III. xvn

194 MALADIES DES MUSCLES DE l/oElL.

Olissemenl notable de celui-ci. — Le premier temps de l'opération reste le même; le muscle, enveloppé de sa gaîne de tissu cellulaire, est rendu mobile sur la sclérotique, delà manière qui a été indiquée plus haut. Mais nous glissons un crochet mousse plus fort sous le tendon de l'antagoniste, pour embrasser complètement celui-ci ; puis un aide nous remet une anse de soie garnie à chaque bout d'une aiguille courbe. Nous passons l'une des aiguilles d'avant en arrière à travers la portion moyenne du tendon, un peu plus près d'un des bords que de l'autre, et nous la faisons ressortir au bord libre du tendon: elle doit embrasser un bon tiers de sa largeur. Nous passons la seconde aiguille symétriquement à la première, en la faisant ressortir au bord libre opposé, et nous fermons la ligature très près de la sclérotique. Elle étreint les deux tiers extérieurs du tendon de l'antagoniste, le tiers moyen restant libre. Le tendon est ensuite coupé dans toute sa largeur entre le crochet mousse et la suture. Le but de cette manière d'agir est d'éviter la chute prématurée delà suture. Son opportunité est évidente, puisque nous employons le procédé opératoire en question précisément dans les cas où la déviation de l'œil offre une grande résistance : dans les contractures paralytiques, par exemple. Pour qu'une suture de ce genre cède, il faut qu'elle coupe les deux tiers extérieurs du tendon, ou que le tissu du muscle compris entre la section et les deux points de suture se désorganise et permette au fil de soie de glisser. Ce dernieraccidenl arriverait facilement, si l'on se bornait à une ligature autour du muscle. Une seule ponction présenterait moins de garantie que la double ponction telle que nous la pratiquons. Le pansement est le même que dans le cas précédent.

J'emploie le procédé indiqué en premier lieu lorsque la déviation dans le sens de l'antagoniste est faible ou nulle, et quand la diminution de la mobilité ne comporte que deux lignes à deux lignes et demie. Dans tous les autres cas, et ce sont les plus nombreux, je préfère l'autre. La déviation de l'œil dans le sens du muscle antagoniste réclame une opération qui affaiblisse la puissance de celui-ci ; et il est de précepte de pratiquer simultanément le déplacement d'un des muscles en avant et le déplacement en arrière de l'autre, puisque, abstraction faite du raccourcissement, la section complète de l'antagoniste facilite considérablement le déplacement en avant du muscle opéré en premier lieu: il est aussi bien plus facile d'imprimer à l'œil la direction voulue, au moyen d'une anse de fil» S'il n'existe pas de déviation marquée dans le sens de l'antagoniste, mais que l'étendue du mouvement ail considérablement diminué pour le muscle paralysé, c'est encore en combinant le déplacement en arrière avec celui de l'insertion musculaire en avant que nous oblenons les résultats les plus satisfaisants. En nous bornant au déplacement en avant, nous n'augmenterions que très peu la mobilité; mais en affaiblissant le muscle antagoniste, nous ajoutons à l'action du muscle paralysé, et nous facilitons la position correcte des axes optiques pour la région médiane du champ visuel, parce que les mouvemeuts sont rendus plus symétriques, ainsi que nous l'avons expliqué plus haut.

Avant d'examiner de plus près les effets de ces méthodes opératoires, nous avons à faire quelques remarques sur le traitement consécutif et sur leur valeur au point de vue chirurgical.

La douleur que provoque, au début, l'application du pansement, ne tarde pas à diminuer; elle est ordinairement remplacée par une sensation légèrement gravative qui n'empêche pas le sommeil. Si elle déterminait cependant des insomnies chez des individus très irritables, on emploierait des fomentations froides, que l'on cesserait aussitôt qu'elles ne seraient plus indispensables.

L'abus des fomentations froides à la suite des opérations sur les yeux, exalte ordinairement l'irrilabililé des organes et peut modifier d'une manière défavorable le travail de cicatrisation ; il faut les supprimer le plus tôt possible, après les slrabotomies en question, pour un autre molif encore : celui d'éviter le relâchement de l'appareil de pansement. Au surplus, je ne les ai employées que rarement. — La paupière supérieure devient souvent légèrement œdémateuse; phénomène sans importance, à la condition qu'il n'exisle pas d'irritation de la conjonctive. Je n'ai jamais été obligé d'enlever la ligature prématurément, c'est-à-dire avant vingt-quatre à trente-six heures, à cause de l'apparition de sympic-mes inflammatoires. — Il n'est pas rare que l'appareil se relâche et que la cornée s'écarte jusqu'à un certain point de la position qu'on lui avait imposée. Quand cela arrive douze heures après l'opération, le résultat de celle-ci n'en est ordinairement pas compromis, car le tissu musculaire a déjà contracté des adhérences nou-

rARAI.YSIE DES MUSCLES DE i/OEIL. 195

velles, et la déviation de l'œil, d'une ou même de plusieurs lignes, n'exerce plus d'influence appréciable. Mais si l'appareil cède ou qu'il se relâche six ou liuit heures après l'opération, cet accident peut annuler le résultat qu'on cherche à obtenir. Il est donc nécessaire que le chirurgien voie plusieurs fois son opéré pendant les douze heures qui suivent l'opération. Dans la plupart des cas, il serait difficile de laisser la ligature en place plus de vingt à vingt-quatre heures; toutefois, si le malade ne souffre aucunement et qu'il n'existe aucune trace d'irritation, je ne l'enlève qu'après trente-six à quarante-huit heures. On peut enlever aussi, au bout de vingt-quatre heures, les bandelettes agglutinalives qui fixent l'anse de fil, et juger alors, d'après la position du globe oculaire, si l'on peut supprimer l'appareil ou s'il faut encore le conserver quelque temps. Il est clair que la cornée s'écartera toujours un peu de sa position près de l'angle palpébral quand on enlèvera les handelettes; mais elle ne pourra pas se rapprocher trop de la position médiane: il faut qu'elle reste déviée au moins de trois lignes de plus qu'elle ne le sera après la guérison complète, dans le sens de l'angle palpébral. Déjà, trois ou quatre heures plus tard, elle se porte peu à peu vers sa position médiane ; nous verrons plus loin qu'un effet excessif n'est nullement à craindre dans les cas de ce genre. — Pour enlever l'anse de fil, on exerce de légères tractions, de manière à faire saillir la ligature et le tissu musculaire mortifié qu'elle embrasse. On détache le tendon tout près de la sclérotique et au-dessous de la ligature au moyen des ciseaux de Cooper. Je recommande aussi de bien s'assurer, en examinant l'anse de fil, si elle est entièrement enlevée ou si l'on en a seulement coupé les bouts. Dans ce dernier cas, il faudrait enlever au moyen d'une pince la portion de ligature restée dans le tendon. — La ligature tombe parfois spontanément au temps voulu. Si cela arrive plus tôt, la cause en est ordinairement une faute commise en posant la ligature, faute sans conséquence s'il s'est déjà écoulé de dix-huit à vingt heures depuis l'opération.

Le déplacement en avant résulte de l'union nouvelle que contracte le muscle disséqué, surtout à son extrémité antérieure, avec la surface externe de la sclérotique. Le tissu de l'extrémité antérieure est revenu sur lui-même; il se démasque par son épaisseur et par les replis qu'il forme. Son relief est encore exagéré dans les premiers temps par l'iiypérémie et le gonflement œdémateux des parties, au point que la conjonctive soulevée semble être le siège d'un ptérygion très développé. Ces apparences se dissipent graduellement, et le muscle déplacé finit pas se confondre avec les parties environnantes, après quatre, six ou huit semaines, sans laisser de traces de difformité. J'appelle l'attention sur ce fait, parce qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait croire qu'il a affaire à des bourgeons charnus qu'il chercherait à cautériser ou à exciser. Il ne se développe jamais de bourgeons charnus sur la plaie du muscle ; cela ne saurait arriver qu'après une opération manquée, puisque autrement la plaie est suffisamment abritée du contact de l'air. On pourrait s'imaginer que la présence de la conjonctive entre le bord de la cornée et la plaie serait un obstacle à la réunion des tissus. L'expérience a démontré le contraire, pourvu qu'on ne fasse pas l'incision trop loin de la cornée. Lorsque l'œil est tourné vers l'angle palpébral, le tissu cellulaire, tiraillé d'arrière en avant, refoule le petit lambeau de la conjonctive vers la cornée, et rien ne peut gêner la soudure du muscle à la sclérotique. Il persiste souvent pendant quelque temps une certaine rougeur de la conjonctive à l'endroit qui correspond aux parties déplacées. Cela arrive aussi après des ténotomies ordinaires, et, en général, après toute espèce de plaies de la conjonctive. Le procédé que je viens de décrire, et dans lequel on ne fait pas d'excision, est le plus convenable pour réduire au minimum d'étendue le tissu de cicatrice d'où dépend celle rougeur de la conjonctive. Une circonstance que je ne puis passer sous silence ici, c'est la saillie de la caroncule lacrymale, qui correspond à l'enfoncement de cet organe à la suite du déplacement de l'insertion musculaire en arrière. Cette saillie ne constitue pas de difformité prononcée quand le gonflement inflammatoire a disparu; il ne faut y avoir égard que lorsqu'il s'agit d'apprécier le degré de redressement du globe obtenu par l'opération.

Si les symptômes inflammatoires ne sont pas à redouter pour le muscle dont on a déplacé l'insertion en avant, il n'en est pas tout à fait de même pour la région opposée du globe. Si l'on se borne à faire la section partielle du muscle antagoniste, la sclérotique ne sera mise à nu que dans une petite étendue derrière le tendon divisé. La ténotomic estelle complète, la position qu'on imprime à l'œil fait largement bâiller les lèvres de la plaie ; la sclérotique est mise à nu sur une largeur de deux lignes et demie. C'est à cet

endroit que se développent les symptômes d'irritation, quand ils surviennent. Il est rare, à la vérité, qu'ils soient intenses; cependant ils nécessitent une surveillance sévère et quelquefois même un traitement actif. Lorsque la rougeur et l'irritation, qui surviennent le second ou le troisième jour, ne dépassent pas une certaine limite et diminuent déjà le jour suivant, on peut se borner à éviter tout ce qui pourrait irriter la plaie. On fera garder la chambre pendant quelques jours au malade, jusqu'à ce que les lèvres de la plaie se soient soudées à la sclérotique, et que la membrane fibreuse soit recouverte en grande partie par du tissu conjonclifde nouvelle formation. Si l'injection ne diminue pas le quatrième, le cinquième ou le sixième jour, ou qu'elle augmente; qu'au lieu d'une sécrétion mucoso-purulente peu abondante, les lèvres de la plaie décollées laissent transsuder un liquide clair et peu consistant; mais surtout, quand la sclérotique, au lieu de pâlir, devient reluisante et que la teinte s'en altère, il ne faut pas tarder à recourir à un traitement antiphlogistique. Sans cela, on s'expose à des inflammations opiniâtres et même à des accidents sérieux. Cet ensemble de symptômes dénote, en effet, un certain degré de phlogose des couches externes de la sclérotique, qui finissent par revêtir une coloration brunâtre, et par se bosseler, si l'on n'arrête pas les progrès du mal. J'ai observé deux fois des accidents analogues après la ténotomie ordinaire, lorsque je n'incisais pas la conjonctive aussi près de la cornée que je le fais maintenant. Bien que celte inflammation disparaisse sans laisser de traces, même quand elle atteint un certain degré d'intensité, je ne crois pas cependant' qu'on puisse la négliger, et je désire épargner à mes imitateurs les inquiétudes que m'a causées une fois le soulèvement inflammatoire très prononcé des tissus. Depuis deux ans que je me suis imposé la règle d'instituer un traitement antiphlogistique, c'est-à-dire d'appliquer plusieurs fois des sangsues, je n'ai plus observé de décoloration prononcée ni de soulèvement de la sclérotique. — Il se développe souvent dans la plaie des bourgeons charnus qui doivent être enlevés ultérieurement.

SECTION V

STRABISME OU DÉVIATION MOBILE DU GLOBE DE L'ŒIL, (p. 522-571.)

La question du strabisme est une de celles sur lesquelles le génie des ophthalmologues s'est le plus exercé pendant ces dernières années. Nous n'avons pas à refaire ici l'histoire de cette affection, largement exposée déjà dans cet ouvrage (t. I., p. 522); nous nous bornerons à donner un aperçu complet des idées nouvelles auxquelles son élude a donné naissance, et qui, nous devons le dire avant d'aller plus loin, ont profondément modifié celles qui avaient régné jusqu'ici, relativement à ce point important de la pathologie oculaire.

§ I. Définition et essence du strabisme.

1. Le strabisme consiste dans une désharmonie des axes optiques, se traduisant au dehors, et d'où résulle l'impossibilité de les réunir, en convergence mutuelle, sur un point déterminé dans le champ visuel commun. M. Dondcrs le définit (1) : « Une déviation des yeux, par suite de laquelle les deux taches jaunes reçoivent simultanément l'impression d'objets différents.» Les lignes visuelles ne s'entre -croisent

(1) Do.mikrs. Mémoire sur la palhogéuie du slraliismc (Ann. d'Octil., t. L, p. 205.)

pas au point que Ton désire voir; une des deux seulement, celle de l'œil non dévié, est dirigée vers ce point. Le slrabique est donc privé des avantages de la vision binoculaire.

2. Quand un objet appelle et fixe l'attention d'un individu jouissant de l'intégrité de la vision binoculaire, les axes optiques des deux yeux, leurs axes antéro-poslérieurs, parlant de l'objet, se rencontrent exactement sur la macula lulca. Chez le slrabique, au contraire, l'un des axes optiques, celui de l'œil que nous nommerons 60», aboutit à la macula lutea , tandis que l'autre , celui de l'œil dévié , vient frapper un autre point de la rétine : de là, si la perception est accusée par les deux organes et transmise par elle au sensorium commune, production de doubles images. C'est, en effet, le premier phénomène qui se produit, dans le strabisme aigu, si l'on peut ainsi s'exprimer, et, s'il ne persiste pas, c'est que le strabique chronique s'est habitué, soit à confondre en une seule les deux perceptions, soit à les isoler en en neutralisant une.

5. Quand cet état est fixe, permanent, on l'appelle strabisme concomitant. Il se nomme strabisme périodique ou intermittent lorsqu'il ne se manifeste que dans des positions déterminées du regard, par exemple pour la vision de près, et qu'il cesse quand ces conditions se sont elles-mêmes modifiées. On a conservé à tort le nom de strabisme optique à la prétendue forme de strabisme consécutif signalée par M. j. Guérin, comme étant caractérisée par la disjonction des aoces visuel et oculaire dans l'acte même de la vision binoculaire. Dans ces conditions, un axe secondaire de l'un des yeux remplacerait l'axe optique principal, ou polaire, pour l'exercice de la vision simple associée (1). M. Giraud-Teulon a démontré (2) que le strabisme optique de M. J. Guérin n'existe pas.

4-. La superposition exacte et constante, à l'état physiologique, du centre de la macula lutea avec le centre de l'objet qui fixe l'attention, a été démontrée ainsi par M. Donders : «Si l'on regarde fixement, pendant un certain temps, une croix lumineuse, et que l'on en conserve ainsi une impression supplémentaire sur les rétines, quand on porte alors les regards vers différents objets, cette croix apparaît toujours unique sur le point de mire. D'autre part, si l'on examine à l'ophthalmoscope un œil sain, dont l'attention est fixée sur l'image même de la lampe qu'on projette au fond de cet œil, on reconnaît que celte même image se peint toujours exactement sur la macula lutea. La constante identité de position du centre de celte dernière avec le pôle postérieur de l'axe optique, peut donc être considérée comme un fait physiologique général. » Il résulte de ceci que,

(1) J. Gcérix. Mémoire sur l'éliologie du strabisme. Paris, 1843.

(2) Leçons sur le strabisme, p. 84. Taris, 1863.

si l'on peut réussir à ramener les deux axes optiques de façon que leur pôle postérieur tombe à la fois sur les deux macula, la binocularité sera rétablie et le strabisme guéri.

5. Le strabisme n'est pas une maladie, mais bien un symptôme, qui dépend d'affections de nature très variée. La plupart du temps, l'ophtbalmoscope ne révèle rien d'anormal dans les yeux strabiques ayant conservé la faculté de lire. Dans ceux qui ont perdu cette faculté, M. Bader a trouvé (1) des altérations diverses: Aux deux yeux d'un sujet, il a découvert la présence d'un croissant aufour de la papille optique; sur un autre, la rétine de l'œil dévié et affaibli, fortement congestionnée ; sur un troisième, des taches pigmenlaires sur la choroïde ; sur un quatrième, une papille petite et pâle. M. Liebreich a signalé , de son côté , la coexistence de maladies diverses de la rétine, l'insertion vicieuse du nerf optique, des cysticerques du corps vitré, etc. (2).

§ II. Du rôle que la longueur des muscles joue dans la production

du strabisme.

\. Celle des espèces de strabisme que l'on rencontre le plus communément, qui a été décrite dans cet ouvrage sous le nom de strabisme actif, et que l'école de Berlin a nommée strabisme concomitant ou permanent, se reconnaît aux caractères suivants : 1 . Désaccord des axes optiques. 2. Si l'on présente au sujet, dans le plan vertical médian, un objet de moyenne dimension, pendant que l'un des yeux est fixé sur lui, l'axe optique de l'autre s'en éloigne en dedans ou en dehors (déviation primitive), et l'objet paraît simple. 3. Vient-on à recouvrir l'œil sain, de façon néanmoins à pouvoir continuer à en suivre les mouvements, on le voit se dévier de la même distance et dans la même direction qu'avait d'abord fait l'autre (déviation secondaire, ou mieux, déviation en retour) qui, à son tour, vient se fixer sur l'objet présenté. 4. Si l'on couvre alternativement l'un des yeux, on constate que la mobilité n'est, pour ainsi dire, pas diminuée, même dans l'œil malade. Le mouvement de totalité de la pupille dans les deux sens a, à peu de chose près, la même étendue, seulement l'axe parcouru n'a plus un point médian normal. Les mouvements paraissent déplacés d'un certain angle dans le sens de la déviation, mais cet angle est très petit comparativement à celui du strabisme; aussi se peut-il que, même dans des cas de strabisme marqué, l'œil affecté ait conservé une mobilité égale, dans son ensemble, à celle de l'œil sain.

2. Cette affection, dit M. de Graefe (3), doit être considérée comme

(1) Opblb. IIosp. Reports, 1857-39; Vol. I, pp. 2a2-2oi.

(2) Arch. fur Opluli. 1 8"i t-.io , B. I, Abih. 2, S. 343.

(3) De Graefe. Leçons sur le strabisme, etc.

résultant d'une disproportion constante entre la longueur moyenne des muscles, provenant soit d'une insertion anormale des tendons, soit de modifications dans la structure même des muscles. Dans le premier cas, ce sera le changement des rapports entre la force et la résistance qui produira une modification de la longueur du muscle; dans le second, le tissu musculaire altéré réagira avec une tension anormale contre l'impulsion nerveuse restée la même. Ces propositions se démontrent aisément.

Dans le strabisme dont nous avons donné plus haut les caractères, il y a, comme dans tous les autres, un muscle raccourci dans le sens de la déviation, un muscle allongé dans la direction opposée. Or, que doit-on admettre ici? Une diminution de l'influx nerveux reçu par celui-ci, ou bien une excitation anormale subie par le premier?

La première hypothèse ne saurait se justifier. La paralysie, ou diminution de l'influx nerveux, s'accompagne toujours d'une certaine restriction de la mobilité; et, bien que celte diminution ait également lieu, dans un sens, dans le cas de strabisme concomitant, la somme des mouvements y est cependant demeurée la même, ce qui n'a pas lieu dans les paralysies. On peut, en effet, admettre que, dans le strabisme permanent, la mobilité augmente, du côté du muscle raccourci, de la quantité qu'elle a perdue du côté du muscle qui s'est allongé. Or, s'il existait un obstacle à l'influx nerveux d'un côté, il devrait y avoir une différence dans l'espace parcouru à droite et à gauche, à la condition que les forces motrices reçoivent, pour le regard associé, une égale impression du cerveau. C'est en effet ce qu'on observe constamment dans les paralysies musculaires. Soit, par exemple, une paralysie très légère du droit externe: bien que la mobilité en dehors de l'œil affecté ne soit que peu diminuée, les mouvements associés en sont troublés, Le droit externe se contracte moins fort que l'interne; d'où une convergence d'autant plus marquée que l'objet à viser est situé plus en dehors.

En somme, dès que le strabisme devient appréciable, dans un cas de paralysie, non-seulement les mouvements ne sont plus associés, l'œil malade ne suit plus les mouvements de l'œil sain, mais encore la mobilité de cet œil a sensiblement diminué d'étendue. On sait que, dans le strabisme concomitant, au contraire, cette mobilité est restée normale : d'autre part, il y a ici égalité de la déviation primitive et de la déviation secondaire, impliquant l'égalité dans l'innervation des muscles associés des deux yeux; tandis que, dans les paralysies, la déviation secondaire est toujours plus grande que la déviation primitive.

Cette dernière circonstance s'explique ainsi : Soit, par exemple, une paralysie du droit externe gauche : la quantité d'influx nerveux nécessaire pour opérer le redressement, même partiel, de l'œil

gauche, doit être plus grande qu'à l'état normal ; mais celle même quantité étant envoyée au muscle adducteur du côté droit qui, lui, n'est pas affaibli, aura pour résultat une action plus prononcée et parlant un mouvement plus étendu du côté droit que du côté gauche. En un mot, si la mobilité est diminuée d'un côlé, la déviation secondaire est, dans l'autre œil, augmentée d'aulant.

Peut-on admettre dans le strabisme concomitant (seconde hypothèse) une excitation de l'innervation du muscle correspondant au sens de la déviation? Evidemment non, et nous n'avons pas à le démontrer, cette démonstration étant toute faite par l'application, mutatis mutandiSfh l'exagération de l'innervation, de ce qui vient d'être dit pour le cas de son affaiblissement.

5. C'est donc bien dans la disproportion constante entre la longueur moyenne des muscles qu'il faut placer la cause du strabisme concomitant. « Peu importe, dit M. de Graefe, quant à la valeur des symptômes, que cette inégalité résulte d'une insertion anormale des tendons ou de modifications dans la structure des muscles. Dans le premier cas, ce sera le changement des rapports entre la force et la résistance qui produira une modification de la longueur du muscle; dans le second, le tissu musculaire altéré réagira avec une tension anormale contre l'impulsion nerveuse restée la même. Ce qui démontre le mieux que ces deux étals sont équivalents, quant à l'explication du symptôme, c'est que nous guérissons le strabisme dépendant de l'un d'eux en déterminant l'autre, ainsi qu'il arrive quand nous cherchons à compenser, au moyen d'une nouvelle insertion du muscle, ce que nous n'avons pu obtenir par des modifications du tissu musculaire. »

§ III. Causes de la disproportion permanente dans le balancement

musculaire.

!» Anomalie congénitale. — De même que l'on peut venir au monde avec une conformation vicieuse du globe de l'œil, d'où résultent la myopie ou l'hypermétropie, de même on peut apporter en naissant une inégalité de proportion dans la longueur des muscles qui président au balancement musculaire. Celte inégalité peut être primitivement anatomiquc, ou s'établir à la suite de perturbations éprouvées par le sujet pendant la vie intra-utérine, soit dans l'innervation, soit dans les autres conditions de développement des muscles de l'œil. L'insuffisance congénitale des muscles droits internes est loin d'être rare, de même que celle des droits externes.

2° Paralysies musculaires. — Nous avons dit que le défaut d'innervation ne pouvait pas être considéré comme une cause immédiate du strabisme proprement dit ; mais ce défaut peut amener, dans les

muscles, des modifications anatomiques propres à y donner lieu d'une manière permanente. Ce résultat peut être amené de deux façons : Dans le premier cas, un muscle, longtemps paralysé, s'élant allongé sous l'action supérieure incessante de son antagoniste, conserve cet excès de longueur par le fait de la nutrition moléculaire dont il a été l'objet; de là une inégalité durable et "permanente, qui succède à une disproportion primitivement développée sous l'influence d'une cause dynamique à laquelle elle survit. Dans le second cas, la paralysie musculaire d'un œil peut amener le slrabisme*,de l'œil sain, par un mécanisme que M. de Graefe explique ainsi : « Quand l'œil malade, l'œil frappé de paralysie légère, tend à se redresser pour viser seul un objet, par suite d'une plus grande acuité de portée de sa vue, l'influx nerveux qu'il reçoit dépasse la mesure normale. C'est la conséquence même de la paralysie ; mais, par suite de la synergie préalable, l'œil sain reçoit la même somme d'influx (loi des mouvements associés): or, comme celui-là est intact, il fait un chemin plus grand que l'œil malade. Si ce jeu-là se répète, la nutrition trouve à s'exercer plus ou moins longtemps dans ces états inégaux, et une inégalité durable et fixe de longueur succède, dans l'œil sain, à une égalité primitive dans les longueurs musculaires ; d'où strabisme permanent. »

5° Affections spasmodiques. — Les affections convulsives peuvent donner lieu à des contractures, des rétractions plus ou moins prolongées des muscles de l'œil, pendant lesquelles, pour peu qu'elles se prolongent, des modifications dans la nutrition de ces derniers peuvent y déterminer, en vertu des mêmes lois, mutatis mutandis, que nous venons de découvrir au chapitre des paralysies, des changements permanents.

4° Hypermétropie. — La coïncidence très fréquente (77 pour 100) de l'hypermétropie et du strabisme convergent devait faire naître l'idée d'une relation de cause à effet entre ces deux affections. C'est celte relation que M. Donders a constatée, démontrée et expliquée. Le savant professeur d'Utrecht a établi que, dans la vision à grande distance, les axes des cornées, chez les emmétropes, divergent de 10°; que chez les myopes cette divergence peut être remplacée par une convergence de 5° et même de 9° ; et qu'enfin, pour les hypermétropes, elle atteint de 16° à 18°. Ces variations dans la direction des axes des cornées sont très importantes au point de vue de la physionomie des myopes et des hypermétropes (1).

Il résulte de cette divergence des yeux hypermétropes que, pour arriver à la changer en une convergence plus ou moins prononcée, il faudra à l'hypermétrope une somme d'influx nerveux, un effort en

(') Donders. Mémoire sur la pathogénie du strabisme, traduit par le Dr A. Van Biervliet. (Annales d'Oculistique, 1863, t. L, pp. 203-258)

rapport avec le degré de la divergence. Or, pour la vision des objels, même éloignés, il doit chercher à vaincre l'hypermétropie par un effort de l'accommodation, chez lui insuffisante, effort auquel il doit encore ajouter, à mesure que les objets s'approchent, les mouvements d'accommodation qu'exécuterait un emmétrope. La vision à courte distance exige donc des efforts énergiques, pour l'accomplissement desquels la convergence des lignes visuelles est nécessaire; car, on le sait, les mouvements d'accommodation peuvent être d'autant plus énergiques que les yeux convergent davantage. Que résulte-t-il de cet état de choses? une tension exagérée des muscles de la convergence, d'où le raccourcissement des deux muscles droits internes, raccourcissement qui, de dynamique qu'il était d'abord, devient organique dans le strabisme permanent, dont il est à la fois et la cause et l'effet ; de plus, un relâchement des muscles antagonistes, toutefois sans altération pathologique des tissus (1).

5° Myopie. — Celte cause a encore été signalée par de M. de Graefe : Chez le myope , le punclum proximum étant rapproché, l'exercice de la vision binoculaire exige une convergence plus grande que dans l'état normal, parlant, et ceci n'a pas besoin d'explication, un déploiement d'énergie plus soutenue et plus considérable dans le jeu des muscles droits internes; d'où, naturellement, une fatigue plus ou moins supportable de ces muscles, et, pour certaines personnes, l'impossibilité d'une fixation binoculaire un peu prolongée sur des objets distants de quelques pouces, si ce n'est au prix d'une grande fatigue, de vives douleurs dans les rameaux sus-orbitaires du nerf de la cinquième paire, et du larmoiement, qui obligent à suspendre tout travail. En face de cette fatigue, qu'arrive-l-il? Ou de l'aslhénopie douloureuse , suspension forcée de tout travail sur de petits objels; ou, si le sujet persiste, déviation de l'un des yeux en dehors. Cette déviation, qui n'a lieu d'abord que dans les fortes convergences, c'est-à-dire chaque fois que le sujet s'applique à regarder fixement de petits objels, se présente plus tard dans les conditions de la vision au loin, c'est-à-dire pour toutes les distances, et finit par devenir permanente. Qu'est-il arrivé? Les muscles droits internes, épuisés par un excès d'effort et d'exercice, sont devenus insuffisants : cédant à l'action des droits externes, dont la puissance s'est maintenue ou s'est même accrue, ils se sont affaiblis, allongés. Le strabisme externe ou divergent, qui ne s'était d'abord manifesté que d'une manière tem-

(I) M. Dondcrs admet encore deux ordres de Conditions auxiliaires qui, dans les «as d'hypermétropie, contribuent ;'i engendrer le strabisme convergent La première est une certaine faci-

lii<! nalive à converger, disposition qu'on doit rattacher à l'insuffisance d'action du muscle droit externe. La seconde a rapport à des causes externes (Compte rendu du Congrès d'Ophl. de Paris, 1862, p. 151). — Pour M. Giraud-Teulon, la cause principale ne serait pas, comme pour M. Donders, l'hypermétropie elle-même et la difficulté d'une accommodation proportionnée aux convergences, mais bien l'insuffisance des muscles droits externes qui accompagne souvent l'hypermétropie. (Voy. Leçons sur le strabisme, Taris, 1805, p. 65.)

poraire, pour éviter les doubles images, à chaque fois que la contraction des droits internes était à bout de ressources, pour s'être donné une tâche au-dessus de ses forces, le strabisme divergent s'est établi et définitivement installé. (Voir g IV, p. 204.)

0° Taches de la cornée. — La fréquence des taches de la cornée sur l'œil dévié, et souvent sur les deux yeux des strabiques, est un fait d'observation, mais le mode d'action de ces opacités, comme cause du strabisme, a été différemment expliqué. On a dit qu'elles déterminaient la déviation des yeux, pour présenter aux objets un endroit du miroir oculaire plus propre à en percevoir l'image. Mais, dironsnous avec 31. Donders, « on ne comprend pas trop pourquoi l'œil tendrait à dévier, uniquement pour recevoir sur la tache jaune une image absolument dissemblable, au lieu d'une image seulement moins distincte, il est vrai, mais semblable (1). » M. Ruete a donné de ce fait l'explication suivante, bien plus admissible : « L'inflammation, cause des taches de la cornée, peut s'être étendue au-dessous de la conjonctive jusqu'aux muscles de l'œil ou à leur gaine, et y avoir déterminé une contracture, d'abord spasmodique, et plus tard organique, du tissu musculaire. »

7° Habitudes vicieuses. — Chez les très jeunes enfants soumis pendant longtemps à l'attraction d'une lumière très oblique, une nutrition prolongée pendant les habitudes vicieuses du regard, peut donner lieu à des inégalités musculaires permanentes.

8° Amblyopie. — Quand un affaiblissement plus ou moins considérable de la vision, dû à l'astigmatisme ou à une altération organique, a atteint un œil, celui-ci, dépourvu d'images ou de sollicitations suffisantes, n'ayant plus de raison pour s'associer avec l'autre, tend à se dévier. Si cette déviation persiste, avec la lésion fonctionnelle qui y a donné naissance, le raccourcissement musculaire peut devenir permanent et survivre à sa cause (2).

(1) M. Giraud-Teuron a démontré (Leçons sur le strabisme, p. 84) que, contrairement à l'opinion de M. J. Guérin, l'interposition dune opacité partielle de la cornée, sur le trajet des rayons lumineux, ne change rien au lieu de formation des images sur la rétine. Tous les rayons d'un cône divergent, quelle qu'en soit l'inclinaison sur la cornée, dès qu'ils peuvent pénétrer dans l'œil par un point quelconque du cristallin, vont se concentrer en un même foyer sur la rétine. Ces opacités n'allèrent que l'éclat de l'image et non sa position. La déviation strabique n'a donc pas pour résultat, dans ces cas, de fournir à l'acte de la vision un axe secondaire en place de l'axe optique principal obstrué, cet axe principal étant invariable.

(2) Ces différentes causes se manifestent dans les proportions suivantes :

Insuffisances primitives des droits internes ou externes, ... 55 p. c.

Affections spasmodiques et paralysies 15 »

Ophlhalraies, laies, traumatisme 15 »

Amblyopie grave 5 »

Habitudes vicieuses du regard 5 »

Causes inconnues 5 »

§ IV. Influence de I'amétropie sur le développement du strabisme.

1. Strabisme convergent.— Il n'y a que peu d'années que M. Donders a fait connaître l'hypermétropie, celte anomalie de la réfraction dans laquelle le foyer de l'œil au repos estsituéau delà de la réline(l). Après s'être bien rendu compte, dit-il (2), des degrés légers de cette affection, qui peut se maintenir à l'état latent, il a acquis la conviction que c'est d'elle que dépend le plus souvent le strabisme convergent. Il a établi, pour un grand nombre de strabiqucs et pour les deux yeux, tout ce qui lui a paru pouvoir être une cause ou un effet de la déviation des lignes visuelles, et il a trouvé que, sur cent soixante cas de strabisme convergent, examinés par lui, l'hypermétropie de l'œil non dévié existait cent trente-trois fois. Poursuivant le cours de ses observations, il a reconnu que ce ne sont pas les degrés les plus élevés de l'hypermétropie qui donnent lieu au strabisme ; le plus souvent, l'hypermétropie qu'on rencontre chez les personnes atteintes de cette déviation équivaut de ■— à ^, rarement à ~ ou davantage. Elle est l'anomalie primitive, dont il faut chercher la cause dans l'organisation de l'œil, et elle est, en premier lieu, propre à celui-ci : le strabisme est un état secondaire qui ne se manifeste que quelques années après la naissance. Dans la première période, au début de ce qu'on appelle strabisme périodique, celui-ci disparait dès que l'on corrige l'hypermétropie par l'emploi de verres convexes; preuve incontestable de son intervention dans le développement du strabisme. — Quant à la façon dont celle intervention s'opère, nous l'avons expliquée plus haut.

Pourquoi l'hypermétropie de moyenne intensité, donnant lieu à la déviation des yeux, celle des degrés élevés ne la détermine-t-elle pas? C'est que, dit encore M. Donders, le pouvoir d'accommodation étant, dans les cas de ce degré, impuissant à créer des images nettes, même avec une convergence anormale des yeux, les sujets renoncent à un effort dont ils ont reconnu l'inutilité, et s'exercent plutôt à se rendre compte des objets à l'aide d'images imparfaites, qu'à corriger ces images par la convergence forcée et, d'ailleurs insuffisante, des lignes visuelles.

Le strabisme convergent, suite d'hypermétropie, se développe ordinairement vers la cinquième année, probablement parce que c'est à cet âge que les enfants commencent à chercher à distinguer nettement les objets, à apprendre à lire ; l'accommodation est assez étendue alors pour que l'hypermétropie soit aisément corrigée par une convergence plus forte des yeux. La déviation est d'abord passagère, bornée au regard fixe, c'est-à-dire à l'effort pour voir distinctement;

(1) Donders. Amctropic en hare Gevolgen. IHreclit, 18G0.

(2) 1d. Mémoire sur la pathogénie du strabisme. (Annales d'Oculistique, t. L, p. 205.)

quelquefois elle ne survient que pour la vision à petite distance, et disparait quand l'attention se suspend ou qu'on ferme les yeux. On a alors le strabisme intermittent, qui a été décrit par plusieurs auteurs et qui n'est, en somme, qu'une étape pour arriver à la déviation permanente. Pendant toute sa durée, même lorsque la déviation ne survient qu'à seize ou dix-huit ans, on n'entend jamais les sujets se plaindre de diplopie.

Le plus souvent, nous l'avons dit, le strabisme finit par devenir permanent. La règle est que c'est un seul œil, et toujours le même, qui se dévie (strabisme simple), et si, dans l'hypermétropie, le strabisme est alternant, c'est le plus souvent que d'autres causes sont en jeu.

Le strabisme est ordinairement concomitant: les mouvements sont libres, les excursions normales, avec prédominance toutefois des mouvements en dedans; diminution des mouvements en dehors sur les deux yeux, bien qu'il y en ait un qui soit constamment dévié, l'autre gardant invariablement une direction correcte. Il faut donc admettre le raccourcissement des deux muscles droits internes, qui, de dynamique qu'il était d'abord, finit par devenir organique, sans altération pathologique des tissus. Les deux muscles droits internes se raccourcissent, parce que les sujets prennent l'habitude de porter les objets du côté de l'œil dévié, de sorte que le droit interne de l'autre œil est sollicité à se contracter avec plus d'énergie. Dans le strabisme simple, la netteté de la vision s'affaiblit de plus en plus pour l'œil dévié. Au commencement, quand on place la main au devant de l'œil qui regardait fixement l'objet, l'œil dévié se reporte vers celui-ci : il peut se faire même qu'il reste quelque temps en place quand on ôte la main; toutefois, il ne tarde pas à céder le champ à son congénère, au bout d'un certain temps, plus ou moins long, ou après le premier clignement des paupières.

Tels sont les signes auxquels on reconnaît qu'un strabisme, en voie de développement, est sous la dépendance de l'hypermétropie; circonstance dont il importe au plus haut degré de s'assurer, pour l'établissement d'une thérapeutique appropriée.

C'est à M. Donders que Ton doit la constatation de l'origine hypermélropique dustrabisme.il ne manquait pas, avant lui, dans la littérature ophlhalmologique, d'indications propres à rattacher le strabisme convergent à cette anomalie de la réfraction; mais c'est au professeur d'Ulrecht que revient incontestablement le mérite d'avoir établi celle filiation, d'en avoir fixé les lois et le mécanisme, et ouvert la voie à une prophylaxie dont, jusque-là, personne n'avait encore entrevu ni la direction, ni les ressources (1).

(1) Voir strabisme convergent de l'hypermétropie. — Précis de la réfraction, etc. (99), p. LXXXI.

in. xvin

2. Strabisme divergent. — Il dépend, en règle générale, de la myopie, et surtout, suivant AI. Donders, de la distension et du changement de forme que le globe oculaire subit dans celte affection. Tous les diamètres du bulbe augmentent dans la myopie, mais spécialement celui qui répond à Taxe optique : il en résulte que le bulbe tend à y prendre la l'orme d'un ellipsoïde, dont le grand axe est l'axe oplique; circonstance qui occasionne inévitablement une diminution de mobilité du globe oculaire, aussi bien en dedans qu'en dehors (1), et partant une insuffisance relative des muscles droits internes; d'où Ja fatigue de la vue, lorsque la nature du travail exige la convergence longtemps prolongée des yeux. Dans quelques cas de celte nature, quand la vue se fatigue, l'un des yeux se dévie et le travail redevient facile; dans d'autres, cette déviation se fait sentir d'une façon pénible et donne lieu à des plaintes, et ceci a lieu surtout quand la myopie est relativement peu intense. L'on doil en inférer qu'outre la résistance des yeux aux mouvements, il y a, dans ces cas, une insuffisance réelle des muscles droits internes. La déviation qui se produit alors est déjà le premier degré du « strabisme divergent relatif. » Celui-ci apparaît nécessairement aussi, et indépendamment de l'obstacle apporté à la mobilité, dès que l'obligation où se trouve le sujet de rapprocher follement les objets pour bien voir, exclut la possibilité de la vision binoculaire, ce qui ne peut manquer d'avoir lieu quand la myopie dépasse 1:2.5. L'un des yeux est alors forcément dévié en dehors chaque fois que le regard s'exerce de très près, de façon à permettre la vision distincte sans lunettes. Que voit-on, en effet, dans ces cas? Si le sujet lit, la vision peut être binoculaire au commencement, à la condition que la convergence soit très puissante ; mais au bout de quelque temps, l'un des yeux se dévie involontairement et sans qu'on en ait conscience : il semble que l'un des feuillets du livre glisse par-dessus l'autre. Si l'on rapproche graduellement l'objet, la convergence atteint à peu près son maximum ; plus elle est élevée, plus vite elle s'épuise; plus vite aussi se dévie un des yeux quand l'objet est maintenu à la même distance. Il se dévie instantanément quand on place l'objet en deçà du point qui correspond au maximum de convergence, ou si l'on met la main au devant de l'un des yeux, quand ils convergent fortement; alors, si l'on relire la main, la déviation n'en persiste pas moins. Tout cela constitue le strabisme divergent périodique. AI. Donders ajoule :

« Entre le strabisme divergent périodique et le strabisme perma-

(I) Si des diamètres Irop grands diminuent, en général, la mobilité, il en est surtout ainsi pour l'ellipsoïde, qui oppose une plus grande résistance dans la rotation autour «le. son petit axe, ù l'intérieur d'une cavité de munie forme, ce qui exige un changement de celle forme. Le centre de rotation ne s'éloigne pas seulemenldu polcanléricur, mais encore du pôle postérieur de l'œil (Donders, loc. cit., p. 238).

nent se place un autre état pathologique important sous le rapport pratique (1). Voici en quoi il consiste : Il y a une certaine tendance à la convergence qui se révèle quand on rapproche les objets; mais avant que l'on atteigne la distance de la vision distincte, ou du moins peu de temps après qu'on y est arrivé, l'un des yeux dévie déjà. En employant des lunettes concaves, qui reportent le point de la vision binoculaire distincte à huit, dix ou douze pouces, le sujet regarde des deux yeux. On entend souvent alors les malades se plaindre de fatigue de la vue, et un examen attentif permet de reconnaître que celte fatigue ne résulte pas des efforts d'accommodation, mais de la convergence, bien qu'elle ne soit pas très forte. C'est par conséquent l'asthéuopie musculaire qui est en jeu, et pour rendre possible la vision binoculaire, il faut combiner l'action des verres concaves avec celle des prismes. Ces cas démontrent, mieux que tous les autres, que la cause première du strabisme divergent relatif réside uniquement dans la difficulté de tourner l'œil en dedans; la tendance à employer simultanément les deux rétines dans la vision binoculaire, peut n'avoir subi aucune altération. Ce n'est que dans le strabisme divergent absolu que cette tendance peut disparaître. »

Le strabisme divergent absolu est caractérisé par la divergence des lignes visuelles dans la vision à grande distance. La divergence reste quelquefois la même dans la vision de près; d'autres fois elle diminue ou fait place à une convergence insuffisante des yeux. La vision binoculaire est toujours abolie. Au commencement, le strabisme divergent est généralement peu marqué et ses progrès sont lents ; quelquefois il persiste toute la vie à un degré moyen. Tandis que le strabisme convergent se montre surtout dans l'enfance, le divergent ne se développe ordinairement que plus tard.

Le strabisme divergent absolu est la conséquence ordinaire du strabisme relatif, et cela s'explique : Dans le strabisme relatif, il y a formation d'images différentes sur les deux taches jaunes, au moins pour la vision à petite distance ; et comme la fusion de ces deux images n'est réalisable qu'à la condition d'une convergence douloureuse, le sujet préfère éloigner le plus possible, pour les rendre moins gênantes, les images doubles, qu'il lui est impossible de fusionner. Les muscles droits internes dont l'action est ainsi dédaignée, ne tardent pas à perdre de leur énergie, et le strabisme divergent se produit (2).

Le strabisme divergent relatif n'amène pas constamment le strabisme absolu, et il faut l'attribuer en partie à la tendance à conserverla vision binoculaire, qui seule empêche quelquefois la déviation, en partie à la diminution de la mobilité des yeux, la rotation du bulbe,

(1) Dosders. Loc. cil., p. 243.

(2) Voir précis de la réfraction (120), p. LUI : Astliénopie musculaire.

devenu ellipsoïde, n'étant pas devenue difficile seulement en dedans, mais quelquefois aussi en dehors.

Ainsi nous voyons, comme pour le strabisme convergent, plusieurs forces actives contre lesquelles d'autres viennent réagir, et il est vraiment difficile de dire dans quelles conditions les premières l'emporteront sur les autres.

§ V. Traitement du strabisme.

Bien que le traitement du strabisme ait déjà été exposé avec le plus grand soin dans cet ouvrage (Voir t. Ier, pp. 555-571), le nouveau point de vue auquel nous venons de nous placer réclame quelques détails complémentaires en ce qui le concerne. Nous nous bornerons à les exposer, renvoyant à notre article principal pour l'histoire générale de la correction du strabisme.

Le strabisme étant déterminé, en fin de compte, par la brièveté relative d'un muscle, c'est à allonger ce muscle, soit par la ténolomie, soit par la méthode ortophlhalmique que devront tendre les efforts de la thérapeutique.