la longueur de la tumeur. J'enfonce les premières aiguilles vers les extrémités des lignes, puis les autres traversent le milieu de la perte de substance; je traverse d'avant en arrière la lèvre antérieure pour arriver, en franchissant l'espace intermédiaire, à la lèvre postérieure. Les fils jetés sur les extrémités des gaines des aiguilles rapprochent les lèvres de la plaie, qui se trouvent ainsi mises facilement en contact. Les lances sont retirées des gaines, qui demeurent seules en place. L'écoulement de sang est arrêté tout de suite par la suture.

a J'introduis dans la vessie une sonde de gomme élastique pour éviter les contractions de cet organe. On supprime la sonde du quinzième au vingtième jour.

« Lorsque la guérison est complète, il y a une diminution dans la longueur de la paroi sur laquelle on a agi, et l'utérus est nécessairement un peu attiré en bas. Cette paroi est, du reste, renforcée dans le point où la plicature existe, et Ton retrouve une cicatrice linéaire plus ou moins épaisse. Quelquelois l'agglutination ne se fait que dans un point de la longueur, et alors le résultat est complet, et l'on aperçoit un hiatus où la tumeur paraît. »

Trois fois Jobert a appliqué ce procédé avec succès.

Eaker-Brown (2) enlève un lambeau longitudinal de la membrane muqueuse, rapproche les deux bords de la plaie par des sutures, répète la même opération sur la partie postérieure de l'orifice vaginal, et réunit les

(1) Jobort, Traiid de chirurgie plastique. Paris, lSi9, t. II, p. 2i3. ^2jBakci--l3ro\vn, Surgicul Diseuses ofwomen, p. 74.

RECTOCÈLE VAGliNALE. 171

bords de la vulve surce point, comme dans les cas de déchirure du périnée. Il a plusieurs fois réussi complètement, et Ton peut dire que ce procédé s'adapte très-bien à certains cas.

ARTICLE IL