DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE L'ORBITE PAR COMPRESSION

Les changements que l'orbite peut avoir à subir par celte cause varient considérablement, comme la direction par laquelle elle s'exerce, et les maladies des os et des cavités susceptibles d'y donner lieu. On les a surtout rencontrées dans le maxillaire supérieur et son sinus, mais on les a trouvées aussi dans d'autres os. Ces maladies sont : les tumeurs kystiques, hydropisies, tumeurs osseuses, encéphaloïdes osseux, tubercules, polypes, encéphaloïdes ou cancers mous; les tumeurs fibreuses, fibroïdes, fibro-plastiques ou myéloïdes, cartilagineuses, fibro-cartilagineuses, multiloculaires, cystiques; les fibroïdes récurrents et les exostoses. Elles se développent dans les os ou dans les cavités qu'ils circonscrivent, distinction qu'il est souvent fort difficile et toujours fort important de faire avec précision. Quelquesunes sont malignes, d'autres ne le sont pas (2).

Dans les cas de carie, de nécrose ou de toute autre affection nécessitant le maintien d'une ouverture à l'aide d'une tente, on ne saurait mieux faire que d'employer celles qui sont recommandées par le docteur Sloan (d'Ayr)(3)et formées de sea-tangle séchée (Laminaria digitatd). Mais il faut toujours pratiquer une contre-ouverture dans une position déclive.

§ I. Compression de l'orbite par une cause siégeant dans les narines (4). (P. 72- )

Les polypes naso-pharyngiens sont susceptibles d'envoyer des prolongements vers l'orbite, et de déterminer ainsi des déformations de

(1) Nous ne saurions partager l'opinion de l'auteur de cette observation qui, pour être admise, aurait dû s'appuyer sur l'examen microscopique. Cette tumeur ressemble de tous points aux tumeurs à myéloplaxes, si bien décrites par le docteur Eugène Nclaton neveu, dans son intéressant travail intitulé : a D'une nouvelle espèce de tumeurs bénignes des os, ou tumeurs à myéloplaxes, Paris 1860. » L'auteur va peut-être un peu loin en niant presqueabsolument le cancer développé dans les os, mais il est sûr que la science manque d'observations bien concluantes sur ce sujet, et il démontre parfaitement que nombre d'observations données comme appartenant au cancer des os ne sont, au contraire, que des tumeurs à myéloplaxes. De son coté, M. Paget Voy. Lect, vol. II, p. 171) repousse l'appellation d' « ostéosarcoine » qu'on pourrait être tenté de donner à cette sorte de tumeurs.

(2) Voyez un tableau de dix-sept cas de tumeurs osseuses développées dans les parois osseuses ou dans leurs sinus (Med. Times and Gazette, 1859, Sept. 3).

(3) Glasgow Meil. Journ. 1862, Oct. 1.

(4) Voir : Polypes du nez s'étendant par en haut, déterminant l'absorption du sphé-

celte cavité, et, par suite, l'exorbilisme. Comme leur nom l'indique, ils ont une portion nasale et une portion pharyngienne; leur caractère propre est défaire invasion dansles régions de leur voisinage, par des embranchements plus ou moins développés. Ainsi, ils passentd'une fosse nasale dans l'autre, après avoir détruit la cloison; ilsentrent dans le sinus maxillaire et font saillie dans la bouche à travers la voûte palatine. Ils remontent vers la voûte des cavités nasales, dans le sinus frontal; ils envahissent un ou les deux sinus sphénoïdaux, si toutefois leur développement n'a pas commencé dans ces cavités; ils pénètrent dans la fosse sphéno-maxillaire en passant par le trou sphénopalalin, et de là dans la fosse zygomatique, par la fente plérygomaxillaireou en passant derrière l'apophyse plérygoïde. Delà fosse zygomatique, la tumeur peut descendre du côté de la joue, ou remonter dans la fosse temporale et dans l'orbite, où elle peut aussi arriver à travers la paroi externe de la cavité malade ou par la paroi supérieure du sinus maxillaire. Enfin, les polypes naso-pharyngiens peuvent entrer dans la cavité crânienne, soit par des ouvertures normales, soiten usant l'un ou l'autre point des parois de celte boîte. Les embranchements sont le plus souvent multiples (1).

Quand ces polypes sont volumineux, on ne peut guère parvenir à les extraire ou à les détruire qu'en déplaçant ou en enlevant le maxillaire supérieur, pour se créer une voiequi permette d'arriver jusqu'à eux (2).

Obs. 11. — Polype naso-pharyngien très -volumineux. Ablation du maxillaire supérieur. Destruction du polype par V arrachement, l'excision et la cautérisation actuelle. Cautérisation potentielle consécutive. Guérison datant de près de deux mois (3). — Constant Van Tomme, âgé de 15 ans, apprenti tisserand, né et domicilié à Heale (Flandre occidentale), se présenta à ma clinique chirurgicale le 9 octobre 1862, pour se faire traiter d'une tumeur de l'arrière-bouche. Il m'était adressé par l'un de mes anciens élèves les plus distingués, M. le docteur Decraene, de Courtrai.

D'un tempérament lymphalico-sanguin, et d'une constitution excellente, Constant ne se rappelle pas avoir jamais été malade ; ses parents, ses frères et ses sœurs jouissent tous d'une bonne santé, et rien dans sa famille ne fait soupçonner une affection semblable à celle dont il est affecté. Constant fait remonter le début apparent de son mal à deux ans environ, époque à laquelle il était constamment enchiffrené, et où le passage de l'air par la narine droite était devenu impossible. D'abord on fit peu d'attention à uneaffeclion qui paraissait bénigne, mais bientôt divers accidents donnèrent l'éveil sur la gravité du mal. Deux bémorrliagies abondantes furent les premiers symptômes alarmants : l'une par la bouche, évaluée par le malade à plus d'un litre, fut consécutive à l'aspiration par le nez d'un liquide astringent ; l'autre, un peu moins considérable, fut principalement nasale. Vers le même temps, le malade sentit sa respiration s'embarrasser de plus en plus,

noïde, etc., par Rodeiit (Confér. de clin, chirurg.). — lit., par Simon (Brit. mcd. Journ., 1858, Juu. 12, p. 471).— Extirpation d'un polype nasal, par Pergusson (Med. Times and Gazelle, 1850, Dec. 3, p. 552, et Lanccl, même date, p. 561).

(1) Michaux. Nouvelles considérations sur les polypes naso-pharyngiens (Bull, de l'Acad. de méd. de Belg. 1862, 2« série, t. V, p. G79).

(2) Voir, pour cette opération : Michaux. Loc. cit. — Mémoire sur les résections ostéoplastiquesdu maxillaire supérieur, par A. Van Bib&vmet (Id. 1863, t. VI, p. 722). — Description de son procédé osléoplastique, par Lancenbixk (Deutsche Klinik, 1861, n° 29).

(3) Michaux (Loc. cit. pp. 7C8-776).

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el la déglutition devenir presque impossible. C'est alors qu'il se confia à M. le docteur Decraene. Celui-ci, après deux vains essais de ligature, opéra le malade en se créant une voie artificielle par l'incision verticale du palais; cette voie ouverte, la tumeur, qui alors occupait seulement le pharynx et les narines, fut excisée, et le cautère porté sur ses insertions ; et, pour s'opposer à la récidive possible, la staphyloraphie fut différée. Or, cette tentative de destruction, faite vers le milieu du mois de novembre 1861, amena chez le malade une grande amélioration qui, malheureusement, ne fut que passagère. Bientôt, en effet, la tumeur reparut, el malgré des cautérisations potentielles répétées, son accroissement fut rapide el ses embranchements devinrent de plus en plus considérables. Le malade me fut alors adressé.

Van Tomme entra à l'hôpital Saint-Pierre de Louvain, le 8 octobre 1862v Voici quel était l'état du sujet à son entrée dans mon service : En faisant ouvrir largement la bouche, on voit, entre les lèvres restées de l'incision du voile du palais, une tumeur arrondie, descendant un peu plus bas que le bord inférieur duvoile du palais, qui se trouve légèrement projeté en avant. La tumeur est d'un rouge violacé, elle estlisse, un peu bosselée, de consistance charnue, indolore el s'étend en hauteur el en largeur dans la partie supérieure du pharynx. En explorant Parrière-bouche avec le doigt, on sent que la tumeur est libre en arrière et à gauche; en avant, elle est adossée au voile du palais sans y adhérer; toutefois, en haut, le doigt est arrêté à l'apophyse basilaire, où la tumeur semble s'insérer largement et surtout du côté droit; l'ouverture nasale postérieure du même côté est inaccessible. L'insertion paraît s'étendre à la base de l'apophyse ptérygoïde et à la partie supérieure el latérale droite du pharynx. Ces explorations donnent lieu à un écoulement de sang qu'on arrête facilement parun gargarisme légèrement astringent. Une portion de la tumeur vient faire saillie dans la narine droite, qui est dilatée et complètement imperméable à l'air. Une sonde flexible pénètre pourtant avec facilité entre la tumeur et les parois nasales. La narine gauche, diminuée de calibre par la déviation de la cloison médiane, livre encore passage à l'air, mais non sans difficulté. L'odorat est presque entièrement aboli. La joue droite, fortement tuméfiée, présente, au-dessous de l'arcade zygomatique, une tumeur qui, très-distincte en bas dans l'épaisseur de la joue, va se perdre en haut sous l'arcade zygomatique. L'œil droit, un peu larmoyant, est plus proéminent que l'œil gauche. Le malade ne souffre jamais de la tête, jamais il n'a éprouvé ni vertiges ni éblouissements. Le sommeil est bon. Hormis la gêne de la respiration et de la déglutition, toutes les fonctions s'exécutent bien et le sujet jouit d'une santé générale excellente.

J'établis le diagnostic d'un polype naso-pharyngien fibro-vasculaire, qui n'avait pas été déiruit par le procédé de Manne. Les insertions me paraissent larges el résistantes, et pour autant qu'on peut les déterminer, elles se font à l'apophyse ptérygoïde droite et à la partie supérieure et latérale droite du pharynx, près de la trompe d'Eustache. Le polype a deux embranchements bien évidents; l'un nasal et l'autre zygomatique. Peut-être la cavité orbitaire droite et le sinus sphénoïdal sont-ils déjà envahis.

Je me décidai à enlever le maxillaire supérieur pour arriver aux racines du polype et découvrir ses embranchements. L'opération fut pratiquée le 6 novembre. Le malade étant assis sur une chaise et contenu par des aides, je fis à la face une incision verticale qui, partant de la racine du nez, s'étendait jusqu'au bord libre de la lèvre supérieure en déviant un peu à droite pour ménager la cloison médiane. Le lambeau fut disséqué rapidement en haut et en dehors, en essayant de conserver le périoste, sans compromettre la célérité de l'opération. Le maxillaire étant ainsi mis à nu, je procédai à la désarticulation. La fente sphéno-maxillalre fut agrandie au moyen d'un poinçon, et avec la scie à chaînette, je détruisis promptement l'union avec l'os malaire; saisissant alors un sécateur de Liston, je coupai l'apophyse montante de l'os maxillaire au niveau du bord inférieur des os propres du nez. Enfin, après l'avulsion de la première incisive supérieure droite, je séparai complètement le maxillaire supérieur droit de son congénère, en divisant la sulure médiane au moyen de la gouge et du maillet ; détruisant alors les attaches fibreuses el musculaires, je pus extirper complètement le maxillaire supérieur droit. La voie étant ainsi largement ouverte, je pus reconnaître que le polype, très-volumineux, naissait, comme je l'avais déjà reconnu, de l'apophyse basilaire et de la portion du sphénoïde qui en est la continuation. Dans le double but d'éviter autant que possible l'hémorragie et de détruire plus sûrement toutes les racines, je m'attachai à décoller le polype au moyen des doigts, mais le grand volume de la tumeur m'obligea de le fendre en deux et de détacher séparément les

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deux portions. Pendant que j'extrayais ainsi la tumeur, je pus vérifier les divers points de mon diagnostic, lien fut de même des suppositions relatives aux embranchements; en effet, outre la portion qui avait traversé la fente ptérygo-maxillaire pour aller s'épanouir dans la fosse zygomatique, je constatai qu'un petit prolongement pénétrait déjà dans l'orbite et que le sinus sphénoïdal, largement ouvert, était rempli par une portion du pédicule de la tumeur. Ces divers embranchements, excepté le sphénoïdal, n'avaient contracté que des adhérences assez faibles : circonstance très-heureuse pour le succès définitif de l'opération. Je dois noter que, pendant les manœuvres d'extraction, l'apophyse ptérygoïde droite fut brisée, probablement par suite de l'amincissement de cet os, occasionné par la pression de la tumeur. Enfin, après avoir épongé convenablement le sang qui, du reste, s'écoulait en assez faible quantité, je cautérisai les divers points d'insertion avec le fer rouge. La plaie de la face fut alors réunie au moyen de la suture métallique; aucun accident ne vint entraver la marche de l'opération, aussi fut-elle terminée en moins de vingt-cinq minutes. Elle fut très-bien supportée par le malade, qui fut perlé immédiatement dans son lit, et l'on commença aussitôt l'application des compresses imbibées d'eau froide sur la face.

C'est alors qu'en présence de mes élèves, je procédai à l'examen des diverses pièces que j'avais enlevées. D'abord venait le maxillaire supérieur. Hormis l'apophyse montante réséquée obliquement, au niveau du bord inférieur des os propres du nez et du sommet de la portion triangulaire qui entre dans la composition du plancher de l'orbite, cet os avait été enlevé en entier. Il présentait ses caractères analomiques ordinaires. Je ferai toutefois observer que la paroi postérieure de l'antre d'Highmore ayant été très-amincie en plusieurs points, les seules manœuvres de traction pour détacher le maxillaire avaient suffi pour les faire éclater, et que, par suite de la présence des deux surfaces des sections et des attaches avec l'os malaire, et d'une partie de l'apophyse montante, la configuration de l'os était quelque peu modifiée. Pour le polype, je dus d'abord le reconstituer. Cette opération faite, il offrait une tumeur trilobée, triangulaire, laissant entre les deux lobes inférieurs un espace où venait se loger le bord postérieur du maxillaire. Sa consistance était fibreuse; sa coloration rouge présentait çà et là des parties livides, surtout aux points d'insertion. Pour faciliter la description de celle masse, je la diviserai en trois portions, division du reste basée sur sa constitution analomique, savoir: le lobe supérieur ou pharyngien, le lobe externe ou génien et le lobe interne ou nasal.

Celte tumeur offre les dimensions suivantes: dans sa plus grande longueur, c'est-à-dire de l'extrémité du lobe supérieur à l'extrémité antérieure du lobe externe, j'ai trouvé dix centimètres, tandis que, du même point supérieur à l'extrémité antérieure du lobe nasal, la tumeur mesure seulement huit centimètres ; ses autres diamètres sont : à l'union des deux lobes internes el externes avec le lobe supérieur, cinq centimètres : celui du lobe externe quatre centimètres ; celui du lobe nasal irois. Le lobe externe présente une forme ovoïde, aplatie de dedans en dehors et à grosse extrémité postérieure. Il est séparé du lobe supérieur par une dépression résultant de l'étranglement opéré par la fente ptérygomaxillaire. Ce lobe, de même que les deux autres, esl plus ou moins lobule. La face externe et le bord inférieur ne présentent rien de remarquable ; à la face interne, qui esl beaucoup plus vasculaire, on voit, près de la dépression que j'appellerai volontiers ptérygo-maxillaire, une petite plaque osseuse appartenant à la paroi postérieure du sinus maxillaire. Toute celle face est rugueuse et recouverte de débris de tissu fibroïde, indices de ses adhérences avec les diverses parties osseuses voisines. Le bord supérieur est aussi très-vasculaire, surtout vers son extrémité antérieure, où l'on voit des traces évidentes d'insertions. Le lobe interne ou nasal a une forme plutôt légèrement conique allongée, à grosse extrémité postérieure. La face intérieure présente, au moment où elle se détache du lobe supérieur, une forte vascularisalion el plusieurs petites lamelles osseuses arrachées des os environnants. La face interne esl aussi vasculaire au point où elle s'introduisait dans les fosses nasales. La face postérieure el la face externe n'offrent rien de particulier, si ce n'est un petit point plus vasculaire, qui se trouve vers la partie antérieure de celle dernière et qui accuse une adhérence avec un point du plancher des fosses nasales, liesto maintenant le lobe pharyngien. Cette partie offre une forme assez régulière. Sa face postérieure esl convexe el son bord antérieur plus ou moins concave. Elle se réunit aux portions nasale et zygomatique au niveau du trou sphéno-palalin énormément dilaté. Ce qui frappe tout d'abord, c'est que la vascularisalion est ici beaucoup plus