DILATATION, DÉFORMATION ET ABSORPTION DE ^ORBITE

marquée que partout ailleurs. Ce lobe appuyant inférieurement sur le voile du palais, se termine à son extrémité supérieure par une surface irrégulière, déchiquetée, composée de plusieurs languettes adossées et très-vasculaires, que l'on reconnaît aisément pour les insertions de la tumeur dans les sinus sphénoïdaux et leur voisinage.

Les suites de l'opération furent des plus heureuses et l'on n'eut aucun accident à combattre. Le gonflement de la joue, qui avait pris le troisième jour de l'opération, une leinle rouge un peu luisante, m'avait fait craindre un érysipèle, mais grâce à quelques soins de propreté, cet état se dissipa bientôt. La suppuration, peu abondante et de bonne nature mais très fétide, s'établit du quatrième au cinquième jour. Dès lors des gargarismes ei des injections de propreté furent fréquemment employés. Le sixième jour, je fis administrer un lavement pour vaincre la constipation qui avait persisté jusqu'à ce jour. Le 13 novembre (huitième jour), les points de suture furent enlevés. Toute la plaie de la face était cicatrisée, sauf une petite partie au dos du nez que je recouvris d'un petit emplâtre agglulinatif. Selon mon habitude, le malade ne fut pas soumis à une diète sévère. Dès le second jour déjà, je lui permis le lait et le bouillon, et dans la suite je me réglai sur l'appétit du malade pour lui permettre aussitôt que possible les soupes à la bière, les potages, la viande hachée, etc., etc. Le 4 décembre, l'état de l'opéré est toujours très-satisfaisant. La cicatrisation est presque complète. Il n'existe plus rien dans le fond de la gorge, sauf un point mollasse ayant plutôt l'aspect d'une portion de muqueuse détachée que d'une récidive du polype; cependant, par précaution, de jour à autre on cautérise cette partie avec le caustique de Filhos. De temps en temps de petites parcelles osseuses se détachent du sphénoïde.

La difformité est à peine sensible. L'état général est bon, sauf un peu d'anémie par suite des hémorragies abondantes survenues avant et pendant l'opération, et aussi par suite du changement survenu dans les milieux qu'habite l'individu. On combat cet état par les toniques, les ferrugineux et l'exercice au grand air.

§ III. Compression de l'orbite ayant sa cause dans le sinus frontal (1). (P. 74.)

Obs. 12. — Mucocèle chronique des cellules de l'ethmoïde envahissant l'orbite gauche, et abcès aigu du sinus frontal droit (2). — Thomas W., âgé de 22 ans, ouvrier de ferme, est admis au Middlesex Hospitalier juin 4863, pour des tumeurs de l'orbite. M. Shavv, mou collègue, a la bonté de m'en confier le traitement. L'œil gauche est considérablement déplacé en avant et en dehors, par une tumeur oblongue, élastique, fluclante, qui fait saillie en avant entre le globe oculaire et le bord supérieur et interne de l'orbite. La partie supérieure de celte tumeur est en rapport avec l'apophyse orbitaire interne du frontal, qui est légèrement augmentée de volume. On sentait l'extrémité inférieure de la tumeur se portant en arrière le long de la paroi interne de l'orbite, mais on ne pouvait atteindre les limites postérieures.

L'œil droit est aussi déplacé, quoiqu'à un moindre degré, par une tumeur solide, située à la partie supérieure et interne du rebord orbitaire. La paupière supérieure est rouge et légèrement œdémateuse. Vers la partie centrale de son bord adhérent, juste audessous du sourcil, on remarque un petit orifice déprimé, qui est l'ouverture externe d'une ûstule, à travers laquelle on peut porter une sonde, en haut et en dedans, dans le sinus frontal droit, puis ensuite si loin vers la gauche, qu'il faut que la cloison des sinus manque ou qu'elle soit singulièrement reportée à gauche. Celte fistule laisse échapper du inuco-pus peu consistant, principalement pendant la nuit; le malade évalue la quantilé

(I) Voir : Observation de polypes du sinus frontal, se propageant dans le nez et les orbites; opération suivie de succès, par Henry (Lancet, 1859, Dec. 24, p. 654). — Exostose du sinus frontal, par Home (Philos. Trans. Vol. LXXIX, p. 259, Lond. 1799j. — Le professeur Svme rapporte l'observation d'un noble écossais qui, atteint d'une suppuration du sinus frontal, où la suppuration s'était fait jour par la paupière supérieure, s'adressa à un praticien de Paris, qui, sous prétexte de laver la cavité et de fermer l'orifice au moyen d'une tente pour empêcher la pénétration de l'air, lui avait fait près de 400 pansements sans résultat (Monlh. Journ, of Jled. Se. Vol. XIV, p. 554, Edinb. 1862).

(2j Hclke. Oplilh. Hosp. Rep. 1864, Vol. IV, p. 176. — Y. aussi d'autres observations du même auteur, ld. 1860-61, Vol. III, pp. 147-541.

20 MALADIES DE i/ORBITE.

qui s'en échappe pendant ce temps, à la moiyé delà contenance d'une fasse à thé. L'apophyse orbitaire interne droite du frontal est augmentée de volume et recouverte de nodosités osseuses qui ont la forme de verrues. La partie droite-et centrale du front est gonflée, et l'on y sent de la fluctuation. Le gonflement dépasse de deux pouces la racine du nez, et se porte en dehors jusqu'au bord temporal droit. Les limites du gonflement étaient marquées par un rebord saillant, comme la circonférence d'un cautère. Il n'y avait ni rougeur, ni augmentation de chaleur de la peau, ni aucune apparence de la formation d'un abcès. La pression exercée sur la tumeur frontale ne se communiquait pas à celle de l'orbite et ne provoquait point la sortie de pus par la fistule de la paupière supérieure.

Il racontait qu'il y a deux ans, sans trouble aucun de sa santé, il s'était montré au côté interne de son orbite gauche une petite bosse, qui s'était accrue lentement et avait déplacé l'œil. Elle n'avait provoqué ni douleur ni aucun symptôme du côté de la tête, mais bien déterminé une diplopie fort gênante qui avait disparu lorsque l'œil avait été fortement déplacé. En avril, il avait été pris d'une violente;douleur vers l'orbite droite. Les paupières étaient devenues très rouges et gonflées. Le gonflement avait envahi le front et les paupières gauches. Céphalalgie intense et fièvre marquée. On pratiqua quatre incisions au niveau du sourcil droit, chacune donnant issue à beaucoup de pus; ce qui amena une diminution rapide du gonflement, mais beaucoup plus lente que delà douleur.

L'historique des symptômes locaux indiquait évidemment un abcès aigu du sinus frontal droit ; d'un autre côté, le développement de l'apophyse orbitaire interne du frontal du côté correspondant, le déplacement de l'œil par l'empiétement de la paroi postérieure du sinus sur l'orbite, rendaient probable que l'abcès était consécutif à une distension chronique du sinus par du mucus, dont l'accumulation devait être due à quelque obstacle à son écoulement dans les fosses nasales par l'infundibulum. La tumeur fluctuante du frontal consistait probablement en un abcès situé sous le périoste et dû à la propagation de l'inflammation à travers la paroi antérieure du sinus. On concluait qu'il n'existait aucune communication libre entre cet abcès et le sinus, de ce que la fluctuation ne se propageait point d'une tumeur à l'autre, et de ce fait qu'aucune perforation de la partie antérieuredu sinus n'avait été observée dans aucun des cas d'abcès du sinus frontal, publiés dans ce journal. Mais la nature de la tumeur de l'orbite gauche n'était pas aussi claire. Un chirurgien capable avait supposé qu'il s'agissait d'un cancer. Cette supposition était rendue improbable par ce fait que, parmi les diverses formes de cancer, l'encéphaloïde seul offre une élasticité susceptible d'être prise pour de la fluctuation, et que, s'il s'était agi d'un encéphaloïcle, la tumeur se serait accrue bien plus rapidement chez un sujet jeune et vigoureux. Il n'était guère probable non plus qu'un cancer pût exister depuis deux ans, sans que les glandes lymphatiques avoisinantes se fussent prises consécutivement. D'après ce que mon expérience des autres cas m'apprenait, je considérai la tumeur gauche comme un mucocêle chronique du sinus frontal gauche, et je me décidai à l'ouvrir et à mettre en même temps à découvert l'intérieur du sinus frontal droit.

Juin 17. Après chloroformisalion, je fendis la fistule qui conduisait au sinus frontal droit, et enlevai la paroi antérieure du sinus jusqu'à ce que son intérieur fût bien misa nu. Il était presque complètement rempli par un tissu mou, rouge, très vasculaire, qui saigna très abondamment. La cavité ne présentait aucune portion d'os dénudé; mais, en ouvrant l'abcès superficiel du front, on trouva que la face externe de l'os, constituant la paroi antérieure du sinus, était dépouillée de son périoste dans une grande étendue. On ponctionna alors la tumeur de l'orbite gauche. Il y eut un écoulement abondant de sang artériel; mais, comme il parut provenir de la lésion de l'artère angulaire dilatée, on agrandit l'ouverture jusqu'à ce que le doigt pût être enfoncé dans une cavité, dont on put extraire environ une once d'un mucus visqueux et glaireux. Cette cavité était tapissée d'une membrane vasculaire lisse ; elle s'étendait le long de la paroi interne de l'orbite, empiétant fortement sur les fosses nasales, et paraissant provenir des cellules elhmoïdales et des cellules frontales qui communiquent avec elles. Ni la sonde, ni les injections d'eau ne purent me faire découvrir de communication avec le sinus frontal droit dilaté, et la cavité, au reste, n'affectait point la direction du sinus gauche. On se trouva bien, pour modérer la vive inflammation qui survint, de l'emploi de sacs en caoutchouc contenant de la glace. On pratiqua dans les cavités des injections d'eau tiède additionnée d'un peu de solution de permanganate de potasse de Condy. Pendant une quinzaine, il s'échappa journellement une quantité de muco-pus qu'on évalua à quatre onces. On plaça