DYSMÉNORRHÉE. — MENSTRUATION DIFFICILE OU DOULOUREUSE

L'aménorrhée a été définie l'absence de la sécrétion menstruelle. La dysménorrhée est l'affaiblissement de cette puissance de sécrétion^ et en même temps il peut se faire que la sécrétion et l'émission du sang soient accompagnées de douleurs. Le caractère distinctif de cette maladie n'est donc pas la diminution du sang des règles, mais la douleur qui accompagne la sortie du sang. Les règles peuvent être rares, abondantes, ou dans leur proportion habituelle.

[[D'après M. Siredey (I), ce qui caractérise la dysménorrhée, c'est la difficulté et l'irrégularité de la menstruation, ce sont les efforts et la lutte douloureuse de l'organisme dans le travail préparatoire à l'excrétion des règles et dans leur écoulement hors des voies génitales.

Nous admettrons avec le même auteur que la dysménorrhée n'existe pas comme entité morbide, et qu'elle n'est qu'un symptôme commun à des afîections très-diverses.]]

La dysménorrhée peut exister à chaque époque menstruelle, il est trèsrare qu'elle n'existe qu'à une ou deux époques. Dans quelques cas elle existe dès le début de la menstruation et persiste pendant toute la vie. L'intensité de la douleur varie beaucoup, elle peut être très-modérée, et ne durer chaque fois que quelques heures, ou bien elle peut être très-prononcée, donner lieu à des syncopes, et par suite de ces attaques répétées, faire de la malade une invalide chronique; le caractère de la douleur et les symptômes concomitants varient suivant la constitution des individus. A ce point de vue, on peut admettre trois formes de dysménorrhée : dysménorrliée névralgique^ dysménorrhée congestive ou inflammatoire , et dysménorrhée mécanique produite par un obstacle qui siège au col utérin.

(1) Siredey, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Dysménoubuée, 1870.

DYSMÉNORRHÉE NÉVRALGIQUE. 239

ARTICLE PREMIER

DYSMÉNORRHÉE NÉVRALGIQUE.

[[La dysménorrhée nerveuse appelée aussi idiopathique , essentielle, hysiéralgique, spasmodique, porte improprement ce nom, car elle est ellemême sous la dépendance d'une névrose partielle ou générale.

Le nom de dysménorrhée spasmodique lui conviendrait mieux, comme nous le verrons bientôt au paragraphe consacré à la pathologie.]]

Cette forme peut attaquer les femmes de tout âge, et je l'ai vue plus fréquente après trente ans, plus fréquente encore chez les femmes, mariées ou non mariées, qui n'ont pas eu d'enfants. Elle existe de préférence chez les personnes d'un tempérament nerveux et d'une constitution délicate.

Les paroxysmes menstruels présentent tous les caractères d'une attaque névralgique. Pendant un jour ou deux avant l'attaque, les malades éprouvent un malaise général, une sensation profonde de froid, ou, comme une malade me l'a décrit, les os des extrémités ressentent un froid glacial. Un violent mal de tête peut précéder ou suivre le flux du sang; j'ai vu quelquefois les douleurs de tête alterner régulièrement avec les douleurs dans les reins. Leg douleurs commencent au niveau du sacrum, et s'étendent en ceinture jusqu'à la partie inférieure de l'abdomen et jusqu'à la partie supérieure des cuisses. [[Beaucoup de femmes nous rendent bien compte des sensations qu'elles éprouvent. Elles comparent leurs douleurs à des crampes et aux contractions de l'utérus pendant le travail de l'accouchement ou après l'administration de l'ergot de seigle à une dose assez élevée.]] Dans quelques cas cette douleur est continue et sans rémission ; dans d'autres, elle se produit par paroxysmes, avec des intervalles de repos. L'intensité des douleurs varie beaucoup, parfois elles sont très-violentes, beaucoup plus violentes que dans les autres formes de dysménorrhée. La période qui s'écoule entre le début des douleurs et l'apparition des règles est très-variable; elle peut être de quelques heures, elle peut durer un jour ou deux. Une sensation de pesanteur, de poussement insupportable, vient souvent augmenter beaucoup le malaise des malades. Enfin, après un temps plus ou moins long, les règles apparaissent, quelquefois très-lentement et en petite quantité, quelquefois même par gouttes. [Il n'est pas rare que les règles paraissent d'abord, et que, après un temps variable, surviennent des douleurs quelquefois intolérables.] Elles peuvent cesser après un jour ou deux pour reparaître ensuite. L'abondance de Técoulement varie beaucoup, non-seulement suivant les personnes, mais chez la même femme, suivant les époques. Le sang peut être abondant, rare, d'aspect normal, quelquefois un peu plus pâle, ou bien mélangé de petits caillots.

240 MALADIES DE l'uTÉRUS.

[[La région hypogastrique est douloureuse à la pression, mais on n'y trouve aucune tumeur anormale.]]

Beaucoup de femmes, à chaque époque menstruelle, ont des douleurs lombaires tellement violentes, que l'on pourrait croire à une attaque mensuelle d'ovarite. [[Il existe même un peu de tuméfaction au niveau des ovaires. C'est cette forme que Raciborsld a désignée sous le nom de Dysménorrhée ovarique (1). Il est rare de rencontrer cet état seul, sans complications spasmodiques du côté de l'utérus.]]

Presque toutes les femmes, du reste, éprouvent à chaque époque des troubles si profonds, des douleurs si violentes, qu'on en arrive à se demander si la menstruation, de même que la parturition, doit être rangée parmi les phénomènes physiologiques ou parmi les accidents pathologiques.

Le col subit les changements ordinaires. A chaque époque menstruelle, il se tuméfie, devient moins dense, et subit en même temps une augmentation de température. L'orifice de l'utérus est plus ouvert que dans l'intervalle de deux époques; l'apparition des règles n'est pas immédiatement suivie de soulagement, comme il arrive souvent dans la dysménorrhée inflammatoire; la douleur cède graduellement, alternant avec des douleurs névralgiques sur d'autres points du corps, tels que, par exemple, la face, les gencives, etc. Pendant les crises, le pouls est rarement accéléré, il est plutôt diminué comme force. Il n'y a.pas de fièvre, et la malade semble être moins affaiblie que l'on n'aurait pu s'y attendre. Chaque crise peut durer de vingt-quatre heures à quatre ou cinq jours, après quoi la malade se rétablit promptement. Des troubles très peu importants se produisent dans d'autres organes, les fonctions des intestins s'accomplissent régulièrement, et l'appétit est très-peu modifié.

J'ai décrit cette forme de dysménorrhée avec les phénomènes que nous avons ordinairement à observer; mais sous peine d'omission grave, il faut dire que, dans beaucoup de cas, la santé des malades est très-sérieusement atteinte dans l'intervalle même des époques. Ainsi, telles femmes sont sujettes à des m'aux de tête très-violents, d'autres à des douleurs dans les reins tellement violentes qu'elles ne peuvent ni marcher ni rester debout, et qu'elles sont forcées de rester étendues sur un canapé ou même de garder le lit constamment. Comme conséquence naturelle de ces souffrances et de cette inaction, les fonctions de l'estomac et des intestins se dérangent, et la santé générale se trouve sérieusement atteinte.

§ I. — Pathologie.

[[Nous admettrons avec Raciborski, que cette variété de dysménorrhée est duo ù un spasme des fibres musculaires de l'appareil utéro-ovarien.

(1) Raciborski, Tra'M de la rnemlvuotion, Paris, 1808, p. 5i7.

DYSMÉNORRHÉE NÉVRALGIQUE. 241

Nous connaissons depuis les expériences de M. Rouget (1), la nature musculaire des ligaments larges et de l'ovaire, nous savons que ces ligaments larges contiennent dans leur épaisseur un grand nombre de fibres musculaires, qui communiquent d'un côté avec les fibres de l'utérus, de l'autre avec celles de l'ovaire ; de plus l'utérus, l'ovaire et la trompe communiquent par l'intermédiaire des ligaments utéro-ovarien et tuboovarien. Cette communication de tout l'appareil utéro-ovarien nous explique comment un spasme qui a son point de départ du côté de l'utérus ou de l'ovaire s'étendra à toutes les fibres musculaires qui entrent dans la composition de cet appareil.

Deux points principaux de cet appareil entrent en contraction à l'état physiologique; c'est la portion bulbeuse de l'ovaire et l'utérus. « Que la débiscence de l'ovaire soit spontanée ou provoquée, dit M. Sappey(2), son mécanisme ne diffère pas sensiblement; elle reconnaît toujours pour cause première la turgescence ou plutôt l'érection du bulbe, dans lequel le sang afflue avec d'autant plus d'abondance que la vésicule est plus volumineuse. Au début de son évolution, il se laisse déprimer. A mesure qu'elle s'accroît, le sang s'accumulant dans la trame érectile, dont les faisceaux musculaires se contractent, il réagit avec plus d'énergie, refoule au dehors la vésicule qui de son côté tend à le refouler en sens contraire pour satisfaire à son mouvement d'extension. — De cette lutte établie entre deux organes, qui se repoussent mutuellement, résulte la débiscence de celle-ci et l'expulsion de l'ovule. »

a Chaque débiscence, fait remarquer Raciborski, est donc déjà accompagnée de spasme physiologique des fibres musculaires de la portion bulbeuse de l'ovaire, qui se répète à l'instant dans l'utérus, oîi, d'après l'observation de M. Rouget, il y a aussi en plusieurs endroits des appareils musculo-vasculaires ou érectiles destinés à tenir cet organe à l'unisson avec l'ovaire.

« Qie par une cause quelconque, le spasme physiologique dépasse ses limites, et tout de suite la lutte dont parle M. Sappey, va s'accentuer davantage et nous pouvons voir survenir, aussi bien du côté de l'ovaire que du côté de l'utérus, des contractions spasmodiques douloureuses qui constituent le caractère fondamental de la dysménorrhée (3). » ]]

§ II. — Causes,

Le froid, principalement pendant les règles, à la suite d'une fausse couche ou d'un accouchement normal, est très-souvent la cause de dysménorrhée. Les émotions subites, les impressions morales, telles qu'un vif chagrin, une contrariété, la jalousie, etc., ont été souvent le point

(1) Rouget, Journal de la physiologie de l'homme et des animaux, 1868.

(2) Sappey, Traité d'anatomie descriptive, V^ édit., t. III, p. 636.

(3) Raciborski, Traité de la menstruation, 1868, p. 560.

FL. CHURCHILL. 2^ édit. 16

242 MALADIES DE l'uTÉRUS.

de départ de cette affection, et principalement quand cette impression morale survenait au moment ou dans les environs de l'époque menstruelle.

§ m. — Diag^nostic.

La seule erreur qui puisse être faite, c'est de confondre une attaque de dysménorrhée avecune fausse couche, à cause de la douleur et des contractions expulsives que la malade accuse. Cependant, si la malade est sujette à des désordres de menstruation, on trouvera que, dans les deux ou trois mois précédents, elle a eu des crises précisément semblables. Cet antécédent sera décisif. De plus, on peut observer que l'écoulement qui se produit dans l'avortement est franchement sanguinolent, n'a rieo du sang des règles, et que, comme quantité, il est ordinairement beaucoup plus abondant que les pertes menstruelles.

§ IV, — Traitement.

Il y a deux ou trois considérations pratiques qui se présentent tout d'abord : 1° Quand la maladie dure depuis longtemps et que la constitution a été profondément altérée, on ne peut qu'à grand'peine guérir cette dysménorrhée, à moins de pouvoir améliorer la santé générale; d'autre part, pour améliorer la santé générale, il est essentiel de guérir cette dysménorrhée. 2° Quand l'écoulement est abondant, les chances de guérisoB sont plus nombreuses ; quand l'écoulement est rare, c'est tout au plus si l'on peut apporter quelque soulagement. 3° Dans tous les cas, il faut tenir grand compte de l'âge des malades; vers quarante ans, ou même plus tard, on peut espérer que les douleurs disparaîtront à l'époque de la ménopause.

Les indications sont doubles : 1° soulage)- la douleur pendant la crise, et 2° prévenir le retour des omises par un traitement approprié. Ce sont les sédatifs qui rendent le plus de services. On peut administrer l'opium^ par grains toutes les deux heures : on commence à la première sensation de douleur dans les reins, et l'on continue jusqu'à ce qu'on ait obtenu un soulagement. Si l'opium devait troubler les fonctions de l'estomac, on l'administrerait sous forme de lavement; si la tête était embarrassée, on pourrait essayer l'acétate ouïe muriate de morphine, les gouttes noires, la belladone, la ciguë, etc. On apportera un grand soulagement en introduisant un pessaire opiacé dans le vagin avant que l'écoulement commence; mais une fois l'écoulement commencé, on ferait usage d'un suppositoire opiacé. Le camphre, soit seul, soit combiné avec l'opium, paraît être encore fort utile. Je me suis bien trouvé de l'usage de la teinture de résine û'Indian hemp (chanvre indien), dans les cas de dysménorrhée névralgi(|ue avec écoulement abondant. Cette teinture n'arrête pas seulement l'écoulement, mais encore soulage la douleur. La dose est de 5 à

DYSMÉNORRHÉE NÉVRALGIQUE. 243

6 gouttes trois fois par jour dans ud peu d'eau. Massuyer, de Strasbourg (1), Jules Gloquet ("2) et Patiu ont prescrit avec succès l'acétate d'ammoniaque à doses modérées, Dewees (3) et Gooch ont, en pareil cas, donné avec succès le seigle ergoté. J'ai prescrit moi-même ce dernier médicament : il parut d'abord diminuer la douleur; mais il échoua ensuite complètement. La dose est de 25 centigrammes trois fois par jour, et l'on ne doit le faire prendre que dans les cas où l'écoulement est abondant,

[[Ce médicament doit être complètement rejeté : nous savons en effet qu'il amène la contraction des fibres musculaires; il produirait dès lors un effet inverse décelai qu'on veut obtenir.]]

J'ai obtenu le plus grand succès par l'usage d'injections vaginales répétées chaque jour avec de l'eau tiède ou de l'eau froide.

Mojon, de Gênes (4), a injecté de l'acide carbonique dans le vagin, et il a obtenu un soulagement immédiat et consécutivement le rétablissement d'une menstruation régulière.

D'après les expériences faites par Simpson (5) et par moi-même, je pense que ce moyen mériterait d'être expérimenté plus complètement.

[En France, les injections vaginales d'acide carbonique ont été employées dans la maladie dont il s'agit dans ce chapitre et dans toutes les affections douloureuses de l'utérus. Les résultats obtenus ont varié beaucoup. Follin (6) et Broca en ont obtenu de très-remarquables, tandis que Scanzoni n'aurait pas réussi, Demarquay et Monod pensent que ces injections sont d'autant plus efficaces qu'elles sont faites dans les cas où la muqueuse est détruite. Ainsi les douleurs du cancer utérin sont quelquefois très-rapidement calmées par ce moyen. Follin, qui s'est beaucoup servi des douches d'acide carbonique dans les maladies de l'utérus, a également employé ce gaz comme anesthésique dans les opérations sur la matrice. L'appareil le plus commode et le plus maniable pour l'administration de ces douches est celui qui est connu sous le nom à'appareil gazo-injecteur de Fordos (Qg. 58).

'Lorsque l'on veut faire marcher l'appareil pour administrer des douches ou des injections d'acide carbonique, on enlève le tube d'étain et l'on introduit dans la carafe des cristaux d'acide tartrique, de manière qu'ils soient placés au fond du vase ; on ajoute par-dessus du bicarbonate de soude en poudre, et puis, enfin, une suffisante quantité d'eau. Voici les doses que Fordos (7) emploie habituellement :

(1) Massuyer, Mém. de la Société d'agriculture du département de l'Aube, no .36,

(2) Jules Cloquet, De l'emploi de l'acétate d'ammoniaque dans les cas d'aménorrhée {Arch. gén. de méd., 1826, t. XII, p. 657*),

(3) Dewees, Diseases of females, p. 137.

(4) Mojon, De l'emploi du gaz carbonique pour combattre l'aménorrhée [Bulletin de thérapeutique, 1834, t Vli , p. 350). — Furnari, Bulletin de thérapeutique, 1837, t. XIII, p. 203.

(5) Simpson, A few Observations on carbonic acid air as a local anœsthcesic in utérine diseases [Edinb. med. Journ., juillet 1856).

(6) Follin, Archives de médecine, 1856, t. VIII.

(7) Fordos, Journal de pharinacie, 1858, 3'= série, t. XXXIII,

MALADIES DE L UTERUS.

30 grammes d'acide tartrique en cristaux gros comme des noisettes;

38 grammes de bicarbonate de soucie en poudre;

1/4 de litre ou un grand verre d'eau.

On laisse marcher la réaction pendant quinze à vingt minutes sans agiter la carafe ; on agite alors de temps en temps si le dégagement du gaz se ralentit. L'acide carbonique se dégage par la réaction de l'acide tartrique sur le bicarbonate de soude, et, comme ces deux corps sont employés à l'état solide, le gaz ne se produit qu'au fur et à mesure de sa dissolution

dans l'eau. L'acide carbonique traverse le tube d'étain, où il rencontre les fragments de marbre et les morceaux d'éponge qui le tamisent et le débarrassent des particules salines ou acides entraînées mécaniquement.

On introduit d'abord les cristaux d'acide tartrique de manière qu'ils soient placés au fond de la carafe; l'acide carbonique qui se produit à leur surface soulève et agite le bicarbonate de soude, ce qui facilite la dissolution de ce corps et sa décomposition. On obtient ainsi un dégagement de gaz régulier et abondant.

Si l'on opère différemment, si, par exemple, on commence par introduire dans la carafe le bicarbonate de soude, celui-ci se tasse au fond du vase; il est plus difficilement attaqué par l'acide tartrique, et l'on n'obtient un dégagement convenable de gaz que pendant sept à huitminutes ; le dégagement se ralentit alors, et pour l'activer il est nécessaire d'agiter l'appareil.

Si l'on veut donner une injection vaginale, on doit avoir la précaution d'introduire la canule dans le vagin avant de charger l'appareil.

Les accidents sont peu à redouter à la suite des injections d'acide carbo-

FiG. b8. — Appareil gazo-injecteur de Fordos (*).

(*) Fi(j. 1, le gazo-iujectcui'; fig. 2, une coupe perpendiculaire du tube d'étain.

L'appareil gazo-injecteur (/îiy. 1) se compose : 1° d'une carafe; 2» d'un tube d'étain; 3" d'un tube de caoutchouc terra né par une canule.

La carafe [fifj. 1, A), semblable aux siphons à eau gazeuse et de verre épais, est de la capacité d'un litre.

Le tube d'étain (fig. 1, B) est ajusté sur le goulot de la carafe et fait l'office de bouchon. Il a la forme d'un étui et porte dans son intérieur une couche de fragments de marbre au fond [fig. 2, M) et par-dessus une couche plus épaisse de morceuux d'épongé [fig. 2, DD) ; il est percé de trous à la partie inféricuie pour livrer pahsage au gaz; il est fermé a la partie supérieure par un couvercle vissé [fig. 1, C) que l'on peut enlever à volonté. A la partie latérale, immédiatement au-dessous du couvercle, est soudé un petit tube d'étain sur lequel ou adapte un tube de caoutchouc pour diriger le gaz sur la partie malade. Le tube de caoutchouc porte à son extrém té une canule de Ib à 20 centimètres de long, terminée en olive cl Ji'ayant qu'une ouverture à son extrémité.

DYSMÉNORRHÉE NÉVRALGIQUE. 245

nique; ils consistent en céphalalgies, étourdissements, faiblesse et obscurcissements de la vue, courbature générale, somnolence : tels sont les phénomènes que le chirurgien devra surveiller.

Constantin Paul a proposé l'eau chargée d'acide carbonique à cinq ou six atmosphères comme anesthésique local, pour le pansement des plaies, et en injections vaginales dans les cas d'ulcérations ou de carcinomes utérins; il est probable que cette méthode très-rationnelle est appelée à rendre quelques services.]

[[Le spasme musculaire étant, d'après Raciborski, l'élément dominant de la dysménorrhée, on doit surtout avoir recours aux calmants et aux antispasmodiques. Voici quelques préceptes que nous empruntons à cet auteur (1) :

La malade doit rester dans le calme parfait, loin de toute excitation, des serviettes chaudes seront appliquées sur le bas-ventre et entre les cuisses, on lui fera boire quelques tasses d'infusion chaude de fleurs de tilleul ou de zeste de citron frais, on mettra aux pieds un vase rempli d'eau chaude.

Souvent aussi on se trouvera bien d'administrer une potion contenant 30 centigrammes à un gramme de bromure de potassium, et renouvelée chaque soir. — L'action de ce médicament s'explique par ses propriétés anesthésiques et amyosthéniques.

On peut encore chercher à calmer le spasme utéro-ovarien en prescrivant un quart de lavement de tilleul et de fleurs d'oranger auquel on ajoute 10 gouttes de laudanum de Sydenham et qu'on recommande de garder.

Si les douleurs sont fortes, on pourra donner avec avantage un bain de son ou mieux de tilleul, dans lequel la malade séjournera une heure ou une heure et demie ; ce moyen est un excellent sédatif; qu'il s'agisse de la dysménorrhée spasmodique, simple, congestive et inflammatoire, l'effet immédiat du bain est de produire du calme, de diminuer le spasme, et de faire couler plus librement le sang; aussitôt après on replace les malades dans leur lit que l'on a eu soin de faire préalablement chauffer et on leur donne une cuillerée de la potion suivie d'une tasse de tisane. — Un bain pourra aussi être administré tous les jours pendant la durée de l'époque.

Les injections vaginales paraissent peu utiles, la douce température d'un bain produira un bien meilleur effet qu'une injection qui ne dure que quelques minutes. De plus la percussion que les liquides exercent sur le col de l'utérus, pourrait provoquer des contractions au lieu de faire cesser le spasme existant.]]

Pendant les intervalles il faut faire tous ses efforts pour fortifier la constitution et pour diminuer l'irritabilité locale et générale. Dans ce but,

(1) Raciborski, Traité de la menstruation, 1868, p. 553.

246 MALADIES DE l'uTÉRUS.

il faut prescrire un régime tonique, faire boire une certaine dose de vin et faire faire chaque jour de l'exercice au grand air. On fera prendre en même temps des eaux chalybées ou une préparation quelconque de fer. — Locock recommande un mélange de vin chalybé et d'éther sulfurique, dont il fait prendre (rois fois par jour.

Quand une nouvelle époque arrive, il faut injecter dans le vagin de l'eau chaude, et chaque soir, pendant les deux ou trois jours qui précèdent l'apparition des règles, la malade devra prendre un bain de pieds ou un bain de siège. '\

[[Dans l'intervalle des crises dysménorrhéiques, Raciborsld conseille des bains de son et d'amidon. Aux approches de l'époque on doit recommencer de bonne heure le bromure de potassium^ quelquefois même on pourra ne pas en discontinuer l'usage.]]

Cette variété de dysménorrhée est souvent extrêmement tenace et résiste pendant des années à toute espèce de traitement. D'autres fois, au contraire, on est plus heureux. Il est très-rare, cependant, que cette maladie soit le point de départ, même indirectement, d'une affection mortelle; et tout au moins, à l'époque de la ménopause, la malade cessera de souffrir.

ARTICLE II

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE.

[[La dysménorrhée inflammatoire est cette variété de dysménorrhée survenant sous l'influence de certaines maladies de l'utérus ou des ovaires telles que la métrite ou l'ovarite.

Nous ferons rentrer, avec la plupart des auteurs, dans la dysménorrhée inflammatoire la dysménorrhée congestive, dont elle n'est, en réalité, que le premier degré, la congestion n'étant, à vrai dire, que le .premier degré de l'inflammation. Mais elle présente, au point de vue de la symptomatologie et de la marche, quelques différences qui nous obligent à en faire une description spéciale. Nous considérerons aussi comme une variété de la dysménorrhée inflammatoire celle qui s'accompagne du rejet d'une membrane et que l'on doit désigner sous le nom de dysménorrhée membraneuse.

On peut dès lors diviser la dysménorrhée inflammatoire en trois variétés : 1° dysménorrhée congestive ; 2° dysménorrhée inflammatoire simple ; '3° dysménorrhée inflammatoire membraneuse,

1 " iJysménorrhée congestive.

Cette forme serait due, d'après Raciborski (I), à un afflux considérable du sang vers l'utérus à la suite de l'orgasme menstruel qui produirait

(1) P«aciborski, T'-nilé ik lampJistruution, I8G8, p. bhO.

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 247

l'état spasmodique dans l'appareil musculaire de cet organe et occasionnerait la dysménorrhée. Les fibres musculaires surexcitées réagissent alors avec énergie contre les efforts expansifs du sang et donnent lieu à de vives souffrances.]]

Cette forme diffère complètement de la dysménorrhée nerveuse, tant comme symptômes que comme nature de la maladie. Elle existe chez les femmes d'un tempérament riche et sanguin; elle se déclare généralement beaucoup plus tôt. Les femmes filles y sont très-sujettes, sans que les femmes mariées, même après avoir eu des enfants, cessent d'y être exposées. Elle commence subitement, sous l'influence du froid ou de quelque perturbation violente de l'organisme. On la voit, à un faible degré, se manifester chez les jeunes filles de complexion florissante et de constitution pléthorique, parfois dès leur première époque menstruelle, quelquefois à chaque époque. Les crises sont annoncées par très-peu de prodromes : un malaise, un sentiment d'inquiétude, des frissons, des rougeurs passagères, très-souvent des maux de tête, précèdent les douleurs. Quelque temps avant ou après que les règles apparaissent, les douleurs deviennent très-vives : la malade accuse des souffrances au niveau du sacrum, des élancements dans les reins, de la courbature; la face est rouge, la peau chaude, le pouls plein, rapide, bondissant, donnant souvent au delà de 100 pulsations; la malade ne peut supporter ni la lumière ni le bruit; assez souvent la fièvre devient assez forte pour se compliquer d'un accès de délire passager. D'autre part, on voit souvent des cas de ce genre dans lesquels les symptômes généraux sont beaucoup moins accusés, bien que la douleur du sacrum et du bas-ventre, la sensation de pesanteur et les coliques soient tout aussi marquées. Le plus ordinairement, les symptômes diminuent dès que la menstruation est pleinement établie, peu à peu les troubles généraux cèdent. L'intervalle entre l'apparition des douleurs et l'écoulement des règles varie beaucoup. Autant que j'ai pu le voir, cet intervalle est plus court que dans la première forme de dysménorrhée. La quantité de sang qui s'écoule est également variable; j'ai vu des règles très-peu abondantes, mais c'est Texception.

Ces symptômes douloureux peuvent se reproduire à chaque époque menstruelle. Cependant ils ne sont pas aussi réguliers dans leur intensité que pour la forme névralgique, et l'on voit souvent une ou deux époques passer avec des douleurs relativement faibles.

L'examen par le toucher permet de reconnaître un engorgement considérable de l'utérus. [[M. Raciborski rapporte que dans deux cas qu'il a observés, l'utérus avait le volume qu'il présente à quatre ou cinq mois de grossesse, et formait une grosse tumeur ronde et dure au-dessus du pubis. Quelques jours après tout rentrait dans l'ordre.]] Le col est tuméfié et ramolli, la chaleur de cette partie est considérablement accrue. Si l'on a recours au spéculum, on voit que la couleur des parties est plus foncée.

Dewees a noté un symptôme remarquable qui accompagne cette forme de dysménorrhée : des douleurs avec tuméfaction dans les mamelles; ce qui est une preuve de plus de la sympathie intime qui existe entre l'utérus et les glandes mammaires.

[[Quant à la conception, elle paraît être peu entravée par la dysménorrhée congestive, pourvu toutefois qu'il n'y ait pas d'inflammation notable de la muqueuse utérine.]]

§ I. — Patholog'ie.

Si l'on examine avec soin les symptômes généraux et locaux, et que l'on y joigne l'examen direct des parties internes, on trouvera sans aucun doute l'utérus dans un état de congestion marquée ; mais, d'autre part, la rapide disparition de ces symptômes, dès que les règles viennent librement, prouve qu'il n'y a pas une véritable inflammation, mais seulement une sécrétion énergique avec congestion.

§ II. — Traitement.

Il n'y a pas à hésiter au point de vue du traitement, si l'on est appelé auprès d'une malade pendant une crise de douleurs avant que la menstruation soit arrivée; s'il y a en même temps tout le cortège de symptômes fébriles que nous avons énumérés, il sera à propos de faire immédiatement une saignée du bras, de 350 à 400 grammes, ou d'appliquer des ventouses scarifiées sur les reins pour tirer cette même quantité de sang. Les scarifications du col de l'utérus (à l'aide d'un appareil représenté figure 59), les applications de sangsues sur ce point seront souvent trèsutiles, et, dans un grand nombre de cas, remplaceront avantageusement la saignée générale (1).

[Scanzoni recommande, pour la scarification, un instrument long de manche, convexe sur le tranchant, qui se prolonge jusqu'à son extrémité arrondie (Bg. 60).]

Trousseau (2) recommande l'application de quelques sangsues à la face interne des genoux. Whitehead a imaginé un instrument spécial pour tirer du sang de l'utérus. C'est une espèce de scarificateur modifié dans sa forme pour le lieu oti il doit être appliqué, et il propose d'en faire usage deux ou trois jours avant l'époque menstruelle (3). Je dois avouer que j'ai trouvé bien peu de cas dans lesquels il m'ait paru nécessaire de faire une saignée générale ou d'appliquer les sangsues. J'aurais d'ailleurs une grande répugnance à faire appliquer des sangsues et à scarifier le col sans

(1) Fermer, Medicfil Gazette, 29 novembre 1839.

(2) Trousseau, Sur In dysménorrhée {Gazette des hôpitaux, 1854, n" 49). — Clinique ' médienle de l'Hôiel-Dieii, 4" édition. Paris, 1873, t. III.

(3; \Vliilolicad, Médical Gazellr, 13 avril 1869.

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 249

avoir essayé préalablement les bains de siège, les lavements chauds, les purgatifs légers, etc. Les bains de siège chauds et les pédiluves ne calmeront pas seulement les douleurs de la malade, mais c'^^^^r-rsA

diminueront encore la congestion utérine en provoquant un écoulement de règles abondant. Les intestins doivent être maintenus dans un état de liberté au moyen de purgatifs salins et de calomel : les médicaments fébrifuges peuvent être administrés avec des boissons rafraîchissantes.

Cette médication, promptement administrée, soulagera toujours la malade.

Le danger serait de diminuer l'abondance des règles et l'on doit s'y prendre de manière que les évacuations soulagent la malade sans troubler la fonction elle-même. Après l'administration des purgatifs, s'il reste des douleurs, on donnerait de l'opium ou de la teinture d'Indian hemp (chanvre indien). L'administration de l'émétique paraît avoir eu d'heureux effets^ mais je ne m'en suis jamais bien trouvé.

Dans l'intervalle des règles, il faut faire suivre à la malade un régime sévère : elle devra chaque jour faire de l'exercice, sortir beaucoup au grand air; la marche ou Téquitation est préférable à la sortie en voiture. De temps en temps la malade prendra des bains de siège tièdes et quel-

FiG. 59. — Scarificateur pour le col de l'utérus, de M. Mathieu (*).

FiG. 60. — Scarificateur pour leaol de l'utérus.

(*) A, lessix lames du scarificateur; B, extrémité du levier appuyant sur le bouton d'échappement; C, point de fixité de l'armature du levier, ou scarificateur; F, E, G, D, continuation de la tige et du mécanisme du double levier qui porte le scarificateur, et au moyen duquel on fait partir la lame dans le fond du vagin.

250 MALADIES DE l'uTÉRUS.

ques purgatifs. S'il y a encore de la congestion ou de l'hypertrophie du col, on fera, une fois par semaine, sur cette région, des applications de teinture d'iode. Ce moyen est celui qui m'a le mieux réussi. J'ai vu diminuer ainsi des congestions considérables, et j'ai obtenu un soulagement notable pour l'époque suivante ; des érosions et des ulcérations peu prononcées ont été guéries. La formule que j'emploie est la suivante :

^ Teinture d'iode pure 60 grammes,

lodure de potassium 15 —

Alcool rectifié 300 —

Alcool 120 —

A l'approche de la période suivante, s'il se produit de nouveau de la congestion ou de l'excitation, il pourra être nécessaire de tirer du sang soit de l'utérus, soit des parties voisines, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Par ces moyens, si l'on ne guérit pas entièrement la maladie, il est rare que l'on n'obtienne pas un soulagement notable.

[[2° Dysménorrhée inflammatoire simple.

La dysménorrhée inflammatoire simple est cette variété de dysménorrhée qui résulte d'un état inflammatoire quelconque de l'appareil utéro-ovarien ; cette variété n'étant, à vrai dire, qu'un cymptôme, il serait plus rationnel de ne la décrire qu'à propos des maladies qui la produisent.

Cette forme difl'ère de la dysménorrhée congestive par une intensité en général plus marquée des symptômes, mais ce qui est caractéristique c'est qu'on n'observe pas entre les époques une disparition complète de tous les phénomènes morbides, il subsiste ordinairement une douleur plus ou moins intense vers la région hypogastrique, douleur qui s'irradie vers les flancs et vers la partie supérieure des cuisses. La marche est aussi assez difîicile et les malades peuvent rarement faire de longues courses. Leur état général est en général assez mauvais, ils sont pâles, amaigris, incapables de se livrer à aucun travail pénible.

L'examen par le toucher permet de reconnaître non-seulement au moment des époques une tuméfaction notable de l'utérus, mais encore, entre Jes époques, la pression pratiquée sur le col ou sur le corps de l'utérus, produit une douleur assez vive.]]

Si l'on applique le spéculum, on voit que le col est rouge, engorgé, et parfois on trouve sur le col une érosion ou une ulcération superficielle, laquelle suivant Edwards (1) et Whitehead (2), peut avoir été en partie produite par la dysménorrhée; nous admettons, au contraire, que c'est

(1) Edwards, Prov. mod. aiulsurrj. Journ., septembre \^\1.

\1) Whitehead, Cfimes uni Iredlmcid of (thorlion and devildij, l817.

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 251

l'érosion qui est la cause de la dysménorrhée. Ce dernier auteur a bien indiqué les changements que l'on constate alors et qui se rapportent à un état inflammatoire évident de l'utérus. « Soit l'utérus entier, soit une portion considérable de cet organe se tuméfie et devient plus pesant, l'organe descend dans le vagin au-dessous de sa position naturelle, le col est volumineux, parfois excorié, et présente une surface granuleuse; dans certains cas il est dur et résistant, plus communément il est ramolli, comme érysipélateux, variqueux, œdémateux ou spongieux. Le corps au toucher paraît hypertrophié, et il n'est pas rare de le trouver douloureux à la moindre pression exercée avec le doigt. L^augmentation de volume est quelquefois également prononcée sur tous les points, mais souvent aussi elle n'est que partielle, et alors dans la plupart des cas elle porte sur la paroi postérieure ; l'utérus est alors repoussé en arrière dans la concavité du sacrum, ce qui constitue la rétroflexion et la rétroversion; il appuie pesamment sur le rectum, ce qui gêne naturellement le passage des fèces. Parfois cependant la paroi antérieure est le siège de l'engorgement; l'utérus prend alors la position en anlêflexion ou antéversion, et peut exercer une pression anormale sur la vessie. La capacité de ce viscère est diminuée en proportion du développement de la matrice. Par suite des relations intimes qui existent entre les systèmes nerveux des deux appareils, des troubles sympathiques se produisent dans la vessie et les malades éprouvent des envies d'uriner extrêmement gênantes. Les parois du vagin sont ordinairement relâchées, les grandes lèvres sont tuméfiées et sillonnées de veines- variqueuses. Ces diverses lésions s'étendent quelquefois jusqu'à la partie supérieure des cuisses. Les vaisseaux hémorrhoïdaux comprimés par les matières accumulées dans le rectum subissent eux-mêmes des modifications : ils donnent issue à un écoulement de sang par l'anus. L'orifice interne est dilaté et laisse facilement passer la sonde utérine. »

[[Les caractères précédents doivent s'appliquer pour la plupart à la métrite chronique ; nous voyons dès lors que ce qui a été regardé comme le résultat de la dysménorrhée, doit au contraire être mis sur le compte d'une inflammation chronique de l'utérus qui produit cette dysménorrhée.]]

Quant aux efî"ets sur les fonctions utéro-ovariennes, celles de la conception par exemple, elle semble complètement empêchée, cela du reste, est en rapport avec l'inflammation de la muqueuse utérine que nous avons admise.]]

§ II. — Pathologfie.

[[L'examen attentif de l'utérus nous fera reconnaître facilement un état inflammatoire chronique, qui est le point de départ des troubles dysménorrhéiques.

Voici d'après M. Raciborski (1) comment nous devons nous rendre

(1) Raciborski, Traité de la 7nenstrnation, 1868.

252 MALADIES DE l'uTÉRUS.

compte de ces troubles : « Les contractions spasmodiques, dit-il, reconnaissent dans ce cas une double origine. La membrane interne de l'utérus, étant dans un état permanent d'irritation^ supporte mal la congestion cataméniale et réagit sur l'appareil musculaire. D'un autre côté, comme l'irritation favorise l'hémorrhagie, le sang ne pouvant s'écouler librement à cause de la fermeture spasmodique de l'oriflce interne du col, s'accumule dans sa cavité et y forme des caillots dont la présence ne peut qu'exciter de nouvelles contractions très-douloureuses. Les souffrances ne cessent d'habitude que lorsque les caillots ont été expulsés au dehors. »]]

§ III. — Traitement.

[[Le traitement diffère de celui de la dysménorrhée congestive, en ce que l'on devra surtout s'attacher à faire disparaître Iti maladie utérine; dès que celle-ci aura disparu, on sera sûr d'obtenir aussi la cessation des troubles dysménorrhéiques.

Quelques émissions sanguines locales, pratiquées un jour ou deux avant les règles, des opiacés, des antispasmodiques seront utiles au moment où les douleurs sont surtout intenses.]]

3° Dy>iménorrhée inflammatoire membraneuse.

[[Cette variété de dysménorrhée décrite par Oldham en 1846, sous le nom de dysménorrhée pseudo-membraneuse; par Simpson, sous celui d'exfoliation pathologique de la muqueuse utérine est caractérisée par l'expulsion d'une membrane qui n'est autre que la muqueuse utérine.

La production de cette membrane est, pour la plupart des auteurs modernes, le résultat d'un état inflammatoire de la muqueuse utérine. Cette manière de voir est confirmée par MM. Eernutz (1), Raciborski (2) et Gailard (3).

L'expulsion de la muqueuse utérine a longtemps été révoquée en doute, néanmoins elle est aujourd'hui généralement admise. On prétendait que lorsqu'on trouvait ainsi une membrane expulsée, on avait toujours affaire à une caduque d'avortement. On se fonde pour admettre cette exfoliation de la muqueuse, sur ce que l'on a vu cette membrane être expulsée régulièrement chez des femmes tous les mois, jusqu'à la guérison, malgré l'interruption des rapports conjugaux, et aussi sur ce qu'on l'a observée chez des vierges (-4),

M. Raciborski (5) compare cette membrane à la caduque de la grossesse : « du reste, dit-il, cette ressemblance ne doit pas étonner, on sait qu'à chaque époque menstruelle la muqueuse utérine subit déjà cer-

(1) Bcrnutz, Nouveati Dict. de mécl. et de cJdr. prcdiques. Paris, 1870, art. Dysménouriike, tome XI, l'aris, 1870.

(2) Raciborski, Traité de la menstruation, 18G8, p. 568.

(3) Gailard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes. Paris, 1873, p. 308.

(4) Courty, Traiti': praliqne des maladies de l'utérus, 2*= édition, 18*2, p. 448.

(5) Haciborski, Tradé de la inenslrnjd.iou, 180S, p. 5(i7.

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 253

taines modifications qui ont fait dire qu'elle ressemblait alors en miniature à ce qu'elle devient les premiers jours après la fécondation. En vérité il n'y a de différence que dans le degré de développement des diverses parties constituantes. Aussi que l'orgasme menstruel s'élève accidentellement en vitalité, soit par suite d'une impulsion énergique partie des ovaires, soit à la suite d'une plilegmasie chronique de l'utérus, et il pourra arriver pendant les époques menstruelles, ce qui n'arrive à l'état physiologique qu'après la conception.»]]

§ III. — Symptômes.

[[Le symptôme caractéristique de cette forme de dysménorrhée, c'est l'expulsion à chaque menstruation d'une membrane de forme et de dimensions variables. Dans certains cas, elle a la forme triangulaire de la cavité du corps de l'utérus. Quelquefois elle est expulsée par lambeaux, d'autres fois elle forme un petit sac ayant trois ouvertures, une inférieure, correspondant au col, deux supérieures et latérales correspondant aux ostia uterina. Elle est d'un rouge vif, la face externe est villeuse et parfois parsemée d'ecchymoses ou de petits caillots sanguins. La face interne est percée de petits trous qui ne sont autre chose que des orifices glandulaires.

Quelquefois, les malades rendent des peaux que Ton pourrait regarder comme des débris de muqueuse et qui ne sont autre chose que des caillots fibrineux, mais transformés, moulés sur la cavité utérine et dont la composition histologique est la suivante, d'après M. Robin (1).

Chaque caillot se compose :

1° D'une trame de fibrine encore nettement fibrillaire, ou par places passant à l'état amorpbe finement granuleux; 2° celte trame retient dans son épaisseur des globules rouges et blancs; 3° elle retient aussi des cellules épithéliales prismatiques de l'utérus plus ou moins régulières, mais presque toujours en quantité plus considérable qu'on ne serait porté à le supposer.

La présence de ces caillots a fait donner à la dysménorrhée le nom de fibrineuse.

Les autres symptôm'es diffèrent peu de ceux de la dysménorrhée inflammatoire simple. Ordinairement entre les époques, il existe une certaine douleur vers la région bypogastrique, une augmentation de volume de l'utérus et un écoulement leucorrhéique, qui sont le résultat de la métrite chronique sous l'influence de laquelle se produit l'exfoliation pathologique de la muqueuse utérine. A l'époque des règles, il existe des douleurs vives vers l'utérus, dues à la congestion intense de l'organe, de

(1) Ch. Robin, Comptes rendus de la Société de biologie, août 1857.

véritables contractions douloureuses, intermittentes, qui rappellent celles de raccouchement ; il se fait ordinairement en même temps un certain écoulement de sang, puis après douze, dix-huit, vingt-quatre heures et plus, la membrane est expulsée au milieu de douleurs très-vives. Après cette expulsion de la muqueuse, le sang s'écoule plus abondamment, et la douleur ainsi que l'écoulement sanguin disparaissent en général au bout de deux ou trois jours, mais il subsiste le plus souvent pendant huit à quinze jours un écoulement leucorrhéique, à cause de la plaie utérine qui subsiste après que la muqueuse s'est détachée.]] ,

§ IV. Diagnostic.

[[ Le diagnostic différentiel entre cette exfoliation pathologique et l'expulsion de la membrane que l'on rencontre à la suite des avortements, ne diffère pas sensiblement au point de vue anatomique et physiologique. Ce diagnostic pourra néanmoins se faire à l'aide de quelques caractères tirés de l'observation clinique. L'exfoliation pathologique n'a jamais lieu qu'au moment des règles et peut se reproduire à plusieurs époques. Les productions membraneuses résultant d'une conception sont indépendantes de l'époque menstruelle et ont été généralement précédées de l'absence de menstruation pendant une ou deux époques. L'exfoliation pathologique devra encore être distinguée des caillots fibrineux dont nous avons parlé et qui se distinguent par les caractères histologiques que nous avons signalés.]]

§ V. — Traitement,

[[Le traitement comprendra deux parties.

1° Pendant V époque menstruelle.

L'état spasmodique sera combattu à l'aide du bromure de potassium et d'un bain tiède dans lequel la malade restera une heure ou une heure et demie. On cherchera à calmer la douleur à l'aide de l'opium, ou en administrant un quart de lavement d'eau de guimauve dans lequel on ajoutera huit à dix gouttes de laudanum de Sydenbam et qui devra être gardé.

La malade restera au lit et fera usage de boissons émoUientes.

2° Pendant l'époque intermenstruelle.

On cherchera surtout à combattre l'inflammation chronique de l'utérus par les divers moyens que nous indiquerons à la métrite chronique.

Vers l'approche des règles il sera souvent utile d'appliquer 4 ou 6 sangsues sur le col de l'utérus, afin de diminuer la congestion qui précède le développement des accidents.]]

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 255

ARTICLE m.

DYSMÉNORRHÉE MÉCANIQUE.

Sous ce titre, j'ai désigné toute une classe de faits dans lesquels, la difficulté d'émission des règles est due à un rétrécissement de tout le canal du col ou d'une portion de ce canal (1).

[[Cette variété de dysménorrhée n'est, d'après M. Courty (2), que l'ensemble des symptômes développés par des contractions énergiques et douloureuses de l'utérus s'efforçant d'expulser le produit de la menstruation à travers un orifice trop étroit. C'est un diminutif de l'état morbide produit par la rétention complète des menstrues dans le cas d'atrésie des voies génitales.]]

Quelle est la cause de ce rétrécissement? est-il congénital ou inflammatoire? C'est ce que, dans beaucoup de cas, on ne peut déterminer. Quant au fait du rétrécissement lui-même, il ne peut être mis en doute. Nous avons l'autorité de Capuron^, qui le compte parmi les causes de dysménorrhée, et MacMntosh, d'Edimbourg, dit en avoir souvent rencontré des exemples. Dans une observation qui m'est commune avec O'Reilly, de cette ville, nous avons nettement reconnu l'existence d'un rétrécissement qui siégeait à peu près vers le milieu du canal. Nous fûmes assez heureux pour dilater ce rétrécissement. Depuis lors, j'ai rencontré plusieurs cas dans lesquels l'orifice et le canal étaient beaucoup plus étroits que d'habitude. Simpson, Protheroe Smith, Whitehead, Oldham (3), regardent eux-mêmes ces rétrécissements comme une cause fréquente de dysménorrhée.

[[ D'après M. Marion Sims (4) la menstruation douloureuse serait presque toujours due à des causes mécaniques, puisque dans 129 cas relatés par lui 8 seulement paraissent être attribués à l'engorgement ou à la congestion de la membrane cervicale et que parmi ces derniers quelques-uns se trouvaient compliqués de courbure du col ou de productions fibreuses développées dans un point quelconque de la matrice, a Je ne nie point, ditil, que la menstruation ne puisse être douloureuse par le fait d'un simple état congestif de la membrane cervicale, et sans qu'il existe ni productions fibreuses, ni polypes, ni étroitesse exagérée de l'orifice du col, ni courbure de son canal, mais de tels cas sont rares et j'ai pu constater que dans la majorité des faits les femmes atteintes de dysménorrhée ont l'orifice utérin trop étroit et le canal cervical rétréci ou recourbé. »

Ailleurs, il dit : « La dysménorrhée n'est qu'un symptôme, un signe de

(1) Lisfranc, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus. Paris, 3836, p. 225. — London medicalJournal, vol. I, p. 384. — Siebold's, Journal, vol. XV, p. 3.

(2) Coui-ty, Traité prat. des mal. de l'utérus, 1872^ p. 438.

(3) Oldham, Membranous Dysmenorrhœa {London Gazette, décembre 1846).

(4) Marion Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utérine, trad. française, 1866, p. 16& et 167.

maladie, liée à quelques conditions organiques normales. Elle peut être l'effet ou la cause de l'inflammation, comme aussi elle peut exister sans elle, mais inflammatoire ou non son action est mécanique, et je pose en principe qu'il ne saurait y avoir de dysménorrhée proprement dite, si le canal cervical est droit et assez large, ou en d'autres termes s'il n'existe aucunobstacle à la sortie du fluide sanguin sur un des points compris entre l'orifice interne et l'orifice externe, c'est-à-dire d'un bout du canal àl'autre. »

Cette assertion de M. Sims parait exagérée. Il existe en efl"et des cas bien certains où, avec des phénomènes dysménorrhéiques très-marqués, non-seulement le canal cervico-utérin n'est nullement rétréci, mais encore manifestement dilaté.

De plus selon M. Sims la dysménorrhée ne se produirait qu'après que l'écoulement sanguin s'est déjà fait dans l'utérus, tandis que nous voyons évidemment dans certains cas les phénomènes dysménorrhéiques exister avant que le sang soit versé dans l'utérus et cesser au contraire dès que la muqueuse utérine permet cet écoulement.]]

Je ne puis donc être de l'avis de ceux qui regardent cette cause comme la plus fréquente, et je ne pense pas que, dans le cas où. il y a un rétrécissement, la dysménorrhée doive être toujours et uniquement rapportée à cette lésion. J'ai vu parfois la dysménorrhée être guérie sans qu'on eût touché au rétrécissement, et le cas inverse s'est présenté de même plusieurs fois. Mackintosh n'a pas cité un seul exemple d'accumulation des menstrues, ce qui aurait dû avoir lieu si le rétrécissement eût été la seule cause des troubles fonctionnels. Simpson se hase sur la facilité ou la difficulté avec laquelle la sonde utérine est introduite. Dans les mains habiles de Simpson, cette preuve peut être suffisante, mais il est probable que la difficulté tient parfois à une autre cause que le rétrécissement,

[[Cette manière de voir n'est pas non plus admise par la plupart des auteurs modernes ; ainsi West (l) pense que l'on s'est fondé à tort, pour admettre cette variété, sur cette circonstance qu'en introduisant une sonde dans la cavité utérine, il est fréquent de rencontrer un obstacle qui s'oppose à la pénétration de l'instrument dans cette cavité, mais cet obstacle est tout à fait normal, ce qui peut être vérifié sur le cadavre.]]

Les succès obtenus par Mackintosh (2) ont ajouté un nouvel agent aux moyens de traitement que nous possédions déjà. Mais en montrant combien l'examen interne est utile dans les cas de troubles menstruels, ce médecin n'est pas arrivé à prouver que la maladie fût toujours due à un simple rétrécissement. On doit considérer qu'en faisant usage de sonde pour combattre le rétrécissement, on stimule ainsi d'une manière puissante et directe l'action de l'utérus, et qu'on augmente l'activité de ses fonctions. Ces faits nous prouvent toutefois d'une manière évidente qu'il faut examiner les parties internes, afin de s'assurer s'il existe un rétrécissement.

(I) West, Leço7is .sur les mnladien des femmes, trad. française, 1870, p. 102.

^2) Mackinlosli, l'rnctirj; uf l'/n/sic, vol. II. — Dcwces, Disenses of females, p. 145,

DYSMÉNORRHÉE INFLAMMATOIRE. 257

§ I. — Symptômes.

Ils ne diffèrent pas matériellement de ceux qui existent dans les autres formes de dysménorrhée : Rigley (i) a noté l'extension de l'irritation dans les ovaires avec un caractère inflammatoire plus prononcé. Il y a une douleur vive dans les aines, au-dessus du ligament de Poupart, et des élancements qui se font sentir jusqu'à la partie supérieure des cuisses; les parties sont très-sensibles à la pression, et la malade éprouve comme une sensation de gonflement; dans quelques cas il y a, en effet, un peu de tuméfaction. L'écoulement esfmélangé de matières fîbrineuses et de caillots réduits en fragments plus ou moins petits, suivant le degré du rétrécissement. L'inflammation chronique de l'ovaire est souvent une conséquence de cette dysménorrhée, et parfois se complique d'une hémorrhagie grave.

[[ Quelquefois tout le sang épanché dans la cavité utérine, n'est pas expulsé au dehors et une partie s'accumule dans l'utérus qu'il distend : cette particularité mérite de fixer l'attention à cause des accidents qui peuvent survenir quand la distension est un peu considérable.

Nous nous contenterons de rappeler ici ces accidents sur lesquels nous avons donné de plus amples détails dans le chapitre de l'aménorrhée par rétention.]]

§ H, — Traitement (2),

Une fois le rétrécissement découvert, alors même qu'il ne constitue qu'un des points isolés de la maladie, il n'y a pas d'objection à ce que l'on introduise avec précaution des bougies élastiques ou des morceaux d'épongé graduellement plus volumineux. On y arrive facilement, que la malade soit debout ou couchée. On devra commencer par des bougies d'un petit calibre, et l'on ira en augmentant graduellement, jusqu'à ce qu'on puisse faire passer une sonde d'homme de diamètre ordinaire. Après chaque introduction de sonde, il faudra surveiller avec soin la malade, au point de vue de l'inflammation qui pourrait se déclarer; on fera usage d'injections vaginales tièdes une ou deux fois par jour. Suivant l'irritabilité de la malade, on introduira plus ou moins souvent la bougie; en général, il suffit de le faire tous les deux ou trois jours. Une fois l'instrument introduit, on le laisse en place pendant quelques minutes. Il est à peine nécessaire de mettre en garde contre cette erreur qui ferait prendre un pli de la membrane muqueuse vaginale pour un obstacle permanent ; il ne faut pas user de force pour faire passer une bougie ; enfin, il faut prendre garde

(l)Riglej', Médical Times, 25 octobre 1831.

(2) Simpson, Bi'atation and Incision ofthe cervix uteri in cases of obstructive dysmenorrhœa (Monthly Journal, août 1844 ; mai 1847). — Burnet et Aran, Union médicale, 1850, IV 53. — Charpigaon, Gazette des hôpitaux, 1854-1859. — Faure, Gazette des hôpitaux, 1854, n° 49.

ZDl

MALADIES DE L UTERUS.

de presser contre le fond de la cavité utérine. Rigley fait usage d'an dilatateur à valves d'acier trempé, que l'on écarte pour les laisser en place un c, moment. S'il fallait avoir recours à une dila-

tation plus considérable, il préfère des éponges. Je suis de son avis. Simpson a fait usage de bougies métalliques de calibres gradués.

Non contents de la dilatation graduelle, Simpson et d'autres médecins ont proposé de faire une section avec un instrument (Qg. 61, 62) qui ressemble au lithotome caché. On introduit dans le col l'extrémité de cet instrament, que l'on pousse au delà du rétrécissement, en ayant soin de tourner la lame vers une des commissures : on marque, au moyen de la vis qui se trouve dans le manche, l'étendue de l'ouverture qu'on veut avoir et, par conséquent, la profondeur de l'incision ; puis on retire lentement le litbotome.

[M. Mathieu a modifié avantageusement l'hystérotome de Simpson. Avec cette modification, une fois l'écartement des lames fixé à l'avance, il suffit, pour faire parcourir à cellesci le trajet indiqué par le pointillé, de retirer à soi le manche de l'instrument. Il n'est plus nécessaire de maintenir l'écartement par une pression* continue pendant l'opération. Ainsi, l'instrument une fois placé, les lames seules sont mobiles dans un parcours déterminé, ce qui permet plus facilement de respecter les parties voisines.]

Il faut toucher les bords de la plaie avec du nitrate d'argent pour les empêcher de se réunir. On m'a dit qu'une hémorrhagie grave avait quelquefois suivi celte opération.

[[M. Sims (i) emploie presque toujours l'incision, il admet que l'incision est rarement suivie d'accidents puisque sur plus de 500 fois il n'a vu qu'une seule fois survenir une métro-péritonite qui d'ailleurs ne fut pas suivie de mort. — Cet auteur préfère

(1) Marion Siins, Notes cliniques sur la chinu'f/ie utéri?ie, trad. française, 18G6^ p. 17"-* et 179.

(*) Les chiffres di'sifçnont les différents degrés d'écartemcnt à donner aux lames en millimètres; B, boulons servant de point d'arièt; D, en tirant à soi le manche, on écarte les lames qui sont à l'état de repos de l'instrument renfermé dans la gaine FL; le pointillé E E H H mesure la marche des lames. A, bouton servant à faire mouvoir les branches^; iô écartemcnt maximum ; 14, mininmm.

ïlGl

Tlg2

FiG. 01, 02. — Hystérotome de Simpson, modifié par M. Mathieu (*).

MÉTRORRIIAGIE. — MENSTRUATION EXCESSIVE. 259

l'incision à la dilatation qui suivant lui a produit plusieurs fois des métro-péritonites, qui est moins douloureuse que l'usage des bougies lequel doit être prolongé pendant plusieurs jours, qui de plus est exempte d'hémorrhagie et donne des résultats plus certains, plus permanents.]]

Simpson et P. Smith disent que ces procédés leur ont réussi. Oldham (1) a rapporté un succès complet et un* succès partiel. Beatty (2) a raconté quatre cas dans lesquels la malade avait été soulagée après l'opération.

Malgré tous ces succès, je suis pour des moyens plus lents, mais aussi plus sûrs, et je"suis heureux de voir que West et Oldham sont du même avis que moi.

Oldham (3) rapporte deux cas de mort par suite de l'emploi malheureux de moyens mécaniques.

Coghlan, de Wexford (4), a proposé un instrument plus simple pour inciser le colj et vante beaucoup les résultats de cette incision. On introduit l'exlrémité de cet instrument dans le col de l'utérus et l'on presse sur le

FiG. 63. — Sonde de Coghlan.

manche : de la portion ovale de l'instrument sortent deux lames qui coupent au moment où l'on retire le tout. Par suite de la largeur de l'instrument, on court peu de risques d'étendre l'incision au delà du col. -