PÉRIODE
Généralement moins volumineux.
La dureté remplace la mollesse.
L'utérus est plus lourdj ne se laisse plus replier.
Surface présentant des plaques jaunâtres.
La métrorrhagie disparaît et est remplacée par de l'aménorrhée ou de la dysménorrhée.
Quant au diagnostic des ulcérations inflammatoires du col avec celles qui dépendent de la syphilis et du cancer, nous ne le tenterons pas ici ; nous nous réservons de faire cette étude dans le chapitre des ulcérations du col.
§ V. — Marche, durée, terminaisons.
Quelquefois la maladie succède à la forme aiguë, mais bien plus souvent elle est chronique d'emblée.
La maladie présente, de temps à autre, des recrudescences, des poussées inflammatoires qui surviennent au moment où la maladie paraissait entrer en résolution. Ces recrudescences, que Aran appelait des périodes de rajeunissement de la maladie, se montrent surtout sous l'influence des époques menstruelles, d'une fatigue, d'un accouchement, d'un avortement ou de la ménopause. Ce retour de la maladie à l'état aigu est très-favorable à la guérison, par suite de la résorption des éléments qui ont proliféré dans l'épaisseur du tissu. Cette modification survient même assez souvent à la suite de l'accouchement pour que l'oii ait pu considérer la grossesse comme favorable à l'issue de la maladie, quand on a la chance que cette grossesse parvienne à terme; car le plus souvent, la conception est empêchée, l'ovule ne trouvant pas dans l'utérus enflammé, un milieu favorable à son développement ; ou quand cette conception a lieu, il survient en général un avortement dès les premiers temps de la grossesse.
La durée de la maladie est indéterminée ; elle se prolonge des mois et des années. Certains auteurs regardent la guérison comme impossible^ tandis que d'autres admettent qu'elle peut avoir lieu. Mais, à ce sujet, on doit entendre par guérison la disparition des symptômes qui gênent les malades, bien que l'utérus n'ait pas toujours repris sa structure normale et qu'il reste pour la plupart du temps sclérosé. On le voit, la guérison a lieu au point de vue de la disparition des symptômes, tandis qu'elle n'est généralement qu'incomplète au point de vue anatomique. Quant à la terminaison par cancer, admise autrefois, puis rejetée, elle tend aujourd'hui, en face des études histologiques modernes, à être acceptée de nouveau
332 MALADIES DE l'uTÉRUS.
comme possible. La métrite chronique s'accompagne en effet très-souveat de l'ulcération des papilles qui deviennent fongueuses, végétantes. C'est cette ulcération qui, d'après de Scanzoni et d'autres auteurs, peut se transformer en cancroïde, en tumeur en chou-fleur ou même en véritable cancer encéphaloïde.
§ VI. — Traitement.
Le traitement de la métrite chronique consiste à faire disparaître les symptômes locaux ou généraux qui incommodent les malades, sans s'inquiéter d'ailleurs de l'état anatoraique qui pourra subsister du côté de l'utérus.
Dans l'étude du traitement de celte maladie, nous adopterons la classification qui a été admise par M. Gallard; nous étudierons successivement le traitement dirigé i° contre la métrite elle-même; 2° contre les complications; 3° contre l'état général (i).
T. Traitement de lamétrite. — Les moyens employés contre l'inflammation de l'utérus sont de deux ordres ; les agents modificateurs généraux et les agents modificateurs locaux. Les modificateurs généraux qu'on a surtout recherchés, sont ceux qui paraissent agir non-seulement sur l'ensemble de l'organisme, mais en même temps sur l'organe malade, tandis que les seconds agissent directement sur l'utérus.
A. Agents modificateurs généraux. — Les agents modificateurs généraux que l'on a employés dans la métrite chronique sont :
a. Antip/i logistiques. — En premier lieu il faut placer la saignée générale, mais ce moyen, bon quelquefois dans la forme aiguë, n'est jamais indiqué dans la forme chronique. L'usage de la saignée générale est du reste peu rationnel dans une maladie qui trouble si profondément l'état générah
Les bains tièdes peuvent être rangés parmi les antiphlogistiques, leur emploi est surtout excellent quand surviennent ces recrudescences de la maladie que nous avons signalées.
b. Altérants et fondants. — Parmi les médicaments qui ont été employés comme altérants, il faut citer le tartre stibié. les mercuriaux, à l'intérieur ou à l'extérieur sous forme d'onguent napolitain, mais ces moyens ont paru peu efficaces et produisent souvent un affaiblissement marqué, très-préjudiciable à la malade.
L'îbc^e a paru dans certains cas d'une efficacité incontestable, surtout dans les cas où l'utérus est volumineux ; on a ainsi employé l'iode ou ses composés. L'iodure de fer est surtout indiqué à cause de son action en môme temps reconstituante.
Lit seigle ergoté a (il6 aussi employé comme résolutif, dans le but de
(1) Gallard, Leçons cliniq. sur les mal. des femmes, 1873.
MÉTRITE CHRONIQUE. 333
déterminer des contractions des fibres musculaires, destinées à réveiller la vitalité du tissu et de provoquer la résorption des exsudats épanchés dans l'épaisseur du parenchyme ; mais ce médicament, qui a une grande valeur, ne doit être employé, comme le fait remarquer M,Gallard,quedans la première période de la maladie et quand surtout il n'existe pas de phlegmasie concomitante de la muqueuse, car alors il produit des froissements de la muqueuse très-douloureux et même nuisibles. Quand ce médicament est employé-à temps, il peut produire d'excellents résultats et même la guérison;on l'administre sous forme de poudre, à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour et l'on en continue l'usage pendant 8 à dix jours, pour l'interrompre pendant un temps égal, et y revenir plus tard. On peut remplacer la poudre par des pilules contenant 30 à 50 centigrammes d'ergotine. L'usage de l'ergot de seigle doit être interrompu, quand il survient des coliques persistantes et douloureuses.
La digitale déterminerait aussi suivant West des contractions de l'organe, elle pourrait donc être employée à ce point de vue; mais son action se résume bien plutôt dans le ralentissement de la circulation qui détermine une diminution de l'afïlux sanguin et la disparition des hémorrhagies quand elles existent.
Récemment M. le docteur Bartharez a publié une thèse intéressante sur l'action du sulfate de quinine dans les hémorrhagies utérines. D'après cet auteur, le sulfate de quinine agirait, non-seulement en faisant contracter les fibres musculaires lisses des capillaires, mais aussi les fibres musculaires de l'utérus; à ce point de vue, ce médicament doit être mis àcôté du seigle ergoté (1).
Les alcalins à litre d'altérants ont aussi été employés dans la mélrite chronique. C'est sous forme de bains et de boissons qu'ils ont été administrés. Les alcalins sont bons, surtout quand la période de congestion a dis-paru et au moment où se fait le passage de la prem.ière à la seconde période. On peut conseiller dans ce cas le séjour à Vichy et l'usage de l'eau provenant de la source de l'Hôpital et surtout Axk puits Lardy qui contient une certaine quantité de fer; l'usage de bains avec 250 grammes de bicarbonate de soude ou de sous-carbonate de soude, et avec le sel de Pennés.
Les eaux chlorurées-sodiques^ les bains de mer ou avec le sel marin peuvent être employés, mais surtout dans la deuxième période de la maladie, quand il s'agit surtout de reconstituer l'état général des malades.
Quant à la e«ra famis introduite par Vasalva dans le traitement de l'hypertrophie du cœur et des anévrysmes et queAran a préconisée dans la niétrite chronique, nous pensons qu'elle doit être absolument rejetée dans une maladie qui conduit si vite par elle-même à un degré prononcé de chloro-anémie.
(1) J. Bartharez, Du traitement des hémorrhagies de la matrice par te sulfate de quinine, thèse. 1872.
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c. Dérivatifs et révulsifs. — Les médicaments compris dans cette catégorie s'adressent à l'augmentation de volume de l'utérus, mais surtout à l'état inflammatoire.
Les dérivatifs internes sont \q?, purgatif s, 'ûs, sontsurtout indiqués à cause de la constipation qui existe si souvent. On pourra alors administrer les eaux légèrement purgatives telles que celles de Salins, de Bourbonne, de Miers, de Friedrichshall, de Pullna.
Qiant aux révulsifs externes^ ils paraissent plus utiles dans les maladies du voisinage de l'utérus que dans la métrite elle-même. — Les révulsifs qu'on a employés sont la teinture d'iode, l'huile de croton-tiglium, les vésicatoires appliqués sur l'hypogastre,
B. Agents modificatevrs locaux. — Ces agents peuvent être divisés en deux classes :
i°Ceux qui sont dirigés contre les lésions du parenchyme et 2° ceux qui sont dirigés contre les lésions de la muqueuse.
1° Moyens dirigés contre les lésions du parenchyme. — Nous retrouvons de nouveau ici les antiphlogistiques , sangsues, ventouses appliquées sur le col. Les émissions sanguines locales sont surtout utiles à la période de congestion ou quand il survient des poussées aiguës. C'est principalement aux sangsues qu'on doit avoir alors recours. Elles seront appliquées au nombre de quatre ou six. En général c'est au moment des règles ou dans les trois ou'quatre jours qui précèdent, que ces applications sont utiles. Les règles sont alors moins douloureuses et moins abondantes. Cette déplélion sanguine locale diminue la congestion de l'utérus et empêche la poussée inflammatoire qui tend à se produire. L'usage des sangsues devra être continué, tant que les époques restent douloureuses.
Certains auteurs ont préconisé les scarifications sur lecol, mais ce moyen est difficile à employer et il n'a pas d'avantage sur les sangsues.
Le§ bains locaux sous forme d'injections sont utiles. Les injections devront être prolongées pendant un certain temps et pratiquées la malade étant au lit.
Les cataplasmes vaginaux, très-employés il y a un certain nombre d'années, méritent peut-être d'être utilisés de nouveau.
Les révulsifs appliqués surle col ont aussiété employés. Aran appliquait des vésicatoires sur le col, mais ce moyen ne paraît pas avoir été couronné de succès.
Un moyen qui peut produire de bons résultats et auquel il est utile de recourir surtout quand le col est gros, ce qui indique qu'il s'est fait une exsudation considérable dans l'épaisseur du parenchyme, c'est le cautère actuel. — La cautérisation au fer rouge ranime la vitalité du tissu et hâte la résorption des exsudats; d'où résulte une diminulionnotable du volume de l'organe. Le fer doit être au rouge-blanc, et la cautérisation ne doit pas être renouvelée avant 10 à 15 jours, temps que met l'eschare à se détacher. L'emploi du cautère actuel est contre-indiqué toutes les fois qu'il
MÉTRITE CHRONIQUE. 335
existe quelque complication phlegmasique du côté des organes voisins.
On a aussi employé d'autres caustiques, tels que le camtique Filhos, la potasse, la pute de Vienne. Ces caustiques agissent de lu môme manière que le fer rouge, mais ils ont l'inconvénient de fuser et d'atteindre des parties sur lesquelles la cautérisation ne doit pas porter.
Viodure de potassium introduit dans un sacbet d'ouate et porté sur le col de l'utérus, peut être employé surtout dans les cas où le col est volumineux.
On peut encore se servir de Y électricité dans le but de solliciter la contraction des fibres musculaires et surtout en vue de favoriser la nutrition et la résorption des produits de nouvelle formation. Ce moyen devra être employé de" préférence dans la seconde période de la maladie. On introduira une tige métallique dans la cavité utérine, laquelle sera recouverte d'une coucbe de vernis ou d'une sonde en gomme dans la partie qui traverse le vagin, afin d'empêcher le passage du courant en ce point. Cette tige communiquera de préférence avec le pôle positif de la pile; le pôle négatif formé par un disque de charbon bon conducteur, sera appliqué sur une com.presse imbibée d'eau rendue conductrice par l'addition d'un peu de sel ou de vinaigre et placée sur la région hypogastrique. La disposition des pôles, telle que nous venons de l'indiquer, présente un certain intérêt, car on sait que le courant électrique, en traversant un liquide peu conducteur, entraîne ce liquide du pôle positif au pôle négatif.
La pile donton se servira doitavoir une très- faible intensité, afind'éviter de produire la décomposition de la partie en contact avec la tige métallique, par le passage du courant de la pile. Un ou deux éléments de la pile de Caillaud et Trouvé ou de la pile Leclanché, seront ordinairement suffisants. On devra faire passer le courant au moins pendant une heure ou deux et recommencer chaque jour son emploi.
^° Moyens dirigés contre les lésions delà muqueuse. — Aran, considérant ies ulcérations du col comme un accident de la métrite chronique, conseillait de ne pas s'en occuper ; nous pensons cependant, avec la plupart des auteurs modernes, que s'il n'y a pas lieu de s'en occuper d'une façon trop exclusive, il faut cependant ne pas les négliger complètement; le même agent thérapeutique qui modifiera l'ulcération, agira aussi sur le p^irencbyme.
Nous ne passerons pas ici en revue les divers moyens qui ont été employés contre l'ulcération, nous étudierons ces moyens quand nous nous oecuperons de l'ulcération en particulier.
Quant aux polypes muqueux et aux œufs de Naboth, il est utile de les enlever, on doit alors avoir recours à l'emploi des ciseaux, du bistouri ou de la torsion à l'aide de pinces; quelquefois il sera nécessaire d'employer le constricteur de M. Maisonneuve. Si les kystes situés dans la cavité du col ne sont pas pédiculisés, on pourra les inciser en introduisant un bistouri boutonné dans le col.
336 MALADIES DE l'uTÉRUS.
Si la cavité de l'utérus participe à l'inflammation et s'il existe des fongosités, on aura recours aux injections intra-utérines avec le nitrate d'argent, le perchlorure de fer ou la teinture d'iode, en prenant les précautions que nous avons indiquées quand rious avons parlé de la métrite interne ou muqueuse.
IL Traitement des complications. — La métrorrkagie, quand elle existe, sera combattue à l'aide des divers moyens que nous avons indiqués.
Le prurit vulvaire réclame l'emploi de bains, de lotions d'eau froide ; mais ces moyens ne sont pas toujours suffisants, surtout si la vulve est rouge, enQummée; on doit alors saupoudrer les parties avec de la poudre d'amidon et de bismuth. Quelquefois on se trouvera bien d'une pommade au précipité blanc, ou mieux encore de la solution suivante :
^Sublimé ) ^ \ aa '
Chlorhydrate de morphine.. ) ""* 1 aecigr.
Eau 250 gr.
Mêlez.
La gastralgie sera combattue à l'aide des narcotiques, on administrera 10 à 20 centigrammes d'extrait thébaïque ; mais ce médicament a l'inconvénient de produire quelquefois de l'anorexie.
M. G-allard donne alors assez souvent une mixture qu'il désigne sous le nom de gouttes blanches et qui a pour formule :
^ Chlorhydrate de morphine 10 centigr.
Eau de laurier-cerise 5 gr.
Mêlez.
Une goutte avant chaque repas, sur un morceau de sucre.
La pepsine peut aussi être employée.
Quelquefois les liqueurs aromatiques après le repas, elixir de Garus, chartreuse, kirsch, curaçao, rendent de réels services.
Les condiments, les épices tels que gingembre, cannelle, girofle, mélangés aux aliments, peuvent être parfois utiles.
Citons encore la poudre de noix vomique, de jusquiame.
Quant à Vaménon^hée, elle sera avantageusement combattue par les ferrugineux, le quinquina. 'Ld, dysménorrhée par les bains, les cataplasmes émollients, les sangsues sur le col.
On aura recours, contre la constipation, aux purgatifs légers, tels que rhubarbe, magnésie, eaux purgatives, contre ]e ténesme rectal, aux lavements émollients et laudanisés, contre la dysurie et le ténesme vésical, aux boissons ômollientes, mucilagineuses.
III. Traitement de l'état général. — Contre l'état général des malades on aura recours aux toniques, aux reconstituants, au fer, au vin de quinquina, aux aliments réparateurs, viande, vins généreux.
ULCÉRATIONS DU COL DE l'uTÉRUS. 337
En tête des moyens à employer comme reconstituants, nous devons placer Y hydrothérapie et les bains de mer. L'eau froide, appliquée à la surface du corps pendant 25 à 30 secondes seulement, agit en déterminant un afûux considérable du sang vers la peau, et active ainsi la circulation périphérique, en même temps qu'elle décongestionne les or ganes internes. Il est vrai que la première action de l'eau froide est de contracter les vaisseaux de la peau, mais nous devons remarquer que ce premier eflet est d'une durée moindre que la congestion qui lui succède et que dès lors, la décongestion des organes [internes l'emporte sur la congestion de ces mêmes organes.
On pourra encore ordonner les eaux chlorurées, telles que celles de Balaruc, de Bourbonne, de la Bourboule, cette dernière surtout à cause d'une certaine quantité d'arsenic.
Les eaux ferrugineuses de Luxeuil, d'Orezza, de Forges-les-Eaux, de Spa, sont d'une efficacité incontestable dans un grand nombre de cas.
Mais l'emploi de ces eaux minérales, de l'hydrothérapie et des bains de mer, convient seulement dans la seconde période de la maladie, alors que tout élément inflammatoire aigu a disparu.
L'hygiène des femmes devra être surveillée avec attention. Les femmes devront éviter la fatigue ; il leur sera cependant bon de prendre un peu d'exercice et de séjourner à la campagne, elles devront porter une ceinture abdominale.
Quant aux rapprochements sexuels, M. Gallard pense qu'ils ne doivent pas être interdits d'une façon complète, et qu'il est même avantageux de laisser pratiquer le coït dans la deuxième période de la maladie, à cause d'une certaine stimulation qu'il détermine et qui peut hâter la résorption des exsudais qui se sont produits dans le parenchyme.
Quant à la question de savoir si le médecin doit permettre le mariage chez une jeune fille atteinte de métrite chronique, le même auteur pense que, bien qu'on ne doive pas le conseiller, on ne doit pas cependant absolument l'interdire; mais on devra bien se garder d'annoncer qu'il pourra amener la guérison.]]
