MÔLES CHARNUES

La môle charnue est probablement une transformation de la variété précédente. Elle est devenue plus dense, sa forme et sa texture moins bien définies. Les caillots et les dépôts paraissent s'être graduellement organisés.

Ces môles peuvent se montrer sous forme de masses solides, ou elles peuvent offrir une cavité centrale tapissée d'une membrane propre et dans laquelle on rencontre quelquefois des restes de liquide amniotique. On prétend que l'oblitération de cette cavité est due à la résorption du liquide ou à son issue à travers quelque fente de la membrane (2). Les môles solides sont généralement beaucoup plus volumineuses que les môles creuses et d'une forme plus irrégulière. Extérieurement elles sont raboteuses, compactes et lobulées ; elles offrent une forme ovoïde ou sphérique, et quelquefois à leur surface on trouve une légère couche calcaire (Dugès). Les plus grosses môles ont le volume des deux poings; si l'on examine la texture d'un peu près, on la trouvera solide, mais non pas dense, spongieuse comme le placenta, mais plus filamenteuse en certains points ; dans d'autres parties, on rencontrera des caillots fîbrineux et aussi des portions de fœtus à l'une ou à l'autre extrémité. On a quelquefois, mais rarement, pu trouver les membres de deux fœtus. Il n'y a généralement qu'une seule môle; s'il y a eu fécondation de deux œufs, si l'un des deux a péri, on trouve généralement l'autre sain et entier; on a cité cependant des exemples de môle double existant en môme temps dans l'utérus. Manning croit que les môles sont plus fréquentes au déclin de la vie, mais cette opinion diffère complètement de celle de la majorité des auteurs. On doit les distinguer avec soin des caillots, de polypes détachés, et on arrivera à ce résultat en y pratiquant une incision et en eu examinant la structure (3). Il y a une variété de môles qui mérite une mention spéciale. Elle est figurée par Th. Denman (4), Granville.

(1) Boivin et Dugès^ Ualadies de l'utérus, t. I, chap. vi, p. 275. — Brit. and for. med. Rewiev, octobre 1839, p. 567.

(2) MévAt, Dictio7inaire des sciences mélicales. Paris, 1819, t. XXXIV, art. Môle.

(3) Burns, Principles of midwifery, p." 123 {Edinburgh med, and surg, Joicrn., vol. V, p. 257).

(4) Denman^ Introduction io midwifery, 7 «édition, 1832, with plates.

364 MALADIES DE l' UTÉRUS.

Il y en a une pièce au musée du collège des Gliirurgiens de cette cité et une autre au musée W. F. Montgomery. La texture de Tœuf est beaucoup plus dense que de coutume, surtout dans la portion placentaire qui a perdu sa consistance spongieuse. Les membranes sont entières, et, lorsqu'on les ouvre, la surface placentaire est couverte de tubercules de grandeurs variables, depuis celle d'un pois jusqu'à celle d'une noix. Le cordon est inséré dans un de ces tubercules, et en conséquence le fœtus a succombé. La membrane interne paraît complètement saine. D'après le peu de modifications qu'a subies cet œuf, nous pourrions bésiter à l'appe^ 1er une môle, si nous n'étions convaincu qu'il a été retenu dans l'utérus pendant un certain temps après la mort du fœtus. Le développement du fœtus n'est pas en proportion avec celui de l'œuf lui-même.

ARTICLE III

[[La môle vésiculaire ou bydatiforme, appelée aussi môle hydatique, hydatides de Vutérm^ résulte, pour la plupart des auteurs, d'une bydropisie des villosités d'une partie ou de la totalité du chorion.]]

Le développement de ces vésicules peut être suivi très-exactement; on les trouve d'abord en petit nombre à la surface extérieure de l'œuf dont la forme n'est pas modifiée; peu à peu on les voit se développer jusqu'à ce qu'elles transforment entièrement la configuration des organes. Elles peuvent naître soit du placenta, soit d'une portion seulement de ce placenta. Cette double origine explique la division faite par Dugès et madame Boivin en môle :

1° Embryonnée, quand le produit de la conception n'a pas été résorbé;

2° Creuse lorsque le fœtus avait disparu, et que les membranes ne contenaient plus que le liquide amniotique;

3° En môle vésiculaire en masse, lorsque le liquide et le fœtus n'existaient plus, et que les parois du sac amniotique s'étaient soudées (fig. 83).

La quantité de vésicules varie beaucoup. Elles peuvent être en grand nombre; quand elles sont peu nombreuses, elles flottent au milieu du fluide contenu dans la matrice; quand elles se développent sur un œuf, elles sont enfermées dans la membrane caduque. Les vésicules considérées individuellement varient comme dimension, depuis le volume d'une tcte d'épingle jusqu'à celui d'un grain de raisin; elles varient aussi comme forme : tantôt elles sont allongées ou arrondies, mais plus fréquemment elles sont ovales. Suivant Nauche elles sont formées par trois couches, la membrane externe est séreuse, mince et transparente, la mem-

(1) Duhrriiiil, Ucnie médicale, novembre 1831. — Wrisberg, Novn Comm. Gottiiigœ, t. IV, p. 7;j. — Loroy (do JNantos], Nouceau Journal de tnédecine, mai 1822.

Lrane moyenne est fibreuse et Ja membrane interne est muqueuse; on voit à leur surface des vaisseaux blancs et rouges. Elles renferment un liquide qui, dans les petites tumeurs, est transparent, et dans les tumeurs volumineuses est d'un jaune pâle : je l'ai vu quelquefois être d'une belle

S'ncJicÙ.dil.

Fig. 83. — Môle vésiculaire de madame Claire D., expulsée en totalité (*).

coaleur rosée. 11 est moins dense que de l'eau distillée, le liquide ne ramène pas au rouge la teinture de tournesol, mais il fait passer au vert le sirop de violettes. Il n'est coagulable ni par la chaleur ni par les acides, il est aqueux ou gélatineux, mais jamais albumineux. Autrefois ces vésicules étaient considérées comme ayant une vie indépendante, et on les

(*) Celte niasse, du poids de 2 livres 9 onces, a conservé la forme de la cavité de l'utérus, où elle était renfermée- La môle, ouverte sur une portion de sa longueur, laisse échapper une certaine quantité des vésicules hydatiques qu'elle contient. Sur la coupe de la tumeur on distingue deux couches membraneuses : la première a, a, a, a, membrane externe utérine, analogue à l'épichorion ou decidua ; la deuxième h. b, b, membrane fine, transparente, qui paraît être un débris du chorion ; c, c, c, vésicules granuleuses; d, d, d, vaisseaux blancs, dont quelques-uns viennent s'ouvrir a la surface sous forme de bourgeons, et d'autres servent de pédicules aux globules qui les terminent ; e, e, e, vésicules oblongues qui semblent être des vaisseaux déprimés ou dilatés; f, f, f, vésicules à bourgeons. — (Voyez la description, page 42, et la note n° \, page 64 de madame Boivm, Nouvelles recherches sur l'origine, la nature et le traitement de la môle vésiculaire ou grossesse hydatique. Paris, 1827.)

classait parmi les acéphalocystes. Pallas, Linné, Percy (l) les appellent des ténias bydatigènes, les auteurs modernes ont abandonné celte opinion (2). Ces môles séjournent plus longtemps que les autres espèces dans l'utérus. Dugès rapporte le cas d'une dame qui rendit une masse de vésicules pesant 15 livres, lesquelles avaient mis cinq à six ans à s'accumuler dans la matrice. Au moment où elles sont expulsées (3), les malades courent plus de dangers qu'avec les autres espèces de môles. Elles peuvent être rendues en plusieurs portions, et alors celles qui restent dans la matrice entretiennent un écoulement dangereux.

[Dans les grossesses doubles, un des produits de conception peut être remplacé par une môle vésiculaire, et dans ce cas l'expulsion a toujours lieu bien avant le terme de la grossesse. Des exemples de cette nature, malgré leur rareté, ne peuvent cependant être mis en doute.]

§ î. — Anatomie patliologiquc.

La première question qui se présente est intéressante au point de vue de la pathologie et aussi au point de vue de la médecine légale. Ces môles sont-elles un produit de conception, et, par conséquent, le résultat d'un rapprochement sexuel? En ce qui regarde la plupart des éléments que l'on comprenait autrefois sous le nom d'bydatides, il y a de nombreuses raisons pour répondre négativement ; mais pour ce que l'on décrit aujourd'hui sous ce nom, on est généralement convenu de le considérer comme un résultat de la conception. Lamzweerde affirme qu'elles ne peuvent se produire sans qu'il y ait eu de copulation. Ruysch parle de môles rendues par des jeunes filles et par des vieilles femmes qui n'avaient jamais eu de rapports sexuels; mais c'était évidemment des caillots fîbrineux. Il parle aussi de fausses môles développées sur le placenta, et, par conséquent, à la suite d'une grossesse. Manning dit que les môles peuvent être le résultat d'un avortement ou d'une dégénérescence de l'œuf, mais il confond de même les caillots avec les môles. Puzos (4) les considère comme des produits de conception dégénérés. Denman et Burns regardent les môles charnues comme étant probablement le résultat de la conception, ils mettent à part les caillots et les polypes, et n'hésitent pas à attribuer également la production des môles hydatiformes à une grossesse. JSauche refuse aux bydatides une vitalité indépendante, il les regarde comme généralement produites par la grossesse ; cependant, il hésite à admettre cette cause comme unique (à cause d'un fait chez une chanoinesse), etc. Capu-

(l)Pcrcy, Mémoire sur le part hydalique {Journal de méd., chir. et pharm.i septombi-e 1811).

(2) [.lamais les villosités clioriales dilatées sous forme d'iiydatide ne contiennent d'écliinocoque, dont la présence est caractéristique des tumeurs hydatiques.]

(3) Voyez Lnmet, 1" février ISiO.

(4) Puzos, Traiti} des accouc/iemenls . Paris, I7ô9.

ron appelle les môles des cornîeptions dégénérées, madame Boivin les regarde comme des œufs dégénérés et comme étant toujours le produit d'une grossesse. Dugès est du même avis que madame Boivin. Clarke pense que les hydatides peuvent se produire sans qu'il y ait eu de rapprochements sexuels, Gardien (1) admet cette opinion. Kennedy dit que les hydatides peuvent exister chez les vierges. W. F. Montgomery (2) exclut de la liste des môles les polypes et les caillots, et, quant aux autres tumeurs, il pense qu'elles sont toujours le résultat de la fécondation.

Ramsbotham (3) a émis l'opinion que les môles hydatiques, qui sont ordinairement pelotonnées, sont le produit de l'hypertrophie et de l'hydropisie du chorion.A l'appui de cette opinion, il cite un fait de Wilton de Brighton (4), en sorte que les opinions opposées que j'ai citées peuvent être vraies, s'appliquant à des maladies dilTérentes. Grâce à la bienveillance de mon ami le docteur M'Ewen (de Chester), j'ai vu un cas dans lequel il n'y avait pas eu évidemment de rapports sexuels et qui confirmait la théorie de Ramsbotham.

Toutefois, dans la majorité des cas, les môles vésiculaires sont véritablement la conséquence des rapports sexuels : elles sont des produits de conception avortés. En médecine légale, il faut, cependant, ne pas oublier que celte opinion n'implique ni criminalité, ni incapacité de conception. Ainsi, une veuve peut avoir conçu pendant la vie de son mari ; l'embryon meurt, mais l'œuf n'est pas expulsé. Il reste dans l'utérus fort longtemps après la mort du mari, et quand, enfin, il est rejeté, il ne faut pas que le moindre soupçon puisse atteindre la conduite de la veuve.

La première question qui se présente ensuite au point de vue de la pathologie de ces môles, est de savoir comment ces môles se transforment.

La réponse n'est pas entièrement satisfaisante. En ce qui touche les deux premières espèces dans lesquelles nous rencontrons des caillots de sang par suite de rupture des vaisseaux, des fausses membranes, de la iymphe, il faut admettre comme cause une action inflammatoire. On peut facilement supposer que ces produits subissent une espèce d'organisation qui les assimile aux parties avec lesquelles ils sont en contact et ajoutent au volume de la masse commune. L'importance de cette modification variera suivant l'intensité de la cause. Quant aux môles vésiculaires, on a proposé plusieurs théories pour expliquer leur nature et leur origine. ■Quelques auteurs les ont considérés comme des acéphalpcystes doués d'un très-faible degré de vitalité, mais jouissant cependant d'une existence indépendante. D'autres les regardent comme étant un produit morbide de l'amnios.

[[En France, on n'admet pas que les môles hydatiformes puissent se àé-

{l) Ga.vd[en, Traité d'accouchements . Paris^ 1816.

(2) Montgomery, Signs ofpregnancy, p. 26'i, 2^ édit.

(3) Ramsbotham, Medic. Times, 26 février 1853.

(4) Wilton, Lancet, V^ février 1840.

velopper, sans qu'il y ait eu conception, et voici comment on explique ce mode de production de la maladie.

D'après MM. Robin et Littré, les vésicules sont dues à la dilatation des villosités d'une partie ou de la totalité du chorion par une sérosité claire, après que les vaisseaux ont disparu, sous l'influence de la destruction précoce de l'embryon. « Ces vésicules, disent MM. Robin et Littré, sont disposées en grappes ayant la forme des ramifications de chaque viliosité choriale ou placentaire, puisque ce sont leurs subdivisions qui sont dilatées d'espace en espace, sans que les vésicules communiquent les unes avec les autres. Les villosités du chorion continuent à grandir en empruntant par imbibition des matériaux de nutrition à la caduque utérine, bien qu'elles n'aient pas de communications vasculaires directes avec elle, et ne renferment pas de vaisseaux du fœtus (1). »

Cette manière de voir est la seule qui soit acceptée aujourd'hui, et il n'est plus possible d'admettre que ces vésicules soient dues à la présence de vers vésiculaires ou acéphalocystes ; car, ainsi que le fait remarquer l\r. Joulin (2), les hydalides qui ne sont que des larves de ténias, et qui peuvent se développer dans les cavités closes ou dans l'épaisseur des organes, ne se développent jamais dans les cavités tapissées d'une membrane muqueuse en communication avec l'air extérieur, comme la cavité utérine.

La môle suppose donc toujours la nécessité de rapprochements sexuels, et l'expulsion d'une môle, dit M. Joulin, est la preuve que la femme qui la portait n'est pas vierge.]]

Barne a publié, sur l'anatomie pathologique des môles hydatiques, une très-bonne monographie à laquelle je renverrai le lecteur (4).

§ II. — jSymptôiues.

Pendant les premiers mois, les symptômes sont absolument ceux d'une grossesse : les règles sont supprimées, l'abdomen augmente de volume et l'on sent distinctement une tumeur utérine; les seins se développent, les aréoles deviennent très-marquées^ et un fluide séreux, clair, analogue à du lait, est sécrété par les glandes. De temps en temps, il se produit de la salivation et des malaises dans la matinée; d'autre part, certains signes caractéristiques manquent totalement. Il n'y a pas de ballottement, il n'y a pas de mouvement de fœtus, pas de bruits du cœur du fœtus. J'ai cependant entendu très-distinctinctement le soufiQe utérin, mais je ne puis dire s'il existe dans tous les cas.

Vannoni a noté une double intonation de ce souffle : l'une rude, l'autre

fl) Littré et Robin, Dict. de rnéiL, 13« édit. Paris, p. 973, art. Môle.

('2\ Joulin, Trailé complet d'accouchcmenifi, 18G7, p. 796.

(3; Idem, p. 797.

('4) Barne, Britisk and foreign med. chir. /{ey., janvier 1855.

très-douce. Dans lagrossesse normale, le souffledoux prédomine, et quand l'enfant est mort ou dans les cas de môles, les deux bruits sont égaux en intensité et en durée (I). La pression sur la tumeur produit quelquefois de ]a douleur, et 11 y a généralement par le vagin un écoulement séreux ou sanguinolent. Hildanus et Lhuillier ont rapporté des exemples de môles venant compliquer la grossesse; en pareil cas, le diagnostic est presque impossible. En général, la santé de la malade n'éprouve pas de grands troubles, et les inconvénients qu'elle accuse ne sont pas plus graves que ceux qui sont produits par la grossesse. A un moment, qui est tout h fait incertain, la matrice fait un effort pour expulser ce qu'elle contient, et il se produit alors un travail d'avortement ou d'accouchement normal. Des mucosités s'échappent parle vagin, des contractions utérines douloureuses surviennent, une hémorrhagie plus ou moins abondante a lieu, et après un certain temps la môle est expulsée. L'examen par le vagin, qui devrait être fait au plus tard quand l'écoulement se produit, donnera lieu à quelques soupçons une fois que l'accouchement supposé est un peu avancé. Ainsi, au lieu de la tête, d'une extrémité ou du pelvis, on sent à l'ouverture de l'utérus une masse molle que l'on ne peut guère confondre avec les membranes. Jusqu'à ce qu'on puisse examiner les parties minutieusement, il est impossible de distinguer une môle du produit d'un avortement. Si, comme cela arrive quelquefois, cette masse est adhérente à l'utérus, le cas peut devenir sérieux ; l'écoulement ne s'arrête qu'une fois que l'utérus est vidé. Dans certains cas, la sécrétion lactée se fait régulièrement après la sortie d'une môle ; dans d'autres, il survient urre petite fièvre accompagnée de douleurs dans l'hypogastre, et il faut avoir recours aux fomentations à l'extérieur, et à de légers purgatifs. L'âge auquel ces productions morbides se rencontrent généralement varie depuis le moment de l'établissement des fonctions sexuelles, jusqu'à l'époque de la cessation des règles. Si les môles sont expulsées après cette période, on peut être sûr qu'elles avaient été engendrées antérieurement.

Les phénomènes révélés par un examen interne sont, à l'exception du ballottement, ceux de la grossesse ; le col utérin est diminué de longueur, et le corps est hypertrophié.

§ III. — Diag^nostic.

1° A Côté des ressemblances que nous venons de signaler, il y a entre les môles et la grossesse de nombreuses différences; ainsi la durée du développement abdominal au delà de la période de gestation fœtale; la disproportion entre le volume de la tumeur et l'époque correspondante d'une grossesse, ce qui^ avec l'absence du ballottement et des phéno-

(1) Rivue médic.-c/dr.^ décembre 1848.

FI,. CHURCHILL. ^« édit. 2i

370 MALADIES DE l'uïÉRUS.

mônes stétboscopiques suffira pour faire reconnaître la nature de la tumeur. On a encore essayé de tirer de l'examen derabdoraen et des seins d'autres caractères différentiels; mais^ de l'avis de la plupart des auteurs, ces symptômes n'ont que peu de valeur.

Il y a cependant deux observations qui méritent d'être citées. Manning dit que la santé des femmes est beaucoup moins troublée que dans la grossesse, et Naucbe signale l'bémorrbagie accidentelle comme un élément important de diagnostic. Sir Clarke attache une grande importance à l'écoulement irrégulier d'un liquide aqueux, incolore, inodore, qu'il rapporte à l'ouverture d'une poche hydatique, et assurément l'écoulement d'un liquide sanguin ou séreux dans les cas où le souffle placentaire n'existe pas au niveau de l'utérus est très-significatif. S'il n'existait qu'une seule poche hydatique, ce qui n'est pas rare, elle pourrait aussi être expulsée avec le liquide, et il ne reste plus alors le moindre doute comme diagnostic. Dans quelques cas, ce n'est qu'après la délivrance qu'on reconnaît la nature de la tumeur, et il en est toujours ainsi quand il y a eu à la fois grossesse et môle.

2° Avec la physomêtrie ; dans le cas de môles, il n''y a point de résonnance abdominale et la tumeur est beaucoup plus pesante.

3° Avec Vhydrométrie, le diagnostic est plus difficile; cependant dans l'hydromélrie, l'accumulation de liquide forme une tumeur plus considérable et on peut sentir la fluctuation.

Ladécouverte de la maladie ne sert qu'à faire surveiller de plus près les malades; car, à moins d'écoulement, il n'y arien de ralionnel à faire jusqu'à ce que les contractions utérines commencent. S'il y a des hémorrhagies fréquentes et abondantes, on pourra les arrêter par le tamponnement du vagin ou par des applications sur la vulve de compresses d'eau froide ; ce moyen est-il trop lent, on administrera l'ergot de seigle à petites doses; si ce moyen échoue encore, il faudra poser la question d'une intervention manuelle, savoir, si l'on doit provoquer le travail. Si la tumeur correspondait à une grossesse de sept mois, la main serait introduite dans l'utérus et lamôle ramenée au dehors; mais si l'on est à une époquemoins avancée, on courrait le risque de faire plus de mal en intervenant qu'en laissant la maladie à elle-même.

Si, pendant la formation de ces tumeurs, il ne survient pas d'hômorrhagie, il est probablequ'elleaura lieu au moment où les contractions utérines' commenceront. Il faut agir alors comme dans les cas d'héinorrhagie avant raccoucliement : introduire la main pour aller détacher la masse des hydulides et les ramener au dehors. Un bandage sera eiisuite appliqué, la malade sera traitée comme après un accouchement orJinaire, mais il faudra surveiller d'une manière spéciale les écoulements.

HYPERTROPHIE GÉNÉRALE. 37 i