HYP0P1QN

2. On donne le nom d'hypopion faux à une collection de pus dans la chambre antérieure , due à l'ouverture d'un abcès de l'iris ou de la cornée dans cette cavité. J'ai décrit les abcès de l'iris (pages 14 et 18) et ceux de la cornée dans la section précédente. Cette sorte d'hypopion s'élève rarement aussi haut que le bord inférieur de la cornée. Toutefois, quand il existe en même temps un onyx qui s'ouvre dans la chambre antérieure, cette cavité peut se trouver complètement remplie de pus.

Traitement. — Les remarques que nous avons faites sur le traitement de l'onyx sont, à peu de chose près, applicables à celui de l'hypopion. On combattra l'inflammation par les moyens appropriés. La saignée, le calomel avec l'opium et la belladone seront nécessaires, et l'on se trouvera généralement bien de l'usage de fomentations émollientes chaudes, telles qu'une infusion de feuilles et de fleurs de mauves.

[M. Rivaud-Landrau a retiré de bons effets de l'emploi de la teinture d'iode dans les ophlhalmies internes accompagnées d'épanchement purulent dans la chambre antérieure. A l'aide d'instillations dans l'œil d'un collyre ioduré, il est parvenu à provoquer la résorption d'hypopions rebelles. Il prescrit de baigner l'œil, trois fois par jour, avec un collyre composé de 12 gouttes de teinture d'iode sur 70 grammes d'eau distillée (1). T. W.]

Si les chambres de l'œil paraissent complètement remplies de pus, on peut conseiller de les vider en ouvrant la cornée , car on ne peut, en pareil cas, compter sur sa résorption ; en attendant trop longtemps, on s'expose à la rupture et à la destruction complète de l'œil. L'ouverture de la cornée ne doit alors être considérée que comme un moyen de délivrer le malade de douleurs excessives et de conserver au globe de l'œil une forme qui permette l'application d'un œil artificiel (2).

Quand l'hypopion ne remplit pas les chambres de l'œil, et surtout quand il exisleunc inflammation grave de l'iris, l'ouverture de la cornée peut aggraver l'inflammation , augmenter la sécrétion purulente et donner lieu à une hernie de l'iris. Néanmoins, M. Wardrop a recommandé l'évacuation de l'humeur aqueuse comme un moyen très utile au début de l'hypopion ; dans les cas d'iritis et d'ulcères de la cornée compliqués d'hypopion, le docteur Monleath (5) se prononce encore plus fortement pour ce moyen. 11 recommande de pratiquer avec le couteau à iris une incision de 2 à 5 lignes de longueur. Celte étendue est nécessaire, parce que l'exsudation purulente étant épaisse et adhérente, ne s'écoule pas et demande à être extraite à l'aide d'une pince

[(I) CiazcUe médicale de Lyon, 1817.]

v2) Bini.oo. F.xercitalionum aiialoniico-cliinirgicarum decas. Exerc. VII. De oculo ptiru- Ienio. Liiirilnni Ratavnriirri, 1704.

(ô) Glasgow Médical Journal, vol. II, p. 122. Glasgow, 1829.

ou d'un pelil crochet mousse. Le docteur Montealh dit qu'après avoir ouvert la cornée et saisi un petit filament de la matière, il a pu extraire en une seule masse ce qui, vu à travers la cornée, avait toutes les apparences du pus. Cette substance, examinée après l'extraction, avait la plus parfaite analogie avec la lymphe puriforme exsudée à la surlace de la plèvre ou du péritoine enflammés. Il fait remarquer que lorsque l'hypopion est considérable, l'opération, répétée autant de fois qu'il est nécessaire, arrête la suppuration et l'ulcération de la surface interne de la cornée, qui survient invariablement lorsque la collection s'élève jusqu'au centre de la pupille, et qui se termine si souvent par la rupture de la cornée et la destruction de l'œil.

Dans les cas d'hypopion, M. Guthrie suit la conduite qu'il recommande dans les cas d'onyx; c'est-à-dire qu'il incise largement la cornée et maintient ensuite l'occlusion de l'œil.

[Rien n'est plus contestable que l'utilité de livrer issue au pus de l'hypopion par une incision pratiquée à la cornée. M. Desmarres considère celte opération comme inutile et dangereuse : inutile, parce que le pus se résorbe spontanément dans la grande majorité des cas, et, d'un autre côté, parce que, devenu épais, il ne peut s'écouler au dehors; dangereuse, parce que la plaie de la cornée peut provoquer la suppuration complète de celte membrane et celle de l'œil tout entier. Il ne pense pas que quelques succès puissent justifier l'emploi d'un semblable moyen.

Mais si l'ouverture de la cornée, dans une étendue capable de donner issue au pus, est souvent dangereuse, il n'en est pas de même, dit-il, de la paracentèse pratiquée sur le point de la cornée le plus éloigné possible de celui où séjourne le pus. (V. 1. 1, p. 658). Le but de cette opération se borne à évacuer l'humeur aqueuse hypersaturée de pus et à en provoquer le renouvellement. Une ou deux paracentèses suffisent parfois pour guérir des hypopions rebelles. M. Desmarres ne conseille cependant d'y recourir qu'exceptionnellement (1).

M. Adelman a imagine d'opérer la succion de l'hypopion. Ce praticien bavarois conseille, dans ce but, de pratiquer une petite incision d'un millimètre et demi à 2 millimètres, près du bord de la cornée, à sa partie inférieure et externe et dans un point non ulcéré de cette membrane; d'introduire dans la plaie un instrument essentiellement composé d'un tube de verre, terminé par une petite canule que l'on dirige vers le plancher de la chambre antérieure; puis de pratiquer, avec la bouche, la succion, que l'on peut répéter après dix ou douze heures, en utilisant la même incision. Celte opération n'est guère indiquée et utile, d'après 1 auteur, que dans des cas d'hypopions traumatiques (2).

[(I) Desmabres. Op. cit., t. M, p. 4-24.]

[[%) IHuslrirte Metiiciuische Zcilung, I85v2, t. Il, ir cahier.]

Si, au lieu de pratiquer cette incision au voisinage de l'épanchement, on rétablissait, comme le fait M. Desmarres, sur le point de la cornée le plus éloigné possible de celui où séjourne le pus, c'est-à-dire à sa partie supérieure, on s'exposerait à moins de danger, et cette combinaison des deux procédés mériterait la préférence dans les cas où l'on se déciderait à pénétrer dans la chambre antérieure.

Que Ton n'oublie point que, en toutétatde cause, l'opération ne peut avoir pour but que de faire disparaître un symptôme, et qu'il y faut regarder à deux fois avant de la tenter, pour arriver à un résultat aussi secondaire. T. W> ]

SECTION III

Fig. War.lrop, pi. V, fig. 1 cl 2; pi. X, (ig. I. Dalrymple. pi XIV, fig. 1 el -2. Sichcl", pi. VII, flg. 2 et I [PI. XXV 11, fig. 3, i et IG.]

1 . Il existe deux variétés distincles d'ulcères de la cornée : le superficiel et le profond.

Le premier s'étend ordinairement sur une portion considérable de la surface de la cornée, et parait souvent n'en intéresser que la couche épilhéliale ou conjonctivale. L'ulcère profond est communément beaucoup moins étendu; mais il affecte la substance propre de la cornée et la perfore souvent de part en part, de façon à pénétrer dans la chambre antérieure et à donner issue à l'humeur aqueuse. L'ulcère superficiel doit quelquefois son origine à quelque lésion mécanique ou chimique peu grave. Il survient beaucoup plus fréquemment dans l'ophlbalmie calarrho-rbumaslismale que dans toute autre. L'ulcère profond de la cornée est généralement le résultat de l'ouverture d'une phlyclénule scrofuleuse ou de la rupture d'un onyx.

L'ulcère superficiel ne laisse échapper qu'un pus clair et ténu; la surface en est légèrement inégale ; les bords en sont, en général, très irréguliers et si peu élevés au-dessus du niveau de l'ulcère, que souvent la surface de la cornée ne semble avoir subi qu'une abrasion. On voit assez souvent un ulcère de celte espèce s'étendre graduellement dans un sens, tandis qu'il se cicatrise dans un autre. La cicatrice qui y succède est grisâtre ou blanc-bleuâtre, semi-transparente et s'éclaircit avec le temps. L'aspect de l'ulcère est quelquefois celui qui existerait si l'on avait enlevé une légère tranche de la cornée. Il peut persister dans cet étal pendant des semaines ou des mois, constituant ce que l'on a appelé un ulcère asthénique, ou , expression incorrecte, une cicatrice transparente ; mais il finit par se recouvrir d'une exsudation

fibro-albumineuse opaque el par devenir le siège d'un véritable travail de cicatrisation (1).

L'ulcère profond est petit et circulaire , et comme il attaque les lamelles de la cornée les unes après les autres, et les plus profondes dans une étendue moindre que les superficielles, il finit par avoir la forme d'un entonnoir. La surface en est habituellement déchiquetée et recouverte d'une matière comme gangreneuse, qui revêt une couleur blanchâtre si on la touche avec quelque préparation contenant de l'acétate de plomb. Il en est de même de l'ulcère superficiel, que l'usage d'applications saturnines fait recouvrir d'une cicatrice opaque. C'est pourquoi dans les ulcères de la cornée il faut complètement s'abstenir de ces préparations. L'ulcère profond est sujet à se couvrir de vaisseaux rouges avant de se guérir, surtout s'il est le résultat de quelque lésion chimique. L'ulcère scrofuleux profond s'accompagne parfois d'onyx. J'ai aussi vu en pareil cas un dépôt de lymphe puriforme dans la chambre antérieure, fourni par la membrane qui tapisse la cornée. (F. Obs. 585, 1. 1, p. 805.)

J'ai déjà eu l'occasion de parler (t. I, p. 654) de l'ulcère en sillon, (troughing ulcer) comme on l'a appelé. J'ai aussi rencontré une variété d'ulcère très opiniâtre, ayant le même siège, à marche lente, s'étendant d'un côté tandis qu'il se cicatrise de l'autre , et finissant ainsi par creuser un sillon profond autour d'une grande partie de la circonférence de la cornée. Cette variété d'ulcère se rencontre chez les sujets âgés , s'accompagne de vives douleurs dans les branches de la cinquième paire répandues autour de l'orbite, et, si elle ne détruit point la vue en perforant la cornée, a beaucoup de tendance à le faire en amenant l'inflammation de l'iris et l'occlusion de la pupille.

Un ulcère profond, lorsqu'il est en voie de guérison , ressemble parfois pendant quelque temps à une fossette transparente dans la cornée; mais ordinairement ce creux se comble el se convertit en une cicatrice opaque, dont le centre peut être encore un peu déprimé, ou de niveau avec la surface de la cornée, ou enfin légèrement élevé au-dessus d'elle. Il est d'une couleur blanc-jaunâtre, tandis que sa circonférence est d'un blanc plus grisâtre. Les cicatrices ou leucomes de cette sorte se résorbent rarement tout à fait.

Les solutions salines appliquées sur l'œil, lorsque la cornée est affectée d'ulcération, déterminent très fréquemment une cicatrice opaque. Les sels tels que le nitrate d'argent, l'acétate de plomb et autres semblables, sont décomposés par les larmes et le mucus de la conjonctive , et leurs bases rendues insolubles, se précipitant à la surface de l'ulcère, se trouvent incorporées dans la cicatrice. Il faut donc, autant que possible, renoncer à ces sortes d'applications.

(I) Desmarres. Annales d'Ocnlistique, t. IX. p. 98. Bruxelles, 1845.

2. Il y a un aspect particulier de la cornée qu'il ne faut pas confondre avec les ulcères que nous venons de décrire : c'est celui qui succède à l'absorption d'une phlycténule. Le résultat de cette absorption est une petite fossette encore plus unie et plus transparente que ne le deviennent quelquefois les ulcères profonds; en réalité, ce point est encore recouvert par l'épitliéliuin, qui sest affaissé dans le creux formé par l'absorption du contenu de la phlycténule.

3. Il arrive parfois que la marche d'un ulcère profond se trouve arrêtée parla membrane qui tapisse en arrière la cornée, ou que cette membrane se cicatrise après avoir été perforée par l'ulcère; dans l'un et l'autre cas, elle est incapable de résister à la pression de l'humeur aqueuse, et elle est alors poussée en avant à travers l'ulcère sous la forme d'une vésicule, constituant ce que Ton a appelé une hernie de la cornée. Le malade dont l'œil est dans cet état, ou qui présente sur la cornée un creux transparent, doit bien se garder de loucher son œil rudement, ou défaire aucun exercice violent. Lorsqu'il se mouche, ou pendant les efforts de la défécation , la cornée se rompt souvent, donnant la sensation d'un craquement dans l'œil et d'un flot de liquide qui en sort. Jeclonnais des soinsà un jeune garçon atteint d'ophlhalmie gonorrhéïque et d'un ulcère profond de la cornée; celui-ci guérit, laissant un bouton transparent. Environ douze mois plus tard, s'étanl frappé brusquement l'œil avec le pouce, le bouton se déchira et i! survint un myocéphale.

La hernie de la lame postérieure de la cornée a quelquefois lieu dans une étendue considérable; elle prend une forme conique et s'élève tellement au-dessus du niveau normal de la cornée, que ce n'est qu'avec difficulté que les paupières peuvent la recouvrir. On est obligé en pareil cas de la retrancher d'un coup de ciseaux, ou de la détruire par l'application du nitrate d'argent, et, ce qu'il y a de remarquable, cette hernie est sujette à se reproduire à plusieurs reprises, même peu de jours après qu'elle a été enlevée, jusqu'à ce que la cicatrice de la cornée ait acquis un degré suffisant de solidité.

4. Lorsqu'un ulcère perfore nettement la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe brusquement, l'iris tombe en avant, et souvent, s'engageant dans l'ulcère, fait saillie par celte ouverture, sous forme d'un petit point noir semblable à la tète d'une mouche ; d'où le nom de myocéphalon que l'on a donné à celte hernie de l'iris. La portion d'iris qui fait saillie contracte promptement des adhérences avec le pourtour de l'ulcère, et lorsque l'inflammation tombe , elle se rétracte et se recouvre d'une cicatrice opaque. Mais si, après cet accident, l'inflammation de l'œil augmente, qu'une plus grande partie de la cornée se détruise et qu'une portion plus considérable de l'iris se déplace, celle qui s'était recouverte d'une pseudo-cornée constitue bientôt un staphylôme.

5. Les plaies artificielles de la cornée, telles que la section pratiquée pour l'opération de la cataracte, restent quelquefois longtemps ouvertes et menacent de devenir calleuses et fistuleuses. Un ulcère perforant du centre de la cornée peut revêtir le même aspect et permettre pendant longtemps à l'humeur aqueuse de s'échapper. Ces laits peuvent être considérés comme des exemples de fistules de la cornée; mais les exemples les plus remarquables de cette affection surviennent de la façon indiquée (t. I, p. 587).

Les deux espèces d'ulcères de la cornée, mais surtout le profond, s'accompagnent ordinairement de beaucoup du photophobie et d'un écoulement abondant de larmes brûlantes lorsque le malade ouvre les paupières.

Les malades atteints d'ulcères de la cornée, d'ulcères profonds surtout, sont rarement robustes et en bonne santé. Ils offrent au contraire le plus souvent les signes évidents d'une grande faiblesse, et même quelquefois de l'inanition. Chez les enfants émaciés, particulièrement, j'ai vu plusieurs fois la cornée de l'un des yeux ou de tous deux s'amincir , devenir proéminente et s'ouvrir presque sans apparence d'inflammation. L'état d'épuisement dans lequel se trouvaient ces sujets était dû à diverses causes, telles qu'une diarrhée chronique, la toux consécutive à la rougeole, l'hydrocéphale et la syphilis. En 1852, j'ai vu plusieurs exemples de cette même ulcération destructive de la cornée, à la suite du choléra malin. J'ai parfois comparé ces yeux à ceux des chiens qui servaient aux expériences de Magendie, et qui étant nourris, ou plutôt affamés, à l'aide de sucre blanc et d'eau distillée , mouraient d'épuisement ; chez ces animaux un ulcère perforant de la cornée et l'évacuation des humeurs de l'œil précédaient la mort (1). Les maladies de la cinquième paire déterminent quelquefois, en même temps que l'aneslhésie de l'œil, des paupières et de la face, un semblable état de la cornée.

Traitement. — On doit dans tous les cas s'efforcer d'arrêter le travail d'ulcération parles moyens les plus propres à combattre l'espèce d'ophthalmie qui a donné naissance à l'ulcère. La jeune fille dont j'ai rapporté l'histoire (t. I, page 801), avait été jetée dans un grand état de faiblesse par des saignées excessives, et dans l'espace de 24 heures, le traitement tonique avait arrêté la marche d'un ulcère profond de la cornée. Dans l'ulcère chronique superficiel, qui se montre souvent très opiniâtre, le calomel administré de façon à affecter la bouche est quelquefois nécessaire. Dans presque tous les cas d'ulcères de la cornée, les révulsifs sont utiles. A mesure que l'état inflammatoire de

(I) Mémoire sur les propriétés nutritives îles substances qui ne contiennent pas d'a/ote. p. 7. Paris, 1816. Voyez: Caseof UlceraledÇornea, l'rorn Inanition, by Joseph Brown.M.U. Ediuburgli Journal of Médical Science, vol. III, p. 218. Edinburgh, 1827. Cases from Acute Hydrocepbalus and olher causes, par Stoeber. London Médical Gazette, July 7, 1845, p. îiio.

l'œil diminue, le malade se trouve soulagé. On voit alors l'ulcère perdre son aspect purulent et séelaircir, tandis que ses bords s'unissent et commencent à se rapprocher.

«Quelques ulcères chroniques de la cornée guérissent très lentement, dit M. Bowman, sans qu'il se forme aucun vaisseau dans leur voisinage; mais le plus souvent les ulcères, qui ont besoin pour se cicatriser d'un travail lent et graduel, présentent dans l'intervalle qui les sépare des vaisseaux voisins, une traînée grisâtre, demi-transparente, qui se distingue du reste de la cornée. On voit bientôt s'y développer une série de vaisseaux qu'on ne tarde pas à reconnaître pour des artères, des capillaires et des veines, qui portent le sang au siège ou

s'accomplit le travail de réparation et autour de lui Ainsi la cornée

est rendue trouble et mise hors d'état d'accomplir ses fonctions par le développement d'un élément qui la prive de sa transparence, mais afin de la rétablir dans son intégrité, conformément aux lois qui président à la formation des tissus. Lorsque la réparation avance et qu'une moindre quantité de sang devient nécessaire, ces vaisseaux diminuent, leurs enveloppes, qui n'étaient qu'imparfaitement organisées, disparaissent promplement et la cornée redevient perméable à la lumière (1). »

D'après mon expérience personnelle, je puis affirmer qu'aucun moyen n'est plus avantageux dans les ulcères de la cornée que la belladone. Je ne veux point parler ici de la propriété qu'elle a de dilater la pupille, bien que ce résultat soit parfois dune haute importance, mais bien de l'action calmante qu'elle exerce sur l'œil, et qui parait amener la guérison du travail ulcéralif et la prompte cicatrisation de la partie ulcérée. Dans tout ulcère profond de la cornée, et aussi dans les cas graves d'ulcères superficiels, je considère l'emploi de l'extrait de belladone ou d'une solution d'atropine comme un élément essentiel du traitement. Si l'on néglige la dilatation artificielle de la pupille, l'iris, alors même qu'il n'y a point encore menace de perforation, peut venir se mettre en contact avec la cornée et y contracter des adhérences. Les bons effets de la belladone pour mettre en liberté l'iris, alors même qu'il a été compris dans un ulcère, ressortent bien de l'observation de James Tassie, que j'ai rapportée (t. I, page 802). J'avais plusieurs fois observé le même résultat heureux en semblables circonstances.

[Dans les cas de perforation imminente de la cornée, M. Desmarres recommande les précautions suivantes (2) : Faire coucher le malade sur le dos, autant que possible dans l'immobilité et la tète basse. Appliquer sur l'œil malade des compresses légères, trempées dans le liquide suivant, et avoir soin de les changer de cinq en cinq minutes, en profitant de ce moment pour instiller une goutte du même liquide entre les paupières avec les plus grandes précautions pour n'exercer

(1) Lectures on llie Parts concerner] in the Opérations on the Eye, p. 51. London, 184'J. [(2) Desmarres. Op. cil., l. Il, p. 288.]

ii. 13

aucune pression sur le globe : Eau distillée, un litre; herbe de belladone et de jusquiame, de chacune 50 grammes ; faites infuser; délayez extrait de belladone 20 grammes. Filtrez et entourez de glace.

On réussit souvent aussi, par ce moyen employé avec constance, à réduire des hernies récentes de l'iris. T. W.]

Souvent l'ulcère est lui même la cause principale de la prolongation de l'inflammation de l'œil, qui l'entretient de son côté; le flot des larmes et les mouvements des paupières irritant constamment l'ulcère, l'empêchent de se cicatriser. Une méthode de traitement éminemment utile en pareil cas, c'est d'appliquer à l'ulcère une sorte de revêtement qui pendant un certain temps le rende insensible (1). On obtient ce résultat par l'application en substance ou en solution du caustique lunaire , qui agit sur la surface de l'ulcère de façon à lui permettre pendant un certain temps de supporter le frottement des paupières et le contact des larmes. Pendantce temps, le travail de cicatrisation marche, et avant que la petite eschare formée par l'application du caustique se détache, l'ulcère a diminué d'étendue. Si l'on en restait là, l'ulcère, suivant toute apparence, reprendrait sa marche et pourrait perforer la cornée. Aussitôt donc que la douleur et le larmoiement reparaissent et que les bords de l'ulcère revêtent de nouveau un aspect dentelé et élevé, on doit renouveler l'application du caustique.

Lorsque l'ulcère est superficiel, il faut loucher la surface malade avec un pinceau en poils de chameau, trempé dans une solution de 4 à 10 grains de nitrate d'argent dans une once d'eau distillée. Lorsqu'il s'agit d'un ulcère profond, il vaut mieux le toucher avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Pendant celte application, on maintient la paupière supérieure relevée et, avant de la laisser retomber, on porte avec le pinceau un peu d'eau salée sur la cornée.

On ne doit user du caustique qu'avec précaution et alors seulement que l'ulcère ne manifeste aucune tendance à céder à l'influence des aulres remèdes. Si l'on y avait recours dans tous les cas d'ulcères de la cornée et à toutes leurs périodes, on déterminerait souvent un mal incalculable. Le docteur Jacob a fait à ce sujet une observation qui demande à être prise en considération. En parlant de l'application du nitrate d'argent aux ulcères de la cornée, il dit : « Appliqué à ces ulcères, soit en solution, soit en substance, ou il y adhère, ou il se combine avec la surface malade; et si cette surface n'est point transformée en eschare destinée à être complètement éliminée, le nitrate d'argent que l'action de la lumière rend noir ou brun, reste fixé d'une manière permanente à l'ulcère qui se guérit et constitue une tache noire indélébile. (2). »

On doit encore appliquer le caustique de la façon que nous venons

(1) SciRPA. Trallalo délie principali Malaltie degli Ocehi. vol. I,p. 280. Puvia, 1840.

(2) Dublin Iiospilal Heporls, vol. V, p. 567. Dublin, 1850.

de décrire, lorsqu'il existe une hernie de la cornée ou lorsque après la perforation de la cornée il s'est formé une hernie de l'iris. Après avoir peint les paupières et le sourcil avec de l'extrait de belladone, ou appliqué sur la conjonctive quelques gouttes d'une solution d'atropine, on voit ordinairement la pupille se dilater au bout d'une demi-heure, dans les cas où la perforation de la cornée ne date que de quelques heures , on touche alors l'ulcère avec le pinceau chargé de caustique et l'on continue l'usage de la belladone ou de l'atropine. Si l'iris ne rentre pas sous l'influence de la belladone, l'application du caustique solide arrête le prolapsus. Des adhérences se forment entre les bords de l'ulcère et l'iris; la tumeur s'affaisse et finit par se recouvrir d'une cicatrice solide. Le caustique ne détruit point l'iris, mais l'oblige à se retirer. Dans la fistule de la cornée, après avoir retranché d'un coup de ciseaux la portion de conjonctive qui fait saillie, on touche fortement l'ouverture avec le crayon de nitrate d'argent. Quand une hernie de la cornée ou de l'iris fait une saillie trop prononcée, on peut aussi l'enlever avec des ciseaux, puis appliquer le caustique. Il suffit en général que la surface de l'ulcère, ou la portion de tissu trop saillante, blanchisse sous l'action du nitrate d'argent, et il ne faut jamais prolonger le contact jusqu'à déterminer une eschare d'une épaisseur un peu considérable.

Lorsqu'il existe un ulcère profond au-devant de la pupille, on a conseillé d'évacuer l'humeur aqueuse et de toucher l'ulcère avec la solution de caustique lunaire. Lorsque l'ulcère reconnaît pour cause l'ophthahnie traumatique ou scrofuleuse, je me suis très bien trouvé de la ponction de la cornée près de sa circonférence. Le docteur Monteath (1) a recommandé une manière de faire un peu différente.

« Lorsqu'un ulcère scrofuleux profond de la cornée, dit-il, est sur le point de pénétrer dans la chambre antérieure, et à cette époque il existe presque toujours une inflammation assez aiguë avec injection, il est très sujet à provoquer une irilis et la sécrétion de pus dans la chambre antérieure, ce qui constitue un hypopion. Cet état compromet la vision, surtout si l'ulcère siège presque en face de la pupille; mais quelque part qu'il soit situé, je ne manque presque jamais de provoquer la guérison de l'ulcère et d'arrêter l'inflammation de l'iris et la formation de l'hypopion à l'aide du traitement suivant : Le point principal est de perforer avec un couteau à iris la couche ou les couches de la cornée qui restent au fond de l'ulcère, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler et à la chambre antérieure de s'alfaisser. Puis on administre chaque soir une forte dose de caloinel et d'opium jusqu'à ce que la bouche s'affecte, si peu que ce soit. Dès la première nuit après la ponction, le malade dort profondément, ce qu'il

(I) Glasgow Médical Journal, vol. II, p. 155. Glasgow, 1829.

n'avait pu faire depuis plusieurs nuits à cause dune violente douleur sus-orbi taire et d'une hémicrânie intense. Un jour ou deux après celle opération, l'ulcère est complètement rempli de lymphe eoagulable qui empiète même sur ses bords, de sorte qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait croire que l'ulcère s'est agrandi, tandis que c'est une circonstance favorable et que la lymphe surabondante est résorbée en peu de jours. A mesure que la lymphe déposée dans l'ulcère s'organise, la chambre antérieure reprend son intégrité et sa dimension normales. L'effet de l'évacuation de l'humeur aqueuse et celui de l'administration du mercure ont pour résultat de faire disparaître promptement l'iritis, et le traitement ne doit plus être alors que celui de l'ophlhalmie scrofuleuse accompagnée d'ulcère de la cornée, ce qui est l'un des cas les plus communs dans la pratique ophthalmologique. »

Lorsqu'on rencontre un ulcère qui a été touché avec la solution d'acétate de plomb, remède que des personnes ignorantes recommandent souvent dans les inflammations des yeux, l'on doit s'efforcer d'enlever avec la petite spatule en argent, de dessus la surface de l'ulcère, le dépôt blanchâtre qui y adhère, dans la crainte qu'il ne forme, en s'incorporant avec la cicatrice, une tache indélébile d'apparence crayeuse, que ni l'absorption ni aucune opération ne pourront ensuite faire disparaître. Cette tentative, toutefois, doit se faire avec la plus grande précaution, dans la crainte d'occasionner une opacité plus étendue, quoique d'une autre nature, c'est-à-dire due à une plus grande perte de substance de la cornée.

Pronostic. — Dans tous les cas d'ulcères profonds, il faut prévenir le malade que la cicatrice restera opaque, l'œil difforme et la vision diminuée ou même perdue. Lors même que l'ulcère est superficiel, il faut être réservé dans son pronostic; car si le plus souvent l'épithélium se reproduit de façon que la transparence de la cornée ne soit point altérée, il n'en n'est pas toujours ainsi.

SECTION IV

OPACITÉS OU TACHES DE LA CORNÉE. NUAGES. ALBUfiO. LEUCOMES.

Fig. Wardrop, pi. Il, fig. 3; pi. Vil, fig. I et 3. Dalryniple, pi. Il, lig. ri et t; ;

pi. III, lig. I ; pi. XIV, lig. 3, r, et 6: pi. XV, lig. i; pi. XVI, lig. 1 et 6. Sichel, pi. VII, Gg. i.

[PI. XXVII, lig. o; pi. XXVIII, lig. 1,4 et 5.]

Les opacités ou les taches de la cornée se distinguent par des noms différents, suivant le degré d'intensité qu'elles présentent et la cause qui y a donné naissance.

1 . Le nuage constitue le degré le plus léger. Il siège le plus souvent dans les couches superficielles de la cornée ; parfois dans la lameélas-

lique postérieure , rarement dans la substance propre de la cornée. On a supposé que la pression exercée sur la cornée par l'augmentation anormale de l'humeur aqueuse pouvait à elle seule en déterminer l'état nébuleux général, qui parait dû quelquefois à un épanchement séreux dans la substance de la cornée , et d'autres fois à un épanchement fîbrineux à la surface de la membrane interne, ou déposé entre celle-ci et la substance propre, ou bien encore au-dessous de la lame élastique antérieure. Ces taches ne comprennent que celles qui rendent la cornée nuageuse et trouble ; elles sont en général étendues et mal définies, devenant de moins en moins opaques vers leurs bords, et occupant souvent toute la cornée.

Le nuage est une conséquence fréquente de l'ophthalmie puro-muqueuse, mais la cause la plus commune en est la cornéite scrofuleuse. L'inflammation produite par le renversement en dedans des cils ou par des cils surnuméraires, par le renversement en dedans des paupières, ou celle produite par l'état sarcomateux ou granuleux de la conjonctive, est aussi une cause fréquente de la formation de nuages. Lorsqu'ils dépendent de ces dernières causes, c'est à elles qu'il faut tout d'abord s'attaquer. Lorsque l'on trouve la moitié supérieure de la cornée nébuleuse, et surtout nébuleuse et vasculaire, on doit croire que la conjonctive de la paupière supérieure est granuleuse.

2. Lorsque l'épanchement de lymphe sur un point quelconque de la cornée est assez dense pour offrir la teinte perlée, la dénomination de nuage est remplacée par celle cl'albugo.

Celte sorte de tache siège le plus souvent immédiatement au-dessous de la lame élastique antérieure de la cornée. La lymphe épanchée forme une tache opaque, généralement circulaire ou ovale, plus dense ordinairement au centre qu'à la circonférence ; mais elle a, dans quelques cas rares, l'apparence d'un anneau. La cause ordinaire de l'albugo est une phlycténule sur la cornée, qui a guéri sans se rompre. Ces petits abcès peuvent être considérés, ainsi que tous les autres, comme une exsudation de lymphe coagulable contenant du pus; cette couche de lymphe parait avoir pour objet de limiter l'étendue de la maladie. Lorsque la phlycténule disparait sans s'ouvrir, le pus qu'elle contient étant absorbé, la couche de lymphe persiste pendant un certain temps et peut même donner lieu à une tache permanente.

La résorption du pus d'un onyx ou son évacuation par L'instrument tranchant sont souvent aussi suivies de la formation d'un albugo. L'onyx ou abcès de la cornée s'accompagne toujours d'un épanchement de lymphe plus ou moins marqué et, lorsque le pus s'est disséminé, les lamelles de la cornée qu'il a décollées ne peuvent se réunir que par un travail adhésif qui ne peut s'accomplir sans une nouvelle sécrétion de lymphe.

Quelquefois l'albugo est traversé de nombreux vaisseaux rouges

provenant de la conjonctive; quand il en est ainsi, il est très opiniâtre et très porté à s'étendre en travers de la cornée. Il est toujours un peu élevé au-dessus du niveau de celle-ci et parfois il forme une saillie très prononcée. La conjonctive de la cornée, au-dessous de laquelle rampent les vaisseaux, est fort épaissie. Dans quelques cas, ces vaisseaux sont si nombreux qu'ils font paraître l'albugo rouge, avec des points blancs dans l'intervalle des vaisseaux. On rencontre cette variété d'albugo chez les adultes scrofuleux et quelquefois chez les enfants. Lorsque les vaisseaux qui se rendent à l'albugo s'affaissent et disparaissent, il y a lieu de croire que l'albugo cessera de s'étendre, mais il est rare qu'il disparaisse complètement. Il est quelquefois détruit par une ulcération spontanée.

3. Une troisième espèce de tache s'appelle leucome; elle est toujours le résultat d'une cicatrice. Une perle de substance de la cornée par ulcération et un travail de granulation précèdent toujours la formation d'un leucome. Ce mot, en effet, est synonyme de cicatrice opaque. Il n'est pas rare que l'épithélium qui recouvre un leucome soit soulevé par l'interposition d'un liquide entre lui et la substance propre de la cornée.

Lorsque Ton ne connaît pas l'histoire de la maladie, il se peut qu'on ne puisse distinguer un albugo d'un leucome. En général, le leucome offre un aspect contracté et circonscrit, l'albugo est plus diffus. L'albugo est rarement déprimé à son centre, tandis que le leucome l'est souvent et de plus est compliqué d'adhérence partielle de l'iris à la cornée.

Pronostic et traitement. — Ces trois sortes de taches, nuage, albugo et leucome, ont tous une tendance à disparaître aussitôt que la maladie qui y a donné naissance s'est arrêtée ou a disparu elle-même, soit qu'elles dépendent d'une inflammation primitive de la cornée ou d'une inflammation secondaire de cette partie, due à l'irritation occasionnée par des cils renversés en dedans ou par des granulations de la conjonctive. Il faut donc, dans tous les cas, s'efforcer de faire disparaître l'ophthalmie ou l'irritation mécanique d'où dépend l'opacité. Chez les enfants et les personnes encore jeunes, beaucoup d'opacités très denses et très étendues, qui n'offriraient aucune chance de guérison chez l'adulte, disparaissent par les progrès de la croissance.

Demours (1) pense que la cornée s'accroît par sa circonférence ; il apporte à l'appui de son opinion le cas d'un enfant qui avait eu, à l'âge de six mois, une inflammation de l'œil, suivie d'abcès de la cornée, avec évacuation de l'humeur aqueuse, et adhérence de l'iris, le tout au niveau de la circonférence de la cornée. A l'âge de huit ans, cette adhérence ne se trouvait qu'à une ligne du centre de cette dernière,

(I) Traité des maladies des yeux, lome I, p. oi. Paris, 1818.

d'où il conclut que l'accroissement de celle membrane avait eu lieu entre cette adhérence et le bord de la sclérotique. (V. Observation 21 1 , l. I, p. 550.)

Les leucomes s'éclaircissent à leur circonférence et se rétractent vers leur centre. Si un leucome est accompagné d'adhérence de l'iris à la surface interne de la cornée, à mesure que sa portion circonférentielle s'éclaircit, l'iris, étroitement appliqué contre la cornée, devient visible et, comme l'accroissement de celle-ci se fait de la circonférence au centre, l'iris se déchire quelquefois çà et là; de sorte que la lumière passe à travers ces déchirures et gagne le fond de l'œil, ce qui amène parfois une amélioration de la vision.

On peut, à l'aide de diverses applications, hâter l'action des absorbants sur les taches, surtout lorsque ces applications sont faites en temps opportun. Si l'on en commence l'usage trop tôt, c'est-à-dire avant que l'on ait triomphé de la cause qui a produit l'opacité, on tourmente souvent inutilement le malade, et l'on entrave sa guérison. Ainsi, par exemple, dans un cas d'opacité due à une cornéite scrofuleuse, qui s'accompagne encore d'une injection considérable, si le chirurgien l'attaque avec des poudres stimulantes ou des solutions de substances irritantes ou caustiques, non-seulement il ne réussira pas à la faire disparaître, mais encore, en exaspérant la maladie, il courra grand risque de rendre son malade aveugle. Mais s'il commence par combattre l'inflammation, à l'aide de moyens généraux, non-seulement il fera disparaître la rougeur, mais il verra de plus la cornée s eclaircir et chaque jour une portion de la lymphe épanchée se résorber et la vue du malade s'améliorer dans la même proportion.

Il est à remarquer qu'en général les remèdes internes qui sont efficaces contre les taches de la cornée sont ceux qui agissent en opérant la guérison des ophthalmics dans lesquelles ces opacités ont pris naissance. La même remarque s'applique également aux remèdes locaux. Nous devons dire, en même temps, qu'il existe des médications qui conviennent particulièrement pour hâter l'absorption des dépôts opaques de la cornée. L'administration d'un émétique tous les trois ou quatre jours et un léger traitement mercuriel sont de ce nombre. Quelques opacités ne cèdent qu'à l'influence de l'air de la campagne et d'un régime généreux.

La plupart des applications usitées contre les opacités de la cornée agissent simplement comme stimulants. Ni le nitrate d'argent, ni aucune des innombrables substances solubles ou insolubles, que l'on emploie pour obtenir la guérison des taches, n'agit en déterminant la mortification ou la destruction de la substance opaque, ni en la mangeant, comme se l'imagine le vulgaire ; qu'ils agissent mécaniquement, chimiquement ou de toute autre façon , ils éveillent simplement une irritation qui rend les capillaires turgescents, et lorsque l'accroisse-

ment de la vascularilé s'est apaisée, une augmentation d'activité des absorbants.

L'un des moyens employés pour la disparition des taches agit peutêtre d'une façon différente : c'est la vapeur d'acide hydrocyanique. Je renvoie pour l'efficacité supposée dont jouit cette substance à ce que j'en ai dit (t. I, page 645). J'ai observé de bons effets de son emploi dans plusieurs cas de taches de la cornée, surtout dans le nuage conséculil' à la cornéite , dans le leucome combiné avec la vésication de la cornée, ou épanchement aqueux au-dessous de l'épi thélium, et dans l'albugo vasculaire. Dans cette dernière affection, l'action des vapeurs de l'acide fait contracter les vaisseaux, après quoi la tache s'ulcère et disparait.

Lorsque l'on s'aperçoit que l'opacité commence à s'éclaircir, on peut souvent y aider beaucoup par les moyens suivants : — le vin d'opium pur ou dilué ; une solution de deux à dix grains de caustique lunaire, ou d'un à deux grains de sublimé corrosif dans une once d'eau distillée ; les pommades au précipité rouge de forces diverses ; une poudre finement porphyrisée, composée d'un gros à un gros et demi de précipité rouge avec une once de sucre blanc. On souffle la poudre dans l'œil à l'aide d'un tuyau de plume ; la pommade s'introduit derrière la paupière supérieure et s'étend sur la cornée lorsqu'on fait mouvoir avec le doigt la paupière dans différentes directions ; quant aux solutions, on les applique à l'aide d'un pinceau en poils de chameau ou on les injecte sur la surface de l'œil à l'aide d'une seringue. Ordinairement on ne se sert que d'un seul de ces agents dans le cours de la même journée, mais, quand l'œil est peu sensible à l'action des stimulants, on peut en appliquer un le matin et l'autre le soir.

Outre les substances que nous venons d'énumérer, on en a vanté beaucoup d'autres comme jouissant de la propriété de faire disparaître les opacités cornéennes , mais aucune d'elles ne possède de vertu spécifique. Mead recommandait une poudre porphyrisée, composée de parties égales de verre pilé et de sucre blanc, et supposait qu'elle exerçait sur la tache une action incisive (1). Les solutions de sulfate de zinc, de sulfate ou d'ammoniure de cuivre, de carbonate de potasse, de sulfate de cadmium, l'iodure de potassium en solution ou en pommade, la créosote, la bile de certains animaux, et notamment celle du gadtis Iota et de la motella fluvialilis, la graisse d'ours, le suc du gryUus domesticus , l'huile de noix, celle de pellicule de citron, ont tous été vantés à leur tour.

La solution de caustique lunaire est considérée par beaucoup de chirurgiens comme un spécifique contre les taches qu'on fait disparaître en activant l'absorption. Le docteur Ryan (2) recommande

(I) Médical Works ofRicHARD Mead, M. D., p. 53S. Lonclon, 17G2. (2) Transactions of tlie Association of Fellows and Liccnliatcs of llie King' and Queeifs Collège of Physicians in Ireluiui, vol. IV, p.2"i7. Dublin, 18-24.

comme moins douloureux et plus efficace qu'une solution de dix grains par once d'eau distillée, un onguent composé d'un gros de nitrate d'argent sur une once d'axonge. On se Irouve bien, en général, de varier les stimulants que l'on emploie.

Dans toutes les tentatives que l'on fait pour obtenir la disparition des taches de la cornée, il importe de bien apprécier la période de la maladie à laquelle les stimulants deviennent utiles, et de faire un usage régulier et fréquent de la substance ou des substances stimulantes que l'on a choisies. Il est peu de cas de taches de la cornée dans lesquelles on ne se trouve bien des révulsifs derrière les oreilles ou à la nuque et de scarifications de la conjonctive palpébrale. J'ai souvent observé que l'albugo vasculaire résistait à tous les moyens mis en usage, à moins que l'on ne divisât les vaisseaux se rendant à l'opacité et que l'on n'attaquât les gencives par le mercure. La meilleure manière de diviser le faisceau vasculaire est de saisir un pli de la conjonctive avec une petite pince à dents et de l'inciser d'un coup de ciseaux. Si les vaisseaux dilatés ont échappé à la section, on peut facilement introduire un petit crochet sous eux pour les couper ensuite. Cette méthode ne peut guère s'employer chez les enfanls à cause de leur indocilité et del'étroitesse de leur ouverture palpébrale. Un écoulement de sang considérable succédant à l'opération, doit être favorisé par des fomentations chaudes. Outre la vapeur d'acide hydrocyanique, on se trouve très bien, dans l'albugo vasculaire, de l'emploi d'une forte pommade au nitrate d'argent ou au précipité rouge.

Le docteur Holscher (1) recommande, comme moyen d'activer l'absorption dans le leucome, une incision avec le couteau à cataracte ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur de la cornée.

Le vulgaire croit que l'on peut faire disparaître les opacités à l'aide d'une opération, mais la plupart des médecins regardent cela comme impossible. Mead (2) parle à la vérité d'écorner tous les jours l'opacité avec un instrument tranchant, et Darwin (5) de la trépaner; enfin, Dieflenbach (4) a enlevé un leucome du centre de la cornée et a rapproché les bords de la perte de substance à l'aide de points de suture. Malgré ces autorités, on considère généralement comme impraticable toute opération ayant pour but de faire disparaître les opacités de la cornée, excepté lorsqu'elles consistent en une croûte d'oxyde ou de carbonate de plomb déposée sur la surface d'un ulcère de la cornée, ou d'un dépôt terreux limité à la lame élastique antérieure. Lorsqu'on a fait usage d'un collyre à l'acétate de plomb, il arrive parfois qu'une croûte blanchâtre persiste après que l'ulcère est cicatrisé; j'ai plusieurs

(1) Revue ophtalmologique de la littérature médicale de l'année 184-2, p. 165. Bruxelles,

(2) Op. cit., p. 559

(5) Zoonomia, vol. III, p. 71. London. 1801.

(i) Ammon's Zeitschrift fur die Ophllialmologic, vol. I, p. 177. Dresden, 1851.

fois réussi à la détacher avec la pointe aiguë d'une sonde : la cornée se trouvait nébuleuse au-dessous, mais susceptible de s'éclaircir sous l'influence d'applications de vin d'opium longtemps continuées. M. Bowman dans un cas et M. Dixon dans l'autre, après avoirenlevé 1 epithélium afin de mettre à nu la pellicule opaque, la coupèrent par tranches ou la brisèrent en écailles, mettant à nu la cornée restée transparente. La douleur de l'opération fut des plus vives, mais l'inflammation consécutive légère. L 'epithélium se reproduisit sans qu'il survint d'opacité nouvelle et la vision se trouva rétablie par l'opération. L'analyse chimique démontra que la pellicule était formée des mêmes éléments que les os ordinaires, c'est-à-dire de phosphates de chaux et de magnésie, avec une certaine proportion de carbonate de chaux (1).

[L'intérêt qu'offrent ces deux observations, d'ailleurs fort rares puisque M- Dixon, qui a vu le premier cette variété d'opacités, nous dit n'en avoir rencontré que (rois cas, nous engage à les reproduire ici dans leur entier :

Ohs. 415. — Opacités symétriques enlevées avec succès par M. James Dixon.

J. T..., ébéniste, âgé de 58 ans, se présente au London Ophthahnic Hospilal le 6 octobre 1848. 11 se plaint d'un trouble de la vision qui a été graduellement en empirant pendant ces derniers six mois, jusqu'à ce qu'enfin il ait été hors d'état de continuer sa profession. Ses yeux, lorsqu'on les regarde rapidement et par devant, paraissent n'avoir point d'ouverture pupillaire; mais un examen plus attentif fait voir que cette apparence est due à une bande opaque qui coupe transversalement l'une et l'autre cornée à la partie moyenne et dérobe la vue de la portion correspondante de l'iris. Ces bandes sont d'une teinte brune, très-semblable à la coloration des iris; elles ont une ligne et demie de large environ, et leurs bords vont en s'amincissant graduellement; les portions supérieure et inférieure de la cornée sont parfaitement transparentes, et en regardant obliquement, on aperçoit les pupilles au travers. Ces ouvertures sont un peu petites, mais parfaitement normales et le malade aperçoit distinctement les objets qu'on place au-dessus et au-dessous du niveau de l'œil. A part ces opacités, les yeux n'offraient rien de morbide; le malade affirme qu'il n'a éprouvé aucun symptôme inflammatoire pendant le temps que la vue s'est obscurcie.

Ayant essayé successivement et sans succès la contre-dérivation en plaçant des cautères aux tempes et faisant des applications stimulantes, des frictions mercurielles autour des orbites, je tentai d'enlever les opacités à l'aide d'une opération. Le 15 février, je grattai avec précaution Pépithélium du centre de la cornée droite, et je trouvai au-dessous une mince couche de matière dure. Cette matière était unie au tissu propre de la cornée et ne pouvait s'enlever qu'en petites parcelles très-difficiles à détacher. Quand j'eus gratté ce dépôt opaque, la cornée située au-dessous fut trouvée parfaitement transparente. Le malade se plaignit pendant et après l'opération d'une douleur extrêmement vive; j'appliquai sur la surface dénudée une goutte d'huile de ricin; c'est l'application que j'ai toujours vu être la plus calmante dans tous ces cas si douloureux où l'épithélium a été déchiré ou enlevé rudement de la surface de la cornée.

Le 1er mars, toute irritation avait disparu dans l'œil, et l'endroit occupé par l'opacité était recouvert d'un epithélium parfaitement transparent. La semaine suivante, M. Dixon répéta la même opération sur l'œil gauche; le résultat fut une amélioration considérable de la vision et le retour presque complet de la portion de la cornée située au devant de la pupille à sa transparence normale. Les fragments enlevés prirent, en se desséchant, l'as-

(1) Lectures on the parts, etc. p. 117 ; London, 1849; [et Annales d'Oculistique, t. 30, p. 56. ]

pectdeceux du casdeKemp (V. Obs. 146), et M. le professeur Taylor. les trouva composés principalement de chaux à l'état de phosphate.

^mkl

Obs. 416. — Opacités symétriques des deux cornées, occupant horizontalement, la région centrale, empêchant la vision et, formées par un dépôt terreux limité à la lame élastique antérieure; elles sont enlevées avec succès par M. Bowman.

James Kemp, âgé de 55 ans, peintre en bâtiment depuis 40 ans, d'une bonne constilution, mais affaibli récemment, faute de nourriture, détresse à laquelle il se trouve réduit par l'impossibilité de se livrer à ses occupations, vint réclamer mes soins en janvier 1849. Il a sur chaque cornée une bande horizontale, formée par une opacité brune qui s'étend d'un côté à l'autre et s'élargit au niveau de la pupille, de manière à la cacher complètement, excepté lorsqu'elle est très-dilatée ou qu'on la regarde en dessus ou en dessous à travers la portion de cornée restée transparente. On peut alors reconnaître que lïris et la pupille ont parfaitement conservé leur activité normale. Lorsque les pupilles sont fortement dilatées, il peut jouir un peu de la vision, surtout à gauche, où l'opacité est un peu moins considérable qu'à droite. L'opacité est finement bigarrée de taches noires, dont quelquesunes ne sont visibles qu'à la loupe : ses bords se terminent brusquement et, au delà, la cornée est parfaitement claire.

Cette opacité avait l'air de siéger superficiellement et de s'élever un peu au-dessus du niveau des parties avoisinantes , mais sa surface réfléchissait la lumière aussi brillamment que partout ailleurs. La forme de l'opacité était telle qu'elle s'inclinait un peu en bas vers le côté interne, de sorte que sur chaque œil son bord inférieur correspondait exactement à celui de la paupière inférieure, quand les yeux étaient dirigés sur un objet rapproché. L'extrémité interne de

l'Opacité gauche était traversée 0Eil gauche de Kemp montrant la disposition de l'opacité, la pu- 7 , . : pille est plus dilatée i|ue de coutume. Dans cet elat, il pouvait se

par Ulie ligne étroite OU la COr- conduire, la lumière entrant au-dessus de l'opacité. Grossissement liée avait tOUle Sa transparence, de 2 diamètres. Dessiné par le docteur Westmacott.

La singularité de ces opacités lit que je m'informai exactement de l'histoire de cet homme. Il avait eu, dix ans auparavant, une ophlhalmie qui n'avait duré qu'une quinzaine de

jours et n'avait pas laissé de traces. Trois ans plus lard, sa femme remarqua qu'il avait une tache sur chaque œil; mais comme sa vue était parfaite, il en douta. Deux ans plus tard, les taches étaient devenues plus apparentes pour les autres; lui-même commença à s'apercevoir qu'à une forte lumière sa vue s'obscurcissait; il alla à I' 'Ophlhalmie Hospital, où il resta plus de deux ans; il fut traité à l'aide de lotions et d'instillations de gouttes, mais son état empira plutôt que de s'améliorer; enfin l'opacité parut confirmée et incurable et s'étendit fortement au devant de la pupille. Depuis un an, il n'a pu travailler, car il ne peut voir quedans un lieu obscur et les objets situés d'un seul côté.

Ainsi que ceux qui l'avaient vu avant moi, je regardai ces opacités comme indélébiles; mais comme il venait me voir de temps en temps, il me vint à l'idée d'essayer d'enlever une portion, afin d'en examiner plus complètement la nature. Je fis en conséquence venir le malade chez moi pour avoir la facilité de placer immédiatement sous le microscope les particules que je pourrais détacher. La première égratignure que je fis avec la lancette sur l'œil droit (20 janvier), détacha l'épilhélium, qui me parut sain, j'arrivai immédiatement

• sur l'opacité dont la surface était unie, mais résistait à l'instrument comme un corps dur. En essayant d'en enlever une petite pellicule par le grattage, un petit éclat se brisa et tomba, laissant à sa place ce qui me parut un trou à travers la cornée; mais l'humeur aqueuse ne s'échappa point et je, vis la pupille à travers le tissu lamelle parfaitement transparent situé derrière l'opacité.

M me fut alors facile d'enlever la pellicule opaque dans l'espace qui correspondait à la

cornée; quand cela fut fait, il put lire facilement de grandes lettres, car la surface mise à

nu était presque polie.

La douleur occasionnée par l'opération fut considérable, et le pauvre homme s'évanouit;

mais l'inflammation consécutive lut légère; au bout de peu de jours, l'épitliélium s'était reproduit sans retour de l'opacité, et la vue était beaucoup améliorée.

Les fragments enlevés devinrent d'un blanc opaque lorsqu'ils furent secs et examinés à un grossissement suffisant: ils présentent l'aspect d'une agrégation de grains arrondis, réfractant fortement la lumière et disposés en une sorte de réseau.

Ils sont situés presque tous sur le même plan, et Fépithélium qui les recouvrait est parfaite-

[Fig- 6-]

cptfâ

OEil droit de Kemp , après l'enlèvement de l'opacité de devant la ment Sain, pupille, qui est ici représentée dans l'état de dilatation. Grossisse- A„,mi ,,na Vio-no \t\tia ■'> r-nncA ment de 2 diamètres ; dessin du docteur Westmacott. AVdIU Ulie V3£Ue 1Ute' tl GdUSe

de la forme des opacités, qu elles pouvaient consister dans le dépôt de quelque substance exhalée des couleurs qu'il avait maniées si longtemps, je priai mon ami, le professeur Miller, de les examiner à l'aide de réactifs chimiques; voici ce qu'il m'en a écrit :

Examen chimique d'un dépôt superficiel de la cornée. «■ 22 janvier 1849. — Placée dans Yacide acétique, « la matière granuleuse se sépare lentement par disîolu- « lion du tissu qui la contient.

« L'acide hydrocblorique l'attaque promptement avec « effervescence et la dissout complètement.

« L 'ammoniaque ajoutée à la dissolution dans l'acide « hydrocnlorique, détermine un précipité amorphe co- « lièrent, mêlé à quelques cristaux dentelés et étoiles « bien connus de phosphate de magnésie et d'animonia- « que.

« Voxalate d'ammoniaque, ajouté à la préparation « précédente, détermine un précipité uniformément re- « pandu de grains grossiers d'oxalate de chaux.

« L'hydrosulfate d'ammoniaque n'est suivi d'aucune « teinte noire, ce qui prouve l'absence du plomb. « Ce dépôt parait donc formé des mêmes éléments que les os ordinaires, c'est-à-dire de phosphates de chaux et de magnésie et d'une portion considérable de carbonate de chaux. »

Le 22 février, la surface mise à nu sur l'œil droit restant transparente, je pratiquai la même opération sur l'œil gauche avec un égal succès, de sorte que, quelques jours après, la vue était si bonne qu'il y a huit ans. Avec cet œil il pouvait, en effet, lire avec quelque attention le caractère appelé Perle (Pearl type).

Cette observation est un exemple de formation d'un produit brun, d'une origine non inflammatoire et ayant de la tendance à attaquer les deux cornées; je crois qu'il siège évidemment dans la lame élastique antérieure, j'en ai rencontré quatre ou cinq cas, mais jusqu'à présent je les avais considérés comme incurables. Je suis très-désireux de répandrela connaissance du résultat obtenu sur Kemp, car il y a probablement plusieurs cas semblables dans le pays, abandonnés comme incurables, et dont on peut triompher par la même méthode. T. W.J

[Fig. 7.]

a. Dépôt terreux de la l'ace antérieure delà cornée. Grossissement de ISO dia- * mètres, b, épithelium sain qui le re- « couvrait. (Observation de Kemp.j

Rosas, Giïllz. Malgaigne et d'autres chirurgiens ont essayé de

disséquer ou de raser des opacités de la cornée dont le siège était plus profond que la lame élastique antérieure. M. Malgaigne fut conduit à cette pratique par de nombreuses dissections qui lui démontrèrent que les opacités de la cornée n'occupent en général que les lamelles superficielles, et que chez les animaux on peut enlever la moitié de l'épaisseur cle la cornée et obtenir une cicatrice transparente. Avant de tenter une opération aussi chanceuse que celle d'enlever une portion considérable de l'épaisseur de la cornée, le chirurgien doit s'assurer s'il n'existe pour le malade aucun autre moyen de récupérer la vision sans courir autant de risque, en dilatant, parexemple, la pupille avec la belladone ou en établissant une pupille artificielle; qu'il n'existe point de synéchie antérieure qui puisse rendre nul le résultat de l'opération ; que la pupille n'est point fermée et que la rétine a conservé une sensibilité suffisante. Si l'opacité occupe toute l'étendue de la cornée, on doit se borner à enlever les lamelles superficielles au centre, dans une étendue équivalente, à peu près, à la dimension de la pupille.

Les instruments dont le docteur Giiltz s'est servi dans un cas pour enlever les couches opaques de la cornée, sont le couteau à cataracte à double tranchant de Rosas, le couteau pyramidal de Béer, avec une petite pince à dents, et des ciseaux délicats. Le manuel opératoire consista dans l'introduction réitérée du couteau au-dessous et au travers des couches externes, jusqu'à ce que l'on fût parvenu à la portion transparente de la cornée que l'on mit à nu dans une étendue d'une ligne et demie de diamètre. Le traitement consécutif se borna à l'application d'emplâtres adhésifs sur les paupières pour en empêcher les mouvements et à l'emploi d'eau à la glace pour éviter la réaction.

Dans l'un des cas heureux de M. Malgaigne, le creux laissé par l'enlèvement des lamelles opaques finit par s'oblitérer; plus de deux ans après l'opération , la cornée était encore unie et transparente et la vision telle que le sujet de l'opération, qui était uue jeune fille de 18 ans, travaillait à l'aiguille depuis le matin jusqu'au soir sans que son œil parût en souffrir (1).

Dans certains cas d'opacités indélébiles de la cornée, il suffit quelquefois d'appliquer tous les deux jours à l'œil une goutte de solution de sulfate d'atropine ou d'extrait de belladone, pour dilater la pupille et permettre au malade d'aller et venir, de se livrer à ses affaires et même de lire. Lorsqu'il en est ainsi, on ne doit jamais tenter un moyen aussi chanceux que l'ablation des couches opaques de la cornée. On s'apercevra souvent, en procédant à cette ablation, que toute

(1) Sur l'excision des couclies opaques de la cornée, consultez : Hamilton, London and Edinburgh Monlhly Journal of Médical Science, March 1844, p. 198 : Ibid., July 1844, p. 626: Annales d'Oculistique , tome IX, pp. 95, 180; Bruxelles, 1845; ibid., tome XIII, p. 211 ; Bruxelles, 1845.

158 MALADIES CONSÉCUTIVES AUX OPI1THALMIES.

l'épaisseur de la cornée est envahie par l'opacité et qu'il n'y a pas lieu de continuer l'opération.

[L'électricité, le galvanisme et la galvano-poncture ont été employés depuis longtemps par un certain nombre de médecins , et avec des chances différentes de succès, contre les opacités de la cornée. M. Usiglio, de Corfou (1), s'est livré à quelques essais sur des yeux humains malades, et il a constaté que l'emploi de l'électricité a été suivi d'un plein succès dans trois cas de taches survenues à la suite de longues ophthalmies et qui avaient résisté à tous les moyens employés en pareille circonstance. Le pôle négatif était placé sur la langue des malades et le pôle positif sur l'œil fermé. M. Willebrand, d'Helsingfors(2), a procuré une grande amélioration ou même une guérison complète, dans quatre cas d'opacité de la cornée, au moyen du galvanisme employé en courant continu, avec l'appareil à auge de verre de Daniel. Le courant était produit par une paire métallique, en appliquant sur le centre de la cornée opaque un bouton d'argent fin, arrondi, d'un demi-pouce de diamètre, supporté par une tige entourée de soie et en communication avec le zinc dans l'appareil à auge par un fil métallique, tandis que le malade tenait dans la bouche un morceau de zinc qui, au moyen d'un autre fil métallique, était en communication avec le cuivre de la même paire. Durant l'opération, le malade éprouve du picotement et de la chaleur dans l'œil, la conjonctive s'injecte et il y a sécrétion de larmes. Dès que l'opacité commence à diminuer, cet effet continue, même quand on interrompt l'emploi du galvanisme. L'auteur n'hésite pas à considérer cet agent comme le plus puissant de tous ceux qui ont été recommandés contre les taches de la cornée. Il semble surtout avoir le plus d'efficacité quand l'exsudation qui siège entre les lames de la cornée est constituée par une masse amorphe : on doit, au contraire, très peu compter sur ce moyen quand la production pseudo-plastique a déjà ses vaisseaux propres et par conséquent une organisation spéciale. Dans un cas où il existait une opacité et un épaississement de la cornée avec des vaisseaux déjà développés, qui de la conjonctive se rendaient à la première membrane, le galvanisme n'amena aucune amélioration. M. Crusell a communiqué à l'auteur un cas dans lequel l'emploi du galvanisme a déterminé la perte de l'œil : à ce sujet, il a insisté sur le soin qu'on doit avoir de ne jamais trop prolonger l'action du courant électrique sur l'organe et de ne jamais y imprimer une trop grande force. La durée de l'application du galvanisme sur l'œil ne doit pas dépasser deux minutes, et même elle sera moindre si le malade se plaint de douleurs violentes et si la conjonctive s'injecte. Il ne faut jamais employer plus d'une paire.

[(I) Annali Universali die Medicina, 18i4.]

[(2) Finska LakareSellskapelts Handlingar, d'après OpPEiviiEisfs Zeitschrift fur die gesammle Medicin, août 18i8.]

Le docteur Turcka également réussi par le même moyen à faire disparaître des albugos, comme on le verra par l'observation suivante (1) :

« Obs. 415.— Une fille de trenteans, d'un tempérament lymphatique nerveux, eut, il y a dix ans, une double kératite qui laissa à sa suite un albugo sur chaque cornée. L'albugo de l'œil gauche, d'une couleur nacrée et d'un demi-centimètre environ de diamètre, quoiqu'au centre de la cornée, permettait à la malade la vision latérale, à l'aide de laquelle elle accomplissait péniblement son travail habituel. L'albugo de l'œil droit, d'un blanc sale, recouvrait largement la cornée, sur laquelle il faisait une légère saillie. Il interceptait le passage de tous les rayons lumineux et ne laissait distinguer le jour de la nuit que par une teinte jaunâtre. Cette fille avait consulté un grand nombre de médecins qui tous l'avaient considérée comme incurable. Elle alla aux eaux de Plombières pour s'y faire traiter des suites d'une fracture du bras, et y consulta M. le docteur Turck, qui se décida à répéter sur elle le procédé qui lui avait si bien réussi sur le cheval.

« M. Turck prit une pile carrée, d'environ 6 centimètres de côté. Il écarta les deux lames dans un des angles et les replia un peu en dehors, après les avoir percés d'un trou, dans lequel furent attachés les fils qui devaient servir de conducteurs. Ce petit appareil fut mis dans un verre d'eau acidulée par l'acide chlorhydrique et rempli aux deux tiers. Dès que le dégagement des bulles d'hydrogène annonça que la pile était en action, l'opérateur plaça le conducteur zinc ou positif dans la bouche, tandis qu'avec le conducteur cuivre ou négatif, recourbé en anneau, il touchait la cornée malade.

« Quand l'expérience durait plus de trois minutes et demie à quatre minutes, la malade avait des vertiges, des nausées, des battements artériels violents dans la tête. Des lotions froides et l'électricité appliquée aux jambes, comme dérivatif, à l'aide de la machine des frères Breton, ou de larges ventouses sèches, triomphaient de ces accidents.

« Pendant quarante jours, on fit trente-quatre applications galvaniques sur l'œil droit et quatre sur l'œil gauche. (Le traitement a été suspendu pendant six jours, à cause des règles.) Voici le résultat qui a été obtenu : L'albugo de l'œil droit est réduit au cinquième environ de son étendue et il n'existe plus que dans les couches profondes delà cornée, où des tissus isolants le mettent à l'abri de l'influence électrique. Au lieu de sa couleur d'un blanc sale, il a une couleur nacrée, et enfin l'œil, qui depuis dix ans ne voyait plus, peut lire facilement et sans lunettes. L'albugo de l'œil gauche est un peu diminué de largeur et d'épaisseur, mais sa situation dans les couches profondes de la cornée le rendait peu accessible à l'influence électrique. 11 est possible, ajoute M. Turck, que, sous l'influence du traitement qui a été suivi chez celte femme, le mieux obtenu aille en grandissant. On peut partager sa confiance; mais ce dont nous devons le louer surtout, c'est d'avoir su s'arrêter à temps dans cette expérience et de s'être contenté d'une amélioratoin sensible, par la crainte qu'en poussant l'épreuve plus loin, les chances n'eussent tourné plus défavorablement. 11 faut ajouter enfin que, d'après ce fait comme d'après l'expérience que M. Turck a faite sur le cheval, il n'y a lieu d'espérer du succès de cette pratique que dans les cas où l'albugo est superficiel et n'intéresse que la lame externe de la cornée. »

Enfin tout récemment le docteur Alexandre Quadri, de Naples, a repris ces expériences dont il rend compte dans les termes suivants :

« Je me suis servi de préférence, dans ces dernières années, du courant continu d'une pile de Bunsen. Je l'ai appliqué d'abord dans les taches de la cornée, suivant l'expérience de M. le docteur Turck. (V. Annales d'Oculistique, t. XXVIII, 2e semestre 1852, p. 224.) J'en ai fait le premier essai sur un jeune homme de 22 ans qui, à la suite d'une grave ophthalmo-blennorrhée , présentait un albugo au centre de chaque cornée. Il n'y avait pas de cicatrice, à proprement parler, car la surface de la cornée était lisse et polie comme à l'état

[(1) Annales d'Oculistique, l. XXVIII, |>. 22/...]

normal ; ce n'étaient pas des nuages, puisque la couleur en était blanc de lait et ne tirait nullement sur le jaune ; c'étaient enfin deux véritables albugos. Je n'avais pas osé soumettre le malade aux dangers d'une opération de pupille artificielle, parce qu'il pouvait encore distinguer les gros objets et voyait à se conduire, et parce que j'espérais diminuer l'épaisseur des opacités au moyen des collyres. Mes efforts n'ayant eu aucun succès, j'eus recours à la pile. J'appliquai, selon les préceptes de M. le docteur Turck, le pôle charbon à la bouche et le pôle zinc sur la taie pendant 4 à 5 minutes. L'œil s'irrita très peu et le malade accusa une sensation plutôt agréable que pénible ; il sentait comme si une surface lisse et veloutée glissait sur son œil lorsque je promenais le bouton du réophore zinc sur la tache. Immédiatement après, en sortant de chez moi, il put voir l'heure à une horloge dans la rue. Le jour suivant, l'amélioration fut encore plus notable, et le troisième jour le patient pouvait même lire les chiffres et distinguer les petits objets, de sorte qu'il put reprendre son ancien état de domestique et abandonner tout traitement. Les taies avaient sensiblement diminué. Après quelques mois pourtant, le malade revint; il avait perdu graduellement une partie de l'amélioration qu'il avait obtenue : il se soumit de nouveau à l'application de l'électricité, qui fut encore suivie d'une rapide amélioration ; puis il retourna à son état et je ne le revis plus.

La seconde expérience eut lieu sur un jeune homme de 20 ans, qui, à la suite d'une ophthalmie scrofuleuse grave et opiniâtre, avait conservé un albugo au centre de la cornée gauche, tout à fait semblable aux précédents. J'avais aussi fait en vain usage de différents collyres, tels que le laudanum, la poudre de calomel, les sulfates de cuivre, de zinc, d'alun, de cadmium, le proto-iodure de mercure, etc. Après cinq ou six applications de la pile, l'œil s'améliora tellement, qu'il s'en déclara satisfait et partit pour son pays presque entièrement guéri.

Je dois déclarer, d'autre part, qu'ayant appliqué le galvanisme à des leucomes anciens et épais, l'effet en a été presque nul. »

En présence de ces résultats favorables signalés par divers praticiens également recommandables , il n'est pas permis de refuser au galvanisme une certaine efficacité dans les opacités de la cornée. Lorsque l'on considère combien jusqu'à présent les autres moyens employés dans le même but ont été insuffisants, il est difficile de ne point être séduit par les promesses, peut-être fallacieuses, de celui quia quelquefois réussi. Pour notre compte, nous l'avons essayé plusieurs fois sans en rien obtenir; mais nous croyons n'y avoir point mis assez de constance pour pouvoir juger de sa valeur. Aussi nous promettons- nous d'y revenir.

Un grand nombre d'expérimentateurs, parmi lesquels nous citerons

fd) Annales cFOculistique, t. XXXVI, p. 42.]

Reissinger, Walther, Dieffenbach , Munck, Feldman, Desmarres, Plouviez de Lille, Wutzer, de Bonn, ont tenté de remplacer la cornée opacifiée par une cornée transparente empruntée à un animal vivant. Tous sont arrivés à établir le fait que cette transplantation peut s'effectuer et qu'une cornée, entièrement détachée de l'œil d'un animal et rejointe au moyen de sutures sur le même œil ou sur le moignon de l'œil d'un autre individu , se resoude en contractant des adhérences nouvelles. Malheureusement, la transparence de la cornée artificiellement greffée ne s'est jamais maintenue , ce qui a fait abandonner complètement ces tentatives infructueuses (1).

Pour remplacer la transplantation de la cornée, qui ne repose sur aucune donnée physiologique exacte et qui n'a jamais procuré une amélioration notable et permanente de la vue , le docteur Nussbaum (2) a imaginé une cornée artificielle consistant dans un petit verre d'une épaisseur de trois huitièmes de ligne, ayant la forme d'un bouton de chemise et offrant une rainure à ses bords. Après avoir fait une incision d'une ligne et demie d'étendue à la cornée, on l'y introduit et on l'y fixe comme dans une boutonnière. « L'aspect de l'œil, dit l'auteur, n'a rien de désagréable; autour de ce petit verre, dont la partie transparente paraît noirâtre, se trouve un petit anneau blanchâtre d'une teinte leucomateuse. Quatorze ou vingt jours après l'opération, toute l'excitation de l'œil a disparu. Je n'ai jamais vu survenir d'accidents graves, tels que la fonte de l'œil, même lorsque l'opération ne réussissait pas bien. Il m'est physiquement démontré qu'une semblable ouverture peut suffire à la vision, et mes expériences sur les lapins m'autorisent à admettre qu'un verre tel que celui décrit plus haut peut rester fixé dans l'œil sans y produire d'irritation. » Le docteur Pauli, de Landau (5), s'exprime ainsi à l'égard de cette opération : « La cornée artificielle du docteur Nussbaum, qui n'a en sa faveur aucun fait physiologique ou pathologique qui puisse faire espérer un résultat probable, et qui n'a ainsi pour elle ni la théorie, ni la pratique, est une opération infructueuse, accompagnée de longues douleurs et parfois si dangereuse qu'elle doit être pour toujours rayée du nombre des opérations qu'on peut tenter avec quelque chance de succès chez l'homme. » Nous pensons qu'il y a peu d'ophthalmologues qui ne se rallient à l'opinion du docteur Pauli sur les mérites de cette opération, qui, il faut bien le reconnaître, présente quelque chose d'excentrique. T. W. ]

[(1) Annales d'Oculislique, t. III supplémentaire, p. 180; t. X, p. 183; l. XI, p. 149; t. XII, p. 155; t. XIV, p. 95.] [(2) Deutsche Klinik, 1855. n" 54.] [(5) Idem, 1855, n° 45 et 44.]

SECTION V

Fig. Becr; band I, taf. III, fig. 3; band II, taf. IV, flg. 3. Wardrop, pi. Il, fig. 5; pi. VU, fig. I.

On doit entendre par pannus un état vasculaire de la cornée, avec épaississementdeson épithélium, résultant de l'inflammation chronique.

Il existe trois variétés de cette maladie : — la première est la conséquence delà cornéite,et c'est à celle-ci que s'applique généralement le nom de pannus, parce que la cornée y ressemble complètement à un morceau d'étoffe rouge ; la seconde, qui est plus fréquemment désignée sous le nom de nébulosité vasculaire de la cornée, est le résultat des granulations de la conjonctive; et la troisième, qui se combine souvent avec le xérome est produite par l'irritation occasionnée par le renversement des cils en dedans. La. première variété est idiopathique ; la seconde etla troisième sont symptomatiques. Dans la première variété, la surface interne des paupières est lisse et normale; dans la seconde, elle est inégale et sarcomateuse; et dans la troisième, les paupières ou les cils renversés frottent contre la cornée.

Le prolongement des vaisseaux sur ou dans la cornée s'accompagne toujours de changements moléculaires de sa substance, et souvent d'un épanchement plus ou moins considérable de lymphe plastique, de sorte que le poli en est détruit et qu'elle devient souvent à demi opaque. Dans la première variété du pannus, les vaisseaux sanguins proviennent de ceux de la sclérotique aussi bien que de ceux de la conjonctive; dans la seconde et la troisième variété , c'est la conjonctive qui fournit principalement les vaisseaux anormaux. Bien que les vaisseaux de la conjonctive ne semblent recouverts que par l'épithélium hypertrophié, il est beaucoup plus probable qu'ils sont situés sous la lame élastique antérieure. Quand ils proviennent des vaisseaux de la sclérotique ou du réseau profond sous-conjonctival, ils passent évidemment au-dessous de cette lame et envahissent alors en avant la totalité du tissu lamelle de la cornée, au point de la rendre presqu'imperméable à la lumière.

M. Bowman fait remarquer que « les vaisseaux doivent être regardés comme engendrés par la maladie et non comme la maladie ellemême. Ils se développent, dit-il , en vertu d'une loi salutaire et conservatrice de l'organisme, afin de permettre à une partie dont la vitalité est faible de supporter une action morbide qu'elle a contractée, et à laquelle, sans ce secours, sa vitalité succomberait. Leur présence indique bien l'existence d'une maladie, dont elle marque jusqu'à un certain point l'étendue, mais il faut bien se garder de croire qu'elle en constitue l'essence. Si les vaisseaux ne s'étaient point développés, le

processus morbide se serait depuis longtemps terminé pas la destruclion totale du tissu... On peut même aller plus loin et soutenir que ces vaisseaux adventifs sont nécessaires à la guérison et pour leur propre

disparition En effet, comme les produits morbides (y compris les

vaisseaux) déposés dans la cornée exigent pour subsister l'abord d'une certaine quantité de matériaux nouveaux pour que le mouvement de nutrition s'y continue, de même ils ne peuvent disparaître sans qu'il existe des agents pour effectuer l'absorption et entraîner les matériaux anciens dont ils sont composés, et ces agents sont surtout les canaux vasculaires (1). »

La première variété de pannus se guérit à l'aide des remèdes qui conviennent à la cornéite. La seconde ne guérit que lorsqu'on a réussi à faire disparaître la granulation de la conjonctive dont elle dépend. La troisième réclame l'arrachement des cils déviés, ou la cure radicale du trichiasis ou de l'entropion qui l'a produite.

On a proposé contre la seconde variété, et contre elle seulement , l'inocula tion de la conjonctive avec la matière provenant d'une blennorrhagie.

[L'importance de cette maladie, sa fréquence et sa gravité dans les pays où règne l'ophthalmie granulaire, cause fréquente du pannus, nous déterminent à entrer clans quelques développements additionnels relativement à quelques points de son histoire (2) :

symptômes. 1. Exsudations. Tantôt primitives, tantôt consécutives à la vascularisation de la cornée, les exsudations, dans l'un et l'autre cas, se présentent sous la forme d'opacités blanchâtres mais limitées, tantôt légères, tantôt épaisses, le plus souvent multiples et apportant un obstacle plus ou moins considérable à l'exercice de la vision. Ces épanchements apparaissent d'abord sur un ou plusieurs points du bord de la cornée, sous forme d'un petit nuage, d'une sorte de brouillard grisâtre, et, avec le temps, gagnent de proche en proche, en se réunissant entre eux, toutes les parties qui étaient restées saines. Ils ne paraissent pas d'abord avoir une épaisseur sensible; mais à mesure que la maladie devient plus intense et plus ancienne, ils forment une sorte de revêtement à la conjonctive cornéenne qui s'en épaissit d'autant. L'exsudation est dans le principe fibrino-séreuse; examinée à la loupe, la cornée semble soulevée par de fines vésicules inégalement distribuées à sa surface. Quand elle devient plus épaisse, plus plastique, sa couleur s'assombrit, devient plus grise ou plus jaunâtre. Les épanchements sont généralement plus épais à la circonférence de la cornée qu'à son centre. Quand ils sont récents, Pépithélîum paraît soulevé, épaissi, comme macéré; mais quand ils sont anciens, ils finissent par s*organiser, et résistent alors opiniâtrement aux moyens ordinaires qu'on y oppose.

2. Déformation de la cornée. Dans le pannus avancé et considérable, la cornée semble propulsée en avant , ce qui est attribué, par la plupart des auteurs, à une disproportion entre la sécrétion et l'absorption de l'humeur aqueuse; d'où la sensation de pression et de plénitude qu'accusent parfois les malades. L'épaississement partiel ou total de la conjonctive cornéenne par les exsudations et les vaisseaux innombrables qui la parcourent, rendent bien mieux compte de ce phénomène. On peut y ajouter le ramollissement total de la cornée et parfois les ulcérations qui peuvent compliquer le pannus, et qui, diminuant la puissance de résistance de cette membrane à faction des muscles oculaires, lui per-

(1) Lectures on (lie Paris, etc., p. 32 : [et Annales d'Oculistique, t. XXX, p. 19 et suiv.] [(2) Wari.osiont. Du pannus et de son trailement, avec trente observations de la cure radicale de cette affection par l'inoculation blennorrliagique. Bruxelles, 1854. Muquardt.]

mettraient de se porter en avant et de prendre même la forme concave, en verlu des mêmes lois qui président, dans d'autres conditions, à la formation de la conicité de la cornée.

3. L'aspect de l'œil panneux est profondément modifié; le malade l'ouvre difficilement et supporte péniblement l'impression de la lumière ; des larmes s'écoulent en abondance. La cornée ne se laisse pas délimiter, elle semble le plus souvent propulsée en avant: son reflet s'est effacé; on ne peut plus voir, à travers son tissu obscurci, la pupille ni l'iris. Elle est d'une couleur qui varie depuis le gris jaunâtre jusqu'au rouge le plus ardent ; des taches lactescentes de grandeur et d'épaisseur variables se partagent sa surface; en même temps, des vaisseaux de toute grandeur, les uns flexueux, les autres droits, s'anastomosant entre eux, forment au-devant de l'œil, tant sur la cornée que sur la sclérotique, une sorte de réseau à mailles serrées, remplies le plus souvent de la matière des exsudations. Tout cela semble former une membrane nouvelle, opaque et éminemment vasculaire, dont les différents degrés d'épaisseur, d'étendue, de vascularité constituent aussi les degrés du pannus lui-même. Enfin, l'extrême sensibilité des yeux, qui porte les malades à fuir l'action du jour, les flots de larmes qui s'écoulent chaque fois qu'ils essaient d'en braver l'éclat, la démarche qu'ils affectent et qui se reconnaît à l'indécision du pas et à l'inclinaison de la tète vers la terre, le développement lent et chronique de ces désordres, tout cela constitue un ensemble symptomatique qui ne permet pas la confusion ou l'erreur.

Traitement. S'il est bien vrai que le pannus ne se guérit jamais, tant que persiste la cause qui y a donné naissance, il ne l'est pas moins que la maladie persiste souvent, même après que cette cause a été écartée. C'est ainsi que le pannus déterminé par des causes mécaniques, telles que la présence des granulations ou des cils renversés en dedans et frottant contre la cornée dont ils ternissent la transparence, dure indéfiniment, alors même que ces causes ont disparu, s'il est épais, ancien et comme organisé. Dans ces cas, un traitement général ou local et chirurgical est toujours nécessaire.

I. Traitement général. Si l'on a affaire à un sujet qui présente les signes d'une dyscrasie quelconque ou les symptômes d'un embarras dans la circulation abdominale, dû à la déviation d'un flux hémorrhoïdal ou menstruel, c'est à ces dispositions qu'il faut s'attaquer au moyen de la série des remèdes que la science possède. Dans tous les cas, avant d'en venir aux moyens locaux, il faut faire en sorte de réduire la maladie à son état de simplicité, en la dégageant des causes d'irritation qui l'environnent trop souvent. Une sensibilité anormale, un larmoiement excessif se répriment, la plupart du temps, assez facilement, soit par l'application de quelques sangsues à la tempe, soit par des lotions émollienles narcotiques, soit par des purgatifs, suivant les circonstances. L'application de révulsifs, tels que les vésicaloires aux tempes, les cautères, lessétons à la nuque, ne laisse pas d'avoir souvent son utilité, surtout dans les cas où il existe une phlegmasie ancienne et chronique des yeux.

IL Traitement local. A. Moyens médicalx. La plupart des agents astringents ou caustiques et irritants ont été misa contribution dans le traitement du pannus, avec des résultats divers.

1. Sulfate de cuivre. C'est un des astringents les plus précieux dans les vascularisations chroniques des yeux. La meilleure manière de l'appliquer consiste dans les attouchements journaliers au moyen d'un cristal bien uni.

2. Nitrate acide de mercure. Uni à partie égale d'eau, l'application n'en est pas plus douloureuse que celle des autres caustiques, pourvu que l'endroit cautérisé à l'aide d'une petite baguette de verre soit promplement lavé à grande eau. Cette cautérisation doit être répétée toutes les fois que la réaction qu'elle a provoquée a cessé d'exister.

3. Calomel et sucre candi, tutie préparée, sulfate de cadmium, oxyde rouge de mercure. La poudre composée de parties égales de calomel et de sucre candi jouit d'une grande efficacité dans tous les cas d'opacités nuageuses de la cornée, contre lesquelles on les emploie depuis très-longtemps. Celle poudre doit être impalpable et introduite deux fois par jour dans les yeux, au mo\en d'un cornet de papier, d'une cuiller, ou simplement des doigts. Le calomel s'emploie aussi en pommade, à la dose de 2 à 4 grains sur 1 gros d'axonge, dont on introduit, deux fois par jour, gros comme un petit pois dans chaque œil.

4. Tannin. L'emploi du mucilage tannique (voyez t. 1, p. 7SJ2) compte des succès nombreux et réels, surtout dans les cas de pannus récent, accompagné ou non de phénomènes inflammatoires. On en introduit dans les yeux quelques gouttes trois ou quatre fois par jour.

5. Nitrate d'argent. Il s'applique ordinairement en crayon sur les cornées, et l'on n'y revient qu'après la disparition des signes de réaction qui s'éveillent ordinairement après chaque attouchement. Dans le but de cautériser les vaisseaux sur tout le pourtour delà cornée, le professeur Sanson avait imaginé une sorte de cachet rond dont la circonférence, creusée en canal, renfermait de la pierre infernale fondue sur place; toute la partie centrale évidée recevait la cornée, tandis que le pourtour s'appliquait sur la conjonctive sclérolicale, à une ligne du bord de la cornée. Le nitrate d'argent peut s'employer aussi en solution à différents degrés de concentration. L'intensité de la maladie et la sensibilité des malades sont les seuls guides à suivre dans la graduation de ce médicament, qui, entre des mains expérimentées, est du plus grand secours dans une foule d'affections oculaires.

6. Acétate neutre de plomb cristallisé. Ce sel de plomb, tant par son essence que par la persistance de son adhésion sur les tissus où il a été appliqué, jouit d'une grande efficacité dans le pannus symptomatique des granulations. C'est, avec le tannin, un des astringents sur lesquels il est le plus permis de compter dans les cas où l'inoculation n'est pas applicable. La poudre doit en être finement porphyrisée et introduite, au moyen d'un pinceau de blaireau légèrement humecté d'eau, sur toutes les parties affectées (voir 1. 1, p. 748).

7. M. Foilin se loue beaucoup de l'usage du perchlorure de fer dans la kératite panniforme. La solution dont il se sert marque 30° à l'aréomètre de Baume ; il en instille, tous les deux ou trois jours, une large goutte entre les paupières, à l'aide d'un tuyau de plume. La constriction des paupières, qui suit l'introduction de ce collyre dans l'œil, commande qu'on prenne les précautions nécessaires pour introduire du premier coup une quantité suffisante du liquide. La goutte de la solution s'étale rapidement à la surface de l'œil qui se colore d'une teinte jaune assez vive. Une constriction douloureuse qui dure un quart d'iieure environ suit cette introduction; mais elle diminue peu à peu et s'éteint complètement à la fin du jour. 11 convient le plus souvent de ne faire aucune nouvelle application du médicament qu'au bout de deux, trois ou quatre jours ;ii faut se guider, dans ce cas, sur la diminution ou la cessation des symptômes aigus (l).

8. Nous citerons encore au nombre des agents thérapeutiques dont l'utilité a été reconnue dans le pannus : le laudanum pur, en instillations, le collyre de Conradi, les huiles de naphte et de noix, la teinture d'iode, Y alun cru, additionné de sucre blanc, les fumigations d'iode, etc., etc.

B. Moyens chirurgicaux, i. Section des vaisseaux. Elle se pratique de plusieurs manières : tantôt on divise les vaisseaux perpendiculairement à leur direction au moment où ils vont passer sur la cornée, pour interrompre toute communication entre eux et le pannus ; tantôt on les incise de façon à déterminer par leur dégorgement une véritable saignée de l'œil ; tantôt, enfin, pour être sûr de bien les comprendre tous dans la section, on enlève un lambeau de la conjonctive tout autour de la cornée. Nous croyons que ces divers moyens n'agissent que par la perte de sang qui les accompagne et la réaction qui les suit. Nous nous rencontrons dans cette opinion avec MM. Chélius et Lawrence qui déclarent formellement que ces procédés ne leur ont jamais réussi et ne les conseillent que pour les cas où tous les autres moyens de traitement ont échoué. Nous ferons cependant une réserve : quand, dans certains cas très-rares où les épanchements ont disparu et où les vaisseaux restent seuls à constituer la maladie, la cause qui a déterminé ou qui entretient le pannus a été écartée , l'excision des vaisseaux avec ou sans ablation d'un lambeau de la conjonctive, peut avoir son utilité: ce n'est plus alors seulement un symptôme que l'on élimine, mais un produit que l'on fait disparaître et avec lequel disparaît toute la maladie.

L'association de la cautérisation avec l'incision de la conjonctive, déjà recommandée par Bertrandi, a été souvent mise en usage par M. Van Roosbroeck. Une incision circulaire et profonde est pratiquée dans la conjonctive, tout autour et près de la cornée, en faisant en sorte que tous les troncs vasculaires soient divisés par cette incision. Immédiatemenlaprès, on promène un crayon de nitrate d'argent, taillé en pointe, dans tout le sillon ainsi tracé ; puis le globe de l'œil est. recouvert d'une couche d'huile fine et des fomentations froides sont appliquées. Ce moyen est d'une exécution difficile, très-douloureux et infidèle dans les résultats. On comprend néanmoins que l'action vive exercée par le caustique, l'im-

[(I) Archives générales de médecine, avril 185G, et Annales d'Oculisliqne, t. XXXV, p. 186.]

flammalion intense qui en est la conséquence et la réaction qui y succède, peuvenlaider à la résorption des produits ramollis sur lesquels elle s'est exercée.

C. Inoculation. Nous empruntons tout ce qui a rapport à ce sujet au mémoire déjà cité, publié en 1854, par l'un de nous (1) :

Après avoir fait cette longue énumération de moyens de traitement, qui ont tous entre eux une fâcheuse analogie qu'il n'est pas permis de méconnaître, leur désolante insuffisance, il nous reste à en examiner un qui, malgré les succès nombreux dont son passé peut s'enorgueillir, malgré l'autorité irrécusable dont ses auteurs auraient dû le couvrir, est resté le domaine de quelques praticiens privilégiés, qui ont eu le courage de braver Finjuste réprobation dont on a trop bien réussi à l'entacher et qui en ont seuls aussi recueilli les bienfaits. Nous voulons parler de l'inoculation de la blennorrhée oculaire comme agent thérapeutique du pannus.

Introduite dans la science vers l'année 1812 par le professeur Frédéric Jaeger,de Vienne, et non pas en 1810, par le docteur Walker, de Glascow, comme le pense le professeur Rognetta (2), employée largement par Piringer, de Grâtz, cette méthode hardie fut, dès ses premières applications, fertile en résultats heureux. Les malades qui y furent soumis guérirent, et la science put se croire enrichie d'une puissance nouvelle. Peu de médecins cependant, soit répugnance, soit excès de crainte, suivirent la nouvelle médication qui venait de révéler si victorieusement son efficacité. Jaeger et Piringer l'employèrent presque à l'exclusion de tous les autres et continuèrent à s'en louer pendant une longue suite d'années.

Les annales de la science reproduisirent néanmoins, de loin en loin, le résultat des expériences isolées de quelques praticiens, et toujours, chose remarquable, le succès les avait couronnées.

Comment comprendre dès lors la résistance invincible que l'introduction de l'inoculation a rencontrée dans la pratique ? Comment excuser l'inexcusable jugement porté contre elle par des auteurs, d'ailleurs très-recommandables, qui ont déversé sur elle le blâme le plus sévère sans jamais en avoir fait la moindre application ?

Quoi qu'il en soit, l'inoculation a été appliquée isolément par quelques praticiens : en Hollande par M. Kerst, en Ecosse par M. Dudgeon, en Belgique par M. Fallot, en Amérique par M. Stout, de New-York. Tous les faits rapportés par ces honorables praticiens sont des cas de succès, et cependant aucun d'eux n'en a généralisé l'application. Comme on le voit, l'inoculation n'a rencontré, sauf les inventeurs du procédé, que des champions assez timides; quelques expérimentateurs, jaloux des progrès de la science, en ontfaitdes applications isolées, mais l'ont réservée exclusivement aux cas extrêmes et désespérés, bien que, dans presque tous les cas cités par leurs auteurs, le succès eût dépassé toutes les espérances ! Nous devons toutefois faire exception en faveur de deux praticiens belges, MM. Hairion et Van Roosbroeck. Le premier à l'Institut de Louvain, le seconda l'Université de Gand, ont appliqué l'inoculation sur une large échelle. M. Van Roosbroeck continue à en faire usage toujours avec le même bonheur. M. Hairion nous dit l'avoir employée dès l'année 1844 (ainsi qu'il conste d'une note qui se trouve à la page 6 d'un mémoire publié par lui sur l'ophthalmie gonorrhoïque en 1846), et, dans l'espace de six années, en avoir obtenu dans vingt-six cas des succès remarquables qui ne se sont jamais démentis. Depuis trois ans ce praticien n'a plus dû recourir à l'inoculation, parce que, à l'aide du mucilage tannique, il est venu à bout de tous les pannus qu'il a rencontrés dans

[(1) Warlomont. Du pannus, etc., p. 72 et suiv.]

[(2) M. Rognelta, s'en rapportant probablement à une communication du docleur Hamillon (Voy. London and Edinburg îlonthly Journal, Juillet 1845), attribue à tort cette expérience au docteur Walker, de Glascow, en 1810. La phrase qui sert d'appui aux prétentions de ce dernier est celle-ci : « L'emploi de toutes les autres méthodes préconisées ne m'ayant pas réussi, j'ai cherché à déterminer dans l'oeil atteint de cette dernière variété (un élat vasculaire, lent et insidieux de la conjonctive cornéenne) l'action excitante de ce qu'on appelle une ophthalmie purulente. « 11 est évident, par cette dernière ligne, que le docteur Walker, qui ne s'est pas exprimé dans des termes très précis, a employé pour atteindre le but qu'il se proposait, un excitant chimique quelconque, et non pas i'inoculation d'un virus organique. S'il eût songé à recourir à ce dernier moyen, et que le succès eût couronné son expérience, il n'aurait certainement pas manqué de le dire clairement. (Desmarres. Trait, des mal. des yeux, p. 232, lre édit.)]

sa pratique. Il n'a pourtant pas renoncé à ce moyen de traitement et il n'hésiterait point à l'employer dans les cas qui se montreraient rebelles au tannin.

M. Van Roosbroeck, plus qu'aucun de ses confrères, est resté fidèle à la pratique de son illustre maître Fr. Jaeger. Dans plus de cent cas dont nous possédons les observations, recueillies les unes par M. le Dr Vanweesemael, ancien chef de la clinique ophthalmologique de Gand, qui a bien voulu nous les faire parvenir, les autres par M. Bosch, chirurgien de l'Institut ophlhalmique du Brabanl ou par nous-même, la guérison a été la règle presque invariable.

Nous avons suivi avec la plus scrupuleuse attention les diverses périodes que parcourt la blennorrhée résultant de l'inoculation dans les cas de pannus ; nous avons recueilli, au lit du malade, plusieurs des observations que nous rapportons plus loin. C'est donc de visu que nous apprécierons le procédé opératoire dont nous tentons la réhabilitation. Après avoir pris connaissance des résultats constamment heureux obtenus dans les cas les plus désespérés, nos confrères reviendront, nous Tespérons, à plus de confiance, et ne repousseront pas plus longtemps une des pratiques les plus hardies à la fois et les plus efficaces que l'ophthalmiâtrie possède.

Des indications de l'inoculation. — Bien différente des méthodes curatives ordinaires, celle que nous étudions offre d'autant plus de chances d'amener des résultats complets, que la maladie contre laquelle elle est dirigée, est arrivée à un plus haut degré de développement. Les pannus affectant les deux yeux, les couvrant d'une trame épaisse, serrée, ne laissant plus apercevoir aucune trace du miroir de la cornée, sont ceux qui guérissent le mieux, ceux où les accidents sont le moins à craindre. Quand le pannus est partiel, qu'il n'affecte qu'un segment de la cornée, ou quand, en ayant envahi toute la surface, il laisse apercevoir des espaces respectés par la maladie, ou bien lorsqu'il existe des ulcérations sur la corné, l'opération est conlre-indiquée d'une manière générale. Dans le premier cas, la blennorrhée attaque le tissu resté sain, dépourvu du revêtement pathologique qui le préserve sur les points qu'il recouvre; dans le second, l'ulcération peut reprendre sous son action une nouvelle activité et se terminer par la perforation. C'est donc dans les cas en apparence les plus graves, sauf ceux où il existe des ulcères de la cornée ou des altérations de la conjonctive irrémédiables, comme dans le xérosis, que l'inoculation offre le plus de chances de succès. Nous pensons qu'il est prudent de s'en abstenir quand un seul œil est malade. La difficulté de garantir celui qui est resté sain des atteintes de la contagion, et les désordres que l'on a à redouter de la maladie s'abattant sur des tissus non garantis , commandent de réserver l'inoculation pour les seuls cas où les deux yeux sont entrepris. On s'exposerait, en s'écartant de celte ligne de prudence, à perdre celui des organes sur lequel le malade peut compter le plus. Dans le cas où l'on voudrait tenter, malgré ces légitimes appréhensions, la cure d'un œil isolément malade, il serait convenable d'appliquer à l'œil sain l'occlusion palpébrale la plus complète possible pendant toute la durée du traitement. En s'enlourant de minutieuses précautions, il sera souvent possible de soustraire à la contagion Tœil ainsi garanti. Quelques auteurs pensent qu'il n'est pas nécessaire d'inoculer les deux yeux, parce que dès qu'un œil est entrepris, l'autre ne tarde pas à l'être également. Nous ne comprenons pas l'avantage de cette pratique, qui a au moins l'inconvénient de retarder la terminaison de la maladie dans celui des deux organes qui a été attaqué le dernier, et d'empêcher ainsi que les deux yeux soient guéris en même temps. Dans un cas actuellement en observation, l'œil inoculé avait déjà traversé la période ascendante de la blennorrhée, quand le second s'entreprit. Quand celui-ci en fut au plus haulétat d'acuité de l'inflammation, une recrudescence se manifesta dans le premier, et depuis, la maladie suit son cours à la fois dans les deux yeux. Il est bien plus rationnel, on en conviendra, de faire l'inoculation des deux côtés simultanément, ne fût-ce que pour éviter une plus longue durée du traitement.

De la matière à inoculer. — Jaeger et Piringer employaient la matière fournie par des yeux atteints de l'oplithalmie des nouveau-nés. La difficulté de s'en procurer toutes les fois qu'il en avait besoin a engagé M. Van Roosbroeck à se servir indifféremment du pus blennorrhéïque, soit qu'il provînt de rophthalmie des nouveau-nés, de l'oplithalmie gonorrhoïque ou même de la matière d'écoulement de la gonorrhée urélhrale. Dans nos inoculations, nous avons pris le pus blennorrhagique que nous avons pu nous procurer, sans nous inquiéter de ses caractères. Du moment où l'introduction en était suivie de l'explosion de l'oplithalmie purulente, nous avions ce que nous voulions obtenir; s'il en était

autrement, nous recommencions jusqu'à ce que la maladie éclatât. La quantité de pus inoculé, sa nature, la date de la maladie dont il provient, ne semblent avoir aucune action sur le résultat final. Tel individu réfractaire à une première et abondante inoculation, se laisse aisément influencer à une seconde épreuve, par de la matière qui aurait semblé à l'examen bien moins active que la première. Tel pus qui, introduit dans les yeux d'un sujet, y demeure inoffensif, détermine au contraire chez un autre les phénomènes les plus formidables. L'inoculation ressortit d'autant plus ses effets que les pannus sont plus récents; quand la conjonctive a été dès longtemps irritée par des frottements continuels ou par des cautérisations nombreuses, qu'elle est comme cutisée, il est parfois fort difficile, parfois même impossible d'y faire prendre l'inflammation artificielle.

Manière de procéder à l'inoculation. — Elle consiste simplement à recueillir, au moyen d'un pinceau, la matière à inoculer et à la déposer sur la conjonctive palpébrale. Quand on ne peut en agir de la sorte, on conserve le pus, comme on fait duvaccin, entre deux lames de verre, et l'on peut ainsi le garder pendant plusieurs jours pour le transporter au loin. Au moment de s'en servir, il suffit de l'étendre d'un peu d'eau. Cette façon de procéder est moins sûre que le transport direct de la matière fraîche, mais elle réussit le plus souvent. Elle réussit même,prétend-t-on, quand le pus est étendu de cent fois son volume de véhicule. Quelquefois, malgré des applications réitérées, l'ophtlialmie purulente ne se déclare pas ; on peut alors introduire le pus sous l'épilhélium au moyen de la lancette ou faire précéder son introduction de scarifications sur les conjonctives.

Symptômes résultant de l'inoculation qui a réussi. — Après un temps qui varie de 6 à 24, 36 ou même 72 heures, le plus souvent après 24 heures, le patient ressent dans l'œil des picotements qui vont croissant, de la photophobie et du larmoiement, symptômes initiaux de la blennorrhée qui va se déclarer; bientôt la conjonctive se couvre de vaisseaux ; les paupières se gonflent, deviennent rouges, œdémateuses ; les larmes s'écoulent en abondance, mêlées d'un mucus qui devient déplus en plus épais et enfin purulent ; les douleurs dans l'œil, le pourtour de l'orbite et toute la tête, se développent ; la fièvre survient avec ses caractères ordinaires, soif, anorexie, accélération de la circulation. Ordinairement, 24 heures après le début, la purulence est établie; les paupières, tellement tuméfiées qu'on a peine à les écarter, laissent échapper incessamment des flots d'un pus irritant qui rougit, excorie les parties sur lesquelles il s'écoule. Quand on parvient à ouvrir l'œil, on le trouve uniformément rouge et chémosié, la cornée a disparu sous un voile rouge, épais, qui la recouvre tout entière ; les conjonctives palpébrales participent à cet état et sont elles-mêmes tuméfiées, engorgées, boursoufïlées. C'est alors que les douleurs de l'œil sont vives, empêchent le sommeil et donnent les plus grandes inquiétudes au malade et au médecin qui assiste pour la première fois à la scène qui se développe devant lui.

Marche, durée, terminaison. — C'est une erreur de penser que la blennorrhée qui frappe les yeux affectés de pannus, n'atteint pas le même degré d'intensité que celle qui survient sur des yeux sains. 11 est bien vrai que ses effets sur la cornée sont moins meurtriers, mais c'est à cause du revêtement dont le pannus la recouvre, et non à cause d'une moindre activité de l'inflammation. La marche de l'ophtlialmie purulente artificielle et accidentelle est donc la même, et nous n'avons pas à nous y arrêter. Disons seulement qu'en général, après trois à quatre jours d'une marche ascendante, elle arrive au stade de rétrocession: ce stade dure de trois à six semaines. Quand les symptômes les plus aigus se sont arrêtés, la résorption des produits épanchés commence et ordinairement après ce terme elle est. complète.

Quand on assiste pour la première fois à la succession des phénomènes dont nous venons de tracer le tableau, on ne peut s'empêcher de concevoir des doutes sur le résultat. En effet, quand s'ouvre la période de résolution, quand le malade commence à pouvoir ouvrir les yeux et à supporter l'éclat du jour, les désordres paraissent irréparables ; la cornée a disparu sous une couche de matière rouge, charnue, dont elle semble ne devoir jamais se dépouiller, et, à moins d'en avoir été plusieurs fois témoin, il est à peine possible de croire à la guérison, qui cependant ne doit pas faire défaut.

Traitement de la blennorrhée, suite de l'inoculation. — Tant que les symptômes suivent la marche que nous venons de décrire, on ne doit rien faire pour l'entraver. On se borne à laver les yeux à l'eau tiède, afin d'entraîner le pus qui se forme incessamment. Une seule circonstance peut indiquer l'urgence de l'enrayer. Quand la cornée commence

à s'entreprendre, il se manifeste toujours une douleur excessivement vive, qui survient tout à coup, et dont le malade ne manque pas de se plaindre; cette douleur est l'indice d'une lésion commençante, qu'il est encore possible d'arrêter. On aura donc soin de surveiller avec la plus grande attention, pendant les premiers jours, les malades inoculés, afin de recourir, dés que la douleur caractéristique s'éveille, aux. moyens de salut que lu science possède.

11 en est un que nous avons toujours vu réussir et que nous ne saurions trop recommander: c'est l'application du nitrate d'argent en crayon ou en solution concentrée. Cette application, laite à temps, enraie les accidents, elle travail destructeur qui s'exerçait sur la cornée s'arrête aussitôt, ne laissant après lui que des ulcérations superficielles et réparables. On est quelquefois obligé de revenir à de nouveauxattoucbements; mais,en général, ils cessentd'èlre utiles si, après avoir pratiqué le premier, on instille toutes les heures dans lesyeuxunesolulion d'unà4gr. de sel lunaire dansuneonce d'eau distillée. Jaeger et Plongeront conseillé, quand la blennorrhée parait trop aiguë, trop violente, de chercher à en arrêter la marche par le traitement antiphlogislique, les purgatifs, les applications froides; mais l'emploi de ces moyens débilitants réussit bien moins sûrement que la cautérisation. Quand le travail de résorption semble se ralentir et que les produits épanchés ne disparaissent pas avec toute la rapidité qu'on est en droit d'espérer, on peut l'activer par l'usagj des collyres, des poudres ou des onguents irritants, tels que les insufflations de poudre de calomel et de sucre candi (calom. ad. vap; sacch, cand. aà drach. sem.; m. f. pulv. sublilissim.), la pommade au précipité rouge (oxyd. rubr. hydrargiri gr. ii; axong. porc, drach. j), les instillations de solution légère de nitrate d'argent (nitr. argent, gr. j; aq. slillat. une. j). Quand, au contraire, la résorption s'opère d'une façon graduelle et régulière, quoique lente, il n'est pas nécessaire de chercher à l'accélérer.

Accident*. — Le seul accident qu'on ail à redouter, c'est l'ulcération de la cornée et la perforation qui peut en être la suite. Nous avons indiqué la façon dont elle se révèle et le moyen de l'arrêter au début. Lorsque, malgré ces précautions, la perforation se sera déclarée, il faudra la traiter comme celle qui se présente dans les autres circonstances(l).

Suites. — Dans la majorité des cas, avant de reprendre sa transparence normale, la cornée conserve pendant assez longtemps un aspect nuageux qui diminue chaque jour. De plus, le sujet semble atteint de myopie. Mais si l'on considère que cet état ne se corrige pas par l'usage des verres concaves, on sera plutôt porté à penser que si la vue ne récupère pas immédiatement sa perfection, c'est à cause de la longue privation de la lumière que le malade a subie, et parce qu'il ne peut recouvrer que par l'exercice l'intégrité de la fonction visuelle.

lin fait qui mérite toute l'attention et sur lequel nous ne nous appesantirons pas en ce moment, c'est que dans tous les cas où la succession des phénomènes, suites de l'inoculation, s'est déroulée sans entraves chez des individus atteints de granulations, quelque volumineuses et quelque anciennes qu'elles fussent, les granulations avaient disparu quand la blennorrhée oculaire avait parcouru ses périodes. Ce fait pourrait fournir d'intéressantes détluctions pour l'histoire encore bien incomplète de ce produit. 11 nous apprend au moins que, dans les cas de pannus accompagné de granulations, il est inutile de commencer par détruire celles-ci quand on se propose de recourir à l'inoculation, qui ne manque jamais d'en faire bonne et complète justice.

Récidives. — Dans quelques cas, la récidive survient quand, après la guérison du pannus, on n'a pas eu le soin ou le pouvoir d'anéantir la cause qui lui avait donné naissance. Il n'y a aucune raison qui empêche de recourir au moyen qui a d'abord réussi, si lesujetse retrouve dans les conditions où la première inoculation l'a saisi. Ordinairement, la seconde inoculation épuise plus promptemenl ses effets que la première et procure une guérison plus prompte (2).

(1) Dans le cas qui fait le sujet de l'observation 417, l'ulcération de la cornée eut lieu et fui annoncée par des douleurs très vives dans les yeux. La négligence de l'infirmier, qui n'eut pas soin de faire appeler le médecin, fut pour beaucoup dans la gravité de l'accident, qui ne put être arrèlé dès son apparition.

(2) D'après de Hassner, quand la cornée a été alleinle de pannus et que cette affection a été détruite, la moindre irritation y provoque immédiatement un nouveau développement considérable de vaisseaux, ce qui arrive surtout dans les cas de cicatrice de la cornée, qui, sous l'influence de la moindre cause, s'entoure d'une injection considérable. On réussit aisément, en ménageant convenablement l'œil, à éloigner complètement celte injection qui est, du reste, sans gravité.

il. 1 S

L'auteur donne, pour terminer, la relation de 50 observations de gUérison radicale du pannus par l'inoculation blennorrhagique ; nous n'en citerons que trois et renverrons pour les autres à l'ouvrage cité :

Obs. 416. — Marcelle, Jean-Nicolas-François, âgé de 50 ans, portier de l'Institut ophthalmique du Brabant, est atteint depuis plusieurs années d'un pannus épais, suite de l'ophthalmie militaire, qui a résisté à tous les traitements appliqués par feu le docteur Cunier. Le pannus est devenu si dense, qu'il permet à peine au malade de se conduire. Nous citons ce fait en tête de nos observations, parce que l'individu qui en est l'objet est connu de tout le monde, et que tout le monde peut vérifier l'exactitude de notre dire, et ensuite parce que, attaché au service de l'ancien directeur de l'Institut, il a été traité pendant longtemps avec tout le zèle, toute l'assiduité possibles. Or, malgré ces soins intelligents, le pannus augmentait de jour en jour et menaçait d'abolir complètement la vue.

Le 20 mai 1853, date où il est pris en traitement par M. Van Roosbroeck, l'état des yeux est tel qu'il est presque impossible de songer à l'améliorer; la pliolophobie est intense, le larmoiement abondant, la sensibilité extrême; le pannus est épais, vasculaire ; on ne distingue plus à travers la cornée l'ouverture de la pupille; la vue est presque éteinte. C'est dans ces conditions que l'inoculation est appliquée, à deux reprises, avecdu pus provenant d'une urétrite aiguë et conservé entre deux verres, mais sans produire de résultat.

28 mai. — Nouvelle inoculation avec du pus provenant d'une urétrite aiguë, recueilli le matin à l'hôpital militaire.

30. — Après 32 heures d'incubation, l'ophthalmie purulente fait explosion à trois heures du matin. Dans l'après-midi du même jour, la purulence et tous les autres signes de la blennophthalmie aiguë sont établis.

Pendant les journées du 30 et du 31 mai, les symptômes ont été croissant; le gonflement des paupières, l'écoulement de pus, le chémosis, la lièvre, la céphalalgie, l'insomnie, rien n'y manque.

ter juin. — Ces symptômes ont cessé d'augmenter, l'amendement commence. — Diète absolue, lotions d'eau tiède.

2. — Diminution notable de tous les symptômes. La diète est remplacée par la demiportion.

6. — Depuis le 2, la marche rétrograde de l'inflammation a continué. Le chémosis persiste toujours, mais le malade peut ouvrir les yeux. La cornée est entièrement cachée sous un voile épais, d'un rouge de sang. 11 n'y a plus guère de douleur, la rougeur est moindre, l'écoulement puriforme est abondant, épais, crémeux. Le malade y voit moins que jamais et commence à se tourmenter. La réaction parait fléchir. On l'excite par des lotions avec le collyre de Conradi.

14, — Pendant les huit jours qui viennent de s'écouler, la résolution a fait des progrès: le mouvement des paupières dégonflées est devenu plus libre ; les cornées tendent déjà à reprendre un peu de leur aspect normal ; en quelques points elles se sont dépouillées de la couche qui les couvrait. La vue commence à s'exercer, à la grande joie du malade, impatient et découragé jusque-là. — Introduction, trois fois par jour, d'une pommade au précipité rouge, deux grains sur un gros d'axonge.

Depuis ce moment, la résolution a suivi son cours régulier; le 14 août, c'est-à-dire, deux mois et demi après l'inoculation, Marcelle a repris ses occupations; ses cornées sont devenues assez claires pour lui permettre de lire les caractères moyens, ce qu'il n'a plus fait depuis quatre ans. 11 y a cependant encore de la vascularisalion et un petit nuage central à gauche ; mais en considérant la marche si favorable de la résolution, tout fait présager qu'elle sera bientôt aussi complète que possible.

Qbs. 417. — Auger, Napoléon, âgé de 1(5 ans, d'un tempérament lymphatique, fils de M. Auger, major en retraite, est entré à l'âge de huit ans à l'école des enfants de troupe à Lierre, où il a contracté l'ophthalmie granuleuse. Pendant plusieurs années il a été soumis à une foule de moyens de traitement qui n'ont pas empêché le pannus de s'établir. Il y a deux ans, il a suivi les consultations du docteur Cunier et a été cautérisé pendant dixhuit mois. Les granulations ont disparu, mais les cornées sont couvertes des produits du

pannus. Au mois de juin 1853,1a vue est complètement abolie à gauche; à droite, elle suffit encore au malade pour se conduire. Le major Auger, à bout de moyens et d'espérances, croyant la vue de son fils perdue sans retour, sollicite et obtient l'admission de ce dernier à l'Institut des Aveugles, où je suis appelé à le visitera son entrée. Témoin des succès de l'inoculation, je décide le malade à s'y soumettre et le 15 juin il entre à l'Institut ophtlialmique.

15 juin 1853. — La matière d'inoculation est fournie par Marcelle {V. Obs. 416), qui a l'oplithalmie depuis 17 jours. Elle est introduite à 9 heures du matin.

16. — L'inflammation fait explosion à la même heure; vingt-quatre heures après l'inoculation, le malade ressent des picotements, du larmoiement et successivement tous les signes ordinaires de l'invasion.

17. — Les quatre paupières sont fortement gonflées, œdémateuses, et une suppuration abondante inonde leurs intervalles; il y a réaction fébrile et douleurs modérées. La nuit a été agitée.

18. — Le malade n'a pas dormi; depuis la veille au soir, les douleurs sont devenues fort vives. Un a négligé de faire prévenir le médecin qui, le malin à la visite, trouve les paupières si gonflées qu'il ne peut les écarter pour s'assurer si, comme tout le fait craindre, les cornées ne sont pas entamées. — Application du crayon de nitrate d'argent, 6 gr. par once d'eau, à instiller quelques gouttes toutes les heures; diète, repos, lotions froides.

19-20 juin. — Amélioration, douleurs moins vives, sommeil meilleur. — Mêmes prescriptions.

21. — On peut entr'ouvrir les paupières ; les deux cornées sont ramollies et ulcérées. — Continuation des instillations avec un collyre à 30 gr. ; frictions mercurielles belladonées.

TLjuin au 1er juillet. — Mêmes moyens; amélioration progressive.

2. — Il y a perforation centrale de la cornée et hernie de l'iris à droite. — Continuation des prescriptions.

3 juillet au 3 août. — La résorption marche et n'offre rien de particulier.

3 août. — La hernie de l'iris est réduite. — Pommade au précipité blanc.

13. — L'ulcère de la cornée est cicatrisé. — Poudre de calomel et de sucre candi, à parties égales; une pincée dans Fceil, malin et soir.

49. — La cicatrice de la cornée est peu étendue et promet de ne laisser que peu de traces ; il n'y a qu'une opacité légère, mais sans synéchie ; la pupille est intacte et le pannus complètement dissipé. — Calomel el sucre candi.

10 septembre. — Auger vient se présenter à la consultation : les opacités sont presque effacées, lia repris ses occupations et ses éludes, lit et écrit avec la plus grande facilité. En un mot, le succès est complet malgré les accidents intercurrents.

Cette observation mérite quelque attention, plus peut-être à cause des accidents survenus que du succès définitif. Nous renouvelons ici la recommandation de veiller attentivement à ce qui se passe du côté des cornées. Si le médecin avait été prévenu immédiatement, comme Tordre en avait été donné, il est vraisemblable que la perforation de la cornée eût pu être prévenue.

Obs. 418. — Joseph Vandenhauten, de Merchtem (Brabant), âgé de 18 ans, d'un tempérament lymphatique, d'une bonne conformation physique, a eu la petite vérole à l'âge de 8 ans; son visage n'en conserve plus de traces, mais c'est pendant cette maladie que ses yeux sont devenus malades. Pendant plus de 8 années, l'affection oculaire, sur la nature de laquelle il ne peut donner aucun détail, a été traitée par une foule de moyens qui n'en ont pas arrêté la marche. Au mois d'avril 1853, il portait un pannus vasculaire épais aux deux yeux, qui lui permettait à peine de se conduire. C'est à ce moment qu'il se présente pour la première fois à Garni, à M. le professeur Van Roosbroeck, qui le décide incontinent à subir ce qu'il appelle la vaccination.

Opérée le 15 avril, l'inoculation développe une série de symptômes dont le récit serait aussi inutileque fastidieux, et qui se déroula avec une régularité remarquable. Aucun acciden t

ne survint ; l'inflammation, intense pendant trois jours, fléchit le quatrième, et bientôt la résolution manifesta ses effets. Chez ce sujet, la résorption fut si rapide et si active que le 1er juin le malade retournait chez lui, seul, sans guide et ne conservant de son inlirmilé, qui l'avait privé de la vue pendant neuf années, qu'une légère myopie qui disparut peu à peu.

Le succès chez ce malade fut à la fois plus prompt et plus complet que chez aucun des autres opérés.

L'observation suivante, empruntée à la pratique de M. Van Roosbroeck et qui nous est communiquée par M. le docteur Van Weezemael, démontre que, contrairement à ce que nous avons dit plus haut, (V. page 167) la présence d'ulcérations sur les cornées n'est pas une contre indication absolue à l'inoculation comme méthode curative du panons.

Obs. 419. — Une femme, âgée de 62 ans, eslatteinte d'une affection granuleuse avec vascularisalion des cornées, qui, depuis plus de deux ans, la prive si complètement de la vue qu'elle distingue à peine le jour de la nuit et contre laquelle une foule de moyens de traitement avaientélé institués sansaucuri succès. Voici l'état dans lequel seprésententlesyeuxde cette femme au moment de son entrée à l'hôpital civil de Gand, le 24 mai 1854 : Les conjonctives des quatre paupières sont recouvertes dans toute leur étendue de granulations rouges, de la grosseur d'une forte tète d'épingle, en même temps qu'elles sont le siège d'une sécrétion muco-purulente visqueuse, épaisse et assez abondante. Les deux paupières inférieures sont renversées en dedans et viennent augmenter encore l'état d'irritation dans lequel se trouvent les yeux de la malade. Une trame vasculaire épaisse recouvre les deux cornées et s'étend sur la sclérotique, de manière à masquer toute ligne de démarcation entre ces deux membranes. Il y a impossibilité complète de voir la pupilleou l'iris; aussi est-ce à peine si la malade distingue, le jour de la nuit. Au centre de chaque cornée existe une petite ulcération de forme arrondie, n'entamant que les couches superficielles de cette membrane. Il y a photophobie, douleurs sus-orbitaires assez intenses ; en un mot, les organes visuels sont dansun état d'irritation inflammatoire très-prononcé.

Traitement. Après avoir combattu l'état inflammatoire sub-aigu,par une application de sangsues à la tempe, des fomentations émollientes et narcotiques, on s'occupa du redressement des paupières inférieures qui fut obtenu par l'excision d'un pli horizontal de la peau, suivie de la réunion des lèvres de la plaie par quelques points de suture. Quant aux granulations et au pannus, c'était le cas ou jamais de recourir à l'inoculation blennorrhagique, si l'existence des ulcères sur les cornées n'en avait fait redouter les suites. Aussi ne fut-ce qu'après quatre à cinq mois de traitement infructueux par les divers agents thérapeutiques indiqués dans ce cas pour ainsi dire désespéré, que M. Van Roosbroeck se décida à recourir à cette pratique hardie, mais qui lui a déjà fourni de si nombreux et de si beaux résultats. Retenu par la crainte de voir les ulcères des cornées gagner, sous l'action de la purulence, en élendue et en profondeur, il ne pratiqua l'inoculation qu'à un œil et ferma hermétiquement l'autre au moyen de l'ouate et du collodium. Il se servit du pus d'une ophthalmie blennorrhagique qui avait été inoculée à une jeune fille atteinte de pannus. avec le produit de la sécrétion d'une urétrite. La blennophthalmie qui en résulta fut modérée; toutefois, dans la crainte que l'ulcération de la cornée ne fît des progrès, on la toucha pendant les premiers jours avec une solution de nitrate d'argent. Lorsque le gonflement des paupières fut assez diminué pour permettre d'examiner l'état de la cornée, on ne fut pas médiocrement surprisdevoir que l'ulcère, au lieu de s'aggraver, s'était au contraire entièrement cicatrisé. Complètement rassuré de ce côté, on inocula immédiatement le second œil avec le pus provenant du premier. Celte fois, on laissa la blennophthalmie parcourir régulièrement toutes ses périodes sans chercher à l'entraver par des instillations de nitrate d'argent; l'ulcère de cette cornée se cicatrisa aussi promptement que celui du premier œil. La disparition des granulations et du pannus n'eut lieu que très-lenlement; toutefois, elle fut complète et, à la sortie de la malade de l'hôpital, c'està -dire au commencement de février 1855, il ne restait plus de traces de l'une ni de l'autre

XÉROMA CONJONCTIVAL OU XÉROPHTHALM1E. 173

de ces affections. Seulement, les deux cornées offrent une légère teinte rugueuse grisâtre et portent chacune une petite cicatrice qui a succédé à l'ulcère dont elles ont été le siège et qui empiète un peu sur le champ pupillaire. De là, persistance d'un certain trouble dans la vision, mais qui cependant permet à la malade de se conduire et de se livrer à des occupations qui n'exigent point une vue très-nette; à une petite distance, elle parvient même à voir l'heure à une montre de poche. T. W.]

SECTION VII

XÉROMA CONJONCTIVAL OU XÉROPHTHALM1E (1).

Syn. — Xerosisconjunclivee. Culisation de la conjonctive. Ueberhautung der conjunctiva, AU. Atrophie de la conjonctive. Symblepharon posterius, Von Ammon.

Fig. Von Ammon, thl. 1, taf. I, flg. 16, 18 et 21.

Obs. 420. — Agnès Mackinnon, âgée de 26 ans, se présente au Glasgow Eye Infirmary le 26 mars 1833, dans les circonstances suivantes :

La conjonctive des deux yeux est rouge et a évidemment souffert d'inflammation pendant longtemps. Celle de droite surtout est d'un rouge foncé et, dans le point où elle se porte de la paupière inférieure sur le globe de l'œil, offre une teinte olive, suite de l'usage fréquent delà solution de nitrate d'argent. La conjonctive gauche semble recouverte par la peau; elle est en plusieurs points d'une couleur blanchâtre et la face interne de la paupière supérieure paraît le siège d'une cicatrice. Elle est partout plus sèche qu'à l'état normal et semble presque complètement privée de la sécrétion muqueuse qui lui est propre. La malade dit que cet œil fournit beaucoup moins de larmes que le droit. L'extrémité nasale de la paupière inférieure a une tendance au symblepharon ; la conjonctive, lorsque le malade tourne l'œil en haut et en dehors, forme une bride qui empêche l'œil de se mouvoir librement. 11 existe à gauche un léger entropion, et quelques-uns des cils frottent contre la surface du globe de l'œil ; de nombreux vaisseaux s'y ramifient sur la cornée.

La malade dit qu'elle est depuis huit ans sujette aux attaques d'ophlhalmie cloiît la première s'est montrée à l'œil gauche, à la suite d'un coup de navette. Les conjonctives n'ont jamais été scarifiées ni touchées avec un caustique solide. Elle n'a jamais subi d'autre opération pour son entropion que l'arrachement des cils déviés. — On enlève ces derniers et l'on prescrit de baigner les yeux trois fois par jour dans une solution tiède de 10 grains de muriale d'ammoniaque et 20 grains de gomme arabique dans 8 onces d'eau.

Cette observation est un exemple d'atrophie de la conjonctive, conséquence d'une inflammation prolongée et mal traitée de cette membrane. Cette maladie a été décrite par M, Travers sous le nom de cutisation de la conjonctive. Cet auteur rapporte (2) avoir vu des cas où la conjonctive, transformée en une peau opaque et rugueuse, maintenait les paupières collées contre le globe de l'œil, les sinus palpébraux se trouvant oblitérés. Bien qu'il la place parmi les suites de l'inflammation chronique de la conjonctive, il la considère comme étant la conséquence immédiate d'une oblitération des canaux lacrymaux ; opinion déjà émise par Schmidt (3), qui l'a décrite sous le nom de xérophthalmos .

Nous devons au docteur Von Ammon une description plus corn-

(1) Voyez pour le xéroma lacrymal ou xérophlhalmie, t. I, p. 109.

(2) Synopsis of the Diseases of the Eye, p. 120 ; London, 1820.

(5) Utber die Krankhciten des Thranenorgans, p. 5ii ; Wien, 1803.

plète de cet état morbide de la conjonctive. Il reconnaît que c'est le professeur Jaeger, d'Erlangen, qui a fixé son attention sur le premier cas qu'il en a observé, et qui, dans ses leçons cliniques, en avait parlé sous le nom de aeberhâutung der conjunctiva.

Les principaux symptômes du xéroma conjonctival se trouvent indiqués dans l'observation de Mackinnon, que nous venons de rapporter. J'ajouterai néanmoins quelques remarques qui comprendront ce qui m'a paru le plus intéressant dans le travail du docteur Von Ammon (1).

Symptômes. — Bien qu'en général la conjonctive soit d'un rouge foncé, épaissie, rugueuse et d'une couleur sombre, elle est parfois aussi plus blanche et moins vasculaire qu'à l'ordinaire. Même dans les cas où elle est rouge, elle saigne beaucoup moins que sa couleur ne porterait à le faire croire, lorsqu'on la scarifie à la lancette. Elle est toujours plus sèche qu'à l'état sain et semble recouverte par la peau. La caroncule lacrymale est sèche, unie et aplatie; parfois plus blanche qu'à l'ordinaire et souvent si affaissée qu'on a peine à la reconnaître. Dans quelques cas néanmoins, j'ai vu la caroncule hypertrophiée et sécrétant des grumeaux purulents qui se logeaient dans le sinus inférieur de la conjonctive. Les points lacrymaux sont ordinairement contractés ou oblitérés; parfois cependant dilatés et paralyses. La cornée est terne et nébuleuse, recouverte de vaisseaux rouges. Les cils sont peu nombreux et peu développés et il existe ordinairement un certain degré de triebiasis ou d'entropion. Assez souvent on voit la conjonctive former des plis autour et surtout au-dessus de la cornée. La conjonctive offre souvent des brides qui appliquent les paupières d'une façon anormale contre le globe de l'œil, et la fente palpébrale s'en trouve rétrécie. A une période plus avancée, la conjonctive s'est fortement rétractée, les sinus en sont presque oblitérés, et elle se continue presque directement du bord libre des paupières sur la surface de l'œil. M. Von Ammon a donné à cet état le nom de symblepharon poslérius (2). Si l'on touche du doigt la conjonctive, elle manifeste à peine quelque sensibilité. Les glandes de Méïbomius sécrètent moins qu'à l'ordinaire, ou même ne fournissent plus rien. Les paupières ne se meuvent qu'incomplètement et avec douleur. Le malade n'ouvre l'œil qu'avec difficulté et y accuse de la sécheresse et une sensation de gravier. S'il éprouve quelque émotion qui le porte à pleurer, il ne s'écoule point de larmes, mais l'œil devient rouge et douloureux, tandis que rien de semblable ne survient à l'œil sain. La vue est obscurcie, mais s'éclaircit un peu lorsque le malade mouille son œil avec de la salive, ou l'enduit avec de l'axonge ou de l'huile.

(!) Zeitschrift fur die Oplithalmologie; vol. I, p. 63 ; Dresilen, 1850; vol. II, pp. 5SI, 412 .- Dresden, 1852.

(2) Ibid ; vol. III, taf. IV, fig. 4 ; Drcsden, 1833.

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Causes. — Presque toujours le xérome conjonctival a été préeédé d'une inflammation conjonctivale de longue durée. Lorsqu'il se développe brusquement, c'est évidemment à la suitede l'action de substances escharotiques sur la conjonctive, comme de celle de la chaux vive. Que la cause ait agi brusquement ou lentement, il parait hors de doute, d'après l'aspect de la membrane et les autres symptômes, qu'elle a subi une altération telle qu'elle a perdu en totalité ou en partie le pouvoir de sécréter l'épithélium ou le mucus. L'espèce d'inflammation qui a le plus de tendance à déterminer ce changement est l'ophthalmie scrofulo-catarrhale ; mais elle peut aussi succéder à toute conjonctivite chronique, qu'elle soit scrofuleuse, catarrhale ou contagieuse. Le docteur Von Ammon est tenté de croire que lorsque les granulations de la conjonctive disparaissent, cette membrane est sujette à passer à l'état de xérome. L'un de ces états est une hypertrophie, l'autre une atrophie du tissu muqneux. Je suis porté à croire que la cause la plus fréquente de la maladie est une ophlhalmie scrofulo-catarrhale complètement négligée, ou traitée exclusivement par des stimulants, tels que les pommades au précipité rouge, au nitrate d'argent ou autres moyens semblables. Au lieu d'abattre les inflammations conjonclivaîes à l'aide d'applications émollientes et adoucissantes et par des saignées locales, on a malheureusement trop contracté l'habitude de n'employer que les stimulants et les escharotiques, et quelquefois à doses si fortes qu'ils détruisent la texture de la membrane sur laquelle on les a appliqués et la transforment, au bout d'un certain temps, en unesimple enveloppe cutanée. Les applications saturnines sont probablement, dans beaucoup de cas, la cause du xéroma ; car s'il existe la moindre excoriation sur la conjonctive, le plomb, précipité par l'acide muriatique qui existe dans les larmes et le mucus conjonctival, se fixe instantanément sur le point excorié, le rend blanc et sec et y reste adhérent pendant longtemps ou même toujours. Assez souvent on remarque sur la cornée, dans le xéroma, de nombreuses taches blanches qui paraissent n'être autre chose que des dépôts de chaux ou de plomb.

Je ne nie pas néanmoins que l'inflammation seule puisse détruire dans la conjonctive la faculté de sécréter son épilhélium normal. On voit la muqueuse de la langue subir partiellement les mêmes changements, indépendamment de toute application astringente ou escharolique, et présenter de nombreuses places blanches persistantes et offrant l'aspect de la peau.

Le docteur Von Ammon, ayant souvent trouvé le xéroma accompagné d'entropion, en a conclu que l'opération par laquelle on retranche un pli de la peau pour guérir le renversement des paupières, pourrait bien être la cause du xéroma, l'incision ayant été faite trop profondément, l'inflammation consécutive s'étant étendue jusqu'aux conduits lacrymaux. Mais il suffit, pour renverser cette opinion, de rappeler

qu'on rencontre (comme chez Mackinnon) cette maladie de la conjonctive sur des sujets qui n'ont point subi cette opération, et même chez d'autres qui n'ont point de renversement en dedans des paupières. Que les canaux lacrymaux soient quelquefois oblitérés dans le xéroma, c'est ce que je ne prétends point nier; je pense au contraire que le xéroma lacrymal et le xéroma conjonctival sont souvent combinés ; mais la même inflammation chronique mal traitée, ou les applications escharotiques violentes qui détruisent les pores sécrétoires de la conjonctive ne peuvent-elles pas aussi amener l'occlusion des canaux lacrymaux? La simple occlusion de ces canaux, la conjonctive étant d'ailleurs saine, donnerait-elle naissance à la maladie qui nous occupe? Je ne le crois pas, et le docteur Von Aminon semble partager à cet égard mon opinion. C'est le mucus de la conjonctive, et non les larmes qui, dans les circonstances ordinaires, maintient l'œil humide et la cornée transparente, puisque ces conditions persistent même après l'ablation de la glande lacrymale. Mais quand la conjonctive cesse de sécréter, le malade accuse une sensation de sécheresse dans l'œil, dont les mouvements deviennent difficiles, et elle ressemble alors à la peau du dos de la main; de plus, la cornée n'étant plus garantie contre les effets de l'air, de la poussière et de la lumière, devient opaque. Dans un cas que j'ai observé, l'épilhélium de la cornée ressemblait à un morceau de soie que l'on aurait étendu sur la surface de l'œil.

[Vidal de Cassis a attribué cette affection à une lésion permanente de l'innervation, analogue à celle qui produit la sécheresse de la langue pendant un accès de colère, ou la suppression de l'urine pendant une attaque d'hystérie. D'après lui, la xérophthalmie pourrait exister indépendamment de toute inflammation ; mais celte théorie ne peut être soutenue: elle ne rend pas compte des changements les plus frappants, tels que l'oblitération des sinus palpébraux, l'adhésion des paupières au globe de l'œil, la destruction des glandes de Meïbomius etc.

Pour M. Taylor, le xérosis est le plus souvent le résultat d'inflammations longtemps continuées ou fréquemment répétées, aggravées par la négligence ou par l'emploi peu judicieux de puissants stimulants ou d'escharotiques. La conjonctive est infiltrée d'exsudation inflammatoire ; son appareil de sécrétion est détruit et la contraction graduelle que produit l'organisation des matériaux épanchés rend parfaitement comple des divers changements qui surviennent dans cette affection.

Celle hypothèse est certainement la plus plausible de toutes celles qu'on a mises en avant. Elle est cependant susceptible d'une grave objection. Comment se fait-il, si la xérophthalmie est la conséquence d'une conjonctivite longtemps prolongée, et avec exsudation dans l'épaisseur de son tissu, que celte affection soit relativement si rare, surtout en Belgique, où la conjonctivite granuleuse réunit si bien les

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deux conditions de durée longue et d'exsudat abondant. Nous nous permettrons aussi une hypothèse : c'est que, pour que le xérosis se produise, il faut que l'inflammation se soit propagée de la conjonctive au tissu sous-jacent, à la capsule de Tenon ou membrane albuginée, qui vient se terminer à la circonférence de la cornée. La tendance à la contraction, au raccourcissement est propre à l'inflammation siégeant dans les tissus albuginés, ainsi que Font si bien démontré les travaux de Gerdy. Or, dans l'espèce, il n'y a vraiment à expliquer que la rétraction de la conjonctive. Quant à la transformation qu'elle éprouve alors, à sa cotisation, c'est un fait général pour toutes les muqueuses exposées d'une manière permanente au contact de l'air, ainsi que cela était connu depuis longtemps pour les muqueuses rectale et vaginale en état de prolapsus. T. W.]

Pronostic. — Le pronostic du xéroma conjonctival est fâcheux. Si l'on ne parvient pas à arrêter la marche de la maladie, la cécité est le résultat du dessèchement et de l'opacité de la cornée qui en sont la conséquence.

Traitement. — Le docteur Von Ammon a constaté que les applications froides sont nuisiblesdans cette affection ; il leur préfère les applications tièdes qui, sous le rapport des propriétés physiques et chimiques, ressemblent à la sécrétion que l'œil a perdue et que l'on a peu d'espoir de lui rendre. Le malade voit mieux lorsque la surface de la cornée est humectée par quelque collyre semblable à celui que nous avons recommandé (t. I, page 1 10) contre le xéroma lacrymal. M. Cadenhead, d'Aherdeen, m'a communiqué l'observation d'un cas de xéroma dans lequel les cornées paraissaient sèches, ratatinées et opaques, où un peu d'axonge appliqué journellement fit revenir la transparence au point que le malade put se promener dans la ville, examiner les petits objets qu'il trouvait aux fenêtres des boutiques, et même lire les grands caractères. M. Taylor(i), de Londres, a recommandé dans le même but des applications de glycérine renouvelées fréquemment pendant le jour; elles rendent un certain degré de transparence à la cornée et en font disparaître la sensation douloureuse de chaleur et de sécheresse. Si la conjonctiveest très rouge, les saignées locales procurent un soulagement marqué. On doit veiller à l'état de la santé générale et ne pas négliger le trichiasis, Fentropion et autres complications. ïl convient d'emporter d'un coup de ciseaux toute portion de la conjonctive bulbaire formant un pli susceptible de causer de l'irritation. Il est tout à fait inutile de diviser les brides formées par la conjonctive.

(1) Edinbui-gh Médical and Surgical Journal ; vol. LXXXI, p. 55 ; Edinburgli,18a4 [cl Annales d"Ocnli>tique, 1.51, p. 281].

MALADIES CONSÉCUTIVES AUXOPHTIIALMIES.

SECTION VIII

AN'CHYLOBLEPHARON ET SYMBLEPHARON.

Fig. Von Ammon, llil. Il, lai'. VI, fig. 1 el 14. Wallon, fig. 13, H el 15. [Sichel, pi. i, XIV, lig. G et ".]

L'adhérence des bords libres des paupières entre eux, anchyloblèpharon, et l'adhérence des paupières au globe de ["œ'û , symblépharon , sont deux états morbides qui peuvent se rencontrer réunis ou séparés. Les bords libres des paupières peuvent se soucier dans toute leur étendue, ou seulement dans une partie, le plus souvent alors à leur extrémité temporale. Il est très rare qu'il ne persiste point une ouverture à leur angle nasal. Le symblépharon peut également être complet ou incomplet, la face antérieure de l'œil ayant contracté des adhérences avec la totalité de l'une ou des deux paupières, ou cette union n'existant que dans une petite étendue. Ces diverses modifications influent considérablement sur le pronostic à établir et sur le traitement, moins cependant que la circonstance suivanle : Dans quelques cas, les bords libres des paupières, ou les surfaces de l'œil et des paupières partiellement ulcérées ou gangrenées, étant laissés en contact, des tissus qui primitivement étaient libres se trouvent réunis par une cicatrice solide et résistante. D'autres fois, la lésion étant plus superficielle, de la lymphe coagulable s'épanche entre les deux bords ou entre les deux surfaces, et en s'organisant constitue l'union morbide. Lorsque les paupières sont réunies de cette façon, leur ouverture naturelle est oblitérée par une membrane blanchâtre, continue, résistante, et quand le globe de l'œil adhère de celte façon à l'une ou aux deux paupières, la lymphe coagulable organisée se présente sous la forme de bandes dont la texture est presque tendineuse et qui s'étendent d'une surface à l'autre (fig. 8). Quelquefois l'adhérence consiste en une seule bandelette isolée derrière laquelle on peut faire passer une sonde. Ces bandes peuvent se comparer, sous certains rapports, aux adhérences que l'on rencontre si fréquemment entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale; mais elles en diffèrent essentiellement en ce que la plèvre étant une membrane séreuse, il suffît d'une légère inflammation pour que des adhérences se forment dans la poitrine ; tandis que la conjonctive, étant une membrane muqueuse, ne contracte jamais d'adhérence sans solution préalable de continuité. Si les

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membranes muqueuses contractaient des adhérences dans les mêmes conditions que les séreuses , le jeu des organes serait sans cesse exposé aux plus grands dangers, par suite des adhérences qui s'établiraient entre les parois opposées des viscères creux. La nature a paré à ce danger. Aussi, tant que la conjonctive n'a point été blessée, excoriée, ulcérée ou partiellement détruite par la formation d'une eschare, l'œil ne contracte-t-il jamais d'adhérence avec les paupières. J'ai rencontré peu de cas de symblépharon qui ne comprissent pas plus ou moins la cornée, habituellement sa moitié inférieure. Dans un cas que j'ai traité, le segment supérieur de chaque cornée était resté libre et transparent, mais plus de la moitié s'en était incorporé à la paupière inférieure par suite d'une brûlure. Les pupilles étant obstruées, je pratiquai à chaque œil une pupille artificielle en séparant l'iris d'avec la choroïde, derrière la partie supérieure de la cornée.

Causes. — L'anchyloblépharon et le symblépharon reconnaissent surtout pour causes les inflammations traumatiques telles que celles qui succèdent aux brûlures ou à l'action de substances capables de produire des eschares ; néanmoins, toute ophthalmie qui donne lieu à une ulcération ou à une excoriation peut amener ce résultat. On l'observe surtout chez les malades dont les yeux ont été blessés par des morceaux de métal chaud, des liquides bouillants, des acides concentrés ou de la chaux vive. Les plaies qui traversent l'une ou l'autre paupière et qui entament le globe de l'œil sont sujettes à déterminer le symblépharon partiel.

[Nous ajouterons à ces causes l'emploi mal réglé des caustiques dans le traitement des ophthalmies puro-muqueuses. Nous avons \u, à l'Institut ophthalmique de Bruxelles, un jeune homme qui avait été traité pour une ophthalmie gonorrhoïque, et chez qui des cautérisations inconsidérées, faites avec l'acide chlorhydrique, avaient déterminé l'adhérence de la paupière supérieure avec la plus grande partie de la cornée. T. \V.]

Obs. 421 . — J'ai vu au Glasgow Eye Infirmary un jeune garçon dont l'œil gauche el les paupières du même côté s'étaient mortifiés, à la suite d*une brûlure occasionnée par du fer en fusion, dont on retrouva, lorsqu'il se présenta à l'infirmerie, une portion moulée dans le repli inférieur de la conjonctive. La destruction du globe de l'œil et d'une portion des paupières fut suivie d'un symblépharon et d'un anchyloblépharon presque complets; il ne restait, vers l'angle temporal, qu'un petit interstice d'une ligne, par lequel s'échappaient les larmes.

Pronostic. — Le pronostic est variable et dépend surtout de la possibilité de détacher complètement les adhérences morbides et de les empêcher de se reformer, et de l'état apparent ou présumé de la cornée.

On ne peut opérer l'anchyloblépharon avec quelque espojr fondé de succès, que lorsqu'il n'est point compliqué de symblépharon, ou qu'au moins celui-ci n'est pas considérable et ne comprend point la cornée,

ce dont on peut s'assurer par divers moyens. L'un d'eux consiste à saisir un pli de la paupière supérieure et à prescrire au malade de l'aire mouvoir son œil d'un côté à l'autre autant que cela lui est possible, et à essayer d'ouvrir et de fermer l'œil. On découvre ainsi non-seulement l'existence, mais encore assez exactement rétendue de toute adhérence des paupières au globe de l'œil. Un second moyen consiste dans l'introduction d'une petite sonde à l'angle nasal des paupières. S'il n'y a pas de symblépharon, la sonde se porte facilement jusqu'à l'angle temporal, tandis que s'il existe quelque adhérence, la résistance que rencontre l'extrémité de l'instrument indique la situation et l'étendue qu'elle occupe. La sensibilité que l'œil conserve encore pour la lumière est aussi une bonne indication. Lorsqu'un malade atteint d'anchyloblépharon est capable de distinguer les divers degrés d'intensité de la lumière, il est probable qu'il n'existe pas d'adhérence morbide sur la cornée et que celle-ci a conservé sa transparence. S'il ne dislingue que les différences d'intensité considérables, et que les plus légères lui échappent, il faut opérer, bien que l'état de la cornée soit douteux. Elle peut ne pas être adhérente, mais être jusqu'à un certain point opaque. S'il n'existe aucune sensibilité à la lumière, on peut en conclure, ou que l'adhérence s'étend à toute la surface de la cornée, et probablement même à une portion plus considérable du globe de l'œil, ou tout au moins que la même inflammation qui a produit l'anchyloblépharon a aussi déterminé l'opacité complète de cette membrane, et que par conséquent le but de l'opération, c'est-à-dire la restauration de la vision, ne saurait être atteint.

On doit recommander au malade de se soumettre à l'opération lorsqu'il ne s'agit que d'un simple anchyloblépharon et que l'on a reconnu que la surface du globe de l'œil n'a que peu ou pas souffert de l'inflammation qui y a donné naissance. Mais lorsque la sensibilité à la lumière est peu marquée ou manque complètement, ou même lorsque celle-ci existe, si le doigt sent, à travers la paupière, le globe de l'œil plus gros ou plus petit, plus dur ou plus mou qu'à l'ordinaire ou présentant une surface complètement irrégulière, il faut ne proposer l'opération qu'avec réserve, car le malade ne serait guère salisfait si celle-ci n'avait pour résultat que d'exposer à la vue un œil inutile et déformé, qui du moins se trouvait caché.

On peut être amené, et cela m'est arrivé, à pratiquer une opération contre le symblépharon même sans aucun espoir de l'établir la vision. Lorsque l'autre œil est sain, le malade, lorsqu'il veut le diriger d'un côté à l'autre, éprouve, dans l'œil aflêcté d'adhérence morbide, une sensation de tiraillement qui gène jusqu'à un certain point les mouvements de l'œil sain lui-même. Quand la vue de l'œil affecté de symblépharon est bonne, le malade éprouve souvent de la diplopie, lors-

ANCHYLOBLÉPHARON KT SYMBLÉPHARON. 181

qui! tourne l'œil de façon à tirailler l'adhérence; ce qui le décide parfois à réclamer l'opération. Le symblépharon est quelquefois combiné avec le slaphylôme; dans ce cas, il faut opérer sans songer à l'espoir de rétablir la vision. Les paupières soudées à la cornée s'opposent à l'accroissement du slaphylôme et deviennent la cause d'une douleur intense que l'on soulage pour un certain temps en ponctionnant la partie de l'œil, quelle qu'elle soit, qui se trouve en vue; mais l'ouverture se referme bientôt, le slaphylôme comprime de nouveau les paupières, la douleur et la fièvre reviennent, et si l'on veut procurer une amélioration permanente, il faut d'abord opérer le symblépharon, puis enlever immédiatement le slaphylôme. Il parait qu'en pareil cas il s'établit parfois une communication fistuleuse entre le staphylônie et le tissu aréolaire de la paupière supérieure, de sorte que, de temps en temps, la paupière se distend fortement et tout l'organe devient douloureux. Lorsque l'on ponctionne la partie tuméfiée, il s'écoule une grande quantité d'un liquide qui parait être de l'humeur aqueuse. Cette opération soulage le malade jusqu'à ce qu'il se forme une nouvelle accumulation de liquide; on ne peut obtenir de soulagement permanent qu'en mettant à nu la partie antérieure de l'œil et en l'excisant. Dans ces sortes de cas, on ne saurait toujours décider si le liquide qui s'accumule dans la paupière supérieure ne provient pas plutôt de la glande lacrymale que de l'intérieur de l'œil, le symblépharon empêchant aussi les larmes de s'échapper.

Traitement. — 1. L'opération destinée à faire cesser Yanchylotlépharon varie suivant que les paupières sont unies l'une à l'autre immédiatement ou par l'intermédiaire d'une fausse membrane. Si elles sont unies immédiatement et qu'il n'existe point à leur extrémité nasale d'ouverture suffisante pour l'introduction d'une petite sonde cannelée, un aide saisit la paupière supérieure entre le pouce et l'index, de façon à former un pli vertical qu'il éloigne autant que possible du globe de l'œil, tandis que l'opérateur fait cîe même à la paupière inférieure avec la main gauche. Puis, saisissant un scalpel de la main droite, il pratique en suivant exactement la direction de la fente palpébrale normale une incision transversale de deux ou trois lignes. 11 introduit ensuite et pousse vers le côté nasal une sonde cannelée sur laquelle il incise la portion correspondante de l'anehyloblépharon, puis il la change de direction et incise de la même façon la portion temporale. Lorsque l'on a pratiqué une ouverture centrale de la façon que nous avons indiquée, on peut achever avec des ciseaux le reste de l'opération. Si les paupières présentent à leur angle interne une ouverture convenable, on introduit la sonde cannelée parla et l'on divise immédiatement l'anehyloblépharon.

Lorsque les bords libres des paupières sont unis par une fausse membrane, on débute par exécuter l'opération que nous venons de ii. n>

décrire, en ayant soin de faire porter l'incision contre le bord libre de la paupière inférieure, en laissant la totalité de la fausse membrane attachée à la paupière inférieure; saisissant alors celle membrane à l'aide d'une pince, on l'enlève avec des ciseaux.

Le succès de l'opération dépend du soin avec lequel on empêche la réunion des paupières séparées, ou, en d'autres termes, de la rapidité avec laquelle leurs bords libres se trouvent recouverts par la peau. M. Walton conseille (1) pour obtenir ce résultat, de bien sécher les surfaces et d'y appliquer ensuite du collodion.

Le docteur Schindler (2) rapporte qu'il a guéri un anchyloblépharon au moyen de deux ligatures qui pratiquèrent le troisième jour la section des adhérences.

2. Lorsque Ton rencontre un cas de symblépharon non compliqué d'anchyloblépharon, il n'est pas difficile de décider si l'on entreprendra l'opération avec quelque chance de succès. On voit dans quel état se trouve la cornée, et l'on peut calculer les effets probables de la section des adhérences morbides. Lorsque le symblépharon est isolé de façon à ce que Ton puisse passer une sonde derrière les brides , l'opération est toujours suivie de la guérison. Lorsque l'adhérence se continue en arrière jusqu'à l'angle de réflexion de la conjonctive, le résultat de l'opération est incertain; et lorsque cette adhérence est très étendue, toute tentative en est inutile.

Si, comme je l'ai déjà dit, l'anchyloblépharon est sujet à se reproduire après l'opération, il en est de même du symblépharon; il parait ici impossible en effet d'empêcher, au moins jusqu'à un certain point, la réunion graduelle des parties divisées. 11 ne faut donc pas s'attendre à pouvoir exécuter l'opération sans voir reparaître quelques bandes d'adhérence qu'il faudra enlever plus tard, excepté lorsque le symblépharon n'était lui-même constitué que par une simple bandelette isolée. Lorsqu'il en est ainsi, l'adhérence peut être coupée à l'aide d'un coup de ciseaux ou divisée au moyen de la ligature.

[Un point capital pour le pronostic et le traitement du symblépharon, et sur lequel M. Chassaignac a spécialement appelé l'attention, repose sur la question de savoir si le cul-de-sac conjonctival est ou n'est pas respecté parl'adhérence. Si des adhérences filamenteuses, par suite de brûlures par exemple, se sont établies entre la cornée et la face profonde de lapaupière supérieure, et si le faisceau adhérentiel n'occupe pas toute la hauteur de la paupière et ne remonte pas jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival supérieur, il est évident qu'il restera au-dessus de la bride un espace muqueux, une sorte de petite galerie dans le fond de laquelle la conjonctive aura conservé ses propriétés normales. Si , au contraire, la brûlure a atteint jusqu'au fond du cul-de-sac de la

(1) Operalive Ophllialmic Surgery, p. 129 ; London, 1855.

(2) Ammou's Zuitsclirifi fur die Oplithalmologie ; vol. V, p. 59 ; Hcidellicrg, 1836.

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muqueuse, l'adhérence se fait alors à pleines surfaces. Il y a dans ces conditions une énorme différence au point de vue de la thérapeutique. En effet, autant il est facile, dans le premier cas, de maintenir, après l'opération, la séparation des surfaces adhérentes, autant il est difficile, dans le second, de conserver les résultats du décollement. Dans le premier, aussitôt que le faisceau adhérentiel a été divisé, la réagglutination des surfaces est facile à prévenir, ou rentre tout à fait dans leméme cas que celui d'adhérence latérale des doigts quand la commissure a été respectée et présente un tégument sain. Dans le second, au contraire, quand l'adhérence existe jusqu'à la commissure inclusivement , le travail cicatriciel qui s'y forme y prend une telle force rétractile, qu'il gagne de proche en proche en refoulant tout ce qu'on lui oppose et qu'il finit par rétablir l'adhérence dans toute sa longueur. Aussi l'interposition de corps étrangers entre la paupière et le globe, tels que les lames de plomb (Bartisch), un morceau de vessie (Callisen) ou de parchemin (Solingen), une coque de cire (K osa s), un oeil artificiel trempé dans de l'huile d'amandes douces (Demours), une coque d'ivoire préalablement ramollie dans de l'acide hydrochlorique (Carron du Villards), est-elle absolument impuissante et doit-elle être re jetée parce qu'elle ne sert qu'à développer une inflammation plus vive et à produire ainsi une rapidité plus grande dans la réapparition des brides qui s'élèvent du fond de l'incision et chassent bientôt au dehors le corps étranger.

C'est à mettre le fond du cul-de-sac dans des conditions telles que des brides cicatricielles ne s'y puissent plus former, que tend le procédé d'Amussat : Après avoir divisé la bride muqueuse dans une étendue aussi grande que possible , ce chirurgien porte chaque jour dans le sommet de la division, soit une pointe d'épingle, soit l'extrémité aiguë d'un instrument tranchant pour déchirer la membrane pyogénique et continue exactement depratiquercettepetite opération jusqu'au moment où les lèvres cutisées de la solution de continuité ne peuvent plus adhérer entre elles. Cette méthode réussit parfois ; mais la déchirure répétée de la plaie provoque quelquefois des érysipèles ; de plus, elle exige de la part du médecin et du malade une persévérance qui se fatigue souvent avant que le résultat ait été obtenu. M. Desmarres a réussi à guérir un jeune homme en pratiquant la dissection des brides aussi profondément que possible et en égratignant dès le lendemain le fonddela plaie au moyen de la pointe du bistouri et en recommençant ainsi pendant quatre semaines (1). L'interposition d'un des corps étrangers énumérés plus haut, celle d'un œil artificiel par exemple, a alors son utilité. T. W.]

Obs. 422. — Hildanus rapporle un cas d'union partielle de la paupière supérieure avec le globe de l'œil, résultant d'un coup d'épée qui avait traversé la paupière, entamé la

[(1) Desmarres. Loc. cit. t. I, p. 4613.]

cornée et détruit la vision. Le malade craignait qu'en divisant l'adhérence on n'ouvrît l'œil et que les humeurs ne fussent évacuées. Comme on pouvait introduire une sonde derrière le symblépharon, Hiklanus l'entoura d'un lil de soie auquel il suspendit un petit poids de plomb. Le symblépharon fut coupé par la pression du lil, du huitième au neuvième jour (1).

Si l'union est immédiate, l'aide attire la paupière supérieure en haut, en l'éloignant du globe de l'œil autant que possible, tandis que l'opérateur attire en bas la paupière inférieure, afin que, les points d'adhérence se trouvant exposés à la vue dans toute leur longueur et bien tendus , puissent être facilement et soigneusement divisés à l'aide d'un petit scalpel. La partie antérieure de l'adhérence en est toujours la portion la plus résistante. 11 faut éviter de léser, d'une part, les cartilages des paupières, et de l'autre la sclérotique et la cornée. On enduira fréquemment les surfaces divisées avec de l'onguent de tulhie, et l'on préviendra, autant que possible, leur lendance à se réunir en déchirant tous les jours en travers, avec la pointe d'une sonde, toute fausse membrane qu'on verra s'y former.

Si le symblépharon est constitué par des bandes de lymphe organisée, après avoir tendu les parties comme dans le cas ci-dessus, il faut tâcher d'inciser les bandes tout contre le globe de l'oeil, puis les saisir avec une pince et les disséquer. Cela fait, on réunit, suivant le conseil de M. Wilde (2), tant à la paupière qu'au globe de l'œil, à l'aide de points de suture, les lèvres des plaies de la conjonctive qui en résultent. Cette manière de faire parait être le moyen le plus efficace pour prévenir une récidive; et lorsque, ainsi que M. Wallon le fait remarquer (3), il ne reste pas assez de conjonctive, une fois l'adhérence coupée, pour que la plaie puisse être ainsi réunie, il y a peu à espérer de l'opération.

M. Hunt de Manchester m'a communiqué la méthode suivante : Au lieu d'enlever l'adhérence par la dissection, M. Hunt la perfore, et, en introduisant chaque jour une sonde à travers l'ouverture, l'empêche de se fermer. On conlinuecette manœuvre jusqu'à ce que les bordsde la plaie, devenus calleux, ne fournissent plus de suppuration. On introduit alors un bistouri par l'ouverture et l'on coupe ce qui reste de l'adhérence.

[A ce procédé se rapporte l'idée d'introduire à la base de l'adhérence un anneau d'or ou de plomb et de l'y laisser séjourner jusqu'à ce que l'ouverture qu'il traverse se soit organisée, cutisée, comme celle (les oreilles percées de leurs anneaux. Le symblépharon complet se trouve ainsi transformé en symblépharon tabulaire, offrant, comme celui-ci, de nouvelles chances de guérisonpar la section du pont membraneux persistant. T. W.]

(1) Guilhelmi Fabricii Hiltlani Opéra oinnin : p. o02. Francofurli ad Mcenum, 1046.

(2) Dublin Quarlerly Journal of Médical Science, February 1847, p. 255. (5) Op. cit p. 123.

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M. Pétrequin propose de traverser la bride avec une double ligature, de ne serrer que légèrement celle qui regarde du côté des paupières, tandis que Ton serre fortement celle qui est la plus rapprochée de l'œil, de façon à couper promptement la bride et à obtenir une surface prompte à se cicatriser. Dès qu'on a obtenu ce résultat, on serre la seconde ligature qui tombe et laisse une nouvelle surface à cicatriser (1). M. Blandin, dans le cas suivant, a eu recours à une méthode particulière :

Obs. 423. — Par suite d'une ulcération étendue delà conjonctive, du globe de l'œil et de la paupière inférieure, amenée par une brûlure, le cartilage de la paupière fut détruit, des adhérences s'établirent entre l'œil et la paupière et la moitié inférieure de la cornée se trouva recouverte par une cicatrice. M. Blandin disséqua la cicatrice de haut en bas, de façon à séparer la paupière du globe de l'œil, et tournant en dedans la cicatrice dense, s'en servit pour remplacer la membrane muqueuse palpébrale et empêcha ainsi la formation d'une adhérence nouvelle. La cicatrice se trouva repliée en dedans comme une doublure et maintenue en place par la suture du pelletier; les deux extrémités du fil furent dirigées horizontalement vers les tempes droite et gauche, afin de maintenir la paupière écartée de la cornée et de contribuer à prévenir toute cicatrisation vicieuse. On enleva les sutures le quatrième jour. Trois semaines après l'opération, l'œil avait complètement récupéré sa mobilité et pouvait être porté dans toutes les directions; la paupière inférieure avait un bord arrondi et, bien qu'un peu courte, pouvait être, sans difficulté, suffisamment rapprochée de la supérieure pour protéger efficacement l'œil contre la lumière (2).

[Le docteur Kittel a décrit (5) la méthode employée par le professeur Arlt dans les cas de symblépharon partiel, procédé qui a la plus étroite analogie, au moins par son principe, avec le précédent. Il se compose de quatre temps : dans le premier, le chirurgien conduit au moyen d'une aiguille lancéolaire, pendant qu'il attire fortement en bas la paupière inférieure et qu'un aide relève la supérieure, un fort fil de soie à travers la partie de l'adhérence correspondante à la cornée. Cette anse de fil est confiée à un second aide qui exerce sur elle de légères tractions. — Dans le second temps, un bistouri étroit est introduit entre le bulbe et l'adhérence; le sang est lavé à l'eau froide; puis l'aide écarte les deux paupières, tandis que l'opérateur, saisissant avec des pinces à dissection le lambeau décollé (qui était d'abord assujéli parle moyen du fil), le détache avec un scalpel ou des ciseaux depuis la cornée et la sclérotique jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. il y a alors deux surfaces saignantes en rapport : d'une part, la cornée et la sclérotique misesànu; de l'autre, la membrane, détachée de la cornée, qui s'enroule fortement et la face interne de la paupière. Il reste à empêcher le contact de ces deux surfaces, ce qui se fait dans le troisième temps. Chacune des extrémités du fil, d'abord introduit, est armée d'une aiguille; puis la membrane détachée est rabattue de façon à ce

(1) Revue 0|>hlhalmologique de la lillérature médicale de l'année 1812, p. 57; Bruxelles, 1843.

(2) Extrait de la Gazetle médicale de Paris pour 184-G, par Wallon, Op. cil. p. 125. [(3) Prager Vierteljahrschril't, XI, 1854, Bd. I. S 1G1.]

que sa face cutisëe regarde la plaie du bulbe; les deux aiguilles sont alors conduites par la paupière qu'elles traversent d'outre en outre à sa base avec leurs fils qui sont noués ensemble à la face cutanée de la paupière sur un morceau de plume ou de sonde. Dans le quatrième temps, on réunit au moyen de points de suture les lèvres de la plaie de la conjonctive bulbaire. Des applications froides sont continuées pendant trois jours. T. W.]

Von Ammon et DielFenbach ont tous deux inventé une opération contre le symblépliaron.

Dans l'opération de Von Ammon, on ne touche point d'abord au symblépliaron; on pratique à la paupière adhérente deux incisions qui en comprennent toute l'épaisseur et se réunissent à angle aigu, de façon à former un lambeau triangulaire ayant sa base vers le bord libre de la paupière et comprenant tout le symblépliaron. On réunit alors au moyen de la suture entortillée par-dessus ce lambeau triangulaire les deux portions restantes de la paupière. Elles se réunissent entre elles, mais nullement au lambeau sous-jacent, à la face interne duquel se trouve le symblépliaron. Au bout de quinze à vingt jours, lorsque la réunion est consolidée, on exécute la seconde partie de l'opération, qui consiste à disséquer le lambeau triangulaire que l'on a laissé adhérent au globe de l'œil. Après chaque opération, on applique sur l'œil, pour modérer l'inflammation, des compresses imbibées d'eau glacée (1).

La méthode de Dieffenbach consiste à replier la paupière sur ellemême, de sorte que sa face cutanée se trouve en contact avec le globe de l'œil après que l'adhérence morbide a été divisée. Si c'est le sinus inférieur, par exemple, qui est le siège de l'adhérence, il pratique une incision partant de l'angle interne de l'œil et se prolongeant le long du côté dunez,etune autre, également verticale, partant de l'angle externe de l'œil et se portant au bord externe de l'orbite. Il détache alors la paupière du globe de l'œil en incisant le symblépliaron et rase les cils. Il replie sur lui-même le lambeau quadrilatère ainsi formé, de façon à produire un entropion complet, et le fixe au moyen de quatre points de suture que l'on soutient à l'aide de bandelettes agglutinatives. On recouvre la partie de fomentations. Lorsque la surface du globe de l'œil est cicatrisée, on fait cesser l'entropion artificiel et on fixe le lambeau dans sa situation naturelle au moyen de points de suture (2).

U) Op. cit.; vol. III, p. 238; Ore.sden, I8ÔÔ.

(2) Operalive Chirurgie, vol. I, p. 4-82 ; Leipzig, !84o.

SYNÉCHIE. 187

SECTION IX

SYNÉCHIE.

Suvé/cta, continuité, de awzyjï), je maintiens ensemble.

On se sert du mot synéchie pour désigner toute espèce d'adhérence morbide de l'iris. Lorsque l'adhérence a lieu avec la cornée, on l'appelle synéchie antérieure. (Fig. 94, 1. 1, p. 791 .)Ellepeut être le résultat d'une plaie pénétrante de la cornée, d'une inflammation ulcérative de cette partie, qui s'est terminée par l'ouverture de la chambre antérieure et l'écoulement de l'humeur aqueuse, et même d'une inflammation de l'iris ou de la cornée sans perforation de cette dernière membrane. Quand l'adhérence a lieu avec la capsule du cristallin, on l'appelle synéchie postérieure (fig. 1 et 2, p. 15), conséquence fréquente de Tiritis. •

Dans la synéchie antérieure peu étendue, on peut quelquefois détacher l'iris à l'aide d'une aiguille introduite à travers la cornée, ou bien couper en travers la portion adhérente, ainsi que je l'expliquerai plus complètement dans le chapitre consacré à la pupille artificielle.

Dans la synéchie postérieure, alors même que toute la circonférence de la pupille contractée parait comprise dans l'adhérence, il arrive parfois, après des mois ou des années, qu'une petite portion de la circonférence de la pupille devienne libre, et il survient alors un retour inattendu de la vision (1). Chez un vieillard pour lequel j'ai été consulté, toute la circonférence de la pupille parait s'être ainsi détachée vingt ans après l'iritis qui avait clos cette ouverture. Il est probable que, l'humeur vitrée s'étant dissoute, le cristallin enveloppé de sa capsule était tombé derrière l'iris, car après que la vue du malade se fut brusquement rétablie, la pupille sembla un peu dilatée et l'iris tremblotant.

On, observe quelquefois, surtout dans la synéchie antérieure, la déchirure ou l'absorption de l'iris près de sa grande circonférence. L'iris est tendu et se déchire, ou est absorbé en un ou plusieurs points, de sorte que la vision s'améliore. Suivant le nombre d'ouvertures qui se forment, la vision est quelquefois rendue double ou triple.

(1) SiF.MKRi.nr.'s mrrkwùrdiirer Fall einer vieljahrigen von dorNatur zwuinial geliobenen Blindheileines 92jahrigen Gieises; Berlin, 1818.

lOO MALADIES CONSECUTIVES AUX OPHTHALMIES.

SECTION X