III. XLII

l'attaque qu'elle ait laissés après elle, jusqu'à ce qu'un nouvel accès vienne troubler de nouveau cette rémission toujours temporaire.

Il est rare que, dans cette première attaque, à moins qu'elle n'ait duré longtemps, l'excavation de la papille puisse être constatée; d'ordinaire elle ne se produit qu'à la suite d'un certain nombre d'accès; autre chose est du trouble diffus du corps vitré, qui apparaît souvent dès le début de la maladie, dont il est l'une des plus constantes manifestations, et qui peut être un obstacle à l'exploration ophlhalmoscopique du fond de l'œil.

Les attaques se succèdent, en général, à d'assez courts intervalles, si la maladie n'a pas été tout d'abord arrêtée dans sa marche par des moyens héroïques : elles sont en tout semblables à la première, mais, à chaque fois, les désordres qui les suivent sont plus profonds, le champ visuel se rétrécit chaque fois davantage et la vue s'obscurcit de plus en plus, si elle n'a été abolie entièrement dès la première atteinte. Dans les éclaircies, pendant lesquelles le corps vitré permet l'exploration du fond de l'œil, on constate alors des altérations matérielles des membranes profondes, telles que des ecchymoses sur la rétine et des plaques d'exsudation ou des amas irréguliers de pigment à la choroïde, principalement à sa région équatoriale, qui, jointes à l'excavation papillaire, constituent autant de lésions que l'avenir ne parviendra pas à réparer.

La maladie que nous venons de décrire est essentiellement inflammatoire; elle s'accompagne de réaction fébrile, d'insomnie et d'inappétence et, si elle se prolonge, peutavoirsur l'état général un fâcheux retentissement. On s'accorde presque universellement aujourd'hui, d'après M. de Graefe, à la considérer comme une véritable inflammation de la choroïde et du traclus uvéal. A l'appui de cette opinion, on peut faire valoir : l'opacité diffuse du corps vitré, due probablement à une exsudation pathologique de la choroïde, qui, comme on le sait, préside à la nutrition de ce milieu ; les ectasies qui se produisent dans la région équatoriale de la choroïde; l'état de rigidité et d'infiltration de l'iris, facile à reconnaître dans les lambeaux qui en ont été excisés; le trouble de la face postérieure de la cornée, dû à l'altération de la membrane de l'humeur aqueuse et les synéchies telles qu'il s'en produit dans l'irilis séreuse.

Cette inflammation peut être consécutive à un état de glaucome simple (période prodromique) qui a préparé la pression interne que la choroïdilc intercurrente vient exagérer. Elle peut aussi être primitive et n'être, au début, qu'une choroïdile séreuse, entraînant d'emblée une surabondance de liquides dans l'œil et tous les phénomènes qui en sont la conséquence.

2. Forme sub-aiguë et chronique. — Les symptômes du glaucome aigu tirent leur caractère non-seulement de l'invasion brusque de la

maladie et de son extrême gravité, mais de ce fait que l'hypercrinie interne survenant d'une façon impétueuse vient surprendre une enveloppe oculaire peu disposée à la subir : l'état de plénitude de l'œil ne se trouve pas tempéré par une modification des membranes, en vertu de laquelle elles puissent se prêter à la distension; la résistance qu'elles opposent est absolue, de là celte pression interne qui s'exprime sous toutes les formes et qui donne souvent lieu, en très peu de jours, à d'irrémédiables désordres.

Quand, au lieu de survenir aussi subitement, l'exsudation choroïdienne, d'où résulte le surcroît du contenu, s'est faite avec lenteur, la résistance opposée par les membranes internes est moins absolue ; une certaine distension s'y opère, ce que révèle, avec le temps, la production de tumeurs slaphylomaleuses; la papille optique se laisse refouler en arrière, les membranes internes, les nerfs ciliaires, la rétine s'habituent à l'étreinte qui les travaille et les réactions en deviennent moins vives et moins cruelles. C'est celte situation qui donne lieu au glaucome sons-aigu. Tous les signes appartenant au glaucome aigu s'y font remarquer, mais à un moindre degré, et d'autres viennent s'y ajouter.

Quand un œil doit être envahi de glaucome sous-aigu, les signes prodromiques (obscurcissements delà vue, rétrécissement du champ visuel, douleurs ciliaires intermittentes) augmentent de durée; il n'y a plus, d'ordinaire, d'accès proprement dits , tous les symptômes persistent sans jamais disparaître entièrement; seulement des exacerbalions se manifestent qui, chaque fois, laissent après elles des désordres plus appréciables : les douleurs sont continuelles, mais le malade s'en rend imparfaitement compte; ce ne sont souvent pour lui que des migraines, des douleurs névralgiques, qu'il ne songe pas à rapporter à l'œil, et son erreur est presque toujours entretenue par le médecin, qui n'y voit pas autre chose, et qui n'hésite pas à considérer le trouble de la vision comme un épiphénomène auquel il dédaigne de s'arrêter. Que de glaucomes ainsi annoncés de longue main et qu'il aurait été facile d'arrêter dans leur marche lentement désorganisatrice ! L'état de la pupille se caractérise ; elle est largement dilatée, ne réagit plus à la lumière, et son fond, au lieu d'être d'un noir brillant, parait d'un gris verdàtre sombre et barbouillé : la cornée est trouble, comme recouverte d'un enduit granuleux et presque insensible aux attouchements; la vascularisation en arcades (vaisseaux abdominaux) s'accentue; elle est composée de sept troncs principaux qui, parlant du cul-de-sac conjonclival, se réunissent en formant des arcades qui iracent, autour de la cornée et à une certaine dislance de son pourlour, comme un cercle excentrique à celui-ci. Le regard est mort. L'aspect glaucomaleux est caractéristique et se reconnaît à un ensemble qu'il est plus facile de saisir à un

seul examen que de décrire, quelque soin qu'on apporte à celle description.

Un examen plus approfondi de l'organe permet de saisir d'autres altérations également importantes : la chambre antérieure a diminué de capacité, autant par l'aplatissement de la cornée que par la propulsion de l'iris en avant; l'iris a pris un aspect enfumé et comme décoloré; l'humeur aqueuse est trouble et comme lactescente, état qui peut changer plusieurs fois dans une même journée ; la pulsation de l'artère centrale de la rétine, soit spontanée, soit provoquée par la plus légère pression, se manifeste, ainsi que l'excavation de la papille optique, avec la disposition si caractéristique de ses vaisseaux, et la tension du globe à tous ses degrés vient donner à la maladie son critérium le plus sûr et le plus accentué. Enfin le cristallin finit souvent par s'opacifier.

On a vu que, dans le glaucome aigu, il y a d'ordinaire augmentation de la presbyopie existante ou production d'hypermétropie; dans le glaucome chronique, le contraire a souvent lieu, et l'on voit des malades presbytes, obligés jusque-là de faire usage de verres convexes pour lire, en arriver presque subitement, ou au moins dans un laps de temps très court, à perdre une grande partie de leur portée de vision pour les objets éloignés et à pouvoir lire sans lunettes de plus près qu'ils ne le pouvaient auparavant avec des verres convexes : ce phénomène dépendrait-il de la dureté que l'étal glaucomaleux imprime au noyau du cristallin et de l'augmentation de son pouvoir réfringent? C'est l'opinion de M. Mackenzie.

§ III. Glaucome consécutif.

Toutes les causes capables de donner lieu à des désordres entraînant après eux soit un étal névrosique de l'iris, soit une choroïdite aiguë ou chronique, et par suite une disproportion entre le contenu de l'œil et son contenant, peuvent donner naissance à l'état glaucomaleux, qui, dans ces cas, est dit « consécutif. » Ces causes sont spécialement : les synéchies antérieures avec liraillement de l'iris engagé dans des cicatrices slaphylomaleuses, les accidents consécutifs à certaines opérations de calaracle (discision trop large, abaissement, etc.) des î ri lis séreuses et des irido-choroïdiles, l'occlusion de la pijpille, la scléro-choroïdile postérieure, etc.

En traitant du glaucome simple, nous avons exposé, d'après M. Donders, le mécanisme en vertu duquel les irritations subies par l'iris, sous l'influence de n'importe quelle cause, peuvent donner lieu à l'état glaucomaleux consécutif : les synéchies antérieures figurent en tète de cette disposition éliologique. Le gonflement du cristallin, à

la suite d'une irop large incision de la capsule, son morcellement dans l'opération par broiement et la turgescence rapide des fragments, peuvent donner lieu à la même complication, en provoquant soit un glaucome simple par l'irritation lente de l'iris dont le contact de ces corps étrangers est l'occasion, soit un glaucome inflammatoire, suite d'une irido-choroïde aiguë (v. p. 471). Dans chacun de ces cas, les signes de la pression intra-oculaire se manifestent et avec eux tous les désordres qui en sont la conséquence. Quant à l'irilis séreuse et à l'irido-choroïdile, elles peuvent mener au même résultat par l'exagération du produit de leur sécrétion, qui est le fait de leur état morbide.

De l'état des membranes oculaires, au moment où s'opère l'hypersécrétion hydrophlhalmique, dépend le développement plus ou moins rapide des accidents glaucomateux : si ces membranes sont rigides, dépourvues de toute extensibilité, ce développement sera seulement subordonné à l'intensité de la cause productrice; si, au contraire, elles jouissent d'une certaine souplesse et que rhydrophlhalmie ne marche qu'avec une extrême lenteur, la distension progressive de ces membranes pourra reculer de beaucoup les accidents imminents ou même en préserver l'œil.

Le développement lent et progressif de tumeurs de mauvaise nature peut provoquer, à un moment donné, tous les symptômes d'un glaucome aigu et solliciter à pratiquer l'iridectomie : l'erreur est surtout facile et inévitable même, si les malades se présentent pour la première fois, au moment de l'attaque, à des médecins qui ne les avaient jamais vus auparavant. L'impossibilité d'examiner le fond de l'œil, masqué par l'opacité des milieux, et la parfaite identité de symptômes avec ceux d'un glaucome aigu, ne permettent absolument pas d'éviter l'erreur. Tout au plus pourra-t-on parfois, si le commémoratif apprend que la vue est perdue depuis longtemps, préférer l'excision de tout le globe dans les cas qui paraîtront douteux. Celte excision permettra alors d'enlever tout le contenu de l'orbite, si l'examen de la pièce analomique, fait sur-le-champ, en indique la nécessité. M. Hutchinson cite quatre cas de ce genre (l).Dans trois d'entre eux, une masse mélanique et dans le quatrième une tumeur cancéreuse occupaient le fond de l'œil et comprenaient le nerf optique. La maladie ne s'était révélée que sous la forme d'un décollement de la rétine qui avait été parfaitement diagnostiqué. Deux fois, il fallut aller rechercher le bout cérébral du nerf optique, dont la section offrait des traces suspectes, pour l'exciser le plus haut possible, recherche dont le succès n'est pas absolument facile, à cause du sang qui masque le tout. M. Hutchinson conseille, dans ces circon-

(1) Ophth. Hosp. Rep. 1866, Vol. V, p. 88.

stances, de se guider par la vue plutôt que par le toucher, d'introduire l'index profondément dans l'orbite et de s'en servir pour conduire une pince à mors bien prenants qui attire le tronçon en avant et permette de l'exciser assez haut au moyen de ciseaux courbes.

5. Les différentes formes de glaucome que nous venons de passer en revue ne sont pas d'ordinaire aussi distinctes qu'on pourrait le croire. Ainsi le passage de l'état simple à l'état sous-aigu se fait souvent sans transition, de même que l'état aigu succède de la même façon à celui-ci. De là une confusion qu'augmentent encore les suites que les attaques glaucomateuses ont entraînées. Sous le rapport pratique, M. de Graefe a établi la classification suivante (1) :

1° Période prodrornique : elle comprend tous les cas dans lesquels les accès glaucomaleux périodiques ne laissent encore après eux aucune trace.

2° Le glaucome doit être considéré comme développé dès que les accès ne sont plus séparés par des intervalles de complète rémission; sous le rapport de la gravité du mal, il faut distinguer les variétés suivantes :

a. Pas de symptômes appréciables d'irritation : c'est l'amaurose avec excavation du nerf optique de M. de Graefe, le glaucome simple de M. Donders.

b. Symptômes passagers d'inflammation, léger trouble des liquides de l'œil, diminution de l'acuité de la vision, ordinairement excavation du nerf optique; glaucome avec inflammation intermittente.

c. Inflammation chronique avec exacerbalions; glaucome inflammatoire chronique.

d. Le glaucome apparaît sous la forme d'une inflammation aiguë; glaucome inflammatoire aigu (ophlhalmie arthritique). Ce groupe renferme les cas de glaucome foudroyant.

3° Lorsque l'affection glaucomateuse succède à une autre maladie de l'œil, par exemple, à un staphylôme ou à une scléro-choroïdite, elle constitue le glaucome secondaire ou consécutif.

4° Quand il n'existe plus de perception de lumière, le glaucome peut être considéré comme absolu.

5° Les altérations variées que l'on observe souvent dans les cas de glaucome : l'atrophie de l'iris, l'opacité du cristallin, etc., constituent la dégénérescence glaucomateuse.

4. Anatomie pathologique. — Dans le glaucome simple, tel qu'il a été décrit par M. Donders, la papille optique présente seule des altérations appréciables. Elle est plus ou moins profondément excavée; la lame criblée est refoulée en arrière, de façon à se trouver sur

(I) Archiv fur Opbth. 18fi2, B. .VIII, Abth. 2, S. 242-3J3, et Annales d'Oculistiquc 1864, t. Ll, p. 101.

le même plan ou même sur un plan postérieur à la limite scléroticale interne; elle constitue le fond de J'excavation, dont la sclérotique constitue les parois latérales. L'excavation elle-même est occupée en partie par le corps vitré, en partie par les débris de l'extrémité intraoculaire du nerf optique situés au-devant de la lame criblée. Elle a la forme d'une cupule, renflée à son milieu, plus étroite à son entrée qu'à son fond, ce qui rend compte de la disparition des vaisseaux qui se dérobent à la vue dans leur trajet sur les parois latérales, pour reparaître quand ils ont regagné le fond. Au niveau de la choroïde, la cupule papillaire offre un nord aigu, peu évasé; elle est souvent moins profonde du côté qui regarde la macula lutea que du côté opposé. Quand la pression glaucomateuse a persisté longtemps, le canal central du nerf optique lui-même peut être dilaté. Quand la maladie est ancienne et très-prononcée, les faisceaux nerveux du nerf optique sont détruits et les parois de l'artère centrale de la rétine, dans la partie qui y est plongée, plus ou moins hypertrophiées, sans, pour cela, que le tronc du vaisseau soit dilaté; en revanche, les vaisseaux qui se répandent sur les cloisons qui séparent les faisceaux des fibres nerveuses le sont beaucoup.

Dans le glaucome aigu, les altérations résultant de l'inflammation viennent s'ajouter à cet état de la papille. Les capillaires de la choroïde sont agrandis et gorgés de sang; des exsudations sanguines de cette membrane se montrent à la région équatoriale et des amas irréguliers de pigment en avant de l'équateur où la lame élastique sous-jacente est épaissie. Au voisinage de l'ora serrala, l'épithélium choroïdien manque souvent complètement et laisse voir à nu le blanc de la sclérotique. Les vaisseaux du corps ciliaire et de l'iris sont fort dilatés et distendus, mais leurs éléments musculaires ne sont pas altérés. La rétine est parfois parsemée de points hémorrhagiques (le plus souvent consécutifs à l'iridectomie) et atrophiée ; en général les bâtonnets et les bulbes se conservent à un certain degré, mais la couche granuleuse interne, les cellules ganglionnaires et les fibres nerveuses manquent plus ou moins complètement, surtout en avant de l'équateur, et sont fort altérées dans la partie postérieure. Les veines de la rétine sont dilatées, tandis que les artères sont pâles et contractées; leurs parois sont affectées de dégénérescence alhéromateuse ou graisseuse. Des dépressions staphylomateuses s'observent, principalement dans la région équatoriale, en arrière de l'insertion des muscles droits; la rétine et la choroïde y sont en partie atrophiées. Les autopsies n'ont pas permis encore de s'assurer positivement de l'état delà sclérotique, et les auteurs ne sont pas d'accord sur les altérations dont celte membrane peut être le siège : D'après M. Cusco, et il a fondé sur celle opinion une théorie nouvelle du glaucome, la sclérotique serait atteinte, dans cette affection, d'une

inflammation, accompagnée de rétraction et d'épaississcment de son tissu aux abords de la limite sclerale, donnant lieu à la déformation de la papille. On sait que souvent, au contraire, cette même membrane subit une eclasie manifeste, principalement aux régions affectées de staphylôme.

Parfois le corps vitré est limpide et normal, de même que l'humeur aqueuse : d'autres fois ces deux milieux sont troubles et lactescents; le corps vitré est souvent liquélîé : dans un cas où le liquide s'échappant de la chambre antérieure pendant l'irideclomie a pu être recueilli dans une capsule, M. Testelin y a constaté la présence incontestable de globules de pus. Dans un autre, il a trouvé à l'autopsie un corps vitré assez ferme (la malade, morte de maladie du cœur, avait été opérée d'iridectomie avec succès six semaines auparavant); il était transparent, bien qu'il offrît une teinte légèrement ambrée, et était ça et là parcouru par des siries irrégulières d'une teinte gris sale, constituées par une prolifération de grandes cellules rondes sans noyau. La choroïde n'offrait d'autre altération qu'une diminution de pigment; la papille et la rétine étaient intactes. Dans le glaucome aigu, du liquide s'est épanché dans le corps vitré, tandis que celui-ci est tout entier liquéfié dans le glaucome chronique : ici il s'échappe en grande partie, si l'on ponctionne la sclérotique, là il ne s'en écoule que quelques gouttes à peine.

Êtiologie. — Vainement chercherait-on à attribuer encore aujourd'hui leglaucome, sous n'importe quelle forme, à une cause arthritique ou rhumatismale; tous les praticiens savent qu'on le rencontre, dans une foule de cas, sur des sujets n'ayant jamais offert aucune disposition à ces étals morbides. Tout ce qu'on sait de positif, c'est que les affections glaucomateuses se remarquent plus fréquemment, surtout à l'état aigu, chez les femmes que chez les hommes et principalement entre l'âge de quarante et celui de soixante et dix ans, c'està-dire dans la période qui suit la ménopause. Dans une statistique établie par M. Magawly (1), on voit que la maladie avait commencé :

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Or, comme le nombre total de malades reçus à l'hôpital ophthalmique avait été de 1,943 malades, 1,070 hommes et 875 femmes,

(i) St-Petcrsb. Medic. Zeilsch. 1864, Vol. Vl.'p. 195, et Ann. d'Ocul. 1865, t. LUI, p. 250.