OPHTHALMIES EN GÉNÉRAL. (P

De même, a-t-il été dit plus haut (t. Ier, p. G28), que la bronchite, la pleurésie et la pneumonie désignent l'inflammation des divers lissus du poumon ; de même que Ton observe isolément l'inflammation du péritoine, de la substance propre des intestins et de leur membrane muqueuse; de même aussi trouve-t-on les divers tissus de l'œil affectés séparément, ce qui oblige à considérer la conjonctivite, la sclérotite, l'iritis, etc., comme autant d'individualités morbides. Or, l'ophthalmoscope, en permettant de constater les altérations des parties profondes de l'œil, a démontré de la façon la plus péremptoirc l'exactitude de ces idées : on voit, en effet, les maladies du corps vitré, de la choroïde, de la rétine, de la papille optique, se manifester isolément par des caractères propres, qui permettent de faire de chacune d'elles des individualités morbides parfaitement tranchées, malgré l'étroite connexité des tissus qui en sont le siège.

Ni les différences dans les tissus organiques, dont Pinel a le premier signalé l'importance, ni l'influence de la constitution ne sont de nature à donner l'explication des différences qui s'observent dans les affections inflammatoires de l'œil. Cependant l'état du sang, aussi bien que l'espèce de tissu affecté ou l'état général de la constitution du malade, sont autant d'éléments susceptibles d'influencer, de la façon la moins équivoque, les phénomènes qui se développent, et de troubler les fonctions dévolues à la partie affectée.

Soit, par exemple, la conjonctive : comme les autres muqueuses, elle peut être atteinte d'inflammation calarrhale; et bien, si la constitution du sujet atteint est scrofulcuse, cette inflammation prendra chez lui le caractère phlyclénulaire ou puslulo-catarrhal. Que si, au contraire, le malade est affecté d'une crase spéciale du sang, un chémosis pâle et une exsudation pelliculaire viendront donnera la conjonctivite un nouveau caractère, celui de la diphthérile, par exemple.

Pour M. Mackenzic, la conjonctivite diphlhérilique n'est pas une maladie spécifique , mais seulement un symptôme concomitant de

r.EMÈDES CONTRE LES OPIITIIALMJES.

plusieurs ophihalmies différentes, dépendant d'un état particulier du sang, au moment de l'invasion de l'inflammation, opinion qu'il appuie sur les nombreuses observations publiées, sous la dénomination iïophthalmies dipht/iéritiques, par MM. de Gracie (l),Jacobson (2) et Priehard(5).

SECTION IL

I . Émissions sanguines. — I.La sangsue artificielle de M. Heurlc-

loup est une façon de ventouse à scarifications, dans laquelle une lame circulaire est chargée de pratiquer une incision de même forme, d'où une pompe, dont le piston est mû par un pas devis, fait sortir le sang. L'instrument se compose : 1° d'une sorte de scarificateur (fig. 55) muni d'une petite lame D, sorte d'emporte-pièce A (fig. 56), mise en mouvement par le moyen d'une ficelle

(Fig. 33.) (Fig. 56.) (Fig. 57.)

ou, d'après un perfectionnement récent, par un ressort analogue à celui qui fait mouvoir les lames des scarificateurs ordinaires ; 2° d'une pompe cylindrique de cristal (fig. 57).

(1) Archiv fur Ophthalra. 1854-1855. B. I, Ablh. 1, S. 158.

(2) Id. 1860, B. VI, Abtli. 2, S. 180.

(3) Britiîb MeJ. Journ. 1857, p. 981.

274 MALADIES INFLAMMATOIRES DU GLODE DE l'oEIL.

La sangsue de Heurtcloup ne peut se poser que sur les parties pourvues de surfaces osseuses susceptibles de subir une pression assez forte; pour les maladies des yeux, le lieu d'élection est à la tempe ou aux apophyses mastoïdes, mais surtout à la tempe : avant de l'appliquer, il faut raser les cheveux sur une petite surface, afin que, plus tard, la cicatrice ne soit pas visible, puis procéder comme suit (1) : Après avoir fait saillir la petite lame D dans la coulisse du scarificateur, de 1 à 5 millimètres, selon l'épaisseur de la peau, on l'applique contre la tempe, et en tirant rapidement la ganse ou en faisant jouer le ressort qui fait tourner la coulisse , on pratique une incision circulaire très peu douloureuse, incision qui a à peu près 5 millimètres de diamètre. On se sera rendu compte de la direction des artères, afin de les éviter. La section faite, on applique le cylindre, qu'on aura eu soin de placer quelque temps à l'avance dans de l'eau tiède, pour faire gonfler le bouchon. De plus, ou peut encore enduire la surface de ce dernier, qui doit être appliqué sur la petite plaie, d'une couche de savon; on rend ainsi son conlact plus exact et l'on empêche plus sûrement l'entrée de l'air dans le cylindre. Les premiers temps du mouvement de la vis peuvent se suivre assez rapidement, jusqu'au moment où la peau fait saillie dans le cylindre. Une fois que le vide commence à se produire entre le bouchon et la peau, les tours ne doivent plus être faits que très lentement et à mesure que le vide produit est comblé par le sang. Alors surtout, il faut éviter de presser l'instrument contre la tempe; on doit le tenir légèrement entre les doigts, et même de temps en temps l'attirer un peu à soi, pour ne pas comprimer les vaisseaux. Une autre précaution à observer, est de ne faire jamais exécuter un second tour à la vis, gvant d'avoir vu se remplirde sang le videque le précédent mouvement avait produit. La bulle d'air qui surnage le sang contenu dans le cylindre doit toujours garder les mêmes dimensions et n'être que très petite. Souvent il faut beaucoup de patience pour parvenir à remplir un cylindre en entier, surtout si le malade a été effrayé par l'opération et que le sang afîlue mal vers la petite plaie. Lorsqu'on a retiré la quantité voulue de sang (de 1 à 5 cylindres), on nettoie la plaie et l'on fait rentrer la petite hernie qui s'est produite à travers la plaie, à l'aide d'une légère pression avec le pouce. On doit recommander au malade de ne pas tirailler les cheveux qui, le lendemain, se sont collés sur la plaie, afin d'éviter de retarder la cicatrisation. La quantité de sang qu'on doit retirer chaque fois varie, selon les différents cas, de 50 à 100 grammes (c'est-à-dire de 1 à ô cylindres).

M. de Graefe recommande de faire l'application le soir, ctde tenir le sujet dans une demi-obscurité tout le jour suivant, pour faire dis-

(i) Wecker. De la sangsue artificielle, elc. (Bullclin de thérapeutique, 1862, p. 107, et Annales d'Oculistique, 1862, t. XLVII, p. 139.)

paraître l'action nuisible de l'hvpérémie des vaisseaux du fond de l'œil, qui suit la déplétion des vaisseaux de la tempe, surtout lorsqu'on a employé ce moyen pour combattre les bypérémies internes de l'œil. Ce n'est, dit-il, que la seconde pbase de contraction des vaisseaux qui a une action thérapeutique (1).

Cet appareil a pour avantages de permettre de ne retirer que la quantité exacte de sang dont on veut débarrasser le malade, et d'en amener vers la plaie un afflux très considérable : il cause peu de douleur et peu d'ennui, beaucoup moins qu'une application de sangsues ordinaire ; enfin, ce mode de déplétion paraît avoir une action spéciale sur la congestion des vaisseaux profonds de l'œil, et notamment de ceux de la choroïde. 11 convient dans tous les cas où une évacuation sanguine locale est jugée nécessaire, dans les iritis aiguës, les ophthalmies rhumatismale et calarrho-rhumatismale, mais surtout dans les ophthalmies internes, telles que les maladies de la choroïde et de la rétine, et dans les amblyopies et les amauroses, sans altérations du fond de l'œil, causées par des intoxications ou par des troubles de la circulation encore inconnus (2).

Le même appareil, ou plutôt son corps de pompe, peut servir à l'application de ventouses sèches, soit à la tempe, aux apophyses mastoïdes ou à la nuque.

II. La circoncision de la cornée, imaginée par Scarpa et adoptée par Sanson,a été de nouveau chaudement recommandée par M. Kùchler de Darmsladt (5). Elle est d'une grande efficacité dans certaines vascularisations rebelles et les inflammations chroniques de la surface de la cornée, à la condition d'en attendre patiemment le résultat, qui d'ordinaire ne s'obtient qu'après plusieurs mois, mais n'en est pas moins assuré. Pour pratiquer avec sécurité cette opération délicate, il faut saisir la conjonctive avec une pince fixe à ressort, immédiatement au-dessus du diamètre vertical de la cornée, et confier cette pince à l'aide chargé de soutenir la tête du malade, puis saisir avec une autre pince la conjonctive scléroticale un peu en dessous de l'extrémité inférieure de ce même diamètre. On fait alors à la conjonctive une boutonnière, par laquelle on introduit une branche de ciseaux courbes, au moyen desquels on incise la muqueuse d'abord au côté externe, puis au côté interne de la cornée et le plus haut qu'on le peut : on s'empare enfin de la première pince, confiée à l'aide, au moyen de laquelle on peut diriger le globe en bas, de façon à permettre de compléter l'incision circulaire de la conjonctive, du tissu sous-conjonclival et des vaisseaux gravitant vers la cornée. Il peut

(i) Archiv fûr Ophth. 1857, B. III, Ablh. 2, S. 177. - De Graefe. Id.

(o) Deutsche Klinik, 1854, n° 48; 1833, n° 15; 1856, n" 52 et 35, et Compte rendu du Congrès d'ophthnlmologie de Bruxelles. 1838, p. 449.

être bon d'exciser une partie de la muqueuse pour agrandir le sillon produit par la circoncision, et ceux des vaisseaux que Ton verrait ramper dans le fond de celui-ci.

M. Furnari conseille d'exciser toute la conjonctive du globe, dans certains cas graves, et surtout les vaisseaux sous conjonclivaux, puis de cautériser la surface dénudée, au moyen d'une solution concentrée de nitrate d'argent, opération à laquelle il a donné le nom de tonsure conjonctivale (1) et que M. Bader a appelée syndectomy (2). L'opération, qui doit se faire avec l'aide du chloroforme, se compose de quatre temps : Dans le premier, on opère circulaircment la dissection de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-conjonclival, depuis la marge cornéenne jusqu'à trois millimètres en deçà de la rigole circulaire formée par la conjonctive palpébrale, qui se réfléchit pour couvrir le globe. Dans le second, on tond, avec le plus grand soin, le tissu cellulaire sous-conjonctival qui entoure le bord interne de la plaie périphérique à la cornée, et l'on enlève hardiment tout ce bord interne de la conjonctive, de manière à ce que la sclérotique soit mise tout à fait à nu. Dans le troisième temps, on saisit avec un crochet les derniers filaments cellulaires et vasculaires qui peuvent être restés sur la sclérotique, pour les déchirer ou les exciser. Enfin, dans le quatrième, dès que l'écoulement sanguin est arrêté, on promène contre un crayon de nitrate d'argent un pinceau mouillé et l'on trace, au moyen de ce pinceau, de petites traînées superficielles sur la cornée, de la circonférence au centre, puis on le passe circulairement sur l'anneau de jonction de la cornée avec la sclérotique. M. Furnari recommande la tonsure conjonctivale contre : 1° le pannus charnu et membraneux ; 2° la phlébeclasie conjonctivale et cornéenne ; 5° les kéraloïdites panniformes, vasculaires et ulcéreuses, superficielles et profondes; 4° les taies récentes entretenues par des vascuiarisalions partielles; o° les infiltrations inter-lamellaires hémaliques ou lymphatiques de la cornée; 6° les lésions cornéennes qui résultent de l'eclropion, de l'entropion et du trichiasis; 7° la propulsion de la cornée consécutive au ramollissement de cette membrane.

2. Paracentèse. — Paracentèse de la cornée ou évacuation de Vhumeur aqueuse. — Cette opération se pratique depuis des siècles en Chine et au Japon : il faut cependant en venir à Nuck, en 1698, pour la trouver formellement recommandée (3).

Mauchart ne fait aucune mention du glaucome, mais il recommande

(1) Gaz. méd. de Paris, I8G2, pp. 84, 83, 114, 147, 176, 210, et Annales d'Oculhtique, 1863, t. XLIX, p. 172.

(2) Oplit. Hosp. Rep. 1863, Vol. IV, p. 19.

(3) Voir, pour l'histoire delà paracentèse de l'œil, dès son origine: Mauchart, De par acenlesi oculi, travail contenu dans le l1'"- vol. des Disputationcs cliirurr/irœ de Haller : on y trouve une notice sur tout ce qui a été fait sur ce sujet par Ilesem, INuek, Ilovias, Heister, Woolliotise, Tubervilie, etc.

(§ vu) la paracentèse de la sclérotique comme un moyen de remédier à ce qu'il appelle « corporis vitrei serosa turgescentia. » On peut supposer que cela ressemblait beaucoup à ce que l'on appelle de nos jours « la pression intra-oculaire. » Whyle, chirurgien militaire, qui tomba victime du zèle imprudent qui le porta à s'inoculer la peste, dans un travail (1) daté de la baie d'Àboukir, 8 juillet 1801, conseille de traverser les tuniques de l'œil avec une aiguille à cataracte, de pénétrer dans la chambre postérieure de l'humeur aqueuse, derrière l'iris et parallèlement à lui, ce qui établit, dit-il, une voie d'évacuation proportionnée à l'expansion existante. Il dit qu'il a fréquemment eu recours à ce moyen avec succès, et toujours avec impunité. Wardrop recommandait la paracentèse de la cornée, dans les cas où l'œil était proéminent, enflammé, distendu, Il croyait que cet excès de distension pouvait amener la perte de la transparence de la cornée, et que celle-ci disparaissait dès que l'on avait fait cesser la distension (2). M. Mackenzie(3) attribue la dureté anormale de l'œil à l'excès de distension des tuniques oculaires, par un fluide occupant la place de l'humeur vitrée, et recommande, pour la combattre, la paracentèse de la sclérotique. 11 a répété ce conseil dans les trois premières éditions de son Practkal Treatise on the Diseases of the Èye. Dans la 4e édition (4) il a conseillé la paracentèse de la cornée ou de la sclérotique dans le glaucome aigu et chronique, pour éteindre la douleur, et faire cesser la pression qu'exerce sur la rétine un liquide accumulé. Middlemore (S) recommande la ponction de la sclérotique pour faire cesser la dureté anormale du globe oculaire dans le glaucome. Il a aussi proposé, lorsque les symptômes inflammatoires étaient abattus, de ponctionner la sclérotique pour laisser écouler l'humeur vitrée trouble, qu'on remplacerait par une injection d'eau tiède transparente. M. de Graefe (6) annonce qu'il a trouvé dans la paracentèse de la cornée un remède nouveau contre le glaucome aigu. Il établit qu'immédiatement après l'évacuation de l'humeur aqueuse, l'iris et la pupille se montrent beaucoup plus clairs, qu'il survient immédiatement une amélioration correspondante dans la vision, et que finalement l'amélioration de la vision a été telle que le malade a pu lire le no 5 de l'échelle de Jaeger. Ajoutons que, jusqu'à M. de Graefe, la ponction se pratiquait le plus souvent dans des cas désespérés et plutôt pour faire cesser la douleur que dans l'espoir de sauver l'œil. Wardrop cependant lui a dû de beaux succès, et la relation qu'il en a faite peut être regardée comme le début de ces magni-

I Mode of Managing Ocular Inflammations, Med. and Phys. Journ., 1802, Mardi, p. 20').

I (2) Edinburgh Médical and Snrgical Journal, 1807, January, p. 56.

(3) On glaucoma : Glasgow Médical Journal, 1830, Augusl, p. 263.

(4) London, 1834, pp. 571, 899.

a Trealise on diseases of the Eye, Vol. II, p. 19. London, 1831. ^ (6] Archiv fur Ophlhalmologie, 1833, Band I, Abth. 2, S. ôOô.