III. VII

du bord antérieur de la paupière, on pratique, immédiatement derrière celui-ci, c'est-à-dire à la région intermarginale, une incision horizontale, comprenant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, depuis le point lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe : de ces deux points extrêmes, on abaisse sur la joue deux autres incisions parallèles, de 8 à 10 lignes de longueur, et on dissèque le lambeau ainsi limité, plus bas même que ne l'indiquent les incisions verticales, si le degré d'atrophie de la peau semble l'exiger. Cela fait, on saisit le lambeau, avec de fortes pinces, par ses deux angles supérieurs, et on l'attire en haut, puis on le fixe dans cette position , au moyen de points de suture appliqués, en commençant par en bas, et de manière que les coins supérieurs du lambeau dépassent de beaucoup la limite supérieure de la lèvre de la plaie correspondante. Ces deux

portions angulaires sont alors enlevées par une excision B ( fig. 8 ) et l'angle obtus C, qui en résulte, est fixé, à l'aide d'un point de suture, dans l'angle correspondant de la plaie primitive. — Cette excision coudée a une double action : elle diminue l'étendue du bord de la paupière, tout en attirant le lambeau vers le haut. Plus le point C est près du bord libre de la paupière, plus le bord palpébral sera raccourci, et moins il produira de soulèvement du lambeau. Au contraire, plus ce point C se rapprochera de la plaie verticale, plus le lambeau sera soulevé et moins le bord palpébral sera raccourci. Il faut donc avoir soin de ne pas dépasser le but. Pour terminer, on réunit les lèvres de la plaie horizontale, en ayant soin de comprendre dans les points de suture beaucoup de peau et le moins possible de conjonctive; enfin, plusieurs des fils de suture , fortement attires vers le front, y sont provisoirement assujétis.

Il est de la plus haute importance d'obtenir une réunion complète par première intention ; d'attendre, en conséquence, pour appliquer la suture, que l'écoulement du sang ait complètement cessé, et de maintenir les parties dans la plus stricte immobilité, au moyen d'un bandage compressif, pendant les vingt quatre heures qui suivent l'opération.

(Fig. 8.)

§ III. Ectropion, suite de cicatrices.

Chaque cas réclame, pour ainsi dire, des modifications dans les procédés opératoires décrits par les auteurs et auxquels chaque praticien peut avoir à recourir. Ainsi, il est parfois nécessaire d'inciser verticalement la paupière, pour en faire cesser l'état de tension et le renversement; quelquefois encore, de recourir à des procédés autoplastiques. M. Wharlon Jones a, dans un cas, formé une paupière supérieure avec la protuhérance du pouce (the bail of the tumb). La paupière avait été détruite par la syphilis, et la peau de la tempe tellement endommagée que c'est en vain qu'on y aurait demandé un lambeau pour sa restauration. Il ne restait de la paupière qu'une petite portion située prèsducanlhus interne, et encorecelte portion était-elle renversée en dehors. Il fallut emprunter, pour représenter la conjonctive, le tégument qui recouvrait le bord de l'orbite, tégument qui était d'ailleurs formé par elle et par de la peau nouvelle, à laquelle la cicatrice avait soudé la conjonctive oculaire. Vers le 6e jour, on sépara du pouce le lambeau transplanté, celui-ci adhérait dans sa position nouvelle. Bien que l'opération eût parfaitement réussi à rétablir un sillon oculo-palpébral suffisant pour maintenir un œil artificiel, le succès ne fut pas complet, parce que le lambeau se rétracta et s'atrophia considérablement (1).

Dans un cas, M. Mackenzie, consulté par un sujet âgé de seize ans, atteint d'ectropiou cariosum de la paupière inférieure droite, enfonça d'abord un bistouri étroit à travers la conjonctive palpébrale jusqu'à l'os, et détacha la peau du creux que présentait celui-ci; il excisa ensuite un pli de la conjonctive renversée, puis retrancha, à l'extrémité externe de la paupière, un lambeau en forme de A, et rapprocha enfin les deux lèvres de la plaie à l'aide de la suture (2).

Dans les cas où l'une ou l'autre des paupières, ou toutes deux à la fois, sont renversées en dehors et maintenues dans celte position parla rétraction permanente d'un tissu cicatriciel, M. Mirault (d'Angers), après avoir, par des incisions convenables, restitué aux parties leur position, a réussi à la leur conserver, en réunissant ensemble les paupières, bord contre bord, par des points de suture entortillée, qui affrontaient exactement, l'une à l'autre, les deux surfaces excisées de la conjonctive: maintenues ainsi par une cicatrisation véritable, les paupières ne furent séparées qu'après un an, et cela pour reprendre une position presque physiologique. (V. t. Ir, p. 278.)

(1) Wharthox Joses. Observation inédite.

(2) Consultez -.Ecoles. Opéralionsblépharoplastiques. Oph. Hosp.Rep. 1860-61, Vol. III, p. 2. — Bowmas. Id. 1859-60, Vol. II, p. 114. — Legros Clark. Med. Times and Gaz. 1860, Dec. 13, p. 584. — Wordsworth. Lancet, 1857, Sept. 5, p. 242.— R. J. Mackenzie. Obs. de restauration de la lèvre supérieure, de la joue et de la paupière. (Monthly Journ.ofMed. Science), 1852, Edinb. Vol. XI V, p. 70.

Depuis, celte idée a fait du chemin ; on a compris, et cela devait être, que le même procédé, qui s'était révélé curalif, pouvait, à plus forte raison, servir de moyen préventif dans les cas où, par le fait d'une maladie, d'une blessure, d'une brûlure ou d'une opération, l'avènement d'une cicatrice devenait imminent. C'est ainsi que M. Debrou, pour s'opposer à la production de l'ectropion dans les cas de pustule maligne, de brûlure ou de sphacèle des paupières, a proposé de pratiquer la suture des paupières immédiatement après la chute des eschares, et de maintenir leur réunion pendant la formation des cicatrices, jusqu'à ce que le tissu inodulaire eût épuisé toute la durée de sa rétractilité. Cette méthode lui a complètement réussi dans un cas dont voici l'observation :

Obs. 42 (1). — Un homme, âgé de vingl-cinq ans, fort et vigoureux, travaillant chez un mégissier d'Orléans, sentit, le 5 novembre 1859, une démangeaison à la paupière supérieure de l'œil gauche. Le 7, il entra à l'Hôtel-Dieu, et l'interne de service, trouvant l'œil rouge et les paupières volumineuses, fit appliquer douze sangsues à la tempe.

Le 8, M. Debrou vit le malade pour la première fois : les deux paupières de l'œil gauche sont gonflées, distendues comme par un liquide transparent. La supérieure l'est beaucoup plus que l'inférieure; sa surface est unie, lisse, rosée, sans écorchure ni croûte, bouton ou pustule. Cependant, en l'examinant très attentivement, on trouve, près de l'angle interne, un peu au-dessus des cils, une rangée de petites élevures ou vésicules. En écartant les paupières, ce qui est difficile, on trouve que la cornée est saine, sans injection, mais entourée d'un chémosis transparent, non rouge, formé par la conjonctive scléroticale. La face interne des paupières est rouge et injectée. Très léger gonflement des téguments à la tempe gauche, que l'on peut même attribuer aux sangsues appliquées la veille. Point de gonflement ni de rougeur au front,au nez, ni ailleurs. Point de fièvre, aucun symptôme général. — Le 9, les deux paupières, beaucoup plusvolumineuses que la veille, sont dures et s'appuient l'une sur l'autre, en se pressant fortement par une surface aplatie près des bords libres. On ne peut plus les écarter, et lorsqu'on cherche à le faire, il sort de dessous elles une notable quantité de muco-pus. Le gonflement s'est étendu au front jusqu'au-dessus de l'œil droit; à la tempe, à toute la joue, à la lèvre supérieure, qui est tendue et déjetée, de manière à dévier la bouche à l'angle de la mâchoire et au côté gauche du cou. Le pouls est à 120, fort et tendu; pas d'envie de vomir. Aucun boulon, aucune pustule en aucun point de la paupière. La petite rangée de très légères vésicules est exactement comme la veille. Une lentille de potasse caustique, tenue par une pince, est promenée et maintenue sur la partie occupée par les vésicules. L'épiderme est enlevé et un peu de sang s'écoule; le caustique est appuyé pendant une ou deux minutes après que la surface est devenue saignante, et il en résulte une eschare molle ayant 1 centimètre de longueur et de hauteur. Infusion de quinquina pour tisane, sinapisme, bouillons. — Le 10, nuit très agitée, sans sommeil, paupières plus volumineuses, devenues dures comme du bois. La joue elle-même a une dureté ligneuse, et sa peau est si tendue qu'on dirait qu'elle-est sur le point de s'érailler par place. Elle est d'un rouge uniforme, pas très vif, pas beaucoup plus marqué que de l'autre côté du visage. Le gonflement s'est étendu ù tout le front, aux paupières de l'œil droit, au cuir chevelu, au cou, surtout à gauche, et à la partie supérieure de la poitrine. La bouche est très déviée, le malade boit et avale très difficilement. L'eschare produite s'est agrandie par imbibilion ou mieux par endosmose du liquide caustique. En outre, une autre eschare, venue spontanément, se montre en dehors vers le bord adhérent de la paupière, parallèlement au sourcil. Celle plaque de sphacèle est distincte de la première, et séparée d'elle par un pont de parties saines. La surface est brune, sèche, non humide. En voulant ouvrir les paupières, ce qui n'est plus possible, on fait jaillir un flot de liquide clair, et, à une seconde tentative, il sort un flot de pus. Anxiété générale très grande, pouls à 124; pas d'envie de vomir. Le soir, a six

(I) Debrou. Mémoires de la Soc. de Cliir. de Paris, Oclob. 1860.

heures, très-grande agitation ; le gonflement a encore augmenté d'une manière notable. Cependant la cautérisation n'est pas renouvelée; l'on sait que M. Bourgeois, d'Étampes, a dit qu'une nouvelle cautérisation, faite un ou deux jours après une première pratiquée avec soin, serait inutile, quand bien même les accidents continueraient on augmenteraient. Sinapismes, potion avec acétate d'ammoniaque, 10 grammes. — Le 11. La nuit a été très agitée; le malade est un peu plus calme le malin. L'enflure s'est étendue plus loin, à la tète, au front, au cou, à la poitrine, mais elle est moins tendue, n'a plus sa dureté ligneuse qu'au voisinage des paupières. Les eschares se sont beaucoup agrandies; à la paupière supérieure, les deux eschares se louchent et comprennent toute la paupière; à l'inférieure, il y en a une large qui s'est établie depuis hier; pouls à 100, même potion, potages.

A. partir de ce moment, la guérison devint certaine et fît de rapides progrès. — Le 16, on put écarter les paupières et s'assurer que l'œil était sain : il y a seulement toujours un chémosis considérable autour de la cornée. Le gonflement a complètement disparu le 24. Les eschares se soulevèrent graduellement sur leurs bords, et le 30 elles furent détachées complètement par un coup de ciseaux sur leur face profonde. La plaie de la paupière s'étendait depuis le sourcil jusqu'à 2 millimètres du bord ciliaire, et depuis la caroncule lacrymale jusqu'à la commissure externe. A la paupière inférieure, la plaie de l'eschare est moins étendue, ne comprend pas toute la hauteur de la paupière et ne commence qu'à 4 millimètres au-dessous du bord ciliaire. En dedans, elle ne va pas non plus jusqu'à la commissure, et s'arrête à 1 centimètre d'elle. Chaque eschare comprend, outre la peau, du tissu cellulaire et sans doute une partie du muscle palpébral. — Le 5 décembre, le globe oculaire est sain, la conjonctive qui le recouvre est un peu rouge et boursouflée près des angles. Les paupières sont assez largement étalées pour recouvrir l'œil aisément quand on les rapproche, sans qu'il soit nécessaire de faire beaucoup d'efforts pour mettre les bords au contact. La supérieure a perdu sa peau depuis le sourcil jusqu'à 1 millimètre des cils et depuis le tendon interne du muscle palpébral jusqu'au delà même de l'angle externe. La paupière inférieure conserve sa peau dans le cinquième de sa longueur environ vers l'angle interne, et pour le reste dans une bandelette de 3 millimètres au-dessous des cils. Celte paupière a de très faibles mouvements à peine visibles ; la supérieure se meut davantage, monte et s'abaisse par le mouvement de son muscle élévateur propre. La conjonctive palpébrale est rouge et gonflée, ainsi que les bords ciliaires, et il y a une assez notable inflammation clans les parties; néanmoins, quatre jours après l'entier détachement des eschares, cinq fils de soie fine et cirée sont placés de l'angle interne à l'angle externe des paupières, avec l'aide d'une fine aiguille à coudre ordinaire, avec laquelle on traverse les bords de part en part, commençant par l'inférieure, et piquant immédiatement en deçà de la rangée des cils; les bords ciliaires sont ensuite avivés à l'aide d'une pince à dents de souris et de petits ciseaux courbes, de manière à n'enlever que la muqueuse qui recouvre le bord saillant et libre du cartilage tarse à chaque paupière. Les surfaces avivées saignèrent beaucoup, et les fils furent immédiatement serrés. Le premier fil était placé en dehors des points lacrymaux, de façon à laisser libre en dedans un espace de 3 à 4 millimètres, et le dernier laissa libre également, à la commissure externe, un espace moins large de 1 à 2 millimètres.

Le lendemain, les paupières étaient gonflées et tuméfiées; 3 sangsues, 1 dessus et 2 au-dessous de la paupière inférieure. — Le 7, moins de gonflement et de tension, quelques brins de charpie sont introduits par l'angle interne, afin de faciliter la sortie des larmes et du mucus. — Le 8, les fils sont enlevés et les paupières maintenues rapprochées par deux bandelettes de linge imbibées de collodion. — Le 10, les bandelettes sont enlevées, la réunion est très exacte partout, excepté aux deux angles. L'œil est nettoyé de temps en temps au moyen d'une injection pratiquée avec la seringue d'Anel. — Le 13 mars, la suture des paupières est détruite.

A celte époque, les paupières sont souples, unies, lisses et paraissent avoir leur épaisseur ordinaire. Les cils sont droits, bien rangés. Le niveau de la suture est un peu plus élevé que ne l'est la jonction des paupières fermées de l'autre œil ; la dislance qui sépare la suture du sourcil est de 15 millimètres, tandis que la paupière supérieure de l'autre œil a 19 millimètres. Pour rompre la suture, on glisse une sonde cannelée par l'angle interne au-devant du globe oculaire, la cannelure dirigée en avant contre les cils, et, avec un bistouri étroit glissé dans la cannelure, on coupe graduellement jusqu'à l'angle

exlerne, en lâchant de se tenir à égale distance des deux rangées de cils; car on ne pouvait plus se guider sur une ligne visible de cicatrice. Le globe oculaire était sain, non injecté; la face interne des paupières était rouge. Le malade vit très clairement tout de suite. La pupille était élargie. De la charpie fut placée entre les deux paupières et l'œil recouvert d'un linge cératé. Après six jours de ce pansement, les bords étaient complètement cicatrisés. — Le 2 mai, le malade quitte l'hôpital dans l'état suivant : Les paupières sont souples, molles, paraissent avoir une épaisseur normale; les cicatrices sont linéaires, plates et peu visibles. Les paupières s'ouvrent et se ferment activement par abaissement de la supérieure; le globe oculaire est presque entièrement couvert; il reste seulement un léger intervalle, qui est de 2 millimètres dans l'occlusion modérée et ordinaire, et qui reste de 1 millimètre quand le malade fait effort pour fermer l'œil. La paupière supérieure s'enroule et se cache sous l'arcade orbitaire pendant l'élévation, et se déroule pour fermer l'œil qui se recouvre parfaitement. Le sourcil est un peu abaissé, et la ligne inler-ciliaire un peu plus élevée qu'à l'autre œil.

Il eût mieux valu maintenir l'occlusion pendant six mois, au lieu de trois; mais, dans le cas présent, il a été impossible de décider le malade à rester plus longtemps à l'hôpital. Toutefois, comme les paupières étaient souples, molles et semblables à des paupières ordinaires, il est probable qu'elles auront dû perdre très peu et peut-être pas du tout ultérieurement, d'autant que, pendant les quarante-neuf jours qui se sont écoulés entre leur décollement et la sortie du malade, il ne s'est fait aucun changement dans leur état. Il demeure certain, néanmoins, que l'on a prévenu l'ectropion qui succède à la gangrène des paupières, et que l'on s'est opposé à l'adhérence du bord ciliaire au sourcil pour la paupière supérieure, et à celle du bord ciliaire à la joue pour la paupière inférieure; les ectropions ont été nuls, la paupière supérieure est restée seulement un peu courte.

Pour pratiquer la suture du bord libre des paupières, on se sert d'une fine aiguille à coudre ordinaire, qu'on chauffe à la bougie pour la détremper, et qu'on peut alors courber un peu. On enfile dans le chas de cette aiguille, ainsi préparée, un fil de soie très-mince qu'on obtient en dédoublant le cordonnet ordinaire. Pour aviver, on incise le bord libre de la paupière avec une lancette bien tranchante, et Ton excise, avec de bons petits ciseaux courbes très coupants le petit lambeau qu'on vient de tailler.

En faisant celte opération, il faut ne prendre que le bord libre, et avoir soin surtout de ne pas intéresser la peau : il vaut mieux empiéter sur la muqueuse, comme l'a fait M. Richard, dans un cas où il pratiqua la suture des paupières pour prévenir l'ectropion, qui eût sans doute succédé à l'ablation d'une tumeur éreclile située près du bord adhérent de la paupière supérieure: on peut enlever sans inconvénient, sur la face muqueuse des paupières, un lambeau de k millimètres de haut. Un avivement aussi large peut mèmeêtreavanlageux, si la muqueuse palpébrale est boursouflée.

Tout récemment, M. Furnari a fait, sur le meilleur mode de blépharoplastie par la fusion temporaire des paupières, des recherches qui le portent à considérer cette méthode comme préférable à toutes les autres. « Dans cette méthode, dit-il, on diminue d'autant plus les chances de rétraction cicatricielle, que les attaches provisoires sont plus nombreuses; aussi, au lieu de réunir les surfaces cutanées par deux ou trois petites portions de peau, qu'on soude dans de petites plaies produites artificiellement sur le lambeau correspon-

dant, j'ai toujours pratiqué une incision assez profonde, d'une commissure à l'autre, et j'ai implanté dans cette solution de continuité la totalité du bord libre du lambeau réparateur; de cette manière l'œil est complètement masqué, et, au lieu de deux ou trois brides isolées qui, après l'opération, s'allongent outre mesure et ne résistent pas aux rétractions, on a une longue surface adhésive qui abrite l'œil et qui s'oppose, même dans les grands lambeaux disséqués, à la rétraction modulaire. » C'est ce qui est arrivé dans l'observation suivante :

Obs.43 (1). — Une femme des environs de Palerme portait un volumineux épilliélioma qui avait détruit la moitié externe de la paupière supérieure de l'œil gauche, ainsi qu'une partie de la peau delà tempe, la totalité de la paupière inférieure et plus delà moitié delà joue; le globe était sain el les fonctions visuelles à l'étal normal. Renvoyée comme incurable des salles de chirurgie de l'hôpital civil de Palerme, la malade a été reçue dans la clinique opbthalmique de la Faculté, le 15 décembre 1863. Après avoir enlevé le cancroïde, M. Furnari a rempli ainsi l'énorme brèche qui restait après l'opération :

La paupière supérieure fut restaurée par le glissement d'un lambeau cutané pris audessous du sourcil et du front, et placé, à l'aide de deux points de suture détachée, au bord vertical de la portion saine de celte paupière ; deux incisions, dont l'une partant de la commissure interne et l'autre de la région temporo-malaire externe que le cancroïde avait respectée, se réunirent à angle aigu au bord inférieur de la mâchoire inférieure. La dissection de cet énorme lambeau, depuis sa base jusqu'à son sommet, fut considérablement gênée par des hémorrhagies qui obligèrent à lier plusieurs artères.

Le lambeau ainsi disséqué et ne conservant d'autre élément de vitalité que sa petite attache à la partie inférieure de la mâchoire, fut fortement tiré de bas en haut et greffé par sa base dans une incision semi-lunaire pratiquée au-dessous du sourcil; six points de suture entortillée fixèrent le lambeau d'une extrémité à l'autre ; les bords latéraux du triangle furent rapprochés aux parties voisines par douze points de suture entrecoupée. Application déglace pendant quatre jours. 11 n'y eut ni fièvre, ni érysipèle, ni mortification partielle du tissu, et, quinze jours après l'opération, les surfaces incisées et transplantées étaient complètement soudées ; les douleurs atroces qui tourmentaient la malade cessèrent après l'opération, et jusqu'à présent, après un intervalle de dix mois, aucune erainte de reproduction de l'épithélioma ne s'est manifestée.

Il est évident qu'un lambeau sain et Irès-étendu, pris dans une région éloignée et remplaçant la déperdition de substance occasionnée par l'ablation de la tumeur, a produit dans la plaie de soustraction une modification de nutrition et de structure qui a éloigné les craintes de la répullulation du cancroïde. Dans quelques mois, on fera une incision horizontale pour mettre à découvert le globe de l'œil et la paupière supérieure restaurée ; cependant, pour éviter définitivement toute espèce de rétraction, on devra avoir soin de laisser encore, pendant quelque temps, deux ou trois brides verticales, qui continueront à maintenir l'antagonisme entre les lambeaux.

SECTION XXXVL

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. (P. 297.)

SECTION XXXVII

ENTROPION OU RENVERSEE ENT DES PAUPIÈRES EN DEDANS, (p. 307.)

On rencontre parfois des cas de conjonctivite, accompagnés du

1) FcfmRi. Bull, de l'Acad. de méd. de Paris, séance du 8 nov. 1864.

renversement en dedans de deux ou trois cils de la paupière supérieure ou de l'inférieure, près de l'angle externe de l'œil. Il y a lieu de supposer que cela est généralement dû aux frottements que le malade exécute avec sa main sur l'œil enflammé; parfois aussi, cependant, c'est l'inversion des cils qui a provoqué l'inflammation. Il faut toujours, dans ces cas, avoir soin de ramener les cils à leur place, au moyen d'une sonde passée sous la paupière, et leur faire ainsi reprendre promptement leur position normale (1).

Quant à la cure radicale de ces affections, devenues chroniques, elle a pour but de détruire les cils (2) ou de leur rendre leur direction physiologique. La destruction des cils est un mauvais moyen, qu'on doit réserver pour les cas où tous les autres ont échoué; des bords ciliaires qui en sont dépourvus font subir au globe un contact pénible qu'il faut, autant que possible, lui épargner.

Quand le bord tarsien est sain, on peut essayer de déplacer les bulbes : pour cela, on enlève une tranche de peau, parallèlement aux cils déviés, on dissèque ensuite celle qui recouvre le cartilage et qui renferme les bulbes, pour la transporter plus haut, de façon à lui faire recouvrir la perte de substance d'abord pratiquée, sur laquelle on la fixe par des points de suture (5).

La portion ciliaire de l'orbiculaire peut être enlevée, sans excision des téguments, pour opérer le redressement des cils. La seule objection qu'on puisse faire à celte opération, dit M. Taylor, c'est qu'elle exige une petite dissection et qu'elle est assez longue à pratiquer^).

Les procédés suivants, que nous décrirons avec soin, ont fait faire à la cure radicale de l'enlropion et du trichiasis un progrès véritable.

1. Procédé de M. Anagnostakis (S). L'auteur le décrit ainsi :

« I. Dans les cas de trichiasis partiel (paupière supérieure), la plus sûre ainsi que la plus simple de toutes les mélhodesest l'amputation partielle des téguments; seulement, elle a l'inconvénient de raccourcir la lèvre externedu bord palpébral et, partant, de favoriser la formation del'entropion, ou bien de l'augmenter s'il a déjà commencé. En effet, il est souvent arrivé de trouver, après la cicatrisation, un grand nombre de cils en contact avec le globe, à la place de quelques cils qu'on avait voulu écarter. Pour éviter cet inconvénient, je comprends les

(1) Streatfeild. Ophth. Hosp. Rcp. 1860-61, Vol. III, p. 8, et 1864, Vol. IV, p. 105.

(2) Ciuai'ooiLLON. Incision du bord libre, en parcourant la ligne des ouvertures des glandes de Mcïbomius dans toute l'étendue occupée par les cils anormaux, et en pénétrant a 5 imllirn. de profondeur; puis cautérisation avec l'acide nitrique. (Gaz. des Hop. 1864, p. 595).— Defioubaix. Enlèvement des bulbes, de dedans en dehors, par une sorte d'énucléalion pratiquée au sein des tissus. (Presse médicale belge, 1861, 29 décembre, et Anii. d'Oculist. 1862, t. XLVII, p. 285.)

(5) Stiieatfeiid. Loc. cit.

(4) Ophlh. Hosp. Rep. 1859-60. Vol. II, p. 187.

(5) Annales d'Oculistiquc, 1857, t. XXXV11I, p. 5.

cils à détruire entre deux longues incisions verticales qui divergent un peu en haut (fig. 9); puis, après avoir réséqué une partie (fig. 10) du lambeau cutané compris entre ces incisions, je l'attire en bas de manière à le faire excéder d'une demi-ligne environ le bord libre de la paupière, et je l'y attache par deux points de suture (fig. 4 1). En général, après 24 heures, les sutures étant enlevées, on trouve la perte de substance remplie par la peau ainsi glissée, de sorte qu'il ne reste aucun raccourcissement de la lèvre externe.

» II. Pour renverser impunément d'une manière permanente, le bord de la paupière supérieure dans le cas de trichiasis général, on a trois indications à remplir, savoir: 1° La peau palpébrale doit être tendue d'une manière forte et durable ; 2° La tension doit se borner à la paupière et ne pas intéresser les parties environnantes ; 5° La tension doit partir d'un point solide situé dans la paupière elle-même.

» Premier temps : incision de la peau. — La paupière étant tendue sur une plaque d'ivoire, je pratique sur elle, avec un bistouri convexe, une incision parallèle au bord palpébral et à une distance de trois millimètres à peu près de ce bord: celte incision ne doit intéresser que la couche cutanée. Si la peau est trop abondante, au lieu d'une simple incision, je fais avec les ciseaux l'excision d'un pli transversal.

» Deuxième temps : excision des faisceaux musculaires. — L'aide tirant fortement en haut la lèvre supérieure de la plaie, de manière à mettre à nu le muscle orbiculaire, je saisis avec une pince les faisceaux de ce muscle qui recouvrent le segment supérieur du cartilage tarse, et je les excise avec les ciseaux, après les avoir soigneusement disséqués. Le tarse n'est plus alors recouvert, à la hauteur de cette seconde plaie, que par du tissu cellulaire et par une couche fibreuse qui provient à la fois de l'expansion aponévrotique du releveur de la paupière et du ligament large.

» Troisième temps : suture. — Je passe trois ou quatre fils à suture, d'abord par le bord inférieur de la plaie cutanée, puis à travers la couche fibro-celluleuse qui recouvre la portion dénudée du cartilage, et je forme des nœuds séparément avec chacun de ces fils. (Fig. 12.) Ceux-ci peuvent être laissés à demeure jusqu'à ce qu'ils soient éliminés par la nature.

» Voici les résultats. de celte opération: Sur la portion du tarse qui a été mise à nu se forme une cicatrice solide qui réunit le carti-

(Fig. 12.)

lage au bord de la pluie cutanée. La portion supérieure de la peau, qui, du reste, ne tarde pas à se réunir avec la plaie dans laquelle la suture ne l'a pas comprise, reste abondante et forme encore des plis pendant le clignement; tandis que la bandelette inférieure, attachée en haut au cartilage et soulevée par les faisceaux épargnés de l'or-

biculaire, qui font ici l'office d'une poulie, est tendue fortement et renverse d'une manière permanente le bord palpébral.

La récidive ne peut avoir lieu que lorsque la bandelette cutanée est trop large pour exercer sur la portion de la paupière qu'elle embrasse une tension suffisante; or, il est évident que, dans ces cas, on n'a qu'à en exciser plus tard un petit pli transversal pour éloigner définitivement toute chance de récidive.

» Cette méthode présente les avantages suivants :

» 1° La tension n'intéressant que la peau palpébrale, on peut opérer avec succès, lors mèmequele globe oculaire est profondément enfoncé dans l'orbite. » 2° Comme elle n'exige pas la moindre perte de substance de la peau, elle peut être appliquée non-seulement aux paupières les plus étroites, mais aussi à celles qui, ayant été mal opérées d'après la méthode ordinaire, ont subi la perte d'une grande partie de la peau, et où une nouvelle excision amènerait infailliblement le lagophlhalmos. 5° Elle est efficace même dans les cas les plus graves, et dès lors, dispense le chirurgien de l'amputation totale du bord de la paupière, qui, de quelque façon qu'on s'y prenne, est pour le moins une mauvaise opération, que Himly appelait opprobrium artis.

» Dans quelques cas moins graves, on peut opérer d'une manière beaucoup plus simple. Après avoir excisé un pli cutané transversal immédiatement au-dessus du bord palpébral, on excise quelques-uns des faisceaux musculaires sous-jacenls, et on laisse la plaie se cicatriser par suppuration; quelquefois même on touche le fond de cette plaie avec un crayon de nitrate d'argent. Il se forme ainsi une cicatrice solide et profonde qui renverse suffisamment le bord de la paupière.» Le procédé de M. Anagnostakis nous a rendu les plus grands services, dans les cas moyens d'cntropion ou de trichiasis, dans ceux où le renversement est modéré et où le cartilage tarse n'a pas subi d'incurvation manifeste. Pour l'appliquer avec facilité et, on peut le dire, avec coquetterie, il faut s'aider de la pince que M. Warlomont a fait construire à cette intention (fig. 15), sur le modèle de celle de M. Desmarres, et qui a pour objet d'empêcher l'abord du sang, pendant toute la durée de l'opération, qui se fait ainsi sans au-

cune entrave et comme sur le cadavre : la plaque, destinée à être glissée entre le globe et la paupière, est de corne, semblable à celle de Jaeger. M. Snellen a fait construire, dans le même but, un instrument qu'il a appelé blépharospathe (fîg. 14) et que M. Laurence a légèrement modifié (fig. U bis) (1). Il en faut un pour chaque côté. L'opération, bien faile, ne laisse aucune trace, aucune difformité; c'est à peine si, après quinze jours, on aperçoit encore une traînée rouge rappelant l'incision du tégument.

(Fig. 15.) (Fig. 14.) (Fig. 14 bis.)

2. Procédé de M. Streatfeild, par èvidement du cartilage-tarse (2). L'opération se pratique de la manière suivante: A. « On saisit la paupière avec la pince de Desmarres, de façon que la branche plate soit au-dessous de la face interne de la paupière, et la branche à anneau appuyée sur la peau, qu'elle tend en rendant bien apparent le bord libre de l'organe. — B. On pratique, à l'aide d'un scalpel, une incision de la longueur nécessaire et à la distance d'une ligne et même moins du bord libre de la paupière; cette incision ne comprend que

(1) Med. Times and Gazette, 1861, Jan. 26, p. 8b.

(2) Oplith. Hosp. Rep. 1837-1859, Vol. I, p. 121.

la peau et doit mettre à nu, sans les intéresser, les bulbes des cils: au delà de ceux-ci , l'incision doit pénétrer jusqu'au cartilage ( les deux extrémités de la plaie se recourbant vers le bord libre de la paupière): on exécute ensuite une seconde incision pénétrant d'un seul coup jusqu'au cartilage ; elle est située plus loin du bord palpébral que la première, mais elle suit la même direction et vient se confondre avec elle à chacune de ses extrémités. On fait alors pénétrer profondément dans l'épaisseur du cartilage ces deux incisions dans une direction oblique l'une vers l'autre. — C. On saisit avec des pinces le lambeau que l'on vient d'inciser et on le détache avec le scalpel.

» La pince à anneau de M. Desmarres doit être de grande dimension : elle prévient complètement le saignement, si gênant dans les petites opérations que l'on pratique sur les paupières. Un petit scalpel me paraît être l'instrument le plus convenable pour celte opéralion. Les pinces que l'on emploie doivent être légèrement dentelées à leur extrémité. L'opération terminée, j'arrête le sang avec une éponge et de l'eau froide, je maintiens l'œil fermé et je continue le pansement à l'eau.

» Avantages de l'opération. — Je n'ai point remarqué que la plaie du fibro-cartilage éprouvât de difficulté à se guérir. L'intérêt pratique qu'il y a à retrancher une portion delà peau et du muscle orbiculaire, c'est qu'il y a ainsi une tendance moindre à la réunion par première intention: le travail de réparation, en se prolongeant, donne lieu à la formation d'une cicatrice plus ferme, plus profonde et plus déprimée qu'alors que la réunion est immédiate. Aussi, je n'emploie ni emplâtres adhésifs ni sutures.

» Lorsque l'on a enlevé le lambeau en regard du lieu malade, le travail de cicatrisation s'établit dans tout le trajet de la plaie, la rétraction qui s'ensuit rapproche les deux bords opposés du cartilage, diminuant ainsi l'étendue de la perte de substance qui, au moment de l'opération, forme un angle de 90 à 45°. Le lambeau représente un triangle dont le sommet est dirigé vers la conjonctive et dont la base (qui comprend toutes les parties de la paupière qui recouvrent le cartilage en dehors) répond à la peau. L'étroite portion de peau comprise entre les deux incisions n'est point enlevée dans le but de corriger la distorsion des cils : le lambeau n'est jamais assez étendu pour cela, mais celte manière de faire facilite l'opération. 11 reste toujours assez de peau à la paupière, en vertu de celle môme extensibilité qui fait que l'on ne peut compter, pour corriger la difformité, sur l'ablation d'une portion quelconque de celte membrane; et, de plus, ainsi que je l'ai déjà dit, une plaie avec perte de substance est moins disposée à la réunion par première intention qu'une simple incision. Quelques fibres ciliaires de l'orbiculaire sont comprises dans le lambeau, et comme les deux extrémités des incisions sont recourbées vers le bord

libre de la paupière, il en résulte que la portion marginale de l'orbiculaire se trouve isolée et englobée dans la cicatrice, ce qui détruit son action anormale.

» Ce qui caractérise surtout cette opération, c'est que l'on conserve les cils et qu'on les oblige à prendre une direction convenable; le point le plus important, c'est l'incision du cartilage tarse, qui, à l'état normal, donne à la paupière la forme qu'elle a, ce qui m'a l'ait penser que sa forme doit avoir éprouvé un changement, lorsqu'il a subi une distorsion telle, que les cils viennent compromettre l'œil qu'ils ont mission de proléger.

» Précautions à prendre en opérant. — Il ne faut serrer les pinces à anneaux qu'au degré nécessaire pour interrompre la circulation, sans quoi l'on verrait survenir une bouffissure après la cessation de l'écoulement du sang. Dans quelques cas d'enlropion simple, il faut manier le scalpel légèrement en pratiquant l'évidement, afin de ne pas inciser les canaux des follicules de Méïbomius, ni traverser la paupière de part en part.

» Variations à faire subir à V opération . — La première incision doit être faite près du bord libre de la paupière, mais point assez pour diviser les bulbes des cils ; la distance à laquelle peuvent se trouver ceux-ci, dans les diverses affections qui exigent l'opération, varie beaucoup; néanmoins la largeur de la portion de peau à laisser au voisinage des bulbes doit être calculée d'après l'état de la peau du bord de la paupière : ainsi, lorsqu'elle est épaisse, on peut donner à cette peau une ligne de largeur, mais on doit en laisser beaucoup moins lorsque la paupière est mince. La seconde incision mesure retendue de la portion de la peau à enlever; lorsqu'il y a épaississement, cette étendue doit être plus considérable, afin de dénuder une portion proportionnelle du cartilage. Le point le plus important est la détermination de la portion de cartilage à retrancher. Les dimensions extérieures de celle-ci doivent être proportionnées à l'épaisseur du cartilage : plus celui-ci est épais, plus le sillon doit être profond.

» Cas pour lesquels l'opération ne convient pas. — L'évidement du fibro-carlilage convient pour les cas ordinaires d'entropion et de trichiasis, dans lesquels les cils ont conservé leur forme naturelle, de sorte qu'il y a intérêt à les ménager; mais il ne convient plus lorsque les cils sont déformés, leur perte étant alors de peu d'importance ; si, en pareil cas, on rectifiait leur position, ils ne rempliraient plus aucun des usages auxquels la nature les destinait; s'ils sont fins, incolores et enroulés, la guérison de la maladie exige l'extirpation de ces faux cils. Je pense aussi que cette opération n'est point applicable lorsque la direction des cils est normale, à part trois ou quatre, qui sont déviés en dedans ; on peut avoir recours à l'évidement m. via

pour un entropion ou un trichiasis partiel, mais non pour la déviation de deux ou trois cils seulement. Chez un de mes malades, tous les cils étaient déviés en dedans, mais il n'y en avait qu'un petit nombre qui se trouvassent en contact avec l'œil; je pratiquai un étroit sillon dans toute la longueur du cartilage, et je plaçai une suture sur le point du bord libre de la paupière qui exigeait un plus grand renversement en dehors; le résultat fut satisfaisant, tous les cils furent entraînés en dehors, et il resta une encochure dans le point du bord libre où la suture avait été placée. Il serait irrationnel de recourir à l'opération lorsque l'enlropion est dû à une tumeur des paupières; je crois qu'elle ne convient pas non plus lorsque le trichiasis est la conséquence d'une cicatrice irrégulière, à la suite de l'ablation de quelqu'une de ces tumeurs, d'un séquestre, de plaies, de brûlures, etc. L'évidement du fibro-cartilage convient surtout dans l'entropion chronique confirmé, ou le trichiasis avec épaississement du bord de la paupière. Il n'exclut pas les autres procédés opératoires ; dans l'entropion sénile et dans quelques autres cas , l'ablation d'un pli de la peau et d'une portion du muscle peut suffire; en tout cas, on peut ensuite recourir à mon procédé et attaquer le tarse, si la première opération n'a pas suffi. »

5. Procédé de MM. Williams et Pagenstecher (1). — Le procédé recommandé par M. Williams (de Cincinnati) n'est, comme il a eu soin de le dire lui-même, que la méthode par ligature, imaginée par M. Gaillard, de Poitiers (v. 1. 1, p. 515), avec cette différence qu'avant d'appliquer les ligatures (il en met ordinairement plusieurs), il divise l'angle externe des paupières horizontalement avec un bistouri en évitant d'inciser la conjonctive. L'incision horizontale est convertie en une verticale par un aide, qui tire la peau en haut et en bas, des deux côtés de la plaie, et la peau de l'extrémité externe de l'incision est unie à la conjonctive par un point de suture.

M. Pagenstecher décrit son procédé comme il suit: «Nous fendons la commissure externe des paupières dans toute son épaisseur , dans la direction du soi-disant ligament palpébral externe. Cette plaie, qui comprend la conjonctive, a en dedans l'étendue de 4 à 6 millimètres, en dehors celle de 6 à 8. En faisant subir aux lèvres de la plaie horizontale une traction modérée, on parvient à la transformer en une plaie verticale, et il est alors bien facile de réunir les bords correspondants de cette plaie, de manière à mettre la muqueuse en rapport direct avec la peau, et de rendre ainsi impossible, par l'interposition de la conjonctive, une réunion des lèvres de la plaie.

» En procédant de cette façon, on parvient : 1° A allonger la fente

(1) Complc rendu du Congrès d'ophthalmologie de Paris. 1862, pp. 140 el 241.

palpébrale de 2 à 4 millimètres; 2° A produire un ectropion modéré occupant un espace de 2 à b millimètres; 5° Par l'interposition de la muqueuse entre les fibres du muscle orbiculaire, on diminue l'énergie de ce muscle, surtout quant à la partie interne de ce dernier.

» Il est facile de se convaincre que, de toute manière, nous combattons ainsi l'influence nuisible que la paupière malade exerçait sur le globe. Sur ces paupières, légèrement renversées en dehors, nous plaçons les ligatures, en ayant soin toutefois de les introduire en regard des points où la direction des cils est la plus vicieuse. On soulève avec une pince à béquilles la peau de la paupière, qui est devenue plus lâche, de manière à avoir, dans un pli parallèle au bord palpébral, un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré est enfoncée à la base de ce pli. Introduite par le bord orbiculaire, on la fait glisser tout près du tarse, et on la fait sortir en dehors des orifices des glandes de Méïbomius. Le fil est alors fortement serré, et on le laisse s'éliminer par la suppuration, ce qui a lieu dans l'espace de six à dix jours. Dans la plupart des cas, 2 ou 5 ligatures suffisent pour faire dévier le bord de la paupière : aussi peut-on se rendre compte d'avance de l'effet que produira chaque ligature en soutenant le pli qu'elle doit traverser.

» Voici les avantages obtenus parce procédé opératoire : 1° La pression que la paupière exerce sur le globe est diminuée par l'élargissement de la fente palpébrale et l'affaiblissement que subit la partie interne du muscle orbiculaire; 2° On remédie au frottement des cils contre la cornée; 5° Ou conserve les cils et l'on en favorise la croissanee normale. Ainsi, cette opération a même un avantage au point de vue plastique, car les cicatrices produites par les ligatures disparaissent presque complètement après quelque temps. Notre procédé, en écartant des inconvénients que d'autres manières d'opérer nous ont montrés, réunit un certain nombre d'avantages que l'expérience a bien prouvés. Comme nous avons eu l'occasion de le dire, il a été imaginé principalement pour combattre les suites de l'ophthalmie granuleuse; mais, dans les derniers temps, nous l'avons même exécuté dans des cas où la maladie n'était pas encore venue à son terme, où nous supposions une tendance à des rechutes, que devait amener l'irritation à laquelle la conjonctive bulbaire était exposée par le frottement des paupières malades. Nous avons eu la satisfaction de voir, après cette opération, les granulations céder à un traitement légèrement astringent et des plus simples. La tendance aux récidives, à une poussée nouvelle de granulations, avait disparu. »

A. Procédé de M. Snellen (1). — Dans les cas d'entropion de la

(I) Id., p. 236.

paupière supérieure qui ne sont pas très développés, Tailleur se borne à sa suture, dont il dit obtenir des résultats très avantageux. « Nous nous servons, dit-il, d'un fil muni de deux aiguilles, et nous les passons de l'intérieur à l'extérieur, à travers toute l'épaisseur de la paupière, en faisant en sorte que l'une d'elles traverse le tarse vers son bord supérieur, et que l'autre passe un peu au-dessus de ce bord. Ensuite, ces mêmes aiguilles sont conduites, en repassant par leur ouverture de sortie, le long de la face externe du tarse, entre celui-ci et la couche musculaire, pour venir sortir dans le bord ciliaire, l'une à côté de l'autre, à une dislance de deux millimètres environ. On parvient facilement à faire parcourir celte direction aux aiguilles courbes en renversant fortement la paupière. Le bord supérieur du larse se trouve ainsi entouré d'une anse, et en liant alors extérieurement le fil au bord ciliaire, ce dernier est attiré vers le haut.

Il y a deux choses à observer dans l'application de la ligature : la première, qu'on ait soin de perforer la conjonctive à un point assez élevé pour qu'il y ait entre l'endroit où elle a été traversée par l'aiguille et le bord libre de la paupière, une portion aussi étendue que possible de celte muqueuse. Et ceci s'obtient naturellement en renversant fortement la paupière. En second lieu, le fil ne doit pas venir à jour au-dessous du bord ciliaire, car la petite plaie, qui sera ensuite cicatrice, pourrait occasionner plus tard de la difformité dans la rangée ciliaire de cet endroit. Nous enlevons généralement le fil après trois jours. Il y a à veiller à ce que ce dernier soit retiré dans son intégrité. Dans un cas où, par négligence, un petit bout de fil était resté engagé dans le tarse, il se produisit une suppuration de très longue durée, qui ne fut tarie que lorsque, les trajets listuleux qui s'étaient formés étant mis à nu, le bout de fil fut découvert et extrait.

5. Dans le trichiasis partiel, où de simples cils seulement sont renversés en dedans, nous avons essayé de leur rendre leur direction normale par redressement (repositio ciliorum, remplacement). Nous y avons parfaitement réussi, au moyen d'une aiguille très fine dont le chas élait traversé par les deux bouts du fil, qui formait ainsi une anse. Cette aiguille, poussée à travers le bord palpébral, immédiatement au-dessus de l'insertion du cil dévié, doit venir sortir par le bord ciliaire normal, tandis que le cil est saisi par l'anse. Ceci s'obtient facilement à l'aide d'une pince qui, passant par l'anse, a d'abord été saisir ce cil. En attirant alors lentement le fil, le cil emprisonné se dégage et vient figurer extérieurement. Ce replacement des cils paraît, en effet, devoir être préféré de beaucoup à leur arrachement (avulsio ciliorum), parce que le cil arraché repullule ordinairement.

6. Procédé de M. de Graefe (1). — A. Paupière inférieure. — A une ligne et demie en dessous du bord antérieur de la paupière, on pratique une incision parallèle à ce dernier, et s'arrèlant, de chaque côté, à une ou deux lignes en dedans d'une ligne verticale descendant de

chacune des commissures.

Ou circonscrit ensuite, au moyen de deux incisions (fig. 15), un triangle cutané A, que Ton enlève, puis, après avoir disséqué, autant qu'il est besoin, les deux lambeaux B et C, on les unit au moyen de deux ou trois points de suture à points séparés. La plaie horizontale est abandonnée à

(Fig. 15.)

(Fig. 16.)

elle-même, sauf cependant au point où la plaie verticale vient la rejoindre. La longueur et la largeur de la perte de substance, de la seconde surtout, sont subordonnées au degré de flaccidité de la paupière; sa base doit avoir de trois à cinq lignes. Quand on veut obtenir un effet plus considérable, on peut donner au lambeau excisé la forme d'une coupe (fig. 16.) B. Paupière supérieure. — Après avoir fait l'incision indiquée ci-dessus et l'excision d'un lambeau triangulaire (fig. 17), on incise, dans la plaie, dont les bords sont soigneusement écartés, les fibres musculaires de l'orbiculaire, aussi près que possible du bord libre de la paupière, et on les refoule en haut, de manière à mettre à nu la face externe du cartilage tarse. On excise alors, au moyen d'un petit bistouri bien acéré, une portion triangulaire 0 du tarse dans toute son épaisseur, de façon que la conjonctive soit seule respectée ; puis on réunit, au moyen de trois points de suture, dont celui du milieu 6 comprend les couches superficielles du cartilage. Ce procédé procure un raccourcissement du bord supérieur du tarse, qui concourt puis-

(Fig. 17.)

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, 1864, B. X, Abth. 2, S. 223.

MALADIES Dl! SOURCIL ET DES PAUPIÈRES.

(Fig. 18.) (Empruntée à Ruete.)

samment à corriger la situation vicieuse de la paupière, surtout s'il est secondé par l'opération du blépharo-phimosis.

7. M. Arlt emploie un procédé qu'on peut appeler « par transplantalion du sol ciliaire. » Il introduit à plat un bistouri étroit et bien pointu, un peu en dehors du point lacrymal , dans l'épaisseur même du bord antérieur de la paupière supérieure, de façon à laisser en arrière les ouvertures des glandes de Méïbomius, et à avoir au-devant de lui les bulbes des cils et la peau dans laquelle ils sont logés (fig. 18). Ce bistouri , arrivé à une profondeur d'une ligne et demie environ, entre les deux plans de la paupière ainsi constitués par son passage, est poussé en avant à travers la peau et conduit jusqu'à l'angle externe, de façon à séparer du cartilage larse une étroite

bande cutanée comprenant les cils et leurs bulbes. Une seconde incision est alors pratiquée au-dessus de la première, dont elle rejoint les deux extrémités, mais en comprenant un lambeau de téguments , en forme de croissant, dont on fait l'excision : deux ou trois points de suture viennent enfin rapprocher les deux lèvres de la plaie ainsi constituée (fig. 19), et reporter d'autant en haut le sol ciliaire, préalablement détaché par la première incision.

M. de Grade (1) a modifié comme suit le procédé de M. Arlt: Il commence par faire deux incisions verticales de quatre lignes de longueur, qui, partant de la face antérieure du bord libre

(Fig. 19.) (Empruntée à Ruete.)

(I) Arcliiv fur Oplithalmologic. 1864, B. X, Ablli. 2, S. 226.

(Fig. 20.)

de la paupière, remontent, à travers la peau et le muscle orbiculaire, délimitant exactement les parties qu'il s'agit de transplanter. Il procède alors à la séparation des deux couches de la paupière, par une incision inlermarginale, et dissèque le lambeau cutané qui contient les bulbes ciliaires, à une hauteur de deux lignes. Une excision de peau ovale (fig. 20), pratiquée parallèlement au bord palpébral, est ensuite réunie par la suture, de façon à maintenir les parties dans la position voulue (1).

8. La diminution de 1 étendue de la fente des paupières qui accompagne souvent l'entropion chronique, s'appelle « phimosis palpébral » : quand elle existe, l'indication est d'agrandir la fente palpébrale vers son extrémité temporale, puis de réunir séparément les lèvres de l'incision, en les ourlant avec la conjonctive, au moyen de fines sutures (2). C'est sur ce principe qu'est fondée l'opération de MM. Williams et Pagenstecher, décrite plus haut.

Cette opération du phimosis palpébral est souvent indiquée, même quand il n'y a pas d'entropion, lorsque, par le rétrécissement de la fente des paupières, la supérieure, garnie ou non de granulations, se trouve trop hermétiquement appliquée contre la cornée, qu'elle tourmente incessamment. L'agrandissement de la fente palpébrale, en donnant plus de jeu à ces voiles, fait cesser cette pression, trop souvent désorganisatrice. Le procédé de MM. Williams et Pagenstecher réalise cette indication dans certains cas; mais, dans ceux où la conjonctive est peu mobile sur le globe, friable ou atrophiée, cette membrane se déchire facilement, soit pendant l'opération, soit après ; d'autre part, son insertion dans un angle plus reculé diminue la mobilité du globe clans le sens opposé, deux inconvénients sérieux.

C'est pour y obvier que M. Hamer (5) a proposé d'apporter à cette opéraiion une modification, nécessaire surtout dans les cas où la muqueuse du cul-de-sac est en quantité insuffisante, et dans ceux où le phimosis est accompagné de symblépharon, complication très fréquente dans le troisième stade du trachome.

Dans dépareilles conditions, en effet, où la distance entre l'angle externe des paupières et le bulbe oculaire est très petite, où, en outre, la muqueuse est peu mobile, on éprouve de la difficulté à amener au

(1) Whright. On trichiasis. (Dubl. Quart. Journ. of med. Science, 1865, Feb. n° LXXVII). Modifications de ces mêmes procédés, avec figures.

(2) Thiry. Med. Times and Gazette, I808, May 29, p. 539.

(5) Nederlandsch Archief voor Genees- en N'atuurkunde, J864, t. I, 1« liv.

dehors une porlion suffisante de conjonctive, surtout lorsque celte dernière est divisée. Il en résulte que, trop fortement tendue, elle se déchire souvent, pendant que les points de suture sont encore en place, ou se rétracte après qu'on les a enlevés; et, alors même qu'on parvient à obtenir la réunion de la muqueuse avec la peau, le tiraillement continuel auquel sont soumises ces parties, entretient un état d'irritation qui détermine la récidive du blépharophimosis, sans compter que le globe oculaire, fixé trop en dehors, est gêné dans ses mouvements.

M. Hamer, pendant son séjour à Veenhuizen, en qualité de médecin-oculiste, a eu l'occasion de constater l'inefficacité de l'opération dont il s'agit, lorsqu'elle est pratiquée dans les circonstances indiquées plus haut. Sur 188 yeux affectés de trachome au troisième degré, 22 étaient atteints de blépharo-phimosis et, parmi ces derniers, 15 avaient en outre un symblépharon. L'opération fut pratiquée sur eux suivant le procédé de Rau ; or, à l'exception d'un seul cas, tous les autres furent des insuccès. C'est pour parer à ce fâcheux état de choses que M. Hamer a cherché à conserver autant de conjonctive que possible, entre l'angle externe des paupières et le bulbe oculaire, et qu'il a imaginé, à cet effet, le procédé suivant :

On prend des ciseaux à extrémités pointues dont on fait pénétrer l'une des branches entre la peau et la conjonctive, à partir de l'angle externe de l'œil, là où a lieu la transformation de la muqueuse en peau. En fermant alors les ciseaux, on pratique, sur une longueur d'environ 8 à 10 millimètres et dans la direction de la tempe, une incision qui n'intéresse que la peau. Les paupières étant renversées, on détache alors avec les ciseaux la conjonctive en haut et en bas sur une longueur d'environ 8 à 9 millimètres , à partir du petit angle de l'œil, le long du bord ciliaire postérieur de chaque paupière. La conjonctive est ensuite saisie avec des pinces, à l'angle externe de l'œil, resté intact, et la portion qui revêt la région la plus externe des paupières disséquée, sur toute son étendue, dans la direction du bulbe oculaire; on obtient ainsi un lambeau triangulaire de conjonctive. On donne alors, avec un bistouri, à la plaie pratiquée dans l'angle externe, une profondeur telle que les bords de l'incision soient suffisamment entr'ouverls. Dans cette partie de l'opération, le muscle orbiculaire est divisé; il n'est pas rare non plus que les artères palpébrales externes, la supérieure et l'inférieure, soient blessées et qu'il faille recourir à leur torsion pour arrêter l'hémorrhagie. Enfin, le lambeau triangulaire de la conjonctive est facilement amené au dehors, grâce à ses dimensions, et fixé, à l'aide de trois points de suture, dans le petit angle palpébral, agrandi comme il a été dit. Pour prévenir toute déchirure, il faut avoir soin de ne pas placer les points de suture trop près du bord du lambeau conjonclival.