III. XXXIX

faudra toujours la faire, de préférence, à cette époque, à moins de contre-indications manifestes.

9. Avec quelque soin qu'une extraction ait été faite, il arrive souvent que la pupille demeure encombrée de masses corticales, dont le moindre inconvénient est d'empêcher l'exercice de la vision pendant les premiers temps qui suivent l'opération, et dont la présence donne souvent lieu à des iritis consécutives. D'autre part, on voit fréquemment se développer des cataractes secondaires, dues à la persistance, dans le champ de la pupille, de débris de la capsule tapissée de substances qui la rendent opaque. Ces deux ordres de complications sont le résultat de l'ouverture de la capsule et sont impossibles quand celle-ci est retirée intacte de l'œil avec son contenu. De là le procédé qui consiste à négliger l'incision de la capsule dans l'extraction de la cataracte et à extraire celle-ci tout enveloppée de son sac protecteur. Proposée par Béer en 1799 (1), pratiquée depuis de longues années en Italie, à Naples par M. Moyne, à Turin par M. Sperino, cette modification opératoire mérile de fixer l'attention. M. Moyne, après avoir fait l'incision de la cornée par lambeau inférieur, introduit et applique sur la cataracte le plat d'une spatule d'argent, à bords et à pointe mousses, de la forme d'une large aiguille à cataracte, et, par son moyen, exerce sur le segment supérieur de la lentille une légère pression, qui a pour effet de faire basculer le cristallin en avant par son bord inférieur, et de le faire ainsi sortir de l'œil: celte pression doit être d'abord très-douce et insensiblement de plus en plus forte jusqu'à ce que la lentille accomplisse son mouvement. M. Moyne conseille de simuler sur elle le tracé de petits cercles concentriques, comme s'il s'agissait de frictions circulaires. Il affirme que son procédé est d'une exécution facile et ne donne lieu que très rarement à l'issue d'une très petite parlie du corps vitré. De son côté, M. Sperino a simplement rayé de son manuel opératoire le deuxième temps de l'extraction classique, à savoir l'ouverture de la capsule, cl procède, pour terminer l'opération, comme si la capsule avait été incisée. « Peu de temps, dit-il, après que l'incision de la cornée a été faite, une pression douce, modérée, non interrompue, si possible, jusqu'à l'issue de la lentille, exercée avec la curette de Da\iel, appliquée à la partie inférieure de la sclérotique près de la cornée (s'il s'agit de la kcralolomic supérieure) et avec le pouce qui. en relevant la paupière supérieure, comprime légèrement la sclérotique en haut,danssa parlie antérieure, a toujours suffi pour produire la sortie de la cataracte. Dans lous les cas, elle a été exlraile par la seule pression, sans crochet à cataracte, sans spatule ou autre instrument quelconque (2). »

(1) Melhodc den prnuen Slaar sammt der Kapsel au^zimehcn. Wien. 1709. — Voir Bef.iTs |.eiifaden, Wein, 1817. B. M. S, 375,

.' i nmpte rendu du Congrès dVphthalmologjc de Bruxelles, 18o8, p. 435.

La plupart des opérateurs qui ont tenté de suivre cet exemple ont accusé de nombreux insuccès résultant de l'issue du corps vitré : peut-être n'en faut-il accuser que leur peu d'habitude du procédé, qui demande, en effet, une prudence et un soin particuliers. Néanmoins M. Pageustecher vient de reprendre la pratique si chaudement recommandée par les chirurgiens de l'Italie et déclare en retirer de bous résultats. Une iridectomie préalable peut faciliter l'issue du système crislallinien ; reste à savoir si elle ne favorise pas en même temps celle du corps vitré et si des expériences dans cette direction méritent réellement d'être encouragées.

^ II. Extraction à travers une incision étroite de la cornée.

1. L'expérience de chaque jour apporte la confirmation de la prééminence de l'extraction sur toutes les autres méthodes d'opérer la cataracte, quand celle-ci est dure ou qu'elle existe chez des sujets ayant dépassé l'âge de quarante ans. Les succès dus à cette méthode sont plus persistants que ceux que peuvent donner les autres et relativement beaucoup plus nombreux.

Ce n'est pas à dire, pour cela, que la méthode d'extraction en soit arrivée à répondre à toutes les conditions qu'on est en droit d'attendre d'une opération parfaite : à côté de ses avantages bien marqués viennent se dresser des inconvénients graves, contre lesquels le chirurgien a à lutter, qui le foui trembler sans cesse, lors même que sa manœuvre a été le mieux exécutée, et parmi lesquels il faut ranger surtout la suppuration du lambeau kéralique, le prolapsus de l'iris et l'inflammation consécutive de celle membrane. Aussi s'est-on surtout attaché, dans ces derniers temps, à parer aux causes susceptibles de donner lieu à ces accidents graves : de ces efforts sont issus l'extraction dite « linéaire » (1), accompagnée ou non de l'irideclomie et de l'emploi des curettes, avec les divers procédés que nous allons décrire.

Exfraction linéaire de la cataracte à Vaide de curettes. — Celle méthode a été d'abord proposée et exécutée par M. de Graefe, qui y procédait après l'ablation préalable d'une petite portion de l'iris, et que M. Waldau (ci-devant Schuft) s'est attaché à rendre plus facile et plus généralement applicable en modifiant la forme des curettes. Eu adoptant ce procédé opératoire, .MM. de Graefe el Waldau se

(i) Mauvaise dénomination. L'exlraclion à lambeau esl aussi linéaire, seulement la ligne y est plus courbe. Mais il suffit «le s'entendre. ÎS'ous avons adopté le nom de méthode par avulsion pour l'exlraclion au moyen d'instruments introduits dans l'œil, sans nous dissimuler qu'il laisse à désirer, puisqu'avulsion implique l'idée d'arrachement : nous l'avons pris, faute d'en trouver un autre meilleur. Pour bien faire, le mol extraction devrait être réservé a cette dernière opération et être remplacé par un autre dans la méthode a lambeau, où l'on n'extrait pas le cristallin, mais où on lui ouvre seulement une issue. Obligés de le conserver, nous devons écarter le mot « traction » adopté par M. Crilchell, parce qu'il donnerait lieu à de la confusion

proposaient, d'une part, d'éviter les contusions de Piiis, conséquence inévitable du passage du cristallin opaque à travers la pupille intacte; d'une autre part, de diminuer les chances de l'écoulement de l'humeur vitrée; enfin, par l'incision linéaire de la cornée, de mettre l'opéré à l'abri des inconvénients inhérents au lambeau kéralique. Les curettes dont se sert M. Waldau sont d'argent; elles diffèrent surtout de. la curette de Daviel par les caractères suivants (fig. 67): elles sont plus larges, plus relevées à leur extrémité libre, à bords plus minces et plus concaves. La curette ne se continue pas avec une lige de même calibre; elle est, au contraire, supportée par une tige liès-minee, qui permet de manœuvrer sans maintenir la plaie de la cornée largement béante. A l'aide de ces curettes, M. Waldau pense qu'il est possible, sans faire subir à l'œil une lésion dangereuse, d'extraire tout cristallin, soit transparent, soit opaque, en tout ou en partie, quels qu'en soient le volume et la consistance (1).

L'opération se compose des temps suivants : — Premier temps. Le malade étant couché et les paupières écartées par les doigts d'un aide, l'opé- C's 6") râleur fixe le globe de l'œil et pratique une inci-

sion linéaire à la cornée, immédiatement en dedans de sa limite externe, à l'aide d'un couteau laneéolaire qu'il enfonce parallèlement à l'iris. L'incision, que l'on agrandit au besoin en retirant le couteau, doit avoir environ 6 millimètres de long. — Deuxième temps. A l'aide d'une pince fine, à dents de souris, introduite fermée par la plaie de la cornée, on saisit le bord de la pupille, on l'attire au dehors, et on excise la partie de l'iris ainsi amenée à l'extérieur. — Troisième temps. On ouvre la capsule transversalement, de dedans en dehors, à l'aide d'un crochet. — Quatrième temps. On introduit la curette par la plaie de la cornée, et on la fait avancer d'abord directement vers le centre du globe oculaire, jusqu'à ce que son extrémité libre ait franchi l'équaleur du cristallin, qui proémine en avant; on porte ensuite la tige qui supporte la curette légèrement en arrière, en faisant avancer en même temps cette dernière, jusqu'à ce que son centre se trouve placé derrière la paroi postérieure du cristallin. En ce moment, on imprime à la curette un mouvement de le\ier, par lequel tout son contenu se trouve refoulé dans la chambre antérieure; ce mouvement doit être dirigé principalement vers la plaie de la cornée, de manière à retirer un peu l'instrument et à ménager le bord interne

(I) SciitFT. Die Ausloeffelung des Staars. Berlin, 1860.

de la pupille. A la suile de cette manœuvre, les bords de la curette ont pénétré suffisamment dans le noyau de la cataracte, que l'on peut alors amener au dehors en lui faisant longer avec précaution la face postérieure de la cornée. Lorsque le noyau est très volumineux et très dur, il est avantageux de le fixer encore mieux dans la curette en le pressant contre la face postérieure de la cornée. Après avoir extrait le noyau, on exerce, à l'aide des paupières, quelques frictions douces sur le globe oculaire, de manière à détacher et à amener dans le champ pupillaire les restes de la cataracte, que l'on retire ensuite à l'aide d'une curette de volume approprié. L'excision de l'iris, dans le deuxième temps, laisse ordinairement subsister une bandelette de la circonférence externe de ce diaphragme: on est mis ainsi plus sûrement à l'abri de l'écoulement de l'humeur vitrée. Il faut encore remarquer, relativement au quatrième temps, qu'à la suile de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'incision de la capsule antérieure, le cristallin proérnine fortement en avant, ce qui permet d'en contourner facilement la face postérieure et d'éviter toute lésion des procès ciliaires. M.Waldau pense que son procédé trouvera surtout une application exclusive dans les circonstances suivantes : 1° chez les sujets ayant dépassé l'âge de vingt-cinq à trente ans, lorsque la cataracte n'est pas tout à fait mûre, ou lorsqu'elle est à noyau dur plus ou moins volumineux ; 2° chez les sujets de tout âge, dans les cas de cataracte accreta, de corps étrangers du cristallin placés en dehors du champ de la pupille dilatée, et de cyslicerques du cristallin.

2. De sérieux inconvénients ont été reconnus, non à la méthode d'extraction par les curettes, que nous nommerons méthode par avulsion et qui est restée dans la pratique comme une véritable conquête, mais à la forme des curettes de NI. Schuft (Waldau), que l'on s'accorde aujourd'hui à trouver défectueuses, à cause de leur forme et de leurs dimensions et qui, pour ces raisons, ont été abandonnées. Il est en effet fort difficile de les introduire derrière la lentille, sans repousser des fragments de la cataracte derrière l'iris, ou sans blesser celte dernière membrane et déchirer l'hyaloïde : d'autre part, elles ne peuvent guère servir qu'à l'enlèvement de cataractes de moyenne densité, susceplibles d'être extraites par fragments.

La méthode menaçait donc de tomber dans le discrédit lorsque, grâce à d'heureuses modifications apportées à la forme de l'instrument avulseur, en même temps qu'au manuel opérateur, M. Critchelt l'a définitivement relevée et installée dans la pratique. Sa curette (veclis spoon) est beaucoup moins volumineuse que celle de Waldau, les bords latéraux en sont à peine relevés et l'extrémité libre eu présente un, renversé vers l'intérieur suivant un angle de 50 degrés environ, et disposé de telle façon que celte extrémité a la forme d'un coin qui lui permet de s'insinuer facilement entre la membrane

(Fig. 68.

hyaloïcle et la face postérieure du cristallin : d'un autre côté, quand il s'agit de la retirer, avec la cataracte qui est venue s'y loger, le bord renversé s'enfonce dans la substance cristalline qu'il sert à entraîner (fig. 68); enfin, en traversant la cornée en même temps qu'il amène avec lui le noyau, il n'occupe lui-même qu'un très mince espace. Voici en quoi consiste l'opération de M. Crilchelt : Premier temps. Ecartement des paupières avec un ophtbalmoslat et fixation de l'œil dans une position convenable avec des pinces appropriées, en ayant soin de saisir solidement tous les tissus assez près de l'équaleur du globe. — Deuxième temps. Incision de la cornée, légèrement courbe, participant de la nature d'une fente plutôt que de celle d'un lambeau, et assez .large pour ouvrir une issue facile au noyau de la cataracte. M. Critchett la pratique au moyen d'un large couteau lancéolaire coudé qu'il introduit dans la cornée, un peu en dessous de son union avec la sclérotique, et qu'il pousse rapidement au-devant de l'iris et parallèlement à lui, vers l'extrémité de la chambre antérieure opposée au point d'introduction (fig. 69) : cette incision occupe un peu pJus du tiers de la cornée, et si Ion soupçonne qu'elle n'est pas assez large , eu égard au noyau à extraire, on l'élargit avec des ciseaux. — Troisième fem/js.Iridectomie par le procédé ordinaire, mais avec excision d'une petite partie de l'iris. — Quatrième temps. Incision et même morcellement large de la capsule. — Cinquième et dernier temps. Extraction de la lentille au moyen de la curette. Dès que celle-ci a pénétré au delà de l'ouverture de la cornée, en ayant bien soin de ne pas loucher 'iris, il faut la faire basculer délicatement et la glisser sous le plan

convexe que forme la face postérieure de la cataracte, jusqu'au niveau de son bord le plus éloigné : on doit éviter, d'une part, de porter l'instrument dans la substance même de la lentille, de l'autre, de l'abaisser assez pour déchirer la membrane hyaloïde; pour cela, on regarde avec soin la face antérieure de la cataracte quand la curette passe derrière elle, et dès qu'on y remarque le moindre mouvement, on déprime plus fortement le bord de l'instrument, qui contourne ainsi la cataracte sans pénétrer dans son épaisseur. Le retrait de la curette et du noyau qu'elle contient doit être exécuté très lentement et avec beaucoup de délicatesse, et s'il reste des masses molles dans la chambre antérieure, on les enlève au moyen de la curette, en ayant bien soin d'éviter le plus possible de toucher et de blesser l'iris.

Ce procédé offre les avantages suivants : il permet d'administrer le chloroforme, ne donne lieu qu'à une plaie dont la courbure est très peu prononcée au lieu d'une courbe semi-lunaire dont la réunion est toujours moins facile, s'oppose au prolapsus de l'iris et exige des soins consécutifs beaucoup moins assujettissants que l'extraction à lambeau. L'incision de la cornée au moyen du couteau lancéolaire large et coudé demande, de la part de l'opérateur, beaucoup de décision et une grande habileté : la moindre hésitation, en permettant l'issue précipitée de l'humeur aqueuse, conduit l'iris au-devant de l'instrument et l'expose à être blessé par lui ; d'autre part, la solution de continuité obtenue par son moyen, laisse souvent à désirer quant à ses dimensions et demande à être ultérieurement agrandie avec des ciseaux, ce qui n'est pas toujours facile. Pour remédier à ces défectuosités, le Dr Libbrecht (de Gand) a imaginé de pratiquer l'incision prescrite par M. Critchelt au moyen d'un petit couteau droit (flg. 70), qu'il a fait construire, en 1863, par M. Mathieu (de Paris) : ce couteau, introduit par ponction dans la chambre antérieure, à travers la cornée, à une petite distance de son union à la sclérotique, en sort par contre-ponction au point qui doit borner l'étendue de l'incision, dont les limites sont ainsi fixées d'une manière précise.

M. Bowman et M. de Graefe ont appliqué sur une grande échelle l'avulsion de la cataracte, d'après les principes posés par M. Critchelt, en n'y faisant subir que des modifications de détail : l'un et l'autre se louent beaucoup des résultats (Fig. 70.) qu'ils en ont retirés.

M. Bowman a modifié la curette de M. Critchelt, en en faisant disparaître le coin terminal, et le remplaçant par un bec qui n'est plus recourbé vers le manche, mais forme avec lui, ainsi que le corps de la curette, un angle très obtus. L'instrument (fig. 71) est très mince à son extrémité, un peu recourbé sur les côtés pour entrer

(Fig. 71.)

facilement, et d'une ampleur suffisante pour offrir une large surface au noyau qu'il doit embrasser. Le corps de la cuiller est presque plat d'un côté à l'autre, un peu concave d'avant en arrière, et la courbure de l'extrémité n'est en somme qu'une continuation de cette concavité, bien qu'elle fasse avec elle un angle obtus. ^ A mesure que celle courbure revient sur les côtés, elle s'efface graduellement, el sur ces mêmes côtés, sauf vers l'extrémité, il n'y a plus de rebord qui dépasse le niveau général. Le tout esl aussi mince qu'on peut le faire pour les besoins de la solidilé. La largeur esl de la moitié ou du tiers environ de celle de la lentille. La tige est légèrement recourbée, pour pouvoir s'adosser avec la position du sourcil, par-dessus lequel elle doit manœuvrer, quand on fait, comme c'est l'ordinaire, l'irideclomie à la partie supérieure.

M. Bowman a fait encore une autre curette qui lui parait préférable pour le cas où, par l'absence complète de substance molle superGcielle, il n'y a que très peu de place pour insinuer l'instrument entre la lentille et sa capsule; la forme en esl presque plate dans le sens transversal et très-légèrement concave dans le sens longitudinal; le bec de l'instrumenta un bord très mince, sans être tranchant; il est un peu recourbé et sa face concave est rendue rugueuse par de petites rayures transversales (fig. 72). Les deux curettes de M. Bowman peuvent être placées sur un même manche, comme on l'a représenté, grandeur naturelle (fig. 75) (1). M. Bowman insiste beaucoup sur l'utilité qu'il y a à bien ouvrir la capsule : il faut, d'après lui, introduire le kyslilome à plat derrière l'iris el le pousser aussi loin qu'il esl nécessaire, puis en tourner la poinle du côlé de la lenlille et, par de légers mouvements de droite et de gauche, dilacérer la capsule en dedans de son insertion au ligament suspenseur, qui esl caché, derrière l'iris. On peut même manœuvrer le kyslilome avec un peu plus de force, de façon à entamer la partie supérieure du noyau, quand celui-ci esl trop gros el adhère à la capsule, mais il faut toujours éviter avec soin de blesser l'iris el

(I) Bowman. Mémoire sur l'avulsion de la cataracte au moyen d'un instrument introduit dans l'œil, avec iridectomie, etc. (Ophlhalmic llosp. Rep. 18Gj, Vol. IV, 4e partie, pp. 53:2-30!), et Aon. d'Ocul. 18GG, t. LV, p. 4Gj.

de déplacer la lentille. Un aulre point auquel il attache aussi une grande importance, c'est de détacher le corps de ia lenlillc de sa capsule avant d'introduire la curette; pour cela, il se sert du kystitome ordinaire ou d'une fine aiguille recourbée, qu'il introduit dans la substance lenticulaire près du bord, puis, la cataracte saisie mais non déplacée, il lui imprime à l'intérieur de la capsule, à l'aide de petits mouvements de va-et-vient, une légère rotation autour de son axe antéroposlérieur, jusqu'à ce qu'on s'aperçoive qu'elle est complètement libre.

Quant à l'emploi de la cuiller, M. Bowman recommande de la porter d'abord en arrière et en bas, de façon à embrasser le noyau, en passant entre celui-ci et la capsule, ce qui se fait avec facilité si, la maintenant avec délicatesse entre le pouce et l'index, on le pousse lentement, en lui imprimant de très-légers mouvements de rotation autour de son axe. Lorsqu'on abaisse le manche, le bec s'élève, pénètre dans la substance lenticulaire au delà du noyau et s'y fixe pour l'extraire. Quand le noyau est petit et entièrement libre, il a une grande tendance à venir de lui-même se porter à l'ouverture de la cornée, dès que la capsule a été ouverte. Dans ce cas, il suffit de retourner doucement le kystitome et de s'en servir pour l'attirer au dehors pendant qu'on exerce une légère pression sur le globe.

Autant que possible, il faut extraire la lentille en masse; mais, quoi que l'on fasse, des fragments solides ou mous restent presque toujours en arrière après que le noyau est sorti. Il faut ne pas hésiter à replonger la curette pour aller les rechercher et les extraire, y eût-il même issue d'une partie du corps vitré, à la seule condition de prendre bien garde de blesser l'iris.

De l'aveu des deux éminents praticiens de Londres, l'irilis est plus fréquente à la suite de l'avulsion par la curette qu'après l'emploi de l'ancien procédé (1); en outre, la production d'une fausse membrane avec des adhérences n'y est pas non plus un fait exceptionnel : quand on en a constaté l'existence, il faut, de quatre à six semaines après la première opération et quand l'œil est parfaitement revenu à son état, la déchirer ou la déprimer au moyen d'une ou de deux aiguilles introduites à travers la cornée (2). Si, comme il arrive souvent, des portions corticales se détachent et restent à l'intérieur, il faut tâcher de les faire sortir à l'aide de la curette, qu'on aura bien soin d'introduire de façon à ne pas blesser l'iris : il ne faut les y abandonner que si leur extraction offre de trop grandes difficultés, surtout à ce dernier point de vue.

Entre les mains de AI. Bowman comme entre celles de M. Critchelt, la moyenne des succès de l'opération par avulsion à sensible-

(1) Critchett. De l'extraction de la cataracle par la mélhode à curette, etc. (Ophlli. Hosp. Rep. 1865, t. IV, 4e partie, p. 530, et Auu. d*Ocul. 1866, t. LV, p. 44.) (?J Id. Id.