PI1THALMIT1S POST-FÉBRILE

qui, jointe à d'autres que nous avons déjà mentionnées, servait à établir une ligne de démarcation bien tranchée entre cette fièvre et le typhus exan thématique.

Cette fièvre laissait après elle des troubles divers, tels que des douleurs dans les articulations, de la faiblesse dans les membres, de l'œdème aux pieds, l'engorgement des glandes du cou, des furoncles dans diverses parties du corps, et une faiblesse qui se prolongeait longtemps. Mais le plus remarquable était l'affection amaurotiqueet inflammatoire de l'œil, dont nous allons nous occuper.

Cette fièvre paraissait extrêmement contagieuse. Partout où plusieurs individus, mal nourris, mal habillés, habitaient en commun des appartements petits, sales et mal ventilés, la maladie attaquait promptement jeunes et vieux.

Le chiffre peu élevé de la mortalité, comparé à la gravité des symptômes et à la débilité que la maladie laissait après elle, fut un sujet d'élonnement (1).

Statistique d'ophlhalmitis post-fébrile. — Voici quelques détails statistiques dignes d'intérêt :

Depuis le 8 août jusqu'au 31 octobre 1843, époque à laquelle finit nia période quaternaire de service au Glasgov) Eye Inftrmary, 36 cas d'ophtlialmitis post-fébrile avaient été inscrits sur les registres. Pendant les années 1843 et 1844, sur 1,877 malades admis, 261 étaient affectés de cette maladie. Les cas les plus fréquents s'observèrent sur des sujets de 17 à 20 ans; mais elle n'épargna ni les jeunes enfants, ni les adultes, ni les vieillards. Les caractères généraux de cette affection étaient en partie ceux.de l'amaurose, en partie ceux de l'inflammation. Dans le plus grand nombre de cas, les yeux attaqués étaient sains auparavant, mais dans quelques cas ils avaient souffert d'autres maladies, et dans l'un d'eux ils étaient déjà en grande partie désorganisés.

Sur les 36 cas que j'ai traités en août, septembre et octobre, 27 appartenaient à des sujets du sexe féminin, 9 à des sujets du sexe masculin. Voici l'âge des 36 malades : audessous de dix ans, 2; de dix à vingt, 17 ; de vingt à trente, 9; de trente à quarante, 2; de quarante à cinquante, 3; de cinquante à soixante, 3. L'œil droit était seul affecté dans 18 cas; dans 10, le gauche était seul pris, et dans 8, les deux yeux furent pris ensemble ou successivement. L'ophthalmitis se déclarait à des périodes variables depuis trois jusqu'à seize semaines à partir du début de la fièvre. Plusieurs fois elle survint deux semaines après la convalescence de la rechute, mais généralement un peu plus tard.

La même affection oculaire se montra à Dublin après l'épidémie de 1826, et fut décrite par M. Hewson (2), le docteur Reid (3), le docteur Jacob (4) et M. Wallace (5). Ce dernier auteur a signalé la fréquence plus grande de cette maladie à droite qu'à gauche. « Sur quarante cas que j'ai notés, dit-il, la maladie n'existait que quatre fois à gauche, et deux fois elle occupait les deux yeux. » Sur dix cas où je l'ai observée à gauche, sept fois les

(1) Consultez sur la fièvre rémittente : Cormack's Natural History, Palhology and Treatment of tht- Epidémie Fever, etc. Edinburgh, 1845. Wardell. On the Scotch Fever of 1843, in London Médical Gazette for 1847. Sur les fièvres du même type observées en Irlande, consultez : Rutty's History of the Diseases of Dublin, during forly years. London, 1770. Reid and O'Brien. Transactions of the Association of Fcllows and Licenlialcs of the Kingand Queen's Collège of Physicians in Ireland, vol. V. pp. 266, 512. Dublin, 1828.

(2) Observations on the History andTrealment of the Ophthalmia accompanying the secondary Forms of Lues Venerea, pp. 34, 109. London, 1814.

(3) Transactions of the Associaiion, etc., vol. V. p. 204. Dublin, 1828.

(4) Ibid., vol. V, p. 268.

(5) Médico-Chirurgical Transactions, vol. XIV, p. 286. London, 1828.

sujets appartenaient au sexe féminin. L'attaque est généralement due à l'action d'un courant d'air froid pendant la nuit; c'est probablement l'œil qui est le plus à découvert qui s« prend; celui qui appartient au côté sur lequel le malade se couche, échappant ordinairement.

Le docteur Jacob a remarqué que la maladie attaque plus souvent les jeunes gens que les vieillards. Sur trente cas dont il a noté l'âge, trois seulement avaient dépassé celui de 25 ans. Il l'a aussi rencontrée plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Dans la majorité des cas vus par lui, la maladie a éclaté six semaines ou deux mois après la guérison de la fièvre; dans quelques cas, néanmoins, elle est survenue avant que les sujets eussent quitté l'hôpital, et dans d'autres, quatre, cinq ou même huit mois après.

Mon collègue, le docteur A. Anderson (1), dans un excellent mémoire sur Fophthalmitis post-fébrile, dit :

« II n'existait pas toujours d'intervalle entre la terminaison de la fièvre et l'apparition de Fophthalmitis, et quand il y en avait un, il était d'une durée très-variable. Ainsi, sur 13S cas, les symptômes (amaurotiques ou inflammatoires) de l'affection oculaire débutèrent pendant la fièvre ou pendant la rechute, 10 fois; pendant la convalescence, 34 fois; quinze jours après la convalescence, 29 fois ; dans le mois suivant, 31 fois; cinq ou six mois après, 31 fois. »

Symptômes. — L'ophthalmitis post-fébrile a pour caractère, au début, une congestion suivie de l'inflammation des parties internes de l'œil, et surtout de la rétine, ce qui détermine un trouble considérable de la vision. A ces symptômes succède bientôt une inflammation évidente de l'iris et de la sclérotique ; la maladie s'étend à la capsule du cristallin et quelquefois à la membrane qui tapisse en arrière la cornée. On ne saurait guère douter que la choroïde ne soit prise aussi, quoique à un degré peu marqué, tandis que la conjonctive n'est, en général, que légèrement affectée.

La part que la sclérotique prend à la maladie est suffisamment indiquée par l'injection considérable des vaisseaux sanguins situés à sa surface, et que l'on voit se porter, sous forme de rayons, vers la cornée. Le changement de couleur de l'iris, l'état de contraction de la pupille et les adhérences qui s'établissent entre le bord pupillaire et la capsule du cristallin, font voir à quel point l'iris est affecté. La membrane interne de la cornée et surtout l'hémisphère antérieure de la capsule montrent, par le trouble considérable qui s'y manifeste, leur participation à l'inflammation. Toutes les parois des chambres de l'humeur aqueuse paraissent, dans quelques cas, comme revêtues d'une mince couche de lymphe d'une couleur jaune-verdàtre. Le grand affaiblissement de la vision ne saurait s'expliquer par le trouble seul de ces parties; il constitue, au reste, un des premiers symptômes de la maladie, annonçant ainsi une altération de la rétine. Dans quelques cas, on voit un épanchement lactescent qui paraît siéger à la surface de la rétine. D'autres fois, on aperçoit des flocons blanchâtres et rougeâtres flottant dans l'humeur vitrée. Quelquefois, au début, la pupille est dilatée, et elle ne se contracte que lorsque l'inflammation s'est étendue à l'iris. Si le mal n'est point promptement combattu par des

(1) London and Edinburgh Monthly Médical Journal, Oclober, 1845.

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remèdes appropriés, la cornée et la sclérotique cèdent beaucoup plus facilement à la pression du doigt qu'à l'état normal, ce qui démontre la diminution de la quantité de l'humeur vitrée. Dans un cas, j'ai trouvé la cornée très souple à la période amaurotique , avant qu'il existât aucune apparence extérieure d'inflammation. La souplesse des tuniques de l'œil disparaît graduellement, et l'organe peut reprendre sa consistance normale; mais ce n'est que longtemps après que les autres symptômes ont disparu.

Il paraît probable qu'au début la rétine seule est enflammée. L'irritation et l'injection s'étendent aux artères ciliaires courte et longue, aux vaisseaux des procès ciliaires et au réseau sclérotidien ; et , à mesure que ces vaisseaux s'enflamment, l'iris, la membrane qui double la cornée, la capsule cristalline et la membrane hyaloïde témoignent ■qu'ils participent à la maladie.

Le larmoiement, dans la seconde période, est très considérable, et semble en rapport, moins avec l'état de la sclérotique qu'avec celui de l'intérieur de l'œil. La douleur intense dans l'œil et autour de lui, qui s'aggrave pendant la nuit, est exactement semblable à celle qui accompagne les ophthalmies rhumatismale et syphilitique ; et, bien qu'elle soit en partie l'effet de la pression exercée par les tissus enflammés sur les nerfs ciliaires à l'intérieur de l'œil, elle dépend peut-être aussi d'une affection névralgique directe, telle que celle que l'on observe souvent dans les branches du nerf de la cinquième paire, au moment où elles sortent de l'orbite , même lorsqu'il n'y a pas d'inflammation évidente. Ce n'est, en général, qu'après que l'iris et la sclérotique ont pris part à la maladie, que le patient accuse de la douleur oculaire et circum-orbitaire. Tant que le mal est borné à la rétine, il n'y a que peu ou pas de douleur; de sorte que le malade ne s'inquiète point, autant qu'il le devrait, de l'affaiblissement de la vision : au reste, comme il n'y a ordinairement qu'un seul œil affecté, souvent son attention n'est point éveillée. La photophobie ne parait point un symptôme dont le malade se plaigne beaucoup. Les mouches volantes existent constamment, surtout après que l'inflammation s'est apaisée et que l'œil est convalescent. Elles sont alors si nombreuses , qu'un malade comparait son état de myodésopsie à un sac de suie qu'on aurait secoué devant lui.

Bien que, dans la grande majorité des cas, tous les tissus de l'œil soient pris dans cette maladie, et c'est même à cause de cela qu'on lui a donné le nom iïophthalmilis , il peut arriver que l'inflammation reste bornée à un ou deux tissus seulement. Ainsi, dans un cas, la capsule cristalline antérieure et la membrane qui double la cornée étaient seules le siège de l'inflammation. Le pouls varie de 84 à 120. Il survient des frissons fréquents. La langue est généralement nette et humide. La douleur empêche tout sommeil. L'affection oculaire peut être corn-

pliquëe de l'une ou de plusieurs des suites de la fièvre que nous avons déjà mentionnées.

Diagnostic. — Celte maladie est beaucoup plus étendue, quant au nombre des tissus qu'elle envahit, et beaucoup plus intense, en ce qui a rapport au travail morbide qui la produit, que l'opbthalmie ou l'iritis rhumatismale, auxquelles elle ressemble cependant à beaucoup d'égards. Néanmoins, nous n'avons, dans l'ophlhalmitis post-fébrile, ni le pouls rebondissant, ni la peau chaude, ni la langue blanche et chargée, qui se montrent dans l'inflammation de la sclérotique et de l'iris due à la seule action du froid. Le sang tiré de la veine n'est pas non plus aussi couenneux, la douleur n'est pas moins intense, la vision est plus promptement et plus profondément compromise.

M. Wallace pense que cette affection ressemble tant à l'ophthalmie syphilitique, qu'à moins d'en connaître exactement les antécédents, il est impossible de les distinguer l'une de l'autre. L'absence du cercle jaune-rougeâtre du pourtour de la pupille , et celle de tubercules sur l'iris, dans l'ophtlialmitis post-fébrile, serviront à les faire distinguer. Son acuité la différenciera de l'iritis scrofuleuse , à laquelle elle ressemble beaucoup, surtout sous le rapport de l'aspect du cristallin, aussi bien que du degré auquel la rétine se trouve affectée. Dans l'iritis scrofuleuse, toutefois, l'affection de la rétine figure parmi les symptômes qui apparaissent en dernier lieu; dans l'ophtlialmitis post-fébrile au contraire, elle figure parmi ceux du début.

Quelquefois l'affection qui nous occupe ressemble beaucoup à l'ophthalmie catarrho-rhumatismale. Cependant, je n'ai jamais observé dans ce cas l'onyx qui se montre si fréquemment dans la dernière de ces deux maladies. J'ai vu une fois une portion considérable de l'épithélium de la cornée s'exfolier, mais jamais l'ulcération du tissu propre de la cornée, si caractéristique dans l'ophthalmie catarrho-rhumatismale.

La maladie à laquelle l'ophtlialmitis ressemble le plus est l'ophtlialmitis sympathique, qui, comme je l'expliquerai dans la prochaine section, survient si fréquemment sur un œil sain lorsque son congénère a été le siège d'une blessure par incision ou par déchirure au niveau de l'union de la cornée avec la sclérotique, et conséquemment de l'orbiculus ciliaris. La cause de cette ressemblance est que, dans ces deux formes d'ophthalmitis, l'inflammation débute dans la rétine, se propage à l'iris, envahit tous les tissus internes de l'œil, et se termine dans toutes deux, si on la néglige, par l'opacité du cristallin, l'occlusion de la pupille et le ramollissement du globe de l'œil. Le moindre renseignement sur l'histoire de la maladie servira dans les deux cas à faire connaître l'origine de l'affection.

Périodes. — M. Wallace a décrit deux périodes dans celte affection , la première amaurolique et la seconde inflammatoire. Ce que j'ai vu

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vient tout à fait confirmer l'exactitude delà descripiion de M. Wallace. « Pendant la première période, dit-il, il n'existe que des symptômes amaurotiques; dans la seconde, aux symptômes amaurotiques viennent s'ajouter des symptômes inflammatoires. Le temps pendant lequel durent les premiers, avant que viennent s'y ajouter de la rougeur à l'extérieur de l'œil ou des signes apparents d'inflammation, est extrêmement variable, de même que l'époque de l'apparition des symptômes amaurotiques après la fièvre. Assez souvent ces derniers, tels qu'un léger obscurcissement de la vision, avec mouches volantes, se sont montrés au début ou même avant le début de la convalescence de la fièvre, et cependant il s'écoule des semaines ou même des mois avant l'apparition de la période inflammatoire ; d'autres fois l'affaiblissement de la vision ne débute que quelques jours, quelques semaines ou quelques mois après l'attaque de fièvre et les symptômes inflammatoires viennent immédiatement s'y joindre. Une chose à remarquer, c'est que je n'ai point rencontré un seul cas dans lequel je n'aie constaté que des symptômes amaurotiques plus ou moins prononcés avaient précédé les symptômes inflammatoires. C'est là, en effet, un des caractères les plus saillants delà maladie. Il est bon de faire observer aussi que la même distinction entre les symptômes se manifeste également lorsqu'il survient une amélioration ; constamment les symptômes inflammatoires disparaissent plus ou moins longtemps avant les symptômes amaurotiques et souvent avant que la gravité de ceux-ci n'ait diminué (1). »

Un assez bon nombre des cas que j'ai observés ressemblaient, nonseulement au début, mais encore pendant toute leur durée, beaucoup plus à une amaurose qu'à une ophthalmitis. Dans l'un d'eux, le malade perdit instantanément la vue de l'œil affecté. Dans un autre dont j'ai déjà parlé, conjointement avec les symptômes amaurotiques, la cornée était devenue souple; et, ne redoutant plus l'inflammation, j'avais déjà eu recours aux vésicatoiresel au quinquina, lorsqu'il survint toutà-coup de la rougeur et de la douleur. J'ai rencontré plusieurs cas dans lesquels les principaux symptômes ont été pendant longtemps de la douleur dans l'œil et autour de lui, et l'obscurcissement de la vision. D'autres fois la rougeur existait dès le début.

Causes prédisposantes et causes excitantes. — 11 est de toute évidence que la fièvre prédispose à l'affection oculaire ; il y a même lieu de croire qu'elle laisse le sang dans un état d'altération morbide qui favorise la production de l'affection locale. Quoi qu'il en soit, on peut presque toujours faire remonter l'affection à quelque cause excitante, et surtout à l'action du froid. Quelques-uns de mes malades accusaient comme causes: le coucherdans un appartement dont les fenêtres

(1) Op. cit., p. 294.

il. 10

étaient brisées, le travail dans une boutique froide et humide, enfin le lavage de la tète avec de l'eau froide. L'application des yeux aux travaux à l'aiguille pendant la convalescence de la fièvre est aussi une cause excitante.

Pronostic. — Le rétablissement est lent. Dans la majorité des cas, il a fallu un traitement suivi et non interrompu de deux mois pour la guérison. La maladie abandonnée à elle-même finit, il est vrai, par s'arrêter, mais les yeux ont perdu tout usage par suite de l'occlusion de la pupille et de l'altération amaurotique de la rétine. Si elle est traitée avec négligence, elle laisse après elle une synéchie postérieure, des mouches volantes et d'autres traces irrémédiables. Prise de bonne heure et traitée vigoureusement, elle a toute chance de se terminer par une guérison radicale, laquelle est beaucoup plus prompte et plus complète chez les sujets jeunes que chez les adultes.

Traitement. — 1 . Déplétifs. L'aspect cachectique que présentent beaucoup de malades, la petitesse de leur pouls et l'état de débilité générale clans lequel ils sont plongés, pourraient détourner le chirurgien de l'emploi de la saignée. Je suis cependant convaincu que l'on ne peut que rarement se dispenser de recourir à ce moyen. Le sang tiré de la veine est généralement couenneux , mais la couenne a un aspect particulier ; elle n'est pas blanche et coriace comme dans la pneumonie, ni jaune et foncée comme dans la syphilis et l'hépatite» mais d'un blanc semi-transparent comme du blanc d'œuf à moitié cuit. Il est souvent difficile de tirer du bras plus de quelques onces de sang. Quand il en est ainsi, il faut appliquer des sangsues à la tempe et autour de l'œil.

Si l'on néglige la saignée, la guérison est très lente et incertaine; il se forme des adhérences dont on ne peut se débarrasser, et la vision reste imparfaite. Il ne faut pas se régler sur la douleur seule pour se décider à tirer du sang. Rien, il est vrai, ne diminue la douleur comme la saignée; mais l'état de l'œil peut réclamer l'emploi de ce moyen, indépendamment de ce symptôme. On ne doit point attendre le développement complet des symptômes inflammatoires ; il faut user de la saignée pour faire cesser la congestion d'où dépendent les symptômes amauro tiques.

Dans quelques cas, surtout chez les enfants, j'ai eu recours aux sangsues seules ; mais chez les adultes la saignée est presque toujours nécessaire. Je n'ai jamais fait usage de l'artériotomie ni des ventouses scarifiées, mais je ne doute point de leur efficacité.

2. Purgatifs. — La langue étant ordinairement nette et les selles régulières, les purgatifs paraissent peu indiqués. Néanmoins je les ai trouvés très utiles pendant le cours du traitement. Le sulfate de magnésie, l'huile de ricin et la poudre composée de jalap, sont ceux que j'ai le plus employés.