CHAPITRE XIV

Les conséquences des ophthalmies sont prochaines ou éloignées. L'onyx ou épanchement de pus dans l'épaisseur de la cornée est une conséquence prochaine de l'inflammation intense des tissus externes de l'œil ; la hernie de l'iris en est une conséquence éloignée, car elle ne peut point survenir avant que la cornée ait été perforée par une ulcération ; le staphylôme de la cornée et de l'iris est une conséquence plus éloignée encore, survenant lorsque, par suite du travail de cicatrisation, il s'est formé une pseudo-cornée sur l'iris mis à nu par la destruction partielle ou totale de la cornée naturelle, et souvent longtemps après que celte production s'est opérée.

[(I) Sans vouloir nier la possibilité des oplilhalmies intermittentes, que nos idées sur l'inflammalion ni' nous permettent cependant pas d'accepter sans réserve, nous pensons que les observations que M. Mackeuzie vient de citer n'étaient pas de nature à le l'aire revenir de l'opinion qu'il avait d'abord exprimée à l'endroit de celte espèce d'ophllialmie. Jusqu'à preuve du contraire, et nous fondant sur l'étude attentive d'une foule d'observations dont fourmillent les auteurs, nous sommes portés à croire que les faits qui y sont rapportés sont des cas de névralgie intermittente des nerfs de la cinquième paire. Nous nous arrêterons pins longuement sur ee sujet au chapitre qui traite de cette dernière affection. T. W-]

m. \cl

Un point important à examiner dans tous les cas que nous comprenons sous le titre de maladies consécutives aux ophthalmies, est celui de savoir si la cause n'en persiste pas encore. Dans l'affirmative, quelque longue qu'en ait été la durée, quelque négligée la médication, les remèdes applicables à l'espèce d'ophthalmie dont l'action s'exerce encore, sont ceux qui, suivant toute probabilité, réussiront le mieux à en faire disparaître les conséquences. D'un autre côté, si tous les symptômes actifs ont disparu, s'il ne reste que les suites de la maladie, il est quelquefois avantageux de suivre un traitement complètement différent de celui auquel on aurait eu recours si l'état inflammatoire avait encore existé. Ainsi, pour en revenir à l'onyx et au staphylôme que nous avons pris pour exemples, il n'est pas rare de voir le premier disparaître complètement sous l'influence de moyens antiphlogisliques, tandis que ces moyens n'ont aucune influence sur les seconds.

Il est digne de remarque que certaines des conséquences des maladies de l'œil peuvent parfois être considérées tout à la fois comme causes et comme effets , ce qui s'observe d'ailleurs pour d'autres organes. Ainsi, dans les poumons, les tubercules peuvent être produits par l'inflammation et être à leur tour la cause d'attaques inflammatoires. Les granulations de la conjonctive, conséquences de l'inflammation de cette membrane (1), sont aussi des causes de cornéile.

SECTION Ie.

Ovj;, l'ongle. Syn. — Unguis. Lunula.

Fig. Wardrop, pi. VI, fig. 1. Demours, pi. XXIV; fig. 1 el 2, pi. XXIX, fig. I et 2 ; pi. XXX, flg. 1. Von Aramon, tlil. I, taf. II, fig. 18. [Sichel, pi. XXV11, «g. 1.]

Le mot onyx s'applique à un dépôt de pus dans le tissu spongieux de la cornée ou entre ses lamelles (2). Un pareil abcès s'accompagne toujours d'une destruction partielle de la substance in ter-lamellaire. 11 se montre le plus ordinairement au bord inférieur de la cornée, et, quelque petit qu'il soit, il peut facilement se distinguer de l'hypopion commençant (abcès de la chambre antérieure) par la ressemblance exacte de sa forme avec celle de la tache blanche que l'on voit à la

[(1) Nous avons en déjà plus d'une occasion de faire remarq uer combien les granulations sont souvent la cause plutôt que la conséquence de l'oplilhalmie. T. \V.]

[ (2) M. Carron du Villards définit l'onyx une collection purulente ayant son siège dans la cornée, et n'ayant dans le principe aucune communication avec la chambre antérieure de l'œil. Il le divise en trois espèces : Yonyx sous-conjonctivien qui se trouve immédiatement sous la conjonctive sans intéresser la cornée, si ce n'est par une petite dépression imperceptible; Yonyx inler-lumellaire et Yonyx sous-aqueux (1). On conçoit que chacune de ces variétés donne ouverture à des indications thérapeutiques différentes. T. W.]

[(1) Annules d'Oculistique, t. XI, p, 777.]

racine des ongles. Lors même que la quantité de pus est considérable, l'onyx se reconnaît à ce que son bord supérieur est convexe et à ce qu'il ne change ni de situation, ni de forme, quelle que soit la position de la tète du malade. L'hypôpion, au contraire, présente, lorsque le malade est resté un certain temps clans la position verticale, un bord supérieur horizontal; mais la forme s'en modifie, la matière se déplaçant sous l'influence de la pesanteur lorsque le malade change la position de sa tête.

Bien que le bord inférieur de la cornée soit de beaucoup le siège le plus fréquent de l'onyx commençant, il arrive cependant quelquefois que du pus se rassemble en un point circonscrit au-devant de la pupille, ou dans toute autre partie de la cornée ; parfois même il débute au-dessus du centre de la cornée pour de là se répandre irrégulièrement dans une grande étendue. C'est surtout ainsi que se comporte l'onyx succédant à une phlycténule scrofuleuse ou à la petite vérole. Un pareil onyx, au lieu de se faire jour à travers les lamelles externes, a de la tendance à s'infiltrer dans une étendue considérable de la substance de la cornée. En général, au bout d'un certain temps, le pus est résorbé et les portions de la cornée qui avaient été écartées l'une de l'autre par sa présence, se rapprochent, contractent des adhérences au moyen d'un épanchement de lymphe plastique, et il en résulte une espèce particulière d'albugo qui disparait rarement complètement.

L'onyx survient principalement dans les cas aigus et négligés d'ophthalmie puro- muqueuse, et surtout d'ophthalmie des nouveaunés. Il survient assez fréquemment dans les ophlhalmies catarrhorhumatismales, varioleuses et traumatiques; quelquefois dans l'ophthalmie phlycténulaire, rarement dans les autres.

Sous l'influence des remèdes dirigés contre l'oplithalmie qui y a donné naissance, on voit souvent l'onyx commençant disparaître par résorption dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures. Mais, dans les cas négligés, la quantité de pus va en augmentant, s'étend graduellement de son bord inférieur jusqu'à recouvrir la pupille, écartant les lamelles, ou plutôt s'infillrant probablement dans la substance de la cornée, tellement qu'à la lin celle partie de l'œil est fortement distendue et ressemble à un abcès prêt à crever. A mesure que l'onyx s'accroit, la pupille se rétrécit uniformément et se remplit de lymphe plastique. La douleur de l'œil et la céphalalgie s'aggravent aussi beaucoup. Il arrive quelquefois que les lamelles postérieures de la cornée se rompent et que le pus tombe dans la chambre antérieure et y donne naissance à un faux hypopion. On suppose parfois que cela est arrivé, lorsqu'on réalité l'onyx est combiné avec un véritable hypopion, comme cela se voit assez souvent dans les ophlhalmies calarrhorhumalismales et traumatiques. Beaucoup plus fréquemment l'ulcération commence sur la surface externe de la cornée et au niveau de la partie

moyenne de l'onyx; par suile des progrès de l'ulcération, la cavité qui contient le pus s'ouvre et celui-ci s'évacue lentement. Assez souvent l'ulcère qui a provoqué l'évacuation de l'onyx continue à marcher et perfore complètement la cornée, de sorte que l'humeur aqueuse s'échappe, l'iris est entraîné en avant et vient se mettre en contact avec la cornée ulcérée, y contracte des adhérences et il survient un staphylôme partiel. Si une grande partie de la cornée a été détruite, le staphylôme sera total. Toutefois, le résultat de l'ouverture d'un onyx à l'extérieur n'est pas toujours aussi malheureux. Il arrive parfois qu'aussitôt le pus évacué, l'inflammation commence à s'apaiser; la pupille s'éclaircil, et, bien qu'il reste toujours un certain degré de leucome, il peut cependant être si limité que la vision soit conservée à un degré très satisfaisant.

Traitement. — On doit employer avec soin les remèdes les plus propres à combattre l'oprilhalmie qui a donné naissance à l'onyx. Les saignées, les nauséeux, les purgatifs, les révulsifs et les mercuriaux, outre leur action anliphlogislique, paraissent fréquemment agir en provoquant la résorption du pus des abcès de la cornée. On doit employer la belladone pour remédier à la contraction de la pupille. Les fomentations opiacées chaudes sont aussi très utiles.

Doit-on ouvrir les abcès de la cornée par l'instrument tranchant? Tous les auteurs s'accordent à dire qu'on ne doit pas le tenter lorsque cesabcèssontpetits ; c'est-à-dire quand, ayant commencé, par exemple, au bord inférieur de la cornée, ils ne sont pas montés plus haut que le bord inférieur de la pupille dans un état moyen de sa dilatation. J'ai fréquemment ouvert avec la lancette des onyx plus étendus que ceux-là, et chaque fois que je l'ai fait , il y a eu une si grande partie de la cornée détruite , qu'il en est toujours résulté un staphylôme. D'un autre côté, j'ai laissé marcher des onyx si étendus qu'ils recouvraient parfois toute la pupille, et j'ai eu la satisfaction de voir quelquefois l'œil guérir presque complètement. J'ai traité de cette façon le cas suivant :

Obs. 414. — John Ferrie, âgé de 47 ans, entre au CAasgow Eyc hifinnary le 22 mai 1826 pour une ophthalmie ealarrho-rhumatismale de l'œil gauche, dont il était affecté depuis environ trois semaines. Il avait eu pendant huit jours une douleur orhitaire intense pendant la nuit. Il existait un onyx partant du bord inférieur de la cornée et s'élevant assez pour cacher la pupille; au centre de cetonyx existait un petit ulcère. La conjonctive et la sclérotique étaient très-injectées. On appliqua sur l'œil quelques gouttes de vin d'opium et l'on étendit de l'extrait de belladone sur le sourcil et les paupières. On lui prescrivit une friction chaque soir sur le front et la lempe avec de la teinture d'opium, un pédiluve chaud et deux grains de calomel avec un grain d'opium en se couchant. — Le 24, il sentit son œil gauche mieux, quoiqu'on n'y aperçût aucun changement apparent. La couleur de l'iris était altérée et il y avait un épanchemenl de lymphe dans la pupille. On lui prescrivit le calomel avec l'opium malin et soir, un vésicaloire à la nuque et la continuation des autres remèdes. — Le 27,1a bouche était affectée, mais l'onyx s'était accru. On applique huit sangsues à la tempe gauche et l'on supprime la dose de calomel avec l'opium le matin. — Le 31, la pupille paraît se contracter. — Le 2 juin, la partie supérieure de la cornée

est nébuleuse et l'œil est moins bien. On remplace le vin d'opium par la solution de nitrate d'argent. — Le 5 juin, les lamelles extérieures de la cornée se sont rompues, et il s'est échappé de l'onyx une quantité considérable de pus. La pupille est encore plus contractée. Le malade accuse la sensation de graviers dans l'œil. On lui prescrit comme collyre une solution d'extrait de belladone. — Le 7, on applique un nouveau vésicatoire. — Vers le 9, l'humeur aqueuse s'est évacuée et l'iris est venu se mettre en contact avec la cornée. Le pus de l'onyx a presque complètement disparu et le malade dit qu'il voit un peu mieux. — Le 12, la pupille qui est encore en conlact avec la cornée paraît plus claire, et la vision est plus distincte. — Le 14, il y a un peu d'bumeur aqueuse entre la partie supér.eure de l'iris et la cornée; l'ulcère delà cornée se recouvre de lymphe plastique et tout le pus a disparu. — Le 26, la pupille est plus claire et très dilatée. Lorsqu'on examine l'œil latéralement, on aperçoit une légère adhérence entre le petit leucome qui existe sur la cornée et le bord inférieur de la pupille. La vue de cet œil est bonne.

J'ai ici laissé marcher les choses, et cependant jamais abcès de la cornée n'offrit une marche plus alarmante ; néanmoins, contre toute attente, l'issue fut favorable. J'ai essayé, (t. I, page 835), d'expliquer la cause du succès. Toutefois, quand l'abcès ne manifeste aucune tendance à s'ouvrir et menace d'envahir la totalité de la cornée, il faut ouvrir au pus une roule artificielle, ne fût-ce que pour épargner au malade la violente douleur qui accompagne l'onyx. Le couteau à iris convient très bien pour faire l'incision qui ne doit comprendre que les lamelles externes de la cornée. Ordinairement, il ne s'échappe point de pus au moment où on la pratique; mais, au bout de quelques minutes, il se forme une petite goutte que l'on peut essuyer de dessus la cornée. Le plus souvent, il faut renouveler plusieurs fois l'opération avant que l'onyx soit entièrement évacué, et l'on doit ne la présenter au malade que comme un palliatif contre la douleur, et non comme un moyen de conserver la vue, qui, en pareille circonstance, est généralement perdue.

L'effet produit par l'évacuation de l'humeur aqueuse à l'aide d'une ponction pratiquée à la portion saine de la cornée au début de l'onyx, ne parait pas très certain. Elle diminuerait au moins pour un temps la tension qui accompagne l'inflammation interne de l'œil ; et, comme l'onyx ne survient que dans des cas graves, elle pourrait agir efficacement contre ce dangereux symptôme. Ce serait cependant commettre une grande faute que de se lier à ce moyen seul ou à tout autre exclusivement local et de négliger de combattre assidûment, à l'aide des moyens généraux , l'ophthalmic dans le cours de laquelle l'onyx s'est formé.

[ Au début de certains abcès superliciels aigus de la cornée, la méthode aborlive ou ectrotique, au moyen du nitrate d'argent, amène parfois d'incontestables succès. Il ne faut pas oublier cependant que, chez certains malades, la sensibilité de l'œil est si vive et ses réactions contre le sel lunaire si intenses, que l'on y doit renoncer après une première application. On a aussi conseillé le polygala séncçja comme un moyen très puissant d'activer l'absorption du pus épanché dans le tissu de la cornée. T. W.]

SECTION II

HYI'OI'ION.

Hypopion, de 'j~o dessous, cl it'Jov, pus. Syn. — Oculus piinilenlus. Dos Rïtcrnuge. Ail.

Fig. Demourspl-XXX, fig. 2 et 5; pi. XXXI, fig. I. Von \mmon,lhl. \ Icil'. VIII, fig. 3. Dalrymple, pi. XVIII, fig. 2 et 3. Sicliel, pi. IX, fig. bel U. [l'I. XXVI, fig. b e( G; XXVII, fig. 1, 2, 3 cl 6.]

L'hypopion est une maladie beaucoup plus rare que l'onyx. On en distingue deux variétés : le vrai et le faux,

1. On entend par hypopion vrai une collection de pus ou de lymphe purulente dans les chambres de l'humeur aqueuse , plus souvent dans la chambre antérieure et sécrété par la membrane qui tapisse la cornée, l'iris, la capsule du cristallin ou les procès ciliaires.Les sources les plus fréquentes du pus paraissent être l'iris et la cornée. La matière purulente se voit d'abord au fond de la chambre antérieure, et on l'y distingue facilement de l'épanchemcnt grumeleux de lymphe coagulable, qui survient parfois dans l'iritis et découle en masse considérable de l'iris. Tant que le malade reste debout et tranquille, le bord supérieur de la collection de pus dans l'hypopion vrai offre toujours une ligne horizontale. Parfois on voit l'épanchemcnt changer de position lorsque le malade incline la tète; d'autres fois, il est si épais et si visqueux, que les mouvements n'y font subir aucun changement. Il peut s'accroître graduellement, non-seulement jusqu'au point de cacher la pupille, mais encore jusqu'à remplir complètement la chambre antérieure. Si la maladie est négligée, la cornée forme une saillie contre nature, la substance s'infiltre de pus et présente exactement l'aspect d'un abcès. A la fin et après des douleurs presque intolérables, la cornée se rompt ; la douleur cesse alors , l'iris se porte en avant, contracte des adhérences avec ce qui reste de la cornée et un staphylôme général en est la conséquence.

Il est rare de rencontrer l'hypopion vrai sans quelque affection de la cornée, et jamais elle ne détermine la rupture de cette membrane, à moins qu'elle ne soit compliquée d'onyx. Le plus souvent, la quantité de pus reste la même pendant des jours et même des semaines ; l'iris s'enflamme de plus en plus ; la gène de ses mouvements augmente, et souvent, lorsque le pus s'est résorbé, on trouve la pupille oblitérée. Lorsque, en même temps que l'hypopion vrai , il y a un onyx ou un ulcère de la cornée , il est fort à craindre que ceile-ci se détruise et qu'il se forme un staphylôme. Cette combinaison se rencontre assez fréquemment dans les cas d'ophlbalmiecatarrho-rhumatismale intense. Dans les ophthalmies qui surviennent par suite de lésions occasionnées, pendant la moisson, par les barbes des épis de blé, j'ai souvent vu l'onyx compliquer l'hypopion*