II

que ces deux maladies déterminent pendant la vie. Dans le fongus hématodc, pour peu que la tumeur soit avancée, il existe une douleur constante ou accidentelle , aiguë ou lancinante, et qui s'accompagne fréquemment de tous les signes d'une excitation vasculairc d'un degré peu élevé. A mesure que la maladie marche, la douleur s'accroît; les téguments s'ulcèrent, le fongus grossit ou se détache tour à tour sous forme d'eschare , laisse échapper une sanie fétide et est le siège de saignements considérables qui calment pour un temps l'irritation vasculaire et nerveuse qui accompagne les progrès de la maladie. Enfin, les glandes absorbantes du voisinage participent au mal , et les forces générales s'épuisent sous l'influence de la douleur, de l'irritation et de l'écoulement sanieux. Dans la mélanose, à moins que l'accroissement de la tumeur ne soit gêné par la nature des tissus environnants , qui ne se prête qu'avec difficulté à la distension , comme les tuniques de l'œil ou la cavité orbitaire, la douleur ou l'irritation des vaisseaux des tissus voisins ne sont pas des symptômes constants. Quant à la période d'ulcération de la mélanose, il y a encore là une lacune à combler pour les futurs observateurs; mais, en raisonnant par analogie d'après l'organisation peu élevée de cette substance, il y a lieu de penser qu'on ne doit point y observer beaucoup des changements pathologiques qui surviennent dans le cours du développement des fongus hématodes. Le processus qui donne lieu au ramollissement de cette tumeur est aussi inexplicable que les lois qui président à sa production et à son accroissement; mais on peut inférer qu'il dépend d'une force inhérente à la tumeur et distincte de celle qui préside, dans les autres tissus, à l'inflammation suppurative, de ce fait que l'on n'y rencontre pas, dans les points où s'observe d'abord le ramollissement, les agents (vaisseaux sanguins) qui, dans les autres, sont le siège de ce travail.

Symptômes de la mélanose du globe de l'œil. — Lorsque la maladie est située à l'intérieur du globe de l'œil, le malade accuse au début l'affaiblissement ou la perte de la vision, avec une sensation de plénitude et de douleur dans l'œil et son pourtour ; ces symptômes sont suivis de l'opacité de la pupille, qui offre un aspect spécial , et de l'amincissement de la sclérotique, à travers laquelle on voit comme transparaître une masse brune ou noire. Quelquefois la douleur et la perte de la vision constituent les symptômes les plus marqués du début. Dans un cas de celte espèce , la douleur était si insupportable, que M. Gensoul, ayant extirpé l'œil clans le seul but de la faire cesser, trouva à l'intérieur de l'organe une tumeur mélanique qui ne s'étendait point au delà de la rétine (1). L'œil a rarement beaucoup augmenté de volume. La cornée ou la sclérotique cède, et un fongus noir, qui ne s'accroît que lentement et, en général, ne saigne pas beaucoup, vient

(1) Annales d'Oculistique, lonic VII, p. 31 ; Bruxelles, 1812.

MELANOSE DU GLOBE DE LOE1L. ÂV]

faire saillie au dehors. Je n'ai vu qu'une seule fois une hémorrhagie considérable survenir à un œil affecté de mélanose. La malade, femme d'un âge moyen, vint au Glasgow Eye Infirmary avec un fongus noir qui faisait hernie à travers la cornée déchirée, et avait saigné si abondamment que la malheureuse était complètement anémique. J'extirpai l'œil immédiatement, et je trouvai que la tumeur mélanique naissait de l'extrémité du nerf optique, exactement comme le font, dans la majorité des cas, les tumeurs encéphaloïcles.

La mélanose attaque des yeux qui sont déjà désorganisés par d'autres maladies, affaissés ou staphylomaleux; il n'en est pas de même du fongus hématode. La mélanose ressemble parfois à un staphylôme et a quelquefois été opérée comme telle. Lorsque le chirurgien pratique son incision, il trouve l'œil dur quand il est rempli par un dépôt mélanique.

Si l'on coupe la tumeur qui fait saillie hors de l'œil , la section se guérit et, plus tard, la mélanose fait de nouveau saillie. J'ai été plusieurs fois témoin de ce fait.

Dans un des cas d'extirpation de l'œil, pratiquée par le docteur Rainy au Glasgow Eye Infirmary, le nerf optique était affecté de dégénérescence mélanique, mais point dans toute son étendue jusqu'au trou optique. C'est entre la choroïde et la rétine que la mélanose siège le plus souvent; mais, ainsi que le fongus hématode, elle se rencontre parfois à l'extérieur de l'œil, dans les paupières, sous la conjonctive, à la surface de la cornée (V. t. I, p. 566), à la jonction de la cornée avec la sclérotique, et dans le tissu cellulaire de l'orbite (V. 1. 1, p. 486). Ici la tumeur pousse devant elle l'œil qui finit par être détruit par l'inflammation.

Observations. — Dans l'ouvrage de M. Wardrop sur le fongus hématode, ainsi que dans le traité de M. Allan Burns, intitulé : Observations sur Vanatomie chirurgicale de la tête et du cou, on trouve rapporté, comme une simple variété de tumeur médullaire, le fait suivant, qui est un cas bien caractérisé de mélanose de l'œil :

Obs. 471. — Mrs. Scotl, âgée de 41 ans environ, a toujours en une constitution délicate et un teint pâle. La maladie dont son œil est le siège date de deux ans et demi. Elle s'est révélée, au début, par l'impossibilité dans laquelle s'est trouvée la malade de voir de l'œil gauche ; lorsqu'on examina l'organe, on y découvrit derrière la pupille une coloration d'un blanc laiteux. Cette opacité, dont M. Burns parle comme si elle était située dans le cristallin, alla en s'accroissant graduellement pendant quatre mois, au bout desquels la malade perdit complètement la vue de cet œil. Quatre autres mois plus tard, cet œil s'enflamma sans cause appréciable. L'application de sangsues fit diminuer l'inflammation, mais l'œil gauche resta toujours plus ou moins rouge et douloureux. Après celte attaque, l'état de trouble de l'humeur aqueuse contenue dans la chambre antérieure ne permettait plus de distinguer aussi nettement l'opacité du cristallin.

La marche de la maladie n'est plus suivie qu'à partir du sixième mois avant l'époque à laquelle M. B. jugea qu'il fallait extirper le contenu de l'orbite. A celle époque, une tumeur commença à faire saillie en avant à la partie inférieure de la sclérotique, juste derrière la circonférence de la cornée. Deux mois plus tard, M. B. trouva la cornée plus proéminente qu'à l'ordinaire, mais sans pouvoir distinguer exactement l'iris ni le cristallin. L'aspect

des parties lui fit naître l'idée qu'il existait un fongus derrière la cornée, prêt à faire saillie dès que cette membrane serait ouverte. La tumeur située à la partie inférieure de la sclérotique avait alors la dimension d'une balle de mousquet, et semblait contenir un fluide coloré en noir. Le kyste était formé par la partie delà conjonctive qui recouvre la sclérotique; et l'on voyait sur la surface du sac un grand nombre de vaisseaux qui se portaient dans toutes les directions. La douleur était intense et lancinante.

Quatre mois plus lard, l'état est encore plus grave et la santé de la malade complètement ruinée; elle a la fièvre bectique, est fort affaiblie et n'a pas quitté le lit depuis deux mois. Le kyste, qui n'avait d'abord que les dimensions d'une balle de mousquet, a maintenant le volume d'un œuf et forme une masse solide fongueuse qu'on peut, quoique avec difficulté, soulever assez pour mettre à découvert la paupière inférieure. La cornée est aplatie et cachée sous la paupière supérieure. Deux petits fongus prennent naissance du corps de ce gros fongus, et vers l'extrémité temporale de la paupière inférieure il existe une tumeur dure située sous les téguments et adhérant fortement à l'os de la joue.

La malade était fort désireuse d'être débarrassée par une opération, qui fut pratiquée par M.Burns, assisté de M. Wardrop. Comme la tumeur, étrangère aux paupières, était d'un volume fort considérable, M. B. sépara celles-ci par une incision pratiquée àjeur angle temporal. 11 saisit alors la tumeur, disséqua les paupières loin d'elle, et s'efforça de les détacher du bord inférieur de l'orbite: mais il fut aussi surpris qu'affligé de trouver que l'os sur lequel elles reposaient était ramolli et de couleur noire. Il renonça donc à sa tentative, et détacha avec le scalpel l'œil de ses connexions. La pression employée pour attirer les parties en avant les lit rompre, et il s'en échappa une quantité considérable d'un fluide noir comme de l'encre. M. B. suivit le nerf optique jusqu'à sa sortie du crâne, où il le divisa. Sa substance médullaire était noire. B détacha ensuite avec la gouge autant qu'il put du bord malade de l'orbite. L'hémorrhagie fournie par les vaisseaux divisés put être facilement arrêtée.

L'examen delà pièceanalomique fait immédiatement après l'opération fitremarquercequi suit: Lorsque l'on divise l'œil et le nerf optique, une grande quantité demalièreépaisse, visqueuse,d'un noir-brun, vient colorerle couteau. L'œil et la tumeur paraissent entièrement composés de celte même matière foncée, de la consistance d'une huile à peindre, épaisse, quoiquemoinsgluanle et moins oléagineuse. Elledonneaux doigts une teinte brun foncé ou ambré, se dissout promptement dans' l'eau, el M. Burns comme M. Wardrop sont frappés de sa ressemblance avec le pigmentum nigrum. La cornée paraît saine; le cristallin a une couleur ambrée; la sclérotique, dans la portion qui correspond à la portion malaire de l'orbite, a été rompue par la tumeur; les bords déchirés en sont distants l'un de l'autre d*un quart de pouce environ. Dans le même point, la sclérotique est séparée en deux lames entre lesquelles existe une petite quantité de la substance noire. On ne trouve aucun reste distinct de l'iris; mais la choroïde est beaucoup plus vasculaire et, dans un point, cinq ou six fois plus épaisse qu'à l'état normal. Dans le lieu où la sclérotique s'est rompue, la choroïde se termine insensiblement en une substance blanchâtre, pulpeuse, faisant partie de la masse morbide. L'intérieur de l'œil est surtout occupé par une substance médullaire teinte en différentes places par la matière d'un brun foncé. La tumeur qui faisait saillie au delà de la sclérotique est composée de la même substance, et lorsqu'on la fait macérer, on voit de nombreuses stries blanches, et par places de nombreuses taches de même couleur se montrer dans toute l'étendue de la masse morbide. Au dehors de l'œil, excepté en deux petites parties proéminentes qui s'étaient ulcérées, la tumeur est recouverte d'une membrane muqueuse épaisse, provenant probablement de la conjonctive, que la tumeur dans sa marche avait refoulée devant elle.

Le nerf optique a son volume ordinaire; mais en en examinant la section, on reconnaît qu'il offre une teinte noire, ressemblantexaclemenl à celle de la tumeur de l'intérieur de l'œil, tandis que le névrilemme en parait sain. On ne découvre aucun vestige de la rétine. Un dés ganglions lymphatiques situés à côté du nerf optique est transformé en une substance noire.

Bien que la malade eût été fort affaiblie par la fièvre hectique et fut fort émaciée, elle reprit promptement de l'embonpoint et des forces; l'appétit et le sommeil revinrent, et elle put sortir el se promener. L'orbite laissait écouler une quantité modérée d'un pus de bonne nature, et finit par se remplir d'une matière molle qui, bien que de couleur noire, se laissa recouvrir par la peau.

Alors que la guérison paraissait certaine, le temps devint froid et humide ; la malade

MÉLANOSE DU GLOBE DE LOEIL. 295

perdit alors l'appétit, et il lui devint impossible de marcher, à cause d'une douleur qu'elle éprouvait aux lombes. Elle ne parvenait à dormir qu'en prenant de l'opium. La paupière inférieure fut poussée en avant par un fongus élastique qui commença aussi à faire saillie entre les paupières. La maladie de l'orbite ne lui occasionnait aucune gêne : elle ne se plaignait que des douleurs atroces du dos et des lombes, qui l'empêchaient dé se retourner dans son lit ou de supporter qu'on la bougeât. Elle languit dans cet étal pendant deux ou trois mois, la tumeur de la partie inférieure de l'orbite continuant de s'accroître et la douleur des lombes n'éprouvant aucune diminution. Lorsque M. B. la vit trois semaines avant sa mort, elle était arrivée au plus haut degré d'émacialion. La tumeur du dessous de l'orbite avait atteint les dimensions d'un œuf de poule; la surface en était bossuée, les parties les plus saillantes recouvertes par une peau livide, et elle donnait aux doigts la sensation d'une poche contenant un liquide. Un très petit fongus, recouvert d'une matière d'aspect sanguinolent, faisait, saillie entre les paupières. Elle n'éprouvait que peu ou pas de douleur dans l'orbite et la tète, et la vue de l'autre œil n'était point affaiblie. Depuis ce moment jusqu'à sa mort, elle s'affaissa graduellement, la tumeur continuant de s'accroître, la coloration de sa surface s'altéraiît de plus en plus, en même temps que ses inégalités augmentaient, mais le fongus situé entre les paupières ne subissant aucun changement. Vingt-quatre heures avant de mourir, elle tomba subitement dans le coma.

A l'autopsie, on trouva dans le foie des tumeurs d'un aspecl et d'une texture semblables à celles que contenait l'œil extirpé. II existait aussi dans la substance du foie un kyste contenant une grande quantité de matière purulente grumeleuse, et au-dessus des reins de semblables tumeurs d'un volume assez considérable; l'utérus était cartilagineux , la vessie énormément distendue par un fluide trouble, d'apparence sanguinolente; mais sous tout autre rapport, ce viscère paraissait à l'état normal.

En pratiquant une section verticale del'orbile et du fongus qu'il contenait, on reconnut que cette tumeur provenait entièrement de l'antre d'Highmore qui s'était rompu en haut et en avant. Le fongus faisait aussi saillie dans la narine, au delà du cornet inférieur et de la muqueuse qui le recouvre. La tumeur, provenant de l'antre, et qui élail parsemée à sa surface externe de petites nodosités d'une teinte livide foncée, était composée à l'intérieur d'une substance molle, couleur d'encre, partagée par des intersections membraneuses et entremêlée d'une substance grisâtre et de fragments d'os irréguliers. La paroi antérieure de l'antre était détruite à sa partie supérieure, et le plancher de l'orbite soulevé au point qu'il n'existait entre lui et la voûte orbitaire du frontal que le périoste et une mince couche dégraisse. Le fongus était situé hors de l'orbite, bien que, par suite de la destruction du périoste attaché à la portion malaire de celte cavité, il fût venu faire saillie entre les paupières. Cette portion du périoste avait été détruite en partie par la maladie, en partie par l'ablation de la portion cariée de l'os, que l'on avait pratiquée lors de l'extirpation de l'œil.

Quant au nerf optique, on s'attendait à le trouver uni au fongus; néanmoins, le périoste du plancher de l'orbite se trouvait interposé entre eux. Le nerf avait son volume normal, mais il élail coloré en noir dès l'instant où il franchissait le trou optique. A partir de ce point jusqu'à celui où il avait été divisé lors de l'extirpation de l'œil, il était dans le même étal; le névrilemme n'était que légèrement uni à la substance nerveuse malade. Au fond de l'orbite, les muscles étaient soudés ensemble et indurés. Le nerf se terminait en pointe effilée (1): son enveloppe adhérait au périoste épaissi du plancher de l'orbite, que la pression du fongus de l'antre appliquait contre lui. A l'intérieur du crâne, le nerf optique élait aussi épais que le petit doigt et aussi noir que la portion contenue dans l'orbite. Le point de jonction des deux nerfs {chiasma) était tellement augmenté de volume, qu'il formait une tumeur qui s'étendait dans le troisième ventricule. La coloration noire allait beaucoup au delà de la jonction des nerfs ; mais ce changement de coloration était borné au côlé gauche, c'est-à-dire au nerf correspondant à l'œil affecté. A droite, le nerf offrait sa dimension et sa coloration normales, et n'était uni aux parties noires et malades que par des filaments celluleux.

[(I) Fait intéressant à noter, car, d'habitude, toutes les extrémités nerveuses cicatrisées à la suite d'une section en travers, connue dans les moignons d'amputation, par exemple, présentent un gros renflement terminal. T. W.j

Obs. 472. — En janvier 1824, Thomas Peckett, âgé de 30 ans, homme robuste el paraissant bien portant, consulta M. Wilson,de Manchester, pour une douleur violente et incessante dans l'œil gauche. Six mois auparavant, il avait reçu un coup d'un petit morceau de fer sur cet organe; mais comme il n'en avait éprouvé que peu de douleur et que l'œil n'avait présenté à l'extérieur aucune altération appréciable, on considéra la lésion comme sans importance. Quinze jours environ après l'accident, il éprouva dans le globe oculaire une sensation de plénitude et, en fermant son œil droit, s'aperçut que la vision à gauche ne s'exécutait plus que très imparfaitement. La douleur et le trouble visuel s'accrurent graduellement : le premier de ces symptômes devint surtout des plus intenses; il siégeait principalement dans le globe de l'œil et le bord de l'orbite.

Les vaisseaux de la conjonctive devinrent alors dilatés et tortueux; la sclérotique s'enflamma dans toute son étendue et subit un certain degré d'absorption par suite duquel le noir de la choroïde devint visible vers le canthus interne. L'iris était immobile et de couleur ardoisée; une opacité occupait le centre de la pupille dilatée. 11 n'existait aucun symptôme d'affection cérébrale. Le traitement n'avait consisté qu'en quelques applications de sangsues à la tempe.

En tirant largement et souvent du sang de la tempe et de la nuque, en appliquant des vésicatoires et en prescrivant des catharliques actifs et un régime ténu, on lit disparaître la douleur; mais la vue ne s'améliora pas. Après que le malade eût séjourné près d'un mois à Manchester, on lui permit de retourner dans le Staffordshire.

Vers la fin de mars, il vint consulter de nouveau à cause de la réapparition de la douleur. Quelques jours après son retour chez lui, il avait éprouvé les mêmes sensations qu'auparavant, et la douleur était actuellement si violente et si incessante qu'elle le privait de sommeil. La sclérotique vers la partie supérieure et vers le canthus interne était fort amincie; la choroïde recouvrait la substance qui faisait saillie. L'opacité qui se voyait dans la pupille paraissait d'un rouge sale, et ressemblait à de la lymphe nouvellement organisée ; elle paraissait former le sommet d'un corps conique profondément situé dans l'œil.

On eut recours sans succès au premier traitement et à une salivation modérée, et le 19 avril M. Wilson enleva le contenu de l'orbite.

Une section pratiquée sur l'œil enlevé fit voir, à la place de l'humeur vitrée, une tumeur noire pullacée occupant plus de la moitié de l'intérieur de l'œil. 11 existait deux cavités ou cellules remplies d'un fluide rouge-brun, l'une située à côté de la tumeur, l'autre en avant d'elle derrière le cristallin. On ne découvrit aucun vestige du corps vitré. La choroïde était intacte et se séparait facilement de la sclérotique, excepté en un point vers sa partie supérieure et interne où l'on cessait de pouvoir la distinguer de la masse générale formée par la tumeur. La sclérotique était là réduite à un amincissement extrême et paraissait même rompue. La rétine était complètement séparée de la choroïde par l'interposition de la production morbide; elle était plissée en travers de l'œil 'et formait une sorte de cloison entre les deux cavités contenant un fluide d'un brun-rougeàtre. Le cristallin était opaque et la capsule épaissie, mais en partie transparente; un repli de la rétine recouvrait la capsule postérieure. On distinguait le ligament ciliaire, et quelques portions déchirées de membrane situées à la circonférence du cristallin et en arrière de l'iris qui était intact, constituaient ce qui restait des procès ciliaires. Le nerf optique paraissait sain dans le point où il avait été divisé lors de l'opération.

Le malade se rétablit et retourna chez lui au bout d'un mois, paraissant jouir d'une bonne santé.

Au mois d'août, il revint consulter pour trois ou quatre tumeurs du volume d'un grain de plomb de chasse, situées à la face, d'un noir complet, mais n'occasionnant aucune gêne. Il se plaignit de difficulté à respirer et de picotements dans le côté, accompagnés d'une petite toux. Il avait évidemmeut maigri, el son pouls était accéléré et extrêmement vif. On découvrit sur la peau du dos, entre les omoplates, une tumeur semblable à celle de la face. Quelques jours plus lard, d'autres se montrèrent au cuir chevelu.

Le 2 octobre, il fut confié aux soins de M. Fawdinglon ; ses forces déclinaient rapidement. Son aspect général indiquait un vice de la nutrition. Il était pâle el exsangue; ses muscles étaienlatrophiés et ses jambes œdémaliées. Mais le symplôme le plus remarquable était le développement extrême du ventre, dû, en apparence, à l'augmentation de volume de l'un de ses viscères, probablement le foie. La face et le cuir chevelu offraient plusieurs

tubercules mélaniques parfailement développés, et l'un d'eux, situé sur la paupière inférieure de l'œil extirpé, était sur le point de s'ulcérer. Le fond de l'orbite ne contenait aucune production métallique. Dans toute autre région, excepté en deux ou trois points, la peau paraissait avoir échappé à l'invasion directe du mal ; mais tout le tissu sous-cutané des régions thoracique et abdominale était évidemment inlillré de mélanose ; ce qui donnait lieu, dans les points où ce tissu empiétait sur la peau, à des élevures d'un bleu pâle, plus ou moins distinctes et de dimensions variées; aucune cependant n'offrait plus d'un quart de pouce de diamètre. Le malade mourut le 3 novembre. A. l'autopsie, on trouva le tissu cellulaire sous-cutané de la partie antérieure du tronc criblé de tubercules mélaniques. Le foie, dont le volume était quadruplé, était désorganisé par la même affection qui avait aussi envahi plus ou moins le péritoine, le pancréas, la rate, les reins, les plèvres, les poumons et le cœur. Le cerveau ne fut pas examiné (1).

Obs. 473. — John Taylor, âgé de 41 ans, d'un teint foncé et d'une apparence maladive, fut admis au Glasgow Eye Infirmary le 13 mai 1834. Neuf ans auparavant, pendant qu'il était en Amérique, la vue de son œil gauche s'était troublée, puis bientôt entièrement perdue. Le bulbe de l'œil, lors de son admission, était affaissé et noueux. Il existait encore quelques traces de la cornée, derrière laquelle était une substance blanche qui paraissait être le cristallin. Vers le bord nasal du bulbe oculaire et y adhérant, on voyait une tumeur proéminente plus grosse qu'un pois, à surface lisse et recouverte par la conjonctive. La pression sur cette tumeur déterminait de la douleur. Le malade accusait aussi des malaises dans la région frontale, surtout au-dessus du sourcil gauche. La paupière inférieure de ce côté était renversée en dedans, et le frottement que les cils exerçaient sur la tumeur paraissait l'irriter. L'œil droit était sain.

Le 19, le renversement de la paupière ayant été guéri à l'aide d'une opération, on enleva une portion de la tumeur à l'aide de ciseaux. Son contenu était de couleur noire et d'une consistance considérable, de sorte que la tumeur ne s'affaissa point.

Le 23, un fongus grisâtre occupait la place de la tumeur. On proposa au malade l'extirpation de l'œil ; mais, ne voulant point se soumettre à l'opération, il cessa de se présenter.

11 revint le S août et exprima le désir qu'on lui extirpât l'œil.

La tumeur molle et noire, qui occupait la moitié nasale de l'œil gauche, avait atteint le volume d'une noisette et s'accroissait rapidement. Sa surface antérieure était le siège d'une cicatrice éloilée, résultat de la première opération (flg. 27). Le malade ( se plaignait d'éprouver, dans le côté de la tête, une douleur qui se prolongeait le long du cou et l'empêchait de dormir. Il avait l'estomac très irritable. Le 7, j'extirpai l'œil et je recouvris ensuite les paupières d'un pansement simple et d'une bande roulée.

A l'examen des parties, ou trouva tout l'œil atrophié. La cornée, ainsi qu'on avait pu le constater avant l'opération , n'avait pas plus de deux lignes de diamètre! elle était transparente, de sorte que l'on apercevait au travers le cristallin opaque. L'épaisseur du nerf optique était fort diminuée; en réalité, il paraissait n'en rester que le névrilemme, toute la substance médullaire ayant été résorbée. La tumeur, dont le diamètre était de cinq à six lignes, faisait hernie à travers une ouverture de la sclérotique au côté nasal de la cornée atrophiée. Elle était recouverte par un feuillet de la conjonctive.

Ln pratiquant une coupe de la tumeur, on constata qu'elle était formée par un tissu coloré en bistre peu foncé, ayant presque la consistance d'un muscle, et qui, lorsqu'on le déchirait, laissait voir une structure fibreuse. La coupe pratiquée sur la tumeur ayant été prolongée sur l'œil, on constata que celui-ci avait subi une désorganisation étendue. Il existait quelques restes de la choroïde et de Vannulus albidus (ligament ou plutôt muscle ciliaire); mais la place de la rétine était occupée par une lamelle osseuse, et le

Fig. 27.

(t)Case of Melanosis,by Thomas Fawdingtok ; London, 1826.

296 TUMEURS MALIGNES DU GLOBE DE l'oEIL.

névrilemme, seule portion qui restât du nerf optique dans le point où il s'unissait à la rétine, contenait plusieurs dépôts terreux. Le cristallin était complètement converti en une matière terreuse offrant une disposition lamellée. La capsule était très coriace. Il n'y avait aucun vestige d'iris ou de chambre postérieure. La chambre antérieure était trèspetite. Tout le reste de la cavité oculaire était rempli par une masse mélanique de consistance pulpeuse et paraissant donner naissance à la tumeur. Il y avait de plus, vers la partie interne et posiérieure de l'œil, une petite masse d'un blanc rougeàtre, ressemblant à de la matière cérébrale, et tout contre, une petite quantité d'une matière molle d'un rouge sombre. On remarquait aussi, à l'intérieur de la tumeur, un peu de matière rouge sombre, qui entourait et isolait un petit noyau de la substance bistre du reste de la masse.

La matière mélanique pulpeuse, contenue à l'intérieur de l'œil, ayant été examinée au microscope, se trouva être composée de particules noires sans forme délinie, au milieu (lesquelles on remarquait quelques petits cristaux de forme rhomboïdale. Le tissu de la tumeur, qui paraissait fibreux, consistait en globules aplatis beaucoup plus grands que ceux du sang et réunis en fibres à l'aide d'un tissu cellulaire délicat. La plupart des globules étaient légèrement colorés; mais il existait parmi eux un certain nombre de corps, foncés en couleur, qui paraissaient être des globules contenant dans leur substance des particules noires. Les matières cérébriformes et d'un rouge foncé étaient aussi composées de globules, mais on observait parmi eux peu de corpuscules noirs.

Le malade n'éprouva aucun malaise après l'opération et se sentit complètement délivré de la douleur dont il se plaignait avant l'extirpation de l'œil.

Obs. 474. — En juillet 1835, M. Espie, chirurgien à Falkirk, fut appelé auprès de James Campbell, âgé de 40 ans, ouvrier sur la paroisse de Larbert. A l'âge de 10 ans, ce malade avait perdu l'usage de l'œil gauche par suite d'une cataracte traumatique. Quatorze ans avant la visite de M. Espie , il lui était survenu, à l'angle gauche de la mâchoire inférieure, une tumeur qui avait suppuré et s'était ouverte à l'intérieur. A la suite de cette suppuration, il était resté de la douleur dans l'orbite droit et autour de lui, et un obscurcissement de la vue de l'œil droit. Ces symptômes s'étanl accrus, le malade vint, au bout de deux ans, consulter feu le docteur Monteath, de Glascow, qui considéra la vision de l'œil droit comme perdue et ne prescrivit aucun remède, mais recommanda l'extraction du cristallin gauche. Le malade se rendit à Edimbourg où il subit, à diverses reprises, l'opération par abaissement, le cristallin étant remonté plusieurs fois. On finit par pratiquer l'extraction; mais l'œil s'enflamma violemment, la cornée devint opaque et tout espoir de rétablir la vue s'évanouit. Les amis du malade s'aperçurent à cette époque que la sclérotique de l'œil droit devenait noire et que cet organe augmentait de volume.

M. Espie trouva l'œil droit fort augmenté de volume, déchiré et donnant issue à un fongus noir qui, en plusieurs points, était ouvert et laissait écouler une quantité considérable de matière mélanique. L'orbite droit était le siège d'un afflux considérable de sang. La santé générale était affaiblie et les intestins exécutaient irrégulièrement leurs fondions. M. Espie prescrivit, plusieurs applications de sangsues autour de l'orbite et un vésicaloire derrière l'oreille. Le malade éprouva beaucoup de soulagement de la saignée locale, et sa santé s'améliora sous l'influence d'un régime nourrissant et de quelques laxatifs.

M. Espie ne revit plus le malade qu'en septembre 1836; ayant été appelé alors à le visiter, il trouva l'œil encore augmenté de volume et donnant issue à du sang et parfois à de la matière mélanique. Le malade accusait une douleur clans le côté droit de la tête et s'élançantde l'orbite vers l'occiput. Santé affaiblie. Même traitement que ci-dessus et même résultat avantageux.

Le fongus continuant de s"accroître, ainsi que l'écoulement, particulièrement le suintement sanguin, en janvier 1837, M. Espie envoya lemalade me consulter.

A cette époque, la tumeur qui pendait hors de l'œil à travers la cornée détruite avait le volume et la forme d'une grosse prune aplatie; elle n'était plus recouverte par les paupières, reposait sur la joue et flottait çà et là en suivant les mouvements de l'œil du malade. Elle était légèrement lobulée et complètement noire. La membrane qui la recouvrait paraissait comme excoriée, se déchirait de temps en temps, laissait échapper du sang et répandait une odeur très infecte. Le malade éprouvait encore de la douleur et une sensation de traction le long du nerf optique. Je conseillai sans hésitation d'extirper l'œil et d'enlever

la plus grande partie possible du nerf optique. Le malade ayant été atteint dïnfluenza, l'opération ne fut exécutée que le 20 février par le docteur Espie.

A l'examen des parties enlevées, on trouva la sclérotique entière, mais fort atrophiée, le contenu normal de l'œil complètement détruit, un dépôt osseux assez épais et cupulliforme recouvrant la partie postérieure de la sclérotique, et le reste de la cavité rempli par la tumeur mélanique. A une certaine époque, le nerf optique, pour se rendre à la rétine, avait dû passer par un petit trou qui existait sur le dépôt osseux. En pratiquant une coupe dans la tumeur, on la trouva partagée par des cloisons. La matière mélanique avait un aspect oléagineux et était d'un noir foncé présentant quelques places d'un brun foncé. Le nerf optique était réduit à la moitié de son épaisseur, un peu ramolli, mais nullement coloré en noir.

Au bout de 10 jours, le malade était parfaitement rétabli et disait ne s'être jamais aussi bien porté depuis 12 ans. 11 continua d'aller bien jusqu'en mars 1850 ; à cette époque, en se baissant brusquement, il heurta fortement l'orbite droit contre la corne d'une vache. Il fallut mettre en usage un traitement antiphlogistique actif pour empêcher l'extension de l'inflammation de l'orbite au cerveau; mais au bout d'environ quatre semaines, la douleur avait disparu, et il en était presque de même du gonflement.

M. Espie n'entendit plus parler de cet homme qu'en mars 1852; il apprit alors qu'en tirant fortement une corde à laquelle une vache était attachée, il avait senti quelque chose céder brusquement clans l'orbite droit et s'était écrié à haute voix : — « Mon œil est arraché ! » Lorsque M. E. le vit le lendemain, l'orbite droit était le siège d'un gonflement considérable, changé de couleur, très douloureux et paraissant sur le point de se rompre. Il y existait une fluctuation obscure. Le deuxième jour, M. E. jugea à propos de diminuer la tension à l'aide d'une incision, pratiquée sous la paupière supérieure, ce qui donna issue à une grande cuillerée de matière mélanique. Pendant quatre à cinq semaines, il s'écoula, à travers l'ouverture ainsi formée, une quantité abondante de matière mélanique; puis cet écoulement cessa, ainsi que le gonflement général de l'orbite.

L'étal de l'orbite n'avait jamais été complètement satisfaisant depuis la blessure reçue en 1850; le gonflement n'avait jamais tout à fait disparu.

En mars 1854, la santé du malade est bonne et il ne souffre que d'une sciatique.

Causes et traitement. — Les causes éloignées et les causes excitantes de la mélanose sont également obscures, et nous ne pouvons rien dire de certain sur la méthode à suivre pour en obtenir la guérison.

L'extirpation présente-t-elle ici plus de chances de guérison durable que dans les cas de fongus hématode? M. Lawrence le pense (1). « Dans la première période de la mélanose, dit-il, lorsque l'on a la certitude que le mal ne s'est pas étendu au delà de l'œil, son siège primitif, il parait y avoir quelque chance d'obtenir une guérison durable.» Il renvoie au ras d'un Irlandais, d'environ trente ans, chez lequel il avait extirpé un œil affecté de mélanose. Un ou deux ans après l'opération, il allait parfaitement bien. Dans un autre cas où l'affection durait depuis plus longtemps, le malade mourut douze jours après l'opération; à l'autopsie, on trouva le foie énormément développé et infiltré dans toute son étendue de dépôts de mélanose (2). La pratique

(1) l.ccinres on Surgi ry, London Médical Gazette, vol. VI, p. 39 ; London, 1850.

(2) Voyez pour d'autres observations de mélanosede l'œil: Transactions of Ihe Medico-Chirurgieal Society .of Edinburgh, vol. I, pp 272,274, Edinburgh, 1824 : G râle und Walther's Journal dei- Chirurgie und Augenheilkunde, vol. XII, p. 6ti2 : Berlin, 1828 : Liston, Médical Gazette, vol. VI, p. 224; London, 1850: Prusciu, de melanosi bulbi oculi, pp. 55,57; Viennae, 1851 : Byron, Dublin Médical Press, April 20, 1842, p. 247 : Robertson, Norilicrn Journal of Medicine, November 1844 : Windsor, Provincial Médical and Surgirai Journal : May 1, 1850 : Lawrence, Lancet,Augusl 1,1846, p. 122.Critciiett, Ib.,Oclober 25,1851, p. 386: Hancock, Ib , Dccen>ber23, p. 587 : Bowman, Médical Times and Gazelle, May 21, 1835, p. 52a.

générale des médecins, pendant ces vingt dernières années, a fait voir que, bien que la mélanose affecte une marche plus lente, elle n'a guère moins de propension que l'encéphaloïde à affecter le cerveau et les autres organes et à déterminer ainsi la mort.

[Cette manière d'envisager la question n'est pas partagée par tous les praticiens. En effet, quand la maladie est constituée par la mélanose pure, sans mélange d'infiltration cancéreuse, elle ne comporte point un pronostic aussi fâcheux et peut très souvent être enlevée par l'instrument tranchant sans être suivie de récidive. Celle opinion est professée par M. Sichel qui s'en exprime ainsi (1) : «Il est important de ne pas attribuer à la mélanose la qualification de cancer, car elle n'a pas, quand elle est simple, les caractères du cancer, la tendance aux récidives et à l'envahissement des parties voisines. » M. le docteur Pamard, d'Avignon, dit aussi (2) que «le caractère essentiel du tissu cancéreux, qui est de se reproduire lorsqu'on en a fait l'ablation, manque à la mélanose. » Il en cite les trois observations suivantes :

Obs. 475. — M. Villa rd , âgé de 30 ans, négociant à Marseille (Bouclies-du-Rhône), vint me consulter pour une tumeur ayant la forme et le volume d'une grosse amande dépouillée de sa coquille, située à l'angle externe de l'œil droit. Elle soulevait la conjonctive à travers laquelle on apercevait une coloration qui me fit présumer l'existence d'une tumeur mélanique. La seule indication à remplir me sembla l'ablation, .le la proposai au malade. Elle fut acceptée et l'opération fut pratiquée le 12 mars 1830. Je fis une incision qui intéressa la conjonctive et la commissure externe des paupières.

La tumeur fut parfaitement isolée et enlevée sans de grandes dilificultés. La glande lacrymale, qu'on avait cru malade, offrant l'aspect normal, je crus devoir la respecter. Examinée avec soin, la tumeur offrait l'aspect d'une amande, enveloppée dans un kyste mince, diaphane, qui renfermait une substance que je ne saurais mieux comparer qu'à la cire noire dont les soldats se servent pour leurs gibernes. C'est la même consistance, la même couleur.

La guérison eut lieu promptement et M. Villard put retourner à Marseille quinze jours après son arrivée, sans conserver de traces de la maladie et de l'opération qu'elle avait nécessitée.

Ob*. 476. — M. François Dauberlon, propriétaire à Bédouin ( Vaucluse), âgé de 40 ans, est affecté d'une tuméfaction considérable de l'œil gauche. Le globe fait saillie enlre les paupières qui sont maintenues écartées ; il est dur et douloureux à la pression. Le malade ressent des douleurs intra-orbilaires qui s'étendent au front. La vue est perdue depuis longtemps. La maladie date de plusieurs années.

Je proposai au malade l'ablation du globe de l'œil comme étant la seule ressource capable de lui conserver la vie et de le délivrer des douleurs qui le tourmentaient. Elle fut acceptée et pratiquée le 4 octobre 1846.

J'incisai la commissure externe des paupières; j'isolai le globe avec un bistouri et le nerf optique fut coupé avec des ciseaux courbes sur leur plat.

Cette opération, qui n'exige guère plus de temps à pratiquer qu'à décrire, fut suivie de l'ablation de la glande lacrymale dont le tissu me parut compromis.

Les suites furent des plus heureuses, car M. Dauberlon fut entièrement guéri au bout de quinze jours.

J'examinai les tissus que j'avais enlevés ; ils représentaient deux tumeurs. La plus volumineuse était formée par le globe de l'œil dont le volume était augmenté, mais non

[(t) Annales d'Oculistiqiie, I. XXVI, p. lati.] [(2) Id., t. XXIX, p. 26.]

MÉLANOSE Dl' GLOBE DE L'OEIL. 299

pas nulant que l'aurait fait présumer la saillie qu'il faisait hors de l'orbite, ce qui s'explique par la tuméfaction de la glande lacrymale qui tendait à chasser le globe. Elle avait pour enveloppe la sclérotique et la cornée transparente dont la contexlure était à peine altérée. Toutes les membranes internes et les humeurs avaient disparu; elles étaient remplacées par une matière noire, dure, homogène, ayant la consistance de la stéarine fondue à laquelle on aurait ajouté du noir d'ivoire pour la colorer.

L'autre tumeur était formée par la glande lacrymale dont le volume était considérablement augmenté; elle avait pour enveloppe le tissu cellulaire qui entoure habituellement la glande dont la substance n'existait plus. On trouvait à sa place une matière parfaitement semblable à celle que j'avais observée dans le globe.

J'ai vu plusieurs fois M. Dauberton depuis qu'il a été opéré; la guérison s'est maintenue, et il jouit d'une santé parfaite.

Obs. 477. — Madame veuve Laugier, âgée de 60 ans, propriétaire à Trinquetaille, faubourg d'Arles (Bouches-du-Khône), avait depuis plusieurs années perdu la vue de l'œil droit.

Lors du début de la maladie, qui date de dix ans, elle avait ressenti dans l'œil quelques douleurs qui s'étaient dissipées sous l'influence d'un traitement anliphlogistique, sans amélioration dans l'état de la vision. Elle vivait ainsi, s'étant habituée à la privation de son œil, lorsqu'elle y éprouva, pendant les mois de mars et d'avril de cette année, des douleurs vives ayant leur siège dans le globe et au front, accompagnées d'un sentiment de tension, comme si le globe allait être chassé de l'orbite.

Le 15 mai, Madame Laugier vint me consulter. Je trouvai le globe oculaire droit augmenté de volume, dur, offrant une couleur noirâtre appréciable à travers la cornée et la sclérotique, et faisant, en dehors de l'orbite, une saillie telle qu'on ne pouvait pas s'expliquer par la seule tuméfaction du globe, ce qui me fit croire à l'altération des tissus contenus dans l'orbite. Il en résultait un écartement permanent des paupières qui donnait au visage de la malade un aspect hideux.

Je posai immédiatement le diagnostic de l'existence d'une mélanose de l'œil, s'étendant à la glande lacrymale, et je proposai l'extirpation comme le seul moyen de délivrer la malade des douleurs qui la Lourmentaient et des dangers dont la menaçait la conservation des tissus anormaux qui avaient depuis peu de temps fait des progrès fâcheux.

L'opération fut acceptée et pratiquée chez la malade, à Trinquetaille, le 19 mai, en présence de M. le docteur Tompan, médecin ordinaire de la malade, et de M. Sigaud, qui m'aide habituellement.

Je n'insisterai pas sur les détails opératoires parce qu'ils n'ont rien offert de particulier. Je dois pourtant signaler une circonstance spéciale que je n'avais pas rencontrée dans l'opération de M. Dauberton : après avoir enlevé le globe et la glande lacrymale qui avait acquis un volume considérable, je trouvai de la substance mélanique répandue dans le tissu de l'orbite que j'enlevai avec le plus grand soin.

La chloroformisation avait amené une anesthésie complète; par conséquent, il n'y eut point de perception de douleur de la part de la malade pendant l'opération qui fut l'aile très promptement.

La guérison ne se fit pas non plus longtemps attendre, car le 29 mai, dix jours après l'opération, étant retourné à Arles pour voir des malades, je trouvai madame Laugier entièrement guérie. J'ai eu, depuis lors, l'occasion de la revoir plusieurs fois: la guérison ne s'est pas démentie.

Les douleurs qui avaient tourmenté la malade jusqu'au moment de l'opération, et qui ont cessé depuis, n'ont plus reparu, et tout me fait espérer que, comme les deux autres malades, madame Laugier n'éprouvera pas de récidive.

J'ai envoyé à l'Académie les tissus mélaniques que j'ai enlevés à madame Laugier. Les humeurs de l'œil sont en totalité remplacées par une substance noire, dure, semblable à de a stéarine colorée en noir. Une fente que j'ai faite dans toute l'épaisseur du globe permet d'observer celte altération sans dégrader la pièce analomique. Une autre tumeur mélanique est formée par la glande lacrymale dont le volume est considérablement augmenté; enfin, des masses mélaniques moins volumineuses ont été enlevées avec le tissu cellulaire intra orbitaire qui leur servait d'enveloppe.

M. Stoeber croit que la mélanose oculaire chez l'hommeest toujours une affection maligne qui diffère évidemment de la mélanose de l'œil du cheval. Il cite des cas qui prouvent que des individus affectés de mélanose oculaire ont succombé à une cachexie semblable à celle qu'on observe à la suite du cancer issu del'eucéphaloïde ou du squirrhe, bien que, chez ces malades, ces derniers produits hétéroplastiques n'existassent point. Il cite néanmoins deux cas de guérison à la suite de l'extirpation de l'œil mélanolique, et considère cette opération comme une ressource qui n'est pas à dédaigner (1).

D'un autre côté, M. Holmes Coote donne le tableau suivant de quinze cas d'affections mélaniques de l'œil, qui ont été soumises à une opération et suivies pendant un espace de quatre ans au moins. Ce tableau

MHS