INFLAMMATION DE LA MEMBRANE IIYALOÏDE

décrits par le docteur Schroeder Vander Kolk comme se portant en arrière de la zonule de Zinn et en avant de l'artère centrale de la rétine sur la surface de l'hyaloïde, étaient le produit de la maladie (1). Les changements morbides que Ton observe quelquefois dans l'humeur vitrée, tels que le synchisis ou dissolution, l'état hydropique, la viscosité anormale , le changement de coloration et l'ossification , nous portent à considérer cette membrane comme susceptible de s'enflammer. Une preuve encore plus convaincante, c'est qu'on trouve quelquefois, à la dissection, le corps vitré infiltré de corpuscules d'exsudation ou de matière purulente.

Obs. 395. J'ai donné mes soins, au Glasgow Eye Infirmary, à un jeune homme atteint d'amaurose incomplète aux deux yeux. La vue s'était affaiblie brusquement environ deux ans auparavant. Elle était, à cette époque, sujette à de brusques variations : tantôt elle diminuait brusquement, tantôt elle reprenait tout aussi brusquement sa perfection habituelle. 11 accusait de la céphalalgie et diverses sensations douloureuses dans le reste du corj s. Il voyait des spectres rouges devant l'œil gauche, mais point devant l'œil droit. L'œil gauche était presbyte, mais le droit distinguait plus facilement les objets rapprochés que ceux plus distants. On remarquait profondément, dans l'humeur vitrée droite, une sorte d'opacité tachetée. En dilatant la pupille avec la belladone, il devenait évident qu'il y avait derrière lecristallin deux espèces d'opacités. L'une, consistant en une tache centrale d'où partaient en rayonnant de nombreux filaments opaques qui se portaient surtout en bas et en dehors, était située exactement dans l'axe de la vision et un peu derrière le cristallin. L'autre tache opaque était située beaucoup plus profondément dans l'œil, dépourvue de rayons, s'élevant et s'abaissant évidemment chaque fois que le malade remuait l'œil. Chaque pupille était très-mobile, et aucun des deux iris n'était atteint de tremblement. Je considérai les apparences que présentait l'œil droit comme des indices d'une inflammation antérieure du corps vitré.

J'ai observé les mêmes apparences dans deux autres cas. Sur l'un d'eux j'aperçus ce que je considère comme étant le résultat d'une hyaloïdite, en dirigeant à travers la papille, à l'aide d'une lentille, la lumière d'un bec de gaz. Les ophthalmoscopes de Helmholz (2), Coccius (5) et Follin (4), aideront vraisemblablement à découvrir les effets de l'inflammation dans le cristallin et dans le corps vitré.

Von Ammon a remarqué que l'opacité de l'hémisphère postérieure de la capsule du cristallin annonce fréquemment une maladie du corps vitré ou de la rétine, qui doit survenir ou qui existe déjà (5).

(1) Leçons sur les parties intéressées dans les opérations qu'on pratique sur les yeux ; Annales d'Oculislique, t. XXXIII. Bruxelles, 1855. Schroeder Van der Kolk. Anatomisch pat.hologische Opmérkingen over de ontsteking van eenige inwendige Deelen van het Oog. Amsterdam, 1841 .

(2) Beschreibungeines Augenspiegels. Berlin, 1851.

(3) Médical Times and Gazette, Septembre 10, 1853, p. 264.

(4) De l'exploration de la rétine et du cristallin à l'aide d'un instrument d'optique ; Mémoires delà Sociélé de Chirurgie, t. III, p. 577. Paris, 1855.

(5) Ammon's Zeitsclirift fur dieOphtlialmologie, vol. III, p. 4G9. Dresdcn, 1853.

SECTION XXXVI

OPHTHALMIT1S IDIOPATHIQLE.

Syn. — Ophllialinitis phlegmonosa. Phlegmone bulbi, Bcck. Phlegmon oculaire, Rognclla. Fig. .Béer, taf. 1, lig. 2.

Nous substituons la dénomination iïophthalmitîs à celle d'ophlhalmie, quand l'inflammation affecte presque tous les tissus de l'oeil. Dans quelques variétés de cette affection, les tissus de l'oeil s'entreprennent graduellement jusqu'à ce que tous soient envahis; dans d'autres, la maladie est si rapide et si étendue que la totalité du globe de l'œil paraît prise d'un seul coup. Souvent, non-seulement tout le globe de l'œil s'enflamme, mais aussi la capsule oculaire, le tissu cellulaire de l'orbite et la conjonctive. C'est ce qui a lieu dans les ophthalmitis idiopatJiique , traumatique et phlébitique , maladies qui, bien que différant sous le rapport des causes excitantes, se ressemblent beaucoup dans leurs symptômes.

Dans toutes , l'œil est fortement tuméfié et saillant hors de l'orbite ; du pus se forme à l'intérieur de l'organe, et il en résulte une telle altération des tissus, que les fonctions en sont généralement abolies.

La violence de la douleur que détermine l'ophthalmitis idiopathique est telle , qu'on l'a comparée au paronyxis et qu'on l'a même appelée, improprement il est vrai, panaris de Vœil.

Périodes. — Les symptômes ont été divisés en trois périodes : 1° période d'inflammation pure, qui s'étend depuis le début de la maladie jusqu'à l'insensibilité de la rétine; 2° période de suppuration et de saillie de l'œil en avant; 5° période de rupture spontanée de l'œil, de la capsule oculaire, ou de tous deux.

Symptômes. — 1. Au début, la rougeur externe de l'œil est peu prononcée; la conjonctive est plutôt œdémateuse et présente cet état que l'on a nommé chémosis séreux ou blanc. L'humeur aqueuse paraît trouble, et elle est quelquefois teinte de sang. Le fond de l'œil semble rouge. L'inflammation détermine un changement dans la coloration de l'iris et une contraction plus ou moins prononcée de la pupille qui peuvent faire croire à une iritis. La capsule du cristallin devient quelquefois opaque ; d'autres fois, elle conserve sa transparence. Il existe ordinairement, au fond de l'œil et dans l'orbite, une forte douleur pulsative, exactement comme dans un panaris grave ; cette douleur s'étend au front et à la tempe, et s'accompagne d'une sensation de chaleur brûlante, de tension, de plénitude, comme si l'œil était devenu trop volumineux pour l'orbite. Le malade accuse une photophobie intense et éprouve la, sensation de flammes et de spectres brillants. Bientôt

0PHTIIALM1TIS IDIOP.VTHIQUE. 0/

ce symptôme disparait complètement, parce que la rétine est devenue insensible, soit par suite des changements que l'inflammation a produits dans sa substance, soit par la compression qu'exercent les fluides extravasés dans les tissus voisins, surtout par les capillaires engorgés de la choroïde

2. La perte complète de la sensibilité de la rétine peut être regardée comme un signe de suppuration interne ; mais le symptôme le plus frappant dans la seconde période, c'est la projection de l'œil en avant. On pourrait croire que le volume de l'œil a beaucoup augmenté, mais ce serait une erreur, car, après la mort, l'œil, qui paraissait si gonflé, se présente sans développement anormal sensible. Il est refoulé en avant par un épanchement dans la cavité de la capsule oculaire ; et comme, dans cet état, il est recouvert par la conjonctive infiltrée, tandis que la paupière supérieure est fortement distendue et l'inférieure renversée en dehors, l'œil semble considérablement agrandi. Il l'est bien en partie , mais lépanchement interne n'est ni la seule, ni même la principale cause de la tension excessive et de l'agrandissement apparent du globe de l'œil. La cause principale de ces symptômes, ainsi que de la projection de l'œil en avant, c'est l'épanchement qui s'effectue dans les tissus intrà-orbitaires. L'exorbitisme apparaît quelquefois à une période peu avancée de la maladie ; d'autres fois, il ne survient que tardivement, et même seulement alors que les parties internes de l'œil sont détruites, ainsi que la vision. Il est indispensable de faire observer qu'il y a des différences dans la marche delà maladie et dans l'ordre de succession des symptômes.

Dans la seconde période, le globe de l'œil reste complètement immobile, le gonflement et la douleur rendant les contractions des muscles droits difficiles ou impossibles. L'œil est si complètement fixé, qu'on ne peut, même à l'aide de la pression, le faire mouvoir d'un côté à l'autre de l'orbite. La conjonctive continue à se tuméfier, et, ce qui ne se voit que dans des cas d'ophthalmitis, cette membrane, surtout dans le point où elle recouvre la paupière inférieure, se revêt d'une couche de lymphe coagulable qui peut se détacher comme une fausse membrane et qui se reproduit graduellement. Ce phénomène s'observe dans les ophlhalmitis idiopalhique et phlébitique, et peut servir à montrer l'analogie qui existe entre les trois variétés de cette affection. Si le cristallin et sa capsule ont conservé leur transparence, on voit quelquefois l'humeur vitrée offrir une couleur verdàtre, due à l'infiltration de pus dans l'hyaloïde. L'iris est repoussé vers la cornée, et du pus se dépose dans les chambres de l'humeur aqueuse.

5. L'intérieur de l'œil, aussi bien que celui de la capsule oculaire, étant rempli de pus, si le malade ne succombe pas, la maladie passe à la troisième période. Sa marche est exactement celle du panaris. Après de cruelles souffrances , le pus gagne la surface et s'échappe à

l'extérieur. La rupture de l'œil ou de la capsule oculaire est une chance de salut pour le malade, dont la vie court beaucoup plus de danger lorsque l'on abandonne la maladie à elle-même et que le pus ne s'évacue point spontanément.

Parfois la cornée s'infiltre de pus ou se mortifie et éclate. C'est la seule maladie de l'œil dans laquelle j'aie aperçu nettement une eschare bien distincte se séparer de la cornée sous la forme d'un morceau de cuir blanc qui aurait macéré dans l'eau. On parle souvent d'eschares de la cornée ; mais cette expression s'applique plus souvent à des cas dans lesquels ce tissu se détruit par ramollissement et ulcération, qu'à ceux où elle se gangrène et se détache sous forme d'eschare, comme nous le voyons quelquefois dans l'ophthalmitis. La suppuration ou la mortification de la cornée est suivie de l'évacuation des humeurs et de l'affaissement de l'œil. D'autres fois, la sclérotique et la tunique tendineuse cèdent et déversent leur contenu dans la capsule oculaire qui, venant elle-même à s'ouvrir à travers la conjonctive, laisse échapper une grande quantité de pus. Quelquefois la capsule est seule, à se rompre, le globe de l'œil restant entier; mais cela ressemble tellement à une rupture de la sclérotique, qu'il est aisé de prendre l'une pour l'autre. On aperçoit une ouverture qui traverse la conjonctive et livre passage à du pus: si l'on introduit une sonde, elle semble pénétrer complètement dans la cavité de l'œil, tandis qu'elle n'est parvenue que dans celle de la capsule oculaire. Si l'œil a conservé sa forme et sa dimension naturelles, et surtout s'il lui reste quelque sensibilité à la lumière, c'est qu'il est demeuré entier et que la capsule seule s'est ouverte.

Les symptômes généraux qui accompagnent l'ophthalmitis varient beaucoup, mais ils sont, en général, très-intenses. Le malade éprouve des frissons, de l'anxiété, de l'insomnie, du délire, et parfois des convulsions, surtout lorsque la maladie est sur le point de se terminer par la mort. Au début, le pouls est plein et fort; vers la fin, il est petit, faible et très-vite.

Pronostic. — L'ophthalmitis se termine de différentes façons. Une guérison complète est extrêmement rare. La maladie amène souvent lamaurose : l'œil conserve sa forme normale ou s'atrophie un peu ; la pupille est petite et contractée , la capsule du cristallin opaque et la rétine insensible.

La maladie peut entraîner la rupture de l'œil ou de la capsule oculaire, ou des deux à la fois. En pareil cas, l'œil s'affaisse.

C'est donc dans les cas d'ophlhalmitis phlébilique que la maladie a le plus de tendance à se terminer d'une manière funeste. Les cas idiopathiques déterminent quelquefois aussi la mort, et cette terminaison serait probablement plus fréquente, si l'œil ne se rompait point spontanément ou n'était point artificiellement ouvert.

OPHTHALMITIS IDIOPATIIIQUE. 89

Le soulagement que détermine l'ouverture spontanée ou artificielle de l'œil ressemble exactement à ce qui survient lorsqu'un panaris crève ou est largement incisé. Si l'on n'ouvre point l'œil , le malade peut tomber dans un état de coma dont il ne sort plus.

Obs. 396. — Daniel Maclellan, âgé de 35 ans, entre au Glasgow Eye Inflrmary dans le service du docteur Rainy, le 7 juin 1836. Les deux globes oculaires sont d'un rouge intense, fort gonflés, très-saillants en avant, mais néanmoins encore recouverts par les paupières. Toute la couche cellulaire qui environne l'œil est œdémateuse; les paupières inférieures tuméfiées sont renversées en dehors; les iris sont d'une teinte verdâtre; les pupilles irrégulières et insensibles à la lumière. Un cristallin opaque occupe la pupille droite; la gauche présente un trouble blanchâtre. Le malade ne distingue la lumière d'avec l'obscurité que très-faiblement de l'œil gauche. Sa maladie a commencé il y a environ quinze jours, à la suite d'une attaque de douleur intense dans la poitrine, et pour laquelle on l'a saigné abondamment. Il a fréquemment ressenti une vive douleur dans les yeux, et il en éprouve encore au-dessus des orbites. Pouls à 116, mou ; ventre un peu resserré. Il a été traité par des sangsues, des vésicatoires, des scarifications, des purgatifs et le calomel avec l'opium. Huit sangsues à chaque œil. Huit grains de calomel avec huit grains d'aloès. — 10. Le gonflement de l'œil gauche a beaucoup diminué et la vision s'est améliorée. A droite, le gonflement persiste. Dix sangsues à l'œil droit. — 12. L'œil droit est encore fort enflammé; nouvelle application de sangsues de ce côté, une pilule contenant 2 grains de calomel et 1 grain d'opium matin et soir. — 13. On rapproche soigneusement les paupières à l'aide d'un emplâtre, et l'on met sur les yeux une compresse soutenue par une bande. Le gonflement des deux yeux a beaucoup diminué aujourd'hui. Solution de 4 grains de nitrate d'argent dans 1 once d'eau distillée. Trois pilules de calomel et opium par jour. — 15. La bouche est un peu malade. Deux pilules par jour. — 16. On fait raser la tête. Vésicatoires derrière les oreilles. Douze gouttes de vin de colchique à prendre en se couchant. — 18. Le malade accuse de la douieur dans l'œil gauche. Deux sangsues à la paupière supérieure. — 20. La douleur de l'œil gauche a diminué. Dans la matinée du 21, il perd brusquement connaissance et meurt.

Autopsie- — La pie-mère est un peu plus injectée qu'à l'ordinaire. Il y a une quantité considérable de sérum sous l'arachnoïde et à la base du cerveau. — Œil droit. Le tissu cellulaire de l'orbite est infiltré de sérosité; il est induré et contient une collection de pus qui faisait saillie sous la conjonctive et communiquait, à travers une ouverture de la face inférieure de la sclérotique, avec l'intérieur de l'œil. La sclérotique était fortement épaissieet adhérait intimement, autour de l'entrée du nerf optique, au tissu cellulaire induré. La choroïde est fortement adhérente par sa face externe. Sa face interne présente des traces d'épanchement fibrineux et se trouve complètement séparée de la rétine par un épanchement de pus qui s'étend aussi dans les cellules du corps vitré et communique, par l'ouverture déjà mentionnée de la sclérotique, avec l'abcès externe. La rétine et l'hyaloïde adhèrent fortement ensemble et forment une masse épaisse, blanchâtre, renfermant les cellules remplies de pus du corps vitré, mais présentant sur divers points des ouvertures de communication. Le cristallin était transparent et l'iris adhérent à la capsule. Il y avait dans la chambre antérieure un peu de sang épanché et quelques traces de lymphe plastique. — Œil gauche. Le tissu cellulaire qui environne l'œil est aussi induré, infiltré de sérum et fortement adhérent à la sclérotique épaissie, surtout à 1 entrée du nerf optique. La choroïde adhérait solidement à la face interne de la sclérotique. Il n'existait que très-peu de liquide entre la choroïde et la rétine. En retournant la choroïde, on trouvait la rétine, la membrane hyaloïde et le corps vitré formant une masse solide jaunâtre , ressemblant beaucoup à de la lymphe coagulable , mais offrant à peine des traces de matière purulente. Le corps ciliaire était d'un rouge sombre, le cristallin et sa capsule transparents ; il y avait un léger épanchement de sang dans la chambre antérieure.

Les deux poumons étaient unis en plusieurs points à la plèvre costale, mais ces adhérences étaient surtout celluleuses. Le poumon gauche est affaissé et n'a que la moitié du volume ordinaire. 11 existe dans le ventricule gauche du cœur un caillot fibrineux, mais qui n'adhère point fortement à sa surface interne.

Maclellan était un homme fort et bien musclé. Ainsi que cela est indiqué dans l'observation, il avait eu, quelques jours avant que ses yeux ne devinssent malades , une attaque de pleurésie pour laquelle il avait été saigné. On ne put savoir si la veine ouverte s'était enflammée. Je place donc ce fait dans la section de l'ophthalmitis idiopathique , bien qu'il ressemble, sous beaucoup de rapports, aux cas dont je traiterai dans la section suivante, et dont l'origine phlébitique ne saurait être révoquée en doute (1). Le médecin qui le vit au début de son affection oculaire, considéra les symptômes comme indiquant une inflammation du cerveau. Le malade se plaignait d'une céphalalgie pour laquelle on le saigna, et on lui fit prendre le calomel avec l'opium. îl fut vu aussi par le docteur W. Brown avant son entrée au Eye Infïrmary. Le docteur Brown le vit dix à quatorze jours après le début de son affection oculaire. Les deux pupilles étaient largement dilatées , l'une plus que l'autre , et privées de mouvement. Les rétines restaient insensibles à l'action d'une bougie allumée. La douleur avait disparu. Les paupières inférieures étaient fortement renversées en dehors. Le docteur Brown proposa une ponction entre la paupière inférieure et le globe de l'œil, dans la conviction qu'il y avait là du pus épanché.

Causes. — Les causes de l'ophthalmitis idiopathique sont souvent obscures, comme dans le cas ci-dessus; des lésions légères, telles qu'une simple ponction, peuvent la faire éclater dans certains états de la constitution. Il y a lieu de croire que l'ophthalmitis survient parfois à la suite des fièvres éruptives, telles que la rougeole, la variole, la scarlatine et le typhus. Est-elle due, en pareil cas, à ce que les veines reçoivent du pus provenant de quelque viscère? Cela demande de nouvelles recherches.

Traitement. — L'ophthalmitis, quelle qu'en soit la nature, réclame les émissions sanguines par la saignée, par les ventouses et par les sangsues. Les veines du pli du bras doivent être ouvertes de nouveau, chaque fois que la dureté du pouls et les autres symptômes indiquent la convenance d'une déplétion nouvelle.

On doit scarifier largement le chémosis de la conjonctive et fomenter l'œil avec de l'eau chaude.

On a recommandé le tartrate d'antimoine à haute dose, une solution de 6 grains dans 6 onces d'eau, à prendre par cuillerées à soupe toutes les demi-heures. Je n'ai point essayé ce remède, parce qu'il est incompatible avec l'administration du mercure que je regarde comme beaucoup plus efficace. Dans le seul cas de guérison complète que j'aie vu, la bouche s'était promptement affectée sous l'influence du calomel avec l'opium. Le pronostic était, dans ce cas, si douteux, que je considérai

(I) Voyez un cas dans lequel l'ophthalmie, qui se termina par la morl, élait accompagnée (l'inflammation du cerveau et du cœur. Bowmajî. Op. cit., p. 127, et Annales d'Oculistique.

OPHTIIALMITIS IDIOPATIIIQUE 91

de mon devoir d'en prévenir les amis du malade; mais dès que le mercure eut commencé à agir sur la bouche, la maladie céda, l'œil rentra dans l'orbite et la guérison devint parfaite.

On prescrira l'abstinence et les boissons délayantes. On maintiendra d'abord constamment des compresses froides sur les paupières ; mais lorsque la maladie sera plus avancée, on les remplacera par des fomentations ou un cataplasme chauds. Les pédiluves sinapisés et les vésicatoires au cou ou derrière les oreilles seront vraisemblablement utiles. On doit peindre les paupières et les sourcils avec l'extrait de belladone.

Dans la seconde période, les produits de l'inflammation versés à l'intérieur de l'œil ne pouvant s'échapper au dehors, il faut pratiquer la paracentèse de la cornée pour évacuer l'humeur aqueuse, ou ponctionner la sclérotique. La ponction de la sclérotique ne donnera peutêtre lieu qu'à un écoulement insignifiant ; mais elle fera disparaître la tension et le danger de voir la maladie s'étendre au cerveau. Ces moyens peuvent sauver la fonte de l'œil du malade et même sa vie. Si la maladie marche jusqu'à la suppuration , le pus s'échappe par l'ouverture pratiquée à la sclérotique ou à la cornée, et l'œil s'affaisse; mais si les plaies pratiquées se sont cicatrisées, il faut les rouvrir et maintenir à demeure un cataplasme chaud sur les paupières.

Un point important du traitement est l'ouverture de la capsule oculaire. Lorsque l'œil est très dur et très saillant, et que l'on sent autour de l'organe une fluctuation confuse, comme si un liquide s'était accumulé dans la capsule oculaire, il faut livrer passage à ce liquide. On procède pour cela comme dans l'opération du strabisme : on divise la conjonctive à l'angle interne de l'œil et vers la paupière inférieure; puis on enfonce la lancette contre le globe de l'œil , entre lui et la paroi interne et inférieure de l'orbite, de façon à éviter les muscles droits. Il s'échappe immédiatement un flot de sérosité mélangée de pus : l'œil retombe en arrière , et la cornée devient flasque; ce qui démontre que la cause de l'excessive dureté de l'œil et de sa projection existait derrière lui, et non dans l'organe même. Il faut, en pareil cas, ouvrir la capsule de bonne heure et ne pas attendre que l'œil soit désorganisé, ou le malade plongé dans le coma. L'opération est simple et donne la chance de sauver la vue et la vie du malade.

Dans la troisième période, lorsque l'œil s'est vidé spontanément ou a été ouvert par le bistouri, les parties restent pendant un certain temps gonflées et douloureuses ; mais à mesure que la suppuration s'établit, le gonflement des tissus tombe, et les restes de l'œil s'affaissent. On peut alors recourir à quelque fomentation astringente. Si la douleur, la fièvre et le traitement débilitant ont beaucoup affaibli le malade, on peut lui donner un peu de nourriture et de petites doses de sulfate de quinine.

92 OPIITHÀLMIES.

SECTION XXXVII

OPHTHALM1TIS PHLÉBITIQUE.

Syn. — Ophthalmitis pyohémique. Ophthalmitis puerpérale. Conjunclivitis muciflua puerperarum, Walther.

L'ophthalmitis, suite de pyohémie ou d'infection purulente, a été observée dans beaucoup de circonstances. Elle est la conséquence d'une inflammation suppurative de quelque portion du système veineux, qui peut être provoquée de différentes façons.

1 . L'inflammation d'une veine éloignée, déterminée par une plaie ou la ligature, a été suivie des troubles constitutionnels qui accompagnent d'ordinaire la phlébite, et parmi d'autres effets secondaires , figure l'inflammation désorganisatrice de l'œil.

2. L'inflammation suppurative des branches utérines des veines hypogastriques chez les femmes en couches, qui, s'étendant aux veines iliaque et fémorale, occasionne la phlegmatia alba dolens , détermine quelquefois l'ophthalmitis phlébitique.

3. La phlébite produite dans l'érysipèle, ou l'inflammation diffuse du tissu cellulaire, s'est quelquefois terminée par l'ophthalmitis. J'ai vu une fois une ophthalmitis phlébitique déterminée par la présence d'un furoncle sur la joue du côté opposé.

4. La phlébite, survenant comme conséquence d'une maladie fébrile, s est quelquefois terminée de la même façon.

Je ne cloute guère que cette terminaison ne survienne dans d'autres cas de phlébite ; mais ce sujet est comparativement encore nouveau, et il reste beaucoup à faire pour l'élucider complètement. Quand l'ophthalmitis survient sans cause traumatique directe, on doit toujours soupçonner la phlébite. On examinera donc soigneusement tous les membres, afin de découvrir s'il n'existe pas sur le trajet des veines externes, du gonflement, de la dureté ou de la douleur. 11 faut aussi examiner l'état général du malade, et se faire décrire les indispositions antérieures qu'il peut avoir eues, afin que, si la phlébite a précédé l'affection oculaire, une circonstance aussi importante n'échappe pas. Dans les cas d'ophthalmitis terminés par la mort, le système veineux doit être inspecté avec le plus grand soin à l'autopsie.

1. Voici deux observations d'ophthalmitis phlébitique, résultant de blessures des veines :

Obs. 396. — M. Earle enleva une portion d'une des veines variqueuses de la jambe. Il s'ensuivit un trouble général grave, l'inflammation de la veine, des abcès profondément situés dans l'autre jambe, dans les deux avant-bras et dans l'un des poumons. On s'aperçut, la veille de la mort, que les cornées étaient devenues opaques et rugueuses, les vaisseaux de la conjonctive injectés et que le malade maintenait ses yeux constamment fermés. A l'autopsie, on trouva que l'œil droit avait éprouvé des altérations destructives; le cris-

OPHTHALMITIS PJILÉBITIQIE. 95

tallin était si mou qu'il cédait au moindre contact ; l'humeur vitrée était d'une couleur jaune-rougeâtre, et l'on apercevait distinctement des vaisseaux rouges qui parcouraient la membrane. La rétine était d'un rouge foncé. Le nerf de la troisième paire du côté gauche était évidemment aplati et plus mou que celui du côté droit. Adroite, la cinquième paire avait subi un changement semblable, mais dans une plus grande étendue (1).

Obs. 397. — On lia chez un jeune homme l'artère carotide gauche pour une maladie anévrysmale de l'une de ses branches. On éprouva beaucoup de difficulté à faire passer l'aiguille sous le vaisseau. Il survint, pendant l'opération, une hémorrhagie veineuse, qui reparut le soir et se montra accidentellement pendant neuf ou dix jours. Le cinquième jour après l'opération, le malade fut pris d'un frisson intense, suivi de chaleur à la peau et de symptômes généraux fébriles. Ceux-ci s'accrurent ; le pouls s'éleva à 120 et les symptômes généraux prirent le plus fâcheux caractère. Vers le dixième jour, la vue de l'œil gauche s'affaiblit et bientôt se perdit tout à fait; la pupille était contractée, l'iris immobile ■et la cornée trouble; un épanchement se forma sous la conjonctive et les paupières s'enflèrent considérablement, ce qui fit paraître les yeux très saillants en avant. 11 existait en même temps de la surdité, beaucoup de stupeur et parfois un léger délire. Dans l'espace de quelques jours, les tuniques de l'œil se sphacelèrent à la partie supérieure, et le contenu s'en échappa au dehors.

Pendant que ceci se passait dans l'œil, il se formait, sans douleur, des collections de pus dans différentes parties du corps, sur les deux épaules, au-dessus de l'insertion des muscles deltoïdes, au sacrum, etc. Les symptômes généraux s'apaisèrent; l'œil affaissé se cicatrisa, mais le malade ne récupéra jamais la santé. 11 mourut cinq mois après, ayant des abcès lombaires et usé par la fièvre hectique. A l'examen du corps, on trouva qu'il manquait une portion, longue de deux pouces, de la veine jugulaire; près de la portion absente, les deux bouts du vaisseau étaient rétractés, ligamenteux, et se perdaient graduellement dans le tissu cellulaire. En ouvrant la tête, on trouva du pus épanché en grande quantité entre l'arachnoïde et la pie-mère, le long de la base du cerveau et dans toute la longueur de la moelle épinière. La substance cellulaire inter-musculaire de la région des reins était infiltrée de pus (2).

M. Arnott, dans le travail intéressant qu'il a publié sur les effets secondaires' de l'inflammation des veines, se demande si, lorsqu'on considère les hémorrhagies veineuses, les symptômes généraux, la formalion des abcès, les altérations trouvées dans ce cas à l'autopsie, et qu'on compare ces phénomènes avec ceux qui surviennent d'ordinaire à la suite de l'inflammation d'une veine, et avec les particularités du cas de M. Earle, on peut douter que l'affection oculaire ait été produite ici par l'inflammation de la veine jugulaire et par la pénétration dans le sang d'une sécrétion inflammatoire, qui est vraisemblablement du pus (5) .

2. Le docteur Hall et M. Higginbottom (4) ont décrit une maladie oculaire survenant dans l'état puerpéral, et semblable à celle que nous venons de citer, dans un travail intitulé : « Observations d'inflammation destructive de l'œil et d'inflammation suppurative des téguments, survenant dans l'état puerpéral, et apparemment par suite de causes constitutionnelles. » Dans toutes leurs observations, dont le nombre

(1) Médical Gazette, vol. II, p 284. London, 1828.

(2) Voyez une observation de ligature de la carotide par la méthode de Brasdor, par Colson. Mémoires de l'Académie royale de médecine, 1omelX,p. 80. Paris, 1841. Le malade se rétablit api'ès avoir perdu un œil, qui éclata spontanément et s'atrophia.

(ô) Médico-Chirurgical Transactions, vol. XV, p. 120. London, 1829. (4) lbid, vol. XIII p. 189. London, 182ï.

s'élève à six, l'affection oculaire a éclaté de cinq à onze jours après la délivrance. Elle avait été précédée et accompagnée d'une altération grave de la santé, et s'était terminée chaque fois d'une manière funeste avec des symptômes d'extrême épuisement.

L'affection oculaire était caractérisée par de la rougeur de la conjonctive, de la photophobie, l'occlusion de la pupille, et bientôt après, par l'opacité delà cornée et un chémosis considérable. Dans deux de ces cas, les tuniques de l'œil cédèrent, et dans l'un d'eux, on constata que la rupture s'en était effectuée par l'ulcération des tuniques qui entourent la cornée. Dans ces deux cas, l'œil affaissé s'était cicatrisé avant la mort. 11 n'y avait chaque fois qu'un seul œil de pris, et cinq fois c'était le gauche. Dans le cas communiqué par M. Ward, on n'indique pas quel était l'œil affecté (1).

En même temps que la maladie de l'œil, on observait une inflammation des téguments, que l'on ne remarqua d'abord qu'à la main, mais qu'un examen attentif fit reconnaître aussi bien aux membres inférieurs qu'aux supérieurs ; du pus se formait rapidement au-dessous de la peau enflammée. Une fois seulement, cette inflammation manqua. Les auteurs du mémoire conjecturent que l'affection oculaire est due à une cause constitutionnelle. Aucune autopsie ne parait avoir été faite.

Dans les réflexions dont il fait suivre l'exposé de ces faits, M. Arnott émet l'idée que les circonstances dans lesquelles la maladie oculaire s'est développée, les symptômes qu'elle a présentés, les dépôts de pus effectués sous les téguments, mis en regard des conséquences connues des inflammations des veines, et de la fréquence de l'inflammation des veines utérines après la parlurition, autorisent à penser que, dans ces cas, la maladie oculaire était due à l'inflammation des veines utérines et à l'introduction du pus dans la circulation.

Le docteur James Brown m'a fourni l'occasion de voir le cas suivant d'ophthalmilis puerpérale, qui me parait de la même nature que ceux rapportés par le docteur Hall et M. Higginbottom :

[(1) Nous avons observé un cas de celte espèce dans le service de M. André Uytterhoeven, chirurgien en chef à l'hôpital Saint-Jean, à Bruxelles. La malade avait été évacuée delà Maternité dans le service de ce chirurgien, où elle ne fil que passer el où elle mourut sans laisser le temps de l'observer. A l'autopsie, pratiquée dans le but de rechercher la cause d'une mort aussi prompte, on trouva toutes les altéralions propres à la fièvre puerpérale, et, entre autres, du pus dans les veines utérines. Rien jusqu'alors n'avait attiré l'attention sur les yeux, lorsqu'on aperçut par hasard dans l'œil gauche une tache d'un blanc jaunâlre, qui, à un examen superficiel, aurait pu passer pour une cataracte. Un examen plus attentif fit reconnaître qu'il s'agissait d'un dépôt de lymphe coagulable qui se déplaça, quand on comprima légèrement l'œil, et qui tomba dans la chambre antérieure. La pupille était dilatée, mais non irrégulière et la couleur de l'iris ne paraissait point changée ; la conjonctive n'offrait qu'une faible injection. L'œil ayant été ouvert, on trouva, entre la choroïde et la rétine, et entre celle-ci et l'humeur vilréé, delà lymphe coagulable semblable à celle qui existait dans les chambres de l'humeur aqueuse. Le cristallin et sa capsule étaient transparents. L'œil gauche ne présentait à l'extérieur aucune altération morbide ; mais à l'intérieur il existait aussi un dépôt de lymphe coagulable entre la choroïde et la rétine et entre celle-ci et l'humeur vitrée, mais en moindre quantité qu'adroite. Le cristallin et la capsule étaient transparents. Contrairement à ce qui s'est remarqué dans les faits cités par M Mackenzie, les deux yeux étaient malades. T. W.]

OPHTHALMITIS PHLÉB1T1QUE. 95

Obs. 398. — La malade était une femme délicate, se ro fui eu se, d'environ 30 ans, d'un tempérament irritable, d'habitudes sédentaires et d'un caractère mélancolique. Elle avait été sept fois enceinte, et les chiffres suivants indiquent le nombre des mois que le produit de la conception avait chaque fois passés dans l'utérus : 9, 7,5, 9, 9,7, 4. Elle avait quelquefois été sujette à un écoulement vaginal, une leucorrhée probablement; mais elle n'en souffrait point à l'époque de l'avortement, survenu à quatre mois de conception et qui occasionna sa dernière maladie. Le travail d'expulsion ne présenta rien de remarquable. L'écoulement lochial fut peu abondant et ne dura qu'une semaine, au bout de laquelle elle commença à se plaindre de douleur dans le dos et les aînés, douleur qui s'accompagna d'alternatives de froid et de chaud; elle fut saignée et purgée abondamment, mais n'en éprouva que peu , de soulagement. Quinze à dix-huit jours environ après sa délivrance, elle fut prise de frissons Irés-marqués, suivis de douleur intense dans la tête, le dos et l'abdomen ; la douleur abdominale se faisait surtout sentir à la pression.

L'affection oculaire qui, comme dans les cas déjà rapportés, occupait l'œil gauche, se déclara vingt-huit à trente jours après que les premiers symptômes eurent été guéris en apparence par les moyens ordinaires, quoique pendant tout ce temps l'état général de la malade n'eût été nullement satisfaisant. La maladie de l'œil fut précédée de nouveaux frissons, suivis d'une forte fièvre d'un caractère rémittent et de sensations de défaillance. Le pouls fut dès le début vite, nerveux et assez faible. L'œil fut fortement enflammé, la conjonctive le siège d'un chémosis marqué, les paupières tuméfiées et l'inférieure renversée en dehors. 11 existait une douleur vive dans l'œil et dans la tête, et une photophobie tellement intense, que la malade était obligée de se couvrir les yeux d'un mouchoir, bien que les volets restassent complètement fermés. Au début, c'élaient des larmes qui s'échappaient de l'œil, et, au bout d'un certain temps, de la matière purulente. La cornée devint opaque, mais l'œil ne se rompit point.

Pendant loute la durée de sa maladie, elle ne laissa aucun espoir. Pendant quelques jours, elle délira un peu au moment de son réveil; mais lorsqu'elle était bien éveillée, elle conservait son intelligence qui persista jusqu'à son dernier moment. Aucun abcès ne se forma à la surface du corps. Elle mourut huit semaines environ après son avorlement. 11 est à regretter qu'on n'ait pu obtenir d'examiner ni l'œil, ni le reste du corps.

Obs. 399. •— Le 16 septembre 1839, je fus appelé à visiter Mrs H... conjointement avec le docteur Panton. Je la trouvai dans un état comateux dont on pouvait cependant la tirer au point de lui faire montrer la langue et de lui faire dire qu'elle éprouvait de la douleur à la tempe droite. La pupille droite était dilatée, la rétine insensible et la conjonctive affectée d'un chémosis séreux. Pouls à 150. On m'apprit qu'elle avait accouché le 5, que le placenta adhérent avait nécessité l'introduction de la main; qu'elle s'était beaucoup plainte de céphalalgie et qu'elle avait eu des frissons fréquents et intenses. Elle mourut le 16.

A l'examen, on trouva un épanchement séreux, mais peu abondant, dans la cavité de l'arachnoïde. Il n'y avait ni épanchement, ni infiltration dans les tissus de l'orbite. Le globe de l'œil était à l'état naturel, si ce n'est que la surface concave de la rétine était rouge.

Le fond de l'utérus où le placenta avait adhéré, était recouvert de sanie purulente, et plusieurs des veines qui en partaient étaient remplies de pus. Deux d'entr'elles, aussi grosses que des plumes à écrire, en étaient complètement remplies (1).

Obs. 400. — M. Selkirk, chirurgien à Newtonshaw, près d'Alloa, m'a communiqué le cas suivant : Une pauvre femme de ïillicoultry fut accouchée par une sage-femme qui ne put avoir le placenta qu'avec difficulté et par morceaux, et après avoir introduit la main à plusieuis reprises. Appelé huitjours après, M. S... trouva cette femme en proie à une lièvre puerpérale et privée de connaissance. Il crut qu'elle allait mourir; mais, contre loute attente, elle se rétablit. 11 s'aperçut alors, pendant qu'elle était sans connaissance, que l'œil gauche avait beaucoup augmenté de volume et qifune excroissance charnue faisait saillie entre les paupières. L'œil paraissait fort tuméfié; il élail dur au toucher et la

(I) Les détails de celle observation se trouvent dans Dr Pamo>'s Inaugural Essay on Utérine Phlcbitis. Glasgow, 18i0.

cornée était saillante et opaque. La pauvre femme était aussi prise de phlegmatia alba dolens à la jambe droite.

Obs. 401. — Le docteur Lee rapporte que chez une femme du British Lying-in- Hospital, accouchée le 27 janvier 1832, des symptômes fébriles obscurs se déclarèrent quelques jours après la délivrance, sans douleur dans la région de l'utérus. Le dixième jour, il y avait de la fièvre, du délire, des soubresauts des tendons et une teinte sale particulière de la peau ; tout le membre inférieur gauche était gonflé, chaud, tendu et luisant, et la pression sur le trajet des vaisseaux iliaques de ce côté, ainsi que le long de la partie interne de la cuisse, déterminait une douleur extrême. Les conjonctives des deux yeux devinrent tout à coup excessivement rouges et tuméfiées ; la vue se trouva fort affaiblie, sinon complètement perdue. Le genou droit devint excessivement douloureux, et une tache gangreneuse se montra sur le sacrum. Avant la mort, qui survint le 18 février, les yeux se gonflèrent tellement, que les paupières ne pouvaient plus se fermer et que la vision était complètement perdue.

Examen cadavérique. — Les tuniques des veines iliaques, primitive et externe, et des veines fémorales, profonde et superficielle, étaient toutes épaissies et leurs cavités remplies de caillots solides. La veine épigastrique et la circonflexe iliaque étaient dans le même état. Les ganglions voisins de ces veines étaient tuméfiés, rouges et injectés, et adhéraient fortement à la membrane celluleuse externe des vaisseaux. La veine cave était épaissie à une petite distance au-dessus de l'entrée de la veine iliaque primitive gauche; un coagulum de lymphe molle adhérait à sa surface interne. Les veines utérines, vaginales et fessière, et la plupart de celles qui forment la veine iliaque interne gauche, étaient gorgées de pus et tapissées de fausses membranes de couleur foncée. Les branches utérines de la veine iliaque interne droite étaient aussi remplies de pus et de lymphe plastique; mais l'inflammation n'avait pas remonté plus haut que l'entrée de ce vaisseau dans la veine iliaque primitive ; les veines iliaques, primitive et externe, et fémorale, étaient saines. II existait à gauche, dans la couche musculeuse du col de l'utérus, une cavité contenant environ une demi once de liquide purulent. Les veines naissant de ce point du col étaient remplies de pus (1).

Les faits que nous venons de rapporter ou d'indiquer, démontrent que 1'ophthalmitis puerpérale survient du troisième au trentième jour après l'accouchement (2).

5. Dans l'observation suivante, les deux yeux paraissent avoir été atteints d'oplithalmitis phlébitique, par suite de l'inflammation diffuse du tissu cellulaire de l'avant-bras :

Obs. 402. — Mrs L..., âgée de 60 ans, jusqu'alors bien portante, fut prise de panaris à l'extrémité de l'index de la main droite vers la fin de novembre 1837. Elle dit qu'elle s'était piqué le doigt, et que celui-ci avait été ensuite empoisonné. Elle ressentait une douleur iancinantequi se portait parfois du doigljusquevers l'épaule. On incisa ie doigt et il s'échappa quelques gouttes de pus. Au bout de quelques jours, il devint évident qu'il y avait du pus dans la gaîne du tendon fléchisseur et on lui donna issue. Mais il survint bientôt un érysipèle qui s'étendit à tout l'avant-bras et se termina par une suppuration étendue. L'avantbras resta dans un état fâcheux pendant plus de cinq semaines. On y pratiqua de

(1) Médico-Chirurgical Transactions, vol. XXVIII, p 547. Loiulon, 1845. Voyez d'autres observations par Lee. ibid., p. 349. Ibid., vol. XV, p. 570; par M'Whinnie. Ibid., vol. XXXI, p. 63; par Graves, Médical and Surgical Journal, vol III, p. 560. Loudon. 1835. par Moseb. Animons Moiialsschrift, vol. III, p. 216. Leipzig, 1840; par Weir. Monthly Journal of Médical Science, Sept. 1847, p. 209. Dans les observations de MM. M'Whinnie et Weir, les malades se rétablirent avec un œil atrophié ; dans toutes les autres, elles moururent.

[(2) Lorsqu'une femme se présente avec les symptômes d'une ophthalrnie que l'on croit être gonorrhéique, accompagnée d'un chémosis très-marqué et parfois de désorganisation de la cornée, il faut toujours s'informer si elle n'est pas récemment accouchée. Souvent ces sortes de cas sont des oplilhalmilis dues à l'absorption du pus. (Note de M. Maekenzle.)]

OPHTHALMITIS PHLÉ1ÎITIQUE. 97

nombreuses ouvertures par lesquelles s'échappa le tissu cellulaire mortifié. Vers le milieu de janvier 1838, la malade commença à accuser des douleurs rhumatismales au niveau de plusieurs articulations, mais sans gonflement. Elle n'avait jamais eu de rhumatisme ni de synovite. Peu de jours après l'apparition de ces douleurs, l'érysipèle disparut brusquement, et elle se plaignit d'obscurcissement de la vue, mais sans douleur dans les yeux. Les iris des deux yeux étaient enflammés et les pupilles un peu contractées et très troubles. Deux ou trois jours après le début de l'affection oculaire, on pouvait apercevoir un dépôt de lymphe plastique à la partie inférieure de chaque chambre antérieure.

Je vis Mrs L..., conjointement avec MM. Maxwell et Moffat, le 26 janvier. Les deux yeux étaient presque complètement amauroliques. La capsule de chaque cristallin était opaque et d'une teinte verdàtre. Les pupilles étaient irrégulières et contractées. Ces symptômes dénotaient l'existence d'une inflammation , mais ils étaient survenus sans douleur et, sous ce rapport, le cas différait d'avec une iritis ordinaire. On administra le calomel avec l'opium, de manière à affecter promptement les gencives, et l'on appliqua à l'extérieur l'extrait de belladone. — Le 6 février, neuf jours après que l'altération de la vision se fût manifestée, l'œil gauche devint très saillant en avant et la conjonctive le siège d'un chémosis si prononcé qu'il recouvrait la plus grande partie de la cornée. Le gonflement était d'un rouge pâle et revêtu d'une exsudation lymphatique assez ferme, qui s'enlevait sous forme de membrane. L'œil était très-tendu. Je le ponctionnai avec une lancette à travers la sclérotique. Une semaine plus tard, le gonflement était tombé, de sorte que l'œil était rentré dans l'orbite et présentait son volume normal ; mais les douleurs rhumatismales s'étaient beaucoup aggravées depuis plusieurs semaines. On fit usage, mais sans succès appréciable, du vin de colchique à l'intérieur et des rubéfiants à l'extérieur. Vers le commencement d'août, l'œil droit fit saillie comme l'avait fait le gauche deux mois auparavant, mais un peu moins. 11 rentra, sous l'influence d'applications émollientes. L'œil gauche s'atrophia ensuite ; tous deux restèrent amaurotiques. Pendant les mois de juin et de juillet, l'affection rhumatismale diminua considérablement et la santé générale s'améliora ; mais la malade ressentait une si grande faiblesse dans le dos, qu'elle ne pouvait marcher sans assistance. Plusieurs des vertèbres lombaires étaient devenues saillantes.

Il y a de fortes raisons de croire que, dans ce cas, la maladie des yeux a été la conséquence de quelque poison morbide, engendré durant l'attaque d'inflammation diffuse du tissu cellulaire, et qui aura été entraîné dans la circulation. Une circonstance à noter, c'est le long espace de temps qui s'est écoulé entre la saillie que les deux yeux sont successivement venus faire hors de l'orbite.

4. Dans le cas suivant, on voit survenir successivement une scarlatine, une phlegmasia dolens, une fièvre typhoïde, une ophlhalmitis et la mort.

Obs. 403. — Stewart Bell, tisserand, âgé de 23 ans, entre au Glasgow Fever-Hospital le 14 mai 1836 pour une scarlatine et en sort guéri au bout de quelques jours. Il y rentre le 1er juin. A sa rentrée, il accuse dans la cuisse et à la jambe gauches une douleur aiguë qui augmente beaucoup lorsque l'on comprime la partie interne de la cuisse. La jambe et la cuisse, quoique gonflées, ont conservé leur couleur normale. Le bras gauche est raide, mais non gonflé; la pression et les mouvements y déterminent un léger malaise. Il se plaint de douleurs dans les articulations. Pouls à 112, assez résistant. Langue chargée, humide. Ventre relâché. Le docteur Cowan, dans le service de qui il se trouvait, jugea qu'il était atteint de phlegmasia dolens, conséquence d'une phlébite. Le 24 mai, il avait été pris de frissons suivis de céphalalgie, de chaleur à la peau ejt d'une soif intense. Le 25, le mal s'était montré aux membres. On lui prescrivit : huile de ricin, 2 onces, avec laudanum, 25 gouttes ; opium, 3 grains à prendre le soir; 12 sangsues à la cuisse. — 2 juin. Les sangsues l'ont beaucoup soulagé. On évacue l'urine par le moyen de la sonde. 2 grains de calomel avec 5 grains de poudre de Dover, à prendre trois fois par jour. — 5. Eruption typhoïde, délire, œdème considérable des paupières, pouls à 100, langue chargée, ventre paresseux, ii. 9

98 0PHTHALM1ËS.

6 grains de calomel avec 12 de jalap. — 8 Pouls à 120. Conlinualion des poudres. — 9. Rigidité dans les deux bras ; le délire continue, pouls à 120; les yeux sont très-gonflés et saillants hors de l'orbite. Douze sangsues à la tête, continuation des poudres. — 10. Affaissement, pouls à 120, traits tirés; on aperçoit un dépôt de matière purulente dans les deux yeux. Mort dans la soirée.

Examen cadavérique. La dure-mère est épaissie; on découvre, le long du sinus longitudinal supérieur, un petit corps inégal, de forme irrégulière, osseux et du volume de la moitié d'un pois. Cerveau plus mou qu'à l'ordinaire. Poumons engorgés, bronches rouges. Aucune maladie de l'estomac ni des intestins. Pas de traces de pus dans les veines. Les yeux, qui auparavant étaient si saillants, ont presque repris leur position normale dans les orbites. — Œil gauche. Le tissu cellulaire et adipeux qui entoure l'œil est induré, tuméfié et infiltré de sérum; la cornée transparente; la sclérotique rouge, molle et épaissie, surtout au niveau de l'entrée du nerf optique. La chambre antérieure conlienl un fluide rougeàtre avec quelques flocons blancs. L'iris est aminci et mou, libre de toute adhérence. La choroïde est unie plus intimement que de coutume à la sclérotique; la surface interne présente quelques taches rouges entremêlées de points blancs qui paraissent être de la lymphe plastique qu'on ne peut en détacher et qui semble incorporée avec elle. Le corps ciiiaire n'a subi aucun changement. Le pigment manque complètement en certains points, et, ce qui en reste dans d'autres, se sépare facilement de la choroïde; il n'en existe plus traces sur la face postérieure de l'iris ; les légères parcelles qui recouvrent encore les procès ciiiaires s'enlèvent facilement, de manière à ce que ces parties restent d'un blanc uniforme. La choroïde est séparée de la rétine par une quantité considérable de fluide rougeàtre et contenant des flocons blancs puriformes; ce fluide existe depuis l'entrée du nerf optique jusqu'à la zonule de Zinn. Il s'écoule au dehors lorsque l'on ouvre la choroïde. La rétine ainsi détachée delà choroïde adhère fortement à la membrane hyaloïde et à la zonule de Zinn ; de sorte que ces tissus forment une masse blanchâtre épaissie, renfermant une petite quantité d'un fluide rougeàtre, reste de l'humeur vitrée. Les lamelles membraneuses du corps vitré ont complètement disparu vers le centre. L'adhérence et l'épaississement delà réline, de la zonule de Zinn et de l'hyaloïde semblent dus à un épanchement de lymphe plastique, surtout au niveau de la zonule et de l'entrée du nerf optique. Le cristallin et sa capsule sont transparents. — Œil droit. Les altérations sont les mêmes qu'à gauche, à l'exception des particularités suivantes : 1° 11 y a dans la partie inférieure de la chambre antérieure une mince lamelle de lymphe plastique qui s'étend en haut jusqu'au bord de la pupille. 2° Il existe vers le milieu de l'œil une zone de la rétine et de la membrane hyaloïde si peu épaissie et si transparente, qu'on aperçoit aisémentau travers, en laissant passer la lumière par le cristallin, le fluide rougeàtre qui occupe le centre du corps vitré. 3° H reste sur la zone lisse postérieure du corps ciiiaire une couche de pigment mince et uniforme, et une autre très distincte sur la face postérieure de l'iris.

La phlébite accompagnant la fièvre typhoïde est sans doute un fait rare, mais le docteur Cowan m'a dit lavoir rencontré plusieurs fois. Cet accident survient vers l'époque de la convalescence, et non au début de la maladie, comme chez Bell. Ainsi, un homme âgé de 25 ans fut considéré le 15 mai comme convalescent; le 24, il éprouva des frissons et le 29 il mourut. On trouva du pus dans la veine fémorale gauche. Outre le cas de Bell, le docteur Cowan a vu des affections oculaires résultant probablement de la phlébite, dans deux autres cas (1).

[(1) Il est vraiment élonnant';que cette simple assertion de M. Cowan soit presque tout ce que la science possède suc la phlébite dans la fièvre typhoïde. Nos recherches dans les auteurs spéciaux ne nous ont fait trouver en plus que cette phrase que nous empruntons à MM. Monneret et Fleury : « Les vaisseaux et les nerfs des intestins ont été peu explorés jusqu'à ce jour. 11 serait cependant à désirer qu'on examinât soigneusement l'élat des veines et des lymphatiques, surtout dans les cas semblables à ceux dont nous avons recueilli nous mêmes deux exemples, et qui nous ont offert les lésions propres à la pyohémie. La ihéorie qui attribue au passage des matières septiques et putrides dans le sang, et a leur absorption par les surlaces ulcérées, la |>ro-

0PI1THALMIT1S PHLÉBITIQUE. (J')

Dans l'un de ceux-ci, les cornées s'ulcérèrent le jour de la mort; et dans l'autre, le dix-neuvième jour de la fièvre, les cornées étaient le siège d'un dépôt purulent et d'ulcérations.

Il y a lieu de croire que certains cas considérés comme des phlébites, suite de fièvre typhoïde, ne sont que des cas de phlébite provoquant des symptômes analogues à ceux de la fièvre typhoïde. « Je me rappelle, dit le docteur Todd, avoir vu dans ma pratique particulière un cas dans lequel du pus se montra dans la chambre antérieure de l'œil. Le malade présentait tous les caractères de la fièvre typhoïde, et j'en jugeai ainsi pendant quelque temps. Je fus un jour fort surpris de voir le pus déposé dans la chambre antérieure augmenter très-rapidement de quantité ; du pus fut ensuite trouvé dans les articulations du coude et de l'épaule. A l'autopsie de ce malade, nous trouvâmes un ulcère dans le cœur à la base de l'une des valvules mitrales(I). »

Le lecteur n'ignore pas sans doute que la phlébite est susceptible de donner lieu dans les organes à ce que l'on a appelé des dépôts purulents, accidents que l'on a généralement attribués à la circulation du pus dans les vaisseaux sanguins. On a cependant aujourd'hui abandonné l'idée ([lie le pus trouvé dans les poumons, le foie, le cerveau, le tissu cellullaire et ailleurs, fût le même que celui qui s'était formé dans la veine primitivement blessée ou enflammée. Le pus que l'on trouve dans les organes enflammés secondairement se sécrète, sans aucun doute, dans ces organes eux-mêmes ; et il est probable que ces affections secondaires sont dues à l'inflammation des veines de ces parties. Loin d'attribuer au simple dépôt du pus en circulation dans le sang les abcès secondaires que l'on rencontre dans la phlébite, l'opinion des observateurs modernes (2) est que ce pus n'agit qu'en irritant les parois des veines capillaires des différentes régions du corps, et en en déterminant l'inflammation, et que ces veines enflammées produisent autour d'elles une suppuration circonscrite. Ceci n'est point une hypothèse, mais une opinion établie sur des observations variées et soigneusement faites.

Appliquant ces idées à l'œil, on ne doit pas croire que dans les cas de phlébite, ce soit le même pus, qui a traversé les veines utérines ou celles des extrémités, qui vienne se déposer entre la choroïde et la rétine, ou dans les chambres de l'humeur aqueuse; on doit penser plutôt que les tissus dans le voisinage desquels on trouve de la lymphe ou du pus dansl'ophthalmitis phlébitique, ont été eux-mêmes enflammés ; et, d'après l'état de nos connaissances sur ce sujet, il est probable que les plus petites veines de ces tissus sont les parties dans lesquelles le

(luction des accidents de la lièvre typhoïde, recevrait peut-être quelque lumière de ces nouvelles investigations. » Compendium de médecine pratique, t. 8, p. 181. Paris, 1846. T. W.]

(1) Médical Times and Gazelle, February 21, 1852, p. 182.

(2) Chuveiuuer. Analoinie pathologique, tome I, livraison H : Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Phlébite. Douglas Inaugural Essay on Phlebitis. Glasgow, 1855.

pus s'arrête d'abord, et dans lesquelles aussi se développent primitivement l'irritation et l'inflammation secondaires. M. Desmarres (1) cite néanmoins plusieurs cas d'ophthalmilis phlébitique, dans lesquels, à la dissection, on trouva la veine ophthalmique enflammée et remplie de caillots.

On peut distinguer les effets produits par l'inflammation d'une veine en primitifs et secondaires, ou locaux et éloignés. Il ne faut pas confondre ces divers effets. Prenons pour exemple l'inflammation suppurative des veines de l'utérus après l'accouchement. Les effets primitifs consistent dans l'accroissement de l'épaisseur des tuniques de la veine malade, des fausses membranes sur leur surface interne, la coagulation graduelle du sang qu'elles contiennent, le dépôt de pus dans leur cavité, et la destruction complète de leur tissu. Les effets secondaires sont des abcès dans le foie, des collections purulentes dans la poitrine, l'inflammation et l'ulcération des membranes synoviales et l'oplithalmitis. Les effets que nous venons d'énumérer sont aussi des effets éloignés, tandis que le gonflement de la jambe, ou phlegmasia dolens, est un exemple d'effet secondaire local; il n'est que la conséquence de l'état d'obstruction des veines iliaque et fémorale, produit par l'extension jusqu'à ces vaisseaux de l'inflammation primitive. Il serait donc inexact de parler de phlegmasia dolens de l'œil pour désigner l'inflammation secondaire de cet organe, qui n'est qu'un effet éloigné de la circulation •lu pus dans le sang.

Symptômes locaux. — L'ophthalmitis phlébitique présente le cortège des symptômes que j'ai énumérés dans la dernière section. Elle débute lentement et d'une manière insidieuse dans certains cas, brusquement et avec intensité dans d'autres. Un seul œil ouïes deux peuvent être pris. Parfois l'inflammation semble commencer dans la conjonctive oculaire, d'autres fois elle part du tissu cellulaire de l'orbite. Souvent aussi la rétine paraît être le point de départ de la maladie. Le malade ressent dans l'oeil et dans l'orbite une douleur pulsative qui s'étend au front et à la tempe, s'accompagne d'une sensation de chaleurbrûlante, de tension, de plénitude, comme si l'œil ne pouvait plus être contenu clans l'orbite. Il y a de la photophobie et de la photopsie. Le plus léger rayon de lumière provoque une vive douleur. Ce symptôme se montre surtout au début et disparait lorsque la rétine devient insensible. Le globe de l'œil, le tissu cellulaire intrà-orbitaire et les paupières sont gonflés. Il ne manque que l'écoulement puriforme abondant, pour que la maladie présente tous les symptômes extérieurs d'une attaque interne d'ophthalmie purulente. La paupière supérieure est quelquefois gonflée au point de pendre au-devant de l'inférieure. Le globe de l'œil est dur, incompressible et poussé presque complétées Traité des maladies des yeux, p. 2-44. Paris, 1847.

OPHTHALMITIS PHLÉBITIQUE. 101

ment hors de l'orbite, surtout par suite de l'épanchement inflammatoire qui se fait dans la capsule oculaire. Une personne qui ne connaît point cette affection est portée à croire à l'existence d'un abcès ou d'une tumeur située derrière l'œil. La texture fibreuse de la coque oculaire, par son inextensibilité, est cause de la douleur intense qui caractérise l'ophthalmitis. Elle cède néanmoins, et le globe de l'œil se distend : son volume augmente ainsi que celui de son contenu ; mais beaucoup moins, toutefois, que la saillie excessive qu'il forme ainsi que la tension qu'il exerce sur les paupières, ne porterait à le supposer.

Au premier abord, la conjonctive est plutôt œdémateuse que trèsrouge. L'humeur aqueuse est sanguinolente; l'iris change de couleur et se revêt de lymphe plastique ; la pupille est contractée , le fond de l'œil rougeâtre ou verdàlre. L'œil reste involontairement fixe, la douleur et le gonflement en rendant impossibles les mouvements ordinaires.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux qui accompagnent une phlébite déterminant des symptômes secondaires comme l'ophthalmitis, ont ordinairement un caractère typhoïque; ce sont des frissons fréquents, la prostration des forces, un pouls faible et rapide, une respiration laborieuse, l'insomnie, l'anxiété, un délire vague et tranquille, des attaques de vomissements et de diarrhée, la teinte plombée et ictérique de la peau, une langue brune et parcheminée.

Terminaisons. — L'ophthalmitis phlébitique, ainsi que la variété idiopathique, a des terminaisons diverses.

1. La guérison complète est extrêmement rare. Si le malade survit, les fonctions et la forme de l'œil sont généralement détruites. La maladie se termine par l'amaurose, comme dans le cas que j'ai rapporté et qui avait été produit par un érysipèle. L'œil peut conserver son volume presque normal ou s'atrophier. La capsule du cristallin reste opaque et la pupille petite et adhérente.

2. L'ophthalmitis phlébitique peut se terminer par la suppuration et la rupture de l'œil. La cornée s'infiltre de pus et s'ulcère ; elle se rompt et laisse échapper les humeurs de l'œil mélangées de portions de pigment et de matière purulente ; quelquefois elle se gangrène, et il s'en détache une eschare distincte. D'autres fois, la sclérotique s'élève en pointe et s'ouvre, de sorte que du pus s'en échappe. C'est quelquefois la capsule qui se rompt, accident qui simule la rupture de l'œil.

3. La maladie de l'œil peut se calmer; mais l'infection purulente du sang continuant, peut amener l'inflammation pyobémique de quelque autre organe, tel que la plèvre ou le péricarde (1). Le malade peut succomber ou échapper à cette nouvelle infection.

(1) Voyez un cas (Voplitlialmilis phlébitique, consécutif à une ampulalion, suivi de pleurésie, el dans lequel l'autopsié a élé pratiquée. Bowman, Lectures, etc., p. 125, [et Annales d'Oculistique, t. XXXI, p. 9, 1854.] Un cas succédant à la scarlatine, suivie d'une affection ressemblant

4. L'affection se termine par la mort. Cette terminaison serait certainement plus fréquente si l'œil et la capsule ne s'ouvraient pas spontanément. Le relâchement déterminé par la rupture de l'œil ou de sa capsule diminue la -violence de l'inflammation, et la maladie s'amende exactement comme un panaris clans lequel on a pratiqué une profonde incision. Mais si l'action inflammatoire n'est point arrêtée dans sa marche, elle se propage au cerveau ou à ses membranes, se termine par un coma mortel , ou le patient succombe d'épuisement, par suite des symptômes typhoïques.

Pronostic. — Le danger de voir la maladie se propager au cerveau, ou le malade s'affaisser, soit sans symptômes nouveaux, soit par suite d'une affection des membranes synoviales ou d'autres organes, doit rendre extrêmement réservé sur le pronostic.

Traitement. — La tendance à l'adynamie s'oppose ici aux déplétions abondantes ; mais, à tous autres égards, on doit adopter la même ligne de conduite que dans l'ophthalmitis idiopalhique. On a recommandé le colchique, mais je crois que le calomel avec l'opium constitue la meilleure prescription interne. Les sangsues et les fomentations sur Vœil sont très utiles.

SECTION XXXVIII

OPHTHALMITIS POST-FÉBRILE.

Syh. — Ophllialmia posl febrem.

Les cas d'après lesquels j'ai établi la description suivante de l'ophthalmitis post-fébrile, se sont manifestés pendant le cours d'une fièvre épidémique qui a régné à Glascow pendant la plus grande partie des années 1843 et 1844, où elle avait remplacé le typhus exanthématique qui venait d'y sévir.

Cette nouvelle fièvre avait un caractère rémittent et s'accompagnait souvent de jaunisse; son premier paroxysme aboutissait à une crise dans l'espace du premier septénaire ; il survenait presque toujours une récidive, le malade ayant rarement plus de deux paroxysmes, et la mortalité ne dépassait pas 2 1;2 p. c. Je ne saurais dire si cette fièvre s'était déjà montrée à Glascow; mais à l'époque où elle existait dans cette ville, elle régnait aussi à Edimbourg, à Dundee, et dans plusieurs autres villes d'Ecosse. Ce qui démontre qu'elle a existé plusieurs fois en Irlande, c'est que l'on a remarqué que la marche suivie par certaines épidémies irlandaises correspond exactement avec celle de la lièvre de Glascow. Quant à la complète identité de cette lièvre avec

an rhumatisme et de péricardile, par Porter. American Journal of the Médical Sciences, Jiinuary 1S4-5, p. 85.

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celle qui a régné à Dublin en 1826, elle est établie par l'identité de sa marche et par celle de l'affection oculaire qui dans les deux cas s'est montrée à la suite de la maladie.

On a déjà observé depuis longtemps que diverses espèces de fièvres peuvent réagir sur les organes de la vision. Thucydide (1) lui même, dans le récit qu'il nous a laissé de la peste d'Athènes, maladie que Ton suppose avoir été le typhus, rapporte que plusieurs malades perdirent les yeux par suite de cette maladie. Le typhus est quelquefois suivi de mouches volantes ou même d'amaurose, et, dans quelques cas rares, d'ophthalmitis générale. J'ai vu la maladie connue sous le nom de hay fever (fièvre de foin), être suivie d'ophthalmie intermittente dans laquelle l'iris était pris, et se terminant par amaurose. Le docteur Lawrie m'apprend qu'aux Indes, la fièvre rémittente est quelquefois suivie de cornéite et de la mortification des cornées. Ce qu'il y a de sûr, c'est que jamais dans ce pays, aucune des fièvres qui nous étaient connues n'avait été suivie d'une affection inflammatoire de l'œil semblable à celle que je vais décrire.

Symptômes de la fièvre rémittente. — La maladie débutait par les symptômes ordinaires : fièvre , frissons , céphalalgie et maux de cœur. Un caractère remarquable, c'était la fréquence des vomissements ou des vomiluritions, qui s'accompagnaient, dans tout le corps, de douleurs ressemblant à celles du rhumatisme. Il n'y avait souvent aucun symptôme précurseur; l'attaque était très-brusque et marquée par une excessive faiblesse. Un petit garçon, que j'ai vu, fut atteint dans la rue, tomba à terre et il fallut le reporter chez lui. Dans quelques cas , l'affection ressemblait beaucoup au mal de mer, tant sous le rapport de la prostration des forces, qui accompagnait les vomissements, que sous celui de l'indifférence absolue des malades au sujet de leur existence. Le pouls était fort accéléré ; il s'élevait souvent, la nuit qui précédait la crise, à 140 pulsations à la minute; puis il tombait tout d'un coup à 84, ou au-dessous. La langue n'était pas fort chargée; au bout d'un certain temps, elle devenait brune et sèche. Les malades déliraient surtout la nuit , étaient affectés de soubresauts des tendons, ne pouvaient dormir, s'agitaient continuellement et voulaient se lever.

L'épistaxis chez quelques uns, et la jaunisse chez d'autres, se montraient fréquemment. Lorsque la maladie attaquait des femmes sur le point d'avoir leurs règles , celles-ci étaient très-abondantes ; presque toutes les femmes enceintes qui en furent prises avortèrent quand leur grossesse élait peu avancée, ou accouchèrent prématurément. Lorsqu'une femme enceinte arrivait à terme, souvent l'enfant venait mort, ou, s'il venait vivant, la mère n'avait pas de lait, et son rétablissement

(1) De bello Peloponnesiaeo, Lib. 11.

était long et entravé par des accidents, tandis que le plus souvent l'enfant mourait, soit par le manque de nourriture, soit par la fièvre. Au plus haut période du mal, les symptômes étaient les mêmes qu'au début, si ce n'est qu'ils étaient plus intenses. Les convulsions n'étaient point rares immédiatement avant la crise. Quelquefois elles amenaient la mort.

La première crise ne survenait à aucune époque fixe. La maladie durait plusieurs jours, cinq ou six, et alors une transpiration abondante, survenant la nuit et précédée d'un frisson intense, amenait un changement marqué. Le lendemain matin, le malade se disait comme transporté dans un monde nouveau; la langue s'était humectée, la soif avait beaucoup diminué, et il élait débarrassé du mal de cœur et de la céphalalgie. Chez les vieillards, il ne survenait que peu ou pas de transpiration pendant la crise ; mais le changement s'annonçait par une expression de contentement répandue sur la physionomie et par la manière de parler.

Quelques malades n'éprouvaient qu'une courte rémission ; chez les autres, elle avait une durée considérable. Elle ne durait parfois que trois ou quatre jours, d'autre fois deux ou trois semaines. Très-peu échappaient à un retour de la fièvre. Soit qu'ils se levassent et sortissent, soit qu'ils restassent confinés au lit, dix-neuf sur vingt rechutaient. Lorsque la première attaque était légère, la seconde était ordinairement plus intense, et vice versa. Si pendant la rémission le malade s'était permis quelque écart de régime, le second paroxysme était généralement plus intense que le premier.

Les symptômes de la rechute étaient identiquement les mêmes que ceux de la première attaque. Nous retrouvions le malade que nous avions quitté la veille avec toutes les apparences de la convalescence, en proie à une fièvre intense, excessivement faible, l'air abattu à un point qui rappelait la période de collapsus du choléra malin, et la peau recouverte d'une transpiration visqueuse.

La durée de la seconde attaque était à peu près celle de la première, la seconde crise survenant après deux ou trois jours, mais le plus souvent pas avant quatre ou cinq. S'il y avait quelque différence entre les deux attaques, c'est que les douleurs musculaires étaient plus intenses dans cette dernière. La miction était aussi très difficile. La dyssenterie survenait dans cette seconde attaque, et l'on pouvait assez souvent en faire remonter la cause à l'usage des spiritueux pendant la rémission.

11 était rare qu'il survînt une seconde ou une troisième rechute ; mais quelques malades, qui avaient eu cette affection avec tous ses caractères paroxystiques bien marqués, et qui par conséquent s'en croyaient à l'abri, en ont été repris après un intervalle de plusieurs mois et ont passé de nouveau par toutes ses périodes ; circonstance