PTOSIS OU CHUTE DE LA TAUPIÈRE SUPÉRIEURE

Le ptosis congénital s'accompagne parfois d'un défaut de courbure du sourcil et d'un excès d'aplatissement de l'arcade surcilière, ce qui indique une altération plus étendue que celle dont la paupière supérieure est le siège.

La paralysie des muscles de l'œil est assez souvent due à la syphilis (1). M. Tùrck a vu celle des deux oculo-moteurs déterminée par leur compression par les petites branches de l'artère postérieure du cerveau, qui les entouraient de leurs anses (2). Parfois le sphincter de la pupille et le muscle ciliaire participent à la maladie; la faculté d'accommodation est alors paralysée.

Dans la variété atonique ou paralytique, lebadigeonnagede la paupière avec la teinture d'iode peut être utilement employé (5). Dans les cas dus au rhumatisme, un émétique, le tartre stibié à dose nauséeuse, le colchique, le bain de vapeur russe, sont utiles. Chez un des malades de M. Mackenzie, où les purgatifs, le calomel avec l'opium paraissent n'avoir amené aucun résultat, l'application d'un vésicaloire à la tempe amena une telle amélioration qu'en quelques jours les deux tiers de la pupille se trouvèrent à découvert. Le moyen qui nous a paru réussir le mieux dans les cas récents, quelle qu'en fût la cause, est la pommade à la vératrine (4 grains par once d'axonge) appliquée à la tempe, aux sourcils et sur les paupières , en frictions prolongées et répétées trois ou quatre fois par jour.

Indépendamment de l'excision simple d'un pli du tégument palpébral, qui, outre qu'il est insuffisant, a encore le désavantage d'effacer le repli naturel entre le bord orbitraie et le globe de l'œil, ou du lambeau plus vaste enlevé dans le procédé de Hunt, d'autres opérations ont encore été proposées. Ainsi, M. Bowman voulant tirer parti des données fournies par la thérapeutique du strabisme, s'est efforcé de fournir au muscle releveur de la paupière supérieure une insertion plus favorable au développement de sa puissance : dans ce but, il a appliqué le procédé que voici (4-) : il retourna la paupière et excisa le bord postérieur ou supérieur du cartilage palpébral, y compris environ un demi-pouce du tendon de l'élévateur de la paupière, inséré à ce cartilage. Avant d'enlever ce lambeau, il avait placé des fils très

(1) Dixos. Obs. de paralysie du nerf facial et de la 5e paire, par suite de névrômes syphilitiques. Deux cas intéressants. (Med. Times and Gazelle, 1838, Oct. 23, p. 419.)

(2) Ophth. Hosp. Reports, 1860-61, Vol. III, p. 23. (5) Lancet, 1838, Sept. 4, p. 234.

(4) Ophlh. Hosp. Rep. 1837-59, Vol. I, p. 54.

fins, de façon à réunir les lèvres de la plaie et à assurer ainsi le raccourcissement du tendon de l'élévateur dans une étendue de trois quarts de pouce. On peut s'attendre à voir le tendon, raccourci d'une manière permanente, contribuer pour sa part à l'élévation de la paupière. Le cul-de-sac supérieur de la conjonctive est exposé à peu de de mouvements et les plaies y guérissent facilement. La paupière fut ramenée dans sa position naturelle. Malheureusement, ces tentatives ont échoué, à cause des particularités anatomiques propres au muscle releveur. Il a eu recours, sur un autre malade, à une nouvelle opération (1) ayant pour objet de déplacer le bord inférieur du muscle orbiculaire des deux paupières supérieures. Il commença par enlever un étroit lambeau ovalaire à la peau, qui mit à découvert le bord inférieur de l'orbiculaire, et au moyen d'un couteau à cataracte, il disséqua la peau de la face antérieure du tiers inférieur de ce muscle. Un fil de soie très fin fut alors passé à travers la peau, au-dessous et tout près du bord orbitaire, au-dessus des angles externe et interne de l'incision cutanée ovalaire ; le fil fut ensuite amené entre la peau et le muscle orbiculaire vers le bord inférieur du muscle, où il fut poussé à travers ce bord, de façon à embrasser quelques fibres musculaires. Cela fait, le fil fut ramené entre le fibro-carlilage et la face postérieure de l'orbiculaire, de manière à ressortir de la peau à un point situé à environ quatre lignes du point d'introduction. Chaque muscle orbiculaire se trouva ainsi suspendu par deux anses de soie, et les extrémités des fils furent nouées au-dessus d'un morceau d'emplâtre, de manière à relever la paupière et le muscle orbiculaire derrière la peau détachée. M. Bovvman suppose que le muscle orbiculaire doit contracter ainsi des adhérences et occuper, par rapport au bord de la paupière, une position plus élevée que primitivement.

M. de Graefe, voyant l'impossibilité de développer dans le muscle releveur une puissance suffisante, s'est efforcé d'affaiblir son antagoniste, le muscle orbiculaire. Voici son procédé (2). On incise, à 5 millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure dans toute sa longueur; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, on saisit avec des pinces à crochet une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on exciseaveedes ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Si, par hasard, ou intéressait cette aponévrose et qu'il en résultat une hernie du tissu graisseux de l'orbite capable d'entraver la réunion de la plaie, il faudrait en enlever une partie. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie musculaire aussi bien que ceux de la plaie cutanée. Comme

(1) Lancct, 18S7, Oct. 17, p. 391, et Ophtli. Hosp, Reports, 18o9-G0, Vol. II, p. 111.

(2) Archiv. fur Ophlli. 1865, B. IX, Ablh. 2, S. l>d.

il est important d'apporter beaucoup d'exactitude dans la coaplation des bouts du muscle sectionné, on commence par enfoncer l'aiguille audessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant simultanément le muscle; puis on saisit les fibres musculaires de l'autre bout avec des pinces et on les traverse, ainsi que la peau, en sens inverse, c'està-dire de la profondeur vers la superficie. L'eiïet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné avec l'affaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un élargissement anormal, on peut, à l'excision de l'orbiculaire, joindre celle d'un lambeau cutané, ci-dessus décrite, ou les ligatures métalliques.

SECTION XXXV

ECTROPION OU RENVERSEMENT DES PAUPIÈRES EN DEHORS, (p. 269.) § I. Renversement par inflammation et étranglement.

On rencontre fréquemment ce renversement, à un degré considérable, cbez de jeunes enfants, que l'incurie des parents et souvent l'ignorance des médecins ont laissés en cet état pendant plusieurs mois. Nous venons d'en rencontrer un cas, de la plus belle venue, livré depuis six semaines à rhomœopathie,qui en avait affirmé la guérison.(V.pour le mécanisme en vertu duquel l'ectropion s'opère : 1. 1. p. 271). Quand on est parvenu, souvent à grande peine, à opérer la réduction de ces renversements, qu'on a réussi à calmer l'enfant et à maintenir la paupière en place, au moyen d'un bandage appliqué avec soin, il suffit de quelques cris ou de quelques pleurs pour neutraliser ces efforts ; la luxation tarsienne se reproduit et tout esta refaire. Malgré cela, le pronostic de ces cas, de ceux même qui paraissent le plus confirmés, n'est pas défavorable ; on retrouve, le plus souvent, les cornées intactes et, si l'on ne se décourage pas, il est infiniment rare que le succès ne couronne pas les tentatives bien faites et longtemps continuées.

Dans les cas anciens, accompagnés d'hypertrophie de la conjonctive, depuis longtemps exposée à l'air, nous avons eu recours, avec le plus grand succès, au procédé suivant : Après avoir excisé, au moyen du bistouri ou de forts ciseaux, un lambeau de conjonctive en forme de feuille de myrthe(fig. 6), proportionné au degré d'hypertrophie de la muqueuse, parallèlement au bord inférieur (devenu supérieur) du cartilage tarse, et à une distance d'une ligne de ce bord, nous passons à travers les lèvres de la plaie ainsi produite trois fils forts, cirés, armés chacun d'une aiguille courbe à large chas; les deux

(Fig. 6.)

bouls de chacun de ces fils sont alors passés ensemble dans le chas de J'aiguille à laquelle ils appartiennent, et celle-ci, conduite le long de

l'ongle de l'index gauche glissé entre la paupière et le globe de l'œil, passée à son tour de dedans en dehors et du cul-de-sac conjonclival vers la peau, à travers toute l'épaisseur de la paupière : là les fils sont de nouveau dédoublés et liés deux à deux sur un morceau de diachylum, immédiatement eu dessous de l'arcade orbi taire (fig. 7). Il est essentiel de tenir le sujet, pendant toute la durée de l'opération , qui est assez longue et douloureuse, sous l'influence du chloroforme.

Des applications froides sont maintenues pendant deux ou trois jours. Cette opération a pour résultat de diminuer le volume de la conjonctive, d'opérer une réduction forcée de l'eclropion et de la maintenir : elle est d'une

rare efficacité. En gé-

néral, sauf un gonflement assez considérable de la paupière supérieure, il ne survient aucun accident et l'on peut retirer les fils à la fin du troisième jour.

Il importe alors de soutenir la paupière bien réduite au moyen d'une bande légèrement coinpressive, ou de l'anneau de caoutchouc recommandé plus loin par M. Streatfeild (1).

Dans les cas moins graves, mais où la conjonctive est néanmoins tuméfiée, bourgeonnée, hypertrophiée, on doit, avant de procéder à la réduction, la touche^ avec le crayon au sulfate de cuivre. Quand, malgré cela, le renversement met de l'opiniâtreté à se reproduire,

(Fig- 7.)

(1) Waihomont. — Procédé non publié.

M. Critchelt recommande de passer des sutures à travers le bord libre des deux paupières, afin de les maintenir en place (1), procédé que nous avons déjà appliqué, il y a longtemps, avec des chances diverses. Dans un de ces cas, les fils, quoique placés à une bonne distance du bord libre, à travers toute l'épaisseur de la paupière, avaient, en deux jours, coupé le tout et permis au renversement de se reproduire. Nous avons, depuis, et avec plus de succès, procédé de la manière suivante : chacun des deux chefs d'un fil double ciré, armé de deux aiguilles, est passé à travers la paupière supérieure, de dehors en dedans, à trois ou quatre millimètres de son bord libre et à un centimètre environ l'un de l'autre, de façon à laisser au dehors une anse de fil, sous laquelle on glisse un morceau de gomme élastique; ce même fil est ensuite conduit à travers deux points correspondants de la paupière inférieure, de dedans en dehors, et les deux chefs en sont liés sur un autre morceau de gomme élastique : de cette façon, la traction, s'exerçant sur une surface plus large, court moins de risque de déchirer les tissus. Nous avons vu ce moyen réussir très bien dans un cas, échouer parfaitement dans un autre. Il faut toujours en soutenir l'action par un bandage contentif.

M. Streatfeild (2) conseille, dans ces même cas, d'appliquer autour de la tête de l'enfant un anneau de caoutchouc, comme ceux que les femmes emploient pour maintenir leurs manches de mousseline, et, la paupière étant mise en place, de le passer par dessus celle-ci, qui en est ainsi facilement maintenue. L'application d'une bande de caoutchouc vulcanisé avait déjà été recommandée dans ces circonstances par M. Mackenzie. (V. t. 1er, p. 272.)

§ II. Ectropion. suite d'excoriation.

Quand le bord des paupières a subi de notables altérations de texture; qu'à la suite d'adénites palpébrales invétérées, il s'est complètement ulcéré; que la paupière, affaiblie, s'est éloignée en masse du globe de l'œil ; que la ligne de démarcation entre la peau et la muqueuse est déplacée, par la rétraction excessive de la surface cutanée; que la portion inlermarginale, au lieu d'occuper le sommet du tarse est, au contraire, reportée sur le bord externe de celui-ci ; qu'enfin, le déplacement des parties est tel qu'il faut, pour s'orienter, aller à la recherche du point lacrymal, M. de Graefe recommande, pour la paupière inférieure, le procédé opératoire suivant (5) :

Après avoir bien nettoyé les parties et vérifié avec soin la situation

(1) Ophih. Hosp. Reports 1864, Vol. IV, p. 104, et Laneet 1863, Jan. 3.

(2) Id. Vol. IV. pp. 104-22G.

(3) Archiv fur Ophtalmologie, 1864, B. X, Ablh. 2, S. 229.