II

Pronostic. — Le pronostic est plus défavorable que dans toute autre espèce d'iritis. Une première attaque continue quelquefois pendant des mois; et, bien qu'à la fin les symptômes puissent céder et un degré tolérable de vision être conservé, on a toujours à craindre un renouvellement de la maladie, ce qui est dû à l'extrême difficulté, pour ne pas dire à l'impossibilité, de faire disparaître la prédisposition arthritique. Une attaque intense qui survient une fois par an, ou même tous les deux ou trois ans, se termine à la fin par une cécité complète. J'ai vu des malades chez qui, pendant qu'un œil était en voie de se guérir, l'autre devenait malade. Outre son opiniâtreté, il y a une autre cause qui rend le pronostic de Firitis arthritique particulièrement défavorable : je veux parler de la tendance marquée qu'a cette maladie à affecter la choroïde, la rétine et les humeurs de l'œil ; de sorte que, bien qu'elle puisse, pendant plusieurs attaques successives , rester bornée principalement à l'iris, le reste de l'œil finit par se prendre, et la vision par se détruire.

Traitement. — Les trois indications principales à suivre sont d'enlever l'inflammation, de calmer la douleur et de prévenir les récidives.

1. Bien que l'inflammation, ainsi que le docteur Monteath Fa fait justement remarquer, soit dans cette espèce, aussi bien que dans la traumatique ou dans toute autre variété cl'iritis, la cause prochaine de tout le mal, néanmoins, comme elle est de mauvaise nature et due à des causes particulières, on ne peut réussir à la détruire par le traitement antiphîogistique seul, avec quelque rigueur qu'il soit employé. L'opinion que la saignée générale est rarement utile dans Firitis arthritique , qu'elle peut même en rendre les suites plus fâcheuses, et qu'il ne faut recourir aux sangsues ou aux ventouses scarifiées qu'avec précaution, a généralement prévalu. J'ai cependant observé d'excellents effets de la saignée dans cette affection. Lorsque le pouls est plein et dur, la peau chaude et la langue chargée , il ne faut point hésiter à prescrire la saignée, les purgatifs et le colchique ; j'ai prescrit avec beaucoup d'avantage la saignée et le mercure lors même que le pouls n'était point fort. Dans la plupart des cas, on se trouvera bien d'appliquer des sangsues à la tempe, au front et aux paupières.

On doit agir sur les intestins au moyen d'une ou deux doses actives de calomel et de coloquinte, que l'on fait suivre, au bout de quelques heures, de l'administration de quelque sel purgatif avec le séné. Si la langue reste sale et la bouche amère, une close ordinaire d'ipécacuanha et de tartre émétique sera avantageuse. On doit ensuite maintenir le ventre libre à Faide des purgatifs, et favoriser l'action de la peau par quelque diaphorétique doux. <

Après la saignée et les purgatifs, la teinture vineuse de bulbes de

IRIT1S ARTHRITIQUE. 51

colchique est utile pour combattre l'inflammation arthritique de l'œil. On en donne 25 gouttes toutes les trois ou quatre heures (1).

L'administration du mercure à haute dose ne convient pas plus dans l'iritis arthritique que les saignées abondantes. L'emploi de ce médicament comme altérant peut néanmoins rendre des services; on peut en continuer l'usage pendant des semaines et des mois, conjointement avec d'autres remèdes appropriés, de façon à corriger l'état des organes digestifs. On a reconnu qu'il était impossible d'arrêter l'action morbide des capillaires et l'épanchement de lymphe, comme dans les autres espèces d'irilis, par l'introduction soudaine du mercure dans l'économie. Obtiendrait-on de meilleurs résultats de la térébenthine recommandée par M. Carmichael ? C'est ce que l'expérience pourra démontrer.

Je me suis quelquefois très bien trouvé de l'usage du carbonate de fer obtenu par précipitation, alors que la saignée et le mercure avaient été employés sans succès.

Le sulfate de quinine rend aussi des services ; je l'ai employé conjointement avec la liqueur de Fowler.

On a supposé que l'état arthritique était l'analogue de cet état de la constitution dans lequel l'urine laisse déposer de l'acide urique. Si cette opinion était exacte, elle expliquerait les avantages que la médication alcaline produit dans la goutte , et l'on pourrait l'essayer dans l'iritis arthritique.

La révulsion pratiquée à l'aide des vésicatoires et autrement est très utile. Béer recommande tout particulièrement de provoquer une éruption artificielle au moyen de la pommade émétisée . L'immersion des mains ou des pieds dans l'eau chaude, additionnée de farine de moutarde ou de poivre de Cayenne, peut rendre des services. Un gentleman souffrait depuis longtemps d'une inflammation arthritique de l'œil, qui s'accompagnait d'une céphalalgie intense. M. Wardrop lui prescrivit l'application d'un sinapisme à chaque pied. Comme c'était un homme de grand courage, il les conserva jusqu'à ce qu'il survint une inflammation si violente, qu'elle se termina par l'ulcération de la peau ; mais la douleur des yeux et de la tète disparut complètement. Quelques années après, M. Wardrop lui ayant demandé si l'inflammation avait quelquefois reparu dans ses yeux, il répondit en souriant que les sinapismes l'avaient fait complètement changer de place (2). Les malades sujets à l'iritis arthritique doivent

[(1) M. Hays (loc. cit., p. 441) dit avoir employé avec beaucoup de succès, dans l'iritis arthritique, le colchique combiné avec les purgatifs, comme dans la potion de Scudamore, et avec addition d'huile de lérébenthine. Voici sa formule : Sulfate de magnésie, quatre gros; carbonate de magnésie, deux gros ; vin de colchique, un a deux gros ; huile de térébenthine, un à deux gros ; sirop d'écorces d'oranges, ou quelque autre sirop agréable, une once; eau, sept onces: à prendre une ou deux onces, deux, trois et quatre fois par jour. T. W.]

(2) WAnrmop"s Lectures in the Lancet, 31 août 1855, p. 715.

toujours porter un exutoire, tel qu'un cautère ou un séton à la nuque.

La chaleur sèche est presque la seule application que l'on puisse faire sans inconvénient, en tout temps, sur l'organe enflammé. On l'applique, soit à l'aide d'une compresse de linge pliée en plusieurs doubles et chauffée au feu, qu'on laisse pendre devant l'œil et qu'on renouvelle fréquemment; soit en recouvrant l'œil de colon cardé. Ces sortes d'applications sont utiles en empêchant l'accès de l'air et en favorisant la perspiration insensible. Les applications froides sont nuisibles ; les fomentations chaudes elles-mêmes avec la décoction de tètes de pavots ou autres ne sont point sûres, surtout si les parties restent humides et découvertes après ces applications.

2. C'est un point très important que de pouvoir modérer ou faire disparaître aussi promptement que possible les accès de douleur périodique. Béer recommande simplement dans ce but l'opium ramolli jusqu'à la consistance d'un liniment, et avec lequel on pratique des frictions autour de l'orbite. On peut employer dans le même but l'onguent mercuriel avec l'opium et l'extrait de belladone, le laudanum, la teinture de tabac ou le liniment volatil. Les frictions se pratiquent à l'époque où le paroxysme du soir se montre d'habitude; on doit les répéter la nuit si la douleur n'a point été prévenue, ou à quelque époque du jour et de la nuit qu'elle revienne. On évitera autant que possible l'usage interne de l'opium tant que l'on n'aura pas corrigé l'état des organes digestifs. Si cependant la douleur est trop vive, on ne peut en différer l'emploi. On retire aussi de grands avantages de l'administration interne du stramonium, de la jusquiame, de la belladone, du colchique, et de l'acide prussique, aucun d'eux ne produisant sur le foie et les intestins les effets fâcheux de l'opium. La solution vineuse de bi-chlorure de mercure avec la belladone m'a paru une préparation utile agissant comme sédative et altérante. On doit éviter avec soin les causes qui paraissent produire les accès de douleur; telles sont l'agitation d'esprit, les changements brusques de température, etc.

5. On doit se tenir en garde contre les rechutes et chercher à les prévenir, tant au moyen d'un traitement général qu'à l'aide de moyens locaux.

Les moyens généraux préventifs sont en partie médicaux, mais surtout diététiques. La santé générale doit être affermie par le rétablissement de l'action régulière des organes digestifs, des reins et de la peau. Une nourriture tempérée, la régularisation des selles par de doux laxatifs, le rétablissement de l'action des reins, déterminé par l'usage de la magnésie ou du soda water, ou de quelque autre eau minérale douée de propriétés laxatives et diurétiques , seront très utiles. On se trouve bien, pour provoquer une abondante sécrétion de

IRITIS ARTHRITIQUE. 55

la peau, d'applications d'eau tiède faites chaque jour sur toute la surface du corps avec une éponge, et que l'on fait suivre de frictions sèches. Le malade doit aller respirer l'air pur de la campagne, éviter soigneusement de s'échauffer et de se refroidir trop promptement, et se livrer à des exercices variés et bien réglés. S'il est depuis longtemps habitué au vin, on lui permettra de couper son eau avec un peu d'alcool.

Après une attaque d'inflammation goutteuse du pied, nous voyons les parties rester longtemps le siège d'un gonflement, d'une faiblesse et d'une sensibilité morbides, et la cause accidentelle interne ou externe la plus insignifiante déterminer parfois une rechute. La même chose s'observe pour l'œil ; seulement, dans cet organe nous avons l'avantage de voir l'état de relâchement excessif et variqueux des vaisseaux, et la teinté livide des parties, qui nous indiquent combien elles sont loin d'avoir repris leur tonicité naturelle. Dès que l'on a arrêté une attaque d'iritis arthritique, on doit avoir recours à des applications locales toniques. Les Allemands emploient dans ce but des petits sacs contenant des plantes aromatiques sèches et qu'on suspend au-devant de l'œil. Ces sacs sont faits de vieux linge, et piqués, pour que les herbes restent également réparties. On suppose que l'arôme qui s'échappe continuellement de ces herbes exerce une action stimulante sur les vaisseaux et les nerfs affaiblis. Les herbes employées sont des fleurs contuses de camomille, de sauge, de romarin, de marjolaine, etc., qu'on additionne ou non d'un peu de camphre en poudre. Si l'arôme exhalé reproduit la rougeur de l'œil ou la photophobie, cela indique que le temps des stimulants locaux n'est point encore arrivé, et l'on en suspend l'usage. Les frictions autour de l'orbite, pratiquées une ou deux fois par jour avec l'alcool , la teinture aromatique ammoniacale , etc. , constituent un autre moyen local préventif, de quelque utilité. Les stimulants mêmes appliqués sur l'œil, tels que le vin d'opium ou la pommade au précipité rouge, en débutant par une préparation affaiblie dont on augmente graduellement la force, diminuent la sensibilité morbide de l'œil et le rendent ainsi moins disposé à ressentir les causes d'inflammation, tant internes qu'externes. Il ne faut cependant pas perdre de vue que les remèdes de cette nature, employés avant que l'on ait fait tomber l'inflammation aiguë, seraient nuisibles comme dans toutes les autres espèces d'iritis.

54 0PI1THALMIES.

SECTION XXVIII

AQL'O-CAPSULITE.

Syn. — Inflammalio tunicœ humoris aquei. Hyilromeiiingitis tuberculosa. Hasncr. Kératite

ponctuée, Sichel.

Fig. Wardrop, pi. VIII, fig. 1 et 2. Beck, laf. I, fig. 2. Dalrymple, pi. XVII, fig. 2, 3, S et 6. Sichel, pi. VI,

fig. 4 et 5.

On entend par aquo-capsidite, maladie décrite pour la première fois par M. Wardrop en 1808, l'inflammation des parois des chambres de rhumeur aqueuse, et surtout celle de la membrane qui tapisse la surface postérieure de la cornée, et qui se continue en partie, sous la forme de fibres délicates, sur la face antérieure de l'iris. Cette membrane est connue sous le nom de membrane de Descemet, ou de lame élastique postérieure de la cornée. C'est une couche uniforme, transparente, homogène, ayant à peine 1/2000 de pouce d'épaisseur, couverte à sa surface interne d'une seule série de cellules épithéliales, aplaties, nucléées, et qui constituent le seul épithélium vrai qui se trouve en contact avec l'humeur aqueuse. Il n'existe point d'épi théliuni sur la face antérieure de l'iris, ni sur celle de la capsule du cristallin. Bien qu'il soit donc inexact de dire que les chambres antérieure et postérieure sont tapissées par un sac sans ouverture ou membrane séreuse, ou que l'humeur aqueuse est renfermée dans une capsule propre, on peut néanmoins, après ces explications, conserver la dénomination tfaquo-capsulite, pour désigner une maladie d'ailleurs très distincte (1).

On rencontre quelquefois cette ophthalmie à l'état aigu : elle s'accompagne alors d'une rougeur très considérable de la sclérotique et de la conjonctive ; mais on l'observe beaucoup plus souvent à l'état chronique, alors qu'une espèce particulière d'opacité de la cornée en constitue un des symptômes les plus remarquables. Ceux qui en sont atteints sont le plus souvent des adolescents ou des enfants, quoique je l'aie observée chez des adultes et même chez des vieillards.

Symptômes. — 1 . Dans sa forme aiguë, l'aquo-capsulite ressemble à une ophthalmie rhumatismale partielle, la rougeur consistant principalement en une zone scléroticale incomplète, quelquefois assez intense. Les vaisseaux de la conjonctive sont assez fréquemment dilatés.

2. La surface externe de la cornée est d'abord parfaitement transparente et brillante ; mais la membrane qui la tapisse à l'intérieur se

(1) Consultez sur les tissus qui consignent les chambres de rhumeur aqueuse, Bowman's Lectures, ele., p. 19. London, 1849, [et Annules d'Oculistique, t. XX IX, p. 230], et sur leur pathologie, Hasner's Entwurf einer anatomischen Begrûndung der Augenkrankheilen. p. 105. Pr. g., 1847.

AQUO-CAPSULITE. 55

montre bientôt plus ou moins trouble ou opaque. La chambre antérieure paraît aussi comme bourbeuse, et il semble parfois que l'œil est plus plein et plus proéminent que de coutume, ce qui est dû vraisemblablement à un accroissement de la quantité de l'humeur aqueuse, l'équilibre d'action entre les exhalants et les absorbants se trouvant rompu, ou à un épanchement de sérum fourni par les vaisseaux voisins. Dans les cas graves, la membrane qui tapisse la cornée sécrète de la lymphe coagulable; et si l'iris, comme cela se voit souvent, participe à l'inflammation, cet épanchement peut amener l'adhésion de cette membrane avec la cornée. Il arrive plus fréquemment, néanmoins, que l'iris s'attache à la capsule du cristallin, ce qui rend la pupille irrégulière.

Outre ce trouble diffus, on remarque souvent, surtout à l'état chronique, un certain nombre de petits points circonscrits d'un blanc de lait situés sur la face profonde de la cornée, et que l'œil le moins exercé peut facilement distinguer des opacités superficielles de cette membrane. Ces points sont souvent très nombreux, occupent principalement la moitié inférieure de la cornée, et lui donnent un aspect ponctué qui constitue le caractère le plus remarquable de cette ophthalmie. M. Wardrop a décrit avec soin le point central plus opaque, entouré d'un disque, qu'ils présentent, et qui les fait ressembler à ce que l'on appelle l'œil d'un caillou. Il paraît croire que l'opacité centrale appartient à la substance de la cornée, et le disque qui l'environne à la membrane qui la tapisse.

J'ai vu très nettement, dans beaucoup de cas, ces dépôts punctiformes de lymphe, qui sont souvent assez petits pour qu'on ne puisse les apercevoir qu'à l'aide du microscope oculaire. Chose remarquable, dans un cas ces points se montraient ou disparaissaient en partie, dans l'espace de quelques heures , de sorte que le malade voyait moins bien le matin, alors que les points étaient plus nombreux, tandis qu'il y voyait mieux vers le soir, le nombre des points qui existaient à la partie supérieure de la cornée diminuant alors considérablement. Dans ce cas, on observait le matin un trouble général , l'aspect de la chambre antérieure et celui des points en question ressemblaient beaucoup à celui qui se produirait si on laissait se déposer sur la surface interne de la cornée un grand nombre de petites gouttes d'huile ammoniacale mélangée avec l'humeur aqueuse. Cet état de la cornée était la conséquence d'une inflammation assez intense, survenue, neuf mois auparavant, chez un malade affecté depuis longtemps de rhumatisme.

Hasner considère les dépôts en question comme tuberculeux et situés dans l'épi thélium. La membrane de Descemet ne lui a jamais offert d'opacité à la dissection.

5. Pendant la durée des symptômes inflammatoires, il existe un tel trouble général dans toute la chambre antérieure, qu'on ne peut

apercevoir distinctement aucune portion de lymphe épanchée, à moins qu'elle ne soit assez volumineuse; mais lorsque ce trouble disparaît, on peut apercevoir des flocons de lymphe, tandis que d'autres fois toute la surface de la membrane enflammée reste couverte d'une couche mince de cette substance. Dans quelques cas, la lymphe épanchée flotte dans la chambre antérieure sous la forme d'un nuage épais; d'autres fois , elle se dépose sous forme de stries, de façon à offrir un aspect réticulé; parfois enfin, elle ressemble à un fluide purulent. Si la lymphe épanchée n'est pas absorbée, elle peut s'organiser, et l'on peut voir assez souvent des vaisseaux sanguins se ramifier dans son épaisseur, ou le long de la surface interne de la cornée, ou sur l'iris et dans la pupille.

ht. Gierl et Von Ammon (1) ont fait observer que, dans cette maladie, l'opacité de la surface externe de la cornée est souvent un effet sympathique de l'inflammation de la membrane interne. Lorsqu'un point de lymphe épanchée devient visible sur la surface interne de la cornée, on aperçoit plus tard des vaisseaux rouges qui parcourent la surface externe de la cornée dans le point correspondant, et donnent lieu, en cet endroit, à un dépôt opaque.

5. L'iris change de couleur presque dès le début. Des points blanchâtres , semblables à ceux que l'on voit à la face interne de la cornée, se déposent sur sa surface, ainsi que sur celle de la capsule du cristallin. Quelquefois l'hydropisie de la chambre de l'humeur aqueuse est telle que l'iris est refoulé en arrière sous forme d'entonnoir. Quelquefois il y a du larmoiement ; mais, en général, la lumière n'incommode point beaucoup le malade. Ce que l'on trouve à noter plus particulièrement, c'est une sensation de distension et de plénitude dans l'œil, qui s'accompagne d'une douleur sourde gravative, occupant généralement le front, mais quelquefois aussi la partie postérieure de la tète, symptômes que, suivant M. Wardrop, on fait disparaître instantanément et d'une manière permanente en évacuant l'humeur aqueuse. Dans quelques cas , la douleur est intense , pulsative, circum-orbitaire et nocturne.

6. L'intensité des symptômes généraux varie beaucoup. Quelquefois le pouls est fréquent et dur, la peau chaude et sèche, la langue chargée, et les fonctions du canal alimentaire troublées. D'autres fois, la maladie revêt, presque dès le début, une forme chronique, et au bout d'un certain temps se trouve modifiée en raison de la constitution du malade. La scrofule est de toutes les influences constitutionnelles , celle qui s'observe le plus fréquemment.

Diagnostic. — Le trouble de l'humeur aqueuse et l'altération de la transparence de la membrane qui tapisse la cornée et de la cap-

(1) Graefe und WaltiieiTs Journal der Chirurgie und Augenheilkunde, vol. XIII, p. 114-. Berlin, 1829.

AQU0-CAPSUL1TE. 57

suie du cristallin rendent obscures les deux images profondes, qui redeviennent distinctes à mesure que la maladie diminue. On confond quelquefois raquo-capsulite avec l'amaurose; mais, en examinant l'œil à travers une lentille d'un court foyer, ou le microscope ophthalmique de Giïlz, ou au moyen de l'épreuve catoptrique, le diagnostic devient facile.

Causes. — L'excès d'exercice des yeux et la suppression de la transpiration sont les deux causes que j'ai reconnues à cette affection. On l'a vue produite par de légers coups sur l'œil et l'exposition au froid. Dans un cas soumis à mon observation, elle parut occasionnée par l'irritation résultant d'une dent gâtée. La maladie disparut rapidement après l'extraction de la dent.

Traitement. — J'ai trouvé que, à l'état aigu, le traitement de l'iritis réussissait parfaitement, c'est-à-dire la saignée, le mercure et la belladone.

Les émétiques , les nauséeux, les purgatifs et les révulsifs ont été recommandés, et l'on a quelquefois obtenu des guérisons par ces moyens, sans l'emploi du mercure (1).

Cette maladie se rencontre beaucoup plus fréquemment à l'état chronique qu'à l'état aigu, et chez des sujets incapables de supporter de fortes saignées. L'emploi combiné des toniques et des altérants convient mieux en pareil cas; une blue pill, de deux soirs l'un, par exemple, avec la rhubarbe et le sulfate de quinine deux ou trois fois par jour. Le sulfate de quinine mélangé à une petite quantité de calomel , et pris pendant tout le jour en diverses doses , jusqu'à ce que les gencives s'affectent, convient parfaitement.

Le vin d'opium, pur ou dilué, est I l'une des meilleures applications locales à laquelle on puisse recourir lorsque la maladie a un peu diminué. L'exposition de l'œil , pendant quelques minutes chaque jour, à la vapeur d'acide hydrocyanique aide à débarrasser la cornée des dépôts opaques qui s'y sont formés.

Dans les cas rapportés par M. Wardrop, dans le 4e volume des Médico-Chirurgical Transactions, on parait s'être bien trouvé des ventouses scarifiées aux tempes , des purgatifs, des fomentations, et de l'application des stimulants, tels que le muriate et le nitrate de mercure en solution, la pommade au précipité rouge et l'éther sulfurique. M. AVardrop a, néanmoins, surtout confiance dans l'évacuation de l'humeur aqueuse : il dit qu'il n'existe pas d'autre inflammation de l'œil dans laquelle cette opération réussisse mieux que dans l'inflammation de la lame interne de la cornée. Jamais il ne l'a vue manquer de soulager immédiatement la douleur de tête et de rétablir instantanément la transparence de la chambre antérieure.

(1) Prael, dans Ammon's Zcilschi'ift fur die; Ophthalmologir, vol. III, p. 42. Drcsden, 1853.

On se trouve très bien de quitter l'air renfermé des villes pour aller respirer celui de la campagne (1).

[Quelquefois tous ces moyens échouent; les albugo ou leucomes internes envahissent alors la portion de la cornée qui correspond à l'espace pupillaire, ou menacent, si c'est dans ce lieu qu'ils sont nés, de s'étendre à toute la cornée. C'est alors que M. Guépin a recours aux cautères comme moyen de modifier et de transformer la maladie. Voici comment il décrit son procédé (2) :

Mon crayon de nitrate d'argent est très aigu et je cautérise, je pourrais dire je pique, assez fortement un point ou deux. Je place mon cautère ou mes cautères dans une partie de la cornée correspondante à la tache, à l'albugo interne, mais le plus loin possible de la pupille, à moins que je ne juge indispensable d'en sacrifier le centre et de procéder plus tard à une pupille artificielle.

Habituellement, ces cautères occasionnent une vive douleur et surexcitent l'inflammation qui devient très violente. Je remédie à la douleur par des cataplasmes arrosés d'eau blanche appliqués sur l'œil, par des frictions narcotiques sur le front et la tempe, par la diète, par des potions calmantes, et je combats l'inflammation proprement dite par une forte application de sangsues derrière l'oreille, en ayant bien soin, au moment où elles tombent, d'empêcher toute fluxion vers la tête par des révulsions sur les extrémités inférieures et surtout des sinapismes.

En général, le surlendemain de l'opération, la modification désirée commence; les cautères deviennent, visiblement à l'œil et plus visiblement à la loupe, le centre d'un travail dérivateur. Sur eux se concentre toute la fluxion qui ulcérait la cornée à sa partie interne, fluxion qui a été très réduite par mon application de sangsues et que je réduirais encore s'il en était besoin par une seconde application ou par l'emploi, une ou deux fois le jour, d'une pommade astringente dont le sulfate de zinc et le camphre sont les éléments actifs. Sous l'influence de ce traitement, les taches s'éclaircissent et diminuent ; bien souvent elles passent en se cicatrisant, car ce sont de véritables ulcères à l'état d'albugo ou de leucomes internes que je crois indélébiles, mais les progrès du mal sont arrêtés et la vision est sauvée.

Obs. 393. — Mlle Boju, grande, élancée, très-belle femme, âgée de 47 ans, a grandi très-vite, et, de plus, est exposée à l'.ncessante action de l'humidité. Malgré le traitement externe et le traitement interne habituel, marche de la périphérie vers le centre de la cornée gauche un ulcère de la face postérieure, qui étend au loin le trouble précurseur de l'opacité. Raconter ici ma lutte de trois mois avec la maladie serait inutile. Un jour, les cautères me paraissent indispensables; j*en préviens le père et j'y recours. J'en pratique deux au bord de la cornée dans une partie déjà complètement opaque, quoiqu'elle ne fût

(1) Consultez sur I'aquo-capsuliie: Wedemeyer. Langenbeck'sNeueBibliolhek fur die Chirurgie und Ophthalmologie, vol. IV, p. 66. Hannover. 1823. Bedford. Guy's Hospilal Reports, vol. Vil, p. 359. London, 18i2. Watson. Edinburgh Médical and Surgical Journal, July 1843. p. 98.

[(2) Annales d'Oculistiqne, t. XXXII, p. 231.]

CH0R0ÏD1TE. 59

pas la plus malade. Une vive inflammation survient; mon ami le docteur Écorchard, médecin habituel de la malade, la combat avec énergie par une vigoureuse application de sangsues derrière l'oreille et tous les moyens secondaires appropriés. Au bout de quatre à cinq jours, la malade revient à ma consultation : les cautères ont déjà produit le résultat désiré. Au bout de quinze jours, il ne reste plus que deux taches blanches dans les points où les cautères ont été pratiqués : la grande tache est remplacée par un léger nuage. Quinze jours plus tard, les cicatrices des cautères, grandes comme des o (petit texte), restent seules en témoignage de la maladie et de son traitement.

Ofrs.394. — MadameN... (maison Chaurand), femmed'un capitaine aulong cours, quitte Nantes pendant qu'elle était soumise au même traitement que la petite Chenest. Arrivée au Havre, elle tombe malade, et là, d'habiles confrères jugent son œil perdu. Elle revient à Nantes; je lui pratique un cautère qui produit une violente inflammation. Je combats les accidents par des cataplasmes, 20 sangsues, des pédiliwes dérivatifs, la diète et des lavements salés. Je fais reprendre ensuite le traitement interne et le traitement externe. Trois semaines se passent, et la malade lit en ma présence; cependant il reste chez elle deux nuages de forme circulaire, assez rapprochés de la pupille, sur laquelle ils empiètent quand elle est dilatée. T. W.]

SECTION XXIX

CHOROIDITE.

Syn. — Ophthalmilis arlhriliea. Rosas. Glaucome aigu. Inflammation arthritique des tuniques internes, Lawrence. Rélinite et Glaucome, Tyrrell. Ophlhalmie arthritique postérieure interne, Jones. Amaurosis glaucomatosa.

Fig. Jones, pi. II, flg. 3.

Presque tout le sang rouge de l'œil est concentré dans la choroïde et dans l'iris. Il n'y en a que peu dans la sclérotique et dans la rétine (1), et point du tout dans la cornée, le cristallin et le corps vitré. La transparence des parties réfringentes de l'œil s'oppose à ce qu'elles soient traversées par des vaisseaux rouges; et s'il y en existait de volumineux et en grand nombre dans la rétine, sa sensibilité s'en trouverait altérée. Pour rendre l'iris et la choroïde opaques et assurer ainsi l'entrée de la lumière dans l'œil par la pupille seule, aussi bien que pour empêcher la réflexion une fois qu'elle y a pénétré et qu'elle a frappé la rétine, l'iris et la choroïde sont doués de la faculté d'extraire du sang rouge, dont ils sont si richement fournis, le pigment qui s'infiltre tout à la fois dans leur épaisseur et se dépose si abondamment dans leur épithélium. Ajoutez à cela que le corps ciliaire dépendant de la choroïde est chargé, par l'intermédiaire de la zonule de Zinn , de la nutrition du corps vitré et de celle du cristallin. La seule partie de la choroïde qui soit pourvue de nerfs est le muscle choroïdien , ou orbieuhis ciliaris. Les nerfs ciliaires qui sont couchés

[(I) Ceci n'est exact que relativement. Assurément la rétine n'est point aussi bien fournie de sang que la choroïde et l'iris ; mais elle est parcourue par un réseau sanguin très-marqué, et c'est encore, à tout prendre, un organe fort vasculaire, plus, par exemple, que la conjonctive bulbaire. T. W. ]

le long de la face interne de la sclérotique, se rendent au muscle choroidien et de là à l'iris. C'est à la grande vascularité et à la grande irritabilité nerveuse de l'iris que nous devons attribuer sa propension marquée à s'enflammer, tandis que la choroïde, qui est extrêmement vasculaire, mais à peine sensible, ne s'enflamme que rarement.

Bien que la choroïclite soit heureusement une affection rare, elle n'en est pas moins très grave, et les effets en sont faciles à comprendre. Lorsque ses vaisseaux se congestionnent, la choroïde se gonfle et vient naturellement comprimer, de dedans en dehors, les nerfs ciliaires et la sclérotique si résistante, d'où résulte une douleur intense dans l'œil. La choroïde tuméfiée comprime aussi en dedans la rétine et y détermine le même effet, mais à un degré plus marqué et plus continu que celui que l'on détermine en exerçant à l'extérieur une pression avec le doigt sur le globe de l'œil, c'est-à-dire des éclairs et des spectres flamboyants. La compression continue de la rétine peut finir par la rendre insensible aux impressions lumineuses venues du dehors.

Tels sont évidemment les effets primitifs de la choroïdite. A mesure que la maladie marche, à l'accumulation et à la stagnation du sang rouge dans les vaisseaux de cette membrane, viennent s'ajouter l'exsudation qui se fait sur ses deux surfaces , mais surtout à sa surface interne où se trouvent distribués les capillaires; l'épanchement de sérum, qui vient encore augmenter l'état de tension produit par la turgescence de la membrane; l'exhalation de la fibrine, qui unit entre eux ses deux feuillets ou qui les soude aux tissus voisins, et la formation d'un pus qui détruit les éléments les plus délicats de la rétine, si intimement unis à l'épithélium choroïdien. Le corps ciliaire peut aussi déterminer une exsudation dans la membrane hyaloïde, troublant ainsi la nutrition de cette partie et altérant la transparence et la constitution du cristallin.

§ I. — Choroïdite aiguë.

Symptômes. — La choroïdite aiguë débute généralement par l'apparition soudaine d'une douleur intense, pulsative et lancinante, dans le globe de l'œil et la moitié correspondante de la tête, douleur qui revient par accès et s'accroît beaucoup la nuit. L'œil paraît raide au malade; il y éprouve une sensation de plénitude et de distension qui s'accompagne d'une sensibilité si excessive, que le malade ne peut le toucher et encore moins permettre qu'on y touche. Il accuse de fréquents éclairs d'une lumière très claire, rougeâlre ou orangée, même lorsqu'il est complètement garanti contre l'arrivée de toute lumière extérieure, ou bien un point lumineux situé dans l'axe de la vision, et qui est accru par tout ce qui peut accélérer la circulation, comme l'action de manger ou de se livrer au moindre exercice. L'œil est baigné de larmes et la photophobie extrême.

CHOUOÏDITE. fil

Si l'on réussit à voir l'œil , on trouve ordinairement que la rougeur de ses tuniques externes est bien moins considérable que n'auraient pu le faire supposer les souffrances du malade. Le blanc de l'œil est d'un jaune sale. L'injection réticulaire et zonulaire des réseaux conjonctival et sous-conjonctival varie beaucoup ; elle n'est jamais excessive, et souvent elle est légère. Bientôt les gros vaisseaux externes de l'œil prennent un aspect variqueux très remarquable; on les voit se ramifier sur la sclérotique et venir s'anastomoser autour de la cornée. (t. I. fig. 91 et 92 D, p. 650.) La teinte en est livide, et ils sont évidemment dans un état de congestion passive.

La circonférence de la cornée présente l'anneau blanc-bleuâtre, dû à l'empiétement de la sclérotique. La cornée est généralement plus ou moins trouble, et parait souvent légèrement inégale. D'abord la pupille est contractée, mais sans exsudation lymphatique. L'iris prend une couleur ardoisée, et la pupille, frangée de pigment, se dilate, se déforme, devient souvent oblongue, se déplace et reste privée de mouvement.

J'ai vu une attaque de choroïdile aiguë survenir brusquement pendant la nuit et détruire complètement en quelques heures la sensibilité de la rétine. La vision revient rarement en pareil cas, même lorsqu'on a fait disparaître la rougeur et la douleur de l'œil. D'autres fois, la vision est d'abord obtuse et s'exerce comme à travers un brouillard; ce brouillard va rapidement en s'accroissant, et au bout de quelques jours, l'œil reste complètement amaurotique.

Les malades atteints de cette affection ont généralement passé l'âge moyen de la vie, et appartiennent plus souvent au sexe féminin qu'au sexe masculin; ils ont le teint brun et le tempérament sanguin, et plus souvent les yeux foncés que d'une teinte claire. Ils sont assez fréquemment myopes, et présentent souvent l'état dichromatique du cristallin, que l'on appelle glaucome, et dans lequel cet organe réfléchit la lumière incidente avec une teinte verdâtre. A mesure que la maladie fait des progrès, la dégénérescence glaucomateuse s'accroît; le cristallin est poussé en avant dans la pupille dilatée, et après un certain temps devient cataracte. Lorsque l'on appuie le doigt sur un œil dans cet état, il semble aussi dur qu'un caillou; ce qui indique qu'il s'est effectué au milieu du corps vitré un épanchement séreux qui a augmenté de beaucoup la quantité des humeurs de l'œil.

Cet état ne permet plus d'espérer la guérison. La douleur peut bien disparaître et l'œil ne plus tourmenter le malade ; mais alors cet organe s'atrophie , ou bien la maladie continue de marcher jusqu'à ce que se manifestent toutes les altérations du glaucome chronique. J'ai constaté, en disséquant un œil qui s'était atrophié à la suite d'une choroïdite, qu'on ne retrouvait presque plus de traces de la structure normale de cet organe ; la sclérotique et la choroïde adhéraient ensemble; des h. 6

dépôts abondants de fibrine organisée recouvraient la surface interne delà choroïde, et la rétine n'était plus reconnaissable.

Dans quelques cas, les désordres internes sont dûs bien plus à des épanchements séreux qu'à des dépôts fibrineux. Alors la choroïde et la sclérotique, soudées ensemble, incapables de résister à l'action du contenu de l'œil, s'étendent, s'amincissent et forment une ou plusieurs tumeurs staphylomateuses.

Il y a lieu de croire que, dans quelques cas très aigus, toute l'étendue de la choroïde est enflammée. Ces cas s'accompagnent des symptômes les plus graves et de l'abolition soudaine et complète de la vision. La maladie peut être bornée à la partie postérieure de la choroïde , et, dans ce cas, la photopsie et la perte de la vision sont les symptômes les plus apparents. C'est alors que Ton aperçoit quelquefois un changement de coloration du fond de l'œil, dû à un dépôt de fibrine entre la choroïde et la sclérotique, la partie antérieure restant comparativement saine, et le cristallin ayant ainsi peu à souffrir de la maladie.

La choroïdite aiguë s'accompagne de symptômes généraux graves. Le malade est dans un état continuel d'agitation et redoute extrêmement de perdre complètement la vue ; la douleur le prive de tout sommeil ; la tête est si endolorie, qu'il ne peut la poser sur l'oreiller ; la face est injectée; il y a des nausées; la langue est sale, la bouche sèche et la soif vive; le pouls est vite et dur. J'ai vu la douleur et l'insomnie prolongées user en quelque sorte le malade et le conduire à la mort.

Quelquefois la choroïdite n'existe qu'à un seul œil. D'autres fois, les yeux sont successivement atteints; très rarement ils sont pris tous deux à la fois. J'ai vu un malade ayant un œil atteint de choroïdite être pris, un an après, d'amaurose à l'autre œil, avec la pupille irrégulièrement dilatée, mais sans douleur et sans rougeur de l'œil.

Causes. — 1. L'exposition à un courant d'air pendant que l'on est en sueur. 2. L'abus de la vue exercée sur de petits objets. 5. Les inquiétudes, le chagrin et le manque de sommeil. 4. La suppression brusque de quelque écoulement habituel, comme les hémorrhoïdes.

Telles sont les causes auxquelles on peut le plus souvent rapporter la maladie. Sur une de mes malades, elle survint après la fièvre typhoïde sans autre cause appréciable.

Traitement. — 1. On doit pratiquer la saignée du bras ou de l'artère temporale, puis appliquer des ventouses scarifiées et des sangsues. On réglera, d'après les effets obtenus et la constitution du malade, la quantité de sang à tirer et la manière dont on devra l'extraire.

2. On prescrira, au moment du coucher, une dose de calomel suivie d'un purgatif le lendemain matin. On peut être obligé de recourir plus

CHOROÏDITE. 65

d'une fois à ce moyen, après l'emploi duquel on aura recours à un traitement mercuriel doux. Ce médicament ne doit pas être poussé trop loin ; il n'a pas contre la choroïdite la même efficacité que contre l'iritis, et les malades n'en peuvent non plus supporter aussi bien l'action dépressive.

5. Il faut combattre la douleur par les opiacés administrés à l'intérieur et à l'extérieur.

k. On ne négligera point les révulsifs habituels.

5. On doit maintenir la libre formation des sécrétions, surtout celles du foie, des reins et de la peau.

6. On se trouvera bien, pour calmer le système, de l'emploi de la salsepareille, qu'on fera suivre de celui des toniques amers.

7. La paracentèse de la cornée ou de la sclérotique allège beaucoup la douleur. L'atrophie de l'œil succède parfois à la ponction de la sclérotique ; si la vision est déjà éteinte, c'est une terminaison à désirer.

§ II. — Choroïdite chronique.

Au lieu de débuter brusquement par des douleurs intenses, et parfois par la cécité complète, les symptômes, dans la forme chronique, se succèdent lentement et d'une manière insidieuse. La vision irisée et la sensation de cercles lumineux ondulants ou tournoyants viennent s'ajouter à la détérioration graduelle ou même à l'abolition de la vision. La douleur se fait sentir clans l'œil, au-dessus de cet organe, et dans le front et la tempe. Des vaisseaux variqueux d'une teinte livide se montrent sur la face de la sclérotique et de l'iris, tandis que le glaucome commence sa marche désorganisatrice lente, mais certaine, et s'accompagne de la dilatation irrégulière ou de la déformation de la pupille. Le globe de l'œil est dur ; ce qui est exactement l'inverse de ce qui survient dans la réduite, dans laquelle la cornée et la sclérotique sont flexibles. La photopsie continue souvent longtemps après que toute perception de la lumière extérieure est éteinte.

Revenant à l'anatomie de la choroïde, je dirai que, tandis que sa surface interne forme en avant le cercle plissé noir que l'on appelle corps ou procès ciliaires, et adhère à la zonule de Zinn, constituée par l'hyaloïde, elle présente, d'un autre côté, à sa surface externe, un anneau blanchâtre appelé cercle ou ligament ciliaire, dont on admet maintenant généralement la structure musculaire, et dont le bord antérieur sert à unir la choroïde à la sclérotique. Que le corps ciliaire et le muscle choroïdien souffrent tous deux dans la choroïdite, c'est ce dont on ne saurait douter. Il y a même quelque raison de croire que tantôt l'une, tantôt l'autre de ces parties peut s'enflammer isolément et indépendamment du reste de la choroïde. L'inflammation du

64 0PHTHALM1ES.

cercle ciliaire en particulier a été décrite par le docteur Von Ammon(l), qui la représente comme s'accompagnant d'un soulèvement vasculaire de la conjonctive au niveau de la jonction de la sclérotique avec la cornée, et comme étant fréquemment unie aux symptômes de l'aquocapsulite, et déterminant quelquefois le staphylôine de la sclérotique. il n'est nullement probable que l'inflammation des procès ciliaires donne lieu aux mêmes symptômes que celle du ligament ciliaire, et pour montrer jusqu'à quel point la connaissance de ces inflammations partielles de la choroïde est encore peu avancée, il me suffira de dire que le docteur Hasner (2) a loué la description donnée par le docteur Von Ammon comme étant celle de l'inflammation du corps ciliaire, tandis qu'elle ne se rapporte qu'à celle du cercle ciliaire.

Les malades atteints de choroïdite chronique, comme ceux sujets à l'iritis arthritique, sont souvent affectés des symptômes de la goutte irrégulière. Leur santé générale est souvent affaiblie. Ils ont le pouls faible, l'appétit peu développé, et sont affligés de nausées, de flatulences et d'autres signes de dérangement gastrique.

La saignée est rarement indiquée chez de pareils sujets. De doux altérants et les toniques longtemps continués paraissent très utiles. L'usage régulier de pédiluves chauds, avec de la moutarde ou une infusion de poivre de Cayenne, peut rendre des services (5).

SECTION XXX

[SCLÉROTICO-CIIOROÏDITE POSTÉRIEURE.

Le docteur Graefe a décrit , dans ces derniers temps (4), sous le nom de sclérotico-c/ioroïdite postérieure, une affection qui est, d'après lui, le point de départ le plus ordinaire des altérations qu'on rencontre dans les yeux amaurotiques, puisqu'elle y a été observée 420 fois sur mille cas.

Le diagnostic n'en est guère possible qu'au moyen de l'ophthalmoscope, qui fait découvrir les symptômes ci-après : On observe une image blanche, conliguë au bord externe de la papille du nerf optique; cette figure, dans un degré peu avancé, a la forme d'une faulx, dont le bord concave est, en quelque sorte, confondu avec l'insertion du nerf optique, tandis que le bord convexe en est dirigé vers le pôle postérieur

(1) Rist's Magazin fur die gesammte Heilkurulc, vol. XXX, p. 240. Berlin, 1830. Zeitschrift fur die Ophlhalmologie, vol. Il, p. 194. Dresden, 1832.

(2) Enlwurf eineranatomisehe Begrùndung der Augehkrankheiten, p. 18a. Prag., 1847.

[(5) Consullez sur la clioroidite : Jacob. Dublin Médical Press, 12 juillet 1848. Fallût. Quelques mois sur la choroïdile, Annales d'Oculistique, t. XX, p. 155. Ryba. Sur une forme parlieulière de la choroïdile parlielle. Vierleljahrschrift f. d. prakt. H. Prag., 1852, et Annales d'Oculistique, t. XXX, p. 290. Roser. Aphorismes sur la doctrine de la choroïdite. Archiv fur physiologische Heilkunde. XI, 2e cah., 1852, et Annales d'Oculistique, t. XXXV, p. 155.]

f (4) Archiv fur ophthalmologie. B. I, Ab. I, p. 590. Annales d'Oculistique, t. XXXIII, p. 140]

SCLÉR0T1C0-CH0R0ÏDITE POSTERIEURE. 65

de l'œil. Plus lard, cette surface blanche augmente de plus en plus, de façon que son bord externe s'éloigne de l'insertion du nerf optique et que l'ensemble de l'image n'a plus son aspect falciforme qui est modifié de diverses manières. La lumière, réfléchie par cette plaque blanchâtre, est remarquable par son intensité : elle est bien plus intense que celle que réfléchit le nerf optique, de sorte que celui-ci parait moins bien éclairé et presque rougeâtre.

Un phénomène d'une très haute signification est la disparition du pigment : dans le développement peu prononcé de la plaque blanche, il manque presque complètement sur toute la surface qu'elle occupe ; il est, au contraire, plus abondant au bord externe de la faulx que dans les autres parties du fond de l'œil. La rétine ne présente, d'ordinaire, rien d'anormal. La choroïde, au contraire, même dans les parties environnantes, n'est jamais à l'état physiologique, et l'on peut y observer tout au moins une différence qui n'est pas naturelle dans l'éclat lumineux des canaux vasculaires ou des espaces inter-vasculaires.Les premiers , en effet , paraissent d'un rouge vif ; les seconds sont d'une teinte foncée bleuâtre ou même violette; parfois aussi, on remarque à travers cette membrane un certain reflet d'une lumière vive, phénomènes divers qu'on doit rapporter à la macération du pigment.

Voici quelles sont les complications que présente ultérieurement la maladie :

1° Opacités du corps vitré, dans la moitié des cas environ, existant assez constamment dans le degré élevé de l'affection, et qui, parle déplacement qu'elles subissent, indiquent le ramollissement du corps vitré ;

2° Hydropisie sous-rétinienne (relativement rare) ;

3° Opacité au pôle postérieur du cristallin, qu'on reconnaît dans l'examen ophthalmoscopique par une opacité tachetée qui parait dépendre, dans les mouvements de l'œil, de la réflexion de la cornée.

Indiquons maintenant en peu de mots les altérations que Fauteur a eu occasion d'observer dans deux yeux, au moyen du miroir oculaire: 11 existait des deux côtés, dans le corps vitré, de nombreuses opacités déliées, floconneuses, et le cristallin opaque était, avec la capsule, enfoncé dans ce corps ; de sorte que ce n'est qu'avec peine qu'on le voyait remonter ou descendre dans la partie la plus inférieure. Une image blanche, développée seulement en dehors, mais pourtant bien circonscrite, se rattachait au nerf optique du côté droit, qui était moins affecté : sur cette image, on voyait quelques vaisseaux rétiniens, naturellement très pâles, faire saillie , tandis que de l'autre côté l'image entourait le nerf optique.

Déjà l'examen fait extérieurement indiquait une grande modification de la forme des yeux : ceux-ci, le gauche plus que le droit, étaient notablement allongés d'avant en arrière, et dans un grand état

66 OPHTHÀLMIES.

d'expansion dans leur hémisphère postérieure, principalement dans la région du pôle postérieur du globe. La sclérotique avait éprouvé un degré d'amincissement semblable à celui qu'on rencontre dans les eclasies de la partie antérieure du bulbe ; la coloration bleuâtre de la portion qui avait éprouvé cette expansion, ne dépendait pas de celle que lui aurait communiquée la choroïde, mais d'une demi-transparence delà sclérotique, placée devant cet espace de couleur sombre. En ouvrant l'œil, on trouva le corps vitré entièrement liquide et sans coloration. La rétine était intacte sur la plaque blanche : elle était un peu opaque, par suite de l'effet cadavérique ; de sorte qu'après qu'elle eut été enlevée, la plaque blanche n'avait plus la même netteté, mais elle avait pris plus d'éclat.

Dans la plus grande partie de la plaque blanche, la choroïde manquait complètement. L'image, fortement éclairée par le miroir oculaire, indiquait que la lumière arrivait directement à travers la rétine sur la sclérotique, qui se montrait alors douée de sa puissance de réflexion.

Il est possible que, dans ce cas, la complication de l'affection rétinienne déjà indiquée avait été la cause de la perte de la vue. La sclérotique était très amincie dans sa partie postérieure.

La sclérotico-choroïdite quelque peu développée produit toujours une modification de l'œil semblable à celle qu'on observe dans la myopie : on rencontre neuf fois sur dix les symptômes de cette maladie chez les individus très myopes.

L amblyopie produite par la sclérotico-choroïdite n'est pas une de celles dont le pronostic est le plus fâcheux. En effet, un traitement convenable , et surtout antiphlogistique pour combattre l'hypérémië interne , peut en arrêter les progrès , et même amener une certaine amélioration.

La cause principale qui la fait empirer est certainement l'état trop prolongé de l'accommodation pour les objets peu distants, et, à ce sujet, on doit faire mention de l'emploi exagéré des verres concaves.

V essence du mal réside, selon toute probabilité , dans un processus inflammatoire chronique de la choroïde; et comme les modifications morbides existent dans la partie postérieure de cette membrane, en même temps que dans celle de la sclérotique, c'est pour cela qu'on a cru devoir lui donner, et dans un but pratique, le nom de scléroticochoroïdite postérieure.

La myopie qu'on observe dans cette maladie dépend certainement de l'allongement du globe dans la direction de l'axe visuel.

On pourrait d'ailleurs diagnostiquer la maladie avec assez de certitude, et sans avoir recours au miroir oculaire, en faisant regarderie malade fortement en dedans et en constatant ainsi l'allongement du globe, et tout au moins en tâchant de reconnaître le reflet bleuâtre qui existe dans l'hémisphère postérieure. T. W ]

CYCLITE. 67

SECTION XXXI

[ CYCLITE.

Divers auteurs ont décrit sous le nom de cyclite une affection dont le siège analomique n'a pas suffisamment été précisé par eux. Us ont bien tous indiqué qu'elle occupe le pourtour de la cornée, à une ligne de distance environ de cette dernière et concentriqiiement à sa circonférence; mais ils sont loin d'être d'accord sur la question de savoir si c'est la sclérotique, la choroïde, le muscle ciliaire ou les procès ciliaires qui y sont affectés. Cette divergence explique du reste, d'une part, les différences que l'on regrette de trouver dans les descriptions qu'ils en ont données ; de l'autre, l'absence de toute mention de celte affection dans plusieurs ouvrages dont les auteurs l'ont sans doute comprise, soit clans la sclérotite, soit dans la choroïdite, sans avoir cru devoir en faire une entité spéciale.

Nous avons observé, pour notre part, un certain nombre de cas d'une maladie qui a été parfaitement décrite par M. Wilde sous le nom $ inflammation du corps ciliaire; nous convenons que les signes extérieurs nous en ont paru, au premier abord, avoir beaucoup d'affinité avec ceux de la sclérotite scrofuleuse de M. Mackenzie et de la choroïdite antérieure d'autres auteurs; mais nous avons, d'un autre côté, trouvé dans l'ensemble des symptômes subjectifs une si notable différence, surtout au point de vue de leur gravité relativement moindre, de leur marche et de la terminaison toujours heureuse de la maladie, que nous n'avons pas hésité à reproduire la description donnée par M. Wilde, et qui est d'ailleurs parfaitement d'accord avec nos observations, sans pouvoir, toutefois, indiquer avec quelque certitude le siège précis de l'affection. Nous dirons seulement qu'il est parfaitement marqué par la place qu'occupe le muscle ciliaire.

« Cette maladie se montre surtout chez des personnes jeunes ou d'un âge moyen, de 15 à 40 ans le plus souvent, chez les femmes plutôt que chez les hommes, et surtout chez celles qui ont de beaux cheveux et la teinte rousse. On aperçoit d'abord une injection partielle sous forme de zone, située profondément, d'une couleur rouge striée, qui occupe d'abord le quart ou le sixième de la circonférence de la cornée, s'accompagnant de quelques-uns des caractères généraux des congestions profondes. Comme il n'existe ni douleur, ni photophobie, ni larmoiement, ni diminution de la vision, le malade a rarement son attention éveillée. Au bout de quelques jours, il survient de la rougeur et du gonflement; la sclérotique fait une saillie manifeste en dehors, saillie dont la circonférence égale en volume l'extrémité du petit doigt.

Le tissu cellulaire sous-conjonclival s'infiltre, et la conjonctive ellemême rougit et se tuméfie. L'aspect alors ressemble fort à celui de ces formes de l'ophthalmic pustuleuse dans lesquelles on voit de larges vésicules se développer à l'union de la cornée avec la sclérotique, formes qui n'ont point encore été décrites, excepté par feu Dalrymple, dont l'ouvrage contient plusieurs planches que je lui ai fournies (1). Mais il en diffère en ce qu'il ne se produit jamais ni vésicule, ni pustule, ni perte de substance, quoiqu'il survienne quelquefois une saillie ondulée qui empiète sur le bord de la cornée. La teinte rouge de la partie saillante est aussi plus sombre que dans les cas d'ophthalmie externe circonscrite, comme si elle recouvrait quelque arrière-partie noire. Au bout de quinze jours à trois semaines, la maladie commence à s'étendre, et l'on voit une nouvelle portion, de l'étendue d'un quart à un demi-pouce anglais, sur le point où siège le corps ciliaire, revêtir l'aspect que nous venons de décrire, tandis que le reste de l'œil, dans tous ses tissus, conjonctive, sclérotique, cornée, iris, se conserve intact , et qu'il ne survient ni douleur, ni diminution de la vision. La rougeur et le gonflement occupent rarement plus d'un tiers de la cornée à la fois, excepté dans les cas graves ou dans ceux qui se sont compliqués d'iritis ou de conjonctivite, résultat d'un affaiblissement de la constitution, ou bien dans ceux qui se présentent à la suite d'un traitement médical peu judicieux, tel que l'application d'une forte solution de nitrate d'argent ou de vin d'opium, etc. La maladie n'offre pas en largeur, à partir du bord de la cornée, plus de trois huitièmes de pouce anglais; mais à mesure qu'elle marche, on voit de gros vaisseaux d'un rouge sombre, des veines principalement, aller d'arrière en avant, s'anastomoser entre eux en traversant le globe de l'œil, et former des arcades vasculaires interrompues comme celles que l'on voit dans certaines affections de la choroïde.

« A mesure que la maladie s'étend, les parties primitivement envahies reprennent leur niveau ; mais en même temps que le gonflement et l'injection disparaissent, on voit survenir de nouveaux symptômes. La sclérotique dans ce point présente une teinte sombre olivâtre et mélangée d'un reflet bleuâtre; cela est probablement dû à un léger amincissement de la sclérotique, dont l'absorption a été provoquée par la pression exercée au-dessous d'elle par le corps ciliaire gonflé dans la première période de l'affection. Néanmoins, la partie primitivement affectée ne perd que rarement toute trace de vascularisation, à moins qu'il n'y ait deux ou trois semaines que tout travail morbide actif a disparu. J'ai remarqué que la maladie ne reparaît jamais dans un point qu'elle a déjà occupé, bien que l'inflammation envahisse quelquefois des points qui n'ont aucune continuité avec la première

[(1) Dalrvmple. Pathology of the Human Eye.]

CVCLITE. 69

portion où la maladie a éclaté ; néanmoins cela se voit rarement. Je n'ai jamais vu la saillie de la choroïde (staphyloma racemosum) succéder à cette affection.

« Après quelques semaines de durée, la cornée s'obscurcit dans un ou deux points, comme s'il s'y opérait un dépôt interstitiel; elle paraît comme épaissie et macérée, et cela toujours vis-à-vis des parties de la sclérotique qui sont les plus malades; ces opacités ne s'étendent jamais vers le centre de la cornée et ne gênent en rien la vision, d'autant plus que c'est en haut qu'elles se rencontrent le plus soin eut, la sclérotique étant ordinairement affectée vis-à-vis de ce point.

« La surface de la cornée ne perd point son poli comme dans la cornéite; on ne voit point, même à la loupe, de vaisseaux sanguins se rendre à l'opacité, ou en parcourir la surface comme dans le pannus ou certaines formes d'ophthalmie pustuleuse. Cette opacité m'a toujours paru le résultat d'une compression exercée sur les vaisseaux chargés de nourrir le tissu lamelle de la cornée ; elle revêt souvent la teinte sombre d'un gris opaque qu'on voit prendre à cette membrane lorsqu'on comprime entre les doigts un œil enlevé sur le cadavre. Dans quelques cas intenses, la ligne de démarcation bien arrêtée qui sépare la cornée de la sclérotique semble effacée comme si cette dernière membrane avait crû d'une manière irrégulière en empiétant sur l'autre.

« Le bord de cette opacité qui entoure d'ordinaire circulairement la cornée, n'est point aigu et limité comme celui d'une cicatrice, il ne se perd pas non plus en un brouillard qui va en se dégradant progressivement, mais il semble se fondre brusquement dans les parties transparentes voisines. Ces opacités ne sont jamais persistantes, elles disparaissent à mesure que l'affection de la sclérotique va en s'amendant. La rougeur persiste plus longtemps sur la portion de la sclérotique qui reste à découvert lorsque les paupières sont ouvertes, particulièrement à la partie externe; les taches noires qui restent sur cette membrane se remarquent surtout autour du tiers supérieur de la cornée.

« La durée delà maladie est toujours de plusieurs semaines, quelquefois de plusieurs mois. Dans certains cas, on voit survenir une rémission, et quelque point paraît échapper ; mais tôt ou tard cette partie est atteinte et passe par toutes les phases que nous avons décrites. Il importe de prévenir le malade de la marche si ennuyeuse de cette affection, sans cela il se décourage et perd toute confiance, non-seulement en son médecin, mais ce qui est pis, en l'emploi de tout remède. 11 y a quelques années, un gentleman vint me consulter pendant le mois d'octobre; son affection était dans la première période. Je lui annonçai qu'il ne serait pas guéri avant trois mois, parce que la maladie qu'il avait, devait, comme une fièvre ou une maladie éruplive, parcourir toutes ses périodes. Il me quitta rempli d'indignation, mais je le vis revenir en février suivant : tout l'œil était pris , le traitement qu'on

avait mis en usage jusque-là étant d'une nature fort stimulante, avait probablement entretenu l'inflammation au delà de sa durée ordinaire. Quand un œil a été pris, l'autre se prend également tôt ou tard, bien qu'il puisse s'écouler un grand intervalle de temps, quelquefois deux ou trois ans, entre les deux attaques. En commençant ce travail, j'espérais encore pouvoir citer comme exception à cette règle le cas d'une dame chez laquelle un seul œil avait été malade, mais aujourd'hui , après quatre ans d'intervalle, son second œil vient d'être affecté.

« Pendant la durée de cette affection, tous les tissus de l'œil qui avoisinent la partie malade ou qui se trouvent en rapport avec elle, peuvent se prendre; mais les complications les plus fréquentes sont : la conjonctivite, l'iritis et l'inflammation de la membrane de l'humeur aqueuse. Je n'ai jamais rencontré un cas où la choroïde soit devenue malade consécutivement, et cependant on aurait bien dû s'attendre à voir ici survenir le staphylôme.

« Cette maladie peut se distinguer de l'iritis non-seulement parce que l'on voit l'iris rester intact, mais encore à cause des interruptions que présente la zone vasculaire qui entoure la cornée. Ces mêmes particularités empêchent de la confondre avec la choroïdite. Quand une fois l'attention a été appelée sur elle, il me paraît, en vérité, impossible de confondre cette affection avec aucune autre. Peut-être au début un examen inattentif pourrait-il la faire confondre avec un dépôt de matière tuberculeuse entre la sclérotique et la choroïde ; mais la saillie scléroticale et l'injection qu'on observe alors occupent une tout autre situation que dans le cas présent.

« Le traitement qui m'a paru le plus efficace est le dérivatif accompagné de l'administration à l'intérieur, à dose altérante, du mercure uni à un tonique, et je ne connais pas de meilleure préparation que cet excellent et vieux remède, le deuto-chlorure de mercure uni au quinquina, de telle sorte qu'on puisse administrer le sel trois fois par jour à la dose d'un douzième à un huitième de grain. On doit continuer ce remède à doses croissantes ou décroissantes sous forme solide ou liquide, suivant les cas, pendant toute la durée de la maladie, à moins que le développement d'une iritis ne vienne obliger à recourir à une préparation mercurielle plus active. Vers la fin, on retirera des avantages des préparations d'iode et de potasse. La dérivation, pratiquée sur la tempe voisine, doit être continuée jusqu'à la disparition du mal ; il sera bon aussi de maintenir la pupille dilatée à l'aide de la belladone ou de l'atropine pour prévenir tout inconvénient en cas qu'il survienne une iritis; car malgré l'opinion d'un de mes amis dont j'apprécie au plus haut point le mérite professionnel, je considère comme une erreur coupable la non-prescription de la belladone dans tous les cas où l'on peut craindre une iritis. Quelquefois l'œil revêt de telles apparences qu'on doit recourir à l'emploi d'une préparation mercurielle