FONGUS HÉMATODE OU TUMEUR ENCÉPHALOÏDE DU GLOBE DE L'OEIL

l'orbite, par l'inflammation interne du tissu cellulaire de l'orbite, ou la prendre même pour une ophthalmitis(l). Une incision profonde s'étendant transversalement de l'angle externe à l'angle interne de l'œil tuméfié, de façon à en évacuer le contenu, constitue un remède efficace de l'exophlhalmie simple, c'est-à-dire de la saillie de l'œil bors de l'orbite, avec désorganisation due à un simple état inflammatoire des tissus qui composent cet organe. Il suffit même souvent, en pareil cas, d'une simple ponction de l'œil pour le voir s'affaisser. Dans le cancer médullaire, aucun de ces moyens ne réussit ; mais, ainsi que le conseille M. Travers, si l'on conserve quelque doute, il faut pratiquer l'incision transversale de l'œil. Lorsque la maladie est de nature maligne, le globe de l'œil reste ferme et sa section ne donne issue qu'à une petite quantité de sang; mais s'il s'en écoule une grande quantité de fluide incolore ou de pus, et qu'ensuite l'œil s'affaisse, la maladie n'est point de mauvaise nature et peut être complètement guérie.

Traitement. — La tumeur encéphaloïde, comme le squirrbe, a jusqu'à présent résisté à tous les remèdes tant internes qu'externes (2). Il convient néanmoins d'essayer l'effet d'un régime approprié, du changement d'air et des autres moyens propres à entretenir la santé générale. Les observations rapportées par M. Tyrrell (5) démontrent qu'ils ont au moins pour effet de retarder la marche de la maladie.

L'extirpation de l'œil a été fréquemment tentée contre celle affection, mais il n'est pas bien démontré qu'elle en ait jamais amené la cure radicale (4). Dans la plupart des cas, la maladie a reparu après l'opération, sans doute parce que le nerf optique était déjà malade avant l'extirpation de l'œil, ou qu'il a donné naissance après coup à une production nouvelle qui remplit l'orbite en quelques mois, ou même en quelques semaines ; de sorte que, bien que l'ablation de l'œil ait épargné au malade les souffrances qui accompagnent presque toujours la rupture et la destruction de cet organe, elle hâte néanmoins plutôt qu'elle ne retarde la terminaison fatale de la maladie. Chez les enfants, l'extirpation a toujours échoué quand la maladie était assez avancée pour qu'une masse fongueuse vint remplir la chambre de l'humeur vitrée. Serait-on plus heureux si l'on opérait dès que la maladie commence à se montrer au fond de l'œil? c'est ce qu'il est impossible de dire. A celte époque, il serait difficile d'amener les parents à laisser pratiquer l'extirpation de l'œil ; et, d'après ce que M. Lawrence et

(1) Voyez une observation par le docleur R. IIibbert Taylor. ; London Médical Gazette, July 4, 1845, p. 425.

(2) Le professeur Rosas m'écrit qu'il a trouvé le mercure utile pour arrêter la marche du cancer médullaire de l'œil.

(3) Praclical Work on tlie Diseases of flic Eve ; vol. Il, p. 165 ; London, 1840.

(4) Sur l'opportunité de l'extirpation de l'œil, voyez Syme. Edinburgh Médical and Stirgical Journal, vol. XL1V, p. G ; Edinburgh, 1835. II se prononce contre l'opération, « Dans aucun cas de véritable fongus médullaire de l'œil, dit Dalrymple, je ne consentirai à pratiquer l'extirpation ou à la conseiller. » Pathology of the Iluman Kye, explication delà planche XXXI II, London, 1852.

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Travers ont établi touchant l'incertitude du diagnostic, le chirurgien ne pourrait guère non plus convenablement insister sur l'absolue nécessité de l'opération.

Après la rupture de l'œil, lorsqu'une masse volumineuse et pesante pend hors de l'orbite, on peut la retrancher comme moyen palliatif.

Pendant les attaques inflammatoires qui accompagnent le développement des tumeurs encéphaloïdes à l'intérieur de l'œil ou dans l'orbite, quand l'œil a été extirpé, on retirera de grands avantages de l'application de sangsues à la tempe, d'un régime doux, des laxalifs et des lotions évaporantes. S'il survient un écoulement de sang, comme les parties ne peuvent pas supporter la compression, il faut recourir aux applications d'eau froide, de solution d'alun et autres moyens semblables. Dans la période avancée du mal, on doit administrer les opiacés à l'intérieur et à l'extérieur (1).

[(1) M. Lebert, dont l'autorité en semblable matière peut être justement invoquée, résume ses idées, a l'endroit du cancer de l'œil, dans les propositions suivantes (1) :

1° L'unité du cancer de l'œil, qu'il soit encéphaloïde ou mélanique, extra-oculaire ou déposé dans le globe de l'œil, est un fait incontestable. Son origine est un peu plus souvent en debors de l"œil qu'en dedans. Dans nos 23 observations, le point de départ a été 4 fois dans la conjonctive, 7 fois dans l'orbite, îi fois dans le nerf optique et 7 fois dans le globe de l'œil, où la choroïde et les tissus qui l'entourent lui donnent le plus volontiers naissance. 10 fois sur 25 le cancer était mélanique.

2" Les tumeurs cancéreuses de la conjonctive n'acquièrent guère de plus grandes dimensions que celles de l'orbite, surtout lorsqu'elles sont encéphaloïdes. Le cancer du globe de l'œil ne devient très volumineux qu'après la rupture de cet organe. Les récidives du cancer oculaire ou orbitaire peuvent aussi atteindre des dimensions considérables, à moins que le cancer ne soit mélanique.

5° Le tissu encéphaloïde est mou ou élastique, grumeleux dans le cas de cancer alrophique, d'une teinte jaune rosé, allant jusqu'au rouge violacé, d'un jaune verdàlre demi-transparent lorsqu'il y a du tissu colloïde, d'un brun noirâtre dans le cancer pigmentaire. Le suc cancéreux clair ou d'une nuance foncée y est constant. On rencontre quelquefois dans ce tissu des concrétions sablonneuses. La vascularité estd'autant plus prononcée que le cancer est plus franchement encéphaloïde, et il se rapproche alors de la forme liématode.

4° 11 fois sur 12 l'examen microscopique a montré des cellules cancéreuses les mieux caractérisées, fortement pigmentées dans le cancer noir, infiltrées de granules et de graisse dans les portions phymatoïdes. Ce n'est que dans le cas de cancer alrophique que les éléments étaient mal caractérisés.

o° La conjonctive, hypérémiée au début, peut devenir le siège d'une hypertrophie. Les muscles et les nerfs qui entourent l'iris sont surtout altérés par le cancer orbilaire. C'est dans ces cas aussi que l'orbite est aminci et perforé par places, et l'œil ou refoulé en haut ou chassé au dehors. Dans le cancer du nerf optique, ses libres sont éparpillées et leurs interstices remplacés par du tissu encéphaloïde. La sclérotique est amincie dans le cancer du globe de l'œil et finit quelquefois par se rompre. Une fois nous avons trouvé sa surface à l'état d'hypertrophie fibroplastique. La cornée peut se troubler, s'épaissir, se sclérotiser, pour ainsi dire, ou s'infilirer de pus, se ramollir et finir par se rompre par suite des progrès du cancer interne. L'iris s'altère par la compression d'arrière en avant; le cristallin s'altère, mais se conserve; mais sa capsule peut devenir méconnaissable par les végétations cancéreuses. La rétine disparait ou s'incruste. La choroïde est ordinairement conservée, plissée ou dédoublée; elle donne souvent naissance au cancer. Le corps vitré disparaît.

6° L'infection cancéreuse a d'abord lieu par irradiation et atteint ensuite le reste de l'économie. Sur 9 cas d'autopsie, il y a eu 1 fois cancer unique sans irradiation, 4 fois irradiation du côté du cerveau ou des glandes lymphatiques voisines, et 4 fois irradiation à la fois et infection des poumons, du foie, des reins et d'un bien plus grand nombre d'organes encore dans un cas. Le cancer mélanique est le plus infectant.

7° Les symptômes du cancer orbilaire sont d'abord des douleurs dans le fond de l'orbite, de

[(1) H. Lebert. Traile pratique des maladies eancérenses, p. 863. Paris 1851.]

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SECTION III

MÉLANOSE DU GLOBE DE LOEIL.

Laënnec a donné le nom de mélanose à cette production morbide à cause de sa couleur noire (1). On trouve des traces de la connaissance de cette affection dans les ouvrages de Bonet, Haller, Morgagni et autres ; mais les palhologistes du continent ont été les premiers à s'occuper de la mélanose comme affection distincte et spéciale. Au commencement de ce siècle, Bayle et Laënnec firent quelques communications à ce sujet; mais il résulterait d'une controverse soulevée à cette occasion, que Dupuytren connaissait cette affection depuis longtemps et qu'il en parlait chaque année dans ses cours (2). Depuis cette époque, la mélanose a fixé l'attention de beaucoup de patbologistes, tant sur le continent que dans notre pays; parmi eux, nous citerons spécialement

la pesanteur, une dilatation des veines superficielles, et bientôt la saillie de l'œil au-devant du rebord orbilaire ou Fexoplilhalmie. Les tumeurs conjonctivales sont saillantes, ordinairement métalliques, quelquefois multiples. Dans la seconde période, ces tumeurs s'accroissent rapidement. Des adhérences s'établissent avec les parties voisines. Des douleurs vives se font sentir dans l'orbite, le front et les tempes. La conjonctive s'épaissit ou s'infiltre de sérosité. Dans la troisième période, le volume de la tumeur augmente encore ; elle s'ulcère à la surface qui devient le siège d'un écoulement sanieux et de fréquentes hémorrhagies. Quelquefois une gangrène superficielle s'en empare. Les souffrances deviennent de plus en plus vives et continues. La santé générale s'altère profondément et la mort a lieu par affaissement ou par le cerveau.

8° Le cancer intra-oculaire se manifeste de bonne heure par une tache irrégulière, profonde, souvent brillante, d'un gris jaunâtre au fond de l'œil. Cette petite masse irrégulière s'accroît, se vascularise à la surface, progresse d'arrière en avant, refoule le cristallin, bombe l'iris, traverse la pupille, envahit la chambre antérieure, distend le globe de l'œil et en détermine la rupture ou par la cornée, ou par la sclérotique. C'est alors qu'un champignon cancéreux a bientôt remplacé tous les tissus et organes que contenaient la cavité orbilaire et même souvent les paupières. Quelquefois le cancer du globe de l'œil s'arrête dans sa marche, se flétrit, pour ainsi dire, pour s'étendre avec plus d'intensité dans le fond de l'orbite et vers le cerveau. Il est rare que le cancer atteigne successivement les deux yeux.

9° La première période dure, en moyenne, d'un à deux ans, quelquefois au delà. La durée de la seconde et de la troisième est de moitié plus courte. La durée moyenne, dans nos observations complètes, a été de 55 mois 1/2; le plus souvent elle a été au-dessous de 2 ans 1;2. Sur 19 opérations, 12 ont dû être pratiquées dans un temps qui n'a pas dépassé un an. Les récidives après les opérations ont été constantes chez les malades qui n'ont point été perdus de vue. Le nombre de récidives a toujours été en rapport avec le nombre des opérations.

10° Il n'y a pas eu de grandes différences par rapport au sexe. Sur 25 cas, il y a eu 12 femmes, 9 hommes et 2 enfants dont le sexe n'est pas indiqué. L'âge a été, dans un tiers des cas, au-dessous de 10 ans, puis nous en retrouvons un certain nombre entre 25 et 50 : en tout, plus de la moitié jusqu'à 50 ans. et les 4/9" seulement passé 55 ans. L'âge moyen a été de 52 ans. Le pronostic est constamment mauvais, et plus encore dans le cancer mélané que clans toute autre forme.

11° Les opérations peuvent retarder la terminaison fatale, mais non guérir la maladie, car les récidives sont constantes et la terminaison funeste ne saurait être évitée ; et comme l'opération est peu grave en elle-même, surtout dans les cancers superficiels, et rarement suivie d'accidents fâcheux, même pour les extirpations profondes et étendues, elle constitue au moins un secours palliatif.

12° L'extirpation des tumeurs superficielles est très aisée dans les cancers de l'orbite ou du globe de l'œil ; il est essentiel de n'y rien laisser de suspect. Le cancer est-il exclusivement borné au globe de l'œil, le procédé de Bonnet est préférable à tous les autres. Lorsqu'aucuneopéralion ne peut être pratiquée, une bonne hygiène cl l'opium constituent les seuls secours palliatifs. T. W.j

(1) Quelques animaux, et surtout le cheval, sont sujets à des tumeurs noires qui dit-on, ne sont point cancéreuses et n'ont aucun caraelère de malignité.

(2) Journal de médecine de Corvisart, tomes IX et X.

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M. Breschet qui a publié un mémoire sur ce sujet dans le premier volume du Journal de Magendie ; et M. Fawdington, qui a publié une observation intéressante, accompagnée de remarques, sur l'histoire de celte maladie, et huit planches lithographiées en représentant l'aspect dans divers organes du corps.

Le caractère physique le plus frappant de la mélanose, dans quelque organe du corps qu'elle se rencontre et sous quelque forme qu'elle s'y présente, est sa couleur noire, qui varie depuis la teinte de l'encre de Chine jusqu'à une couleur bistre légère, et qui dépend de la présence de granules ou de noyaux pigmentaires, semblables à ceux du pigmentum nigrum normal. Quant à sa consistance, la mélanose présente souvent beaucoup de ressemblance avec ce que serait le contenu d'un lycoperdon, vulgairement nommé vesse de loup, lors de sa période de destruction, et dont on aurait augmenté la cohésion par l'addition d'un peu de liquide. La mélanose détruit ou déplace les différents tissus du corps d'une façon très variée. On la rencontre le plus souvent sous forme de tubercules ou même en masses considérables ; quelquefois elle est enkystée et unie aux parties voisines par des pédicules ; d'autres fois dispersée au milieu du parenchyme des viscères ou déposée sur la surface des organes ou sous leur membrane d'enveloppe. Aucun tissu de l'économie n'en est à l'abri, bien qu'elle attaque de préférence certains d'entre eux. Ainsi que le fongus hématode, elle envahit à la fois ou successivement plusieurs organes du corps, l'œil, par exemple, et le foie. Dans sa marche, elle comprend indistinctement tous les organes avoisinants, détruit tout ce qui lui fait obstacle, même les os, et s'y substitue.

Pour s'assurer si la mélanose était une substance vraiment organisée, M. Breschet pratiqua dans les artères et les veines des parties voisines quelques injections fines et pénétrantes, mais sans jamais découvrir aucune continuité de vaisseaux entre le kyste et la substance qu'il contient. Les cellules qui composent cette substance passent néanmoins par les périodes d'accroissement, de maturité et de déclin.

Le docteur Rainy, en examinant de la mélanose prise sur un œil qu'il avait enlevé avec les paupières, remarqua qu'il s'échappait de la matière granuleuse lorsque l'on déchirait sous le microscope la substance mélanique, tandis que la portion solide offrait l'apparence de fibres creuses contournées, ressemblant assez à certaines mousses ou aux villosités du chorion. Ces fibres différaient complètement par leur aspect des vaisseaux sanguins, et paraissaient remplies de granules et non de globules. Le lendemain, le docteur Rainy examina des portions d'un autre œil qui avait été extirpé dix-huit mois auparavant, et y trouva la même espèce de fibres (1).

(I) Pour les cnraclères microscopiques rîe la mélanose, voyez, Paget's Lectures on Surgical Palliology, vol. 11, p. 484; Lonclon, 1855, [el Licbert. op. cit.]

L'analyse chimique a démontré que la composition des tumeurs métalliques se rapproche heaucoup de celle du sang caillé. Thénard et Barruel y ont reconnu la présence d'une grande quantité de carbone, et c'est à la présence de ce corps que quelques auteurs ont à tort attribué la couleur noire de cette substance, car l'action du chlore la fait disparaître.

La mélanose est incontestablement de nature fongueuse (cancéreuse) (l),et comme on la trouve fréquemment unie à d'autres espèces d'affections fongueuses, notamment avec la médullaire (encéphaloïde), elle a été considérée par M. Wardrop (2) et quelques autres comme une variété d'encéphaloïde. Cette opinion est appuyée sur ce fait que l'on a rencontré des tumeurs offrant tous les degrés intermédiaires possibles entre la mélanose et le fongus médullaire, et permettant à peine de dire laquelle de ces deux affections y était prédominante. Néanmoins, en prenant les deux états extrêmes de chacune de ces maladies, on découvre, ainsi que le fait observer M. Fawdington, des caractères différentiels très remarquables : la structure anatomique de la mélanose est remarquable par la rareté de vaisseaux sanguins, tandis que la tumeur médullaire, lorsqu'elle envahit l'économie dans une étendue aussi considérable, et qu'elle se montre sous la même forme et dans les mêmes tissus que la mélanose, est remarquable par l'abondance de ces mêmes vaisseaux. Laënnec fait remarquer qu'en général le fongus hématode est abondamment pourvu de vaisseaux sanguins dont les troncs se ramifient à la surface externe de la tumeur, ou.seulement entre ses lobes, tandis que les branches plus petites pénètrent dans la substance de la production morbide, et que, les parois de ces vaisseaux étant très minces, se rompent facilement, donnant ainsi naissance à l'intérieur de la tumeur à des caillots de sang extravasé, d'un volume parfois considérable. Rien de semblable ne s'observe dans la mélanose : il n'existe point de développement considérable des branches artérielles qui se rendent à la tumeur; aucun rameau visible n'existe sur le kyste qui l'environne, ni dans la substance morbide elle-même.

M. Fawdington a soigneusement comparé les phénomènes locaux

[(1) Celle proposition ne nous semble pas acceptable dans l'état actuel de la science, et, pour notre compte, nous ne saurions nous y rallier. La mélanose et le cancer' sont, il est vrai, des affections que l'on rencontre souvent réunies, mais elles se distinguent par des caractères parfaitement marqués: Le cancer a les siens, que Tan reconnaît aisément au microscope : quant à la mélanose, elle n'est pas autre chose qu'un produit, le pigment, qui se rencontre ù l'état normal dans l'économie et qui est susceptible de s'épancher dans les tissus physiologiques ou pathologiques. Ce qui a pu faire penser que la mélanose est une affection cancéreuse, c'est la fréquence de son association avec celte dernière pour laquelle elle semble avoir une prédilection marquée. Toutefois, le tissu mélanotique se rencontre parfois sans mélange aucun avec d'autres produits pathologiques, comme, par exemple, chez le cheval, où la mélanose de l'œil est une affection très-fréquente et peu grave. Cette distinction est surtout d'une haute importance pour le pronostic et les indications curatives. T. W.]

(2) Observations on Diseased Slruclures, en tète du second volume de Baillie's Works, p. liij , London, 1825.