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ment dépassé celle des opérations à lambeau. Ils la préfèrent surtout, lorsqu'ils ont affaire à un œil profondément enfoncé dans l'orbite, trop proéminent ou trop irritable, à une cliambre antérieure petite, à uue pupille élroile et rigide, et par-dessus tout à une pupille adhérente ; enfin, d'une manière générale, dans tous ceux où, pour une raison ou pour une autre, l'emploi du chloroforme à dû être décidé (I).

M. de Graefe a également accueilli avec empressement la méthode de M; Critcheil el, après en avoir suivi l'application à Londres, dans la clinique de l'auteur el de M. Bowman, a mis à son élude le service de sa vaste pratique et de son expérience. M. de Graefe en est arrivé bientôt à reconnaître les avantages de la méthode nouvelle, et a cherché à les augmenter par quelques modifications apportées à la manœuvre et à l'appareil opératoire. Voici comme il procède (2) :

1er temps. — Après avoir bien disposé le malade el appliqué un ophihalmoslat à ressorl fixe, M. de Graefe saisit, ainsi que le fait M. Critcheil, un large pli de la conjonctive du globe immédiatement au-dessous de la cornée, au moyen d'une forte pince à mors, el attire ainsi doucement l'œil en bas. Cela fait, un couteau étroit à faces convexes (lig. 74) est introduit en A, à une demi-ligne du bord de la cornée et à 2/5 de ligne de la tangente au sommet de celte dernière (fig. 7a), le tranchant en haut, de façon à pénétrer aussi périphériquemenl que possible dans la chambre antérieure et, afin d'augmenter la dimension de la plaie intérieure, dirigé d'abord en C. Quand il y a ainsi parcouru trois lignes environ, le manche en est abaissé et la pointe poussée vers le point B. Aussitôt que celle poinle ne rencontre plus de résistance, ce qui prouve que la contre-ponelion de la sclérotique est achevée, on donne tout de suite au couteau une direction de biais en avant, telle que le dos en soit dirigé vers le centre fictif de la sphère eornéale, et Ton continue à agir dans ce plan, d'abord par un mouvement décidé en avant, puis, quand la longueur du couteau est épuisée, par un mouvement de retour qui tranche ordinairement le pont sclérotical ; s'il eu est autrement, on en finit par quelque mouvement de scie. Ueslc la conjonctive qui, libre et mobile sur la lame, doit être seclionnée par un jeu de scie en avant ou même en avant et en bas, de manière à n'en pas détacher un lambeau de plus d'une. ligne el demie à deux lignes de bailleur. La plaie extérieure ainsi obtenue a de quatre à quatre lignes un quarl de longueur (fig. 76). En recommandant de

(Fig. 74.)

[Fig. 70.)

(1) Bowman, Loc. cit. p. "59 et p. '.il.

(2) Archiv. fur Oplith. 186j, B. XI, Abth. 3, S. I.

diriger d'abord en G la pointe de l'instrument, l'auteur a encore pour objet de permettre de mesurer la longueur du couteau; il n'y a plus alors, pour en porter la pointe au lieu précis où la contre-ponction devra se faire, que de la laisser se cacher, par un mouvement de levier, dans le cul-de-sac, invisible, de la chambre antérieure. — 2e temps. Après avoir donné la pince à fixer à un assistant, on écarte d'abord en le repliant sur la cornée, le lambeau conjonctival recouvrant la partie herniée de l'iris, qui ne manque presque jamais de se présenter spontanément, puis, avec la même petite pince à iridectomie qui vient de servir à ce premier acte, on saisit par sa partie moyenne le prolapsus iiidien qui s'étale en forme de lambeau triangulaire et on l'excise à sa base, d'un angle à l'autre, ce qui exige ordinairement deux petits coups de ciseaux. Si le lambeau conjonctival, mal écarté, venait à cire coupé, on aurait à regretter de ne plus l'avoir pour recouvrir la plaie : sa présence sur la procidence aurait en outre l'inconvénient de cacher cette dernière et d'exposer à en laisser des fragments dans les angles de l'incision. — 5e temps. Après avoir repris la pince à lixer des mains de l'assistant, on ouvre la capsule, au moyen d'un kystilome d'une courbure particulière, en forme de lance, par deux incisions qui, parlant de la partie inférieure de la pupille normale, arrivent près des bords nasal et temporal jusque dans le voisinage de l'équateur supérieur de la lentille, qui ainsi se Irouve libre dans la plaie el peut en sortir spontanément, si le noyau n'en est pas trop volumineux. Quand la capsule épaissie demande à être extraite en tout ou en parlie, on doit, au lieu d'un kystilome, se servir d'un crochet aigu. — 4e temps. Quand les couches corticales sont abondantes et le noyau petit, le dégagement de la cataracte s'opère en général au moyen d'une simple pression extérieure faite avec le dos d'une curette à dos voûté. Si l'issue spontanée semble offrir delà difficulté, on introduit à plat, dans la plaie de la capsule, un pelit crochet mousse (fig. 77) qu'on relire bientôt jusqu'au-dessus du bord supérieur du noyau et qu'on porte ensuite, en en soulevant le manche , dans la substance corticale postérieure, jusqu'au delà du pôle postérieur du noyau. On le tourne alors entre les doigts, autour de son axe, de façon à ce que, d'horizontal qu'il était, le plan passant par la courbure du crochet devienne vertical ou au moins oblique, el on extrait le noyau el par conséquent loute la lentille, par un mouvement très léger de traction, vers l'ouverture de la plaie. S'il y a une couche corticale molle suffisante, l'introduction du crochet n'offre aucune diffi-

(Fig.

culte, mais si celte couche est très mince ou si elle manque complètement, il s'agit de séparer la capsule de la partie postérieure de la lentille ou de passer entre les deux, ce qui exige beaucoup de lenteur et de soin. M. de Graefe donne à ce sujet les mêmes instructions dictées plus haut par M. Bowinan. Quant à l'avulsion proprement dite, elle ne se fait bien qu'à la condition que le cristallin soit en parfait équilibre sur le crochet, faute de quoi on risque de lui faire prendre une fausse direction. — 5e temps. Il comprend le nettoyage delà pupille et la coaplation des lèvres de la plaie. Il faut attacher une grande importance à l'éloignement des masses corticales et des fragments d'iris ou de caillots sanguins qui peuvent se trouver entre les lèvres de la plaie. L'extraction des masses corticales peut se faire par de légères frictions sur le globe ou par l'introduction des curettes; celle-ci demande de grands ménagements et doit surtout éviter avec soin de fatiguer et de congestionner l'iris.

M. Wecker recommande pour l'avulsion une curette fenèlrée, dont le volume, inférieure celui de toutes les curettes imaginées, permet d'extraire de l'œil un noyau de cataracte : son passage à travers les masses corticales postérieures est, selon lui, plus facile et moins capable de provoquer soit la réclinaison de la capsule postérieure, soit la luxation du noyau qu'on se propose d'extraire ; la courbure de l'extrémité de la curette lui permet d'accrocher le bord du noyau opposé à la seclion et d'agir avec l'instrument comme si l'on opérait avec un crochet mousse (1) (fig. 78).

Nous avons exposé avec le soin le plus minutieux les modifications apportées jusqu'ici à la méthode d'avulsion de M. Crilchett. Ces modifications constituentelles des perfectionnements véritables? C'est ce que l'a- (Fig. 78.) venir nous apprendra. Vraisemblablement la méthode n'a pas dit son dernier mol, et ne peut prétendre à se substituer encore à l'exlraclion classique (2). Pour que celte substitution s'opère, il faut non-seulement que les maîtres aient démontré la supériorité de ses résultats et l'innocuité relative de son application, il faut encore que la masse des ophlhalrnologues aient eu le courage de l'adopter et le temps de s'y faire la main. Il faut du courage, en effet, pour aban-

(1) M. AncuiaLO. De l'extraction linéaire de la cataracte. Thèse de Paris. 1866, p. 22.

(2) M. de Graefe dit que, sur 1601) extractions de cataracte opérées par la méthode ordinaire à lambeau, dans le cours de onze années, il n'a eu que 7 pour cent d'insuccès. Depuis l'usage du bandeau compressif, sur 900 cataractes, le même opérateur n'a plus perdu que 5 sur cent. Sur les 95 autres, il a eu 84 succès complets et H succès incomplets. (A. f. Ophlh 1865, B. XI, Ablh. 3, S. 1). N'est-ce pas une opération respectable que celle qui donne de semblables résultats et ne faut-il pas y regarder à deux fois avant que de la remplacer par une autre, dont une pupille déformée est toujours la conséquence obligée?

donner une pratique à laquelle on est rompu, donl on connaît lous les détours, pour en appliquer une autre, sur la seule foi des maîtres, de quelque autorité qu'ils soient revêtus, pour, en un mot, faire un apprentissage nouveau. La méthode par avulsion n'a donc pas la chance probable d'entrer d'emblée et largement dans la pratique générale, mais si elle ofl're réellement les avantages que leurs auteurs se plaisent à y attribuer, l'avenir lui appartient. Elle a pour elle la chance d'être patronnée par les autorités les plus pures, qui ne manqueront pas d'en signaler les côtés faibles, si leur expérience leur en révèle quelqu'un : que si le temps justifie leurs premières impressions, la confiance de leurs confrères ne manquera pas de les suivre.

11 nous reste à dire deux mots de l'exiraction des cataractes liquides par le procédé dit ai" aspiration ou de succion, qui tend à reprendre quelque faveur (v. t. II, p. 40-i, note 2). M. Teale (de Leeds) l'a récemment recommandée et décrite (1).

A l'aide de deux aiguilles introduites à travers la cornée, il divise la capsule antérieure; il laisse dans l'œil une des aiguilles, puis ouvre la cornée avec un petit couteau ou une large aiguille, et par celle incision introduit dans la chambre antérieure sa curetle à succion dans laquelle J§! se précipite la cataracte aspirée par la bouche. M. Mathieu a fabriqué une curette destinée au même, but et, de plus, propre, à l'en croire, à l'extraction de fragments du cristallin dans la kératotomie linéaire : la curette est creuse et communique avec une tige tubulée, ainsi que le manche qui la porte. A l'extrémité de ce manche est fixé un tube de caoutchouc que l'opérateur place dans sa bouche et par lequel il aspire pour faire le vide : il suffit, dit M. Mathieu (2), lorsque le cristallin est dur (?), d'appliquer la curette sur lui et de faire une aspiration : ce corps vient alors adhérer contre elle assez fortement pour pouvoir être entraîné dans le manche de l'appareil.

(1) Brit. Med. Journ. 13G3, Sept. 23.

(2) Gazelle des Hôpitaux, 18G6, p. 148.

(FiS. 80.)

L'instrument que M. Bowman emploie pour l'aspiration de la cataracte est beaucoup plus pratique : c'est un simple corps de pompe dans lequel un piston à glissement très doux fait le vide et qui est terminé par une curette creuse. Le tout se manœuvre aisément d'une seule main (fig. 79). L'opération peut se faire d'après les indications de M. Teale.

M. Wecker croit pouvoir substituer avantageusement à cette pompe une simple aiguille à rainure (fig. 80) que l'on introduit de la même manière que le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'extraction linéaire simple, en prenant soin de l'enfoncer du premier coup en arrière de la capsule anlérieureetd'en rapprocher progressivement la pointe de la face postérieure de la cornée, à mesure de l'écoulement de l'humeur aqueuse et de l'émulsion cristallinienne mélangée (1).

La méthode à succion, de quelque façon qu'on l'applique, ne parait pas offrir de nombreuses indications. On sait, en effet, avec quelle facilité les cataractes liquides s'absorbent, après une simple discision de la capsule. La succion exige au moins l'introduction plusieurs fois répétée de divers instruments, plus nuisibles peut-être que la présence de quelques fragments très-mous, dont l'absorption ne tardera pas à s'emparer.

SECTION XIV