ÉPANCHEMENT SANGUIN A L'INTÉRIEUR DE L'ŒIL. (T. II, P

Figures ophlhalmoscopiques : Sichel, Pi. LXXIX, flg. 2. — Quaslino, flg. 5, 10, 11, 12, 13, 14. — Ophlh. Hosp. Rep. Vol. I, PI. VII, flg. A.— Jaeger, Taf. 7, 12.— Arcliiv fur Ophtli. B.I, Abth l,Taf. Il, flg. 4, S. Ablh 2, Taf. VI, flg. 1.

Leshémorrhagies à l'intérieur de l'œil sont plus fréquentes qu'on ne le croyait autrefois. Il arrive assez fréquemment que la vue se perd presque subitement sans aucune douleur, sans la manifestation d'aucun signe extérieur et que l'examen ophthalmoscopique seul trouve l'explication du phénomène dans une hémorrbagie interne, siégeant le plus souvent dans le corps vitré, et qui se reconnaît à la présence d'une opacité gris noirâtre qui empêche complètement d'éclairer le fond de l'œil. Avant l'usage de l'oplithalmoscope, ces cas étaient rapportés à des causes toutes différents (I). Les exlravasations sanguines dans la choroïde, la rétine et le corps vitré sont d'ordinaire symptoma tiques d'autres affections de ces membranes, dans lesquelles les parois des vaisseaux ont subi quelque altération : la face interne de la choroïde en est une des sources les plus fréquentes; les vasa vorlicosa, les vaisseaux de l'iris et des procès ciliaires, les vaisseaux rétiniens peuvent également y donner lieu. Selon ces différentes sources, le sang peut occuper la chambre antérieure ou les parties profondes : dans ce dernier cas, on ne l'aperçoit à l'œil nu que lorsqu'il est en quantité très considérahle et peu distant de la face postérieure du cristallin. Ce sont évidemment les vaisseaux de la choroïde qui fournissent les extravasalions abondantes qui se font dans le corps vidé; elles s'opèrent à travers une éraillure de la rétine (2) dont on

(I) Hui-ke. Meit. Times and Gazette, 1802, Oct. 4, p. 35G.

(*2) Esmark. Perforation delà réline par suile d'une hémorrbagie de la choroïde (Arcliiv fur Ophtb. 1838, B. IV, Ablh. 1, S. 330, Taf. 14.

retrouve souvent la trace à l'ophthalmoscope, après que le sang s'est résorbé, sous la forme d'une cicatrice fortement pigmentée. Ces épanchements ne se remarquent en général que dans des yeux dont la circulation est profondément altérée (glaucome, scléro-choroïdite) ; on les observe parfois aussi cependant dans des yeux qui n'avaient jamais été jusque-là le siège d'aucune altération appréciable. La résorption du sang épanché peut se faire plus ou moins complètement, mais les bémorrbagies du corps vitré ne permettent jamais à cette humeur de reprendre sa transparence parfaite (1).

Les applications irritantes locales sont, dans ces cas, plus nuisibles qu'utiles. Une douce contention, exercée la nuit au moyen d'un bandage légèrement compressif, pourra être essayée (2).

Obs. 246 (3). Je fus consulté le 9 novembre 1859, par le garde-chasse d'un noble, qui avait perdu la vue d'un oeil par une hémorrliagie oculaire, survenue à la suite d'une course trop prolongée. La chambre antérieure était remplie de sang et l'on n'y apercevait plus aucune trace d'Iris ni de pupille. Après deux paracentèses de la cornée, le caillot prit un aspect blanchâtre filamenteux. La douleur disparut, mais la vision ne revint pas.

Obs. 247. (4). — Un domestique de ferme me consulta, le 6 novembre \ 860; la vue de son œil droit s'était brusquement supprimée, trois semaines auparavant, pendant qu'il semait du blé: il était, à cette époque affecté d'un catarrhe. L'image renversée était distincte. La pupille dilatée par l'atropine, l'ophlhalmoscope ne faisait presque plus voir de trace du reflet rouge du fond de l'œil ; on n'apercevait aucun vestige de la papille optique, mais tout le corps vitré était rendu noir par la présence du sang épanché. La douleur avait déjà disparu. Il distinguait la lumière d'avec l'obscurité. Il rapportait que, quelques années auparavant, il lui était arrivé quelque chose de semblable, et qu'il avait été complètement guéri ; mais il ne se rappelait plus si c'élait le même œil qui avait été affecté celle première fois.

SECTION IV

TUMEURS NON MALIGNES DU GLOBE DE L'ŒIL. (T. II, P. 2S9.) (5). ,', II. Tumeurs non malignes de l'iris. (P. 264.)

2. Les excroissances charnues de l'iris ne sont pas rares: elles offrent quelquefois l'aspect, au début, des tumeurs condylomateuses syphilitiques. M. Warlomont en a vu un cas où l'erreur eût été facile (obs. 248); mais le développement progressif du produit patho-

(1) Donders. On llie Anomalies of Accommodation ami Réfraction of tlieEye (The New Sydenham Society), p. 382. Lond. 1864.

(2) Consultez: Bader. Opht. Hosp. Rep. 1857-1839, Vol. I, p. 267.— Liebreich. Observation. Archiv fur Ophll). 1854-1835, B. I, Abth. 1, S. 3i6. — Von Walther. Obs. d'hémorrhagie intra-oculaire(Merkwûrdige Heilung eines Eiterauges, p. 61, Landslmt, 1810), clans laquelle la vapeur d'élher sulfurique s'est montrée utile.

(5j Mackeuzie. Inédile.

(4) iBID.Id.

(5) Sur les tumeurs de l'iris, de la choroïde et de la rétine, voyez : De Graefe. Arch. fur Ophlh. 1860, B. VII, Abth. 2, S. 53, 40, 42.

logique, qui envahit d'abord la chambre antérieure pour se frayer ensuite une route à l'extérieur, à travers la cornée, et l'existence de la maladie à un seul œil, serviront à prévenir l'erreur.

Ces excroissances se rencontrent d'ordinaire chez les enfants scrofuleux et s'accompagnent le plus souvent d'adénite cervicale: M. Poland (1) croit que des dépôts tuberculeux peuvent s'opérer dans l'iris et c'est sans doute de cette nature qu'étaient ceux que nous avons observés. Ils se ramollissent rarement et n'acquièrent pas un grand volume, mais ils détruisent les fonctions de l'organe, en occasionnant la dégénérescence du tissu de l'iris et, dans la plupart des cas, l'atrophie du globe oculaire. M. Schirmer (2) a rencontré dans l'iris une tumeur caverneuse, suite de lésion traumalique. Au côté externe de la chambre antérieure, on remarquait un petit corps demi-transparent, comme de la gelée, très distinctement vasculaire, de couleur blanc jaunâtre, couvert de taches rouges et de la grosseur d'un pois: il débordait à moitié la pupille et semblait adhérer principalement au corps ciliaire et loucher la cornée. La pupille agissait bien. La tumeur fut enlevée par iridectomie et le malade renvoyé quelques jours après avec une amélioration de la vue.

Obs. 248 (3). — Le nommé Edouard Vanwelter, âgé de 10 ans, s'est présenté à l'Institut opliilialmique du Brabant, le 28 juin 1865, atteint d'une affection de l'œil gauche, dont le début remonte à un mois environ : l'enfant est d'une constitution assez chétive et les parents, sans avouer d'antécédents syphilitiques, ne paraissent pas les nier avec beaucoup d'assurance. Quoi qu'il en soit, la vue de l'œil malade est complètement abolie; la conjonctive oculaire fortement injectée, la dureté du globe très augmentée et des douleurs assez vives y sont en permanence. L'iris paraît être le siège des principales Altérations morbides ; il est changé de couleur, d'un jaune cuivré (l'autre est gris-bleu) et toute sa région pupillaire occupée par cinq petites tumeurs de la grosseur d'un grain d'orge, jaunes, accolées les unes aux autres, et ressemblant, à s'y méprendre, aux condylomes de l'iritis syphilitique ; la pupille en est complètement obstruée et l'atropine, aux plus fortes doses, est sans action sur celle-ci. — Liqueur de Van Swielen à l'intérieur et instillation d'un collyre au sulfate neutre d'atropine. — 31 juillet. Cinq semaines de ce traitement n'ont pas arrêté la marche envahissante de la maladie. Les tumeurs sont aujourd'hui réunies en une seule masse fongueuse, qui occupe une grande partie de la chambre antérieure; les douleurs sont très violentes et le malade entre à l'Institut le 18 août. Continuation du traitement général ; paracentèses cornéennes, pour diminuer la pression interne, ce à quoi l'on réussit assez bien. — 31 octobre. La cornée s'est perforée à son union avec la sclérotique, vers l'extrémité supérieure de son diamètre vertical, et la tumeur intra-oculairc y fait saillie : elle a la forme d'un petit chou-fleur, aplati par la pression qu'exerce sur elle la paupière supérieure : les douleurs ont sensiblement <liminué. Excision de la partie saillante, au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Continuation du traitement général. — 6 décembre. La tumeur a répullulé et se développe rapidement : l'œil est perdu sans retour. Le sujet n'offre aucuns symptômes cachectiques. M. Warlomonl fait l'excision du globe par énucléation.

Examen delà tumeur fait par le Dr Jollrand : A la partie antérieure du globe oculaire, à la place occupée, dans l'étal normal, par la cornée et les milieux transparents de l'œil, se trouve, faisant saillie en dehors de la sclérotique, une tumeur d'apparence circulaire,

(1) Ophlli. llosp. Rep. !8:i7-18o9, Vol. I, p. 174.

(2) Greissw. mcd. Beilrftge, III. Clinique du Dr Bardelebcn. (5.) NVAnLOMONT. Presse médicale belge, 1866, p. 45.

bombée en avant, de i2 millimètres de diamètre, cnchatonnée dans la sclérotique et séparée de celle-ci en certains points de sa circonférence par un sillon assez profond. La surface antérieure de celle lumeur, d'un aspect gris rosé, rugueux, chagriné, examinée à la loupe, présente les caractères des surfaces bourgeonnantes. Une coupe pratiquée sur le globe de l'œil, dans le sens de son axe anléro-poslérieur, et divisant par conséquent la tumeur suivant l'un des diamètres de sa circonférence, permet de constater la forme complète de la production pathologique et ses rapports avec les parties constituantes du globe de l'œil. La forme est celle d'une tète de champignon, convexe en avant, concave en arrière. Celte convexité est la surface bourgeonnante décrite plus haut; la concavité paraît répondre à la face postérieure de la cristalloïde antérieure. A la place que devrait occuper le cristallin, il ne reste qu'une petite quantité de liquide transparent et glaireux. La cristalloïde postérieure paraît exister intacte, unie à l'hyaloïde, veuve du corps vitré qui paraît devoir s'être écoulé par une incision faite à la sclérotique, pendant l'opération probablement, et aussi par la coupe que nous avons opérée. Les rayons pigmentaires de la zone de Zinn sont encore très apparents et à leur place normale. En résumé, à partir de la cristalloïde antérieure qui fait partie de la production pathologique, les milieux profonds de l'œil sont normaux. La coupe faite sur la tumeur permet de distinguer dans sa constitution deux couches d'aspects différents : 1° Une couche profonde à concavité dirigée vers le fond de l'œil, convexe en avant, •l'une substance gris blanchâtre compacte et ne laissant voir, ni à l'œil nu ni à la loupe, aucune Irace de vascularisalion; la surface antérieure de celle couche, convexe dans son ensemble, présente trois petits mamelons de la grosseur d'un grain d'orge chacun, dirigés en avant; 2° Une couche antérieure appliquée intimement sur la couche précédente, d'une coloration rosée, riche en vaisseaux disposés régulièrement en forme d'arborisation et formant des cônes à bases antérieures, répondant à la surface granulée de la tumeur, à sommets postérieurs en rapport avec les petits mamelons de la couche profonde. A l'union des deux couches et vers l'angle formé parla réunion de la face antérieure convexe et de la face postérieure concave de la tumeur, on remarque, situés régulièrement, des dépôts noirs pigmentaires provenant ou de l'uvée ou des procès ciliaires choroïdiens. L'examen microscopique de la tumeur nous laisse voir des cellules ovoïdes d'exsudation, de petits noyaux, des fibres nuclées, des globules sanguins enchevêtrés dans un stroma délicat et fin parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins ; d'où nous pouvons conclure que nous avons affaire ici à une tumeur sarcomateuse fibroplastique. Quant aux parties du globe de l'œil qui ont été envahies par le mal, il nous paraît évident que ce sont : 1° la cristalloïde antérieure qui, dans la tumeur, est représentée par la couche grisâtre postérieure dure et non vasculaire ; 2° l'iris, représenté par la partie la plus vasculaire de la lumeur, située antérieurement à la partie que nous venons de décrire et séparée de celle- ci par les rayons de pigment restes de l'uvée ou des procès ciliaires choroïdiens.

Quant à la question de savoir si ces deux parties ont été malades en même temps dès le début, si elles l'ont été consécutivement et, dans ce cas, laquelle des deux l'a élé avant l'autre, il ne nous appartient pas de le décider, pas plus qu'il ne nous appartient de décider de la cause productrice.

M. Fario (I)a publié l'histoire intéressante d'un individu, ayant eu antérieurement la fièvre intermittente, et chez qui une éruption fuionculaire générale ayant eu lieu à plusieurs reprises, il vit se développer sur le bord inférieur de la pupille, vers son côté externe, une petite tumeur rougeàlre arrondie et mamelonnée, ovale et grosse comme un grain de millet, répondant par son sommet au niveau du bord pupillaire inférieur, d'où se détachait une exsudation lymphatique en demi-lune, et qu'il crut pouvoir considérer comme un véritable furoncle de ftra. Celle lumeur finit par éclater, sous l'action

(1) Giornale Veuel. de Scienze Medic. 1860.

de l'atropine, qui fil plisser l'iris, et à la suite de quelques douleurs fort aiguës, par donner issue dans la chambre antérieure à un filet de matière noire, qui n'était autre chose que le bourbillon et qui ne larda pas à se résorber.

Il n'est pas rare de rencontrer des poils dans les lumeurs inlraoculaires. M. de Graefeen a rapporté un cas, dans lequel le contenu de la lumeur, survenue à la suile d'une lésion iraumatique, étail formé eu partie de poils très fins (1). M. Stoeber en a publié un autre (obs. 249).

En général, les lumeurs de l'iris sont incurables, mais, à leur début, il est souvent aisé de les enlever par iridectomie, c'est-à-dire en enlevant en même temps la portion d'iris à laquelle elles adhèrent : c'est le meilleur moyen à recommander dans ces sortes de cas.

Obs. 249 (2). — Le 16 août 1864, un jeune garçon d'une bonne constitution, âgé de onze ans, se présenta à la consultation de la clinique ophthalmologique. La mère et l'enfant lui-même rapportent qu'il y a dix mois, ce dernier a eu l'œil droit contusionné par un éclat de bois. Immédiatement après l'accident, on ne remarqua rien de particulier à l'œil ; quelques jours après, une légère irritation se manifesta à cet organe, mais disparut en peu de temps. L'enfant continua ses études sans rien éprouvera son œil. Au bout de plusieurs mois, on aperçut une petite tache blanche derrière la cornée. Celte tache augmentant peu à peu, s'étendit au-devant d'une partie de la pupille ; depuis deux mois, la vue baisse sensiblement à l'œil malade qui, par moments, a présenté un peu d'irritation et une légère pholophobie.

Étal actuel. — Dans la chambre antérieure existe une lumeur, ayant la forme et les

dimensions d'un petit pois, légèrement ovalaire. Le petit corps est implanté sur la partie

externe du bord pupillaire de l'iris, auquel il est visiblement adhérent; on voit mêmedes

vaisseaux sanguins passer de l'iris sur la tumeur (fîg. 66).

/0^è- *\ Celle-ci s'étend jusqu'au milieu de la pupille; de son extré-

ê ^ '^ «A mil^ Part une ''gne fonc^ C'UI se ^'r'Se vers 'e côté op-

U posé de la pupille, où elle paraît se perdre derrière l'iris. Les

xi&à»^ parents de l'enfant pensaient que ce corps linéaire pouvait

(Fie. 66.) ^tre une eS(lu'"e du corps contondant qui avait frappé l'œil,

ce que ni la forme ni la couleur de celte ligne régulière ne nous permettaient d'admettre. On remarquait cependant que là où la ligne brune se terminait derrière l'iris, cette membrane étail légèrement poussée en avant vers la cornée. A la cornée même on ne remarque aucune trace de cicatrice ; autour de cette membrane les vaisseaux sont légèrement injectés ; l'enfant ne se plaint ni de douleur ni de pholophobie.

L'indication était évidente; il fallait enlever la lumeur, afin de l'empêcher d'envahir toute la pupille et d'abolir la vue. L'opération fui pratiquée immédiatement. L'enfant élant chloroformé, je pratiquai une incision à la parlie inférieure du bord de la cornée; je saisis la tumeur avec une pince, je la lirai au dehors avec la parlie de l'irisa laquelle elle adhérait el je l'enlevai d'un coup de ciseaux. La plaie se cicatrisa rapidement, el le 22 août reniant quitta Strasbourg: la vue était rétablie; aucune trace d'irritation n'existait à l'œil ; l'opération ne laissa après elle qu'une déformation de la pupille, résultai inévitable de l'ablation d'une portion du bord pupillaire inférieur de l'iris.

La lumeur excisée était constituée par un kyste dont le contenu blanchâtre et grumeleux examiné au microscope, était formé de cellules remplies de graisse el de cristaux de

(1) Archiv fur Oplith. 1837; B. III, Ablli. 2, S. 412.

(2) STOEDEn. Klin. Mbnals. 1864, B. Il, S. 362, Ann.d'OcuI. 1863, t. LIV, p. 000, cl Gaz méd. Strasb. 1863, p. 16.

choleslérinc. La ligne brune qui avail traversé lu pupille élail formée par un cil châtain foncé, implanté par son bulbe au fond du kyste, et dont l'extrémité libre avait été cachée par l'iris. Cecil avait une longueur de près d'un centimètre et était légèrement recourbé. On pouvait se demander si le cil s'était développé dans le kyste ou s'il avail pénétré du dehors. Je crois devoir admettre cette dernière opinion. Les poils des kystes dermoïdes sont Ans, peu colorés, sans bulbe, réunis en nombre plus ou moins considérable. Ici il n'y avait qu'un cil châtain foncé, muni de son bulbe, et présentant un aspect analogue aux cils qui garnissaient les bords palpébraux. Il est vrai que je n'avais pas remarqué de cicatrice à la cornée ; mais une petite ouverture a pu exister sur le limbe antérieur de la sclérotique et ne pas laisser de trace bien appréciable après sa cicatrisation. L'inspection de la pièce analomique et du dessin qui l'accompagne, et qui a élé exécuté par M. Schmidt, interne du service, fait voir que celte tumeur ne ressemble en rien aux kystes vésiculaires de l'iris.

§ III. Tumeurs non malignes de la choroïde et du corps ciliaîre. (P. 266.)

Les tumeurs non inalignes, situées profondément dans l'œil, soulèvent la rétine, au-dessous de laquelle elles se développent, et la repoussent en avant, ainsi qu'il est aisé de le constater à l'ophthalmoscope. Les dépôts tuberculeux prennent ordinairement naissance à la face interne de la choroïde, où ils sont amplement nourris par les vaisseaux : leur accroissement est en général rapide et peut être assez considérable pour former une masse volumineuse s'étendant sur la face. Elles ont le plus souvent une origine inflammatoire, sont formées de tissu conneclif, et bien que naissant presque toujours de la choroïde, proviennent parfois aussi de la rétine. Elles peuvent se terminer par résolution, par atrophie ou par suppuration et donnent toujours lieu à la perle de l'œil. II faut se garder de les confondre avec les décollements rétiniens, dont la mobilité servira à les différencier, et avec des tumeurs encéphaloïdes, qui en diffèrent en ce que, prenant naissance du nerf optique, elles se développent au-devant de la rétine, au lieu d'être recouvertes par celte membrane (1).

Obs. 250. — Dépôts de matière tuberculeuse àVintérieur de l'œil; progrès lents ; accroissement de volume et propulsion du globe de Vœil; rétrogradation graduelle; atrophie de l'œil (2). — J. B., âgé de 4 ans, délicat, à l'habilus strumeux, fui présenté, l'année dernière, à la consultation pour un affaiblissement de la vue à droite, s'accompagnanl parfois d'irrilalion et de larmoiement. Cet enfant a le teint remarquablement clair et des yeux d'un bleu brillant. Il existe à peine de la pholophobie el du larmoiement ; les pupilles sont actives el normales, il n'y a aucunes traces extérieures d'une affection quelconque. On dilate la pupille el l'on examine avec et sans l'ophthalmoscope. On découvre alors qu'il existe au fond de l'œil un dépôt jaunâtre, du volume d'une grosse tête d'épingle, situé au côté externe et un peu au-dessous de l'entrée du nerf optique: la rétine passe par-dessus et est soulevée. On ne put que faire des conjectures sur la nature de ce dépôt. On prescrivit de petites doses d'iodure de fer, de temps en temps un laxatif mercuriel, et l'on résolut de surveiller attentivement la marche du mal. D'abord la rétine se souleva graduellement, elle dépôt en s'accroissant s'insinua entre elle el la choroïde;

(1) Stellwag vox Carios, Ophlhalmic Review, 1864-, Vol. I, p. 174. — Fig. de choroïdile tuberculeuse chez un cochon, Archiv fur Ophlh. I800-I806, B. II, Ablh. I, Taf. II, fig. 2. — Hclke. Dissection d'une choroïdile aiguë. Ophlh. Hosp. Rep. 1860-1861, Vol. III, p. 274.

(2) Polaud. Ophlh. Hosp. Rep. 1837-1839, Vol. I, p. 172.