RÉTINITE IDIOPATHIQUE

Syn. — Ophihalmilis inlerna idiopalliica propriè sic dicla, Béer. Fig. Béer, Eand. II. Taf. 1, fig. 5.

Il est facile de comprendre que les inflammations internes de l'œil, devant leur origine à des causes qui agissent très diversement sur cet organe, peuvent se développer tantôt dans un tissu, tantôt dans un autre : tantôt ce sera la rétine qui sera d'abord affectée ; une autre fois la choroïde; dans un troisième cas, l'iris. L'inflammation néanmoins reste rarement bornée à la partie d'abord affectée. Nous avons déjà vu comment l'inflammation, débutant dans l'iris, s'étend à la sclérotique et à la choroïde, et comment la cboroïdite agit sur les parties situées au dedans et au dehors d'elle. De même, l'inflammation qui débute dans la rétine se répandra vraisemblablement à l'intérieur, au corps vitré, à la capsule et au cristallin lui-même; à l'extérieur, à la choroïde et à l'iris, à la sclérotique, à la cornée et à la conjonctive. C'est ainsi qu'une inflammation de la totalité du globe de l'œil peut avoir une origine très limitée.

Bien que la rétine possède une vascularité considérable, le haut degré de fatigue qu'elle peut supporter sans en être offensée, démontre qu'elle n'est pas très susceptible d'inflammation. Elle est insensible à

[(1) Annales cTOculistique, \. XXXII, p. 224-.]

tout autre excitant que la lumière; c'est pourquoi elle ne détermine pas de douleur lorsqu'elle s'enflamme, si ce n'est lorsque l'inflammation s'est étendue à d'autres tissus de l'œil. Comme les ramifications de l'artère centrale de la rétine sont situées près de la surface concave de cette membrane, l'exsudation qui succède à la période congestive de la réduite se fait généralement entre la rétine et le corps vitré, et lors même qu'elle est peu étendue, elle détermine l'abolition de la vision. Quand de la lymphe ou du pus s'épanche sur la surface convexe de cette membrane, la pression qui en résulte détermine vraisemblablement de la photopsie. Si la choroïde et l'iris prennent part à l'inflammation, les nerfs ciliaires étant comprimés, une douleur plus ou moins aiguë se manifeste dans l'œil ou autour de lui.

L'analomie pathologique montre distinctement que l'inflammation affecte la rétine de diverses façons. En effet, on la voit très injectée, ou ses deux surfaces recouvertes d'exsudation lymphatique et purulente ; sa coloration change; elle adhère à la choroïde ou à l'hyaloïde; les couches qui la composent sont hypertrophiées et atrophiées, surchargées de matière calcaire, etc. (1).

[ M. Schauenburg a décrit (2) une rétinite bouchonnease ou embolique, fondée sur les lésions de la rétine observées à l'autopsie. Des extravasalions sanguines, pointillées, nombreuses, caractérisent une des terminaisons les plus fréquentes de la rétinite, surtout dans les cas à marche très aiguë et accompagnés de cécité permanente, comme on les observe chez les femmes en couches. Une seule extravasation, même considérable, ne trouble en général que passagèrement et dans les cas intenses, la fonction de la rétine. La vision se rétablit promptement, dans ces cas, d'une manière partielle, et souvent même, par la suite, d'une manière complète. Un grand nombre d'extravasalions, quelque petites qu'elles soient, du moment où elles sont éparpillées sur toute la surface de la rétine, mettent ces organes beaucoup plus promptement hors de service. Chez une personne de 20 ans, qui pendant les suites de ses couches avait perdu subitement la vue, l'autopsie fit découvrir sur chaque rétine 50 à 60 noyaux apoplectiques dont on aurait pu faire remonter l'origine à une époque plus reculée. Ils avaient détruit les tissus à tel point que, lorsqu'on sépara la rétine d'avec la choroïde, celle-ci parut également dégénérée et dépouillée de pigment. Les taches étaient toutes bornées à la rétine. Les points de la choroïde correspondants à ces taches offraient une coloration d'un blanc pâle, analogue aux points dépouillés de pigment. Ces nombreuses taches hémorrhagiques, M. Schauenburg les a souvent obser-

(I) Voyez Wardrop's Morbid Anatomy of the Iluman Eye, vol. IF, p. 153- London, 1818. AiiiMON'sklinische Darstellunge.i der Krankheiten des menschliehen Auges, ihl. 1, taf. XIX, XX. Berlin, 1858.

[(2) Schauenburg. Delà rélinite bouclionneuse ou embolique. Annales d"Oculistique, t. XXXV, p. 181.]

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vées , au moyen de l'ophthalmoscope , chez ïTanciens amaurotiques , sans être parvenu à en constater d'une manière évidente k la généalogie et la nature. Il est disposé à penser que bon nombre d'ophthalmies métas ta tiques terminales sont produites par la formation de petits bouchons (embolies) dans les vaisseaux de la rétine et de la choroïde, T. W].

La description que les auteurs donnent des symptômes de la rétinite est remarquablement contradictoire. Cela dépend quelquefois de ce que des maladies qui diffèrent Tune de l'autre et ne se ressemblent qu'en ce qu'elles se terminent promptement par la perte de la vision, ont été désignées sous le nom de rétinite. Il y a lieu de croire que l'inflammation de la rétine s'accompagne aussi, dans quelques cas, de l'hyperesthésie du nerf optique et de celui de la cinquième paire, tandis que généralement cette complication n'a pas lieu. Lorsque l'hyperesthésie de ces nerfs existe, le malade est tourmenté par la photophobie, la photopsie, une sensibilité extrême de l'œil au toucher, et des paroxysmes de douleur atroce, tous symptômes qui peuvent exister sans qu'il y ait rétinite ; tandis que, d'un autre côté, la vision peut être promptement éteinte par une inflammation de la rétine sans qu'il y ait aucune exaltation de la sensibilité.

La plupart des causes que l'on attribue généralement à la rétinite ont été plutôt indiquées par la théorie que démontrées par l'observation. La rétinite se montre beaucoup plus évidemment comme conséquence d'une variété particulière de la fièvre rémittente, ou de l'influence sympathique ou réflexe qu'un œil désorganisé par une blessure exerce sur l'autre, que comme conséquence de l'exposition de l'œil à une vive lumière, ou d'un excès d'exercice de l'organe. Dans l'un et l'autre cas, néanmoins, la rétinite n'est que le commencement d'une maladie qui finit par envahir tous les tissus de l'œil,

§ I. — Rétinite aiguë idiopathique.

Symptômes. — 1. Au commencement de la maladie, les signes extérieurs d'inflammation sont très peu prononcés. Il peut n'y avoir que peu ou pas de rougeur, ou un degré insignifiant d'injection zonulaire autour de la cornée. A mesure que la maladie marche, la rougeur qui entoure la cornée s'accroit et occupe le réseau de la conjonctive comme celui de la sclérotique.

2. Dans la rétinite aiguë, l'inflammation ne reste jamais longtemps bornée à la rétine ; elle s'étend promptement aux autres tissus vasculaires de l'intérieur de l'œil, à la choroïde et surtout à l'iris. L'iris change de couleur et revêt le plus souvent une teinte verdâtre, tandis qu'il se forme un dépôt de pus entre son bord inférieur et la cornée. La nutrition du cristallin se trouvant entravée par suite de la part que n. 7

74 0PHTHALM1ES.

le corps ciliaire et la zone de Zinn prennent à la maladie, il en résulte une cataracte capsulo-lenticulaire.

3. Le plus souvent, la pupille se contracte, mais quelquefois elle est dilatée. Ses mouvements s'accomplissent toujours lentement et imparfaitement, quelles que soient les variations de lumière auxquelles on la soumette. On aperçoit quelquefois un réseau rougeâtre dans la pupille. Une exsudation lymphatique la fixe à la capsule.

4. Si la pupille reste libre et le cristallin transparent, on aperçoit quelquefois au fond de l'œil un dépôt jaunâtre, fixe, et comme appliqué sur la rétine, ou mobile, et comme flottant dans le corps vitré.

5. Le globe de l'œil et surtout la cornée deviennent mous, et cèdent à la moindre pression du doigt, laissant ainsi voir manifestement que la quantité normale de l'humeur vitrée a diminué.

6. La vision s'affecte promptement. Dans les cas aigus, elle est abolie en quelques heures. Lorsqu'un traitement convenable est employé, elle revient lentement, jamais soudainement.

7. Si la maladie est limitée à la rétine, il peut ne point y avoir de douleur clans l'œil. Le malade se plaint ordinairement d'éprouver une céphalalgie intense, et ce n'est que quand la choroïde et l'iris se prennent, qu'il survient une douleur circum-orbitaire.

8. Lorsque la vision est conservée, le malade est fort tourmenté de mouches volantes (muscœ vbtitantes) . A priori, on devrait croire plutôt à des mouches fixes ; mais ces dernières s'observent rarement.

Diagnostic. — Non-seulement la rétinite ressemble, à beaucoup d'égards, à quelques-unes des autres ophthalmies, mais, ainsi que je l'ai dit clans les considérations que j'ai présentées plus haut, un certain degré de cette affection accompagne toujours l'inflammation de l'iris. Néanmoins, la maladie avec laquelle la rétinite a été le plus souvent confondue, est l'hyperesthésie du nerf optique et de celui de la cinquième paire, clans laquelle il existe une photophobie excessive, avec spasme de l'orbieulaire des paupières, douleur clans l'œil et à son pourtour, et grande sensibilité, au toucher, des paupières et du globe cle l'œil. La vision est presque perdue clans cette affection, parce que l'on ne peut se servir de l'organe. Cette maladie peut durer longtemps; la guérison est ordinairement soudaine et complète. Il est donc facile de distinguer la rétinite pure, de l'hyperesthésie oculaire. Il y a cependant lieu de croire, dans certains cas, que l'exaltation de la sensibilité du nerf cle la cinquième paire est combinée avec une inflammation de la rétine, cle sorte qu'alors les symptômes sont mixtes. Dans l'hyperesthésie oculaire simple, il n'y a point cle rougeur de l'œil ; la pupille est claire, l'iris mobile, et la rétine parfaitement sensible. Que la photophobie ne constitue point un symptôme d'inflammation de la rétine, c'est ce que démontre l'ophthalmie scrofuleuse, affection dans laquelle ce symptôme est excessif, tandis que la dissection démontre

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que la rétine n'y a point éprouvé la moindre augmentation1 de vascularité (1).

Causes. — La rétiïiite doit quelquefois son origine à des causes dont l'action est très limitée et transitoire.

Elle se montre quelquefois après l'application prolongée de la vue sur de très petits objets, et à une lumière intense réfléchie dans l'œil, soit directement par l'objet examiné, soit par un miroir, comme, par exemple, dans les observations microscopiques. En général, cependant, il y a en pareil cas des causes prédisposantes qui ne doivent pas échapper à l'observation , telles qu'un état de pléthore générale, ou une tendance aux congestions vers la tète.

La rétinite est aussi quelquefois produite par des éclairs très intenses ; on l'a vue souvent aussi amenée par la contemplation trop attentive d'une éclypse de soleil. Des prisonniers plongés pendant longtemps dans des cachots obscurs ont été saisis d'inflammation de la rétine pour avoir été brusquement amenés à la lumière du jour. Un voyage à travers un pays couvert de neige a quelquefois produit le même effet. Saint-Yves cite le cas d'un homme qui devint aveugle pour s'être trop approché d'un feu ardent, en essayant d'attacher une corde à une volaille qui tournait à la broche , et celui d'un ouvrier de la Monnaie, qui perdit la vue par suite de la vive lueur à laquelle il se trouva exposé en versant du métal en fusion dans un creuset chauffé au rouge. Ces deux accidents doivent vraisemblablement être attribués à la rétinite. On cite plusieurs observations de cette affection chez des cuisiniers.

Il y a eu et il y a encore des contrées où l'abolition de la vue est un supplice usité. Pour cela, on oblige la victime à regarder un miroir concave d'acier poli, exposé directement aux rayons du soleil. Il en résulte une prompte inflammation de la rétine, qui se termine inévitablement par une insensibilité plus ou moins grande à la lumière. Il faut qu'on emploie encore de nos jours dans l'Inde quelque procédé de cette nature, car beaucoup de princes de ce pays, condamnés à la perte de la vue par la jalousie de leurs rivaux, mais qu'on laisse vivre en captivité, ne paraissent, dit-on, nullement aveugles lorsqu'on les regarde à peu de distance.

Pronostic. — Le pronostic de la rétinite n'est pas défavorable, si l'on peut commencer un traitement convenable avant que la pupille soit fortement contractée et la faculté visuelle grandement affaiblie. Lorsque la vision paraît déjà éteinte, le pronostic est extrêmement défavorable. Une fois la pupille fermée, même alors que la rétine ne paraît point complètement insensible, il reste à peine espoir de conserver la vue ; car, quand même la pupille s'élargirait un peu par la

(1) Langekbeck. De relinà, p. 163. Gollingœ, 1836.

suite, comme elle le fait quelquefois lorsque les symptômes inflammatoires diminuent, elle reste néanmoins petite et immobile, et la cécité persiste.

Traitement. — Le repos absolu des yeux et du reste du corps, l'obscurité, l'abstinence et des saignées abondantes, suivies de l'introduction rapide du mercure dans le système, tels sont les moyens sur lesquels on doit compter dans la rétinite. Les saignées copieuses du bras doivent être suivies immédiatement de l'application de nombreuses sangsues autour de l'œil. Si les symptômes ne cèdent pas, il faut ouvrir la veine jugulaire ou l'artère temporale et soustraire une nouvelle quantité de sang.

Le calomel avec l'opium doit être prescrit à doses rapprochées jusqu'à ce que la bouche se prenne.

La belladone sera appliquée à la manière accoutumée.

S'il existe un peu de pus dans la chambre antérieure, il ne faut sous aucun prétexte se laisser aller à ouvrir la cornée ; il faut compter sur l'action absorbante du mercure et sur celle des vésicatoires appliqués derrière les oreilles ou à la nuque.

Le traitement de la rétinite est donc essentiellement le même que celui que nous avons déjà recommandé contre l'iritis. Il est probable que l'iodure cle potassium sera ici également avantageux dans les cas où l'on sera obligé de suspendre l'administration du mercure. Pendant la convalescence, si l'état cle débilité du malade réclame les toniques, on aura recours aux préparations de quinquina.

^ II. — Rétinite chronique idiopathique.

On observe assez fréquemment des cas de rétinite chronique caractérisés par la paresse de la pupille, des mouches volantes, des spectres oculaires, l'obscurcissement de la vision, la sécheresse des yeux et de la membrane de Schneider, suivie, au bout d'un certain temps de la flaccidité de la cornée. Il y a lieu de croire que la maladie se termine fréquemment par l'atrophie' de la rétine et du nerf optique, et est une des causes les plus fréquentes de l'amaurose.

Les horlogers, les joailliers et les personnes qui lisent ou écrivent une grande partie du jour et de la nuit, les tailleurs, les modistes, les fabricants d'instruments de mathématiques, les imprimeurs, les graveurs, et les membres de beaucoup d'autres professions dans lesquelles les yeux éprouvent de grandes fatigues, les personnes qui abusent des liqueurs spiritueuses, ou qui contractent l'usage du tabac (1), sont aussi fréquemment affectés de rétinite chronique.

[(1) M. Mackenzie cite fréquemment l'usage du labac comme cause des diverses ophthalmies que nous venons d'étudier ; c'est une opinion à laquelle nous ne pouvons en vérité souscrire , car l'expérience journalière y donne un démenti formel. En France et en Belgique, ceux qui