COMPLICATIONS DE LA CATARACTE. (P

1. Ainsi qu'il a été dit plus haut (p. 440), le diabète complique fréquemment la calaracle : il en esl de même de l'albuminurie due à la maladie de IJi ighl ; dans tous les cas où l'étal de la santé générale des cataractes lai>se à désirer, il importe de faire l'analyse de leurs urines, comme chez les amauroliques.

2. Si l'aspect ei la démarche du sujet sonl plutôt ceux d'un amaurotique que d'un calaracle (t. II, p. 358), il y a à craindre que la rétine ou le corps vitré ne soient malades, el n'augmentent ainsi l'inlensilé de la cécité. Si l'iris esl immobile ou n'exécute que des mouvements lenis et imparfaits, s'il se dilate à peine sous l'influence des invdriaiiques, ou seulement une heure ou deux après leur application, le pronostic est mauvais.

5. Les buveurs de wlii>ky, les mangeurs d'opium, les grands fumeurs ont snuveni une humeur vitrée liquide el le sang altéré. Pour s'assurer de ce premier état, il faut examiner le sujel debout et couché : si le corps viiré esl diffluent, le cristallin tombe en arrière ou en avant, suivant la position du malade, el si l'on dilaie la pupille, le cristallin el l'iris deviennent tremblotants, ce qui n'était pas appréciable aussi longtemps que la pupille élait contiacléeel que l'irisétail appliqué contre le cristallin. Si un œil esl affecté depuis longtemps

de cataracte avant que l'autre ne s'entreprenne, il est très probable que le corps vitré du premier est altéré.

4. Quand les malades n'ont plus le sentiment de la lumière que dans certaines directions, c'est un signe que la rétine est malade, et plus souvent décollée, dans les points frappés de ce défaut de perception lumineuse.

o. Certaines complications, telles qu'une toux habituelle, des crampes fréquentes dans les pieds ou dans les jambes, un grand étal de maigreur, l'anémie et surtout l'état de diffluence du corps vitré, sont autant de rai>ons défavorables à l'opération par extraction : elles donnent lieu de craindre l'inflammation suppurative de la cornée, avec œdème et lividité des paupières, prolapsus de l'iris et du corps vitré. Au contraire, une pupille très active est toujours un bon signe et une bonne dilatation de celle-ci une condition favorable au résultat de l'opération par extraction.

SECTION X

POSITION DU MALADE PENDANT LES DIVERSES OPERATIONS DE LA CATRACTE. — MOYENS DE FIXER L'ŒIL. — EMPLOI DU CHLOROFORME. (P. 399.)

La pratique qui consiste à lixer l'œil, dans toutes les opérations de cataracte, se généralise de plus en plus. M. France a conseillé de saisir la conjonctive avec une pince, au-dessous de la cornée, dans la kéralolomie supérieure, afin de maintenir le globe dans une position centrale. Ce conseil est bon à suivre : la pince est une pince ordinaire à artère, au moyen de laquelle on saisit la conjonctive à un petite distance de la cornée et qu'on confie ensuite à un aide, qui a bien soin de ne pas l'appuyer contre le globe et de n'exercer sur lui aucune pression. La section peut se faire ainsi avec la plus grande assurance et la meilleure garantie de bonne exécution (1).

Leporl avait imaginé, pour la fixation de l'œil, une fourche à deux branches, dont l'emploi est des plus commodes : le manche et lu tige ont la même disposition que ceux de la pique de Pamard; mais, au lieu d'une pointe avec deux arrêts, c'est une petite fourche à deux branches très courtes, qui, quoique ne pénétrant que dans la conjonctive et n'étant pas assez longues pour perforer la sclérotique, fixent parfaitement le globe, que l'on conduit où l'on veut, et en empêchent complètement le roulement, ce que ne peut faire la pique de Pamard, dont la pointe fait pivot, à moins qu'on n'établisse une pression que la prudence ne permet pas d'employer. C'est, à notre sens, le meil-

(I) Guy's llu>(» Rep. 3* Série, Vol. i, - Oplil. Bosp. Rep. I859-18G0, Vol. Il, p. 20.

leur fixateur qui existe : il laisse moins de trace que la pince el est parfaitement supporté par les malades.

Beaucoup de chirurgiens emploient le chloroforme pour pratiquer l'extraction de la cataracte. M. Jacobson, de Kœnigsbeig, en fait usage dans tous les cas, sauf dans ceux où existent des contre-indications résultant île l'étal général des sujets et, sur environ quinze cents applications qu'il en a faites, n'a jamais eu à constater d'accidents résultant de vomissements survenus pendant la période aneslhésique. Ces accidents, dit-il, sont faciles à éviter si, d'une part, on a soin de n'opérer que des malades à jeun et si, de l'autre, on prend celui de bien les observer, afin qu'aux premiers signes précurseurs, on puisse maintenir l'œil en appliquant contre lui, même pendant les vomissements violents, la paume de la main bien remplie de charpie : de cette façon l'on n'a rien à craindre. M. Jaeobson affirme aussi qu'il n'a jamais observé de contractions spasmodiques des muscles de l'œil ni de convulsions générales, dans le cours de l'opération, ces phénomènes ne se montrant que lorsque la sensibilité aneslhésique est incomplète : or, il a soin d'attendre que le sommeil soit profond et de reprendre les inhalations si, pendant l'opération, le retour de la sensibilité conjonctivale en indique l'utilité (1). Il faut pousser l'aneslhésie jusqu'au troisième degré de Snow, si l'on veut être à l'abri de ces inconvénients. L'emploi du choroforme exige le concours de trois ou quatre aides au moins, ce qui, dans la pratique particulière, constitue une difficulté sérieuse, mais il donne au manuel opératoire une sécurité qui la rachète largement. M. Szokalski s'est toujours loué de l'avoir employé (2), et iM. Cusack le préconise beaucoup (5).

SECTION XIII

EXTRACTION. ( P. 423.) I. Extraction à travers une incision demi-circulaire pratiquée à la cornée.

\. L'épaisseur et la dureté de la cornée varient suivant les sujets. M.Mooren dit que la cornée est très mince chez les diabétiques. Celle des personnes âgées est plus dure et pius résistante que celle des personnes d'un âge moyen, et par conséquent plus difficile à inciser. Chez les sujets dont la constitution est relâchée, tels que ceux qui ont passé plusieurs années dans les climats tropicaux, M. Mackenzie a trou\é la cornée d'uue mollesse anormale, presque flasque, de sorte

(1) Klin. Monalbl. 1864, B. Il, S. 330, et Ann. d'Ocul. 18G5, t. LIV, p. 64.

(2) Ibid.

(3) Dublin Hospital Gazelle, 1859, Avril, 15, p. 113.

xxxvm.

i'JO CATARACTE.

que, non-seulement elle se laissait facilement diviser, mais que, de plus, le lambeau a de la tendance à se replier, après la sortie du cristallin, accident qui est toujours d'un fâcheux augure.

Dans quelques cas, l'iris est ou semble être tout près de la cornue, comme s'il était poussé en avant par un cristallin 1res épais, qui lui imprimerait une forte convexité, et l'opérateur se résigne difficilement alors à pratiquer l'extraction. Dans une circonsiance analogue, M. Wallon ouvrit la cornée dans une petite étendue avec le couteau ordinaire à cataracte et compléta la section avec le couleau secondaire (fîg. 92, t. II, p. 455). Les choses marchèrent bien, mais après la guérison, l'iris paraissait aussi convexe et aussi proéminent qu'auparavant; or, cet aspect ne pouvait plus être causé par le cristallin extrait, mais devait dépendre de la réfraction de la cornée (1).

2. Chaque opérateur a son pansement particulier après l'extraction. Si l'on applique les bandelettes adhésives, il est bon de recouvrir les paupières d'un tampon de fin coton cardé, qu'on fait plus épais au niveau des commissures, et qui a pour objet de soutenir le globe et de maintenir l'immobilité des paupières ; on assujettit le tout à l'aide d'une bande, large de trois pouces et longue de neuf pieds, avec laquelle on fait un tour et demi autour de la tête, puis on la dirige vers la tempe de façon à embrasser le menton et le synciput. M. Arlt rejette, avec raison selon nous, les bandelettes adhésives, parce que leurs extrémités dures se replient, agacent la peau d'une façon désagréable et que, sous l'influence de cette sensation douloureuse, les paupières restent continuellement contractées et exercent par le fait une compression qui nuit au travail de cicatrisation. Il conseille la compression à l'aide d'un peu de charpie sèche, qui absorbe rapidement les larmes qui s'échappent d'entre les paupières; ce pansement ne cause aucune douleur, et comme la paupière inférieure est ainsi bien soutenue et empêchée dans ses mouvements, les lèvres de l'incision sont maintenues dans une coaplalion parfaite. La charpie est maintenue en place à l'aide de bandelettes d'emplâtre adhésif ordinaire, qu'on place en travers et qu'on colle sur le front et les tempes. De celle façon, l'opéré jouit du bienfait de pouvoir imprimer toute espèce de mouvement à sa tète, sans craindre que le déplacement du bandeau vienne comprimer son œil. Nous conseillons d'interposer, entre les paupières et la charpie, une compresse fené- Irée de toile fine enduite de cérat bien récent, pour empêcher que la charpie ne colle aux cils par le moyen des mucosités desséchées qui ne manquent jamais de se produire dans ces circonstances.

3. Une incision trop grande de la cornée donne un lambeau trop lâche et disposé à s'enrouler sur lui-même, et si on le laisse dans cet

(1) Mi-d. Times and Gazelle, 18"«9, Nov. 12, p. 477.

état , on s'expose à la destruction de l'œil. Lors donc que cet accident survient, il faut immédiatement déplisser le lambeau au moyen de la curette et frictionner légèrement l'œil à travers la paupière supérieure, de façon à adapter les lèvres de la plaie avec la plus grande netteté. Lors même que l'on a pris toutes ces précautions, dès que le lambeau de la cornée dépasse la moitié de sa circonférence, il est sujet à se replier en dedans, les lèvres de la plaie ne sont pas exactement en rapport et il en résulte une cicatrice large et apparente. Un demi-cercle donc, ni plus ni moins, telle est la dimension que doit avoir l'incision.

4. La substance corticale molle du cristallin se détache quelquefois comme une pelure, lorsque la cataracte traverse la pupille. On peut laisser les petites parcelles se dissoudre dans l'humeur aqueuse; mais ce n'est pas une pratique sûre que de laisser la pupille complètement remplie de ces débris de cataracte; ils peuvent, sans déterminer aucune douleur, provoquer une inflammation de l'iris, un épanchemenl de lymphe plastique, la fermeture de la pupille et des adhérences avec les débris de la capsule. Cet état de choses réclame l'emploi des instillations d'atropine et de petites doses de calomel avec opium.

5. L'hémorrhagie qui survient après l'extraction de la cataracte est un accident heureusement fort rare. (V. t. II, p. 440.) C'est à peine si les opérateurs les plus occupés en ont rencontré chacun deux ou trois cas dans tout le temps d'une longue pratique. L'accident survient ordinairement dans le courant de la première nuit qui suit l'opération, soit spontanément, soit à la suite d'une violence extérieure ou d'un mouvement désordonné pour satisfaire un besoin, d'un éleruumenl, d'un accès de toux ou de l'action de se moucher. Quelquefois cependant l'hémorrhagie n'arrive que le troisième jour (obs. 2o6), et, dans un cas cité par M. While Caoper, elle ne survint que le dixième (1). Les auteurs ne sont pas d'accord sur la cause immédiate de ce grave accident; tandis que les uns l'attribuent à l'issue du corps vitré, qui, en se projetant en avant et se 'détachant brusquement de la choroïde, amènerait la rupture des petits vaisseaux sanguins qui serpentent dans les cellules de l'hyaloïde et s'irradient de la choroïde vers elles (2), d'autres le considèrent comme le résuliat ordinaire d'une altération préalable de la choroïde et de ses vaisseaux (3). Le fait est que, neuf fois sur dix au moins, il s'est produit après la sortie brusque d'une partie du corps vitré, soit au moment de l'extraction, soi i plus tard, à la suite d'une action mécanique : celle cause ue saurail donc être contestée, pas plus que la

(1) Annales .rOculislique, 1857, t. XXXVIII, p. 174.

(2) Rivacd-Lasdkac. Ann. d'Ocul. rS58, t. XL, p. 134.

(3) Wuite Cooper. Loc. cit., 1858, t. XL, p. 181.

prédisposition créée par un ramollissement préalable- du corps viiré amené par une maladie de la choroïde. Il esl clair, en efîel, que le prolapsus du corps vitré se produit avec plus de facililé et d'abondance, si l'œil est le siège d'une pression inlcrne, révélée par la dureté du globe et la diflluence de ce corps qui l'accompagne d'ordinaire, que s'il esl dans des conditions normales. On peut donc dire que l'élal pathologique de la choroïde et du corps vilré conslilue une prédisposition à l'issue de celui-ci et à l'héinorrhagie qui l'accompagne quelquefois, et que les violences mécaniques et les mouvements brusques en sont, la plupart du temps, la cause occasionnelle.

Dans l'observation suivante, empruntée par M. Libbrechl à la clinique de M. Van Roosbroeck, chacune de ces deux causes semble avoir participé à l'accident.

Oba. 256 (4). — D. Watreloo, âgé de 36 ans, fermier à Ronques, se présente ;ï In clinique de M. Viin Roosbroeck, à Garni, au mois de décembre 1865, atteint de cataracte capsiilo-lenliculaire aux deux yeux. Il dit qu'il a élé tourmenté de violentas migraines pen dantson adolescence, qu'à l'âge de 23 ans, il a eu la lièvre inlermilienle pendant trois ou qualre semaines, et que, dix ans après, en 1862, une lièvre typhoïde à forme muqueuse esl venue de nouveau ébranler fortement sa constitution : la convalescence fui pénible, longue et accompagnée de symptômes graves du côté des yeux : un brouillard plus ou moins épais avec pesanteur frontale, puis bientôt après et, quasi périodiquement, des inflammations oculaires exlernes (d'après l'expression du patient), mais compliquées évident ment de lésions internes, survinrent, qui entrai lièrent une diminution rapide de la vue. Aujourd'hui, le malade a une cataracte capsu'o-leulic.ulaire complète, avec irido-choroïdile chronique adroite et une cataracte lenticulaire en voie de formation à gauche : il conserve un degré de vision quantitative suffisant pour permettre l'opération qu'il demande impérieusement, que M. Van Roosbroeck ne pratique néanmoins qu'avec une certaine répugnance et sons toutes réserves: l'extraction à lambeau inférieur avec irideclomie esl exécutée sans aucun autre accident que l'issue d'une quantité très minime d'humeur vitrée, et le pansement ordinaire appliqué (gâleiiu de charpie soutenu par une bande). Pendant les deux jours qui suivirent, tout se passa à souhait, lorsque, dans la nuit du troisième au quatrième, le patient ayant commis l'imprudence de se moucher, une héniorihagie se manifesta dans l'œil opéré : plusieurs onces de sang s'en écoulèrent, et comme il arrive toujours dans ces cas, l'œil fut immédiatement perdu.

L'élal de l'œil atteint de choroïdile chronique, la perle de l'humeur vitrée, pendant l'opération, et plus laid, le mouvement inconsidéré que lil le malade en se mouchant, rendent suffisamment compte de l'accident.

Obs. 257 (2). — Le 2 novembre 1858, je pratique, par incision supérieure, l'extraction d'une cataracte sur l'œil droit de madame R., âgée de 85 ans. Cette dame, quoique d'un âge si avancé, esl une femme maigre et active, jouissant d'une excellente santé, et, à part celle circonstance qu'elle avait dans ces derniers temps beaucoup pleuré par suite de chagrina domestiques, il n'y avait absolument rien qui pùl conlre-indiquer l'opération. Les yeux se montraient parfaitement sains. L'opération s'exécuta facilement, on n'employa aucune violence pour extraire le cristallin el il ne n'échappa point une seule goutte d'humeur vitrée. Tout marcha parfaitement les trois premiers jours; il ne survint ni douleur, ni gonflement (te la paupière supérieure, et j'opérais une prompte convalescence. Dans la soirée du 5 novembre, je causais avec celle dame, qui me disait n'éprouver aucune douleur; elle vint à se moucher et s'écria immédiatement : « Quelle douleur dans mon œil! Bile se porte en arrière jusque dans mon cerveau ! Oh ! c'est une véritable torture! » On ne voyait absolument rien, et je crus à une attaque de spasme des mus-

(t) I.ibbreciit. Inédite.

(2) W'iiitk Coopek. Annales d'Oculisliquc, 1858, t. XL, p. 181.

des de l'œil ; mais la douleur alla en s'aggravanl en dépit de l'emploi de fomentations chaudes, et, au hout de cinq mirtutes, du sang sortit d'entre les paupières; la plaie s'éliiil si solidement cicatrisée, qu'il fallut cet espace de temps, après la rupture du vaisseau, pour qu'elle cédât et se rouvrîi. Je vis alors saillir graduellement d'entré 1rs paupières une masse sanglante, constituée évidemment par l'hyaloïde remplie de sang; je la retranchai et reconnus qu'une portion de la rétine y adhérait; l'écoulement du sang, qui était foncé et d'apparence veineuse, n'était pas considérable; mais, nonobstant l'application continuelle de la glace, ce liquide continua à sourdre pendant l renie six heures. Il y eut de fortes nausées et un grand malaise, et je fus sérieusement alarmé pour la vie de mon opérée; mais j'ai la satisfaction de pouvoir dire qu'elle va mainlemni bien; le globe oculaire est distendu par un caillot, mais il est surv-nu peu de suppuration et l'œil s'atrophiera probablement.

Le sang provient évidemment des vaisseaux de la choroïde; mais il résulie de l'examen des pièces anatomi<|ues que ce ne sonl pas ceux de sa surface interne, ceux qui se trouvent le plus rapprochés du corps vitré, ainsi que le pense M. Rivaud-Landrau, mais bien ceux de la surlace externe de la choroïde qui le fournissent. Ainsi, on trouve, au Muséum de iMoorfields, à Londres, un œil excisé pour une hémoi rhagie inlra-oculaire, suite d'extraction, dans lequel se voit un caillot de sang, silué entre la choroïde et la sclérotique et refoulant vers le centre de l'œil la choroïde et la rétine ; et deux autres globes, enlevés pour un accident semblable survenu après une irideelomie pratiquée pour un glaucome aigu, où le caillot occupe la même position.

Il n'est pas possible de prévoir les cas où une hémorrhagie se développera à la suile de l'extraction. Il faudra néanmoins, suivant le conseil de M. While Cooper, se défier des yeux tendus, durs, dont la surface est parcourue par des veines tortueuses d'un rouge-pourpre, dont l'iris adhère par certains points à la capsule, et qui renferment souvent un corps vitré difïïuent et une choroïde altérée. Une compression légère exercée avec soin et de grandes précautions dans le but d'éviter des mouvemenis inconsidérés ou les chocs même les plus légers, devront ne pas être négligées.

Une fois l'hémorrhngie survenue, l'œil est perdu sans retour; la perle de sang peut être difficile à arrêter, compromettre même la vie du malade. C'est ce qui a déterminé M. Bowman à énucléer un œil ainsi compromis, séance tenante et immédiatement après avoir conslalé l'accident, conduite énergique qu'il faut oser imiter pour épargner aux opérés de longues et inutiles souffrances. A défaut de cet expédient, les applications de sachets renfermant de la ulace pilée et la compression digilale de la carotide (1) seront les meilleurs moyens pour arrêter l'hémorrhagie. ,

6. Quand il s'échappe une quantité notable d'humeur vitrée en même temps que le cristallin, la cornée est disposée à s'enfoncer en

(1) Olioli. Lancet, 1859, Sept. 17, p. 286.

dedans, cl à former ainsi une concavité à face externe. Si on la laisse dans celle position, il se peul qu'elle reprenne sa forme normale à mesure que se renouvelle l'humeur aqueuse, mais il n'y faut pas Irop compler, el dùt-on s'exposer à augmenter encore la perle du corps vilré, il faut essayer avec la curelle de remellre la cornée en son élat.

7. Au nombre des accidents qui sont le plus à redouter dans l'extraction, il faut compler le prolapsus de l'iris, l'iiitis el la suppuration du lambeau. C'est pour les éviter que divers opérateurs ont proposé de combiner l'iridectomie avec la kéralolomie el oui fuit passer celte méthode dans la pratique. Les uns font les deux opérations à la fois, dans la même séance, d'autres font l'irideelomie plus ou moins longtemps avant la kéralolomie. M. JMooren (\) excise une portion de l'iris quinze jours avant d'extraire le cristallin, toutes les fois que le pronostic de celle extraction lui parait fâcheux, il considère ici trois points essentiels : 1° l'étal de santé du malade; 2° la manière dont l'iris répond à l'instillation des mydriatiques,el 3° l'état du cristallin . D'après lui « dans tous les cas où le malade piésenle un élal de marasme considérable, qu'il souffre de congestion vers la tète, ou qu'il lui est impossible de rester couché assez longtemps, soit pour une raison, soit pour une autre, il faut procéder d'abord à l'iridectomie. Si la dilatation de la pupille, après l'instillation de l'atropine, est très considérable, la sortie du cristallin rencontre peu de difficultés; ces dernières augmentent au contraire considérablement si l'iris se prête mal à la dilatation. Lorsqu'on a une dilatation très complète, on peu tira média lemenl pratiquer la kéralolomie quand la calaracle est dure ou que le noyau n'est entouré que de mas>cs corticales peu épaisses. Si la dilatation est peu considérable, de manière que l'iris, après l'instillation de l'atropine, n'a perdu qu'un tiers de sa largeur, on ne se décidera à la kéralolomie simple que lorsque la calaracle sera dure el le malade dans de très bonnes conditions de santé. Si la cataracte présente un pet i l noyau entouré de beaucoup de masses corticales, il sera très prudent de faire précéder la kératotomie de l'excision d'une partie de l'iris; celle excision facilitera la sortie des masses corticales et en rendra la rétention moins fréquente. Ces indications ne sont pas le résultat d'une simple vue théorique, mais elles sont basées sur une élude approfondie de la marche des accidents qui peuvent suivre la kéralolomie. »

Les résultats que M. Mooren a obtenus par son procédé opératoire ont été si heureux, qu'il se croit obligé, pour qu'on ne puisse pas douter de sa statistique, de rapporter toules les observations a\ec les noms des malades el leur demeure. Ces observations se rapportent à

(I) Die vermînderlen Gefabren einer llornliautvereitcruiig bei der Siaarextraclion. Berlin, 1862, et Ami. d'Oculisl. 1802, t. XLVII, p. 172.

cinquante-neuf opérations qui ne donnèrent que deux insuccès, de sorte que lu proportion des insuccès serait de i : 29 1/2.

M. Jaeobson (1) pratique, dans la même séance, rirideclomie et l'extraction. Pendant les 24 heures qui précèdent l'opération, le sujet est tenu à une certaine diète et à une diète absolue quelques heures avant, afin de n'eue pas exposé aux vomissements susceptibles d'être amenés par le chloroforme. Quand le sujet est compléiemenl anesthésié, on le relè\e suffisamment sur son lit, pour que le chirurgien ne soit pas gêné dans le manuel opératoire. Un aide écarte les paupières avec les doigts; le chirurgien fixe alors le globe avec la pince de Waldau d'une marin, puis de l'autre, armé du couteau de Béer, il taille un large lambeau très périphérique à la cornée; ce lambeau l'ait, il ouvre la capsule et l'ait sortir la lentille. Le dernier temps de l'opération consiste dans l'excision la plus périphérique possible du segment de l'iris qui correspond au lambeau cornéen. Celle méthode doit être préférée, selon son auteur, pour toutes les cataractes dures, pour les cataractes non mûres, les cataractes crétacées et toutes celles qui s'accompagnent d'un ramollissement du corps vitré ou d'un décollement partiel de la rétine. Sur 140 opérations ainsi pratiquées, l'auteur n'accuse que trois insuccès (2).

M. Arlt croit qu'il ne faut pas faire l'irideclomie sans nécessité, car elle altère, par les ébloui>semenls qui y succèdent, le résultat définitif de l'opération. Il l'exécute avant l'ouverture de la capsule : lo Quand la cataracte n'est pas mûre et qu'on peut craindre une rétention de unisses corticales; 2° quand la pupille ne se dilate pas suffisamment; 5° quand, dans les cataractes très dures, la section de la cornée n'a pas assez d'étendue. Il la fait après l'ouverture de la capsule et l'issue du cristallin : 1° si l'irisa trop souffert par contusion ; 2° s'il ne réussit pas à faire sortir la totalité des masses corticales (o).

M. de Graefe, qui est le promoteur de la simultanéité de ces deux opérations, croit qu'en généralisant celle méthode, on en arrivera à perdre un moindre nombre des yeux qu'on opère par extraction. « Tout se résume ainsi à savoir, dit-il, si celte différence est assez importante pour faire négliger, dans tous les cas, les avantages d'une pupille centrale et petite (4). »

La question n'est donc pas encore jugée : il semble acquis cependant que, dans tous les cas mentionnés par M. Arlt, rirideclomie est un auxiliaire puissant des succès de l'extraclion. Ajoutons que, dans tous ceux où l'on soupçonne que l'iris fera hernie et, à fortiori, dans

(1) Ein neues und gef:ilirloses Operalions-verfaliren zur Heilung des grauen Slaaren. Berlin 1863 — Ann. d'Ocnl. I8<;4, i. I.lll. p: 90.

(2) Klin. Moiialsb. 18Gi, t. Il, p. 350, et Ann. (TOcul. 1865, t. LIV, p. 64.

(3) Id. p 5"7. - Id. p. G9.

(4) Id. p. 542. — ld. p. 72.

ceux où ce prolapsus esl déjà effectué, la section de la portion irienne compromise doit être la règle : par son moyen, on évitera presque coup sur celle interminable série d'accidents qui est la conséquence inévitable de l'interposition de l'iris enlre les lèvres de la plaie kéralique.

La principale objection que l'on ail l'aile à l'extraction combinée avec l'irideclomie, repose sur l'inconvénient qui résulie de l'établissement d'une pupille trop grande, apportant à la vision un trouble plus ou moins considérable. L'objection esl sérieuse : « en effet, comme le dit M. de Graefe, l'élargissement notable de la pupille apporte un certain obstacle à l'exercice régulier de la fonction visuelle. Cet inconvénient ne porte pas, il est vrai, sur l'acuité de la \ision, mais bien sur la tolérance des variations d'éclairage, et particulièrement sur la netteté de la vision excentrique ; car, comme dans les cas d'apbakie et pendant l'usage des verres convexes loris, les im;:ges excentriques forment des cercles de diffusion irréguliers, et il n'est pas du tout indifférent que leur étendue soil augmentée par l'élargissement de la pupille. D'ailleurs les laits le prouvent surabondamment, car, en général, ces malades ont, après l'opération, plus de peine à s'orienter que ceux qui possèdent une pupille centrale et plus petite (1). »

Le meilleur moyen de pallier ces inconvénients, tout en conservant à la méthode d'extraction modifiée les incontestables avantages que l'expérience lui accorde, c'est de faire l'irideclomie à la partie supérieure de l'iris, de façon à ce que la pupille en surcroit soil en grande partie cachée sous la paupière supérieure, et comme la double opération en une seule séance serait fort diilicile, de préférer la méthode à temps séparé-!, préconisée par \l. Mooren. De celle façon, le principal inconvénient de la méthode se trouve écarté, et il ue reste plus à lui opposer que la résistance que l'on rencontrera souvent chez les malades, auxquels deux opérations souriront rarement, mais qu'il sera facile de vaincre, en leur faisant voir l'augmentation des chances de succès qu'ils seront en droit d'en attendre. M. Wecker a coutume de proposer l'irideclomie à ceux de ses cataractes dont l'opacité eristallinienne esl encore incomplète et entourée, à la périphérie, d'une zone transparente assez large, el chez lesquels une opération préliminaire relarde encore la cécité, qu'ils oui lanl de peine à supporter (2).

En règle générale, l'irideclomie doit élre pratiquée avant l'extraction de la lentille et l'ouverture de la capsule: on ne la fait ajirès que lorsqu'elle esl indiquée par les circonstances mêmes de l'opération, telles que la contusion de l'iris par l'issue laborieuse d'un cristallin

(i) Loc. cil.

(2j Eludes opktbalmo'.ogiques, 1865, t. Il, p. 259.

volumineux ou la hernie de celte membrane, dont la section prévient, la plupart du temps, de longs et pénibles accidents.

8. L'époque à laquelle il convient de faire l'extraction de la cataracte n'est pas absolument indifférente. En dehors des raisons de convenance qui prescrivent de ne faire l'opération que lorsque l'opacité cristallinienne a enlevé aux malades tout degré de vision utile, il y a cette considération que, avant ce qu'on a nommé la maturité de la cataracte, les couches corticales du cristallin n'ont pas pris ce degré de ramollissement qui leur permet de se détacher facilement de la capsule, ou bien sont demeurées trop transparentes pour être aisément recherchées et extraites; de là des opérations incomplètes. Il arrive cependant que, chez certains sujets auxquels l'exercice de la vision est indispensable au soutien de la vie, la cataracte marche avec une grande lenteur; leur vue est trop troublée pour leur permettre de subvenir à leur subsistance, et, d'autre part, la cataracte n'est pas mûre. Or, dans ces circonstances, M. de Graefe a proposé (1) de hâter la maturité de la cataracte par une discision préalable de la capsule : les couches corticales du cristallin, placées ainsi au contact de l'humeur aqueuse, se ramollissent et sont bientôt amenées à des conditions favorables à une extraction méthodique. M. iMannhardt (2) a adopté celle manière de procéder : il fait précéder l'extraction d'une irideclomie, en ayant soin, dans cette opération même, de blesser le cristallin avec le couleau lancéolaire. Cela fait, il attend de huit à dix jours et pratique alors l'extraction à lambeau. D'autres fois, il ponctionne la capsule en traversant la cornée avec une aiguille à discision et, suivant les progrès que fait l'opacité du cristallin, extrait ce dernier de trois à huit jours après. Pour cela, il fait une section à lambeau, en excisant une portion de l'iris avant ou après la sortie du cristallin. L'avantage de cette manière de faire, selon lui, consiste dans la facilité avec laquelle on enlève alors le cristallin en totalité, car les masses corticales périphériques restant dans l'œil après la sortie du noyau sont alors visibles et s'évacuent très-facilement en totalité.

Ou peut objecter à cette manière de faire le danger résultant du gonflement trop rapide du cristallin, à la suite d'une discision trop large, et l'irido-choroïdile qui peut en être la suite; il faudra donc, toutes les fois qu'on jugera devoir y recourir, ne faire qu'une ouverture très-petite à la capsule et surveiller avec soin l'état de l'œil, afin de ne pas tarder à faire l'extraction si des accidents se manifestaient, ou au moius l'iridectomie, si elle n'avait déjà été faite. Il faut dire, d'ailleurs, que l'iridectomie, pratiquée en même temps que la ponction, sera un préservatif presque assuré contre ces accidents et qu'il

(I) Archiv fur Ophlli. 1864, B. X, Abth. 2, S. 209.

[2j Klin. Moualsb. 1864, B. 11, S. 408, cl Aria. d'Ocul. 1865, t. L1V, p. 106.