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on trouve celle proportion de 3.64 pour cent pour les hommes et de 6.41 pour les femmes, ce qui est significatif. On constate plus loin, dans cette même statistique que, sur 158 yeux pris de glaucome, 12 l'avaient été d'une manière aiguë, et que 10 de ces yeux appartenaient à des femmes, 2 seulement à des hommes. Au contraire, sur 11 cas de glaucome simple, 10 appartenaient à des hommes, 1 seulement à la femme. Une semblable différence ne saurait être rapportée au hasard, fait judicieusement observer l'auteur.

Pronostic. — Les résultats donnés par l'irideclomie sont tellement constants, quand les indications ont été bien saisies, qu'on peut dire d'une manière absolue, que le pronostic du glaucome est entièrement subordonné à la façon dont on en aura su tirer parti. Abandonné à lui-même, le glaucome mène fatalement à la cécité au bout d'un temps plus ou moins long. Convenablement traité dès le début, on peut presque dire qu'il ne constitue qu'une maladie de moyenne gravité. JNous avons vu des malades pris de glaucome aigu, ayant perdu, au milieu des souffrances les plus vives, presque toute sensation de lumière, récupérer, par l'irideclomie, en moins de quinze jours, une vision suffisante à la lecture du plus petit caractère : la nouvelle pupille, cachée par la paupière supérieure, ne pouvait même plus servir à ramener le souvenir de celte cruelle épreuve. Nous en avons vu d'autres ayant été, clans les mêmes circonstances, traités par les anliphlogistiques, le chloroforme, les révulsifs, les anti-périodiques, arriver à une irrémédiable cécité, faute d'avoir rencontré ou suivi les conseils de praticiens éclairés. En un mot, on est autorisé à confondre le pronostic du glaucome avec celui de l'irideclomie appliquée à son traitement.

Hypothèses sur les causes qui président au développement du glaucome. — On a vu plus haut (p. 494) que M. de Graefe considère le glaucome comme étant toujours sous l'influence d'un mouvement phlegmasique, ayant son siège principal dans la choroïde et le traclus uvéal. M. Donders, au contraire, le rapporte à une névrose des nerfs ciliaires et à l'action de celle-ci sur les nerfs sécréteurs de l'iris (p. 490). On peut dire que ce sont les deux seules opinions qui soient réellement en présence. M. Magni pense également que les nerfs ciliaires jouent un grand rôle dans le glaucome; mais c'est à une atrophie primitive ou progressive de ces nerfs qu'il l'attribue et non à une irritation, comme le fait M. Donders. Celte hypothèse pourrait avoir quelque valeur, s'adressant au glaucome chronique ou simple primitif; en tant que s'appliquant au glaucome aigu, elle ne parait pas soutenable. L'auteur en fait, d'ailleurs, implicitement l'aveu en citant, pour l'appuyer, la marche lente de la maladie (1).

(1) Hasbi. Nouvelle théorie du glaucome (Union méd. 1862, Ann. d'Ocul. 1863, t. XL1X, p. 160 et Giorn. d'oft. liai., 1866).

Nous en dirons autant de la théorie de M. Cusco, qui place la cause du glaucome dans la rétraction progressive de la sclérotique enflammée; on sait, en effet, que, dans le glaucome aigu, celle membrane n'offre aucune trace apparente d'inflammation (1). Peut-être n'en estil pas tout à fait de même dans le glaucome chronique, où la sclérotique subit des altérations manifestes, mais qui paraissent en général consécutives; d'après M. Cusco, ces altérations consisteraient en une inflammation à marche aiguë ou chronique, siégeant dans la tunique fibreuse, dont le développement serait le plus souvent lié à l'existence d'une maladie constitutionnelle et qui donnerait lieu à une rétraction de son tissu, cause mécanique de tous les signes de compression inlra-oculaire,et à une infiltration plastique de sonblastème, dont le résultat serait une augmentation de son épaisseur. On peut objecter à celte manière de voir que la sclérotile chronique, surtout lorsqu'elle est liée à la choroïdile, donne lieu bien plutôt à des ectasies, à des ramollissements qu'à la rétraction de son tissu (sclérochoroïdite postérieure) et qu'elle est d'ailleurs toujours partielle. Disons cependant que l'opinion de M. Cusco a ses partisans : ainsi M. Coccius considère également la rétraction du tissu sclérotical comme l'origine du glaucome (2).

De même que M. Cusco, M. Hancock pense que le glaucome est dû à la goutte ou au rhumatisme (5), qui s'est propagé aux fibres musculaires et aux vaisseaux sanguins du globe oculaire. Il suppose que, dans la première période ou état aigu, le muscle ciliaire possède un excès d'action, tandis que, plus lard, ce muscle s'atrophie et se trouve ainsi privé de son élasticité. Il croit que, par suite des connexions spéciales qui existent entre ce muscle et les vaisseaux de la choroïde, la circulation est gênée dans ces derniers; que, d'un autre côté, leurs tuniques, déjà affaiblies par la maladie antécédente, cèdent, forment des dilatations sacciformes, se déchirent ou deviennent variqueuses, et que ces altérations morbides déterminent l'augmentation de la pression inlra-oculaire. Son opération (v. p. 282) a été inspirée par celte idée que le muscle ciliaire entoure l'œil comme une ceinture, et qu'il gêne la circulation comme le ferait une corde autour d'un muscle.

L'opinion de M. Hancock n'est appuyée que sur de pures hypothèses et ne semble avoir pour but que de justifier la prétendue section du muscle ciliaire. L'expérience journalière démontre que le glaucome n'est pas plus fréquent chez les goutteux et les rhumatisants que chez les autres sujets. Personne n'a jamais constaté l'atro-

(1) Pamaud. Thèse sur le glaucome. Paris, 186-2. (Ann. d'Ocul. I8G2, t. XLVII, p. 291.)

(2) Arcliiv fur Oplith. 1803, I?. IX, Ablh. I, S. I.

(3) Oplith Hosp. Rep. 1860-1861, Vol. III, pp. 13-17, Lancel 1862, Sep. 6, p. 250, et 1861, Jan. 26, p. 83 (Ndnrblbt, critique de Hancock).

phie du muscle ciliaire, et il est impossible de comprendre comment un muscle atrophié comprimerait davantage les vaisseaux qu'il recouvre qu'alors qu'il était sain. Il y a plus, si personne n'a constate l'atrophie du muscle ciliaire chez les sujets glaucomateux, celte atrophie est, au contraire, constatée par tous ceux qui l'ont recherchée chez les personnes âgées. On sait maintenant que les sujets qui présentent l'arc sénile ont le muscle ciliaire atrophié à un certain point et envahi par la dégénérescence graisseuse. C'est un effet du progrès de l'âge, et plus tôt ou plus tard, ce travail survient chez tout le monde; la presbytie, pour le dire en passant, est le premier symptôme de ce travail commençant, et cependant l'immense majorité de ces sujets n'a jamais de glaucome.

M. Wharton Jones pense que la condition morbide fondamentale du glaucome consiste dans une forle congestion veineuse, affeclant particulièrement la rétine et la choroïde. Les artères de la rétine sont contractées cl pâles, tandis que les veines sont turgescentes et foncées. Les vaisseaux du blanc de l'œil sont dans le même état, les veines correspondant aux muscles droits y sont gorgées et tortueuses, les artères à peine visibles. En examinant au microscope la rétine d'un œil glaucomateux, il trouva que les radicules veineuses présentaienl des dilatations variqueuses, des ampoules. On a dit que les capillaires étaient variqueux, mais il ne les a pas trouvés dans cet état; ainsi, dans tout le cours de ses recherches sur l'état des vaisseaux sanguins, il ne se rappelle pas avoir jamais rien vu qui puisse mériter la dénomination d'état variqueux des capillaires. Dans le glaucome, la congestion de la choroïde et de la rétine occasionne un certain degré de distensionintra-oculaire, puis, par suite de la persistance de la congestion, un accroissement du liquide des cellules du corps vitré, ce qui détermine un accroissement correspondant de la distension intraoculaire, distension qui a son siège principal dans le segment postérieur du globe oculaire. Un des effets de cette distension est que l'iris et le cristallin sont poussés en avant, et que les chambres de l'humeur aqueuse diminuent de profondeur. Un autre de ces effets paraît être l'excavation de la papille optique L'iridectomie, dans le glaucome, fait cesser la congestion veineuse intra-oculaire; la circulation du sang se trouvant plus libre dans l'œil, l'absorptioirde l'excès de fluide des cellules du corps vitré en est favorisée, de sorte que la distension intra-oculaire diminue. La douleur est enlevée, et la rétine, à moins que l'action combinée de la congestion et de la pression ne lui ait déjà fait subir quelque altération matérielle organique, peut reprendre ses fonctions et la vision reparaître. L'excision d'un morceau de l'iris et l'évacuation d'une petite quantité de sang font cesser la congestion de la choroïde et de la rétine, et y favorisent par suite la circulation. C'est de la même façon qu'agissent les sca-

rificalions de hi conjonctive palpébrale, qui exercent une action si favorable lorsque celle membrane est le siège d'une forte congestion inflammatoire. Ce n'est pas seulement la perle de sang qui fait du bien, car elle est insignifiante, mais il suffit de désemplir certains vaisseaux pour permettre le rétablissement de la circulation générale et lui rendre son activité accoutumée.

M. A. Desmarres (1) divise tous les glaucomes en glaucomes antérieurs et glaucomes postérieurs, se basant sur les deux systèmes différents de circulation de l'œil, circulation antérieure et circulation postérieure. Le glaucome antérieur ou aigu se déclare dans la partie antérieure de la membrane vasculaire de l'œil; l'iris et le corps ciliaire y sont seuls pris dès le début. Tous les symptômes sont bien accusés, les douleurs vives, vu la sensibilité très grande du corps ciliaire et de l'iris, infiniment plus grande que celle de la partie postérieure de la choroïde. Le glaucome aigu, par sa seule durée, passe à l'état chronique. Le glaucome postérieur ou chronique se déclare dans la partie postérieure de la choroïde; il envahit d'abord tout le système vasculaire de l'hémisphère postérieur, comprime, dès le début, le nerf optique et produit son excavation. Il ne se communique aux parties antérieures de la membrane vasculaire que lorsque les désordres primitifs ont amené une atrophie de la papille. Il débute lentement, sans douleur, sans changements dans l'iris ni dans la pupille, et sans que la chambre antérieure soit diminuée. Le manque d'une grande partie des symptômes essentiels du glaucome ne peut s'expliquer, d'après M. Desmarres, que par le siège de la maladie dans la partie postérieure de la choroïde. Celle membrane étant moins sensible accuse moins de névralgies; les nerfs ciliaires antérieurs ne sont pas comprimés dans le glaucome postérieur, c'est pourquoi la pupille conserve son volume normal et l'iris ne cesse point de fonctionner. Le glaucome aigu, de même que le glaucome chronique, ne s'arrêtent pas là où ils ont pris leur origine; et, de même que le premier s'avance de la partie antérieure vers la postérieure de la choroïde et se transforme en un glaucome postérieur, de même le glaucome chronique s'avance peu à peu en avant, envahit les procès ciliaires avec l'iris et peut amener tous les signes du glaucome aigu ou antérieur.

M. A. Desmarres croit que l'irideclomie ne peut et ne doit agir que sur la partie des vaisseaux choroïdiens qui reste en communication directe avec les vaisseaux de l'iris. L'expérience journalière démontre, en effet, que l'opération réussit dans le glaucome aigu, surtout pendant la première quinzaine, quand la maladie est localisée dans l'hémisphère antérieur ; mais aussitôt que le glaucome a dépassé cette

(I) Union médicale, 1864, p. 201, el Ami. dOcul. 1864, t. LU, p. 248.

limite, et que d'aigu et antérieur, il se transforme eu un glaucome chronique, l'iridectomie y est de peu d'utilité.

5. Traitement du, glaucome. — Une fois admis ce fait, si bien établi par M.deGraefe,de l'existence d'une pression intra-oculaire exagérée comme cause de l'état glaucomateux, la seule indication thérapeutique devait consister dans la recherche des moyens propres à ramener cette tension en excès à ses conditions normales. Que si, la restitution de cet état physiologique étant obtenue, les symptômes qui y étaient rapportés venaient à disparaître, il en résulterait à toute évidence la confirmation des prévisions qui les faisaient dériver de cette cause aperçue à priori. L'événement a donné raison aux vues de l'illustre professeur de Berlin : non-seulement le moyen préconisé par lui aboutit à l'abolition de la pression interne, mais il ramène encore l'organe qui eu était le siège à des conditions fonctionnelles se rapprochant de l'état de santé, toutes les fois qu'il a été appliqué à temps. M. de Graefe a donc le mérite d'avoir découvert en même temps et la nature du glaucome et le moyen de le guérir.

Ce moyen c'est Yiridectomie. Nous n'avons pas à demander à l'inventeur de quelle façon la nature procède pour s'accommoder d'une semblable opération et y trouver les éléments de guérison que l'expérience y a reconnus; il faut accepter le fait sans en exiger l'explication, trop heureux que le fait soit désormais incontestable. M. de Graefe hasarde à cet égard les hypothèses que voici : 1° En diminuant la surface sécrétante de l'iris, on diminue la quantité du liquide sécrété; 2° l'excision d'une portion de l'iris, en relâchant le tenseur de la choroïde, amène la diminution de la pression par une modification des muscles; 3° l'iridectomie agit fortement sur la circulation de l'œil, et peut ainsi diminuer la puissance des sécrétions qui s'y opèrent (1). M. Donders explique le mode d'action de l'iridectomie parla cessation de la tension dont l'iris était le siège, tension en vertu de laquelle les nerfs sécréteurs de l'iris se trouvaient sollicités à exagérer le produit de leur sécrétion, d'où résultait une nouvelle augmentation de cette même tension; cet enchaînement de causes et d'effets s'en trouve ainsi rompu. Enfin, d'après M. Hart, les bénéfices de l'iridectomie résulteraient d'un arrêt de l'hypersécrétion, par suite de l'excision des plexus nerveux et des ganglions du corps ciliaire (2).

Quoi qu'il en soit de ces diverses explications, M. de Graefe n'y avait pas puisé le germe de son ingénieuse inspiration : c'est à l'observation qu'il l'avait empruntée : il avait d'abord souvent observé que, dans les cas de staphylômes partiels de la cornée et de la sclé-

(1) De riridectomie appliquée au glaucome et des affections glaucomateuses. (Archiv fur Ophth. 1858, B. II!, Abth. 2, S, 456-535, et Ann. d'Ocul. 1858, t. XXXIX, pp. 228-279.)

(2) Opbth. Hosp. Rep. 1866, Vol. V, p. 31.