CHAPITRE XX

(T. II, p. 309.)

Fig. opUth. Jaice». Ueber Staar, elc. Fig. 23, 24,27. -- l'.eilragc, etc. Tab. Il, flg. 2; III, fig. 1,2, '■',.

SECTION III

Diagnostic. — Toutes les difficultés que l'on rencontrait naguère encore à diagnostiquer avec certitude certains cas de cataracte sont tombées devant l'application de l'ophthalmoscope et de l'éclairage latéral : le simple éclairage du fond de l'œil, après dilatation de la pupille, suffit à la découverte des moindres opacités cristalliniennes; leur existence empêche le passage des rayons lumineux et se trahit par

(i) Ob. 411,1. II, p. 131.

(2) Médical Times and Gazette, 1860, Dec. 15, p. 384.

(3) Ca^to*. On the Arcussenilis, 1863, avec fig. p. 226.

(4) Consultez : Vibchow. Arehiv fur palholog. Anat. und Physiol. B. IV, S. 86. — Ca-STC-n. Coexistence de Tare sénile avec la consomption, Lancel, 1857, July 4, p. 5.

des slries noiràlres, dont aucun détail de nombre, de forme ou de disposition ne saurait échapper à une observation attentive. (V. t. II,

p. XXXI i).

Mais le diagnostic d'une cataracte n'est pas complet, lorsqu'on s'est borné à établir l'existence de l'opacité crislallinienne : il faut encore que l'on sache si celte opacité est simple ou accompagnée de complications qui peuvent en aggraver le pronostic ou y indiquer une thérapeutique spéciale : les épreuves au moyen des phosphènes occupent, dans celle recherche, une place imporlanle(V. t. II, p. lxix), en ce qu'elles permettent de constater si, derrière l'opacité, les membranes ont conservé une sensibilité telle que la vision puisse encore s'exécuter après son élimination. La myopie survenant chez des personnes jusques-là presbytes est un symptôme fort remarquable de cataracte : le sujet, qui s'était, depuis plus ou moins longtemps, servi de verres convexes s'aperçoit alors qu'il y voit mieux avec des verres concaves.

Causes éloignées et causes prédisposantes (1). — De toutes les maladies générales, le diabète est sûrement celle dont les rapports avec la cataracte sont le mieux établis. On ne compte plus les faits de coïncidence de la cataracte avec le diabète, faits devenus tellement nombreux, qu'ils ont fait admettre sous le nom de cataracte diabétique cette opacité du système cristallinien qui se rencontre dans la glucosurie (2).

La cataracte diabétique se montre en général entre l'âge de 20 à 40 ans, trois fois plus souvent chez l'homme que chez la femme, et surtout dans la période avancée du diabète, donl elle constitue un des symptômes les plus graves au point de vue du pronostic. Les opinions des auteurs sur ses causes prochaines sont nombreuses et va-

(1) Voici pour les statistiques de cataracte : Oplit. Hosp. Rep. 1857-1859, Vol. I, p. 2; Jaecer. Uebcr Staar und Slaaropcralionen, Wien, 1854, S. G, 117, 118, 119; Nevws, Liverpool Sied. Chip. Journ. 1858, Jan. p. 98. — Pour la tendance héréditaire: Streatfeild. Ophth. Hosp. Rep. Vol. I, p. 104. Observ. par Frôbelius, Mcd. Times and. Gaz. 1865, Aug. 8, p. 152. — Sur la disposition à la cataracte, plus grande chez les myopes : Donders. Ioc. cit. p. 401. — Ergotisme cause de cataracte, Meier, Dubl. Med. Press, 1865, July, 19, p. 112. — Sur la relation entre la cataracte elles maladies du cœur, Jordan. Med. Chir. Review, 1857, Apr. p. 4-84. — Wecker. Etiologie de la cataracte. (Etudes Ophthalm., t. Il, p. 125, et Annales d'Oculistique, 1865, t. LIV, p. 16)

(2) Voir sur ce sujet : Von Graefe. Ucber die mit Diabète mcllilus vorkommenden Schstôrungen. (Archiv fur Ophth. 1858, B. IV, Abth. 2, S. 250; Deutsche Klinik, 1859.) — France. (Guy's Hosp. Reports, 5c série, Vol. VI, p. 266; Oph. Hosp. Rep. 1857-1859, Vol. I, p. 275, et Med. Times and Gaz. 1859, Nov. 26). — Hughes Willshire. Clinical Remarks upon a Case of Diabètes. (The Lancet 0000, Oct. 27, n° 17.) — Mitciiell. (The Amer. Journ. of Med. Sciences, 1860, Jan.) — Riciiardson. (Journ. de la physiol. de Brown-Séquard, 1860, ir» 12) — Oppolzer et Heller. De la cataracte comme complication du diabète sucré. (Heller's Arch. f. Phys. und Palh. Chcmir, 1852, 11° et 121' livr.). — Montegazza. Cataracte dans un cas de diabète. Gaz. Mcd. Iln!. I.omb. 1854, n° 1.) — Mei.ciiior. Sur le développement de la cataracte dans le diabète. (Ann. d'Ocul. 1864, t. LI, p. 262.) — Cl. Bernard. (Phys. expér. appliquée à la méd. 1855, p. 437.) — Hasner. Ueber Aeliol. der Calar. (Prager Viertelj., etc. VIII Jahrg. Bd. II.)— Lohmiver. (Hcnlc's und Pfeufcr's Zeitsch. f. Ration. Med. N. f., B. I, lift. II.)— (Arlt. Die Krank. d. Auges, 1854, B. 11, S. 293).

riées, dit M. Lecorché (1), à qui nous empruntons ces détails : elles consisteraient dans l'action directe de l'humeur aqueuse, saturée de sucre, sur la trame du cristallin (Hasner) ; dans la fermentation de ce même liquide (Ruele, Canslatt, 1854, t. III); dans l'appauvrissement des sucs nourriciers (Lohmeyer); dans un dépôt de sels de chaux qui se ferait dans la lentille (Cohen). « En présence d'idées théoriques aussi diverses, ajoute M. Lecorché (2), je me demande si l'on ne pourrait pas plutôt, considérant les pertes considérables que subit tout malade glucosurique, rapprocher cette espèce de cataracte de celles qu'on produit à volonté, chez les batraciens, en leur enlevant la partie aqueuse du sang par des purgatifs salins énergiques. (Cl. Bernard.)»

La cataracte diabétique est une variété de la cataracte molle; son invasion est tantôt lente, tantôt rapide, précédée ou non de symptômes amblyopiques. Ordinairement on remarque des stries à la face postérieure du cristallin, allant de la périphérie au centre, pour envahir plus ou moins rapidement, selon la marche du diabète luimême, la lentille tout entière, sur laquelle continuent à se remarquer les stries initiales tranchant sur la teinte générale de l'opacité. En général, les malades recherchent la lumière directe, ce qui s'explique par la coïncidence fréquente de l'amblyopie. Quand la cataracte est complète, la lentille est ordinairement volumineuse et comme soufflée, uniformément blanchâtre, teinte de bleu, poussant en avant l'iris avec lequel elle s'est mise en contact. Ce n'est qu'exceptionnellement que ces sortes de cataractes sont dures ; MM. Guersant et deGraefe en ont néanmoins rapporté des exemples.

M. Lecorché dit n'avoir trouvé, dans ces cataractes, ni de ces amas de chaux dont parle Cohen, ni de la glucose, mais seulement les altérations ordinaires à toute cataracte molle ou demi-molle, c'est-àdire la granulation des cellules et des tubes de l'humeur de Morgagni, des granules élémentaires qui les réunissaient par groupes plus ou moins difficiles à dissocier, la disparition du noyau de ces tubes et de ces cellules. Au milieu de ces éléments altères, on voyait çà et là des granulations et des cellules graisseuses volumineuses.

Une des particularités qui distinguent le plus la cataracte diabétique des autres espèces de cataracte est, sans contredit , son mode rapide de développement, si rapide qu'en quelques semaines et souvent en quelques jours, elle est devenue complète.

L'opération en doit être subordonnée à une foule de conditions, dans lesquelles son opportunité même, en présence de la fin plus ou moins prochaine des malades, dont elle est l'un des signes précur-

(1) Lecorché. De la cataracte diabétique (Arch. gén. de médecine, 1861, t. I, pp. 572, 72a, et t. Il, p. 64).

(2) Loc. cit., p. 380.

seurs, mérite d'être examinée. Il faut surtout tenir compte des conditions spéciales dans lesquelles se trouvent les malades, au point de vue des diverses complications qui sont leur partage trop ordinaire : albuminurie, amblyopie, etc., et faire choix d'un procédé opératoire, en rapport avec les inductions tirées de l'état général du sujet. Ainsi, l'extraction à lambeau est presque toujours, dans ce§ circonstances, suivie d'une inflammation destructive de l'œil, soit par la mortification du lambeau, la suppuration de la cornée ou l'inflammation de l'iris (1). Aussi y a-t-on généralement préféré l'extraction linéaire, avec ou sans iridectomie ; les succès presque constants obtenus par MM. Stoeber, de Graefe et la plupart des opérateurs, ne laissent aucun doute à cet égard. La cataracte, molle ou demi-molle, s'échappe facilement par la plaie linéaire, qui se cicatrise rapidement, et la guérison est ordinairement parfaite.

Obs. 253. — Cataracte et d.iabèle. Extraction par incision linéaire. Succès (2). — Rosalie Seltz, âgée de vingt-trois ans, de Wantzenau (Bas-Rhin), affectée de diabète depuis plusieurs mois, entre à la clinique d'ophlhalmologie de Strasbourg le 18 février 1856. Elle présente tous les signes tl'un diabète arrivé à un degré avancé. La quantité de glucose contenue dans son urine est considérable, la maigreur extrême. Depuis plusieurs mois déjà, la vue avait progressivement diminué, et aujourd'hui la malade ne dislingue que le jour de la nuit. A l'examen des yeux, on trouve ces organes bien conformés extérieurement; les iris bleus, poussés en avant, se contractent lentement. Les cristallins sont opaques, volumineux, et présentent tous les caractères des cataractes molles. Le cas étant très-favorable à l'extraction linéaire, M. Stoeber se décide à recourir à ce procédé. Le 21 février, la pupille de l'œil droit ayant été fortement dilatée, il procède à l'opération ainsi qu'il suit : La malade étant couchée sur un lit, les paupières écartées par un aide, il fixa l'œil à sa partie interne au moyen d'une pince tenue de la main droite, et enfonça de la main gauche un kéralolomeà travers la cornée jusque dans la capsule du cristallin. La ponction est faite du côté externe de la cornée, un peu en dedans de la partie qui correspond au bord pupillaire de l'iris ; le tranchant du couteau est dirigé en bas. La lame, après avoir pénétré assez avant pour ouvrir la capsule et faire à la cornée une incision de sept à huit millimètres, fut retirée. L'humeur aqueuse et une petite quantité de matière cristalline s'échappèrent immédiatement. L'opérateur saisit ensuite la curelle de Daviel, pressa légèrement sur la sclérotique à sa jonction avec le bord externe de la cornée, de manière à entr'ouvrir les lèvres de la plaie, et l'on vit immédiatement la matière cristalline s'échapper parla plaie sous forme d'une gelée molle, cl la pupille devenir complètement nette. L'œil fut fermé au moyen de deux bandelettes de taffetas gommé, et des compresses froides y furent appliquées pendant six heures. Aucun symptôme morbide ne se manifesta. Le lendemain, l'œil ne présenta aucun signe d'irritation. Il fut tenu fermé encore pendant deux jours, puis mis à l'abri d'une lumière très-vive par le moyen de lunettes à verres bleus. La vue était très-bonne el la guérison s'est maintenue. La malade fut évacuée sur la clinique interne pour être traitée du diabète. Elle n'y resta que quelques jours et demanda à rentrer chez elle. Au mois de décembre, sa vue était toujours fort bonne, mais le diabète n'avait pas été guéri. La matière cristalline fui remise à M. Hepp, qui n'y trouva aucune trace de glucose.

Obs. 254. — Cataracte el diabète (3). — Jane R., âgée de 39 ans, atteinte de diabète depuis 1859, et de cataracte depuis le milieu de l'année 1860. Le 17 août 1861, l'au-

(1) Dans un cas opéré par Wallon, les choses allèrent bien, quoique l'iris parût comme appliqué contre la cornée. (Med. Tim. and Gaz. 1859, Nov. 12, p. 477).

(2) Stoeber. Annales irOculisliquc, 1857, t. XXXV11I, p. 15. (5) Swaih. Oplilh. Ilosp. Rep., 18G0-18G1. Vol. 111, p. 331.

leur pratique sur l'œil ilroil l'opération de Scliuft. Le noyau étant petit, tout le cristallin fut facilement extrait. Pas de douleur après l'opération ; pas d'inflammation; une semaine plus tard, même opération sur l'œil gauche. Elle resta en ville une semaine environ, et pendant ce temps on la nourrissait avec de bonne viande et du biscuit de son, ce qui amena une grande amélioration dans son étal général. Le 21 septembre, trois semaines après l'opération, on lui choisit des lunettes à cataracte avec lesquelles elle put lire les caractères ordinaires.

Pronostic général (p. 367). — La variété de cataracte congénitale qu'on a nommée « nucléaire » n'affecte en général au début qu'environ la moitié centrale du cristallin ou son noyau, et met des années à en envahir les couches superficielles : quand on lui dilate artificiellement la pupille, le sujet ainsi affecté peut voir encore assez pour lire, à travers la partie circonférenlielle de la lentille, qui a conservé sa transparence : il ne faut pas, dans ces cas, toucher au cristallin, mais, si l'on veut faire une opération, recourir à l'iridesis pour amener la pupille vis-à-vis de la région du cristallin qui a été reconnue la plus transparente.

Il arrive souvent qu'on est consulté par des personnes qui ont une cataracte complèle d'un côté et qui craignent que la même altération ne soit en voie de formation de l'autre, bien qu'il soit resté assez bon jusque-là. En regardant l'œil suspect, on peut n'y rien découvrir d'anormal; on aperçoit encore l'image renversée fournie par la capsule postérieure, mais agrandie et mal limitée; en dilatant la pupille, on observe souvent des stries opaques qui partent en rayonnant de la circonférence du cristallin pour se porter vers ses pôles; à l'ophlhalmoscope, ces stries paraissent noires sur le fond rouge de l'œil; tous symptômes qui dénotent l'existence d'une cataracte commençante. L'œil ainsi affecté peut rester pendant des années à peu près dans le même état; le malade voit non-seulement pour se conduire, mais même pour lire. Si l'on a opéré le premier œil, on est disposé à croire que c'est l'élimination de la cataracte de l'œil le premier affecté qui a retardé la marche de la maladie dans le second. C'est une erreur. Il ne faut opérer le premier œil que lorsque le second est assez affecté pour gêner notablement la vision.

Le pronostic au point de vue du résultat des opérations de cataracte n'a rien de constant; l'habileté de l'opérateur, le mode opératoire et les diverses catégories de sujets opérés doivent le faire varier. C'est ainsi que certains chirurgiens ont obtenu un nombre de succès vraiment surprenant : M. Mooreu n'accuse que deux insuccès sur 60 extractions pratiquées suivant sa méthode (l),et M. Jacobson assure n'en avoir eu qu'un seul sur 100 cas en suivant la sienne (2).

(1) Die verminderlen Gefaliren ciner Hornliaulvereiterung bei den Slaar-exlractionen. Berlin, 1862. (Annales d'Oculistique, 1862, t. XLVII, p. 172.)

(2) Ein neues und gefahrlosesOperatiqns-verfahren zur Heilung des grauen Slaares. Berlin 1863. (Annales d'Oculistique, 1863, t. III, p. 90.)

Nous exposons plus loin les procédés qui onl valu à leurs auteurs une aussi constante réussite (1).

SECTION IV