DÉFAUT DE CORRESPONDANCE DANS L'ACTION DES MUSCLES DES YEUX. (P

§ I. Diplopie.

Un objet n'est vu simple qu'autant que les axes des deux yeux sont dirigés sur lui. Toute déviation de l'un ou l'autre de ces axes (celle occasionnée par la pression d'un doigt, par exemple) amène nécessairement la diplopie, parce que les rayons lumineux émanés de l'objet qu'on regarde ne lombent pas sur des points identiques des rétines. Les images doubles sont homonymes ou croisées. Dans le premier cas, l'image qui se trouve à la droite du sujet appartient à son œil droit et vice versa; dans le second, c'est le contraire.

La diplopie est parfois très prononcée; dans d'autres cas, elle l'est si peu que les doubles images ne sont pas séparées, mais empiètent l'une sur l'autre, de façon à faire paraître l'objet comme entouré d'un halo. Toujours, et quelque faible qu'il soit, le dérangement du mécanisme par lequel s'effectuent les mouvements de coordination des yeux, donne naissance à une grande gêne qui empoisonne la vie de ceux qui ont à la subir. Il est inutile de dire que la diplopie binoculaire disparait quand on ferme l'un des yeux.

§ II. Monoblepsie.

Obs. 91 (1). — Un monsieur ayant été, en chassant, jelé à bas de son cheval, fut atteint de ce que les médecins, appelés à lui donner des soins, considérèrent comme une commotion cérébrale. A la suile d'un traitement actif, tous les symptômes disparurent, à l'exception de la diplopie. Pour combattre celle-ci, on appliqua de nombreux vésicatoires sur la tempe droite, mais sans succès. Un jour qu'il était un peu surexcité et à cheval, il fut pris d'une abondante transpiration principalement de la moitié droite de la tête et de la face. La diplopie disparut brusquement.

Obs. 92 (2). — Un monsieur, qui avait habité Cuba pendant vingt ans, vint me con-

(1) Mackekzie. Observation inédite.

(2) ld.

suller, parce que, lorsqu'il regardait autour de lui, il apercevait un double horizon. Quand il regardait un livre placé plus bas que ses yeux, les caractères devenaient tellement confus qu'il ne pouvait lire ; quand le livre était disposé de façon à lui permettre de lever les yeux, il lisait parfaitement. Je ne parvins pas à découvrir aucune paralysie des muscles de l'œil. Élaient-ce les obliques qui étaient le siège de l'affection ?

SECTION IV

Les affections paralytiques des muscles de l'œil ont fait, dans ces dernières années, l'objet d'études sérieuses et donné naissance à des travaux des plus intéressants (1), que nous aurons à résumer dans les pages qui vont suivre.

',' I. Symptômes des paralysies musculaires en général.

1° Strabisme. — Quand un œil vient à être atteint de paralysie musculaire, complète ou incomplète, il en résulte toujours un degré plus ou moins élevé de strabisme en dehors, en dedans, en haut ou en bas, qui, à moins que ce degré ne soit très élevé, ue se manifeste que dans certaines positions du regard. Ainsi, si un objet placé sur la ligne médiane fixe l'attention d'un malade atteint de paralysie d'un droit interne ou externe, et qu'on l'éloigné successivement de l'un ou de l'autre côté de cette ligne médiane, il arrive un moment où l'un des yeux, celui qui est le siège de la paralysie, refuse de le suivre dans la direction du muscle affaibli, tandis que l'autre œil continue à rester fixé sur lui : il en résulte une déviation plus ou moins prononcée, un véritable strabisme; le malade louche. Si l'on reporte alors l'objet dans l'autre direction, le strabisme cesse, parce que le muscle, dont l'innervation est en défaut, n'est plus sollicité à entrer en action.

2° Déviation secondaire ou en retour. — En même temps que le muscle paralysé fait d'énergiques efforts pour dépasser les limites de son champ d'action, une même somme d'influx nerveux est envoyée, dans le même sens, à l'œil sain, en vertu de la loi des mouvements associés : or, celui-ci étant intact, subira un mouvement plus étendu que l'œil malade; par conséquent, la déviation qui lui sera due, excédera celle parcourue par l'autre. En d'autres termes, si la mobilité

(1) Les publications dont nous parlons sont les suivantes : De Giuf.fe. Leçons sur le slrnbisme et les opérations qu'il rédame. Archiv fur Oplilli. 18IJ7, B. III, Abth. I, S. 177-386. Traduilcs par le docteur Van Biervliet, dans Ami. d'Ocul., 1862, t. XLV, XLY1 cl XLVI1. — Soelberg Well's. Mémoire sur les affections paralytiques des muscles de l'œil (Opbl. Ilosp. Rep 18j(.)-ti0, Vol. Il, pp. U, 153, 192, 28i,et 1860-61, Vol. III, p. 21. Traduit par le docteur A. Teslelin, dans Annales d'Oculi.-tique, 1862, t. XLV111. — Gihaud-Teilo!*. Leçons sur le strabisme cl la diplopic. Paris, 1865.

PARALYSIE DES MUSCLES DE l'ûEIL. 181

est diminuée d'un côté, la déviation secondaire ou en retour est plus grande dans l'autre, contrairement à ce qui s'observe dans le strabisme. Ainsi, mesure-t-on la déviation d'un œil fixé, à son maximum d'action, sur un objet donné, c'est-à-dire sa déviation primitive, puis, vient-on à couvrir l'œil sain, de façon, cependant, à pouvoir continuer à en suivre les mouvements, on reconnaîtra que la migration accomplie par celui-ci est manifestement plus étendue que le champ de la déviation primitive. Dans le strabisme, on le verra plus loin, la déviation en retour est sensiblement égale à la déviation primitive, signe important de diagnostic entre les paralysies musculaires et le strabisme proprement dit.

5° Diplopie. — Le symptôme le plus propre à différencier ces deux affections, c'est la vue double des objets ou diplopie, phénomène subjectif qui persiste autant que la maladie. C'est la diplopie qui indique si celle-ci diminue, reste slalionnaire ou progresse ; c'est, en un mot, l'expression symplomatique principale de l'affection que nous étudions.

Nous verrons, en parlant du strabisme intermittent, que la cause immédiate ou prochaine en est la production d'images doubles, due à l'insuffisance des muscles droits internes dans le strabisme divergent, et des droits externes dans le strabisme convergent. Mais l'horreur pour les images doubles fait que le système musculaire se débarrasse spontanément de ce trouble. Dans la paralysie, il n'en est pas ainsi : les images doubles se maintiennent. Pourquoi celte différence? M. Giraud-Teulon l'explique ainsi (1) : « Dans les cas où il y a simplement insuffisance, les muscles intacts, en synergie régulière sur une convergence donnée, se meuvent en partie liée, portant leur diplopie avec eux dans tous les sens, mais cette diplopie s'efface bientôt si le sujet, faisant abstraction, par la pensée, de l'une des images, concentre son attention sur la plus nette, exagère en un mot son strabisme, afin de se réduire à la vision monoculaire. — Dans la paralysie, au contraire, la diplopie qui apparaît, à partir d'un mètre en ligne droite devant le sujet, par exemple, ou si l'on porte l'objet visé ou l'attention sur la gauche, disparaît si on les porte sur la droite et vice versa Les muscles de l'un et de l'autre œil ne sont pas unis en synergie fixe : à l'état de strabisme convergent relatif, pour la partie gauche du champ de vision, ils recouvrent leur synergie régulière pour la moitié droite. Or, pour celle-ci, le principe de la vision unique par l'accord des axes polaires, jouit de toute son énergie; et si, pour la vision à gauche, le mécanisme décrit plus haut avait par hasard commencé à s'accomplir, il a suffi d'un moment d'attention sur la droite pour détruire le chemin fait et remettre les choses en leur état. Si la vision

(1) Leçons sur le strabisme, p. 143.

ni.

monoculaire a pu être réalisée un instant, l'instant suivant voit renaître et se constituer la vision binoculaire, une. La diplopie, dans ces circonstances, serait donc à chaque instant effacée et reproduite avec tous les mouvements de la tête et de l'attention ; en outre, la distance des images doubles varierait à chaque instant. Le seul moyen qu'ait le sujet de s'affranchir de ces troubles consiste dans ces inclinaisons forcées et vicieuses de la tête, au moyen desquelles il oppose à l'espace ouvert devant lui le côté de son champ visuel commun, pour lequel l'intégrité musculaire est conservée. En deux mots, lors de l'insuffisance, la vision uni-oculaire peut s'établir et s'utiliser ; dans la paralysie, cela n'a pas lieu, et la vision binoculaire et même simple peut à chaque instant se reconstituer, à moins que la paralysie ou le strabisme secondaire qui la suit n'exagèrent graduellement la discordance musculaire, n'éloignent assez l'image fausse, ne la portent assez loin, sur la région périphérique du champ visuel, pour en annuler la mauvaise influence. »

La diplopie binoculaire persistante, mais limitée à certaine direction du regard, est donc le signe pathognomonique de la paralysie des muscles de l'œil.

4° On peut poser comme règle que, quand les muscles extrinsèques de l'œil sontparalysés,ilenestdemêmedela pupilleetdumuscleciliaire. Parfois cependant il n'en est pas ainsi, mais dans ces cas la cause ne siège ni dans le tronc du nerf, ni près de son implantation au pédoncule. Quand il y a paralysie de la 5e paire et hémiplégie du même côlé, il doit exister deux altérations distinctes (Brown-Séquard). Quand celte paralysie de' la 3e paire est la suite de l'altération d'un pédoncule du cerveau, c'est du côté opposé que siège la paralysie des membres. La paralysie de la 3e paire est parfois le précurseur d'une hémiplégie, mais coïncide rarement avec elle.

5° Quand les deux yeux sont ouverts ou que l'œil malade l'est seul, le sujet ne peut marcher vite ni avec assurance ; il trébuche et a le vertige, parce qu'il ne peut pas juger avec exactitude de la distance à laquelle il se trouve du sol et quelle est l'inclinaison de celui-ci. Le malade voit les objets doubles, et ce phénomène est plus marqué tantôt pour ceux qui sont le plus éloignés, tantôt pour ceux qui le sont le moins. Quand la cause de la diplopie est cérébrale, les images sont très difficiles à fusionner (1).

(1) Voyez : Paralysie île la 3e paire à gauche, du bras et de la jambe à droite; altération du pédoncule gauche du cerveau, par Goodfellow (Med. Times and Gaz. 1865, May 10, p. 5G0). — Paralysie de la 3e paire droite et paralysie générale, surtout du côté gauche; cancer du pédoncule cérébral droit cl du lobe droit du cervelet, par Giai. (Ibid., p. 561). — Paralysie récente du droit externe, guérie par l'extraction de l'os nécrosé à la suite d'un panaris (paralysie réflexe), (Med. Times and Gaz. 1859. Jan. 29, p. 111). — Paralysie du droit externe après un coup sur la lace, par IIotciiijison (Opht. Hosp. Rep. 1864, Vol. IV, p. 125).— Paralysie névrolytiquc du droit externe, guérie par la strychnine a l'intérieur, par Handfield Jones (Med.

§ II. Symptômes des paralysies musculaires en particulier.

1. Paralysie du muscle droit externe. — Elle est caractérisée par la paresse ou la cessation des mouvements de l'œil en dehors, due à la paralysie du nerf de la 61' paire, ou oculo-moleur externe. Si l'on suppose que c'est l'œil gauche qui est malade, on constatera les symptômes suivants : a) Les mouvements de l'œil gauche vers la gauche sont diminués ou suspendus. 6) Le strabisme convergent apparaît dès que l'objet est porté dans le champ gauche de la vision, augmentant à mesure qu'il est porté davantage sur la gauche, se produisant aussi toutes les fois qu'on éloigne de l'individu le point de mire qu'on lui présente, c) L'angle de la déviation en retour est plus grand que celui de la déviation primitive, d) La diplopie est homonyme et i'écartement des images croît avec le mouvement de l'objet. Les images se confondent sur la ligne médiane, à moins que la paralysie ne soit absolue et qu'on n'éloigne du sujet l'objet visé. Dans les cas ordinaires, où la paralysie n'est pas complète, les doubles images apparaissent plus ou moins vile, pendant le transport de l'objet en dehors et à gauche, e) Les mouvements des yeux étant associés dans les plans cardinaux, il n'y a aucun mouvement d'inclinaison des images ; mais si l'on portel'objet en haut et à gauche, les doubles images sont inclinées l'unesur l'autre, les pieds rapprochés ; si à gauche et en bas, elles sont écartées par les pieds et convergentes par en haut. /"). Le malade tourne la tète vers la gauche, c'est-à-dire du côté du muscle paralysé, afin de porter en face de son axe de figure la moitié droite ou commune de son champ de vision, g) L'application de prismes à sommets dirigés du côté opposé à la paralysie, c'est-à-dire, vers la droite, sont d'un grand secours, en déviant sur la droite les rayons qui viennent frapper les yeux.

Cette affection peut reconnaître diverses causes, telles que le rhumatisme, les lésions traumatiques (1), etc. Mais, selon M. de Graefe, la syphilis y entre pour un tiers au moins, sans qu'on puisse, le plus souvent, dire où siège la lésion; il faut se contenter de savoir que le malade a eu la syphilis, et sans se préoccuper s'il y a périostite ou périostose, soit de la base du crâne, soit ailleurs, appliquer le traitement antisyphilitique, qui amène souvent une guérison assez prompte (2). Il faut que la médication de l'affection constitutionnelle soit continuée longtemps après la disparition des symptômes, si l'on

Times and Gaz. 1865, Jan. 17, p. 64) .— Paralysie de l'oblique supérieur, par Withosen (Dublin Med. Pres=. 1860, Jan. 18 ,p. 68). — Fano. Mémoire sur la paralysie du muscle grand oblique (Annales d'Oculistique 1862, t. XLVII, p. 5).

(1) Cas de paralysie traumalique de la 6e paire, opéré par Lawrence (Brit. med. Journ. 1859, July 9, p. S58.). Ce cas parait avoir été compliqué; le droit interne induré avait contracté des adhérences anormales. Un peu d'amélioration.

(2) Yirchow's Archiv fur Palhol. Anatom. B. XV.

ne veut les voir se reproduire. La pommade vératrinée (de \ à & gr. et plus par gros d'axonge), la strychnine à l'intérieur ou par la méthode endermique, sont également avantageuses.

0^5. 93 (1). — J'ai été consulté, le 9 juin 1860, par un homme qui avait reçu un violent coup de levier à la racine du nez; il avait éprouvé un étourdissement suivi de vertiges, léthargie et diplopie. Je trouvai l'adducteur du côté droit ainsi que l'adducteur et l'abducteur gauches paralysés. Ses yeux se portaient facilement en haut et en bas. La vision était confuse; mais, après quelque temps de repos, il put lire les caractères ordinaires. Les pupilles, de dimension normale, n'étaient pas très mobiles.

Obs. 94. — Chez un monsieur, par qui je fus consulté, la paralysie de l'abducteur droit produisait un plosis apparent de l'œil gauche; mais cela résultait de l'habitude qu'il avait contractée de fermer l'œil gauche pour se soustraire à la diplopie et pouvoir continuer de se livrer à ses occupations de légiste.

Obs. 95. — Mrs B. fut précipitée de son cheval, qui la frappa d'un de ses pieds de derrière sur le sourcil gauche. Il ne survint aucun effet apparent pendant plusieurs années ; mais après son mariage et après qu'elle eut été plusieurs fois mère, il lui survint un plosis et une paralysie des autres muscles animés par la 3e paire, avec de l'engourdissement autour du sourcil et des douleurs névralgiques intenses. Cet étal persista pendant des années, et ne fut que peu modifié par le traitement. 11 se termina par une mydriase et une paralysie des droits supérieur et inférieur. Celte dame peut mouvoir latéralement son œil dans une grande étendue, mais elle ne peut le mouvoir ni en haut ni en bas. Elle peut lire à l'aide d'un diaphragme.

Obs. 96 (2). — Un syphilitique était affecté de paralysie de la 3e paire. Après cinq mois de traitement, tous les symptômes disparurent; mais quinze jours après qu'on l'eut discontinué, il survint des symptômes cérébraux qui se terminèrent par la mort. A l'autopsie, on découvrit au niveau de la selle turcique un tubercule syphilitique du volume d'un œuf de poule.

2. Paralysie du muscle droit interne (gauche). — a) Diminution de la mobilité en dedans; prédominance manifeste de l'abducteur.

b) Strabisme divergent apparent dès qu'on porte l'objet à droite; ce strabisme augmente avec le mouvement de l'objet dans ce sens.

c) Angle de déviation en retour plus grand que l'angle de déviation primitive, d) Diplopie croisée, traduisant subjectivement le degré du strabisme divergent; la distance des images croît à mesure qu'on porte l'objet sur la droite du sujet, du côté du muscle paralysé, e) Aucune inclinaison des images ne s'observe quand l'objet est transporté dans le plan horizontal; mais si l'on veut porter le regard en haut et en dedans, ou en bas et en dedans, les images doubles divergent par en haut et convergent par en bas dans le premier cas, convergent par en haut et divergent par en bas dans le second, f) Le malade porte la face vers la région droite de l'espace, c'est-à-dire du côté du muscle paralysé, g) L'angle des prismes déviateurs doit être tourné du côté externe à gauche, ou la base en dedans, tandis que celte même

(1) Mackenzie. Obs. 93, 94 et 95 inédites.

(2) Cilé par l'Edinburgh Med. Journ. 1863, p. 655, comme extrait de l'ouvrage de Zambaco: Des affections nerveuses syphilitiques.

base doit être tournée en dehors pour le prisme opposé à l'œil sain. De cette façon, les rayons sont déviés dans le sens utile et une inclinaison vicieuse de la tête évitée.

Caractères différentiels.