ATROPHIE DE L'OEIL

Syn. — Phthisis oculi.

Fig. Béer, bnnd. II, taf. II, flg. 7. Demours, pi. LXI,fig. i. Von Ammon, tlil. I, taf. I, fig. 21 et 25. [Sichel, pi. XXXVII, flg. 1, 2, 3, et S; XXXVIII, fig. I, 2, 3, 4, 5, 6 et 7.]

Certaines ophthalmies graves et de longue durée, survenues dans l'enfance, peuvent s'opposer à la croissance de l'œil, et faire que les

(1) Annales d'Oculistique, Novembre, 1845, p. 220.

(2) Revue médicale, tome IV, p. 205 ; Paris, 1828.

(5) Dublin Médical Press, January 25, 1845 : lbid., December 11, 1844.

(4) Edinburgli Médical and Surgical Journal, July 1845, p. 75.

(5) Annales d'Oculislique, Novembre, 1845; p. 225.

(6) Dublin Quarterly Journal of Médical Science, May 1848, p. 498.

[(7) C'est avec étounement que nous voyons le nom de M. Sichel omis dans l'histoire d'une maladie pour l'élude de laquelle il a plus fait qu'aucun autre; nous croyons faire acte de justice en rappelant que M. Siebel avait observé, quatre ans auparavant, uu fait semblable à celui recueilli par M. Desmaries (V. Annales cTOculis tique, t. XIV, p. 220), et que s'il ne l'a pas publié plus tôt, c'est qu'il attendait, dit-il lui-même, d'en avoir rencontré quelqu'aulre du même genre dans les fastes de l'art. Quoi qu'il en soil, l'observation en figure dans le tome XV, p. 167 du même recueil sous ce titre : Recherches sur la formation de paillettes mobiles et luisantes dans le corps vitré. Les Annales d ' Ocidislique ont inséré différents autres articles du même auteur sur celte maladie intéressante: (V. t. XV, p. 167, 248; t. XVI, p 79, t. XXIV, 49, p. 145; t. XXV, p. 9; t. XXVI, p. 5, t. XXXIV, p 255, 291). Ces articles établissent que, sauf un premier cas de dissection d'yeux spinthéropiques, dûs au docteur A. G. {Berliner medicinische Zeilung, 1849, n° 52, 26 déc.) et dont il ignorait l'existence, M. Sichel a le premier publié le résultat de l'examen micrographique (fait avec le concours de M. Lebert), de la matière extraite par lui d'un œil renfermant des cristaux cholestériniques et a donné à cette affection le nom de spinthéropie, (de <riuv87)p, étincelle, et o'-Uç, vision) qui lui est resté. Dans ces derniers temps, les cas de spinthéropie se sont tellement multipliés qu'il serait difficile et oiseux à la fois de chercher à les renseigner lous Le lecteur en trouvera d'ailleurs la nomenclature dans les Annales d^Oculistique, t. XXIV, p. 146, t. XXX, p. 10, II et suiv. et XXXVI, p. 76, ainsi que divers articles

ATKOPHIE DE l'oEIL. 191

dimensions en restent pour toute la vie au-dessous de celles deFétat normal ; ou bien, si elles surviennent chez l'adulte, elles sont suivies d'une absorption anormale ou de la reproduction incomplète du contenu de l'œil et de l'affaissement de ses tuniques. On voit souvent la cornée, et quelquefois tout le globe de l'œil , garder de petites dimensions après les ophthalmies scrofuleuses ou les inflammations provoquées par des causes traumatiques chez des sujets scrofuleux. J'ai vu l'œil réduit à plus de la moitié de son volume par suite d'une ophthalmie égyptienne : la pupille était restée ouverte, bien qu'elle ressemblât, pour la dimension, à un trou d'épingle ; la cornée était fortement contractée, quoique transparente, et la vue presque perdue. Dans les cas d'iritis syphilitique , après que le mercure a déterminé l'absorption de la lymphe épanchée, ou que des tubercules se sont développés sur la surface de l'iris, il arrive parfois que l'absorption, par suite de l'état d'altération dans lequel se trouvent les parties internes de l'œil, continue au point de déterminer la flaccidité et l'affaissement du globe oculaire, qui prend en pareil cas une forme carrée, à cause de la dépression produite parles quatre muscles droits; en même temps, la pupille se ferme, la cornée se contracte et devient opaque et l'œil s'enfonce dans l'orbite. L'atrophie s'étend en pareil cas au nerf optique, et quelquefois on peut la voir remonter le long du tractus optique du côté opposé jusqu'aux tubercules quadrijumeaux (1). L'irilis arthritique est souvent suivie d'atrophie de l'œil.

La flaccidité de la cornée ou de la sclérotique est l'un des signes les plus certains de la présence ou de l'existence d'une rétinite; elle est due évidemment à une diminution des parties contenues dans le globe oculaire, et surtout de l'humeur vitrée. Quand la rétinite est récente, le globe de l'œil peut reprendre sa consistance normale sous l'influence d'un traitement approprié. (F. p. 77 et 106) Lorsque l'on néglige les inflammations internes de l'œil, outre l'ainaurose et la flaccidité de la cornée, on voit parfois survenir l'absorption complète de l'humeur vitrée, tandis que la rétine, rendue opaque, devient visible et se montre sous la forme d'une corde ou prolongement infundibuliforme se portant directement en avant du nerf optique au bord postérieur du ligament suspenseur du cristallin. Il se forme, en pareil cas, un épanchement aqueux entre la choroïde et la rétine contractée. Si le cristallin est opaque et qu'on l'enlève, la rétine vient se montrer sous l'aspect que nous venons de décrire. Lorsqu'on dissèque des yeux ainsi ailé-

sur le même ohjel par MM. Desimarres (t. XIV, p. 220, 1. XVIII, p. 23, t. XXIV, p. 19.">),Stout (l XVI, p. 74-), TAvicivoTet Bouisson (t. XVIII, p. 26), A. Robert (t. XVI 11, p. 79), GuÉpiiv (l. XIX, p. 117), Gautier (t. XX, p. 69), Blasius) (I, XXIII, p. 3, 1. XXV, p. 19, t. XXX, p. 117), Binaro (t. XXV, p. M), A. G. (t. XXV, p. 9), Gijensburg, (t. XXV, p. 22). Fischer (t. XXV, p. 23), Chassaigisac, (t. XXVI, p. 3, Jacob (t. XXVI, p. 15), Backer (t. XXVI, p. 215), Bah (t. XXXV, p. 76). T.W.] (1) Cloquet Pathologie chirurgicale, p. 132, pi. X, fis,'. 4, 5, 6; Paris, 1831.

rés,on trouve parfois la pupille oblitérée, la choroïde et le cristallin en partie ossifiés. J'en ai en ce moment sous les yeux plusieurs échantillons.

Ce n'est pas chez les sujets scrofuleux seuls que 1-ophthalmie traumatique détermine l'atrophie de l'œil. Il n'est pas non plus indispensable que les blessures soient graves pour produire cet effet. La simple plaie produite par l'introduction d'une aiguille à cataracte est quelquefois suivie d'une inflammation qui détruit la faculté sécrétoire de l'œil , de sorte que la régénération des humeurs n'a plus lieu et que l'organe s'affaisse.

Le pronostic de l'atrophie de l'œil à tous ses degrés est défavorable. Lors même qu'il n'y a pas encore de diminution appareille du volume de l'organe, si la cornée ou la sclérotique sont plus flasques qu'à l'ordinaire (symptôme qui dénote toujours une tendance à l'atrophie), un examen attentif démontre presque toujours que la sensibilité de la rétine n'est plus complète. Les opérations pratiquées sur de pareils yeux, et à plus forte raison sur ceux dont le volume a déjà commencé à diminuer, ne donnent presque jamais de résultats favorables. Il en est de même pour les yeux affectés de cataracte congéniale et qui sont petits au moment de la naissance. (Microphthalmos.)

L'atrophie de l'œil s'accompagne fréquemment d'inflammation chronique et de névralgie des branches oculaires de la cinquième paire, symptômes que l'on allège beaucoup par l'usage interne de la belladone ou de l'aconit.

[ Quand l'atrophie s'est emparée d'un œil, ou bien elle reste stationnaire, ou bien elle marche rapidement vers le degré le plus avancé de réduction de son volume. Nous ne connaissons que le cas suivant, dû à M. Sichel, (1) de guérison d'un œil déjà affecté d'atrophie.

Obs. 424. — M. L..., soldat invalide, se présente à ma clinique dans le courant de 1838. Ce malade est atteint d'une ophthalmie qu'un célèbre professeur de la Faculté de Montpellier a vainement combattue, d'après les ternies mêmes de son certificat, «par les moyens tant antiphlogisliqiies que spécifiques; » ce qui semblerait dénoter des soupçons sur une complication syphilitique dont plus tard je n'ai plus trouvé aucune trace. Celte oplillialmle avait complètement détruit l'autre œil. Dans celui qui reste, l'œil gauche, la pupille, trèsétroite, obliquement ovalaire de dehors en dedans et de bas en lui ut, est fermée par une capsule opaque d'un blanc bleuâtre, adhérente et recouverte, sur tout son bord, d'une fausse membrane plus foncée.

L'instillation de la belladone n'amène aucun résultat, à l'exception d'une dilatation très légère de la partie supérieure de la pupille; ce qui cependant n'augmente pas la vision, laquelle est complètement abolie, sauf la perception lumineuse. L'iris est un peu bombé en avant et rapproché de la cornée, sans cependant beaucoup rétrécir la chambre antérieure; la couleur et la texture en sont un peu anormales. Un procède à l'opération le 20 juillet 1838. Toute la moitié interne de l'iris est enlevée par décollement, très-rapidement à la vérité, mais non sans peine ; car,à partir du moment où le crocheta saisi l'iris, le malade donne des signes d'une violente douleur et roule fortement le globe oculaire en dehors, en haut et en dedans. Néanmoins, l'opération réussit complètement. La chambre antérieure se remplit de sang, à l'exception de l'espace compris entre la circonférence du

[(I) Sichel. Recherches cliniques et anatomiques sur l'atrophie et la plilhisie de l'œil. Annales d"Oculislique, t. XVI, p. 200.]

ATROPHIE DE LOEIL. 19-")

cristallin et les procès ciliaires, qui reste noir, et à travers lequel le malade dislingue les doigts. On prescrit une forte saignée et des fomentations d'eau froide. M. L... va bien jusqu'au lendemain, où, de grand matin, il éprouve des douleurs violentes qui nécessitent une nouvelle saignée. Pendant cette exaspération, le sang entièrement résorbé a été remplacé par un épanchement de même nature, plus considérable, occupant la chambre antérieure. (Purgatif, réitéré après quelques jours; frictions d'onguent napolitain et de belladone, calomelas et opium.) Les douleurs cessent, mais le chémosis, surtout delà partie externe de la conjonctive, ainsi que l'épanchement sanguin, persistent.

Le 31 juillet, il ne reste plus de sang qu'à peu près au centre de la chambre antérieure ; les parties supérieure, inférieure et interne sont libres. Le cristallin opaque, d'une teinte gris-blanchâtre, est cependant encore un peu diaphane en quelques endroits. L'interstice entre la cataracte et le corps ciliaire est noir. Le malade ne ressent plus de douleurs ; il commence à distinguer comme des masses les doigts qu'on lui présente. Il existe encore un peu de chémosis partiel en bas et en dehors. M. L... se plaint de ce que ses yeux pleurent beaucoup, parce que, dit-il, il y a un corps étranger fixé dans l'œil, qui le gêne el le pique très-fort. Cette sensation est produite par la procidence artificielle de l'iris, sphacelée et très-longue. On en pratique l'ablation d'un coup de ciseaux courbes sur le plat, et la gêne cesse immédiatement. L'absence de tout prodrome de salivation permet de continuer l'usage des mercuriaux.

L'inflammation diminue pelit à petit , après avoir d'abord reparu assez violemment avec de fortes douleurs névralgiques. Elle persiste cependant d'une manière chronique dans les membranes internes, et finit par produire, près du bord cornéen extérieur, un anneau bleuâtre, large de 2 millimètres à peu près, et qui doit être regardé comme le commencement d'un staphylôme du corps ciliaire, seul symptôme qui trahisse encore la phlegmasie. Le cristallin restant opaque, je me décide à faire le broiement de la cataracte, à l'aide d'une aiguille à tige courbée que j'introduis, en passant par-dessus le nez, à travers le côté interne de la sclérotique. Voici ce qui m'a fait choisir ce procédé tout à fait insolite : le staphylôme du corps ciliaire, développé sur le côté externe, prouvait clairement que ce côlé était encore le foyer d'une ophthalmie interne, affection que devait nécessairement raviver et augmenter une nouvelle opération de scléronyxis pratiquée par le mode et au lieu d'élection ordinaires. D'un autre côté, l'extraction n'était guère praticable sur un individu robuste, sanguin, remuant, adonné à la boisson et par-dessus tout cela, privé d'un œil. Comme il s'agissait d'opérer l'œil gauche, il m'a fallu introduire une aiguille à lige courbée par le côté interne de la sclérotique et par-dessus le nez, en tenant l'instrument de la main gauche au lieu delà main droite. Cette opération assez difficile, pratiquée le 28 août 1838, réussit bien. Le cristallin, sans que cependant ses fragments puissent être déplacés, est complètement broyé, sauf une petite portion de son tiers moyen. Depuis la première opération, on avait aperçu une fausse membrane en forme de bride entre le bord interne inférieur du cristallin et les procès ciliaires, dans le tiers inférieur de la pupille. Après avoir terminé le broiement, j'essaie plusieurs fois d'inciser et de détacher cette bride, mais sans résultat et en causant de vives douleurs; il s'ensuit même un épanchement de quelques gouttes de sang dans les chambres de l'œil.

J'ai beau combattre fort énergiquement l'inflammation, elle revient à plusieurs reprises et continue à causer des souffrances très-aiguës. Cependant le cristallin se résorbe dans une petite étendue, de manière qu'il se produit un interstice noir semi-lunaire sur le bord interne de la pupille. L'inflammation finit par perdre considérablement de son intensité; toutefois des accès névralgiques viennent de temps à autre lui rendre toute sa violence. Le traitement antiphiogistique le plus énergique, aidé des mercuriaux continués jusqu'à la salivation commençante, ne peut rien contre f ophthalmie interne compliquée de ces accès névralgiques, qui s'amendent pendant quelque temps par l'application de vésicatoires volants à la nuque et derrière l'oreille, mais qui ne devaient céder définitivement qu'à l'usage interne de la quinine, à la dose de 10 centigrammes avec 1 centigramme 5 milligr. d'opium, quatre fois dans les vingt-quatre heures pendant plusieurs jours. Cependant, après une semaine et plus d'un calme complet, le malade qui, d'ailleurs, d'après ce qu'on m'a dit, faisait des excès de vin, un jour éprouva dans l'œil malade une violente douleur compressive suivie d'un craquement, et à partir de ce moment, la vision devint plus faible (bien que le malade reconnût encore vaguement les doigts et la couleur d'un papier blanc); l'œil commença à diminuer de volume, en se ramollissant et donnant ainsi les u. 17

signes les plus positifs d'une atrophie commençante. Le malade quitta la clinique le 17 octobre 1838.

Je déclarai qu'il n'y avait plus rien à espérer pour sa vue. A mon grand étonnement, il revint me consulter, cinq à six semaines plus tard, avec un amendement des plus manifestes dans l'état de l'œil et de la vision. Le globe oculaire était redevenu un peu plus volumineux, plus plein, plus rénitent à la pression. La vue avait notablement gagné : le malade distinguait les objets assez petits et pouvait se conduire seul. Évidemment, l'atrophie s'était non-seulement arrêtée, mais encore avait considérablement rétrogradé. Du reste, un examen répétée plusieurs semaines d'intervalle m'a confirmé dans cette opinion, que je n'ai pas admise comme réellement fondée sans beaucoup de circonspection, car ce fait est complètement en contradiction avec tout ce que j'avais vu jusqu'alors et tout ce que j'ai vu depuis; mais force m'a été de me rendre à l'évidence. Malheureusement, cet homme, adonné à la boisson, est mort d'apoplexie cinq mois environ après cette amélioration inespérée. Je n'ai eu connaissance de sa mort que longtemps plus tard, ce qui m'a empêché de l'examiner de nouveau avant qu'il ait cessé de vivre et de m'assurer d'une manière précise par l'autopsie de l'état des parties de l'œil.

On ne peut donc pas savoir si le résultat favorable se serait maintenu, ou bien si la vision n'eût pas même acquis une plus grande perfection, sans l'accident qui a mis fin aux jours du malade. Pour ma part, il me paraît beaucoup plus probable qu'au bout d'un certain laps de temps, l'atrophie, reprenant sa marche ascendante, aurait fini par devenir complète et, par conséquent, par amener la cécité absolue. Je fonde cette supposition sur des cas, non certes exactement analogues, mais qu'il est cependant permis, sous un certain rapport, de mettre en parallèle. J'ai quelquefois vu l'atrophie demeurer stationnaire pendant un temps notable, mais plus tard elle a toujours pris de nouveau sa marche ascendante et jusqu'à son dernier terme. T.W.]

SECTION XV

STAPHYLOME.

De tjTatpûXy), raisin.

On a donné le nom de staphylôme, à cause de la ressemblance qu'elles ont parfois avec un grain de raisin, à diverses tumeurs occupant généralement la partie antérieure de l'œil et dues à divers changements survenus dans la texture et la consistance de ses tuniques.

§ I. — Staphylôme de l'uvée, ou iridoncosis.

Iridoncus ou iridoncosis , de iptç , iris , et oyxô? , tumeur.

Toute personne familiarisée avec l'étude des maladies de l'œil, doit avoir observé un état particulier de l'iris consécutif à l'iritis, que le professeur Jaeger, de Vienne , désigne sous le nom de staphyloma iriclis, et pour lequel le docteur Klemmer (1) propose celui d'iridoncosis. La surface antérieure de l'iris, dans les cas pour lesquels ces noms ont été créés, a perdu sa coloration normale dans un ou plusieurs de ses points ; elle est devenue noirâtre et présente même parfois une teinte si obscure que l'iris semble avoir été absorbé, ou bien

(1) Ammon's Zeitschrift fur dieOphthalmologie; vol. V, p. 262 ; Heidelberg, 1856.

STAPIIYLOME.

Fig. 9.

Empruntée à Klemmer.

qu'une portion en a été retranchée pour la formation d'une pupille artificielle (fig. 9).

L'opinion de Jaeger sur la cause de cet état de l'iris diffère de celle de Klemmer. Tous deux néanmoins conviennent qu'il est une des suites de l'irilis chronique , et particulièrement de l'iritis syphilitique.

Un des cas les plus remarquables que j'en aie observés, était le résultat d'une ophthalmie consécutive à la petite vérole chez un enfant âgé de trois mois. Jaeger pense que, par suite de l'inflammation , l'iris perd sa consistance naturelle et devient beaucoup plus adhérent à l'uvée sous-jacente ; que l'humeur aqueuse de la chambre postérieure pousse en avant l'uvée à travers l'iris aminci, et qu'ainsi se forme le staphylôme de l'iris. La dénomination de staphyloma uveœ conviendrait beaucoup mieux et servirait à différencier cette affection de la hernie de l'iris à travers la cornée. Jaeger n'a rien publié sur ce sujet; mais dans l'exposé que le docteur Froriep (1) a donné de sa doctrine, exposé auquel renvoie le docteur Klemmer, il n'est point parlé de l'influence que la contraction et l'adhérence de la pupille peuvent exercer en provoquant la pression en avant de l'uvée par l'humeur aqueuse, ce fluide ne pouvant plus suivre ce que l'on considère généralement comme sa pente naturelle, c'est-à-dire passer à travers la pupille dans la chambre antérieure.

L'absence de la vision et ce fait qu'il a pu en pareil cas pratiquer avec succès une pupille artificielle, démontrent que toute l'épaisseur de l'iris n'est pas absorbée dans les cas que Jaeger a désignés sous le nom de staphylomes de l'iris.

Klemmer propose les mots iridoncus ou iridoncosis pour désigner cette suite de l'iritis qui, selon lui, n'est pas un amincissement, mais un épaississement de l'iris , non une hernie de l'uvée à travers l'iris, mais un dépôt de lymphe plastique dans le parenchyme de cette membrane. Les preuves qu'il apporte à l'appui de son opinion sont incomplètes et il en est de même de sa réfutation de la doctrine de Jaeger. Quant à présent, on peut admettre que ces deux étals de l'iris peuvent se rencontrer. Quel est le plus fréquent d'entre eux et à quels signes

(I) De corneitide scrofulosù ; p. 9 ; luna;, 1830.

MALADIES CONSECUTIVES AUX OPHTHALM1ES.

peut-on le reconnaître? c'est ce que de nouveaux observateurs auront à déterminer, ceux surtout qui auront occasion de disséquer des yeux affectés de cette altération consécutive à l'iritis.

Parfois la coloration noire se montre sous forme de petits points isolés ; d'autres fois la totalité de l'iris est affectée, excepté vers la pupille où l'iris conserve ordinairement sa texture normale. Quelquefois la couleur noire forme un anneau étroit près de la grande circonférence de l'iris ; dans d'autres cas elle présente une forme triangulaire dont la base est tournée vers le bord ciliaire et le sommet vers le bord pupillaire de l'iris. La surface de la partie affectée peut être unie ou bossuée; elle présente souvent un aspect strié dû à des vaisseaux ou à des nerfs qui la traversent ; la coloration n'est pas toujours noire, mais parfois grisâtre, blanc bleuâtre ou d'un noir bleu.

Klemmer ne rapporte qu'une seule dissection d'un œil atteint de cette affection et c'était celui d'un bœuf.

§ II. — Staphylôme de l'iris, ou staphyloma racemosum.

Syn. — De raccmus grappe de raisin.

Fig. Béer, bantl. II, taf. I, fig. 1, 5, i. Dalrymple, pi. X, fig. 6, 5. [Sichel, pi. XXIX, flg. 4, 2, 3, o, 6.]

On donne quelquefois le nom de staphyloma triais à la hernie d'une portion de l'iris à travers une plaie de la cornée, comme celle, par exemple, que l'on pratique pour l'extraction de la cataracte ; mais on le réserve en général pour désigner les hernies dues à la destruction générale ou partielle de la cornée par un abcès ou une ulcération. Quelle que soit la cause qui y a donné naissance, le nom qui conviendrait le mieux à cette espèce de hernie est celui de staphyloma iridis per corneam. Il peut n'y avoir qu'une seule hernie de cette espèce, constituée par une portion seulement, ou par la totalité de l'iris, avec occlusion de la pupille, ou bien il en existe plusieurs. La cornée peut

se perforer par ulcération en plusieurs points , et l'iris, faisant hernie à travers les ouvertures ainsi formées, donner naissance à une tumeur qui ressemble au fruit d'une ronce ou à un amas de groseilles (fig. 10); d'où lui est venue la dénomination de staphyloma racemosum. Le docteur Hasner comprend d'une manière un peu différente la façon dont s'établit le staphyloma racemosum s'étendant à toute l'étendue ((ig- l0) de la cornée détruite. Il pense qu'il se

forme des brides qui s'étendent d'un bord à l'autre de la cornée ulcé-

STAPHYLÔME. 197

rée, et qu'il s'établit progressivement une sorte de réseau dans les interstices duquel les hernies de l'iris se produisent (1). Les hernies de l'iris présentent généralement une teinte sombre, ou même une couleur noire et une surface unie et luisante. Parfois une ou plusieurs d'entre elles se déchirent et laissent échapper l'humeur aqueuse qui, en les distendant, avait contribué à leur formation. Le slaphylôme s'affaisse alors, et peut même disparaître complètement, la cornée se cicatrisant par-dessus le point où existait la hernie. Ce staphylôme guérit parfois accidentellement à la suite d'un coup qui provoque une inflammation se terminant par l'atrophie de l'œil. Dans d'autres cas, le staphylôme de l'iris dégénère en staphylôme de la cornée et de l'iris ; l'iris mis à nu, se trouvant recouvert parunépanchement de lymphe plastique qui se convertit graduellement en une cicatrice ou pseudo-cornée, le devant de l'oeil prend une couleur blanche opaque, mais offrant encore une saillie anormale.

Pronostic et traitement.-^- Si une portion considérable de la cornée a conservé sa transparence, on peut pratiquer une pupille artificielle en regard de cette partie, après avoir fait disparaître le staphylôme de l'iris ; ce qui s'obtient parfois en ponctionnant chaque point saillant avec une aiguille à cataracte et en les touchant avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. S'ils sont plus considérables, on peut les retrancher d'un coup de ciseaux et les toucher de la même façon. Lorsque toute la cornée est entreprise, rien ne peut rétablir la vision. On peut ponctionner le staphylôme de temps en temps , mais il vaut mieux l'enlever complètement avec le couteau, comme on le fait pour le staphylôme total de la cornée et de l'iris : on obtient ainsi une cicatrice aplatie, opaque, ou pseudo-cornée.

g III. — Staphylôme de la cornée et de l'irîs.

Fig. Wardrop, pi. VIII, ûg. 5, 2, pi. IX, fig. 3. Béer, band. Il, taf. II. fig. i, S. Demours, pi. LX, pi. LXI.

fig. 1. Von Ammon, tbl. I, taf. V, fig. 7, 8, 9, 11. — 16. Dalrymple, pi. XI, 1,2, i; pi. XVI, fig. S.

[Sichel, pi. XXVIII, fig. i, 6; XXX, 1, 2,3, 1, S, 6, XXXI, fig. 1,2. 3, i, 5. 6.]

Le staphyloma corneœ et iridis, suivant l'expression technique consacrée, est constitué par une cicatrice étendue au-devant de l'iris auquel elle adhère, occupant la place et présentant un peu la forme de la cornéef mais complètement opaque. Cette cicatrice est ordinairement beaucoup plus épaisse et plus dense que la cornée ordinaire ; souvent, en effet, elle est aussi résistante qu'un cartilage et peut même avoir un dixième de pouce d'épaisseur. Le staphylôme de la cornée et de l'iris n'est pas, comme on le croyait autrefois, une dégénérescence de l'ancienne cornée, ni la transformation en un tissu

(i) Entwurfeineranatomischen Begrùmlung der Àugenkranklieiten, p. U5.. Prag,, 1847.

opaque et épaissi, de parties qui étaient minces et transparentes, mais bien plutôt un produit nouveau, occupant la place de la portion de cornée qui a été détruite par abcédation ou par ulcération. Si un onyx s'ouvre et que la cornée soit perforée sans qu'il se produise d'ulcération étendue autour de la perforation, il se forme ordinairement un staphylôme partiel. Si, lors même que la perforation est petite, il survient une ulcération profonde et étendue de la cornée, et que celle-ci se trouve fort amincie, c'est ordinairement un staphylôme général qui se développe. Si toute l'épaisseur ou toute l'étendue de la cornée est détruite par l'abcédation, la formation d'un staphylôme total est encore plus certaine.

L'iris est toujours adhérent à la surface interne de la cicatrice ou pseudo-cornée. Une simple opacité de la cornée, conséquence d'une inflammation, ne produit jamais le staphylôme. L'iris, comme nous l'avons expliqué dans une section précédente, contracte quelquefois des adhérences avec la surface interne de la cornée, par suite d'inflammation ; mais cette synechia anterior, comme on l'appelle, ne se termine jamais par un staphylôme, à moins que la cornée n'ait été en partie détruite et ne se soit ouverte. Le staphylôme n'est point constitué par l'adhérence de l'iris à la cornée, mais bien par un tissu de nouvelle formation qui vient recouvrir l'iris dénudé, ce qui constitue un des caractères essentiels de la maladie. C'est là un point qui a été parfaitement établi par M. Wharton Jones (1).

Cette espèce de staphylôme s'appelle partiel ou total, suivant qu'il comprend une portion ou la totalité de la cornée ou de l'iris. Le symptôme le plus apparent consiste dans une saillie opaque occupant la place de la cornée ; le plus souvent elle est blanchâtre, mais quelquefois aussi bleuâtre ou verdâtre. Si la destruction de la cornée et la hernie de l'iris qui y succède, sont limitées, le staphylôme est ordinairement partiel; si la totalité ou la plus grande partie de la cornée a été détruite, l'iris, n'étant plus soutenu en avant, se trouve poussé de ce côté en même temps que le cristallin, et le staphylôme est total. Dans le staphylôme partiel, l'iris déplacé est recouvert par une cicatrice continue avec la portion d'ancienne cornée qui reste et qui conserve sa transparence. Dans le staphylôme total, l'iris déplacé, formant une tumeur arrondie, est graduellement recouvert par une cicatrice opaque embrassant toute l'étendue qu'avait la cornée naturelle.

La doctrine du staphylôme comporte beaucoup d'exceptions. Alors même que la cornée a été en partie détruite et se trouve ouverte, il ne se forme pas nécessairement un staphylôme partiel ou total, mais quelquefois seulement un leucome avec synéchie antérieure. Pour qu'il s'établisse un staphylôme total, il n'est pas indispensable que la

(1) London Médical Gazette, vol. XXI, p. 847.

STAPHYLOME.

totalité ou même la plus grande partie de la cornée soit détruite, bien que ce soit la condition la plus ordinaire de sa production.

Obs. 425. —Une jeune clame fut prise de la petite vérole pendant qu'elle était en pension à Edimbourg. On me l'amena avec les deux cornées perforées au centre par un ulcère à travers lequel l'iris faisait une hernie qui n'était pas plus grosse que la tête d'une mouche; le reste de la cornée était transparent et laissait voir distinctement l'iris. Je ne doutai point qu'après la guérison des ulcères il me fut possible de pratiquer une pupille artificielle à l'un des yeux au moins, sinon aux deux. Les ulcères se fermèrent progressivement et il s'y forma une cicatrice constituée par une substance blanche et opaque; mais à peine la cicatrisation fut-elle complète, que l'iris et la cornée, se trouvant en contact dans toute leur étendue, commencèrent à se soulever et formèrent à chaque œil un staphylôme sphérique total si proéminent à gauche, que les paupières avaient peine à se fermer au dessus de lui. L'étendue de cornée détruite par chaque ulcération égalait environ le cinquième du diamètre de cette membrane. J'attribuai la saillie staphylomateuse, en partie à l'occlusion complète de la pupille à chaque œil, en partie à l'application de la totalité de l'iris contre la cornée et à l'oblitération de la chambre antérieure qui en fut la conséquence. Il n'y avait aucun épanchement apparent de lymphe plastique soudant l'iris à la cornée; mais à mesure que la saillie se produisit, la cornée devint opaque, de façon à masquer l'iris, et sans doute de la lymphe s'est épanchée, qui a réuni ces deux membranes. Quelque temps après, le centre du staphylôme de l'œil gauche commença à s'amincir sous l'influence de la distension.

En disséquant un staphylôme qui s'est formé comme dans le cas ci-dessus , on doit s'attendre à trouver dans sa structure des particularités anatomiques différentes de celles que l'on rencontre dans les staphylômes ordinaires de la cornée et de l'iris. On trouvera probablement intacte une portion considérable des lames élastiques antérieure et postérieure, avec le tissu lamellaire normal distendu, mais non détruit, excepté au centre de la saillie, là où l'ulcération a d'abord pris naissance; tandis que le staphylôme ordinaire, ainsi que M. Bowman (1) l'a démontré, consiste dans un entrelacement dense et irrégulier de tissu fibreux blanc et jaune, dont les mailles sont larges, inégales et ouvertes de tous côtés (fîg. 11). Sa surface antérieure est constituée par une couche épaisse d'épitbélium semblable à l'épiderme, mais sans laines élastiques antérieure ni postérieure.

[Ayant eu l'occasion d'examiner au microscope un bon nombre de staphylômes, nous pouvons confirmer en grande partie les idées de MM. Wharton Jones et Bowman. Ainsi, il est parfaitement exact

[Fifï H ]

(4) Lectures on Ihe Parts concerned in the Opérations on the Eye, p. 41 ; Lond. 1849 ; [et Annales d'Oculislique, tome XXX, p. 45.]

MALADIES CONSECUTIVES AUX OPIITHALMIES.

comme la dit le premier de ces auteurs, que la totalité de l'iris n'adhère point à la cornée. Cette adhérence est toujours plus ou moins limitée et n'existe que dans les points où la lame élastique postérieure a été détruite; dans les trois quarts des cas, on reconnaît très bien la brèche qui existe à la membrane de Descemet, parce que les cellules épithéliales qui la recouvrent permettent de la distinguer partout où elle existe. L'iris s'enfonce par cette brèche plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la pseudo-cornée : dans un cas, il s'enfonçait à la manière d'un coin presque jusqu'à la superficie du staphylôme, sur lequel on retrouvait des traces distinctes de la lame élastique anté-# Heure ; de sorte que la destruction de la couche profonde de la cornée paraissait avoir été plus considérable que celle de la couche superficielle , et qu'il y aurait lieu de se demander si exceptionnellement un staphylôme ne pourrait pas s'établir alors que la membrane de Des- ^ cemet et le tissu lamellaire

auraient été détruits de dedans en dehors, et sans que ,,b la lame élastique antérieure eût eu beaucoup à souffrir.

Dans les trois quarts des cas que nous avons examinés, des portions de la capsule du cristallin adhéraient à la cornée dans le même point que l'iris avec lequel elles s'étaient intimement unies, comme nous l'avons représenté dans la figure ci-jointe (fig. 12).

De nombreux vaisseaux sanguins se voient dans toutes

les portions du staphylôme, excepté dans la capsule. L'adhérence de cette partie à la

a. Capsule cristalline formant de nombreux plis ; 6. tissu , >.

de l'iris uni à la capsule; c. tissu altéré de la cornée, soudé à COmée explique COIÏimeM,

nns. (Gross. 70 diam.) malgré toutes les précautions,

le cristallin s'échappe souvent pendant l'opération. Nous avons vu, comme M. Bowman, des entrelacements de fibres élastiques blanches et jaunes , irrégulièrement entrecroisées, formant de larges mailles , contenant parfois des espèces de noyaux irréguliers. Mais plusieurs fois nous avons retrouvé en certains points des traces du tissu lamelle de la cornée, tantôt presque avec son aspect normal, sauf la transparence, mais le plus souvent les lamelles, ou plutôt les fibres qui les composent, affectant une disposition confuse. On trouve aussi dispersées çà et là, dans l'épaisseur du staphylôme, des grains et des cellules pigmen-

STAPHYLOME.

taires provenant de l'iris et comme fondues clans le tissu de cicatrice au milieu duquel elles ont été transportées. Enfin, à la superficie du staphylôme il existe toujours une couche trois ou quatre fois plus épaisse de cellules épithéliales que sur une cornée saine. T. W.]

Causes. — Le staphylôme était beaucoup plus fréquent avant la propagation de la vaccine que de nos jours. On sait en effet que la variole donne très souvent lieu à des onyx étendus se terminant par l'ulcération et la suppuration de la cornée. L'ophthahnie clés nouveaunés, l'ophthalmie contagieuse ou égyptienne et l'ophthalmie gonorrhoïque, les ophfhalmies scrofuleuses graves et traumatiques sont, de nos jours, les causes les plus fréquentes du staphylôme.

1 . Le staphylôme partiel de la cornée et de l'iris, résultat ordinaire d'un onyx d'une étendue limitée, qui, après s'être ouvert, a donné naissance à une perforation de la cornée , occupe neuf fois sur dix la partie inférieure de la cornée (fig. 15). Il est généralement de couleur blanchâtre, épais, denseet moins sujet à se laisser distendre que le staphylôme total. Dans les cas où il ne comprend ni ne recouvre la pupille, le malade Fls- 13) peut voir plus ou moins distinctement les objets placés au-dessus de lui, ou au même niveau que son œil ; mais généralement l'œil est le siège d'épiphora et de douleur. Dans des cas plus malheureux, tout le bord de la pupille est adhérent à la surface interne de la saillie opaque, et le malade peut récupérer un certain degré de vision par rétablissement dîme pupille artificielle latérale. Il arrive néanmoins quelquefois qu'un staphylôme partiel, occupant le centre de la cornée et comprenant toute la circonférence de la pupille, finisse par se contracter à tel point que l'iris se déchire par places ou se détache de la choroïde, et qu'il s'établisse une ou plusieurs fausses pupilles à travers lesquelles le malade jouit d'un certain degré de vision. Dans d'autres cas, le staphylôme partiel central n'étant point complètement consolidé, continue de former une saillie de plus en plus marquée et dégénère à la fin en un staphylôme total.

Diagnostic. — On confond parfois le leucome accompagné de synéchie antérieure avec le staphylôme partiel, bien qu'un examen attentif de l'œil permette toujours d'éviter cette erreur. Dans le staphylôme partiel, l'iris est adhérent, de sorte que l'étendue de la chambre antérieure est diminuée; dans le leucome simple, l'iris n'adhère pas à la cornée, et dans la synéchie, bien qu'il y ait une opacité de la cornée à la surface interne de laquelle l'iris est adhérent, il n'existe ni saillie, ni hernie contre nature. Dans le staphylôme

partiel, toule la cornée a jusqu'à un certain point la forme d'un cône, dont la terminaison serait le centre du staphylôme; dans le leucome et la synéchie, la forme sphérique ordinaire de la cornée n'est point altérée, le point opaque ne formant que rarement saillie au-dessus du niveau de la cornée et étant assez souvent déprimé.

Traitement. — On ne doit point toucher au staphylôme partiel, lorsqu'il est petit, blanc et dense, que la pupille est libre en totalité ou en partie, et lorsqu'il ne montre aucune tendance à s'agrandir. Il peut être utile de pratiquer une pupille artificielle lorsque l'autre œil est privé de la vue.

Des tentatives imprudentes ou maladroites dans le but de faire disparaître ou diminuer la maladie, peuvent faire perdre à un malade atteint de staphylôme partiel la vue qui lui restait. Lorsqu'un œil ainsi affecté est blessé ou pris d'inflammation, si des soins bien conçus n'y sont pas donnés, la tumeur augmente de volume jusqu'à faire saillie entre les paupières et à y être exposée au contact de leurs bords, des cils ou des corps étrangers. Le malade doit, en pareil cas, se soumettre à un traitement qui, bien dirigé, aura pour résultat de corriger la forme de l'œil et de conserver ce qui reste de la vision. On doit, dans tous les cas, prévenir le malade que, bien qu'on puisse faire disparaître le staphylôme partiel, il est impossible de rendre à la cornée sa transparence dans le point affecté, et qu'après le traitement même le plus heureux, il doit toujours rester une cicatrice très visible, blanche, mais aplatie.

Si le sommet d'un staphylôme partiel, dense et blanchâtre, fait une saillie qui empêche les paupières de se fermer facilement, ou gène la pose d'un œil artificiel, on peut le raser avec un couteau à cataracte de façon à le mettre de niveau avec le reste du staphylôme.

On peut, à l'aide d'un travail inflammatoire graduel et modéré, dont on provoque à diverses reprises le développement, dans certains cas de staphylôme partiel dans lesquels la pupille est restée libre en totalité ou en partie, déterminer une amélioration, sans compromettre ce qui reste de la vision ni la forme générale de l'œil. On provoque l'inflammation à l'aide de l'emploi prudent d'escharotiques, dont on continue l'usage jusqu'à ce qu'il s'établisse dans la pseudo-cornée une contraction et une cohésion qui lui permettent de résister à la pression de l'humeur aqueuse. On maintient les paupières largement écartées et l'on touche le sommet du staphylôme avec un crayon pointu de nitrate d'argent ou de potasse caustique. Avant de laisser les paupières se fermer, on lave la surface du staphylôme avec un gros pinceau en poils de chameau trempé dans l'huile. Il se forme sur le point touché une petite eschare, qui se détache au bout de quelques jours, laissant après elle un ulcère qui, en se cicatrisant, produit la rétraction du tissu du staphylôme et son aplatissement. On ne doit pas répéter l'ap-

STAPHYLOME.

plication du caustique avant que ce travail de réparation soit complet. 11 faut en pareil cas laisser passer plusieurs mois avant de tenter la formation d'une pupille artificielle.

Dans les cas où, par suite de l'occlusion de la pupille, ou parce que le staphylôme partiel s'est développé au-devant d'elle et qu'elle s'y trouve comprise, la vision se trouve abolie, il faut s'attacher à faire diminuer le staphylôme et disparaître la douleur et l'irritation que provoque son augmentation de volume; puis examiner si, à l'aide de l'opération de la pupille artificielle, on peut restituer un certain degré de vision. On se sert en pareil cas des escharotiques comme lorsque la pupille n'est point fermée; mais Rosas (l),s'appuyant sur l'autorité de Béer et de Steinberg, recommande par-dessus tout d'essayer de rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure, soit par l'établissement d'une pupille artificielle, soit en détachant la portion d'iris adhérente à la cornée, de façon à rétablir la pupille, opération à laquelle on pourrait donner le nom iïabscision.

[Lorsque le staphylôme partiel masque plus ou moins complètement l'ouverture pupillaire, et que la cornée est restée transparente en d'autres points, on peut souvent, au moyen d'une opération imaginée par Jean-Baptiste Quadri, et dont il a donné la description dans ses Annotazioni pratiche, démasquer la pupille en conduisant devant elle une partie transparente de la cornée. L'observation suivante publiée par M. A. Quadri donne un aperçu exact de cette opération et de ses indications (2).

Obs. 426. — Angélique Raceo, âgée de 6 ans, de tempérament lymphatique, fut affectée, dans le mois de mai 1853, d'une grave ophlhalmie scrofuleuse à l'œil gauche. Après deux mois de souffrances, il en résulta un staphylôme vers la partie inférieure et interne de la cornée, qui augmenta petit à petit jusqu'à ce que la pupille en lût recouverte et que la vue se perdît. Une grave irritation se manifesta dans l'œil, accompagnée de douleurs pendant la nuit, le long des nerfs de la cinquième paire, de sorte que ses parents vinrent demander les secours de l'art. Je fis inutilement usage des moyens résolutifs, des sangsues, du laudanum (avec lequel j'ai bien souvent réussi). Je proposai alors d'abattre le staphylôme pour calmer les souffrances ; mais comme le staphylôme s'étendait jusque sur la pupille, et qu'il ne restait de transparent que le tiers de la cornée, j'annonçai que la vue ne pourrait jamais se rétablir et que j'opérais seulement dans le but de calmer les douleurs. Mon avis fut accueilli, et ayant éthérisé la petite malade, je traversai la cornée avec un couteau, comme pour l'opération de la cataracte (fig. 44.). Je trouvai la cornée si amincie, qu'après l'incision cette membrane s'affaissa et le staphylôme disparut entièrement. Je saisis néanmoins le lambeau avec des pinces et j'en enlevai une

(1) Edinburgh Médical and Surgical Journal ; January, 1853; p. 52. [(2) Annales d'Oculistique, tome XXXIV, p. lîi.]

portion que je tâchai de rendre semi-lunaire. Je fermai l'œil avec du taffetas d'Angleterre et j'ordonnai la diète et le repos. La nuit et le jour suivants, l'opérée jouit de la plus grande tranquillité : les douleurs avaient disparu. Le troisième jour, le même calme ayant continué, j'ouvris un peu l'œil et je trouvai que l'inflammation avait diminué et se bornait aux paupières qui, par leur gonflement , exerçaient une compression très utile dans cette circonstance. A la base du staphylôme,' on remarquait une perle de substance de forme circulaire comme un ulcère de la cornée, entourée d'une auréole

blanchâtre; je fermai soigneusement l'œil pour éviter une procidence, et j'abandonnai le reste à la nature. Après dixhuit jours, le 26 novembre 1853, je rouvris l'œil; la cicatrice s'était achevée. La cornée était peut-être trop plate en comparaison de celle de l'autre œil; la portion supérieure de la cornée, qui était demeurée transparente, était descendue vis-à-vis de la pupille, de sorte que la [Fig, 13.] malade commençait à y voir.

Après quelque temps et grâce à l'emploi du laudanum, la cornée s'est éclaircie aux alentours de la cicatrice et la pupille s'est trouvée recouverte d'une portion de cornée complètement transparente, de sorte que la vue est devenue parfaite. Il ne reste qu'une synéchie antérieure qui empêche les mouvements pupillaires vers la partie inférieure.

Cette observation témoigne de la grande utilité de la méthode opératoire inventée par mon père ; elle montre aussi le peu d'épaisseur que peut prendre la cornée dans quelques staphylômes chez les enfants, contrairement à l'opinion de Scarpa. Dans le cas présent, en effet, la cornée était moins épaisse qu'à l'état normal, et elle n'était ni dure, ni calcaire, comme l'indique Scarpa. L'opération détruisit le staphylôme, rendit la régularité de la forme à l'œil et une faculté visuelle à laquelle on était bien loin de s'attendre. Il est certain que l'on peut considérer cette méthode opératoire comme un vrai progrès de Pophthalmologie, parce que dans un cas que l'on aurait traité, il y a 50 ans, en détruisant l'organe et en appliquant un œil artificiel, on a"pu, au moyen d'une opération bien simple et bien facile, rendre la régularité de la forme et la fonction à un organe qui était devenu inutile et même fort incommode.

Dans deux cas qu'il nous a été donné d'observer, l'opération du staphylôme partiel, pratiquée par M. Van Roosbroeck de la façon décrite, a été couronnée de succès. Dans le premier, où il existait un staphylôme considérable de la partie inférieure de la cornée avec conservation d'une légère transparence du segment supérieur, l'ablation d'un lambeau a restitué à la cornée sa convexité et sa forme à peu près normales. Dans le second, profitant des enseignements fournis par le précédent essai, l'on a obtenu un succès plus complet encore.

INous devons faire observer que la perte de substance à pratiquer à la cornée doit être en général beaucoup moins considérable que les besoins de la correction de la difformité ne sembleraient devoir le demander. Dans la première opération, bien que le lambeau excisé fût relativement assez exigu et le staphylôme proportionnellement consi-

STAPHYLOME.

dérable, la cornée descendit à un degré de convexité qui resta audessous de l'état normal, quand la cicatrice fut complète. Nous appelons l'attention sur cette particularité qu'il importe de ne point perdre de vue.

La facilité avec laquelle s'opère la réunion des lèvres de la plaie rend cette opération presque inoflènsive, quand elle a été habilement pratiquée. Disons toutefois qu'elle est délicate et que l'anesthésie du sujet est indispensable à l'accomplissement de son manuel, surtout quand on a affaire à des enfants. En général, la cicatrisation est complète en quelques jours et ne laisse que des traces légères. Ces considérations nous ont permis d'exprimer la pensée que le procédé Quadri pourrait être utilement appliqué au staphylôme transparent de la cornée (1). L'excision d'un lambeau bien mesuré, rendant à l'œil son degré normal de convexité, lui permettrait de reprendre ses fonctions. Ce conseil a déjà été suivi avec succès par M. Van Roosbroeck dans un cas que nous rapportons plus loin. T. W.]

2. Le staphylôme total de la cornée et de l'iris est généralement hémisphérique (fig. 16), bien qu'il puisse présenter parfois une forme un peu conique. Néanmoins, par suite de la dilatation qu'il subit, sa forme devient quelquefois presque globuleuse.

Béer distinguait deux variétés de staphylôme total, l'une sphérique et l'autre conique; il pensait que dans le staphylôme sphérique la chambre antérieure était effacée, mais que la postérieure subsistait, tandis que dans le staphylôme conique, les deux chambres étaient oblitérées. Cette distinction est mal fondée; car lorsqu'on excise un staphylôme sphérique, il n'est pas rare de trouver le cristallin opaque, adhérant à l'iris et à la pseudo-cornée, de sorte qu'il n'y a plusde chambre del'humeur aqueuse. Généralement le cristallin n'est pas ainsi adhérent; il existe au contraire une quantité considérable de fluide aqueux entre lui et la surface interne du staphylôme. Parfois le cristallin est transparent; souvent on ne le voit point du tout, parce qu'il s'est probablement détaché et enfoncé dans l'humeur vitrée. Diverses opinions se sont formées sur la nature de la maladie décrite par Béer, sous le nom de staphylôme total conique; quelques-uns l'ont considéré comme le résultat de la cornéile, d'autres comme celui de la choroïdite (2). Il est plus probable que ce n'est point autre chose que la suite d'une inflammation très prononcée de la cornée. Cette manière de voir est confirmée par ce que dit Béer, que la tumeur

(Fig- ™.)

(1) Annales d'Oculislique, I. XXXI V, p 18.

(2) Voyez Jones's Ophlhalinic Medicine and Surgery; p. 195; London, 1847; Roso, Op. cit. p. 10 ; Ciielius, Ihmdbuch der Augcnlieilkunde ; Baud II. S. 581, SluUijurd, 1839.

n'augmente jamais de volume, ne s'amincit jamais au point de se rompre comme cela se voit dans le slaphylôme sphérique, que son sommet s'ulcère quelquefois; qu'à cette époque la tumeur est recouverte de vaisseaux rouges provenant de la sclérotique et de la conjonctive , et qu'une partie de la tumeur peut être détruite par le travail d'ulcération, qui s'accompagne de beaucoup de douleur et détermine l'affaiblissement de l'autre œil. Tout cela se voit parfois dans des cas graves de cornéite.

Le volume qu'atteint le staphylôme total dépend beaucoup du degré d'activité avec lequel la chambre postérieure continue à sécréter l'humeur aqueuse. Moins cette partie de l'œil a été altérée par l'inflammation, plus la quantité d'humeur aqueuse sera grande, et plus considérable sera la dilatation subie par l'iris uni à la pseudo-cornée. Bien qu'au début le slaphylôme puisse être extrêmement épais et coriace, au point de se laisser à peine entamer par le couteau, on le voit néanmoins assez souvent s'amincir avec le temps par suite de la distension qu'il subit et de l'absorption interstitielle qui s'effectue dans son épaisseur, au point d'acquérir une transparence qui permet au malade de distinguer quelques-uns des objets qui l'entourent, et lui fait espérer de regagner la vue par une opération. Ce phénomène est l'avantcoureur de la rupture du slaphylôme, qui est suivie pour un jour ou deux de l'affaissement de la tumeur; mais celle-ci ne tarde pas à reparaître avec sa forme et ses dimensions primitives.

Lorsqu'un slaphylôme total acquiert un volume considérable, l'iris qui ne se prête pas à la même distension que la pseudo-cornée, et dont le tissu est beaucoup plus fragile, se sépare de la choroïde et se déchire /fSBl^ ,^^S^\ en lambeaux ; de sorte que, lorsqu'on examine un pareil slaphylôme après la mort ou après son ablation par l'opération, on trouve l'iris adhérent à la cornée, déchiré et réti- (Fig. \i et 18.) culé (iig. 17), tandis que, quand les dimen-

sions du staphylôme ne sont pas aussi considérables, on aperçoit l'iris encore entier à sa surface interne. (Fig. 18.) (1).

Le staphylôme total , complètement négligé , acquiert parfois des dimensions prodigieuses , et comprend la sclérotique et la choroïde aussi bien que la cornée et l'iris. La totalité du globe subit en pareil cas une expansion considérable; la choroïde apparait à travers la sclérotique amincie et donne à tout le globe une teinte bleu foncé.

Prophylaxie. — Lorsqu'on voit un œil dont la cornée est détruite par un abcès ou par un ulcère, comme cela se rencontre fréquemment à la suite de l'ophthalmie des nouveau nés, il est facile de prévoir

(1) Dker"s Ansicht der sluphylomatôscn Metamoqihoscn des Auges; Planche I, figs. 1 et 2. Wien, 180a.

STAPHYLÔME. 207

qu'un slaphylôme total en sera le résultat. On a agité la question de savoir s'il n'existait aucun moyen d'empêcher cette terminaison. Il arrive parfois que, bien que la cornée ait été complètement détruite dans l'ophthalmie purulente ou dans toute autre, il ne se forme point de staphylôme, mais bien une cicatrice aplatie, suivie de l'atrophie de l'œil. M. Jones suppose qu'en pareil cas le cristallin s'est échappé à travers la cornée ulcérée et propose comme moyen propre à prévenir le staphylôme , l'extraction du cristallin avant le début du travail de cicatrisation. On sera quelquefois obligé pour cela de pratiquer une incision à travers l'iris, car la pupille est ordinairement close dans les cas où la cornée a été détruite par suppuration. M. Jones pense que la sécrétion d'humeur aqueuse, qui continue à s'effectuer dans la chambre postérieure restée intacte, maintient distendu l'iris sur la surface duquel sa pseudo-cornée se moule sous forme d'émînence arrondie. Il extrait donc le cristallin , afin de détruire l'intégrité de la chambre postérieure, comme on le verra dans l'observation suivante :

Obs. 427. — Un homme, âgé de 22 ans, en proie aux symptômes d'une ophlhalmie purulente grave des deux yeux, vint consulter M. Jones. A droite, la cornée étant détruite et la pupille close, l'iris faisait saillie en avant et était distendu par l'humeur aqueuse. L'œil gauche avait aussi beaucoup souffert; il existait un ulcère pénétrant, un prolapsus de l'iris et par conséquent un déplacement avec rétrécissement de la pupille. L'inflammation subsistait encore dans les deux yeux, et il était très-douteux qu'il fût possible d'empêcher que l'état de l'iris gauche ne s'aggravât, d'autant que la présence du staphylôme à droite ajoutait encore à l'irritation. Il incisa à droite l'iris saillant à l'aide du couteau de Béer et pratiqua l'extraction du cristallin. Une réaction intense se manifesta, moins peut-être-par suite de l'opération que parce que le malade se trouvait dans une situation qui ne lui permettait pas de se soigner convenablement. L'iris ne se distendit pas de nouveau; au contraire, l'œil s'affaissa et cette cause d'irritation ayant ainsi disparu, l'œil gauche s'améliora progressivement, autant que le permettaient les altérations qu'il avait subies, et plus qu'on n'aurait pu l'espérer, puisque le malade conserva une vue suffisante pour reprendre sa profession de portier.

Un autre moyen de prévenir la formation d'un staphylôme consiste à saisir avec des pinces l'iris dénudé et à le retrancher d'un coup de ciseaux. En agissant ainsi, la pseudo-cornée se formerait sur la surface du cristallin, et l'œil conserverait une forme plus avantageuse qu'après l'extraction de la lentille.

Pronostic. — Il n'existe aucun moyen de rétablir la vue chez un malade affecté de staphylôme total, même dans les cas où il y a lieu de supposer que le cristallin, l'humeur vitrée et la rétine sont sains. Tout ce que l'on peut faire, c'est d'enlever une tumeur qui est très disgracieuse et souvent très douloureuse. Lorsqu'un œil slaphylomateux reçoit un coup, il est très sujet à se rompre : du sang et un liquide aqueux s'en échappent ; la plaie se cicatrise et parfois la tumeur s'affaisse pour ne plus reparaître. Le staphylôme faisant saillie au delà des paupières entretient une irritation constante et met l'autre œil hors de service. Lorsqu'un œil affecté de staphylôme est pris dinflam-

mation catarrlmleou traumatique, il est sujet à tomber en gangrène, et la tumeur à se transformer en eschare, ce qui détermine une guérison naturelle, mais douloureuse.il convient donc d'enlever tout staphylôme total considérable aussi promptement que possible. Cette opération soulage beaucoup le malade et lui permetde se servir de son autreœil.

Traitement. — On a proposé divers moyens pour faire disparaître le staphylôme total sans recourir à l'excision. On a essayé particulièment, sur la recommandation de Richter, le chlorure d'antimoine. On a aussi pensé qu'il suffirait d'inciser le staphylôme, de passer un fil au travers ou d'en exciser une petite portion, l'œil restant ainsi ouvert pendant quelque temps, pour obtenir la guérison (1). Tous ces moyens ont échoué. L'incision n'est qu'un palliatif; le séton exige un temps très long et l'on ne peut compter sur ses effets; les escharotiques provoquent fréquemment une inflammation violente de l'œil. D'un autre côté, Béer rapporte qu'il a excisé 216 slaphylômes sans avoir jamais observé d'accident sérieux à la suite de l'opération (2).

Opération. — Il importe beaucoup de conserver le cristallin et l'humeur vitrée. S'il s'agit d'un enfant qui crie et remue beaucoup, ces humeurs sont fréquemment expulsées de l'œil. On doit donc chloroformer les enfants que l'on veut opérer du staphylôme.

L'opération consiste, d'abord dans la formation d'un lambeau à l'aide du couteau à cataracte, et ensuite dans l'excision de ce lambeau à l'aide de ciseaux. La paupière supérieure étant relevée par un aide, le chirurgien saisit le staphylôme, en le traversantde part en part avec un assez fort crochet aigu ou avec une aiguille armée d'un fil ciré, puis prend, de la main qui ne tient pas le crochet ou la ligature, le couteau à staphylôme qui n'est autre qu'un grand couteau à cataracte, et l'enfonce, le bord tranchant dirigé en haut, au côté temporal du staphylôme et contre sa base, à une dislance telle au-dessous de son diamètre transverse que les deux tiers de la tumeur se trouvent compris dans le lambeau formé par l'incision. La poinle du couteau est poussée perpendiculairement contre la circonférence du staphylôme jusqu'à ce que toute l'épaisseur de la pseudo-cornée en soit traversée. Le manche de l'instrument est ensuite porté en arrière jusqu'à ce qu'il se trouve dirigé parallèlement à la base du staphylôme. Le chirurgien pousse alors le couteau en dedans jusqu'à ce qu'il ait atteint son point de sortie, qui doit se trouver sur la même ligne horizontale que le point d'entrée, et complète la formation du lambeau en poussant progressivement le couleau jusqu'à ce qu'il soit dégagé des tissus; l'opération se termine par la section, avec des ciseaux courbes, de la portion de la circonférence du staphylôme encore adhérente à la sclérotique. i\u

(1) Ceisus De re medica . lib. VII, pars II. cap. I, sec. 2.

(2) Lehre von dcn Augeiikranklieiten ; vol : II, p- 216; VVien, 1817.

STAPHYLOME. 209

même instant, l'aide laisse retomber la paupière supérieure, qu'on doit tenir abaissée pendant huit à dix jours.

Pendant la durée de l'opération, et surtout vers la fin, il faut prendre garde cle comprimer ou de tirailler irrégulièrement ou trop fortement le globe de l'œil, de peur de déterminer la sortie du cristallin et de l'humeur vitrée. Souvent on ne trouve aucune trace du cristallin , soit qu'il ait disparu par absorption, ou qu'il se soit enfoncé dans l'humeur vitrée en état de dissolution. Il est souvent impossible d'éviter la perte du cristallin, ou, quand il fait défaut, celle d'une portion de l'humeur vitrée, soit par suite de l'adhérence qui existe entre la capsule du. cristallin et l'iris, et qui fait que le couteau passe derrière le cristallin et à travers l'humeur vitrée, soit par le fait del'élat de dissolution de la membrane hyaloïdè, qui accompagne fréquemment le staphylôme total.

Si la sclérotique a pris une part considérable à la maladie, et qu'il existe autour de la cornée staphylomateuse un certain nombre de protubérances d'un bleu foncé (staphyloma sclerolicœ racemosuni), au lieu de se borner à enlever l'iris et la cornée, il vaut mieux retrancher le tiers antérieur du globe de l'œil; opération qui, bien qu'elle soit quelquefois suivie de la réduction de l'œil à un très petit volume, laisse en général un moignon suffisant pour l'adaptation d'un œil artificiel.

Après l'opération du staphylôme, on recouvre l'œil d'un plumasseau de charpie et d'une compresse qu'on maintient à l'aide d'une bande à deux globes, qu'on fait d'abord passer plusieurs fois autour de la tète et sur l'œil, puis au-dessus du sommet de la tète et au-dessous du menton, pour empêcher le pansement de glisser et les paupières de se mouvoir. Lorsqu'au bout de huit à dix jours on examine l'œil, on trouve l'ouverture qui existait à la lace antérieure considérablement contractée et occupée par un épanchement de lymphe grisâtre, semi-transparente, qui devient graduellement opaque et se convertit enfin en une cicatrice solide parcourue par des stries bleues ou brunâtres et occupant la place de la cornée staphylomateuse. Quant à la forme de l'œil, si le cristallin et l'humeur vilrée ont été conservés, elle n'éprouve d'autre changement que la disparition de la saillie de l'a cornée ; d'autres fois il parait plus ou moins enfoncé et prend ordinairement une forme carrée par suite cle l'action des muscles droits. Lorsque la guérison est complète, on peut placer un œil artificiel, qui permet souvent une illusion presque complète.

Une certaine quantité de sang s'échappe ordinairement au moment de l'opération ; mais il arrive parfois, surtout lorsque la maladie s'est étendue en arrière, de façon à comprendre la sclérotique et la choroïde que, soit immédiatement, soit quelques heures après l'opération, il se produise une hémorrhagie plus considérable dont le produit s'échappe de l'œil ou reste à l'intérieur de sa cavité. On voit alors une

masse de sang noir, très consistante, faisant au-devant de la plaie une saillie qui ne permet plus au malade de rapprocher les paupières. Le globe de l'œil devient le siège d'une distension douloureuse, et la conjonctive et les paupières sont fortement ecchymosées. L'hémorrhagie qui se fait à l'intérieur de l'œil donne parfois lieu à une douleur atroce, à des vomissements et même à des convulsions. Il faut, en pareil cas, retrancher avec des ciseaux la substance saillante, qui est quelquefois constituée par la membrane hyaloïde infiltrée de sang, mais qui dans d'autres cas n'est qu'un caillot pendant à la surface de l'œil. Cela fait, l'hémorrhagie cesse ainsi que la douleur. Si l'on abandonne la masse saillante sans l'enlever, elle s'affaisse au bout de quelques jours. Quand il survient ainsi unehémorrhagie, l'œil s'affaisse souvent beaucoup plus qu'après une opération ordinaire de slaphylôme, et dans cet état ne se prête pas aussi bien à la pose d'un œil artificiel. On doit donc se tenir en garde contre toutes les causes susceptibles d'amener l'hémorrhagie.

Il peut arriver que l'ouverture de l'œil soit longue à se fermer. Ainsi, lorsque l'on ouvre les paupières le huitième ou le dixième jour, on n'aperçoit ni pseudo-cornée, ni épanchement de lymphe plastique ; dans cet état qui peut se prolonger pendant des semaines, l'ouverture reste béante et laisse voir à nu les humeurs transparentes. À la fin cependant, l'ouverture se contracte et se cicatrise. Des granulations fongueuses sortent par l'ouverture et il faut les réprimer avec le nitrate d'argent. Si l'on ne maintient point l'œil fermé après l'opération, le cristallin peut être poussé en avant et venir faire saillie à travers la plaie. Lorsqu'il en est ainsi, il faut enlever la lentille et maintenir l'œil fermé jusqu'à ce que la cicatrice soit formée (1).

[On n'est pas toujours maître de laisser le cristallin, car, ainsi que nous l'avons déjà dit fréquemment, la capsule cristalline a contracté des adhérences avec l'iris et se trouve ainsi que lui soudée à la cornée, de sorte que, dès l'instant qu'on incise celle-ci, le cristallin s'échappe au dehors. Quelquefois, lorsque le cristallin est resté en place, le malade jouit pendant un certain temps d'une vision passable, ainsi que nous l'avons quelquefois vu; mais toujours, ou il se forme une nouvelle cicatrice opaque au-devant du cristallin, ou celui-ci s'échappe, quelque satisfaisant qu'ait d'abord paru être le résultat.

Obx. 428. — Le professeur Jaeger pratiqua l'opération du slaphylôme sur une jeune personne, niais il ne déchira pas la capsule. La cicatrisation s'effectua néanmoins, el la capsule du cristallin remplit l'office de la cornée, de sorte que l'opérée put jouir d'un degré satisfaisant de vision. L'opérateur et l'opérée étaient également satisfaits, car le cas marchait favorablement vers un résultat tout différent de ce que l'on observe d'habitude, et la cicatrisation était presque complète. La capsule cristalline, toutefois, ne pouvait être qu'un triste remplaçant de la cornée, peu propre à résister à la pression. La jeune tille ayant laissé tomber une aiguille sur le plancher, se baissa brusquement pour la chercher ; mais

[(I) Siciikl. Mode de cicatrisation de la plaie après l'opéralion du slaphylôme de la cornée el de l'iris. Annales d'Oculislique, t. XIX, p. 21.]

STAPHYLÔME. 211

l'effort qu'elle fit pour adapter son œil à la vision d'un si petit objet, fit jaillir le cristallin au dehors.

M. Hays (1) qui emprunte cette observation à l'ouvrage de M.Brodhurst, OnCataract, ajoute : « Pareil fait s'est présenté deux ou trois fois dans ma pratique et, bien que j'aie chaque fois exprimé ma conviction qu'il n'y avait aucune espérance à concevoir, les malades soutenaient que nous nous trompions et qu'ils auraient une vision satisfaisante. Malheureusement, ces espérances ne se sont jamais réalisées. »T.W.]

Il survient quelquefois une inflammation violente (ophthalmitis phlegmonosà) qui se termine par le développement de la suppuration cl dans l'intérieur de la cavité oculaire et dans le tissu cellulaire de l'intérieur de l'orbite. Cet accident doit être combattu par un traitement antiphlogistique strictement suivi. Les opiacés serviront à calmer l'intensité des douleurs; on appliquera un cataplasme sur l'œil et l'on ouvrira immédiatement avec la lancette tout abcès qui se formera.

[Le procédé employé par M. Desmarres (2) pour l'excision dustaphy- Iôme tant partiel que total de la cornée et de l'iris, diffère en plusieurs points de celui qui vient d'être décrit. Il est exposé ainsi par l'auteur : « Le malade est couché sur le dos, la tète appuyée sur un oreiller résistant. Un aide fixe la tète et maintient les paupières écartées avec les doigts seulement si l'œil est saillant, avec les élévateurs pleins s'il est enfoncé dans l'orbite. Une aiguille courbe à lance assez large, munie d'un fil, est passée à travers la base de la tumeur dans un endroit qui paraisse assez résistant; puis le fil est noué ou simplement maintenu avec les doigts de la main gauche. Cela fait, l'opérateur attend quelques instants avant de pratiquer la manœuvre nécessaire à l'ablation de la tumeur, et profite dece temps d'arrêt pour faire bâiller les lèvres de la petite plaie qu'a déterminée le passage de l'aiguille, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler avec lenteur. Au bout de deux à trois minutes, et s'il n'est rien survenu de particulier, la pointe d'un staphylolàme, sorte de couteau à cataracte, lancéolaire et tranchant des deux côtés comme l'instrument de Siebold, est placée au centre de la base de la tumeur. Il ne reste plus qu'à pratiquer la contre-ponction dans le point diamétralement opposé et à faire marcher la lame droit devant, elle, jusqu'à ce qu'il ne reste plus, en haut et en bas, qu'un petit pont à diviser.

Parvenu à ce moment de l'opération, le chirurgien s'arrête, attend encore un instant et achève la division de ce double petit pont, soit avec le kératotôme toujours engagé dans la plaie, soit à l'aide de ciseaux ordinaires, s'il y a eu des contractions qui aient nécessité l'occlusion de l'œil parles paupières. Un grand avantage du procédé qui consiste

[(I) Édition américaine de Lawrence, p. 987.] [(2) Desmabres. Luc. cil. t. Il, p. ôuO ]

à traverser la tumeur avec une aiguille munie d'un fil, c'est qu'à aucun moment l'œil ne peut échapper, et que le chirurgien est toujours maître de la tumeur, même dans les cas où, par suite d'accident, on est obligé de laisser les paupières se fermer pour un instant. On y trouve encore cet avantage de laisser l'humeur aqueuse s'écouler lentement par les piqûres de l'aiguille et d'empêcher l'appareil musculaire de se contracter brusquement. Un exemple fera mieux comprendre toute l'importance du procédé :

Obs. 429. —Une jeune fille de 48ans était atteinted'un staphylômeconique considérable, compliqué d'hydrophthalmie ; je songeai tout d'abord à enlever la cornée en entier. Je traversai la tumeur d'un fil et donnai lentement issue à l'humeur aqueuse, craignant qu'une hémorrhagie ne se produisît brusquement. Cette précaution ne fut pas inutile, car aussitôt que l'œil fut affaissé, la jeune fille se plaignit d'une douleur excessive dans le fond de l'orbite, les sourcils, les ramifications de la cinquième paire, et tout aussitôt, au lieu de continuera s'affaisser, l'œil reprit le volume qu'il avait perdu pour un instant. Une hémorrhagie venait de se faire à la surface de la choroïde, et quelques gouttes de sang, qui s'échappèrent par la double petite ouverture faite par l'aiguille , ne laissèrent aucun doute à ce sujet. Je retirai rapidement le fil de la plaie, fermai les paupières, recommandai des applications d'eau glacée, et l'hémorrhagie fut ainsi à coup sûr arrêtée. Le lendemain, l'œil était dans de très-bonnes conditions, et vers le cinquième jour, je pratiquai une ponction dans la sclérotique, à la partie inférieure externe de l'œil, qui donna issue à un peu de sang noir; puis j'introduisis une mèche dans le globe oculaire, afin de l'enflammer. Les choses marchèrent régulièrement. Tous les deux jours, j'ouvrais la plaie avec un stylet; peu à peu l'œil s'affaissa complètement, et depuis sept à huit mois, la jeune fille porte un œil artificiel qui cache entièrement la difformité. »

Le procédé du docteur Kùchler, de Darmstadt, consiste à inciser transversalement le staphylôme, à extraire le cristallin et à maintenir la plaie béante pendant quelques jours en en écartant les lèvres au moyen d'une spatule, et à toucher fréquemment le centre du staphylôme avec la liqueur de Bellasse. Il y a ceci à redire à ce procédé que souvent la lentille fait défaut et que la guérison est lente à venir. Toutefois, Fauteur affirme l'avoir appliqué trente-trois fois avec succès (1).

Quand il opère un staphylôme très conique dans lequel la cornée seule est intéressée, M. Wilde passe un fil à travers la base du cône, de façon qu'après en avoir retranché la portion saillante, il ramène au contact, à l'aide des lîls, les lèvres de la plaie, et s'oppose ainsi à la sortie de l'humeur vitrée. T. W.]

A. Staphylôme de la choroïde et de la sclérotique.

Fig. Demours, pi. LXIII, fia. 1, VonAmmon, ihl. 1. ta f. IV, flg. 21, laf. V, Hg. 5, 17. — 20 taf. VII, lig. 5. 6, 7. Dalrymple, pi. XX, lig. G, pi. XXIV, fig. 5 6.

Cette espèce de staphylôme qu'on appelle indifféremment staphylôme de la sclérotique ou de la choroïde est une suite fréquente de la scléro-

[(I) Kuchler. Fine ncue opcralive Heilmetliode der sammlliclien wahreni Hornhaulstaphylom. Braunschweig, 1835.]

STAPHYLOME.

lite scrofuleuse ; il succède aussi parfois à la choroïdite chronique, à l'iritis syphilitique et à d'autres ophlhalmies, et souvent est le résultat dune lésion traumatique et surtout de plaies pénétrantes de la sclérotique et de la choroïde. Il est ou partiel ou total. Dans la première espèce, il est parfois limité à un simple point de la sclérotique, vraisemhlahlement doublé par la choroïde qui y adhère, et forme audessus du niveau de l'œil une saillie abrupte, d'une couleur bleue foncée. Lorsqu'un cercle plus ou moins complet de pareilles saillies entoure la cornée, on considère le corps ciliaire comme le siège principal de la maladie; c'est pourquoi on l'a appelé staphyloma corporis ciliaris, ou staphyloma scleroticœ annulare. C'est la moitié antérieure de la sclérotique qui est le plus généralement affectée (staphyloma scleroticœ anticum); mais dans quelques cas rares (V. t. 1, p. 856) on a rencontré à la dissection un staphyloma scleroticœ posticum. On rencontre assez souvent un staphylome général sclérolico-choroïdien, dans lequel tout le globe de l'œil est augmenté de volume et d'une couleur bleue foncée. Dans ces cas, la cornée est quelquefois demi-transparente et les chambres de l'humeur aqueuse anormalement développées. Dans d'autres, et j'en ai en ce moment un exemple sous les yeux, on ne peut distinguer à l'extérieur aucune limite entre la sclérotique et la cornée; celle-ci est opaque, l'iris adhérent à sa surface interne, la pupille fermée, le cristallin pendant, par un pédicule de lymphe plastique, de la pupille close, le corps ciliaire entier mais fortement distendu.

Dans tout cas de staphylome de la choroïde, la portion de la sclérotique distendue est fortement amincie, ainsi que la choroïde, et en général toutes deux sont anormalement adhérentes. La maladie s'accompagne toujours d'hydropisie de l'œil et c'est à l'eau accumulée audessous des tuniques amincies que l'on doit attribuer la couleur bleue de la tumeur.

On a représenté (fig. 95, 1. 1, p. 855) la variété de staphylome annulaire et celle du staphylome total avec la cornée semiopaque (fig. 96, t. I, p. 859). Le staphylame partiel de la choroïde, suite de plaie, y est représenté (fig. 76, t. I, p. 594) et la figure ci-jointe (fig. 19) représente un staphylome général de la choroïde, copié sur un de mes malades, chez quiilavaitétéproduitpar une inflammation traumatique. Les fibres de la sclérotique sont séparées les (Fig. 19-

unes des aulrcs et comme dissociées. La face antérieure de la sclérotique était assez bien conservée, mais recouverte de nombreux vaisseaux variqueux. Dans l'un ni dans l'autre de ces deux derniers cas, la cornée ne prenait part à la dégénérescence staphylomateuse.

Le staphylôme de la sclérotique ayant dans son aspect un certain air de malignité, peut être pris pour une affection mélanique. Dans le staphylôme, soit général, soit partiel de la choroïde, la cornée n'éprouve aucune diminution de volume ; elle est au contraire souvent distendue dans la mélanose, lorsque, comme c'est le cas le plus fréquent, la tumeur occupe un seul côté de l'œil, la cornée se déforme, s'aplatit et s'affaisse. Il suffit, au surplus, d'une ponction pour assurer le diagnostic, car s'il s'agit d'un staphylôme de la choroïde, elle donne immédiatement issue à une quantité considérable d'un fluide aqueux, et la tumeur s'affaisse ; si au contraire il s'agit de mélanose, une substance noire, demi-solide vient faire saillie, et il ne s'ensuit aucune diminution du volume de l'œil.

Le staphylôme de la choroïde est souvent le résultat d'une inflammation syphilitique et cède parfois au mercure. Il siège généralement alors au côté temporal du globe de l'œil et soulève la circonférence de la cornée beaucoup au-dessus de son niveau naturel. J'ai vu, sous l'influence de Tiodure de potassium, de semblables slaphylômes disparaître complètement et laisser une dépression à la place de la tumeur qui existait d'abord. L'œil était un peu atrophié mais jouissait encore d'un certain degré de vision.

Dans cette affection, la ponction rend souvent de grands services (T. t. I, p. 843), bien qu'elle s'accompagne parfois d'un accident inattendu. L'humeur vitrée, au lieu de s'écouler hors de l'œil, s'insinue entre la sclérotique et la conjonctive, de sorte que l'œil, loin de paraître diminué, semble plutôt augmenté de volume. Le malade éprouve aussi plus de tension et de douleur qu'avant l'opération. Le liquide est repris graduellement par l'absorption et la pression qu'il a exercée paraît produire un bon effet, car l'œil ne se remplit plus et conserve un petit volume.

Lorsqu'un staphylôme partiel de la choroïde, situé à la partie antérieure de l'œil, est très proéminent et bien limité, on peut l'enlever comme un staphylôme de la cornée et de l'iris. En le traversant avec un fil, le liquide s'en écoule et l'on peut emporter d'un coup de ciseaux le staphylôme affaissé.

Dans les cas de staphylôme général de la choroïde, comprenant la cornée et l'iris, on peut extirper le tiers antérieur du globe de l'œil, pour lui permettre de s'affaisser et de recevoir un œil artificiel.

SECTION XVI