Tènotomie

i. "RÈGLES A SUIVRE DANS SON APPLICATION.

1. La tènotomie oculaire doit avoir pour objet de remédier à la brièveté d'un muscle en en reportant plus ou moins en arrière l'insertion tendineuse antérieure; ce recul a évidemment le même résultat qu'aurait l'allongement de ce muscle, c'est-à-dire une diminution dans la puissance ou plutôt dans l'étendue des mouvements auxquels il est préposé, tout en conservant toute sa longueur. Ce résultat s'obtient en sectionnant le tendon du muscle le plus près possible de son insertion à la sclérotique.

2. Quand cette section est faite très près de l'insertion à la sclérotique, comme il convient qu'elle le soit, le muscle subit en arrière un retrait modéré, et contracte de nouvelles insertions avec la sclérotique à une distance de la cornée, qui doit être mesurée sur l'étendue de la correction à ohlenir. Ce retrait est trop considérable si on laisse en avant un tronçon tendineux : le muscle en est raccourci, au lieu d'allongé qu'il doit être; d'autre part, la section pratiquée très en arrière, atteint les brides cellulcuses de la capsule de Tenon, dont la destruction ferait perdre aux muscles toute leur action sur le bulbe par le retrait exagéré qui en serait la conséquence.

3. L'insertion nouvelle se fera, toutes choses égales d'ailleurs, sur un point d'autant plus reculé que l'on aura séparé davantage le muscle

de ses adhérences cellulaires avec la sclérotique, transformée ainsi en une surface avivée, propre à recevoir des insertions avec les parlies présentées à son contact, et que l'on aura incisé plus largement la capsule de Tenon.

4. Quand l'incision, bien que faite en avant des brides cclluleuses, l'a été trop loin de l'insertion scléroticale, le tendon se relire, sous l'influence de la lame celluleuse qui épaissit la gaine du muscle; ce qui peut, dans beaucoup de cas, empêcher la formation d'une insertion nouvelle.

o. Le premier effet de recul d'une insertion tendineuse est d'augmenter la mobilité première, d'une étendue circonlerenlielle égale à l'arc qui mesure ce déplacement, mobilité qui profite aussi au côté opposé, puisque la longueur du muscle déplacé est restée la même, abstraction faite du petit bout du tendon sacrifié. Lors donc qu'on aura à remédier à une déviation donnée, le recul de l'insertion devra être proportionné à l'étendue exacte de la déviation (dosage de la ténolomie).

6. Pour utiliser cette donnée, il faul donc pouvoir : 1° mesurer exactement la déviation; 2° mesurer de même l'étendue du recul, et l'effectuer par des procédés opératoires réglés en conséquence.

7. Pour mesurer l'étendue de la déviation, M. de Graefe indique le procédé suivant : On fait regarder fixement par le sujet un objet présenté sur la ligne médiane, à la dislance correspondant à la position moyenne entre la convergence et le parallélisme (6 à 8 pouces). La cornée se trouve ainsi à peu près au milieu de la fente palpébrale. On marque alors, sur le bord de la paupière inférieure de cet œil, le point correspondant au centre de la cornée, et qui, probablement, est effleuré par le bord de cette membrane; puis on cherche, par la mensuration, le point qui y correspond clans l'œil strabique. En même temps on détermine sur ce dernier le point de la paupière inférieure qui correspond au centre de la cornée. La dislance entre ces deux derniers points donne la valeur de la déviation. M. Ed. Meyer a fait construire, pour faciliter la mesure de ces déviations et la rendre d'une précision mathématique, un petit instrument qu'il appelle slrabomètre,el qui peut être utile, surtout aux commençants (1). M. Laurence a eu la même idée (2). Nous suppléons parfaitement à ces instruments en procédant ainsi : Nous prenons une carte de visite, dont nous retranchons une bande longitudinale, de façon à n'y laisser que la largeur exacte de l'écarlemenl des paupières, d'un angle à l'autre, et nous évidons l'un des petits côtés de ce rectangle de telle

(i) Ed. Meter. Du strabisme, et spécialement des conditions de succès de laslrabolomic. Paris, 1863. (Ann. d'Ocul. 1865, t. L. p. 529.)

(2) Z. Laurence. Ophthalmic Review, Londres^ 1864, t. 1", p. 127.

manière qu'appliqué contre le bord de la paupière inférieure, il en suive exactement le contour. Cette application faite à l'œil sain, on marque sur la carte le centre de la cornée, au moyen d'un trait qu'on remplace ensuite par une entaille, puis on transporte la carte, retournée pour plus d'exactitude, à l'autre œil, et l'on y marque également le centre cornéen. La dislance entre les deux marques indique l'étendue de la déviation.

8. Nous avons dit (6) qu'il faut donner au recul de l'insertion une étendue proportionnée à l'étendue exacte de la déviation. Ce déplacement doit être un peu moindre que la déviation primitive. Cela résulte de ce que, quand la strabotomie a été accomplie, le droit externe (on suppose que c'est l'interne qui a été coupé), lors des mouvements associés, reçoit, par le fait de l'habitude, une impulsion nerveuse plus forte, et l'arc parcouru est ainsi supérieur à ce qu'il devrait être d'après le déplacement de l'objet visé. II suit de là que, si l'on déplace le muscle sectionné d'une quantité égale à la déviation , mesurée d'abord, on met le muscle coupé dans une situation d'insuffisance relative.

9. Le dosage de la ténotomie est fondé sur les règles qui suivent et qu'une observation prolongée a permis à M. de Graefe d'établir (1) :

1° La section simple du tendon, ras son insertion, comme dans l'opération de M. Critchett (Voir t. Ier, p. 548), donne un effet moyen de 1 1/2 à 2 lignes.

2° Veut-on procurer un effet de 2 lignes à 2 lignes 1/2, il faut ouvrir plus largement le tissu cellulaire, découvrir complètement le tendon du muscle et passer sous lui un crochet plus gros.

3° Veut-on augmenter encore l'effet, il faut inciser la conjonctive transversalement et faire regarder du côté opposé quelques heures après l'opération. Dans le strabisme divergent, ce moyen est de rigueur, parce que les effets sont moins prononcés. Chez les enfants, les muscles coupés se déplacent ordinairement d'une quantité plus grande que chez les adultes. Le simple recul de l'insertion musculaire équivaut à 2 lignes 1/2 ou 3 lignes.

i° De 4 à 6 lignes, il faut opérer successivement à plusieurs reprises ; on sectionne, la deuxième fois, l'insertion nouvelle et les brides cellulcuses, quelques semaines ou quelques mois après la première opération. L'effet est difficile à calculer; il est généralement beaucoup plus grand qu'on ne pourrait le supposer à priori. Cette méthode est très délicate à mettre en pratique.

5° On peut obtenir un déplacement de plus de 3 lignes par une seule opération, en incisant largement la capsule au-dessous et audessus du muscle et en coupant, à coup de ciseaux, les adhérences pa-

(t) Gir.ud-Teulo.>. Leçons sur le strabisme, p. 111.

rallèlement au muscle. Mais, dans ce cas-ci, le vrai moyen réside dans une deuxième opération pratiquée à l'œil sain.

6° Au delà de 5 lignes, il faut agir sur l'œil sain en même temps que sur l'œil strabique.

7° A moins de déviations de 5 à 6 lignes, il ne faut jamais recourir à un deuxième déplacement sur un œil: il faut opérer l'œil sain. II faut le faire encore quand la déviation secondaire n'a pas disparu d'elle-même au bout de quelques mois.

8° Il ne faut jamais opérer les deux yeux à la fois, afin de se réserver le moyen de bien juger du premier résultat.

10. Lorsqu'on aura le temps de préparer son malade, et quel'acuïlé et la portée de sa vue permettront d'espérer le retour de la vision binoculaire, il sera sage de lui prescrire, pendant quelques semaines, et préalablement à l'opération, l'exercice isolé de l'œil strabique.

H. Quand il s'agit de la section du droit externe, les régies sont bien moins précises. Les déviations de peu d'étendue réclament une ténotomie incomplète, pratiquée sur un seul muscle; celles d'une étendue moyenne exigent la section partielle des deux muscles : il ne faut faire la section complète que dans les cas très graves.

12. Après toute opération par laquelle on cherche à obtenir un effet moyen, la diminution de la mobilité doit être environ de 2 lignes 1/2 sur l'état antérieur, de 1 1/2 eu égard à l'œil sain. Quand cet effet n'est pas obtenu, c'est que quelques fibres ont été négligées ; il faut alors réintroduire le crochet et inciser ces fibres.

15, Quand la mobilité a diminué de plus qu'il ne faut, c'est que la capsule de Tenon a été trop largement incisée, ou qu'elle a été détachée dans une trop grande étendue de la sclérotique. On doit alors restreindre l'effet par une suture, même quand la position médiane parait tout à fait satisfaisante.

14. La chloroformisation gène beaucoup quand il faut apprécier l'effet immédiat de l'opération. Aussi longtemps que l'anesthésie existe, elle diminue le degré de convergence qui pourrait rester et augmente même la divergence; il faut donc attendre un parfait réveil pour juger du résultat.

\d. Avant la section, il arrive fréquemment que le strabisme cède quand le sujet vient à être chloroformé, et que l'œil dévié reprend sa position centrale, circonstance qu'on considère comme d'un favorable pronostic pour l'opération : un strabisme interne devient externe et vice versa.

16. Si le muscle est divisé trop en arrière, au delà de son passage à travers la capsule oculaire, le tissu graisseux de l'orbite peut venir faire hernie à travers l'incision; il faut l'y laisser, parce que, si on l'enlève, une autre portion vient le remplacer (1).

(I) Bader. Ophlh. Hosp. Rep. 1857-39, Vol. I, p. 253.

212 MALADIES DES MUSCLES DE l'oEIL.

î. CONDUITE A TEPflU APRÈS LA TÉNOTOMIB.

\ . L'effet d'une seclion peut être resté en deçà du but à atteindre ou l'avoir dépassé; la cicatrisation faite, il restera un certain degré de raccourcissement, ou celui-ci aura été remplacé par une insuffisance. Dans ces cas, ou l'œil a gagné assez pour permettre la vision binoculaire, ou bien la vision est restée monoculaire comme auparavant : alors la convergence de l'œil sain n'enlraîne pas sympathiquement la convergence de l'œil opéré, et pour la vision de près, les yeux semblent affectés de strabisme divergent. C'est pourquoi M. de Graefe a conseillé de choisir la position moyenne des axes, d'établir l'harmonie musculaire sur une convergence mutuelle de 6 à 8 pouces de distance, afin que le résultat final, dans l'occurrence, soit plutôt une légère convergence, beaucoup moins désagréable qu'une divergence relative. Lors donc qu'on ne peut plus compter sur le relour de la vision binoculaire, il faut chercher à établir le rapport des axes sur une position moyenne de 6 pouces, et s'attendre à une légère convergence apparente, lors de la vision à distance: c'est l'effet exclusivement cosmétique. — Dans la première éventualité, si au bout d'un certain temps pendant lequel il y a eu de la diplopie, celle-ci disparaît de jour en jour et est remplacée par le retour de la vision binoculaire dans toute l'élendue du champ de l'accommodation, on peut considérer le résultat comme fixe et désormais fondé.

2. Si l'opération a été conduite de telle façon qu'on ait lieu d'en attendre l'effet désiré, la meilleure règle à suivre, après elle, est de condamner les deux yeux au repos, dans l'obscurité, pendant deux ou trois jours : on sera sûr ainsi d'avoir un résultat tel qu'on a voulu l'amener. Il faut se garder de tenir les yeux fermés, car, dans cette situation, il se produit une déviation en haut et en dedans, dont le maintien irait à l'encontre du but à atteindre. Il ne faudra faire suivre l'opération d'une gymnastique déterminée, que dans les cas où l'on aurait quelque sujet de redouter que l'opération n'est pas appelée à produire tous ses effets. Pour maintenir l'œil clans la position où l'on veut que la greffe du muscle sectionné s'opère, M. Bovvman traverse la conjonctive, contre le bord de la cornée, d'un fil extrêmement fin, qu'il fait passer ensuite, de dedans en dehors, jusque sur la face cuianée de l'angle externe où il le fixe au moyen d'un emplâtre adhésif (1). Cette précaution n'est pas nécessaire, en général, quand on n'a opéré qu'un œil, puisqu'on peut prescrire au sujet de regarder dans le sens opposé à la direction corrigée; mais quand on a fait la seclion des deux muscles internes, par exemple, celte gymnastique n'est pas possible, car on ne peut regarder en dehors, des

(1) Med. Times and Gaz. 1857, Aug. 2, p. 710

deux yeux à la fois. Nous avons vu, dans ces cas, M. Snellen, d'Utrecht. accrocher les globes là où il voulait les avoir, par le procédé suivant : Une fine aiguille courbe, armée d'un fil de soie très mince, est introduite, de haut en bas, à travers un pli transversal de la conjonctive fait très près de la cornée, du côté opposé, bien entendu, à celui où l'opération a été faite. Ce même fil est ensuite passé de la même façon à travers un autre pli, fait le plus près possible, soit de la caroncule, soit de l'angle externe, selon qu'on veut remédier à un strabisme divergent ou convergent; ce fil fait ainsi sur le globe une diagonale, reliant le point de sortie de la première ponction avec le point d'entrée de la seconde: il ne reste plus alors qu'à lier, en les serrant modérément, les deux bouts de ce fil, et l'opération est terminée (1).

3. Quand la greffe est faite, mais pourtant assez molle encore pour permettre l'espoir de l'étendre, au besoin, par l'exercice binoculaire, il faut s'assurer du degré du balancement, lequel varie, on le sait, pour le myope, l'emmétrope ou l'hypermétrope, et se conduire en raison de ce qu'on aura constaté à cet égard. Chez le myope, on ne craindra pas un léger degré de convergence apparente lors de la vision au loin, et l'on aura soin de constater que la vision des objets très rapprochés ne produit pas d'images doubles croisées. Chez l'hypermétrope, ce sera le contraire, et c'est de la limite éloignée qu'il faudra se préoccuper; mais rarement, dans un strabisme confirmé, la vue est assez conservée dans l'œil dévié pour permettre la vue des objets distants (Giraud-Teulon.)

4. Deux effets secondaires de la strabotomie peuvent nécessiter l'attention du chirurgien : l'enfoncement de la caroncule et la saillie du globe oculaire. Pour remédier au premier de ces états, il faut inciser la conjonctive au point où se pratique la ténotomie, mais plus largement, puis détruire les adhérences secondaires de la conjonctive avec le bulbe et avec la face extérieure du muscle, et ramener ensuite les parties en avant par un point de suture. Quant à la saillie plus forte du globe après l'opération , M. de Graefe, qui l'attribue à l'agrandissement de la fente palpébrale, conseille d'y remédier en ramenant à la même longueur les deux fentes palpébrales, en faisant la suture des deux paupières à leur angle externe, dans la mesure qu'on a jugée nécessaire, du côté où l'étendue est en excès. Pour cela, il enlève le bord ciliaire des deux paupières dans la longueur d'une ligne à une ligne et demie, à partir de l'angle externe, puis il réunit au moyen d'uue seule aiguille.

5. Lorsqu'un strabisme convergent très prononcé, par exemple, a été réduit à la moitié au moyen d'une opération pratiquée sur l'œil

(1) Annales d'Oculistique, 1865, t. L, p. 329.

qui était habituellement dévié, et qu'on engage le patient à regarder de cet œil un objet placé à une certaine distance, le rayon visuel décrit d'abord très rapidement un arc de cercle qui dépasse l'objet; puis il rélrograde et prend la direction convenable. Tous ces mouvements se font avec la plus grande rapidité. M. Alfred de Graefe (1) trouve l'explication de ce phénomène dans la nécessité, pour le muscle raccourci, de déployer plus de force qu'il n'en aurait fallu, à l'état normal, pour mouvoir le globe oculaire, aussi longtemps que l'on n'a pas remédié au strabisme par une opération. Immédiatement après celle ci, bien que l'équilibre soit rétabli, le muscle habitué à une énergie plus grande fait dévier l'œil de son côté, et celui-ci est ramené à la position convenable par l'influence régulatrice de l'acte de la vision. Ces mouvements oscillatoires finissent toujours par disparaître au bout d'un certain temps ; ils ne se manifestent pas si l'œil opéré n'a pas conservé une certaine puissance visuelle.

6. Dans les cas d'insuffisance musculaire, à la suite d'une ténolomie malheureuse des muscles droits internes, une ténolomie nouvelle peut rendre à l'œil la mobilité qu'il avait perdue. L'avantage s'obtient par le déplacement en avant de l'attache tendineuse du muscle allongé. M. Knapp en a présenté au Congrès d'ophlhalmologie de Heidelberg, de 1862, deux cas qu'il a opérés par le procédé de M. Critchett (2), et dont voici la relation :

Obs. 97 (3). — Il s'agit d'une demoiselle qui a subi, encore enfant, l'opération du strabisme, d'après le procédé de Dieffenbach. Un exoplillialmos compliqué de déviation très forte du globe oculaire en dehors, avec neutralisation complète du muscle droit interne, a été la suite de cette opération; pendant la plus forte adduction, le bord interne delà cornée ne dépassait guère le milieu de la fente palpébrale. Après avoir pratiqué une section verticale de 4'" à 5'", éloignée de 3'" du bord cornéen, je me mis à séparer la conjonctive de la sclérotique, en avant jusqu'au bord de la cornée, en arrière jusqu'à l'équateur du globe, en comprenant dans ce dernier lambeau le tendon du muscle rétracté. Cinq sutures furent appliquées en traversant le lambeau postérieur, en regard du repli semi-lunaire, le lambeau antérieur tout près de la cornée; avant de réunir les sutures, je crus bon d'enlever une portion des lèvres de chaque lambeau. En serrant alors plus ou moins fortement le nœud de chaque suture, je pus ramener le globe oculaire en dedans et en arrière autant que je le désirais. Immédiatement après l'opération, l'œil présentait une convergence de 2mm, et le bord cornéen pouvait être conduit jusqu'à la caroncule lacrymale. Le pansement consista en un bandage simple avec de la charpie. Il n'y eut ni douleur, ni symptômes inflammatoires. Le lendemain, l'aspect de la plaie était très satisfaisant; la réunion était parfaite, la convergence avait entièrement disparu. Craignant cependant quel'aelion du muscle droit externe ne séparât les lèvres de la plaie et ne changeât en divergence le parallélisme actuel des lignes visuelles, je fis la section de ce muscle : une convergence de 3mm en résulta. Deux jours après, les fils furent enlevés : l'union de la plaie était consolidée. Pour remédier à la convergence de 3mm qui ne manifestait nulle tendance à diminuer, je pratiquai, trois mois après, la ténolomie limitée du muscle droit interne de l'autre œil. La mobilité et la situation des deux yeux sont tellement bien rétablies, toute gêne et toute difformité ont si complètement dis-

(1) Arcliiv fur Ophth. 1859, B. V, Abth. 1, S. 211-211).

(2) Voir la description de ce procédé, t. I, p. 565.

(3j Compte rendu du Congrès de Heidclberg, de 186Ô. Annales d'Oculist., 1864, t. 1.1, p. 26.

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE i/oEIL. 215

paru, qu'il sérail impossible de déterminer sur lequel des deux yeux le déplacement en avant a été pratiqué.

Cette observation représente un cas typique dont les exemples ne manquent pas; l'autre, au contraire, est des plus rares, grâce aux circonstances exceptionnelles qui l'ont accompagné :

Obs. 98 (1). — Il y a deux ans, une lame de fer qui s'était détachée d'un paratonnerre, vint atteindre dans sa chute l'œil d'un jeune homme, et en déchirer la partie inférieure delà conjonctive et la paupière correspondante. Le malade fut traité d'abord par l'application locale de la glace; plus lard, deux opérations lui furent pratiquées. Quand il fut admis dans mon hôpital, je pus constater la présence d'une cicatrice irrégulière et d'un colobome peu étendu de la paupière inférieure. Celle-ci était adhérente à la portion inférieure et postérieure de la sclérotique par du tissu cicatriciel d'environ 4"'de largeur; on pouvait pourtant faire passer une sonde sous le symblépharon. Le globe présentait un exopbllialmos considérable avec strabisme supérieur. La déviation était en dehors de 3'" et en haut de 1'", 5 à u2'". La déviation avait en outre donné lieu à la diplopie. L'œil et son pourtour n'offraient aucune altération. Les mouvements en bas étaient fort limités. Après avoir délruit le symblépharon, et avoir fait une petite opération plastique pour obviera la difformité de la paupière inférieure, je me mis à la recherche de l'insertion du muscle droit inférieur. Je la trouvai fort rétractée et adhérente en partie au tissu cicatriciel du symblépharon, et il fallut la dégagerde la sclérotique et la fixer en avant; ce que je fis en l'assujettissant par quatre points de suture. La lénotomie totale et assez étendue du muscle droit supérieur fui pratiquée en même temps.

A la suite de celle opération, l'exophllialmos, le strabisme et le symblépharon disparurent : les excursions de l'œil en bas étaient presque aussi étendues qu'à l'état normal: seulement le niveau de la cornée était de 1/2'" au-dessous de celui de l'œil sain, et la divergence de 3'" n'avait subi aucune modification. Les jours suivants, l'œil opéré arrivait à la même hauteur que l'autre. La guérison se fit très régulièrement, et deux mois après, je fis disparaître la divergence par la ténotomie des deux muscles externes. Dès lors, les fonctions de l'œil se rétablirent complètement. La vision binoculaire simple s'étendait de4 à o'" jusqu'à la plus grande dislance; il y avait seulement un peu de diplopie dans les régions les plus latérales du champ visuel.

Depuis six mois déjà, ce jeune homme s'est remis assidûment à son métier de cordonnier, sans en ressentir le moindre inconvénient.